AJES - FACULDADE DE CIEcircNCIAS CONTAacuteBEIS E ADMINISTRACcedilAgraveO DO VALE
DO JURUENA
ESPECIALIZACcedilAtildeO EM GESTAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
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DESCARTE DE BOLSAS DE SANGUE E PREVALEcircNCIA DE DOENCcedilAS
INFECCIOSAS COMO HTLV TIPO 1 E TIPO 2 EM DOADORES DE SANGUE
Anna Carolina Esser
carolesserhotmailcom
Orientador Prof Ilso Fernandes do Carmo
JUIacuteNA2014
AJES - FACULDADE DE CIEcircNCIAS CONTAacuteBEIS E ADMINISTRACcedilAgraveO DO VALE
DO JURUENA
ESPECIALIZACcedilAtildeO EM GESTAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
DESCARTE DE BOLSAS DE SANGUE E PREVALEcircNCIA DE DOENCcedilAS
INFECCIOSAS COMO HTLV TIPO 1 E TIPO 2 EM DOADORES DE SANGUE
Anna Carolina Esser
Orientador Prof Ilso Fernandes do Carmo
Trabalho apresentado como exigecircncia parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especializaccedilatildeo em Gestatildeo de Sauacutede Puacuteblica
JUIacuteNA 2014
RESUMO
O HTLV natildeo eacute muito conhecido Ateacute mesmo na aacuterea da sauacutede pouco se fala
e se estuda sobre os viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas No Brasil representa
um problema de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas serem
proporcionalmente baixo se considerar as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
A transmissatildeo se daacute principalmente atraveacutes das vias sexual da transmissatildeo vertical
e atraveacutes de transfusotildees de elementos sanguiacuteneos contaminados A infecccedilatildeo
durante transfusotildees sanguiacuteneas eacute uma situaccedilatildeo na qual a transmissatildeo viral adquire
demasiada importacircncia devido ao estado tipicamente debilitado em que os pacientes
receptores se encontram Muitas vezes a pessoa descobre que eacute portadora do
HTLV por acaso quando vai doar sangue por exemplo O diagnoacutestico de certeza
soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos testes ELISA e Western-blot
especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus A infecccedilatildeo pelos viacuterus HTLV-III encontra-
se presente em todas as regiotildees brasileiras mas as prevalecircncias variam de um
estado para outro sendo mais elevadas na Bahia Pernambuco e Paraacute As
estimativas indicam que o Brasil possui o maior nuacutemero absoluto de indiviacuteduos
infectados no mundo Portanto seraacute apresentado neste trabalho iacutendices da doenccedila
no Brasil graacuteficos com modo de transmissatildeo baseados apenas em estudos
bibliograacuteficos
Palavras-chave Viacuterus HTLV hemoterapia Transmissatildeo Descarte de Bolsas
Infecccedilatildeo por HTLVI Transfusatildeo
SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo 04
Capiacutetulo I
10 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III 07
11 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III no Brasil 08
12 Consideraccedilotildees sobre a influecircncia da idade e do sexo na prevalecircncia do
HTLV-III 08
Capiacutetulo II
20 Replicaccedilatildeo do viacuterus linfotroacutepico humano 10
21 Doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo pelo HTLV-III 11
Capiacutetulo III
30 Triagem para o viacuterus linfotroacutepico humano em Bancos de Sangue no
Brasil 19
31 Diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo HTLV 24
32 Testes baseados na presenccedila de antiacutegenos-anticorpos virais 24
33 Reaccedilatildeo em cadeia da polimerase (PCR) 25
Consideraccedilotildees finais 28
Referecircncias bibliograacuteficas29
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma
famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o
sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo
raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas
como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema
de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente
baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor
compreensatildeo da temaacutetica abordada
No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto
(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no
Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes
adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou
seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a
leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS
sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico
(PROIETTI 2002)
Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por
trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos
de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes
de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de
sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo
de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais
livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o
receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta
ou do leite materno (PROIETTI 2002)
Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as
neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se
evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
AJES - FACULDADE DE CIEcircNCIAS CONTAacuteBEIS E ADMINISTRACcedilAgraveO DO VALE
DO JURUENA
ESPECIALIZACcedilAtildeO EM GESTAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA
DESCARTE DE BOLSAS DE SANGUE E PREVALEcircNCIA DE DOENCcedilAS
INFECCIOSAS COMO HTLV TIPO 1 E TIPO 2 EM DOADORES DE SANGUE
Anna Carolina Esser
Orientador Prof Ilso Fernandes do Carmo
Trabalho apresentado como exigecircncia parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Especializaccedilatildeo em Gestatildeo de Sauacutede Puacuteblica
JUIacuteNA 2014
RESUMO
O HTLV natildeo eacute muito conhecido Ateacute mesmo na aacuterea da sauacutede pouco se fala
e se estuda sobre os viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas No Brasil representa
um problema de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas serem
proporcionalmente baixo se considerar as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
A transmissatildeo se daacute principalmente atraveacutes das vias sexual da transmissatildeo vertical
e atraveacutes de transfusotildees de elementos sanguiacuteneos contaminados A infecccedilatildeo
durante transfusotildees sanguiacuteneas eacute uma situaccedilatildeo na qual a transmissatildeo viral adquire
demasiada importacircncia devido ao estado tipicamente debilitado em que os pacientes
receptores se encontram Muitas vezes a pessoa descobre que eacute portadora do
HTLV por acaso quando vai doar sangue por exemplo O diagnoacutestico de certeza
soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos testes ELISA e Western-blot
especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus A infecccedilatildeo pelos viacuterus HTLV-III encontra-
se presente em todas as regiotildees brasileiras mas as prevalecircncias variam de um
estado para outro sendo mais elevadas na Bahia Pernambuco e Paraacute As
estimativas indicam que o Brasil possui o maior nuacutemero absoluto de indiviacuteduos
infectados no mundo Portanto seraacute apresentado neste trabalho iacutendices da doenccedila
no Brasil graacuteficos com modo de transmissatildeo baseados apenas em estudos
bibliograacuteficos
Palavras-chave Viacuterus HTLV hemoterapia Transmissatildeo Descarte de Bolsas
Infecccedilatildeo por HTLVI Transfusatildeo
SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo 04
Capiacutetulo I
10 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III 07
11 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III no Brasil 08
12 Consideraccedilotildees sobre a influecircncia da idade e do sexo na prevalecircncia do
HTLV-III 08
Capiacutetulo II
20 Replicaccedilatildeo do viacuterus linfotroacutepico humano 10
21 Doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo pelo HTLV-III 11
Capiacutetulo III
30 Triagem para o viacuterus linfotroacutepico humano em Bancos de Sangue no
Brasil 19
31 Diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo HTLV 24
32 Testes baseados na presenccedila de antiacutegenos-anticorpos virais 24
33 Reaccedilatildeo em cadeia da polimerase (PCR) 25
Consideraccedilotildees finais 28
Referecircncias bibliograacuteficas29
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma
famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o
sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo
raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas
como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema
de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente
baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor
compreensatildeo da temaacutetica abordada
No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto
(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no
Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes
adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou
seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a
leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS
sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico
(PROIETTI 2002)
Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por
trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos
de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes
de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de
sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo
de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais
livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o
receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta
ou do leite materno (PROIETTI 2002)
Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as
neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se
evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
RESUMO
O HTLV natildeo eacute muito conhecido Ateacute mesmo na aacuterea da sauacutede pouco se fala
e se estuda sobre os viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas No Brasil representa
um problema de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas serem
proporcionalmente baixo se considerar as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
A transmissatildeo se daacute principalmente atraveacutes das vias sexual da transmissatildeo vertical
e atraveacutes de transfusotildees de elementos sanguiacuteneos contaminados A infecccedilatildeo
durante transfusotildees sanguiacuteneas eacute uma situaccedilatildeo na qual a transmissatildeo viral adquire
demasiada importacircncia devido ao estado tipicamente debilitado em que os pacientes
receptores se encontram Muitas vezes a pessoa descobre que eacute portadora do
HTLV por acaso quando vai doar sangue por exemplo O diagnoacutestico de certeza
soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos testes ELISA e Western-blot
especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus A infecccedilatildeo pelos viacuterus HTLV-III encontra-
se presente em todas as regiotildees brasileiras mas as prevalecircncias variam de um
estado para outro sendo mais elevadas na Bahia Pernambuco e Paraacute As
estimativas indicam que o Brasil possui o maior nuacutemero absoluto de indiviacuteduos
infectados no mundo Portanto seraacute apresentado neste trabalho iacutendices da doenccedila
no Brasil graacuteficos com modo de transmissatildeo baseados apenas em estudos
bibliograacuteficos
Palavras-chave Viacuterus HTLV hemoterapia Transmissatildeo Descarte de Bolsas
Infecccedilatildeo por HTLVI Transfusatildeo
SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo 04
Capiacutetulo I
10 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III 07
11 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III no Brasil 08
12 Consideraccedilotildees sobre a influecircncia da idade e do sexo na prevalecircncia do
HTLV-III 08
Capiacutetulo II
20 Replicaccedilatildeo do viacuterus linfotroacutepico humano 10
21 Doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo pelo HTLV-III 11
Capiacutetulo III
30 Triagem para o viacuterus linfotroacutepico humano em Bancos de Sangue no
Brasil 19
31 Diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo HTLV 24
32 Testes baseados na presenccedila de antiacutegenos-anticorpos virais 24
33 Reaccedilatildeo em cadeia da polimerase (PCR) 25
Consideraccedilotildees finais 28
Referecircncias bibliograacuteficas29
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma
famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o
sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo
raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas
como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema
de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente
baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor
compreensatildeo da temaacutetica abordada
No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto
(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no
Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes
adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou
seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a
leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS
sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico
(PROIETTI 2002)
Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por
trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos
de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes
de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de
sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo
de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais
livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o
receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta
ou do leite materno (PROIETTI 2002)
Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as
neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se
evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
SUMAacuteRIO
Introduccedilatildeo 04
Capiacutetulo I
10 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III 07
11 Epidemiologia da doenccedila HTLV-III no Brasil 08
12 Consideraccedilotildees sobre a influecircncia da idade e do sexo na prevalecircncia do
HTLV-III 08
Capiacutetulo II
20 Replicaccedilatildeo do viacuterus linfotroacutepico humano 10
21 Doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo pelo HTLV-III 11
Capiacutetulo III
30 Triagem para o viacuterus linfotroacutepico humano em Bancos de Sangue no
Brasil 19
31 Diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo HTLV 24
32 Testes baseados na presenccedila de antiacutegenos-anticorpos virais 24
33 Reaccedilatildeo em cadeia da polimerase (PCR) 25
Consideraccedilotildees finais 28
Referecircncias bibliograacuteficas29
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma
famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o
sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo
raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas
como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema
de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente
baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor
compreensatildeo da temaacutetica abordada
No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto
(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no
Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes
adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou
seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a
leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS
sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico
(PROIETTI 2002)
Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por
trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos
de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes
de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de
sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo
de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais
livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o
receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta
ou do leite materno (PROIETTI 2002)
Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as
neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se
evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
INTRODUCcedilAtildeO
O interesse pelo tema justifica-se porque o HTLV eacute um retroviacuterus da mesma
famiacutelia do HIV que infecta a ceacutelula T humana um tipo de linfoacutecito importante para o
sistema de defesa do organismo Ele foi isolado em 1980 no portador de um tipo
raro de leucemia e eacute mais prevalente em certas regiotildees geograacuteficas especiacuteficas
como o Japatildeo Caribe e alguns paiacuteses africanos No Brasil representa um problema
de sauacutede puacuteblica apesar de o nuacutemero de pessoas infectadas ser proporcionalmente
baixo se considerarmos as dimensotildees e a populaccedilatildeo do paiacutes
Nesse sentido o trabalho foi dividido em trecircs etapas para uma melhor
compreensatildeo da temaacutetica abordada
No primeiro capiacutetulo demonstra que a leucemia de linfoacutecitos T do adulto
(LLTA ou em inglecircs ATL ndash adult T-cell leukemia) foi descrita pela primeira vez no
Japatildeo onde alguns estudos conduzidos concluiacuteram que a maioria dos pacientes
adultos portadores de leucemia ou linfoma tinham sido expostos ao HTLV-I ou
seja pensou-se naquela eacutepoca que esse novo retroviacuterus aleacutem de estar associado a
leucemias e linfomas poderia tambeacutem ser a causa de uma nova doenccedila a AIDS
sendo que maioria dos indiviacuteduos infectados com HTLV-I eacute portador assintomaacutetico
(PROIETTI 2002)
Jaacute no segundo capiacutetulo abordaraacute que a transmissatildeo do HTLV ocorre por
trecircs mecanismos transmissatildeo sexual transmissatildeo atraveacutes de sangue ou produtos
de sangue e transmissatildeo vertical A transmissatildeo por contato sexual ocorre atraveacutes
de ceacutelulas infectadas pelo HTLV presentes no secircmen A transmissatildeo atraveacutes de
sangue ou produtos de sangue soacute ocorre com produtos que envolvem a transfusatildeo
de linfoacutecitos iacutentegros do doador pois o viacuterus natildeo eacute transmitido por fluiacutedos corporais
livres de ceacutelulas As matildees infectadas podem transmitir o viacuterus para o feto ou para o
receacutem-nascido pela passagem de linfoacutecitos maternos infectados atraveacutes da placenta
ou do leite materno (PROIETTI 2002)
Embora as patologias associadas ao HTLV-I mais estudadas sejam as
neuroloacutegicas e hematoloacutegicas agrave medida que os estudos se desenvolvem mais se
evidencia que a doenccedila pode ser sistecircmica evoluindo provavelmente para o
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
conceito de siacutendrome Achados dermatoloacutegicos oftalmoloacutegicos e imunoloacutegicos
tambeacutem seratildeo abordados O proacuteprio acometimento do SNC antes pensado
restringir-se ao neuro-eixo hoje encontra correspondentes em funccedilotildees corticais
superiores Os desdobramentos deste seu envolvimento trazem repercussotildees
importantiacutessimas sobre as funccedilotildees vitais Por tudo isso eacute difiacutecil excluir uma
especialidade meacutedica que poderia prescindir do conhecimento deste viacuterus e dos
efeitos adversos agrave sauacutede a ele relacionados O tratamento a ser dado a este assunto
eacute desafiador mesmo porque trata-se de infecccedilatildeo de conhecimento relativamente
recente e cujos mecanismos de transmissatildeo de evoluccedilatildeo do comportamento na
relaccedilatildeo agente-hospedeiro da resposta imune de fisiopatologia e tratamento
exigem pesquisas e troca de informaccedilotildees contiacutenuas (PROIETTI 2002)
As infecccedilotildees por HTLV-I e HTLV-II satildeo diagnosticadas sorologicamente A
presenccedila de anticorpos para HTLV-I ou HTLV-II indica que uma pessoa estaacute
infectada pelo viacuterus Em novembro de 1988 a Administraccedilatildeo de Drogas e Alimentos
(FDA) dos EUA recomendou que de toda doaccedilatildeo de sangue fosse realizada triagem
soroloacutegica para o HTLV-I Desde entatildeo foram testadas nos EUA todas as doaccedilotildees
de sangue total e seus componentes para detectar anticorpos anti-HTLV-I Os testes
de triagem que foram autorizados como tambeacutem os testes adicionais para confirmar
a sororeatividade (anaacutelise por imunoblot (WB) e radioimunoprecipitaccedilatildeo) natildeo
diferenciam confidentemente os anticorpos HTLV-I dos do HTLV-II Aleacutem disso os
testes de triagem autorizados usam antiacutegenos HTLV-I que variam na sensibilidade
para descobrir anticorpos de HTLV-II Foram identificados nos EUA no primeiro ano
de triagem aproximadamente 2000 doadores de sangue voluntaacuterios infectados por
HTLV-III- depois do uso da amplificaccedilatildeo em reaccedilatildeo cadeia de polimerase (PCR)
verificou-se que metade era infectada pelo HTLV-I e a outra metade pelo HTLV-II
Tais doadores satildeo aconselhados e permanentemente impedidos de doar sangue
Como a PCR natildeo estaacute habitualmente disponiacutevel muitos doadores e outras pessoas
foram submetidas a outros ensaios soroloacutegicos e ficou constatado que estavam
infectadas com HTLV-III A incerteza relativa agrave identidade do viacuterus infectante a
epidemiologia discrepante e o diagnoacutestico cliacutenico diferencial de infecccedilotildees por HTLV-I
HTLV-II complicam o aconselhamento de pessoas infectadas por HTLV-III
(PROIETTI 2002)
05
05
Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
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Por fim o terceiro e uacuteltimo capiacutetulo demonstra que normalmente a pessoa
descobre que eacute portadora do HTLV por acaso quando vai doar sangue por
exemplo O diagnoacutestico de certeza soacute eacute estabelecido pelos resultados positivos dos
testes ELISA e Western-blot especiacuteficos para esse tipo de retroviacuterus No entanto
tomar conhecimento da infecccedilatildeo eacute fundamental para controlar a transmissatildeo do
viacuterus
Ateacute recentemente o uacutenico modo seguro para diferenciar HTLV-I da infecccedilatildeo
de HTLV-II era pela reaccedilatildeo em cadeia de polimerase Nos uacuteltimos anos peptiacutedeos e
proteiacutenas recombinantes foram desenvolvidos para uso em ensaios soroloacutegicos que
podem mais facilmente diferenciar os anticorpos de HTLV-I dos de HTLV-II
06
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
CAPIacuteTULO I -
10 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III
As infecccedilotildees pelo HTLV-I tecircm distribuiccedilatildeo universal As mais altas
prevalecircncias ocorrem em populaccedilotildees de usuaacuterios de drogas injetaacuteveis e receptores
de sangue ou hemoderivados As taxas mais altas ocorrem no Sudoeste do Japatildeo
onde 30 da populaccedilatildeo adulta satildeo portadores do HTLV-I (MURRAY 2004)
Na infacircncia segundo PROIETTI (2002) a soropositividade para o HTLV-I eacute
muito baixa e aumenta a partir da adolescecircncia e iniacutecio da idade adulta Esse
aumento eacute mais acentuado em mulheres do que em homens naquelas o aumento
continua apoacutes os 40 anos enquanto que naqueles atinge um platocirc apoacutes os 40 anos
A explicaccedilatildeo mais provaacutevel para essa diferenccedila eacute a transmissatildeo por via sexual mais
eficiente do homem para a mulher e as transfusotildees sanguumliacuteneas mais frequumlentes em
mulheres Existe controveacutersia com relaccedilatildeo agrave origem dos viacuterus
Vaacuterios estudos tecircm sido feitos tentando explicar sua origem atraveacutes do
estudo da heterogeneidade molecular entre os isolados virais de vaacuterias regiotildees
Retroviacuterus relacionados ao HTLV foram isolados de diversos primatas na Aacutefrica e
Aacutesia sugerindo a possibilidade de transmissatildeo enzooacutetica ao homem
Aparentemente o HTLV veio para a Ameacuterica atraveacutes de migraccedilotildees vindas da Aacutesia
haacute cerca de 12000 anos Foram identificados no Caribe agrupamentos compatiacuteveis
com origem africana atraveacutes do traacutefico de escravos No Japatildeo os estudos sugerem
que o viacuterus foi introduzido atraveacutes de sucessivas migraccedilotildees humanas em eacutepocas
remotas (2300 a 10000 anos atraacutes) Grande parte dos trabalhos sobre a
epidemiologia do HTLV-I consistem em estudos de soroprevalecircncia em doadores de
sangue pacientes com leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) TSPHAM e
usuaacuterios de drogas intravenosas (UDIs) A presenccedila da infecccedilatildeo sem resposta de
anticorpos parece ser evento raro embora pouco estudado Ainda hoje a utilizaccedilatildeo
de metodologia diagnoacutestica muito variada tanto para triagem quanto para
confirmaccedilatildeo dificulta a comparaccedilatildeo entre estudos realizados em diferentes
momentos e aacutereas do mundo (PROIETTI 2002)
Tabela 01 Prevalecircncia da Infecccedilatildeo pelo HTLV 1 em vaacuterias regiotildees do mundo
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
FonteLOPES PROIETTI (2014)
11 EPIDEMIOLOGIA DA DOENCcedilA HTLV-III NO BRASIL
No Brasil ele estaacute presente em todos os estados onde foi pesquisado com
prevalecircncias variadas Estimativas baseadas nas prevalecircncias conhecidas apontam
para aproximadamente 25 milhotildees de pessoas infectadas pelo HTLV-I O HTLV-II
estaacute tambeacutem presente no Brasil sendo significativa a sua prevalecircncia entre
populaccedilotildees indiacutegenas brasileiras (PROIETTI 2002)
Figura 1- Prevalecircncias de HTLV-III HTLV-I e HTLV-II reportadas no Brasil de 1989 a 1996
FonteLOPES PROIETTI (2014)
08
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
12 CONSIDERACcedilOtildeES SOBRE A INFLUEcircNCIA DA IDADE E DO SEXO NA
PREVALEcircNCIA DO HTLV-III
Estudos em aacutereas endecircmicas para o viacuterus linfotroacutepico humano tipo I tecircm
mostrado que a soroprevalecircncia estaacute associada com idade e sexo Tambeacutem tem
sido relatado o mesmo achado para o HTLV-II A prevalecircncia em crianccedilas eacute baixa
havendo uma inclinaccedilatildeo ascendente em relaccedilatildeo a idades crescentes Numa coorte
de doadores de sangue nos Estados Unidos a prevalecircncia maacutexima para HTLV-I foi
encontrada por volta dos 60 anos para ambos os sexos sendo contudo maior no
sexo feminino (24100000) em relaccedilatildeo ao observado entre doadores do sexo
masculino (16100000) Jaacute para o tipo II a soroprevalecircncia maacutexima foi atingida entre
40 e 49 anos para ambos os sexos diminuindo em grupos mais velhos Tambeacutem foi
maior no sexo feminino (67100000) que no masculino (29100000) (FERREIRA
2002)
Quanto ao aumento da soropositividade em relaccedilatildeo agrave idade haacute algumas
explicaccedilotildees potenciais para esse comportamento a) exposiccedilatildeo precoce seria
acompanhada de status soronegativo sendo que essa infecccedilatildeo latente poderia
sofrer reativaccedilatildeo ao longo da vida b) aumento progressivo no tiacutetulo de anticorpos
em pessoas infectadas haacute mais tempo c) efeito coorte onde grupos mais velhos
refletem a prevalecircncia mais alta da infecccedilatildeo que adquiriram no passado a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I estaria em decliacutenio Jaacute em relaccedilatildeo ao HTLV-II haacute hipoacuteteses de que o
efeito coorte seja devido a uma epidemia em usuaacuterios de drogas no final dos anos
60 e nos anos 70 com transmissatildeo sexual secundaacuteria (FERREIRA 2002)
Uma possiacutevel explicaccedilatildeo da diferenccedila de taxas entre os sexos eacute a maior
eficaacutecia da transmissatildeo sexual homem-mulher do que o inverso Num estudo no
Japatildeo segundo FERREIRA (2002) o risco da transmissatildeo do HTLV-I pareceu ser
maior quando a mulher se encontrava em periacuteodo poacutes menopausa e mais velha
Essa observaccedilatildeo sugere que os fatores hormonais possam desempenhar um papel
na susceptibilidade a infecccedilotildees em mulheres
09
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
CAPIacuteTULO II -
20 REPLICACcedilAtildeO DO VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO
Os retroviacuterus estatildeo entre os primeiros viacuterus conhecidos pela ciecircncia
descobertos haacute mais de 80 anos como sendo responsaacuteveis pelo aparecimento de
sarcomas despertando novos interesses Vaacuterias caracteriacutesticas bioloacutegicas dos
retroviacuterus foram estabelecidas nas deacutecadas de 60 e 70 como a enzima transcriptase
reversa e a presenccedila de DNA proviral em ceacutelulas germinativas No final dos anos 70
os retroviacuterus ocuparam lugar de destaque na ciecircncia devido agrave descoberta dos
oncogenes celulares relacionados a eles agrave descoberta do primeiro retroviacuterus
humano o HTLV-I e por fim do agente causal da siacutendrome da imunodeficiecircncia
adquirida (HIV) (PROIETTI 2002)
Poucos anos depois da identificaccedilatildeo do HTLV-I um segundo tipo de viacuterus
linfotroacutepico T HTLV-II segundo FERREIRA (2002) foi isolado dos linfoacutecitos de um
paciente com leucemia de ceacutelulas pilosas
Aproximadamente 20 anos apoacutes a descoberta do viacuterus linfotroacutepico T humano
muitas informaccedilotildees foram acumuladas sobre sua epidemiologia descritiva seu modo
de transmissatildeo e doenccedilas a ele associadas entretanto muitos aspectos
relacionados a sua patogecircnese ainda precisam ser esclarecidos A maioria dos
estudos de prevalecircncia tem considerado grupos especiacuteficos (doadores gestantes
pacientes de cliacutenicas de doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis co-infectados)
(PROIETTI 2002)
Duas doenccedilas estatildeo claramente associadas ao HTLV-I Leucemia linfoma
de ceacutelulas T do adulto (ATL) e uma doenccedila neuroloacutegica crocircnica a paraparesia
espaacutestica tropical Outras patologias tambeacutem tecircm sido relacionadas ao viacuterus tipo I
incluindo casos de polimiosite poliartrite uveiacutetes e dermatite em crianccedila
(PROIETTI 2002)
Embora interaja de forma diversa com os hospedeiros segundo LOPES
(2014) esse grupo de viacuterus eacute semelhante em sua morfologia ciclo de replicaccedilatildeo e
organizaccedilatildeo genocircmica Satildeo viacuterus envelopados com duas fitas simples de RNA
apresentam uma forma pouco usual de multiplicaccedilatildeo quando apoacutes penetrarem na
ceacutelula liberam o RNA viral o qual eacute transcrito em DNA de fita dupla pela enzima
transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
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ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
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transcriptase reversa este penetra no nuacutecleo onde se integra ao DNA celular
formando o DNA proviral Essa integraccedilatildeo se faz de maneira aleatoacuteria diferindo
entre os infectados e permanecendo por toda vida da ceacutelula Nenhum oncogene foi
identificado ateacute entatildeo
Fonte LOPES PROIETTI (2002)
21 DOENCcedilAS ASSOCIADAS Agrave INFECCcedilAtildeO PELO HTLV-III
11
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
A grande maioria dos infectados segundo FERREIRA (2002) vai
permanecer como portador assintomaacutetico Cerca de 1 a 5 desses tecircm chance de
desenvolver leucemia de ceacutelulas T durante o curso da infecccedilatildeo a exposiccedilatildeo no
iniacutecio da vida (transmissatildeo vertical) associa-se a risco maior de 5 a 10 podem
desenvolver outras patologias associadas ao viacuterus tipo I Contudo embora sem
sintomas satildeo capazes de transmitir o viacuterus desde que o genoma proviral esteja
integrado na sequumlecircncia de DNA da ceacutelula hospedeira
LEUCEMIALINFOMA DE CEacuteLULAS T DO ADULTO (ATLL)
O papel etioloacutegico para o HTLV-I na ATL foi estabelecido pouco depois
identificaccedilatildeo do viacuterus em 1981 segundo PROIETTI (2002) atraveacutes de 1) estudos
soroepidemioloacutegicos que demonstraram correspondecircncia geograacutefica da incidecircncia
da malignidade de ceacutelulas T maduras e maior prevalecircncia do viacuterus 2) clonalidade de
ceacutelulas tumorais 3) infecccedilatildeo de linfoacutecitos in vitro 4) capacidade oncogecircnica do
HTLV em modelos animais 5) sorologias positivas para o viacuterus tipo I em 80 a 90
de casos de ATL 6) culturas de HTLV-I podem ser obtidas a partir de ceacutelulas
malignas de ATL 7) o DNA viral especiacutefico pode ser detectado no nuacutecleo de ceacutelulas
malignas 8) sequumlecircncias do genoma do HTLV-I estatildeo integradas no DNA da ceacutelula
hospedeira
A ATL ocorre geralmente na idade adulta pelo menos 20 a 30 anos apoacutes a
infecccedilatildeo sendo que homens e mulheres satildeo igualmente afetados Indiviacuteduos
infectados na infacircncia tecircm maior risco de desenvolver ATLL Alguns pacientes
manifestam a fase preacute-ATL geralmente assintomaacutetica (LEVINSON 2005)
Fonte ROMANELLI CARAMELLI PROIETTI (2010)
12
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
MIELOPATIA ASSOCIADA AO HTLV-I PARAPARESIA ESPAacuteSTICA TROPICAL
(HAMTSP)
O risco dos infectados desenvolverem HAMTSP durante a vida ainda natildeo eacute
bem conhecido jaacute que a maioria das publicaccedilotildees satildeo estudos de prevalecircncia ou
relato de casos Num estudo seccional recente realizado entre doadores de sangue
nos Estados Unidos encontrou-se a prevalecircncia de 24 (4166) para a mielopatia
associada ao viacuterus linfotroacutepico humano tipo I entre aqueles que tinham sorologia
positiva para o viacuterus Em uma avaliaccedilatildeo de HAMTSP no Brasil os autores
apresentaram as taxas de prevalecircncia de 147 a 570 para o HTLV-I entre
pacientes com mielopatia espaacutetica tropical A patologia predomina entre mulheres e
os fatores de risco mais importantes foram promiscuidade sexual e transfusatildeo preacutevia
de sangue (MURRAY 2004)
A associaccedilatildeo entre o HTLV-I e HAMTSP se baseia na prevalecircncia
aumentada do distuacuterbio neuroloacutegico nas aacutereas endecircmicas e na presenccedila de
anticorpos anti-HTLV-I na maioria dos pacientes entretanto o viacuterus natildeo eacute necessaacuterio
nem suficiente para causar a doenccedila A neuropatia eacute duas vezes mais frequumlente em
mulheres do que em homens e a doenccedila incide predominantemente na quarta e
quinta deacutecadas (LOPES 2002)
Quanto agrave patogecircnese para o distuacuterbio neuroloacutegico relacionado ao HTLV-I haacute
alguns modelos propostos sugerindo que o viacuterus poderia lesar o tecido nervoso de
pelo menos quatro maneiras 1) a infecccedilatildeo pode ser diretamente citopaacutetica 2) a
resposta imune agraves ceacutelulas infectadas pode levar agrave sua destruiccedilatildeo 3) o viacuterus pode
desencadear destruiccedilatildeo auto-imune atraveacutes de mimetismo de antiacutegenos celulares
4)a interaccedilatildeo entre ceacutelulas infectadas e efetores imunocompetentes pode lesar o
tecido vizinho (bystander lesion) Vaacuterios estudos demostraram que os niacuteveis de DNA
proviral do HTLV-I no sangue perifeacuterico de pacientes com HAMTSP satildeo
significativamente mais elevados do que nos infectados assintomaacuteticos (MURRAY
2004)
UVEIacuteTE
13
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
Uveiacutete segundo MURRAY (2004) eacute desordem inflamatoacuteria intra-ocular
Estudo conduzido em Minas Gerais em 55 pacientes com uveiacutete idiopaacutetica apontou
a prevalecircncia de 36 (255) A uveiacutete associada ao HTLV-I (HAU) eacute do tipo
intermediaacuteria
OUTRAS DOENCcedilAS
Alguns estudos tecircm alertado para a possibilidade de associaccedilatildeo entre o
HTLV-I e outras alteraccedilotildees hematoloacutegicas mdash linfoma de ceacutelulas T natildeo Hodgkin
leucemia linfociacutetica granular micose fungoacuteide siacutendrome de Sezary leucemia
linfociacutetica de ceacutelulas B mdash ou natildeo hematoloacutegicas (polimiosite da musculatura
esqueleacutetica artrite de grandes articulaccedilotildees e siacutendrome de Sjoumlgren) Em pacientes
com ATL e em portadores assintomaacuteticos existem evidecircncias de comprometimento
da resposta imune celular (MURRAY 2004)
Esse fato pode favorecer complicaccedilotildees em infecccedilotildees por parasitas contudo
satildeo dados ainda limitados A siacutendrome da dermatite infecciosa inicialmente descrita
parece corresponder agrave primeira siacutendrome pediaacutetrica do HTLV-I
Histopatologicamente observa-se processo inflamatoacuterio resultante de
infiltraccedilatildeo linfocitaacuteria Os elementos inflamatoacuterios celulares seratildeo ao longo do
tempo substituiacutedos por degeneraccedilatildeo da substacircncia branca e reaccedilatildeo glio-
mesenquimal O siacutetio de maior acometimento eacute a medula toraacutecica baixa embora
todo o neuro-eixo possa estar envolvido Fortes evidecircncias sugerem que o tecido
nervoso seja lesado de forma indireta pelo HTLV-I Linfoacutecitos infectados
apresentando maior capacidade de migraccedilatildeo para o interior do sistema nervoso
central liberariam citocinas e outros fatores neurotoacutexicos que seriam lesivos agraves
ceacutelulas do parecircnquima (teoria do dano circunstante) (MURRAY 2004)
Ainda natildeo se conhecem com exatidatildeo os mecanismos pelos quais um
portador assintomaacutetico do viacuterus evolui para doenccedila ou seja os determinantes da
histoacuteria natural da infecccedilatildeo Sabe-se que pacientes com doenccedila neuroloacutegica exibem
uma carga proviral com LLTA A carga proviral parece ser determinada por alelos
contidos no sistema HLA Deste modo determinantes geneacuteticos estariam
associados agrave transiccedilatildeo de assintomaacutetico para doente O complexo neuroloacutegico
associado ao HTLV por ter uma patogenia provavelmente imunomediada pode ser
14
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
15
ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
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cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
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de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
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ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
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Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
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hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
tratado como outras doenccedilas imunoloacutegicas do sistema nervoso Diversas drogas tecircm
sido utilizadas nestes pacientes como a prednisona o alfa-interferon a azatioprina
a plasmaferese as gamaglobulinas o danazol a pentoxifilina a vitamina C e ateacute
mesmo a heparina Mais recentemente ressurgiu maior interesse na utilizaccedilatildeo de
agentes antiretrovirais como a azidotimidina e a lamivudina A ausecircncia de ensaios
cliacutenicos controlados no entanto impedem a sua indicaccedilatildeo rotineira no atual estado
do conhecimento Deve-se ressaltar que nenhuma das drogas inibidoras da protease
do HIV apresentam atividade contra a enzima homoacuteloga dos HTLV-I (MURRAY
2004)
As principais complicaccedilotildees secundaacuterias do tratamento satildeo consequumlecircncia da
imunodeficiecircncia dos pacientes traduzida por infeccedilatildeo fuacutengica na pele pneumonia
por Pneumocistis carinii herpes zoster e meningite criptocoacutecica Estrongiloidiacutease
tambeacutem estaacute frequumlentemente associada agraves complicaccedilotildees por imunodeficiecircncia em
pacientes em tratamento de LLTA (TRABULSI 2004)
O uso profilaacutetico de cotrimoxazol aciclovir oral e antifuacutengico oral satildeo
recomendadas em conjunto com os quimioteraacutepicos
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS DE DOENCcedilAS RELACIONADAS AO HTLV-I
Leucemialinfoma de ceacutelulas T do adulto (LLTA) caracteriza-se pela
presenccedila de lesotildees cutacircneas sem acometimento visceral contagem normal de
leucoacutecitos e presenccedila de raras ceacutelulas leucecircmicas no sangue perifeacuterico As
alteraccedilotildees de pele podem ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica da LLTA smoldering
precedendo de meses ou anos a fase leucecircmica aguda A LLTA crocircnica apresenta
envolvimento visceral aleacutem do acometimento cutacircneo Algumas lesotildees precoces
podem lembrar cliacutenica e histopatologicamente a dermatite seborreacuteica a psoriacutease e
a alopecia mucinosa Lesotildees inespeciacuteficas marcadoras de imunossupressatildeo como
herpes zoster sarna crostosa e dermatofitose extensa podem ser observadas As
lesotildees cutacircneas mais frequumlentes neste subtipo satildeo paacutepulas noacutedulos e eritema
(MURRAY 2004)
Histologicamente segundo TRABULSI (2004) as lesotildees cutacircneas mostram
infiltrado deacutermico de linfoacutecitos por vezes pleomoacuterficos e convolutos semelhantes agraves
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ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
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ceacutelulas circulantes na LLTA (flower-cells) A LLTA aguda evolui como doenccedila
fulminante e mostra acometimento cutacircneo e visceral e por imunossupressatildeo grave
as infecccedilotildees oportunistas satildeo frequumlentes
Paraparesia espaacutestica tropicalmielopatia associada ao HTLV-I (TSPHAM)
as manifestaccedilotildees cutacircneas na TSPHAM caracterizam-se segundo TRABULSI
(2004) pelo achado de xerodermia e ictiose adquirida que ao lado da hipohidrose
podem estar relacionadas a uma resposta cutacircnea simpaticomimeacutetica alterada por
lesatildeo da inervaccedilatildeo cutacircnea perifeacuterica Outros achados seriam eritema palmar
persistente e foliculite decalvante A candidiacutease perineal eacute observada nos pacientes
com incontinecircncia urinaacuteria e as calosidades plantares naqueles com dificuldade de
deambulaccedilatildeo Foram observadas alteraccedilotildees cutacircneas relacionadas ou natildeo ao
acometimento imunoloacutegico como xerose cutacircnea dermatite seborreacuteica
dermatofitose eritrodermia vitiligo molusco contagioso e erisipela de repeticcedilatildeo
Linfoma cutacircneo de ceacutelulas T (CTCL) caracteriza-se segundo LEVINSON
(2005) pela proliferaccedilatildeo esporaacutedica de ceacutelulas T malignas primaacuterias da pele Haacute
predomiacutenio de homens com idade meacutedia acima de 50 anos Clinicamente
encontram-se desde placas enduradas ateacute noacutedulos subcutacircneos A doenccedila mostra
uma progressatildeo lenta e a disseminaccedilatildeo para oacutergatildeos internos constitui evento
terminal A associaccedilatildeo de HTLV-I com CTCL eacute discutiacutevel O viacuterus pode ser
detectado na pele dos pacientes portadores de CTCL mas natildeo no estado de
monoclonalidade que seria fundamental para definir LLTA LLTA e CTCL seriam
diferenciadas pela presenccedila ou pela ausecircncia de monoclonalidade do HTLV-I na
pele respectivamente
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS RELACIONADAS Agrave IMUNOSSUPRESSAtildeO
Acredita-se que doenccedilas dermatoloacutegicas podem surgir em decorrecircncia da
imunossupressatildeo causada pelo HTLV-I Considerando as doenccedilas bacterianas
seriam valorizadas a dermatite infecciosa e a foliculite decalvante e dentre as
infecccedilotildees fuacutengicas as dermatofitoses por vezes disseminadas seriam indicadoras
de imunossupressatildeo A presenccedila de uma doenccedila dermatoloacutegica com
comportamento atiacutepico quer pela sua extensatildeo ou por exuberacircncia das lesotildees
cliacutenicas permite a suspeita de imunossupressatildeo (ROMANELLI 2010)
16
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
MANIFESTACcedilOtildeES CUTAcircNEAS INESPECIacuteFICAS
Haacute uma seacuterie de doenccedilas e sinais cutacircneos frequumlentes na cliacutenica
dermatoloacutegica que natildeo mostram-se relacionados agrave infecccedilatildeo por HTLV-I mas nos
doentes infectados pelo viacuterus satildeo observados com maior frequumlecircncia Dentre estas
encontram-se eritrodermia psoriacutease dermatite seborreacuteica ictiose acantose
nigricante e prurigo Se tais doenccedilas ou sintomas tecircm comportamento natildeo habitual
frente agraves terapias usuais deve-se suspeitar a concomitacircncia de uma possiacutevel
infecccedilatildeo viral em especial o HTLV-I Deve-se ter conhecimento da associaccedilatildeo de
doenccedilas dermatoloacutegicas com a infecccedilatildeo pelo HTLV-I principalmente em aacutereas
endecircmicas para se ter um diagnoacutestico precoce evitando a disseminaccedilatildeo da
doenccedila Por outro lado o acometimento cutacircneo pode significar por vezes doenccedila
em estaacutegio mais avanccedilado orientando a terapecircutica mais agressiva (ROMANELLI
2010)
MANIFESTACcedilOtildeES OFTALMOLOacuteGICAS RELACIONADAS AO HTLV-III
Diversas manifestaccedilotildees oftalmoloacutegicas tecircm sido descritas em pessoas
infectadas pelo viacuterus HTLV-I mas estudos cliacutenicos soroepidemioloacutegicos e
viroloacutegicos tecircm apontado uma uveiacutete endoacutegena como a terceira entidade cliacutenica
associada ao viacuterus HTLV-I A HAU estaacute relacionada com a presenccedila de linfoacutecitos
TCD4-positivos infectados com o HTLV-I que produzem uma variedade de linfocinas
(IL-1 IL-2 IL-3 IL-6 TNF-alfa e IFN-gama) desencadeando a resposta inflamatoacuteria
Em particular a IL-6 eacute uma linfocina multifuncional tiacutepica com diversas atividades
bioloacutegicas incluindo hemopoiese e resposta de fase aguda O TNF-alfa parece ser a
responsaacutevel pela patogecircnese da vasculite retiniana aleacutem de outras atividades
bioloacutegicas O achado ocular tiacutepico da HAU eacute uma infiltraccedilatildeo dos tecidos oculares
particularmente no corpo viacutetreo e uma vasculite retiniana moderada (574 dos
casos) mas pode se apresentar tambeacutem como uma uveiacutete anterior (176) uveiacutete
posterior (17) e panuveiacutete com lesotildees retinocoroidianas (exsudatos e hemorragias)
(51) (FERREIRA 2002)
ASPECTOS IMUNOLOacuteGICOS DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
17
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
Embora seja latente na maioria das ceacutelulas T e desta forma indetectaacutevel
pelo sistema imune do hospedeiro a infecccedilatildeo produtiva pelo HTLV induz a ativaccedilatildeo
de linfoacutecitos os quais respondem atraveacutes de mecanismos muacuteltiplos da resposta
imune celular e humoral Vaacuterios estudos tecircm sido realizados no sentido de
compreender o papel do sistema imunoloacutegico no processo de cronicidade
diferenciada da infecccedilatildeo pelo HTLV Esses estudos buscam correlacionar fatores
ligados aos mecanismos imunopatoloacutegicosimunoprotetores com o desenvolvimento
ou manutenccedilatildeo das diferentes formas cliacutenicas da infecccedilatildeo A natureza desses
fatores e os mecanismos pelos quais eles se manifestam ainda estatildeo por ser
esclarecidos Alguns paracircmetros como alta carga proviral elevada linfoproliferaccedilatildeo
espontacircnea in vitro altos tiacutetulos de anticorpos e linfoacutecitos TCD8+ especiacuteficos para
antiacutegenos do HTLV-I tanto no soro quanto no fluido cerebrospinal parecem estar
associados com a presenccedila de TSPHAM (TRABULSI 2004)
Com relaccedilatildeo ao processo de progressatildeo de TSPHAM acredita-se que a
manutenccedilatildeo da forma cliacutenica assintomaacutetica possa ser consequumlecircncia do
estabelecimento de mecanismos imunoprotetores os quais de alguma maneira
conseguem criar um equiliacutebrio nas interaccedilotildees viacuterus-hospedeiro Todavia eacute
importante ressaltar que a forma cliacutenica assintomaacutetica pode natildeo refletir uma
ausecircncia de reaccedilotildees inflamatoacuterias anti-HTLV Foi sugerido que durante a infecccedilatildeo
pelo HTLV-I as ceacutelulas TCD4+ infectadas satildeo capazes de expressar epitopos virais
no contexto de MHC de classe I e promover a ativaccedilatildeo de ceacutelulas T CD8+
citotoacutexicas com potencial antiviral restritas ao MHC de classe I Este papel citotoacutexico
exercido pelas ceacutelulas T CD8+ foi tambeacutem observado frente a linfoacutecitos T CD8
infectados caracterizando o conceito de fratriciacutedio celular recentemente adotado na
infecccedilatildeo pelo HTLV-I12 Uma vez que os linfoacutecitos T CD4+ tambeacutem podem
desempenhar um papel importante modulando a resposta de ceacutelulas T CD8+
antivirais as ceacutelulas T CD4+ infectadas pelo HTLV exerceriam um papel duplo
regulando a resposta imune contra elas proacuteprias e contra ceacutelulas T CD8+ infectadas
Neste contexto linfoacutecitos T CD8+ de forma controversa atuariam em mecanismos
antivirais e imunopatoloacutegicos uma vez que a infecccedilatildeo pelo HTLV poderia interferir
em aspectos centrais da resposta imune do hospedeiro importantes para o
desenvolvimento de auto-agressatildeo As ceacutelulas T CD8+ citotoacutexicas (CTL) assumem
um papel importante no desenvolvimentomanutenccedilatildeo dessa patologia22 Acredita-
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
se que ceacutelulas TCD8+ aleacutem de exercerem sua funccedilatildeo citotoacutexica secretam citocinas
essenciais para a manutenccedilatildeo da resposta inflamatoacuteria (TRABULSI 2004)
O aumento de citocinas tais como IFN-gama e TNF-alfa nos
compartimentos afetados durante a infecccedilatildeo viral acompanhado da manutenccedilatildeo do
processo inflamatoacuterio parece ser controlador importante da ativaccedilatildeo de linfoacutecitos
TCD8+ auto-reativos eou da perda da toleracircncia a auto-antiacutegenos A anaacutelise da
ativaccedilatildeo celular tanto no sangue perifeacuterico quanto no fluido cerebrospinal chama a
atenccedilatildeo para o fato de que pacientes com TSPHAM apresentam aumento de
ceacutelulas T ativadas positivas para os marcadores HLA-DR No entanto essa ativaccedilatildeo
celular analisada isoladamente natildeo esclarece os mecanismos de desenvolvimento e
evoluccedilatildeo de TSPHAM Eacute importante considerar a resposta imune como o somatoacuterio
de interaccedilotildees entre moleacuteculas sinalizadoras e receptores de superfiacutecie celular
Assim a modulaccedilatildeo da resposta do hospedeiro a antiacutegenos derivados do HTLV-I
natildeo deve ser avaliada de forma limitada e restrita (TRABULSI 2004)
18
CAPIacuteTULO III -
30 TRIAGEM PARA O VIacuteRUS LINFOTROacutePICO HUMANO EM BANCOS DE
SANGUE NO BRASIL
A descoberta que a Siacutendrome da Imunodeficiecircncia Humana Adquirida
(AIDS) poderia ser veiculada por transfusatildeo de sangue e componentes na deacutecada
de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
CAPIacuteTULO III -
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de 1980 permitiu que se considerasse a etiologia infecciosa para a patologia e
despertou o interesse de toda a comunidade cientiacutefica e populaccedilatildeo geral em torno
da seguranccedila transfusional Segundo ROMANELLI (2010) nas uacuteltimas deacutecadas
inuacutemeras estrateacutegias tecircm sido tomadas para reduccedilatildeo do risco de transmissatildeo de
agentes infecciosos por transfusatildeo (Quadro 1)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
A transmissatildeo de patoacutegenos atraveacutes da transfusatildeo necessita basicamente
que o doador tenha o agente circulante em seu sangue que os testes de triagem
soroloacutegica natildeo sejam capazes de detectaacute-lo e que o receptor seja susceptiacutevel Aleacutem
disso o tropismo de agentes infecciosos por determinado componente do sangue
determina a contaminaccedilatildeo dos diferentes hemocomponentes (concentrados de
hemaacutecias concentrados de plaquetas concentrados de leucoacutecitos plasma e
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
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1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
20
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
hemoderivados) Assim o viacuterus linfotroacutepico da ceacutelula T humana (HTLV) e o
citomegaloviacuterus (CMV) localizam-se nos leucoacutecitos o viacuterus da hepatite B (HBV) e os
viacuterus da hepatite C (HCV) localizam-se preferencialmente no plasma O
Trypanossoma cruzi agente etioloacutegico da doenccedila de Chagas pode estar presente
em todos os hemocomponentes o Plasmodium agente etioloacutegico da malaacuteria
encontra-se nas hemaacutecias e o viacuterus da imunodeficiecircncia humana adquirida (HIV)
nos leucoacutecitos e plasma A transmissatildeo viral atraveacutes de transfusotildees de sangue
representa uma causa importante de morbi-mortalidade nos receptores de sangue e
hemoderivados No Quadro 2 estatildeo listados os principais agentes virais
transmissiacuteveis por transfusatildeo (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
Os retroviacuterus humanos constituem uma famiacutelia heterogecircnea de agentes
infecciosos que podem ser veiculados por transfusotildees Na espeacutecie humana ateacute o
momento foi demonstrada a infecccedilatildeo por cinco espeacutecies de retroviacuterus pelo HIV tipos
1 e 2 HTLV-1 e 2 e pelo HFV (viacuterus esponjoso humano) O HIV-12 e o HTLV-12
podem ser transmitidos por via sanguumliacutenea e se relacionam com doenccedilas em
populaccedilotildees humanas Em relaccedilatildeo aos novos retroviacuterus descritos HTLV-3 e HTLV-4
isolados em amostras de sangue de indiviacuteduos na Aacutefrica Central satildeo necessaacuterios
estudos adicionais O esclarecimento se existe ou natildeo associaccedilatildeo da infecccedilatildeo por
esses viacuterus com doenccedilas em seres humanos sua distribuiccedilatildeo geograacutefica e a
possibilidade de transmissatildeo via sangue e hemocomponentes poderaacute nortear
futuramente novas accedilotildees em hemoterapia (PROIETTI 2002)
Considerando-se a possibilidade de infecccedilotildees emergentes a monitorizaccedilatildeo
eficiente de possiacuteveis doenccedilas concordantes entre doadores de sangue e receptores
constituem um importante componente de um sistema de hemovigilacircncia A
hemovigilacircncia eacute definida como um conjunto de procedimentos de inspeccedilatildeo da
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cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
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de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
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Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
cadeia transfusional que pretende colher e processar informaccedilotildees de efeitos
colaterais ou inesperados resultantes do uso terapecircutico de componentes laacutebeis do
sangue e hemoderivados objetivando-se tomada de accedilotildees que possibilitem prevenir
a ocorrecircncia eou a recorrecircncia desses efeitos
A triagem para anticorpos anti-HTLV permite descartar como doadores de sangue
indiviacuteduos portadores assintomaacuteticos e potencialmente infecto-contagiosos A
decisatildeo em se recomendar um teste de triagem para um agente transmissiacutevel em
doadores de sangue habitualmente considera as circunstacircncias descritas no Quadro
3 (PROIETTI 2002)
Fonte Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 2002
O Japatildeo em 1986 foi o primeiro paiacutes a iniciar a triagem soroloacutegica para o
HTLV em serviccedilos de hemoterapia Em novembro de 1988 o FDA (Food and Drug
Administration) recomendou que se fizesse a triagem soroloacutegica para o HTLV em
todos os doadores voluntaacuterios nos EUA No Canadaacute a triagem soroloacutegica iniciou
em 1989 Nas ilhas francesas caribenhas (Guadalupe Martinica e Guiana) a
triagem soroloacutegica tambeacutem se iniciou em 1989 Na Franccedila Continental o teste
tornou-se obrigatoacuterio na triagem soroloacutegica em 1991 e na Sueacutecia e Dinamarca em
1994 seguidos pela Greacutecia e Portugal posteriormente Outros paiacuteses com baixa
prevalecircncia para HTLV tecircm discutido ao longo das deacutecadas a relaccedilatildeo custo
benefiacutecio da implantaccedilatildeo de triagem soroloacutegica para HTLV Inglaterra e o Paiacutes de
Gales em agosto de 2002 e a Escoacutecia em novembro de 2002 implantaram triagem
rotineira para HTLV em mini-pools (mistura de plasmas de doadores de sangue) A
Sueacutecia em 1994 iniciou a triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue
reviu a conduta em 1995 realizando triagem soroloacutegica unicamente para doadores
21
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
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ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
de primeira vez A triagem soroloacutegica no Brasil foi introduzida em 1993 (Portaria Nordm
1376 do Ministeacuterio da Sauacutede) (PROIETTI 2002)
Alguns paiacuteses apesar da alta prevalecircncia para HTLV-12 natildeo implantaram
triagem soroloacutegica universal para doadores de sangue principalmente por carecircncia
de fontes financeiras para esta finalidade
Apesar de todo o avanccedilo tecnoloacutegico e o investimento em seguranccedila
transfusional uma transfusatildeo sanguumliacutenea envolve risco sanitaacuterio mesmo se realizada
dentro das normas teacutecnicas preconizadas bem indicadas e corretamente
administrada O processo de se liberar uma transfusatildeo para um paciente que dela
necessite fornece uma oportunidade adicional de risco que compreende desde o
risco de transfusatildeo grupo ABO incompatiacutevel por erros na identificaccedilatildeo de amostras
de doadorreceptor ateacute o risco residual de infecccedilotildees (FERREIRA 2002)
Haacute pelo menos trecircs razotildees potenciais para que agentes virais ainda possam
ser transmitidos por unidades sanguumliacuteneas testadas 1) infecccedilatildeo em estaacutegio precoce
e impossibilidade do teste de triagem detectar a presenccedila do agente viral Doadores
de sangue exposto ao HTLV-1 podem natildeo apresentar anticorpos identificaacuteveis pelo
teste de triagem ateacute decorridos 51 dias (intervalo de confianccedila de 95 36 a 72 dias)
do contaacutegio tempo meacutedio descrito para soroconversatildeo por exposiccedilatildeo agrave fonte
parenteral (transfusatildeo sanguumliacutenea) 2) existecircncia de doadores de sangue portadores
crocircnicos de HTLV-2 ou HCV com testes de triagem persistentemente negativos 3)
erros laboratoriais ou administrativos na realizaccedilatildeo dos testes de triagem
(FERREIRA 2002)
O risco residual de transmissatildeo de um determinado agente infeccioso
depende de sua prevalecircncia na populaccedilatildeo geral e nos doadores de sangue bem
como do nuacutemero de pessoas que procuram o banco de sangue para uma doaccedilatildeo
durante a fase de janela imunoloacutegica com infecccedilatildeo natildeo identificada pelo teste em
uso Isto pode ser um seacuterio problema quando natildeo haacute centros de referecircncia para
triagem soroloacutegica anocircnima de pessoas com comportamento de risco ou quando
mesmo na existecircncia de centros de referecircncia tais indiviacuteduos ainda procurem os
serviccedilos de hemoterapia com o objetivo da realizaccedilatildeo de testes soroloacutegicos virais
(FERREIRA 2002)
22
22
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
23
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
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CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
Quanto maior a eficaacutecia das estrateacutegias utilizadas na triagem cliacutenica para
detecccedilatildeo de comportamentos de risco e mais sensiacutevel for um meacutetodo de triagem
utilizado na rotina laboratorial menor o risco residual O risco varia ainda com o
produto sanguumliacuteneo utilizado e com o tempo de estocagem do hemocomponente
O diagnoacutestico de infecccedilotildees virais em receptores de transfusotildees eacute baixo
decorrente da evoluccedilatildeo subcliacutenica das infecccedilotildees longo periacuteodo entre contaacutegio e
manifestaccedilatildeo de doenccedilas associadas altas taxas de mortalidade devido agrave proacutepria
patologia que motivou a transfusatildeo e falta de notificaccedilatildeo dos casos de
contaminaccedilatildeo poacutes-transfusional (LEVINSON 2005)
Alguns paiacuteses desenvolvidos como a Franccedila avaliam o risco residual de
infecccedilotildees virais por serviccedilos de hemovigilacircncia Poreacutem quando a janela imunoloacutegica
do agente infeccioso eacute de curta duraccedilatildeo e a incidecircncia da doenccedila em questatildeo eacute
baixa em uma determinada populaccedilatildeo torna-se necessaacuterio que um grande nuacutemero
de bolsas sejam triadas para que se possa detectar um caso positivo no teste
molecular (infecccedilatildeo recente dentro do periacuteodo de janela imunoloacutegica) Entatildeo haacute um
investimento consideraacutevel de recursos financeiros e torna-se necessaacuteria a discussatildeo
da relaccedilatildeo custo benefiacutecio Assim caacutelculos matemaacuteticos que levam em conta a
prevalecircncia dos agentes virais nas populaccedilotildees potencialmente doadoras a
incidecircncia de soroconversatildeo na populaccedilatildeo que jaacute eacute doadora de sangue e a janela
imunoloacutegica de cada patoacutegeno satildeo usados para estimativas de risco residual em
doadores de reposiccedilatildeo Os modelos matemaacuteticos exigem que se tenha um sistema
de informaccedilatildeo que permita analisar retrospectivamente os resultados soroloacutegicos de
seus doadores mas satildeo mais viaacuteveis economicamente pois usam os proacuteprios
dados do banco de sangue para se calcular tal risco (FERREIRA 2002)
O risco residual segundo TRABULSI (2004) eacute calculado atraveacutes da foacutermula
(nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-ano) x nuacutemero em dias da janela
imunoloacutegica (conhecida para o patoacutegeno em questatildeo) nuacutemero de dias no ano Por
exemplo no caso do HTLV seria (nuacutemero de casos incidentesnuacutemero de pessoas-
ano) x 51365 (nuacutemero meacutedio em dias para soroconversatildeo por HTLV-1 apoacutes
infecccedilatildeo por via sanguumliacutenea dias do ano) Este modelo apenas serve para inferir o
risco em doadores de repeticcedilatildeo pois somente neste caso eacute possiacutevel saber o nuacutemero
de casos incidentes Em tal modelo tambeacutem se assume que a chance do doador ir
23
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ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
ao banco de sangue eacute a mesma no periacuteodo da janela como no periacuteodo apoacutes a
soroconversatildeo
31 DIAGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO PELO HTLV
O diagnoacutestico da infecccedilatildeo pelo viacuterus linfotroacutepico humano requer tanto a
habilidade de detectaacute-lo como a capacidade de diferenciar os dois tipos A estrateacutegia
para identificaccedilatildeo confirmaccedilatildeo e diferenciaccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo HTLV tem evoluiacutedo
de acordo com a disponibilidade de novas teacutecnicas soroloacutegicas bioloacutegicas e
moleculares (LEVINSON 2005)
32 TESTES BASEADOS NA PRESENCcedilA DE ANTIacuteGENOS-ANTICORPOS VIRAIS
O genoma viral conteacutem genes gag mdash codificam as proteiacutenas dos retroviacuterus
pol mdash codificam polimerases (transcriptase reversa) e integrase e env mdash codificam
proteiacutenas do envelope aleacutem dos elementos regulatoacuterios da expressatildeo viral Satildeo dois
os grupos baacutesicos de testes a) Testes de triagem soroloacutegica (usualmente natildeo
diferenciam o tipo I do tipo II) aglutinaccedilatildeo de partiacuteculas de laacutetex ou de gelatina e
ELISA ou EIA (enzyme linked immunosorbent assay) b) Testes confirmatoacuterios IFI
(imunofuorescecircncia indireta) RIPAPAGE (radioimunoprecipitaccedilatildeo em gel de
poliacrilamida) e WB (Western blot ou imunoblot) (PROIETTI 2002)
As reaccedilotildees de ELISA utilizam como antiacutegeno o lisado viral e proteiacutenas virais
obtidas por tecnologia recombinante ou por siacutentese de peptiacutedeos O teste de
Western blot eacute a reaccedilatildeo confirmatoacuteria mais utilizada alguns kits contecircm uma
proteiacutena recombinante do envelope do viacuterus eou uma proteiacutena da regiatildeo
transmembrana aleacutem dos demais antiacutegenos virais Assim jaacute eacute possiacutevel a
diferenciaccedilatildeo entre os tipos I e II em muitos casos mas resultados indeterminados
que natildeo preenchem os criteacuterios de positividade ainda continuam existindo A
interpretaccedilatildeo das bandas deve obedecer a criteacuterios preacute-estabelecidos pelo
fabricante sendo em geral requerida reatividade para p19 ou p24 e para o antiacutegeno
do envelope viral Dentre as causas de sorologia indeterminada para o HTLV satildeo
citadas cepas divergentes do viacuterus linfotroacutepico outros HTLVSTLV outras
retroviroses malaacuteria outras condiccedilotildees bioloacutegicas Devido agrave variabilidade na
24
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
resposta soroloacutegica para a infecccedilatildeo e a tiacutetulos relativamente baixos de anticorpos eacute
possiacutevel que alguns indiviacuteduos infectados natildeo sejam identificados Outra
complicaccedilatildeo da pesquisa de anticorpos eacute o aumento da soropositividade em funccedilatildeo
da idade o que pode indicar que certos indiviacuteduos apresentariam periacuteodos de
soroconversatildeo de longa duraccedilatildeo exigindo cautela na interpretaccedilatildeo dos resultados
(PROIOETTI 2002)
33 REACcedilAtildeO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
O uso do PCR amplificando sequumlecircncias especiacuteficas no genoma viral eacute hoje o
meacutetodo de escolha para detecccedilatildeo do genoma do HTLV diretamente do sangue e de
muitos outros tecidos A reaccedilatildeo de PCR apresenta maior sensibilidade e
especificidade que os meacutetodos anteriores Nessa teacutecnica natildeo haacute dependecircncia da
presenccedila de anticorpos e a identificaccedilatildeo do viacuterus pode ser precoce O uso do PCR eacute
a ferramenta ideal para a diferenciaccedilatildeo pois aleacutem de sua grande sensibilidade a
sequumlecircncia de nucleotiacutedeos dos produtos amplificados pode ser facilmente
determinada permitindo diagnoacutestico preciso do tipo de infecccedilatildeo A determinaccedilatildeo da
verdadeira prevalecircncia do HTLV-III pode requerer uma combinaccedilatildeo de anaacutelise
soroloacutegica e molecular (ROMANELLI 2010)
PARAcircMETROS QUE CONDICIONAM A TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO
HTLV
TIPO DO PRODUTO SANGUumlIacuteNEO
Estudos tecircm demonstrado que o plasma e seus derivados (albumina
imunoglobulinas fatores anti-hemofiacutelicos) natildeo transmitem HTLV Apesar de
observada amplificaccedilatildeo gecircnica (PCR) positiva a partir do RNA do HTLV-1 em
plasma de doadores de sangue pela equipe do New York Blood Center levantam-se
as hipoacuteteses de que a ausecircncia de infectividade do plasma transfundido segundo
ROMANELLI (2010) possa ser atribuiacuteda agrave desintegraccedilatildeo das partiacuteculas virais ou
pela presenccedila de anticorpos neutralizantes ou ainda devido agrave necessidade de
interaccedilatildeo celular para a eficaacutecia da contaminaccedilatildeo do receptor
25
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
Estudos de look-back realizados nos EUA segundo ROMANELLI (2010)
tecircm mostrado taxas de transmissatildeo de 13 a 28 em receptores de transfusotildees
de hemaacutecias fortemente associadas com unidades de sangue nos primeiros 14 dias
de conservaccedilatildeo Plaquetas preparadas dos mesmos doadores e conservadas por
cinco dias a 20ordmC mostravam taxas maiores de transmissatildeo de 25 a 75
A soroconversatildeo por produtos sanguumliacuteneos celulares provenientes de
doadores infectados varia notavelmente nos estudos publicados com valores
extremos de 13 a 80 Outros paracircmetros como tempo de estocagem do
hemocomponente transfundido e carga proviral do HTLV no doador satildeo fatores
importantes na variaccedilatildeo das taxas encontradas (ROMANELLI 2010)
INFLUEcircNCIA DA ESTOCAGEM DO HEMOCOMPONENTE NA EFICIEcircNCIA DA
TRANSMISSAtildeO TRANSFUSIONAL DO HTLV
Se o tipo de produto sanguumliacuteneo condiciona a possibilidade de transmissatildeo
transfusional a infectividade do produto estaacute ligada ao tempo de estocagem do
componente (intervalo de tempo entre a doaccedilatildeo do componente celular e o dia da
transfusatildeo) Haacute relatos de que 27 dos receptores de componentes sanguumliacuteneos de
doadores soropositivos (9 para HTLV-1 e 17 para HTLV-2) tornaram-se infectados
Taxas de soroconversatildeo de 74 foram encontradas entre receptores de
componentes celulares transfundidos antes do quinto dia com reduccedilatildeo para 44
com componentes de seis a dez dias e nenhuma transmissatildeo foi constatada para
componentes com mais que dez dias (ROMANELLI 2010)
A infectividade segundo TRABULSI (2004) diminui com a duraccedilatildeo de
estocagem do produto celular laacutebil e estaacute relacionada com a perda da habilidade dos
linfoacutecitos em se ativar ou proliferar
IMPORTAcircNCIA DA CARGA PROVIRAL DO HTLV
A variaccedilatildeo da carga proviral do HTLV no doador eacute outro paracircmetro considerado
importante na eficaacutecia da transmissatildeo transfusional do HTLV Estima-se que a taxa
miacutenima de linfoacutecitos capaz de induzir uma transmissatildeo por produtos sanguumliacuteneos
celulares seja da ordem de 10 ceacutelulas O menor volume relatado de concentrado de
26
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
27
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
hemaacutecias lavados utilizado como unidade pediaacutetrica que resultou em transmissatildeo
de HTLV-1 foi de 44mL mas a carga proviral no doador natildeo foi relatada Embora
pequenos volumes quantitativamente menores que um mililitro de sangue
(quantidade habitual de sangue compartilhado por usuaacuterios de drogas endovenosas)
resultem na transmissatildeo do viacuterus HTLV-2 e haacute relatos de casos de transmissatildeo de
HTLV-1 em usuaacuterios de drogas endovenosas a dose infectante para humanos eacute
desconhecida Nenhum dado sobre carga proviral de amostras de doadores antes
da soroconversatildeo estaacute disponiacutevel (ROMANELLI 2010)
PROGNOacuteSTICO DA INFECCcedilAtildeO TRANSFUSIONAL POR HTLV
Estima-se que 4-8 dos pacientes infectados por transfusotildees nas regiotildees
endecircmicas podem vir a desenvolver HAMTSP O tempo de incubaccedilatildeo nestes
casos difere da evoluccedilatildeo crocircnica insidiosa e de deacutecadas com tempo meacutedio de
meses Estudo populacional no Japatildeo mostrou que o tempo meacutedio decorrido entre
transfusatildeo e os primeiros sinais cliacutenicos da neuromielopatia foi de trecircs anos
(variando de seis meses a 44 anos) Inaba e colaboradores acompanharam
prospectivamente 102 receptores com soroconversatildeo confirmada no Japatildeo no
periacuteodo de 1990 a 1997 Dois pacientes (19) desenvolveram doenccedilas associadas
ao HTLV-1 Um mostrou sintomas de HAMTSP 18 semanas apoacutes transfusatildeo o
outro paciente desenvolveu uveiacutete cinco semanas apoacutes transfusatildeo O paciente
evoluiu satisfatoriamente da uveiacutete com uso de corticosteroacuteide e natildeo houve sinais de
recaiacuteda durante o periacuteodo de seguimento de sete anos Quatro pacientes faleceram
de suas doenccedilas de base durante o periacuteodo de acompanhamento mas nenhum
caso de ATL foi encontrado nestes indiviacuteduos Portanto para os autores o risco de
HAMTSP ou uveiacutete apoacutes transmissatildeo de HTLV-1 por transfusatildeo foi estimado em
cerca de 1 Esta frequumlecircncia se mostrou menor que a esperada (4 a 8 conforme
estimado por Osame em 1990) Anaacutelise estatiacutestica da curva de sobrevida dos 102
receptores apoacutes 15 anos foi estimada ser de 925 maior comparativamente que as
taxas de sobrevida da ordem de 50 relatadas nos EUA por Vamvakas e Taswell
para receptores de transfusatildeo apoacutes dez anos de acompanhamento (ROMANELLI
2010) Haacute poucos relatos de ATL apoacutes hemotransfusatildeo
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CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS
A transmissatildeo viral do HTLV eacute um processo ativo e merece atenccedilatildeo entre as
doenccedilas transmissiacuteveis Devido agraves suas diferentes vias de transmissatildeo natildeo se pode
afirmar com certeza qual via eacute predominante mas a via transfusional possui
demasiada relevacircncia sob as outras uma vez que afeta diretamente indiviacuteduos com
pouco poder de defesa imunoloacutegica
Os resultados de soroprevalecircncia para HTLV encontrados estatildeo coerentes
com a literatura Observou-se no decorrer dos anos um decliacutenio na prevalecircncia para
HTLV mas deve-se explicitar a ocorrecircncia de infecccedilatildeo pelo viacuterus em doadores
fidelizados o que aponta para a importacircncia da triagem preacute-transfusional a cada
nova doaccedilatildeo
Espera-se com o trabalho gerar conhecimento quanto agrave epidemiologia do
HTLV e sua importacircncia na vigecircncia de hemotransfusotildees de modo que este venha
a colaborar com as praacuteticas profilaacuteticas relativas agrave infecccedilatildeo
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
FERREIRA W SOUZA J Microbiologia Lisboa Atheneu 2002 v III PROIOETTI ABF Carneiro Infecccedilatildeo de doenccedila pelos viacuterus linfotroacutepicos humanos de ceacutelulas T (HTLV ndash III) no Brasil Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Belo Horizonte p 499 agrave 508 setout 2002 LEVINSON Warren JAWETZ Ernest 7 ed Microbiologia meacutedica e imunologia Porto alegre Artmed 2005 MURRAY Patrick R et al Microbiologia meacutedica 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 TRABULSI Luiz R ALTERTHUM F Microbiologia 4 ed Satildeo Paulo Atheneu 2004 ROMANELLI LCF CARAMELLI P PROIETTI ABFC O viacuterus linfotroacutepico de ceacutelulas T humanos tipo 1 (HTLV-1) Quando suspeitar da infecccedilatildeo 2010 Disponivel emlthttpfraslfraslwwwscielobrfraslpdffraslrambfraslv56n3fraslv56n3a21pdfgt Acesso em 06 set 2014
MINISTEacuteRIO da sauacutede 2006 Disponiacutevel em ltwwwipecfiocruzbrfraslpepesfraslhtlvfraslhtlvhtmlgt Acesso em 05 set 2014 LOPES MSSN PROIETTI ABFC HTLV-12 transfusional e hemovigilacircncia a contribuiccedilatildeo dos estudos de look-back 2002 Disponiacutevel em lthttpwwwscielobrscielophpscript=sci_arttextamppid=S151684842008000300013gt Acesso em 08 set 2014