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Universidade do Minho
Ana Maria Fernandes de Pinho Lopes Dias
Julho de 2013
ESTUDO DA VARIAÇÃO LONGITUDINAL DA REFRACÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA E DOS COMPONENTES ÓPTICOS OCULARES EM MÍOPES ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS
Escola de Ciências
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Tese de Doutoramento Doutoramento em Ciências
Trabalho realizado sob a orientação doProfessor Doutor José Manuel González-Méijome Professor Associado com Agregação na Escola de Ciências da Universidade do MinhoProfessor Doutor Jorge Manuel Martins Jorge Professor Auxiliar na Escola de Ciências da Universidade do Minho
Universidade do Minho
Ana Maria Fernandes de Pinho Lopes Dias
Julho de 2013
ESTUDO DA VARIAÇÃO LONGITUDINAL DA REFRACÇÃO CENTRAL E PERIFÉRICA E DOS COMPONENTES ÓPTICOS OCULARES EM MÍOPES ADOLESCENTES E JOVENS ADULTOS
Escola de Ciências
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTA TESE APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SECOMPROMETE;
Universidade do Minho, ___/___/______
Assinatura: ________________________________________________
iv
Ao meu Pai, aonde quer que ele esteja…
v
vi
Agradecimentos
Alguém que muito respeito, escreveu que “uma tese nunca é um projeto
individual” e que, ao longo do tempo, várias são as pessoas que vão contribuindo para
a conclusão de um trabalho assim. Não poderia estar mais de acordo! Não sei mesmo
se conseguirei algum dia agradecer de forma adequada às pessoas que mais
contribuíram para a finalização deste projeto!
Em primeiro lugar aos meus orientadores, os Professores Doutores José Manuel
Gonzalez-Meijome e Jorge Manuel Martins Jorge, pelo conhecimento que me
transmitiram, por todos os momentos em que me empurraram para a frente e por
todos os momentos em que “seguraram a toalha quando eu estive prestes a deitá-la
ao chão”.
Ao Professor António Manuel Marques de Queirós Pereira por todos os
conhecimentos e toda ajuda, em todos os momentos do trabalho, muito
especialmente na área da Estatística e Análise dos Dados.
À Madalena e à Sandra pela força e calma que me transmitiram nos momentos
mais difíceis, à Daniela, à Helena, ao Miguel e ao Paulo Fernandes, por toda ajuda
dentro e fora do laboratório, ao Alberto Diaz-Rey, por me ter espicaçado, bem como a
todos os meus amigos do Departamento de Fisica, que desde há mais de vinte anos
acolheram uma estranha, médica, fazendo-me sentir, desde sempre, como da família
dos físicos.
Aos meus pais, porque nunca me “deram nada de borla” e me fizeram ver o
valor das próprias conquistas.
Aos meus filhos e netos, à Marta e ao Hélder, porque nunca duvidaram (ao
contrário de mim…) que a tarefa chegaria ao fim, ao resto da família especialmente às
minhas afilhadas, porque me vêm como exemplo, se calhar imerecidamente.
E, porque os últimos são os primeiros, a ti, Rui, porque estás sempre lá…desde
há quarenta anos….
Obrigada!
vii
viii
Abreviaturas
∆ Dioptria prismática
∆BN Prisma de base nasal
∆BT Prisma de base temporal
AC/A Convergência acomodativa/Acomodação
AR Autorrefratómetro
C/C Com cicloplégico
CA Comprimento axial
CA/RC Comprimento axial/raio de curvatura corneal
CIL. Dioptrias cilíndricas
Cm Centímetros
D Dioptria
DP Desvio padrão
EE Equivalente esférico
ESF. Dioptrias esféricas
EIXO Eixo do cilindro
Fem. Feminino
Fhvl Foria em visão de longe
Fhvp Foria em visão de perto
J0 Componente do astigmatismo no meridiano horizontal e vertical
J45 Componente do astigmatismo no meridiano de 45º e 135º
LCH Lentes de contacto hidrófilas
LCRPG Lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases
m Metros
M Equivalente esférico
Mas. Masculino
MEM Monocular Estimated Method (Método de estimativa monocular)
ix
mm Milímetros
OD Olho direito
OE Olho esquerdo
p Significância estatística
PCA Profundidade da câmara anterior
PCV Profundidade da câmara vítrea
PPC Ponto próximo de convergência
RePPC Recuperação do ponto próximo de convergência
ReRNvl Recuperação da reserva negativa em visão de longe
ReRNvp Recuperação da reserva negativa em visão de perto
ReRPvl Recuperação da reserva positiva em visão de longe
ReRPvp Recuperação da reserva positiva em visão de perto
Ret Retinoscopia
RT Raio temporal
RuPPC Rutura do ponto próximo de convergência
RuRNvl Rutura da reserva negativa em visão de longe
RuRNvp Rutura da reserva negativa em visão de perto
RuRPvl Rutura da reserva positiva em visão de longe
RuRPvp Rutura da reserva positiva em visão de perto
S/C Sem cicloplégico
SAC Superfície anterior da córnea
Sx Exame subjetivo
VL Visão longe
VP Visão perto
x
Resumo
A miopia é um defeito refrativo que nas últimas décadas têm vindo a ser
considerada como um problema de saúde pública, tomando proporções de endemia
especialmente nos países mais desenvolvidos e muito especialmente nas comunidades
asiáticas. Em muitas situações, os valores de refração atingidos e a tensão que a retina
sofre pelo crescimento do olho, levam ao aparecimento de situações patológicas
graves.
Muitos fatores têm sido considerados e milhares de estudos têm sido feitos,
associando esses fatores ao aparecimento e progressão da miopia, quer de forma
isolada, quer investigando a inter-relação entre eles. Mais recentemente, os fatores
considerados de maior relevância na progressão da miopia estão associados ao tempo
de execução de tarefas de perto, ao tempo que as crianças e jovens passam ao ar livre,
e à discrepância entre os valores de comprimento axial periférico do olho e a refração
respetiva levando a uma desfocagem periférica hipermetrópica.
Sabe-se hoje também que a progressão da miopia não se faz de modo
homogéneo ao longo da vida, e que a prevalência aumenta muito entre a idade
infantil, na adolescência e nos jovens.
O aparecimento de instrumentação com dispositivos especialmente adaptados
permite atualmente obter medidas de biometria sem contacto, em crianças, o que
agilizou o acompanhamento do crescimento ocular, central e periférico, relacionando-
o com as medidas de refração respetivas.
Com este trabalho pretendeu-se avaliar as alterações oculares refrativas e
biométricas, centrais e periféricas, ocorridas durante um período de 18 meses, entre
junho/agosto de 2011 e outubro/dezembro de 2012, comparando adolescentes e
jovens, e relacionar essas alterações com o aparecimento e progressão da miopia.
Os sujeitos selecionados foram submetidos a uma bateria de exames que
permitiu determinar o estado refrativo central e periférico e o tamanho e posição de
alguns componentes oculares, na posição central e periférica. De acordo com os
xi
protocolos internacionais acordados para este tipo de investigação, todos os exames
cujos valores eram determinantes, foram feitos com cicloplegia.
O primeiro objetivo deste trabalho foi determinar de que modo se alteram, ao
longo de 18 meses, os parâmetros oculares de refração periférica, biometria periférica
e rácio entre comprimento do olho e raio corneal periférico numa população de 2
grupos de análise compostos por 28 adolescentes e 24 jovens adultos estudantes
universitários.
Objetivos secundários foram estabelecer a fiabilidade das medidas em
pacientes pediátricos por comparação com uma população de jovens adultos, a
influência da cicloplegia no erro refrativo central e periférico, e ainda os rácios
comprimento axial/raio de curvatura corneal, quer em visão central quer em vários
graus de excentricidade.
Pelos resultados obtidos podemos assim concluir que:
- A alteração na refração periférica nos adolescentes é muito “harmónica” mantendo o
paralelismo do perfil, enquanto nos jovens, se torna mais miópica.
- Há diferenças substanciais entre adolescentes e jovens no astigmatismo oblíquo (J45)
na zona temporal;
- Existe maior curvatura da retina nos jovens do que nos adolescentes (retina mais
“achatada”) porque o comprimento axial aumentou, mantendo-se comprimento
temporal inalterado e o nasal com um ligeiro aumento;
- Existe tendência para diminuição do atraso acomodativo, aproximação do PPC,
diminuição de todas as reservas (particularmente as de BN), variação oposta em
adolescentes (diminuição endofórica) e jovens (aumento endofórico) na foria
horizontal. No geral tudo leva a uma situação mais “estressante” em VP e talvez uma
menor capacidade de relaxamento.
- Há um incremento significativo da Aberração Esférica em ambos os grupos apesar do
curto espaço de tempo (1,5 anos); no entanto este não é um achado ligado à idade
porque o ponto inicial e final é igual para os dois grupos;
xii
Com este trabalho foi possível mostrar que existem variações refrativas
miópicas quer nos adolescentes quer nos jovens, que são acompanhadas por
alterações do globo ocular maiores no grupo dos adolescentes.
Estas alterações manifestam-se ao nível estrutural, refrativo e da qualidade
ótica do olho. Este estudo é o primeiro a ser realizado envolvendo estes três domínios
e aporta informação relevante que pode contribuir para melhor perceber as causas e
as consequências da progressão da miopia na população caucasiana.
xiii
xiv
Abstract
Myopia is a refractive problem that in last decades has come to be regarded as
a public health problem of endemic proportions, especially in more developed
countries and even most especially in Asian communities. In many situations, the
values of refraction achieved and the tension that the retina suffers from eye growth,
lead to the emergence of serious pathological situations.
Many factors have been considered and thousands of studies have been made,
associating these factors to the onset and progression of myopia, either in isolation or
investigating the interrelation between them. More recently, the factors considered
most relevant in myopia progression were associated with the time dispended in near
tasks, the time that children and young adults spend outdoors, and the discrepancy
between values of axial and peripheral length of the eye and peripheral refraction,
leading to a peripheral hyperopia retinal blur.
It is known today that the progression of myopia is not so homogenous
throughout life, and that the prevalence increases greatly between children's age,
teenagers and young adults.
The development of instrumentation with specially adapted devices allows
currently getting contactless biometric measures in children, which streamlined the
monitoring eye growth, central and peripheral, in relation with the respective
refractive measures.
The purpose of this work was to evaluate the central and peripheral refractive
and biometric changes, occurred during a period of 18 months between June-August
2011 and October/December 2012, comparing adolescents and young adults, and
relate those changes with the onset and progression of myopia.
The selected subjects underwent a battery of tests that determine the central
and peripheral refractive state and the size and position of some of the eye
components. According to the agreed international measures for this type of research,
all the tests whose values were decisive were made with cicloplegia.
xv
The first objective of this study was to determine how change over the course
of 18 months, the peripheral refraction, ocular biometry peripheral and eye length
ratio and peripheral corneal radius in a population of 2 analysis groups composed of 28
children and 24 young university students.
Secondary objectives were to establish the reliability of measurements in
pediatric patients compared to a population of young adults, the influence of
cicloplegia on central and peripheral refractive error, and axial length ratios/corneal
curvature radius in central vision or in varying degrees of eccentricity.
With the results obtained we can conclude that:
-The change in peripheral refraction in children is very "harmonious" keeping
the parallelism of the profile, while in young adults, became more myopic.
-There are substantial differences among children and young people in the
oblique astigmatism (J45) especially in temporal retina;
-There is greater curvature of the retina in young people than in children (retina
more "flattened") because the axial length grew but the temporal length remained and
the nasal slightly increased;
-There is a tendency to decline in accommodative LAG, PPC approach,
reduction of all reservations (especially nasal ones), opposite variation in children
(esoforia reduction) and young people (esoforia increment) in horizontal foria. Overall
everything leads to a more stressful situation in VP and maybe a lower capacity for
relaxing;
-There is a significant increment of the spherical aberration in both groups
despite the short time (1.5 years). However this is not a finding bound to age because
the starting and ending point is the same for the two groups;
With this work it was possible to show that there are refractive myopic changes
either in children or in young adults, which are accompanied by changes in the eyeball,
larger in the group of children.
xvi
These changes are shown at the level of the structure, refractive and optical
quality domains. This study is the first one involving these three aspects and brings
relevant information regarding the causes and consequences of myopia progression in
Caucasian population.
xvii
xviii
Índice
Agradecimentos................................................................................................ vi
Abreviaturas ....................................................................................................viii
Resumo ............................................................................................................. x
Abstract ........................................................................................................... xiv
Índice............................................................................................................. xviii
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................ 1
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA............................................................................ 5
2.1. Miopia: definição, etiologia, impacto socioeconómico e
tratamento..................................................................................................... 5
2.1.1. Definição ....................................................................................... 5
2.1.2. Classificação .................................................................................. 5
2.2. Prevalência da Miopia ................................................................... 8
2.3. Fatores de risco ou fatores condicionantes .................................... 9
2.4. Preditores do aparecimento da miopia ........................................ 37
2.5. Teorias modernas da evolução refrativa ...................................... 44
2.6. Acomodação ................................................................................ 45
2.7. Atividades ao ar livre ................................................................... 46
2.8. Desfocagem central e periférica da imagem retiniana ................. 47
2.9. Miopia: progressão e estratégias de retenção ............................. 48
2.10. Estratégias para abrandar a progressão da miopia....................... 49
2.11. Sub-compensação da miopia ....................................................... 50
2.12. Lentes bifocais e progressivas ...................................................... 50
2.13. Agentes farmacológicos antimuscarínicos ................................... 51
2.14. Lentes de contacto Rígidas Permeáveis aos Gases ....................... 52
2.15. Lentes de contacto para Ortoqueratologia .................................. 54
xix
2.16. Lentes de contacto hidrófilas multifocais ..................................... 58
2.17. Efetividade dos métodos usados para retardar a progressão da
miopia e comparação de resultados ............................................................. 58
2.18. Refração periférica ...................................................................... 63
2.19. Fatores determinantes da qualidade de visão periférica .............. 66
2.20. Técnicas de medida da refração periférica ................................... 67
2.21. Refração periférica subjetiva ....................................................... 69
2.22. Refração periférica com retinoscopia .......................................... 70
2.23. Refração periférica com optómetro manual ................................ 71
2.24. Refração periférica com a técnica de dupla passagem ................. 71
2.25. Refração periférica com autorrefratometro ................................. 72
2.26. Refração periférica com a técnica do aberrómetro ...................... 77
2.27. Morfologia do pólo posterior ....................................................... 79
3. OBJETIVOS ............................................................................................... 83
3.1. Objetivos da tese ......................................................................... 83
4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................ 85
4.1. Estrutura da aquisição de dados .................................................. 86
4.2. Exame Refrativo .......................................................................... 87
4.3. Exames de Visão binocular .......................................................... 88
4.4. Exames acomodativos ................................................................. 90
4.5. Pressão intraocular ...................................................................... 90
4.6. Autorrefração .............................................................................. 90
4.7. Aberrometria ............................................................................... 92
4.8. Topografia ................................................................................... 93
4.9. Biometria ..................................................................................... 95
4.10. Análise estatística ........................................................................ 96
xx
4.11. Normalidade da distribuição das variáveis e da homogeneidade de
variâncias das amostras ............................................................................... 97
4.12. Testes paramétricos .................................................................... 97
4.13. Testes não paramétricos .............................................................. 98
4.14. Caracterização da amostra .......................................................... 99
4.15. População alvo ............................................................................ 99
5. RESULTADOS ......................................................................................... 101
5.1. Caracterização geral da amostra final ........................................ 101
5.2. Caraterização do estado refrativo no 1º exame ......................... 103
5.3. Comparação de parâmetros entre OD/OE, na 1ª fase do estudo 105
5.4. Resultados obtidos na 1ª e 2ª fase de medidas .......................... 105
5.4.1. Refração central com cicloplégico em adolescentes e adultos ... 105
5.4.2. Refração periférica com cicloplégico em adolescentes e jovens . 108
5.5. Comprimento axial e excêntrico em adolescentes e jovens
adultos .................................................................................................. 111
5.6. Topografia corneal média periférica .......................................... 112
5.7. Racio comprimento axial/ Raio de curvatura (CA/RC) ................ 114
5.8. Aberrações ................................................................................ 116
5.9. Visão binocular: acomodação/convergência .............................. 119
6. DISCUSSÃO ............................................................................................ 123
7. CONCLUSÕES ......................................................................................... 131
8. TRABALHO FUTURO ............................................................................... 133
8.1 Trabalho futuro ......................................................................... 133
8.2 Publicações decorridas desta Tese: ............................................ 134
9. BIBLIOGRAFIA ........................................................................................ 135
ANEXOS ......................................................................................................... 155
xxi
1
1. INTRODUÇÃO
A miopia é um defeito refrativo cuja prevalência tem vindo a aumentar
exponencialmente nas últimas décadas, especialmente em algumas zonas do globo[1-
3]; se é verdade que a miopia de valor baixo tem como consequência apenas uma
redução da acuidade visual em visão de longe e facilmente pode ser compensada com
meios refrativos apropriados, também é certo que se tem vindo a registar,
especialmente em gerações cada vez mais novas, um aumento dos valores da miopia e
aí já a comunidade científica vê a situação com maior preocupação, pois miopias
elevadas estão associadas a patologias oculares que podem tornar-se irreversíveis e
põe em causa o próprio desenvolvimento harmonioso da criança.
Muitos têm sido os trabalhos que relacionaram o aparecimento e progressão
da miopia com diversos fatores, desde genéticos [4-6] a ambientais, incluindo nestes
fatores tão diversos como a alimentação [7, 8], a iluminação [9-11] ou o tempo de
trabalho em visão de perto [12-15], até a prática desportiva e/ou a permanência em
espaços abertos [16-18].
Estudos com animais mostraram que o crescimento do olho é controlado pela
experiência visual [19, 20] e que aquele pode reagir em curtos espaços de tempo a
estímulos visuais desfocados ou a outras formas de deterioração visual. No entanto,
estudos mais recentes provaram que a desfocagem periférica no sentido da
hipermetropia contribui de uma forma ainda mais acentuada para o desenvolvimento
da miopia em idades precoces[21]. O aparecimento de instrumentação com
dispositivos específicos[22] que permite obter medidas de biometria em adolescentes,
sem necessidade de contacto corneal [22-24] agilizou o acompanhamento do
crescimento ocular, central e periférico, relacionando-o com as medidas de refração
respetivas.
O conhecimento adequado do desenvolvimento do sistema visual numa fase
precoce, bem como os fatores que podem estar envolvidos nesse processo, podem
facilitar ao clinico interessado nesta matéria a escolha dos melhores métodos para
retardar ou mesmo impedir o aparecimento da miopia, e usá-los nessa altura,
2
orientando o desenvolvimento ocular e visual no sentido o mais próximo possível da
emetropização.
Com este trabalho pretende-se avaliar as alterações oculares refrativas e
biométricas, centrais e periféricas, ocorridas durante um período de 18 meses,
comparando adolescentes e jovens adultos, e relacionar essas alterações com o
aparecimento e progressão da miopia.
O projeto de investigação foi realizado em duas fases, separadas por um
período que variou entre 16 e 18 meses. A 1ª fase do trabalho teve início em junho de
2011, com a seleção das pessoas a participar no projeto. Foram selecionados dois
grupos de sujeitos, um constituído por 25 estudantes universitários (referidos como
jovens adultos) com idades entre os 18 e os 22 anos e um segundo grupo constituído
por 28 adolescentes com idades entre os 8 e os 12 anos. Aos participantes foram
realizados vários exames que permitiram descartar a presença de qualquer tipo de
patologia ocular ou geral que pudesse interferir com o sistema visual.
Nos meses de junho a agosto de 2011 os sujeitos selecionados foram
submetidos a uma bateria de exames que permitiu determinar o estado refrativo
central e periférico e o tamanho e posição dos vários componentes oculares, na
posição central e periférica. A determinação da refração subjetiva e os exames de
visão binocular e acomodação foram realizados sem cicloplegia. A determinação da
refração central foi feita sem cicloplegia e repetida, para o olho direito, com
cicloplegia. Todos os outros exames foram efetuados apenas com cicloplegia.
Na 2ª fase do projeto, entre outubro e dezembro de 2012, foram repetidos
todos os procedimentos constantes do protocolo do trabalho, com vista a estabelecer
comparação dos vários parâmetros oculares, refrativos e biométricos.
O primeiro objetivo deste trabalho foi determinar de que modo se alteram ao
longo de 18 meses, os parâmetros oculares de refração periférica, biometria periférica
e rácio entre comprimento do olho e raio corneal periférico numa população de
adolescentes.
3
Como objetivos secundários foram ainda estabelecidos a avaliação da
fiabilidade das medidas mencionadas nos pacientes pediátricos, comparando-os com
uma amostra de voluntários jovens adultos, a influência da cicloplegia na
determinação do erro refrativo central e periférico, e ainda os rácios comprimento
axial/raio de curvatura corneal, não só central mas para vários graus de excentricidade.
Numa fase prévia, determinou-se a fiabilidade dos equipamentos e dispositivos
experimentais disponíveis para determinar o comprimento axial periférico, tendo em
conta que a fiabilidade do instrumento em crianças já havia sido obtida por outros
autores[23].
Esta dissertação é composta por 9 capítulos, incluindo o presente.
No 2º Capítulo faz-se uma revisão bibliográfica onde se aborda o tema da
miopia, nomeadamente a sua definição, o impacto socioecónomico e os métodos de
tratamento. São também abordados os conhecimentos atuais sobre a progressão e as
várias estratégias de retenção que têm sido usadas e algumas que estão ainda em fase
relativamente experimental. Dados os conhecimentos atuais da relação entre refração
periférica e progressão da miopia, aborda-se ainda esse tema bem como a morfologia
do polo posterior do olho.
No 3º Capítulo são expostos os objetivos do trabalho
No 4º Capítulo são expostos os métodos de exame e faz-se uma descrição dos
equipamentos usados para a obtenção das medidas necessárias ao trabalho; faz-se
ainda uma descrição da amostra escolhida e da metodologia estatística usada.
No 5º Capítulo apresentam-se os resultados experimentais e faz-se a análise
estatística dos mesmos.
No 6º Capítulo faz-se a análise e discussão dos resultados obtidos, seguindo
uma sequência que contemplasse os objetivos que se pretendia atingir.
No 7º Capítulo são apresentadas as conclusões
No 8º Capítulo são apresentadas algumas propostas de trabalho a desenvolver
futuramente
4
No 9º Capitulo é apresentada a bibliografia consultada para a elaboração e
discussão deste trabalho.
5
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. Miopia: definição, etiologia, impacto socioeconómico e
tratamento
2.1.1. Definição
Miopia é uma anomalia refrativa em que o ponto conjugado da retina se
encontra num ponto à frente do olho, quando a acomodação está em repouso.
Pode também descrever-se a miopia como sendo a condição refrativa na qual,
com a acomodação em repouso, os raios paralelos incidentes se focam num ponto à
frente da retina, pelo que se forma sobre esta uma imagem desfocada. O olho míope
tem um poder refrativo excessivo em relação ao seu tamanho axial. Esse excesso de
poder refrativo pode ser compensado fazendo chegar ao olho raios divergentes, isto é,
procedentes de objetos próximos ou fazendo-os atravessar lentes divergentes.
A miopia é um problema com bastante significado na sociedade atual, não só
pela sua elevada prevalência, [2, 3, 25] mas também por contribuir para o
aparecimento de outros problemas oculares como, por exemplo o descolamento e/ou
ruturas várias da retina.
O facto de a miopia reduzir a distância de visão nítida, sem correção ótica,
pode-se tornar um fator limitante na realização de determinadas atividades ou na
escolha de determinadas profissões.
2.1.2. Classificação
Ao longo dos tempos tem sido propostas várias classificações para a miopia na
medida em que o tipo de intervenção clínica depende das características presentes. No
entanto, a classificação proposta por Grosvenor em 1987[26], parece continuar a
receber o consenso da comunidade científica.
i) Considerando o valor do erro refrativo, classifica-se em miopia baixa, para
valores dióptricos inferiores a 3,00 D, média quando o valor dióptrico se encontra
entre as 3,00 D e as 6,00 D, e alta quando o valor dióptrico é superior a 6,00 D.
6
ii) Considerando a idade de aparecimento da miopia, podem ser considerados 4
tipos: Congénita, que se manifesta à nascença e se mantém durante toda a vida; de
aparecimento precoce, quando o aparecimento ocorre entre os seis anos e o início da
puberdade; de aparecimento precoce em adultos, quando surge entre os vinte e os
quarenta anos; e de aparecimento tardio em adultos, quando se manifesta após os
quarenta anos.
iii) Considerando a taxa de progressão, a miopia classifica-se em “miopia
estacionária”, “temporariamente progressiva” e “de progressão permanente”; miopia
estacionária aparece durante a infância e/ou puberdade, tem valores entre 1.00D e
2.00 D, e mantêm-se relativamente estável, tendendo a regredir na 3ª idade. Miopia
temporariamente progressiva, tem início nos primeiros anos da adolescência e
aumenta até ao início da idade adulta, sendo que depois se mantém relativamente
estável. Miopia de progressão permanente que se caracteriza por aumentar de uma
forma rápida até aos 25 ou 35 anos e a partir desta idade continuar a progredir mas de
uma forma mais lenta. Esta classificação foi apresentada por Donders em 1864.
iv) Considerando as características anatómicas e sabendo que a miopia surge
sempre que há um aumento do comprimento axial (CA) do olho, da profundidade da
câmara vítrea (PCV), da curvatura corneal, ou do índice de refração, não compensados
pelos outros componentes, pode então considerar-se a seguinte classificação: miopia
axial, quando o CA do olho é demasiado grande para o poder refrativo daquele e
miopia refrativa, quando o CA se encontra dentro de valores normais mas se verifica
uma potência refrativa demasiado elevada. Este tipo de miopia aparece
frequentemente dividido em 2 subgrupos: a miopia de índice que se caracteriza por
uma alteração do índice de refração de um ou dos vários componentes oculares, e a
miopia de curvatura que é provocada pela diminuição do raio de curvatura de uma ou
mais superfícies refrativas do olho. De entre todos os componentes em que pode
haver variação do índice, o mais frequente é o núcleo do cristalino que, em
consequência de esclerose ou catarata nuclear, pode induzir um aumento significativo
da refração ocular. A miopia de curvatura não é muito frequente; aparece na situação
de espasmo acomodativo, em que, com a contração exagerada do músculo ciliar, as
fibras da zónula relaxam e o cristalino tende a tornar-se mais convexo, ou na situação
7
patológica de rotura de fibras da zónula com luxação ou subluxação do cristalino. Na
miopia axial típica o cristalino tende a apresentar-se mais plano que o normal numa
tentativa de emetropização. Mais raramente ainda surge a miopia de câmara anterior,
em que há uma redução da profundidade da câmara anterior (PCA) levando a um
aumento do poder refrativo.
v) Considerando as implicações clinicas, distingue-se a miopia em fisiológica e
patológica[27]. A miopia patológica é o tipo de miopia que surge devido a presença de
um componente de refração, vulgarmente o CA, que se encontra fora dos valores
biologicamente normais. Porque frequentemente degenera, e pode estar associada a
glaucoma, roturas da retina e eventualmente cegueira, denomina-se também de
miopia maligna ou degenerativa. A miopia fisiológica foi definida por Curtin[28], em
1985, é também conhecida por miopia simples ou não patológica; os componentes
oculares estão dentro de valores biologicamente normais, é compensada por meios
refrativos simples, e geralmente não apresenta degenerescência.
vi) Miopia hereditária ou inata é um tipo de miopia que aparece tanto nos
bebés prematuros como nos nascidos a termo e diminui rapidamente durante o
primeiro ano de vida. A miopia que se desenvolve na infância é conhecida como
miopia induzida ou adquirida. É bastante difícil fazer-se a diferenciação entre estes
dois tipos de miopia dado que numa criança que desenvolve miopia com 2 ou 3 anos
se pode admitir que já estivesse presente na altura do nascimento. No entanto tem-se
verificado o aparecimento de miopia em jovens e adultos o que leva a que cada vez
mais seja usada a classificação de miopia adquirida para catalogar estas situações.
vii) Outras miopias: neste grupo enquadram-se alguns tipos de miopias que
apresentam características próprias. A miopia noturna pode considerar-se uma miopia
fisiológica, que pode ser relacionada com a acomodação e as aberrações oculares, que
acabam por ter maior impacto com a dilatação pupilar noturna[29, 30]. Nevil
Maskelyne (1789), referiu que os emetropes, em condições de baixa iluminação, se
tornavam míopes. A miopia noturna pode atingir valores superiores a 4,00D, mas
geralmente ronda 1.00D; ocorre em emetropes, hipermetropes e míopes.[31, 32] Esta
8
condição pode constituir um risco, especialmente para os adultos jovens (já que tem
tendência a diminuir com a idade), durante a condução noturna.
A pseudomiopia é um estado funcional do olho produzido por excesso de
estimulação do músculo ciliar que tem como consequência um aumento da refração. É
na sua essência, um problema acomodativo; pode entretanto surgir também em
consequência de traumatismo cerebral[33, 34]
A miopia espacial ou de espaço aberto foi descrita nos últimos anos com os
avanços da aeronáutica. Surge em situações de “espaço vazio” em que, por não existir
nenhuma referência de fixação, o olho se torna momentaneamente míope.
Especialmente preocupante em pilotos da aviação sempre que há condições de
visibilidade muito fracas: nevoeiro excessivo, luminosidade acentuada que impede a
visualização de limites no espaço exterior e outras.
A miopia instrumental surge em pessoas que, na sua atividade profissional, são
obrigadas a ver através de um instrumento ótico[35] Essas tarefas provocam aumento
da acomodação, com a consequente transformação miópica.
2.2. Prevalência da Miopia
Como tem sido constatado por vários autores,[36] a comparação entre as várias
investigações, que decorrem nos mais diversos países, tem sido muito difícil senão
mesmo impossível de efetuar. Esta dificuldade prende-se com o facto de não existir
uma uniformização de procedimentos para a realização dos trabalhos de investigação
na área da prevalência dos erros refrativos, nomeadamente no método de medida do
erro refrativo usado, no uso ou não de cicloplégico e com a própria definição das
ametropias.[37-42]
Contudo é possível afirmar que a miopia é o problema visual com maior
prevalência no mundo. Calcula-se que aproximadamente 1600 milhões de pessoas em
todo o mundo tenham miopia o que representa ¼ da população mundial. A
prevalência de miopia não é uniforme para as distintas partes do mundo ou para as
9
distintas etnias, sendo significativamente maior nas comunidades asiáticas que para
outras raças ou procedências geográficas.[43, 44] Existem evidências de que a
prevalência da miopia está a aumentar, sendo esse aumento atribuído
fundamentalmente a fatores ambientais e educacionais.
Na literatura atual existe alguma confusão entre fatores de risco e preditores
das alterações refrativas, nomeadamente, no aparecimento e evolução da miopia.
Neste trabalho serão considerados fatores de risco os fatores, inerentes ao
sujeito, que possam vir a influenciar o desenvolvimento do sistema visual
comprometendo a emetropização.
Serão denominados de preditores os parâmetros inerentes ao sistema visual ou
correlação entre eles, que permita prever se o processo de emetropização terá
tendência para decorrer normalmente ou se poderá desviar-se, desenvolvendo miopia.
2.3. Fatores de risco ou fatores condicionantes
Neste ponto pretende-se realizar uma síntese de alguns dos fatores que têm
sido abordados na literatura científica como fatores predisponentes para a instauração
ou evolução de uma determinada anomalia refrativa, sendo introduzidos sempre que
oportuno, alguns pontos de vista divergentes sobre os assuntos tratados.
Desde há várias décadas que se têm realizado estudos sobre a incidência e
distribuição dos erros refrativos associados com diversos fatores. A idade, o sexo, a
raça, a localização geográfica, os hábitos alimentares, o quociente intelectual, estatuto
socioeconómico, os fatores genéticos e as atividades em VP são os fatores mais
estudados ao longo dos anos.
No entanto, é usualmente aceite pela comunidade científica que estamos
perante mudanças nas tendências refrativas na população mundial, motivadas
principalmente por fatores ambientais. Estas tendências já são evidentes nos países
asiáticos e também existem evidências fortes em relação a alguns países
ocidentais.[45-48]
10
(i) Idade
Este fator tem sido apontado como um dos principais condicionantes da
distribuição do erro refrativo. Normalmente, são considerados para efeito do estudo
da prevalência dos erros refrativos com a idade a divisão em 5 grupos: recém-nascidos,
idade pré-escolar, idade escolar, jovens adultos e adultos.
A distribuição dos estados refrativos não segue uma distribuição normal,
concentrando a maior parte da população entre +0,75 D e –0,25 D, e levemente
deslocada para o lado da miopia.[49, 50] Em termos estatísticos, a ausência de
normalidade na distribuição é interpretada como um indício de que vários fatores
interdependentes entre si devam estar implicados na determinação do estado
refrativo final. Dito de outra maneira, deverá existir algum mecanismo que harmonize
o desenvolvimento ocular para que se produzam mais casos de emetropia dos que
seria de esperar de uma associação livre e aleatória dos componentes oculares, o que
daria lugar a uma distribuição normal.
No entanto à nascença a distribuição do erro refrativo segue uma distribuição
normal, sendo a maioria dos indivíduos hipermetropes nos primeiros anos da infância.
Uma elevada proporção destes fica míope durante a época escolar, fazendo com que
entre os 20 e os 30 anos a proporção de míopes supere os 20,0% nos países
ocidentais.[36, 51, 52] Até à chegada da presbiopia as mudanças são menores,
ocorrendo de novo por volta dos 55-60 anos devido provavelmente a alterações nas
propriedades óticas do cristalino.[53]
O astigmatismo não manifesta alterações tão marcadas ao longo da vida,
sofrendo fundamentalmente mudanças de orientação, com uma tendência para o
astigmatismo à regra diminuir, em favor de um aumento do astigmatismo contra a
regra[54].
Um dos estudos mais significativos foi realizado por Wensor et al. (1999)[55]
tendo sido analisada a refração de 4744 adultos de populações urbanas e rurais da
Austrália, com idades compreendidas entre 40 e 98 anos. A emetropia (–0,50 D a +0,50
D) foi a condição mais frequente com cerca de 50,0% das pessoas neste grupo,
seguindo-se a hipermetropia em aproximadamente 33,0% da população.
11
Outro estudo, importante pela sua dimensão e pela proximidade geográfica da
amostra, é o realizado por Montes-Mico e Ferrer-Blasco, em 2000, em Espanha.[53]
Numa amostra de 15212 olhos encontraram que 21,2% eram míopes ( < –0,25 D),
43,2% eram emetropes (até ±0,25 D) e 35,6% eram hipermetropes (> +0,25 D). Nesse
estudo constata-se um aumento da prevalência da miopia até à faixa etária dos 20 aos
35 anos onde atinge um valor de 30,1%, diminuindo após essa idade sendo a
prevalência de 15,2% para a população com idade superior a 66 anos. Verifica-se
ainda, neste estudo, que há uma aumento muito significativo de prevalência quando
se passa do escalão etário 3-8 (2,5%) para o escalão 9-19, (25,7%).
Enquadrado nos relativamente poucos estudos realizados em países europeus,
aparece em 2008 [56] o relato de um estudo feito na Alemanha, que teve como
característica sui generis o facto de caracterizar a população de acordo com os
resultados de um questionário feito aos pais (entre 24 e 65 anos) e às crianças de
diversos níveis escolares (entre 2 e 35 anos) sobre o seu próprio estado refrativo, ou
melhor, o valor da compensação refrativa usada; esta informação foi posteriormente
confirmada pelos óticos responsáveis. Apesar desta metodologia pouco vulgar, os
resultados não foram muito diferentes de outros já referidos. A prevalência
encontrada para a miopia foi de 0%, para o escalão etário 2-6 anos, 5,5%, para o
escalão 7-11, depois um aumento acentuado para o escalão 12-17, 21%, e ainda mais
elevado para o escalão 18-35 com 41,3%. O autor reporta ainda uma prevalência
significativamente mais elevada para o sexo feminino, 23,6% que para o sexo
masculino, com 14,6%.
Recém-nascido
Nas primeiras décadas do século passado era um dado aceite que as crianças
nasciam com uma hipermetropia média/alta que desaparecia por volta dos 5 ou 6 anos
de idade. Este conceito surgiu devido aos resultados obtidos no final do século XIX por
Herrnheiser, mas que na verdade não foram confirmados por mais nenhum
investigador. Estudos realizados mais recentemente mostram que os recém-nascidos
têm um valor refrativo que segue uma distribuição normal. No entanto, a
12
hipermetropia é sem dúvida o defeito de refração mais prevalente nos bebés recém-
nascidos, presente em aproximadamente 75,0% dos casos.[57]
No final da década de 70 e início da década de 80, vários autores publicaram as
suas investigações sobre o estado refrativo das crianças. Mohindra e Held,[58] em
1981, apresentaram os dados de um estudo feito com 400 crianças onde verificaram a
existência de uma distribuição muito ampla dos erros refrativos nos bebés com cerca
de 1 mês; encontraram valores desde –10,00 D de miopia até +5,00 D de
hipermetropia. O valor médio para o erro refrativo em bebés com menos de 4 meses
foi de –0,70 D, sendo de +0,59 D para crianças com idades entre os 2,5 e os 5 anos.
Verificaram ainda que a amplitude da distribuição diminuiu para as crianças com cerca
de 5 anos, levando-os a concluir que essa diminuição de amplitude se possa dever a
uma tendência para a emetropização, quer das crianças hipermetropes quer das
crianças míopes. Já em 1979, Ingram e Barr[59] tinham verificado esta tendência num
estudo longitudinal realizado com crianças desde 1 ano até aos 3,5 anos. Num estudo,
publicado recentemente por Varughese et al.,[57] o maior estudo publicado até à data,
analisando o erro refrativo de recém-nascidos em função da idade gestacional mostra-
se que as crianças nascidas com um tempo de gestação superior a 34 semanas são
hipermetropes sendo míopes as nascidas com um tempo de gestação inferior.
Quanto à prevalência de astigmatismo é comummente aceite a existência de
uma maior prevalência nas crianças que nos outros grupos etários. Mohindra, no
estudo já referido anteriormente, verificou a existência de 30,0% de casos de
astigmatismo superiores a 1,00 D em crianças com menos de 1 mês de vida, subindo
até aos 60,0% entre as 17 e as 32 semanas de vida, e reduzindo-se para valores de
cerca de 40,0% entre os 2,5 e os 5 anos. Na década de 80 foram publicados vários
estudos sobre a prevalência de astigmatismo que mostram a existência de uma grande
prevalência de astigmatismo contra a regra em crianças com menos de 4,5 anos e uma
diminuição uniforme da potência do astigmatismo entre os 3 e os 5 anos.[60-62]
Estudos realizados recentemente, com bebés caucasianos, mostraram a mesma
tendência verificada nos estudos anteriores, isto é, uma maior incidência de
astigmatismo contra a regra nos primeiros anos de vida.[11, 60, 63-65]
13
No estudo já referenciado de Varughese et al.,[57] são apresentados resultados
que contrariam as ideias clássicas sobre este tema. Nesse trabalho é apresentada uma
percentagem de astigmatismo nas crianças nascidas a termo de 79,5% sendo que
60,8% dos recém-nascidos tinham astigmatismo à regra. Para as crianças que
nasceram prematuramente a incidência de astigmatismo variava desde 42,9% para as
crianças nascidas com menos de 27 semanas até 70,3% para as nascidas com 34 a 37
semanas.
No entanto, em vários estudos com bebés prematuros[66-68] a miopia tem
sido o defeito de refração mais prevalente. No estudo realizado por Cook,[66] em
2003, com 68 bebés prematuros, verificou-se que durante o período de duração do
estudo (5 meses) o erro refrativo passou de –2,00 D do início para um valor de +2,12 D
de hipermetropia no final do estudo, sendo que a dispersão inicial era maior que a
final. O valor do defeito de refração miópico foi correlacionado de forma
proporcionalmente inversa com o peso da criança.
Crianças em idade pré-escolar e escolar
Num estudo publicado em 1961 Sorsby et al., constataram que o crescimento
ocular é muito rápido, alcançando praticamente um completo desenvolvimento físico
aos 3 anos de idade, com um incremento no CA de 1 mm entre os 3 e os 13 anos.
Mohindra e Held, sobre 400 recém-nascidos até às 4 semanas obtiveram uma
distribuição normal com um intervalo de valores de –14,00 D a +12,00 D. Esta
distribuição reduzia-se a um intervalo de –3,00 D a +4,00 D entre os 2,5 anos e os 5
anos. Isto confirma a presença de um processo emetropizador já no primeiro ano de
vida.
A idade escolar é considerada por vários autores como uma idade de risco, pois
nesta fase da vida as crianças começam a ter maiores exigências visuais que nem
sempre são acompanhadas com regras de ergonomia visual, levando a situações de
elevado esforço visual.
O aparecimento de miopia nesta faixa etária é frequente. Durante os anos 50 e
60, Hirsch, publicou os resultados sobre estudos longitudinais em crianças entre os 6-7
14
anos até aos 11-12 anos onde verificou a existência de uma variação linear do erro
refrativo com um valor médio de –0,07 D por ano. Mais recentemente, em 1993,
Zadnik et al. [69] publicaram os resultados de um estudo com crianças em idade
escolar. Os autores verificaram uma variação do erro refrativo médio a uma taxa –0,08
D/ano, isto é, as crianças de 6 anos tinham um erro refrativo médio de +0,75 D e as de
12 anos apresentavam um valor médio para o erro refrativo de +0,25 D.
Em 2001, Pointer [70] publicou os resultados de um estudo longitudinal em que
foram seguidas durante seis anos, crianças entre os 6 e os 13 anos. Apesar de apenas
68,3% (41) das crianças terem sido observadas ao longo de todas as seis visitas anuais
que durou o protocolo, verificou-se que a taxa de incidência global de miopia variou
entre os 5 e os 40%, sendo mais elevada para as crianças mais velhas (especialmente a
partir dos 10 anos). Ao longo dos seis anos verificou-se uma redução do valor de M de
-0.80±0.80 D em 73,2% de todo o contingente. Enquanto aos 7 anos o número de
sujeitos com refração miópica (M≤-0.50D) foi de 2, aos 13 anos para o mesmo critério
o número foi de 12. O incremento miópico aqui foi de -1.32±0.99D. O número de
sujeitos considerados emetropes decresceu desde 32 na primeira visita para 22, aos 13
anos, com uma variação média de M de -0,30±0,28. Considerando todo o contingente,
verificou-se uma variação média na refração de -0.54±0.82 D (variação anual de -
0.09/ano). Verifica-se ainda, tal como em muitos outros trabalhos consultados, que as
taxas de prevalência sobem subitamente por volta dos 11/12 anos, quando
comparados subgrupos de crianças entre 7-10 e crianças 11-13/14. Para além da taxa
de incidência também a taxa de prevalência aumentou substancialmente passando de
cerca de 5% aos 7/8 anos para 40% aos 12/13 anos.
He, num trabalho publicado em 2004 [71] em que foram relatados resultados
de um estudo sistemático feito para uma população pediátrica urbana, entre os 5 e os
15 anos, abrangendo 4364 crianças, que decorreu entre outubro de 2002 e janeiro de
2003, onde se pretendia avaliar as causas de incapacidade visual, verificou-se que em
33,2% da população existia efetivamente uma redução da acuidade visual e que ela
correspondia, em 94,9% dos casos a erros refrativos, cuja prevalência variava ao longo
das diferentes franjas etárias; nos mais jovens o defeito mais frequentemente
encontrado foi o astigmatismo (≥0,75D) (33,6%) seguido de hipermetropia (≥2,00D)
15
(17%) e uma baixa prevalência de miopia (≤0,50D) (entre 3,3 e 5,7%, segundo o
método usado, retinoscopia ou autorrefratometria com cicloplegia), enquanto no
outro extremo, a miopia apareceu com uma prevalência entre 73,1% e 78% (também
de acordo com o método usado), sendo que a hipermetropia praticamente desaparece
(< 1% ). Verificou-se que a presença de astigmatismo baixo estava mais associada a
idades mais baixas e ao género feminino; para valores mais elevados de astigmatismo,
a relação com idade ou género não foi significativa.
O mesmo autor,[72] mais recentemente, apresenta os resultados de um outro
estudo com uma população rural, em abril de 2005, com idades entre 13 e 17 anos, em
que se pretendia, da mesma forma, avaliar as causas de redução de acuidade visual.
Encontrou-se erro refrativo significativo em 97,1% dos casos de AV reduzida. Todas as
situações foram avaliadas com autorrefratometria sob cicloplegia. Mais uma vez se
verificou que as prevalências dos defeitos refrativos, especialmente da miopia, são
muito relacionadas com a idade. Para a miopia encontrou-se uma prevalência aos 13
anos de 36,8% aumentando para 53,9% aos 17 anos; para a hipermetropia a
prevalência foi muito baixa em todos os participantes (±1%). O astigmatismo manteve-
se também constante e com prevalência de cerca de 25,3%.
Em 2006, Robaei [73] publicou os resultados de um estudo alargado feito na
Austrália em 2353 crianças predominantemente com 12 anos, entre 2004 e 2005. O
objetivo primordial era determinar a percentagem de crianças com redução de AV
inferior a 20/40 e avaliar qual a percentagem das que apresentavam qualquer
problema que fosse corrigível. Verificou-se que 5% (117) dessas crianças entravam na
definição de “redução de AV”, mas dessas, em 82% (96) a redução de AV era devida a
problemas refrativos. Quando foram avaliados os resultados da autorrefração com
cicloplégico, verificou-se que a prevalência de miopia, tal como em estudos anteriores
era a mais elevada, 69,8%, seguida de astigmatismo em 33,3% e apenas 11,5% de
hipermetropia.
Mais recentemente, na Europa (Irlanda do Norte)[74] num estudo realizado
entre 2006 e 2008, onde o objetivo era, não só avaliar a prevalência de redução de AV
e suas causas, mas também a compliance das crianças com o uso de óculos de
16
correção, foram avaliados dois clusters: 12-13 anos (661crianças) e 6-7 anos (392
crianças), tendo sido usado o autorrefratometro com cicloplegia para determinar as
causas de redução de acuidade visual. Verificou-se que a maior variação foi, tal como
na larga maioria dos outros estudos consultados, na prevalência de miopia e
hipermetropia, que foram para os mais novos e mais velhos, respetivamente de 2,8% e
17,7%, para a miopia e de 26% e 14,7%, para a hipermetropia. Curiosamente,
verificou-se que há efetivamente uma baixa compliance desta população para o uso de
óculos, sendo um em cada quatro, não leva óculos para a escola.
Recentemente foram ainda publicados novos resultados retirados do estudo
CLEERE, (Colaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error) (1989 a
2009) em que o autor [75] reporta o aparecimento de casos novos de miopia em
crianças, que à data de entrada no estudo foram considerados emetropes e
desenvolveram miopia durante o estudo. A percentagem de novos míopes foi de
16,4% (749 em 4556), com idades variáveis entre 7 e 16 anos, mas o escalão etário
mais afetado foi o grupo dos 11 anos, com 18,2%. Dado que este estudo foi
multiétnico e multirracial, pôde comprovar-se a diferente tendência para desenvolver
miopia, já que desses novos casos, as maiores percentagens foram para as etnias
Asiática (27,3%) e Hispânica (21,4%), ficando os Nativos Americanos, Afro-Americanos
e Caucasianos com percentagens bem inferiores, respetivamente de 14,5%, 13,9% e
11%. Nestes novos casos foram ainda “privilegiado” o sexo feminino versus masculino,
bem como as crianças que haviam nascido com peso normal versus crianças nascidas
com baixo peso.
Em 2012[76] foi reportado que, em ambos os sexos, se nota uma a associação
entre o pico de crescimento característico da puberdade e o início ou progressão da
miopia, tendo-se chegado a verificar diferenças temporais de mais de seis meses entre
adolescentes com picos de puberdade precoces e picos de puberdade tardios, sendo
que os picos de crescimento são provocados pela secreção da somatotrofina pela
pituitária. Neste trabalho verificou-se ainda não haver associação direta entre o
aparecimento ou progressão da miopia e os estágios de Tanner (que caracterizam as
mudanças da adolescência) ou com as mudanças de voz (ambos provocados por
alterações hormonais sexuais). Este último facto pode explicar o intenso aumento de
17
prevalência da miopia na adolescência, que pode estar relacionado com o crescimento
do olho ou com acréscimo em trabalho de visão de perto, também coincidente nesta
fase.
Em relação ao astigmatismo, a faixa etária entre os 6-7 anos e os 11-12 anos é
referenciada por vários autores[77] como uma das mais estáveis em termos de
alterações refrativas. Hirsch, nos trabalhos publicados nas décadas de 50-60, verificou
um aumento da prevalência de astigmatismo, com um valor dióptrico igual ou superior
a 0,75 D, nesta faixa etária de apenas 1,8%. Estudos recentes vieram comprovar a
tendência verifica por Hirsch.[11, 77, 78]
Alguns autores relacionaram a miopia com o astigmatismo, especialmente a
miopia elevada [79], sendo que o mais comum foi o astigmatismo oblíquo; outros
sugeriram que procedimentos de manipulação em animais de laboratório no sentido
de induzir o crescimento axial do olho, poderão também alterar a forma da córnea,
produzindo astigmatismo [80] geralmente oblíquo, por mecanismos ainda
desconhecidos.
Pontualmente verifica-se que em alguns clusters populacionais são
evidenciadas prevalências muito elevadas de astigmatismo. É o caso de uma tribo de
Americanos nativos (Tohono O’odham) em que foi feita uma avaliação da população
infantil entre os 6 meses e 8 anos, usando o SureSight Autorefractor [81]. Foi
valorizado o astigmatismo superior a 2.00 D, tendo sido encontrada uma prevalência
de 30%, entre os 6 e 12 meses, baixando para 14%, entre os 12 e os 24 meses (2 anos),
e subindo novamente para valores entre 22 e 29%, entre os 2 anos e os 7, mantendo-
se estes valores até pelo menos aos 8 anos. O tipo de astigmatismo encontrado foi
sempre à regra.
Na Tabela 2-1 apresentam-se de forma resumida, alguns estudos realizados em
todo o mundo sobre a prevalência da miopia. De salientar que em todos eles a
prevalência da miopia nos adolescentes é superior à verificada nas crianças.
Constata-se que, nos estudos realizados nos países orientais a taxa de
progressão de miopia é mais elevada do que nos outros países, verificando-se um
18
aumento da prevalência da miopia de 4,0% para 59,0% nas crianças japonesas. Lin et
al.[82-84] publicaram vários trabalhos realizados durante dez anos com crianças e
adolescentes chineses da ilha Formosa que evidenciam o aumento da miopia nestes
dois grupos etários. A prevalência da miopia verificada em 1990, para as crianças de 5-
6 anos era de apenas 5,3% e em 2000 era de 20,2%. Para os adolescentes a alteração
neste período de tempo foi de cerca de 20,0%, passando de 39,1% em 1990 para
60,7% em 2000. O facto de os estudos serem realizados em populações rurais ou
urbanas também condiciona a prevalência da miopia, sendo essa prevalência sempre
inferior nos meios rurais.
Outro fator que também parece condicionar a distribuição da miopia nestas faixas
etárias é a localização geográfica, sendo os países asiáticos os que apresentam a maior
taxa de incidência de miopia.
19
Tabela 2-1 : Prevalência de miopia em crianças, em várias regiões
Autor Ano País População Definição Método Idade
(anos) Prevalência (%)
Pokharel[85] 2000 Nepal Rural ≤–0,50 D AR C/C 6 <1,0 11 - 13 2,0
Zhao[86] 2000 China Semiurbana ≤–0,50 D Ret C/C 6 0-2 AR C/C 12 18,0
Ret C/C 15 ♂ 36 ♀ 55
He[87] 2004 China Urbana ≤–0,50 D Ret e AR
C/C 6 2,7 - 5,9 12 45,6 - 49,7
He[72] 2007 China Rural ≤-0,50 D AR C/C 13 17
36,8 52,9
Lin[83] 1999 Formosa Diversa ≤–0,25 D AR C/C 7 12,1 12 55,4
Lin[82] 2001 Formosa Diversa ≤–0,25 D AR C/C 7 20,2 12 60,7
Dandona[88] 2002 Índia Rural ≤–0,50 D Ret C/C 7 2,8 AR C/C 12 4,8
Murthy[89] 2002 Índia Urbana ≤–0,50 D AR C/C 6 5,9 11-13 9,9 - 10,6
Naidoo[90] 2003 Africa Sul Diversa ≤–0,50 D AR C/C 6 1,6 - 4,6 11-13 4,0
15 9,6
Maul[91] 2000 Chile Urbana ≤–0,50 D AR C/C 6 - 7 5,0 12 10,0
15 ♂ 20 ♀ 15
Villarreal[52] 2000 Suécia Urbana ≤–0,50 D AR +
C/C 12 - 13 49,7
Quek [44] 2004 Singapura Urbana <-0,50D AR S/C 15-19 73,9
Robaei [73] 2006 Australia Urbana ≤-0.50D AR C/C 12 ↓AV 5% (117) Refrativa 82 Miopia 69,8
O’Donoghue
[74] 2010 Irlanda do
Norte Cauc. ≤-0,50 D AR C/C 6/7
12/13 2,8 17,7
Damian
Czepita[92] 2007 Polonia Cauc. <-0,50D Ret. Est.
C/C 6-18 6-15 16-18
13 <15 20-30
Pointer
JS[70] 2001 UK Cauc. ≤-0.50D Ret S/C 7-13
7 5
13 30
Villarreal[93] 2003 Mexico Urbana ≤-0.50D AR C/C 12-13 44 (pelo menos
num olho) 37 (bilateral)
≤-5.00D 1,4
Kleinstein
[75] 2012 USA Multiétnica
CLEERE <-0,75D AR C/C 5-16
11 16,4 (749 cr) 18,2 (136 cr)
As. Hisp. Nat-Am Af-Am Cauc.
27,3 21,4 14,5 13,9 11
AR, Auto-refratómetro; Ret, retinoscopia; SX, exame subjectivo; C/C, com cicloplégico; S/C, sem cicloplégico. ↓AV, redução de Acuidade visual; As. Asiáticos; Hisp. Hispânicos; Nat-Am, Nativos-Americanos; Af-Am, Afro-americanos; Cauc., Caucasianos
20
Jovens adultos
Apesar de ser mais fácil a realização de estudos com adultos do que com
crianças, não existem muitos estudos feitos com pessoas desta faixa etária,
provavelmente por ter sido considerada durante muitas décadas como uma fase
estacionária do sistema visual, não despertando grande interesse entre os
investigadores. Na última década assistiu-se a uma crescente preocupação com o
desenvolvimento dos erros refrativos em jovens adultos tendo-se assistido à realização
de vários trabalhos em diferentes países.[37, 94-102]
Na tabela 2-2 apresentam-se, de forma resumida, algumas investigações
realizadas nos últimos anos sobre a prevalência da miopia em jovens adultos. Existe
uma grande variação da prevalência da miopia dependendo da região, mas pode-se
verificar que nas populações urbanas da região asiática os valores da prevalência da
miopia são superiores a 60,0%, chegando a atingir valores superiores a 80,0% entre os
habitantes da ilha Formosa, sendo que nas populações urbanas europeias a
prevalência se situa entre os 35,0% e os 50,0%. Para as populações rurais os valores da
prevalência não ultrapassam os 5,0%.
Para a população da ilha Formosa verificou-se um aumento da prevalência da
miopia em 13,0% para um período de dez anos (1990-2000); esta tendência tinha sido
também verificada para as crianças e adolescentes. Na Europa os países escandinavos
apresentam uma prevalência da miopia mais elevada que na Península Ibérica para
esta faixa etária.
Midelfart [103] apresenta resultados de vários estudos em populações que se
enquadram neste escalão etário e, para além de ser evidente a maior prevalência nos
asiáticos, mesmo quando se comparam populações europeias é notória a elevada
prevalência de miopia em populações específicas, como estudantes de medicina ou de
tecnologias, face à prevalência em populações diversas, sendo que se encontram
valores > 50% para as primeiras, face a valores de ± 28% para os segundos.
Bar Dayan et al. publicaram em 2005[104] um estudo de prevalência que se
prolongou por 13 anos, bastante extenso abrangendo 919,929 indivíduos (todos os
jovens em Israel, aos 16 anos, são considerados candidatos ao serviço militar, pelo que
21
têm se de apresentar nos serviços de recrutamento). Durante 13 anos, a todos foi
efetuado, entre outros testes médicos, a medida da AV corrigida, a autorrefração sem
cicloplégico e a comprovação através de exame subjetivo. Verificou-se que a
prevalência global de miopia, neste escalão etário passou de 20,3%, em 1999, para
28,3%, em 2002. No sexo masculino, houve um aumento de 19,04% para 25,5%
enquanto no sexo feminino o aumento foi de 22,08% para 32,27%; comparando estes
resultados com o número de anos de estudo, verificou-se uma correlação positiva, já
que a prevalência para indivíduos com 8 ou menos anos de estudo foi
significativamente menor que a encontrada para indivíduos com 12 ou mais anos de
estudo. Os autores classificaram a miopia em três grupos, alta (> -6.00D), moderada
(> -3.00D e <-6.00D) e média (>-0,75D e <-3.00D). Apesar de os números terem
aumentado nos três grupos, verificou-se que o maior aumento foi sem dúvida, em
ambos os sexos, para a miopia média, o que pode significar que nas situações em que
os valores de refração são mais altos, poderá haver outros fatores mais importantes
(genéticos ou hereditários) que os fatores ambientais (escolaridade, maior uso de
computadores e outros gadgets, menos tempo de permanência ao ar livre ou em
prática desportiva[18]), que justifiquem esse aumento de prevalência.
Quanto à taxa de progressão dos erros refrativos, no final da década de 50,
Morgan realizou um estudo com 55 mulheres e 44 homens que lhe permitiu constatar
a existência de um aumento anual médio da miopia (ou diminuição da hipermetropia)
de 0,011 D e 0,002 D para as mulheres e para os homens, respetivamente.[30]
Com o objetivo de obter dados mais concretos e mais recentes sobre as
alterações refrativas nesta fase, Grosvenor em 1977 levou a cabo um inquérito que foi
corretamente preenchido por 111 pessoas, encontrando uma taxa de variação anual
de –0,05 D. No entanto, o dado que lhe despertou mais interesse foi o facto de ter
encontrado um aumento de miopia nos míopes e de hipermetropia nos
hipermetropes.
Mais recentemente, foi publicado um trabalho por Kinge et al.[99] (1999), onde
a variação média do erro refrativo encontrada para jovens adultos, estudantes
universitários, era de 0,16 D/ano no sentido de um aumento da miopia ou diminuição
22
da hipermetropia. O mesmo foi constatado por Lin et al.[105] para uma população de
estudantes de medicina asiáticos, onde verificou uma variação média anual de 0,14 D
para os homens e 0,11 D para as mulheres.
As variações astigmáticas nesta fase da vida são muito pequenas. Goh, em
1994,[106] publicou um trabalho onde verificou uma tendência para uma maior
incidência de astigmatismo contra a regra nesta faixa etária.
Tabela 2-2 Prevalência da miopia em jovens adultos
Autor Ano Pais População Idade
(anos) Definição Método
Prevalência
(%)
Matsumura[107] 1999 Japão Urbana 17 ≤–0,50 D AR S/C 65,9
Lin[84] 2004 Formosa Diversa 17 ≤–0,25 D AR C/C 70,4
Lin[82] 2001 Formosa Diversa 17 ≤–0,25 D AR C/C 83,2
Midelfart[51] 2002 Noruega Urbana 20-25 ≤–0,50 D AR S/C +
Sx
35,0
♂ 33,2
♀ 36,4
Jobke Sandra[56] 2008 Alemanha Diversa 18-35 ≤-0,50 D
Valor da
refração
usada
41,3
Fledelius[37] 2000 Dinamarca Estudantes
de Medicina 26 ≤-0,50 D
Valor da
refração
usada
50
Kinge[98] 1998 Noruega Diversa 22 ≤–0,25 D AR C/C,
Sx 33,0
Kinge &
Midelfart[108] 1994 Noruega
Estudantes
Engenharia 21 ≤–0,25 D Sx. 46,9
Montes-Mico[53] 2000 Espanha Diversa 20-35 <–0,25 D Ret, Sx S/C 30,1
Bar Dayan[104] 2005
Israel Diversa 16-22 ≤-0,75D
AR S/C,
Sx. 20,3 (1999)
28,3(2002)
AR, Auto-refratómetro; Ret, retinoscopia; C/C, com cicloplégico; S/C, sem cicloplégico,
♀sexo feminino; ♂, sexo masculino; Sx, exame refrativo subjectivo
23
Idade adulta
Na tabela 2-3 apresentam-se alguns estudos realizados com adultos, onde é
possível verificar a mesma tendência dos outros grupos etários mais jovens, isto é, nos
países asiáticos há uma maior prevalência da miopia. É interessante verificar que para
esta faixa etária não são tão evidentes as diferenças relativas ao tipo de sociedade
(urbana ou rural), isto pode dever-se ao facto de há quarenta ou cinquenta anos atrás
não existir tanta exigência visual nas sociedades urbanas, não estimulando o
desenvolvimento da miopia.
Comparando este grupo etário com os jovens adultos e adolescentes verifica-se
uma menor prevalência da miopia neste grupo, o que reforça a ideia de que as
exigências visuais na sociedade moderna poderão ser um fator de risco para o
aparecimento da miopia.
A perda significativa de amplitude de acomodação a partir dos 40 anos é a
causa de um incremento da hipermetropia que se manifesta ao não ser compensada a
hipermetropia latente. Quanto às alterações refrativas verificadas para a VL, Hirsch no
final da década de 50 publicou um trabalho onde encontrou uma taxa de variação
anual média no sentido de aumento da hipermetropia de 0,028 D/ano numa
população com idades entre os 45 e os 75 anos.
Hirsch verificou ainda um aumento significativo de hipermetropes, passando de
16,0% aos 45-49 anos para 47,9% para pessoas com mais de 75 anos. Para os míopes
não verificou grandes alterações na incidência até à idade dos 75 anos, altura em que
o número de míopes era de 15,3% Uma das possíveis explicações encontradas por
Hirsch para este aumento nesta faixa etária prendem-se com as alterações que se
verificam densidade ótica do cristalino.
24
Tabela 2-3 Prevalência da miopia em adultos
Autor Ano Pais População Idade
(anos) Definição Método
Prevalência
(%)
Shimizu[102] 1997/2000 Japão Urbana 40-49 ≤–0,50 D AR S/C ♀ 60,0; ♂
70,0
Wickremasinghe[109] 1995/97 Mongólia Rural 40-49 <–0,50 D AR S/C ♀ 18,4; ♂
11,8
Wong[45] 1997/98 Singapura Urbana 40-49 <–0,50 D SX S/C ♀ 51,7; ♂
45,2
Dandona[95] 1996/97 Índia Urbana 40-49 <–0,50 D Ret C/C 17,8
Dandona[88] 1996/97 Índia Rural 40-49 <–0,50 D Ret C/C 18,6
Attebo[110] 1992/94 Austrália Urbana 49-54 <–0,50 D Ret, SX
S/C
♀ 21,3; ♂
30,4
Wang[111] 1988/90 EUA Rural 43-54 <–0,50 D AR +
Sx S/C ♀ 47,5; ♂
37,8
Wu[112] 1987/92 Barbados Negros 40-49 <–0,50 D AR S/C 17,0
Montes-Mico[53] 1998/99 Espanha Diversa 46-65 <–0,25 D Ret +
Sx S/C 20,6
AR, Autorrefratómetro; Ret, retinoscopia; SX, exame subjetivo; C/C, com
cicloplégico; S/C, sem cicloplégico. ♀, sexo feminino; ♂, sexo masculino.
Posteriormente, Shimizu [113] relatou os resultados de um estudo que
decorreu entre março de 97 e abril de 2000, durante o qual foi observada uma
população com idades compreendidas entre 40 e 79 anos, e que abrangeu 2168
participantes, sendo semelhante a percentagem de participantes por sexo. O estudo
foi baseado em valores de autorrefratometria (sem cicloplégico, dada a idade dos
participantes) e confirmada com refração subjetiva. Foi usado o valor de ±0,50D para
dividir os participantes em hipermetropes, emetropes e míopes. As percentagens
globais encontradas foram de miopia, emetropia e hipermetropia, respetivamente de
45,7%, 40,8% e 13,5% para o sexo masculino e de 38,8%, 43,1% e 18,6% para o sexo
feminino. No entanto, ao comparar as percentagens das várias situações refrativas por
escalão etário, (40-49/ 50-59/ 60-69/ 70-79) nota-se uma redução progressiva e
acentuada da percentagem de míopes nos vários escalões enquanto se assiste a um
aumento inverso na percentagem de hipermetropes. No primeiro escalão a
25
percentagem de míopes foi de 69,4% para os homens e de 60,2% para as mulheres,
enquanto no último escalão a percentagem desceu para 28,6% e 25,4% para homens e
mulheres respetivamente. Do mesmo modo que noutros trabalhos verificou-se uma
relação positiva entre a prevalência da miopia e o tipo de atividade profissional, em
ambos os sexos, sendo que profissões que implicam mais horas de permanência em
espaços reduzidos ou uso de visão de perto (leitura/escrita ou uso de computador) são
mais propensas a apresentar miopia.
Nesta fase de vida têm-se demonstrado mudanças nas propriedades óticas do
cristalino e uma diminuição do raio de curvatura do cristalino, acompanhados por uma
diminuição da PCA.[114, 115] Todos estes parâmetros levam a um aumento da miopia,
mas de facto o que se verifica é uma tendência para o aumento da hipermetropia.
Existem duas teorias que tentam explicar este fenómeno: uma que está relacionada
com a diminuição da PCV e outra com um fenómeno, que é normalmente conhecido
pelo paradoxo do cristalino, que explica estas alterações pela diminuição do índice de
refração do córtex do cristalino.[116, 117].
Este fenómeno poderá explicar o facto de que, apesar de o cristalino se tornar
mais espesso, com maior densidade ótica e haver um aumento de curvatura das suas
superfícies, as pessoas de idade avançada apresentam uma maior tendência para a
hipermetropização. Poderá este facto ser mais uma prova de que realmente existe um
mecanismo emetropizador, mesmo na idade adulta, para que se consiga compensar o
aumento de potência refrativa causado pelas superfícies do cristalino durante o
processo de envelhecimento.
Nesta faixa etária verifica-se um aumento significativo da incidência de
astigmatismo contra a regra quando comparado com outros grupos etários.[118, 119]
Recentemente Leung, [120] publicou resultados de observação de todos os
novos pacientes que frequentaram uma clinica optométrica em Hong-Kong, com
idades entre 3 e 60 anos, tendo a análise sido feita após divisão dos pacientes em
grupos de acordo com as décadas de vida (3-10/ 10-20/….41/50, 51/60). O
astigmatismo total foi considerado como o astigmatismo corneal mais o astigmatismo
interno. Foi encontrada uma percentagem global de astigmatismo de 28,4%. No
26
entanto, verificou-se uma prevalência no 1º escalão de 17,8%, predominantemente à
regra (92,6%), que foi aumentando progressivamente até ao escalão 21-30, com 38%;
em seguida assiste-se a uma redução da prevalência até aos 25,8%, no escalão 41-50, e
uma nova subida acentuada no escalão seguinte, 51-60 com cerca de 41,8%, mas
agora predominantemente contra a regra. As variações verificadas foram
correlacionadas com alterações corneanas mais do que internas. A partir dos 30 anos,
a redução da componente J0 foi de cerca de 0,15D e de 0,14D, respetivamente para o
astigmatismo total e corneano, em cada 10 anos, a partir dos 30 anos.
Num outro estudo realizado com uma população de Taipei, Taiwan, e publicado
em 2011, Liu et al [121] referem resultados de uma análise numa população de 1360
habitantes, em que foram considerados 2084 olhos para o estudo. A percentagem de
astigmatismo total encontrado foi de 73% para o OD e de 76% para o OE, sendo que os
eixos encontrados foram predominantemente simétricos. Analisando as várias
componentes refrativas, verificou que a componente J0 tende a ser cada vez mais
negativa com o aumento da idade. A componente J45, com a idade, aumentou no OD
e reduziu no OE, evidenciando uma certa tendência para a verticalização do eixo
negativo do cilindro.
(ii) Sexo
A influência do sexo na distribuição do erro refrativo não é consensual. A
maioria dos trabalhos publicados não relatam diferenças entre homens e
mulheres,[122, 123] enquanto outros estudos referem a existência de diferentes
prevalências para os dois sexos.[110, 111]
Em alguns casos a existência dessas diferenças pode dever-se à influência da
maturidade alcançada pelas mulheres mais precocemente, o que pode levar a
confusões sobre a influência do sexo na distribuição do erro refrativo, especialmente
na faixa etária da puberdade.[37, 88, 107, 124]
Nos estudos mais recentes, onde foram detetadas diferenças na prevalência da
miopia entre homens e mulheres, não existe unanimidade sobre qual dos sexos é mais
propenso ao aparecimento da miopia. Kemplen et al.[97] num estudo publicado em
2004 atribuem às mulheres brancas (46,3%) e hispânicas (25,1%) com mais de 40 anos,
27
uma maior prevalência de miopia que aos homens da mesma raça e idade (36,8% e
21,8%, brancos e hispânicos, respetivamente), enquanto na raça negra a prevalência é
superior nos homens. Para uma população australiana de idade semelhante, Attebo et
al.[110] encontraram uma maior incidência de miopia entre os indivíduos do sexo
masculino do que do sexo feminino 30,4% e 21,3%, respetivamente.
Para populações de jovens adultos verificou-se a mesma variabilidade de
resultados: enquanto Zhao[86] em 1998, numa população rural chinesa, encontra uma
prevalência mais elevada no sexo feminino que no sexo masculino (55% / 36%), Maul
[91] também no mesmo ano, numa população urbana, no Chile, num estudo
multicêntrico, encontra uma maior prevalência no sexo masculino (20% /15%).
(iii) Fatores genéticos / hereditários e variabilidade na manifestação
A miopia apresenta frequentemente uma maior prevalência entre a população
adolescente e jovem adulta, o que faz com que a pessoa fique mais dependente de
uma correção visual permanente, implicando menor qualidade de vida, e a sua
estabilização seja sempre incerta. Enquanto, nos anos 40 e 50 era comum aceitar que a
miopia “aumentava até cerca dos 20-25 anos e depois estabilizava, estudos recentes
provaram que isso não é verdade [125-127]. Esta é uma questão que preocupa
pacientes, familiares e profissionais das ciências da visão.
Geralmente atribui-se à hipermetropia e ao astigmatismo, especialmente
quando aparecem valores elevados, um carácter hereditário e, à miopia, uma
combinação de fatores genéticos e ambientais[128, 129]. A influência dos fatores
genéticos na refração ocular, particularmente na prevalência e progressão da miopia,
tem sido alvo de vários estudos recentes, muitos dos quais demonstram um padrão
genético dos defeitos de refração que poderiam estar também condicionados por
fatores ambientais, mas desconhece-se a importância de cada uma das componentes
isoladamente.[130-135]
A partir do SMS (Sydney Myopia Study) os autores [136] reportaram a
informação de que, crianças com um ou ambos os pais míopes, tinham uma
28
probabilidade respetivamente duas ou oito vezes maior de vir a desenvolver miopia,
quando comparadas com crianças filhas de pais não míopes. Além disso, a
probabilidade de encontrar miopia nas crianças foi tanto maior quanto mais elevada a
miopia dos pais. Também já havia sido demonstrado que, relativamente ao
comprimento axial, mesmo antes de desenvolverem miopia, os filhos de pais míopes
eram mais propensos a terem olhos mais compridos do que os filhos de pais não
míopes, o que faz pensar o tamanho dos olhos não poderá já ser influenciado pela
existência de miopia nos pais[137]. Os mesmos resultados foram encontrados a partir
do SCORM (Singapore Cohort Study of Risk Factors for Myopia), tendo os autores
referido um aumento no comprimento axial de respetivamente 0,14 e 0,32 mm e de
0,39 e 0,74D na refração sempre que um ou ambos os pais eram míopes,
contrariamente à situação em que ambos os pais não tinham miopia.[138]
Vários estudos feitos na área da genética atribuem à miopia patológica uma
forte componente genética em várias regiões de diferentes cromossomas 18p11.31,
12q21-q23, 17q21-q23, 7q36 e 2q.[139] Estudos efetuados com gémeos[131]
atribuíram uma forte influência à componente genética mas, analisando o aumento
exponencial de prevalência em sociedades mais industrializadas, entre duas ou três
gerações [84], é difícil aceitar que não haja uma forte influência da componente
ambiental.
Em 1999, Wu e Edwards [140] avaliaram a prevalência de miopia em três
gerações de chineses (filhos, pais e avós), tendo como propósito fazer a distinção entre
fatores genéticos e ambientais. Neste trabalho, embora a prevalência de miopia se
tenha mostrado maior nos sujeitos da terceira geração (filhos) – 26,2% contra 20,8%
da segunda geração (pais) e 5,8% da primeira geração (avós) – a influência do fator
hereditariedade diminuiu, quando comparado com o da geração anterior.
Verificou-se que, na segunda geração, a probabilidade de ficar míope, quando
ambos os pais eram míopes, comparada com os sujeitos sem pais míopes, Odds Racio
(OR), era de 12,85 vezes. Quando se avaliou essa diferença, para os da terceira
geração, o valor encontrado foi de 2,96 vezes. Conjugando os fatores, conclui-se que,
provavelmente o aumento da prevalência nesta terceira geração é mais resultante dos
29
fatores ambientais (desenvolvimento sociocultural, aumento das tarefas de perto,
redução do número de horas passado ao ar livre) que estimulam o desenvolvimento da
miopia, do que devido à hereditariedade.
Na atualidade, a teoria mais frequentemente aceite é que haja uma
predisposição genética que é influenciada pelos estímulos ambientais no sentido de
modificar o desenvolvimento do sistema visual.[141] Assim, partindo de valores
refrativos idênticos ao nascimento, as crianças podem desenvolver ou não miopia, e
com valores substancialmente diferentes, desde que haja ou não predisposição
genética e consoante o tipo de fatores ambientais a que venha a estar sujeita
(atividades ao ar livre, atividades em visão de perto, quer durante a idade infantil ou
na adolescência e mesmo na idade adulta, nomeadamente a leitura e o uso de gadgets
lúdicos e/ou profissionais de perto). [127]
Quanto à hipermetropia, foi há poucos anos publicado um trabalho que atribui
à hipermetropia com valores dióptricos muito elevados (superior a 8,00 D) causas
genéticas.[142]
Num estudo recente, é levantada a hipótese da miopia poder ter origem
genética e ser despoletada por fatores ambientais. Ao contrário do que era suposto
em estudos anteriores, e mesmo defendido empiricamente pela sociedade, de que os
míopes seriam mais inteligentes do que o restante da população, porque haveria uma
ligação entre o crescimento do olho e o crescimento do cérebro, nesse estudo, Mak et
al.[143] formulam a hipótese da miopia estar associada a um gene pliotrópico
chamado gene olho-cérebro, que pode dar origem a dois fenótipos: desenvolvimento
neurocognitivo elevado (inteligência) e à miopia.
O fenótipo da miopia encontra-se num estado de latência que só se declara por
ação de fenómenos ambientais. Segundo o autor esta teoria explica por que razão se
assiste a um surto “pandémico” de miopia, maior do que a hereditariedade pode
explicar, nas sociedades mais desenvolvidas ou com maiores exigências de estudo.
De acordo com a teoria de Darwin, a manifestação fenotípica deste gene numa
fase precoce do desenvolvimento humano, poderia eventualmente por em perigo a
30
sua própria existência; no entanto, face às requisições ambientais atuais, a situação
inverteu-se e expressão fenotípica deste gene coloca em vantagem os seus portadores,
tratando-se portanto mais de um fenómeno de “seleção natural”.
Além disso, quando se pensa no ambiente criado pelos pais para o
desenvolvimento dos filhos, é aceitável pensar que pais míopes, mais propensos a
atividade de perto, melhores e maiores leitores, academicamente mais formados,
proporcionem aos seus filhos um ambiente semelhante ao que acham agradável para
si e influenciem assim, quer o desenvolvimento intelectual quer o desenvolvimento
ocular, que é o tema deste trabalho.
(iv) Fatores raciais e geográficos
Vários estudos mostram a relevância da relação entre as diferentes raças e o
estado refrativo. Os valores de prevalência de miopia podem oscilar entre os 73,9%
para adolescentes de Singapura[44] ou menos de 5,0% para habitantes das selvas
equatoriais.[144]
A análise dos vários estudos realizados por todo o mundo, mostra que em
indivíduos asiáticos de Singapura se verifica uma maior prevalência de miopia nos
jovens, onde a prevalência é de 73,9%,[44] em comparação com os adultos com mais
de 40 anos onde é de cerca de 35,0%.[45] Nos países europeus não se verifica o
mesmo; aqui a taxa de incidência de miopia nos jovens é de 35,0% e nos adultos é de
cerca de 30,0%.[51] Trabalhos realizados com tribos indígenas mostram uma
prevalência de miopia inferior a 5,0%.[144-146]
Voo et al.[43] num estudo realizado, em 1998, nos Estados Unidos da América,
em que as condições de análise são as mesmas variando unicamente a etnia dos
sujeitos, mostram que os jovens de etnia asiática apresentam uma prevalência miópica
mais alta cerca de 30,0% em comparação com os jovens americanos brancos (13,4%) e
mais ainda para os jovens hispânicos (11,9%). Conclui-se que os sujeitos de etnia
asiática são mais propensos a desenvolver miopia.
31
Vários estudos [88, 95, 147, 148] realizados com populações em que
basicamente a única variável existente é o local onde residem, meio rural ou meio
urbano, mostram que a prevalência da miopia é superior nos meios urbanos. Apesar
de todas as questões que dificultam as comparações entre os diferentes estudos,
pode-se concluir que os indivíduos asiáticos que vivem em grandes cidades
apresentam uma maior prevalência de miopia (cerca de 70,0%), sendo as populações
rurais e indígenas as que apresentam uma menor prevalência deste defeito refrativo
(menos de 5,0%).
(v) Fatores educacionais e ocupacionais
No que diz respeito aos fatores ocupacionais, acredita-se que podem constituir
um verdadeiro impedimento para uma correta emetropização do olho ou para que
este permaneça no estado emetrope atingido durante a infância. Sujeito a estudos
particularmente minuciosos no caso da miopia e observado empiricamente em outros
casos, demonstrou-se que a instauração da miopia e/ou a sua progressão está
fortemente relacionada com o ambiente de trabalho.[101] Estudos realizados
praticamente em todo o mundo associam o aparecimento e desenvolvimento da
miopia às tarefas prolongadas em VP, principalmente a um melhor desempenho da
habilidade leitora.[35, 37, 43, 44, 51, 94, 98, 105, 128, 149-155]
Recentemente alguns autores avançaram com dados que correlacionam a
presença e desenvolvimento da miopia com a capacidade intelectual; no entanto este
tema continua a ser controverso, não havendo consenso sobre a influência da
inteligência sobre o desenvolvimento da miopia ou da miopia no desenvolvimento da
inteligência.[143, 156-158]
(vi) Atividades ao ar livre
Vários trabalhos têm sido publicados recentemente relacionando o tempo
passado em atividades ao ar livre e a ausência de progressão da miopia.
32
Num estudo feito por Dirani, em 2009, com adolescentes e jovens, entre os 11
e os 20 anos, Chineses (71,1%) e Malaios (20,7%) em Singapura, verificou-se uma
correlação negativa entre o tempo de atividades no exterior e a miopia.[17]
Na Austrália, numa análise que combinou o tempo passado em atividades de
exterior e em trabalhos de VP, verificou-se que as crianças que passavam pouco tempo
no exterior, e muito tempo em atividades de VP, tinham uma probabilidade duas ou
três vezes maior que as outras de se tornarem míopes. [18]
Verificou-se ainda que o impacto sobre a refração foi maior quando se
avaliavam as atividades ao ar livre que as atividades em VP, e ainda que o tempo gasto
em desportos em espaço fechado, não era relevante para a progressão da miopia, o
que implica que o fator mais importante provavelmente será mesmo o tempo ao ar
livre. O mecanismo biológico não está ainda bem estudado mas pode, por um lado ser
devido ao facto de a luz exterior aumentar a profundidade de campo, tornando a
imagem retiniana mais nítida, mas pode ser também devido ao facto de a libertação de
dopamina, estimulada pela luz, aumentar, inibindo assim o crescimento do olho [18].
Coloca-se ainda a questão de o fator mais importante ser a qualidade dessa luz, ou
seja, se a razão não estará na sua composição espetral [159]. Ashby & Schaeffel
publicam em 2010 [160]um estudo em animais de laboratório (frangos) em que se
verifica que a luminosidade intensa reduz a miopia de privação em cerca de 60%, mas
este efeito protetor é revertido por uma injeção diária de um antagonista dos
recetores da dopamina. Estudos mais recentes, também com animais, apontam no
mesmo sentido, de que o ambiente com luz intensa é moderador do crescimento do
olho e o ambiente escuro é um fator de risco para o desenvolvimento de miopia [161]
Uma outra hipótese é colocada por Charman [162] que defende que, já que os
estímulos dióptricos não variam muito ao longo do campo visual periférico no exterior,
isso pode ser favorável a uma evolução para a emetropização com base nos estímulos
da retina periférica.
33
(vii) Doenças sistémicas, síndromes e doenças oculares
De entre as síndromes, a que tem dado origem a mais estudos é o Síndrome de
Down . Vários artigos[163, 164] reportam uma maior incidência da miopia nesta
população mas Bromham et al.[165] em 2002 verificaram que as crianças com
síndrome de Down e que sofriam de problemas cardíacos eram mais suscetíveis de
desenvolver miopia e nistagmo.
Estudos mais recentes, reportam resultados diferentes. Na Malásia, [166] numa
observação de 60 crianças portadoras de Síndrome de Down, foi feita refração com
cicloplégico em 24 crianças (41,7% do total) portadores de defeito refrativo;
encontrou-se uma prevalência de 29,2% de miopia, 25% de hipermetropia e 8% de
astigmatismo.
Num estudo de Adio et al., publicado recentemente [167] em que foi feito um
estudo comparativo entre crianças com Síndrome de Down (42) e crianças normais
(78), foi encontrada uma prevalência de defeitos de refração de 76,2% para os
primeiros, enquanto apenas 14,4%para os segundos; a percentagem de míopes foi de
cerca de 50% para o contingente com Síndrome de Down, e apenas de 10% para o
contingente de crianças normais.
A diabetes é uma das doenças que manifesta bastantes complicações a nível
ocular, havendo, no entanto, opiniões contraditórias quanto à sua influência nos
defeitos refrativos. Lee et al. [100] no estudo “The Beaver Dam Eye Study“ afirmam
que a diabetes é uma causa para o aumento da hipermetropia. No entanto no trabalho
de Cordain et al. de 2002[168] as conclusões mostram que a diabetes está relacionada
com o aumento da miopia. Por outro lado, Guzowski et al.,[169] no estudo “The Blue
Montains Eye Study” não encontram diferenças na progressão do erro refrativo para
um grupo de diabéticos e outro de não diabéticos.
Curtin em 1985[28] concluiu que algumas doenças oculares, como por exemplo
a catarata, o glaucoma, microcórnea, queratocone, atrofia ótica, etc. estavam
frequentemente relacionadas com o aparecimento de miopia. O albinismo,
microftamia e acromatopsia foram relacionados com a hipermetropia. Recentemente,
34
um estudo realizado por Karadayi et al.[170] com 321 pessoas mostra claramente a
existência de uma relação entre a hipermetropia e a hipertensão arterial.
(viii) Fatores alimentares
Não existem muitos estudos realizados em humanos sobre a influência da
alimentação no desenvolvimento dos erros refrativos. Num trabalho de revisão feito
em 2002, Cordain et al. [168] , concluíram que uma dieta desequilibrada, com um
valor elevado de açúcar refinado e cereais processados, pode ser responsável pelo
aparecimento da miopia juvenil. Nesse mesmo trabalho verificou-se que um consumo
exagerado de hidratos de carbono instiga uma sequência de eventos que começa pela
interrupção do controlo da glicemia, levando no final a um aumento do CA do olho
devido a um descontrolo de um fator de crescimento “insulin like growth fator 1” (IGF-1).
Num estudo realizado em 1996 por Edwards et al.[171] constata-se que as crianças
que se tornaram míopes tinham uma dieta pobre em proteínas, gorduras, vitaminas
B1, B2 e C, fósforo, ferro e colesterol, não sendo, no entanto, crianças subnutridas.
Chong et al.[7] apresentaram um trabalho, em 2005, onde verificaram uma
maior incidência de miopia nas crianças que em bebés que não foram alimentadas
com leite materno, bem como valores de refração mais míopes nessas mesmas
crianças, independentemente do tempo durante o qual foram alimentadas (algumas
apenas durante três meses) ou se a amamentação era o único aporte nutricional ou
apenas parcial (algumas, em exclusividade e outras apenas parcial sendo a alimentação
completada com leite adaptado).
Não havendo muito trabalho efetuado sobre este tema, nos trabalhos
publicados há resultados controversos. Em 2008, Rudnika et al.[172] publica resultados
de uma avaliação de um grande contingente de participantes nascidos em épocas
diferentes, 1946 (n=5362), 1958 (n=18558) e 1970 (n=16567), sabendo-se que, ao
longo das décadas, as percentagens de crianças alimentadas com leite materno foi
progressivamente decrescendo. A situação visual foi avaliada, para cada um dos
grupos, no momento em que tinha entre 10-11 anos e entre os 15-16, tendo-se
verificado que a redução de acuidade visual que apresentava variava entre 4,4% e
35
6,5% para o primeiro grupo e entre 9,4% e 11,4% para o 2º grupo. Segundo os autores,
não foi encontrada qualquer relação entre o desenvolvimento visual e o tipo de
alimentação.
Em 2010, Lim et al. [173], publicaram os resultados de um estudo feito sobre
851 crianças, enquadradas no estudo SCORM. A idade média era de 12,81±0,83, sendo
cerca de metade do sexo masculino, e 73,8% tinham miopia. A avaliação da ingestão
diária dos vários componentes alimentares foi obtida através de um questionário
(FFQ–Food Frequency Questionaire) que foi respondido pelos pais e que englobava
desde alimentos tradicionais da região até alimentos obtidos em lojas de Fast-food.
Verificou-se que os únicos componentes alimentares que estavam relacionados
com o crescimento aumentado do globo ocular (aumento do comprimento axial)
foram as gorduras saturadas e o colesterol. Sendo as gorduras saturadas um conhecido
antagonista da insulina, inibindo a sua atuação, isso leva a aumento crónico da sua
secreção ou seja, um hiperinsulinismo crónico, que por sua vez, tal como propunha
Cordain, levaria a um crescimento desregulado da esclera, por antagonização dos
recetores retinoides pelo aumento do “insulin like growth fator 1” (IGF-1).
(ix) Luz durante o período noturno
Um dos fatores considerados de risco para o aparecimento da miopia foi
também o tempo de exposição à luz durante o período noturno, isto é, se as crianças
dormem de luz acesa ou apagada. Num estudo realizado, em 1999, por Quinn et
al.[174] verificou-se que o número de crianças que tinham desenvolvido miopia e que
dormiam de luzes acesas era cinco vezes superior ao das que dormiam de luz apagada.
No entanto, este fator de risco não foi encontrado nos estudos realizados em
Singapura,[175, 176] nem num outro estudo realizado nos Estados Unidos da
América.[177] Posteriormente, Loman et al. [178] verificaram que existia uma
associação entre miopia e o número de horas de escuridão por dia. Para os alunos de
direito que passavam menos de 5-6 horas/dia em condições de escuridão a incidência
de miopia era maior.
36
(x) Pais fumadores
A hipótese de haver uma relação os hábitos tabágicos e o desenvolvimento
ocular foi colocada há vários anos, no seguimento quer da pesquisa de muitos outros
fatores, que foram colocados como hipótese, quer pelo facto da conhecida relação
entre as alterações de desenvolvimento global e hábitos tabágicos dos progenitores
(baixo peso ao nascer, maior probabilidade de abortamento espontâneo, menor
rendimento escolar, etc.).
No primeiro trabalho a que tivemos acesso [179], enquadrado no estudo
SCORM, o autor não encontrou relação evidente, entre a exposição ao fumo de cigarro
durante a gravidez e após, e qualquer anomalia refrativa; no entanto, sugeriu que as
crianças filhas de mães que haviam fumado na gravidez, parecia terem refrações mais
hipermetropicas, sendo que propunha estudos mais alargados.
Mais recentemente, [180, 181] e porque se encontrou ligação entre os
recetores nicotínicos para a acetilcolina e desenvolvimento ocular em frangos, os
autores voltaram ao tema e foi novamente estudada essa relação mas com maiores
contingentes.
No estudo de Stone et al.,[182] as crianças (com idade média 8.7 +/- 4.4 anos)
foram observadas sendo um dos exames a refração com cicloplégico, e efetivamente
foi verificado que as que haviam estado expostas ao fumo de tabaco de um ou ambos
os pais, durante a gravidez, tinham menor prevalência de miopia (12.4% vs. 25.4%; P =
0.004) e refrações mais hipermetropicas (1.83 +/- 0.24 vs. 0.96 +/- 0.27 D; P = 0.02) do
que as filhas de pais que nunca tinham fumado.
No estudo de Iyer,[180] publicado em 2012, foram observadas 3009 crianças,
entre 6-72 meses, tendo sido feito refração com cicloplégico em todos, enquanto os
pais responderam a um questionário alargado onde eram incluídas perguntas sobre os
hábitos tabágicos.
A prevalência total de miopia nas crianças observadas foi de 11%, e foi
comprovado que, crianças filhas de mães que haviam fumado quer durante a gravidez,
quer durante toda a vida da criança, tinham taxas mais baixas de prevalência de
37
miopia e de valores menos elevados quando ela existia. O mesmo se verificou quando
apenas o pai era fumador.
À luz destes estudos, e apesar da complexidade dos constituintes existentes no
fumo do tabaco, é possível aceitar que novas investigações na área da
neurofarmacologia possam despistar relações entre os recetores nicotínicos para
acetilcolina não só em animais, mas também no desenvolvimento ocular do ser
humano.
2.4. Preditores do aparecimento da miopia
Praticamente todos os estudos realizados com crianças, adolescentes e jovens
adultos apontam para uma tendência miópica, ou seja, um aumento da miopia ou
diminuição da hipermetropia. Por esse motivo os estudos sobre os preditores das
alterações refrativas são na realidade estudos sobre os preditores do aparecimento ou
progressão da miopia. Recentemente tem-se assistido a um aparecimento de
inúmeros parâmetros como possíveis preditores das alterações refrativas, no entanto,
alguns desses parâmetros não foram confirmados como preditores noutros trabalhos
realizados posteriormente e outros não voltaram a ser investigados, sendo portanto
difícil aferir a sua capacidade preditiva.
Existem três grupos de parâmetros a que a comunidade científica atribui maior
credibilidade. Esses grupos são: o valor do erro refrativo quer à nascença quer no início
da idade escolar, alguns parâmetros acomodativos, destacando-se o rácio
convergência acomodativa/acomodação (AC/A) e os parâmetros biométricos onde o
rácio comprimento axial/raio de curvatura corneal (CA/RC) e a PCV têm o principal
destaque. Outros parâmetros, como a asfericidade corneal ou as aberrações oculares,
especialmente periféricas, são objeto de estudo. A refração periférica e a sua relação
com o contorno retiniano, tornando a retina periférica hipermetrope ou míope,
ocupam hoje o lugar central da investigação e tem vindo a ser sucessivamente
comprovado que é um fator de primordial importância na manifestação e progressão
da miopia.
38
(i) Refração à nascença
O valor do erro refrativo à nascença é tido por vários autores como um dos
mais potentes preditores do estado refrativo na juventude e idade adulta. Gwiazda et
al.[183] em 1993 seguiram um grupo de crianças desde o nascimento até a puberdade
e verificaram que 42,0% das crianças que nasceram míopes continuavam míopes aos
13 anos e só 10,0% dos hipermetropes se tornaram míopes nesta idade. Assim, ser
míope no momento do nascimento corresponde a um aumento de probabilidade de o
ser na adolescência de quase 50%.
(ii) Refração no início da idade escolar
O valor do erro refrativo no início da escolarização é um dos fatores indicadores
de qual poderá vir a ser o estado refrativo do indivíduo na adolescência.
Hirsch, num trabalho realizado na década de 60, (referido por Rosenfield, 1998)
[184] resume conclusões importantes, relacionando a refração aos 5-6 anos com o que
se poderia esperar aos 13-14 anos:
Se a criança for míope, qualquer que seja o seu valor, ela continuará a ser
míope na adolescência e idade adulta e aumentará o seu valor, provavelmente numa
taxa tanto mais elevada quanto maior for o valor inicial;
Se for emetrope, ou tiver uma baixa hipermetropia (entre 0,00 e +0,50D),
muito provavelmente tornar-se-á míope na adolescência;
Se for hipermetrope com valores de refração compreendidos entre +0,50D e
+1,50D, muito provavelmente será emetrope na adolescência;
Se for hipermetrope com valores de refração superiores a +1,50D, muito
provavelmente manterá a sua hipermetropia, podendo eventualmente até aumentar.
No caso de crianças com astigmatismo à regra, a probabilidade de miopização
aumenta.
Estas conclusões foram reforçadas por um estudo de Zadnik et al.,[185] de
1999, que considera que, segundo o estudo Orinda Longitudinal Study of Myopia
39
(OLSM), a refração aos 5 anos de idade pode utilizar-se, com uma sensibilidade de
86,7% e uma especificidade de 73,3%, para estimar qual será o erro refrativo na
adolescência.
Para refrações inferiores a +0,75D (míopes, emetropes ou hipermetropes
inferiores a 0,75D, existe uma maior probabilidade de desenvolver miopia;
Para refrações superiores a +0,75D (hipermetropes de mais de 0,75D) existe
uma maior probabilidade de permanecer hipermetrope ou tornar-se emetrope.
Recentemente, a partir de um estudo longitudinal realizado em Singapura, o
estudo SCORM verificou-se que a idade de “miopização” ou de crescimento acentuado
do olho (aumento do comprimento axial e do equivalente esférico pode acontecer
mais ou menos precocemente, estando relacionado com os picos de crescimento da
puberdade)[76].
(iii) Rácio CA/RC
Outro fator que pode predizer o aparecimento da miopia nos adolescentes é
rácio CA/RC. Este valor é calculado dividindo o valor do CA pelo raio de curvatura da
superfície anterior da córnea. Esta relação é de cerca de 3 para os emetropes, quase
sempre maior que 3 nos olhos míopes e inferior a 3 nos hipermetropes.
Em 1988 Grosvenor[186] confrontou os resultados por ele obtidos em crianças
melanesias com os resultados de Sorsby obtidos na década de 60, com crianças
inglesas, e verificou que os ingleses tinham um valor médio da relação CA/RC maior
que os melanesios. Com base nesta evidência e no facto da incidência da miopia ser
muito mais alta na comunidade infantil inglesa, Grosvenor e Scott [187] sugeriram que
um valor elevado para o CA/RC deveria ser considerado como um preditor para o
desenvolvimento da miopia.
Esta teoria foi corroborada por Goss e Jackson [188] pois a relação CA/RC era o
único fator que diferia entre o grupo de crianças que permaneceram emetropes e os
que se tornaram míopes no espaço de 3 anos, num estudo longitudinal realizado com
crianças que inicialmente eram emetropes com idades entre os 8 e os 12 anos.
40
Estes mesmos resultados foram confirmados mais recentemente por Llorente
et al.,[189] e Yebra-Pimentel et al.,[190] em jovens adultos, onde valores de CA/RC
superiores a 3, corresponderam a olhos com diferentes valores de miopia. Outros
parâmetros estatísticos que correlacionam vários parâmetros biométricos do olho,
foram entretanto estudados; num trabalho publicado recentemente Lin[191]
estabelece uma fórmula de cálculo da idade de aparecimento da miopia e do
crescimento ocular a partir do valor do raio de curvatura central, da dimensão
transversal e do CA. Esta nova fórmula, segundo o autor, é um preditor mais
importante que o tradicional rácio CA/RC.
(iv) Profundidade da câmara vítrea
A atribuição à PCV de uma capacidade preditiva das alterações refrativas,
nomeadamente do aparecimento da miopia em adultos, não é muito antiga, apesar de
ser conhecida há várias décadas a relação entre esta e o erro refrativo.
Há cerca de 15 anos Fledelius[192] escreveu que o olho adulto reaprendia a
crescer após uma pausa no final da puberdade, atribuindo à PCV um peso substancial
neste crescimento. Na mesma altura Mcbrien et al.[101] e Jiang et al.[193] chegaram à
conclusão de que a PCV é o fator que se destaca no aparecimento e desenvolvimento
da miopia em adultos. Em 2004 Garner et al.[147] concluíram que a taxa de variação
anual da PCV era um preditor da instauração da miopia em jovens nepaleses com uma
sensibilidade de 75,0% enquanto o tradicional rácio CA/RC apresentava uma
sensibilidade de 45,0%.
Recentemente, Fledelius [194] apresenta resultados de uma análise
retrospetiva com um grupo de sujeitos que foram seguidos ao longo de 50 anos, num
estudo iniciado em 1962, quando os participantes tinham 14 anos e eram portadores
de miopia igual ou superior a -6.00D. Durante todas as observações em que durou o
protocolo, foram feitas ultrassonografias, para avaliar o CA e a PCV, que foram
comparadas, na última observação, com a medida feita no IOL Master. O autor
confirma a importância do aumento do CA e da PCV, como fatores principais, seguidos
imediatamente pela curvatura corneal (RC). Foram encontrados alguns casos que
41
põem em causa a habitual relação CA/RC definida para olhos míopes, já que nesses, ao
contrário de córneas aplanadas, foram encontras córneas mais curvas.
(v) Rácio AC/A
Alguma bibliografia reporta que as crianças caucasianas míopes têm um rácio
AC/A mais elevado que as crianças emetropes ou hipermetropes.[195] O rácio mais
elevado do AC/A pode ser explicado por uma resposta acomodativa reduzida ou por
um aumento da convergência acomodativa.[196] Existem vários trabalhos que
corroboram a teoria de que o AC/A é mais elevado nas crianças míopes, sendo
portanto um bom preditor do aparecimento da miopia[197-199] mas outros trabalhos
realizados com crianças asiáticas não provaram esta teoria.[13] Num trabalho
publicado em 2005, em crianças que foram seguidas cinco anos antes e cinco anos
depois do aparecimento da miopia, inseridas no estudo CLEERE (Collaborative
Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error Study), Mutti et al.[200]
afirmam que não existe diferenças no valor do rácio AC/A entre as crianças emetropes
ou míopes, dois ou três anos antes do aparecimento da miopia. Contrariamente, nesse
trabalho os autores referem um aumento do AC/A após a instauração da miopia nas
crianças. Assim, colocam a hipótese de a desfocagem hipermetrópica devida ao atraso
acomodativo poder ser consequência e não causa do aparecimento da miopia.
Mais recentemente, ao estudar a resposta binocular à introdução de lentes
de+2,00D para trabalhos de perto em crianças emetropes e míopes, Srenivasan et al.
[201]verificou a existência de rácios AC/A efetivamente mais elevados nos míopes, e
consistentemente, uma maior dificuldade em compensar a variação da acomodação
introduzida pelas lentes.
(vi) Asfericidade corneal
Num estudo realizado em 48 jovens que foram acompanhados durante um
período de 5 anos, Horner et al. [202] estudaram a influência da asfericidade corneal
na evolução da miopia. Verificaram que a um valor inicial de asfericidade mais alto
(mais negativo, córnea mais prolata), estava associada uma maior progressão da
42
miopia entre os 11 e os 13 anos, mas também a uma tendência progressiva para a
asfericidade ir diminuindo, tornando-se assim a córnea de uma forma mais prolata
para uma forma mais oblata. No entanto, como se referia anteriormente, este é um
dos fatores que ainda precisa de estudos mais alargados, já que, num estudo mais
recente, feito com crianças entre os 6 e os 15 anos, [203] não foi encontrada nenhuma
correlação entre o valor da asfericidade e a progressão da miopia.
(vii) Aberrometria ocular
Embora o estudo das aberrações não possa ser considerado um preditor,
atualmente tenta-se compreender se e como os padrões aberrométricos poderão
ajudar na explicação do desenvolvimento das ametropias e na sua progressão. Vários
trabalhos têm sido publicados em que os padrões das aberrometrias estão associados
ao erro refrativo. [189, 204, 205]. Llorente et al. registaram diferenças entre o padrão
aberrométrico e a asfericidade corneal em olhos míopes e hipermetropes, que
explicam porque é que os olhos míopes têm melhor qualidade ótica. O principal
motivo é a existência de uma córnea menos prolata nos hipermetropes, que favorece a
presença de maior aberração esférica na superfície corneal anterior, aumentando
significativamente a aberração do olho hipermetrope em relação ao olho míope. A
forma prolatada da superfície anterior da córnea favorece positivamente a
compensação da aberração esférica do olho, contribuindo assim para melhorar a
qualidade visual ótica do olho.[206]
(viii) Refração periférica
A refração central é determinada pela visão foveal no eixo visual. Contudo, a
área da fóvea é apenas uma porção muito pequena do campo visual e foi colocada a
hipótese de que a retina periférica ou algumas áreas específicas fossem também
importantes para o estado refrativo final. Com o crescimento exponencial da miopia
em todo o mundo e a ausência de certezas sobre os fatores que poderiam influenciar a
progressão da miopia, a investigação voltou-se para a retina periférica, tentando
perceber até que ponto os estímulos daí provenientes poderiam influenciar o
crescimento total do olho e em que medida isso poderia acontecer.
43
As primeiras referências registadas, relativamente ao estudo da refração
periférica remontam a 1931. Recorrendo à retinoscopia fora de eixo, e usando
diferentes excentricidades, Ferree e Rand [207] demonstraram que o olho humano
apresenta diferentes padrões de refração excêntrica relativamente ao erro refrativo
central, e além disso, uma assimetria entre a retina nasal e temporal.
Depois dos primeiros estudos com frangos e macacos em que foram induzidas
alterações no processo de emetropização, quer por aplicação de lentes, quer por
ablação de diversos componentes, mas sempre com o objetivo de estudar a visão
central, aparece um primeiro e interessante estudo com macacos em que, depois de
ter sido feita a ablação da região central da retina em alguns olhos, eles recuperavam
da privação visual a que tinham sido sujeitos ou da miopia induzida por lentes, tão
depressa como os olhos em que não se havia feito ablação [208]. Esta constatação
sugere fortemente que a retina periférica tenha um papel importante sobre o
crescimento axial e participe assim no processo de emetropização.
A primeira relação entre a refração periférica e a miopia em humanos foi
encontrada por Hoogerheide em 1971,[209] quando identificou, numa população de
jovens pilotos, que a tendência para desenvolver miopia era maior nos sujeitos em
quem a refração periférica possuía um padrão hipermetrópica. Nos pilotos que foram
seguidos durante a formação, 77% eram emetropes mas com refração periférica
hipermetrópica. Começou então pela primeira vez a ser usado esse preditor para triar
os candidatos a pilotos.
Posteriormente, vários trabalhos vêm reportando que indivíduos com miopia
central tendem a ser hipermetropes na periferia [210, 211] quando compensados, e
têm olhos mais prolatos [212, 213]. O grau de hipermetropia periférica tende a ser
diretamente proporcional à refração miópica central. Um padrão de refração periférica
hipermetrópica poderá assim, de alguma forma, influenciar o crescimento axial, ao
fazer com que os mecanismos de regulação dos componentes oculares tentem “focar”
o desfoque hipermetrópico aumentando o comprimento axial, provocando assim um
aumento da refração miópica central.
44
O valor médio do astigmatismo aumenta também com o ângulo de incidência
excêntrica [214-218]; normalmente para um ângulo de excentricidade de 40º em
relação à fóvea, é de cerca de 4,00D e aumenta para cerca de 7,00D, para um ângulo
de 60º [217]. Este valor de astigmatismo é maior para a retina temporal relativamente
a localizações simétricas na retina nasal.[210, 214, 217, 219-226] Esta assimetria, que
existe em todo o campo visual horizontal, também se verifica para as aberrações
monocromáticas, que de um modo geral são maiores no campo visual temporal.[227]
Schmid [228] sugeriu que a refração periférica se correlaciona com a forma da
retina. Atchison et al. constataram que a forma da retina posterior é achatada, para os
olhos emetropes, ou seja, apresenta uma curvatura periférica mais acentuada, se
comparada com a mácula, e para os olhos míopes, uma forma menos oblata [221]. No
entanto, há contradição com resultados de outros autores que utilizaram diferentes
técnicas para determinar a forma da retina.[211] Além disso, para além da forma da
retina periférica, ainda há a considerar o astigmatismo periférico, que é uma parte
importante das aberrações do olho, causado pela asfericidade da superfície corneal e
retiniana, pelo gradiente de índice de refração do cristalino, e pelo desalinhamento
dos componentes oculares.
2.5. Teorias modernas da evolução refrativa
Atualmente e apesar de inúmeras investigações levadas a cabo nesta área nos
últimos anos não são claros quais os mecanismos que controlam o crescimento ocular.
A evolução refrativa, nomeadamente o aparecimento e progressão da miopia,
está fortemente correlacionada com o CA. Existem poucas dúvidas de que a
progressão da miopia em adolescentes e jovens adultos se deve a um aumento da PCV
e consequentemente do CA [229, 230]. Foram propostas 3 teorias que visam explicar
este fenómeno: a teoria da acomodação excessiva, da exposição solar e produção de
dopamina, pela retina, e a da desfocagem da imagem retiniana.
45
2.6. Acomodação
Uma resposta acomodativa anómala foi considerada como um dos principais
fatores para explicar a tendência miópica das gerações mais jovens sujeitas a elevado
stress visual.[52] Um facto que explica também a associação da progressão da miopia
com o stress visual em VP é a maior prevalência da miopia em populações urbanas em
relação a populações rurais, em sociedades civilizadas em relação a sociedades
indígenas[144] ou em determinadas profissões que são mais exigentes em termos de
visão próxima e prolongada.[231] A maioria dos métodos ensaiados para a retenção da
progressão da miopia têm como base a teoria de que um esforço acomodativo
excessivo poderia conduzir ao aparecimento ou progressão da miopia.[13] Diversas
investigações confirmaram que durante a acomodação o olho sofre uma certa
compressão no seu diâmetro equatorial produzindo dessa forma um crescimento da
câmara vítrea.[232, 233]
Trabalhos bastante recentes comprovaram que existe um alongamento
transitório do comprimento axial do olho, segundo uns, maior para os míopes, [234],
segundo outros [235] com valores que não são significativamente diferentes. Esta
situação, a comprovar-se induz uma miopia transitória induzida pelas tarefas de perto,
que poderá vir a tornar-se definitiva, se as tarefas forem prolongadas ou exercidas a
distâncias muito curtas [14, 154].Curioso é notar que, estudando a miopia transitória
induzida pelas tarefas de perto em estudantes universitários,[236] com e sem
desconforto induzido pelas tarefas de perto (leitura), foi encontrado um aumento de
potência dióptrica ocular de 0,13D nos estudantes não sintomáticos, o que poderá
significar uma maior facilidade em alguns olhos de se adaptarem ao ambiente.
O atraso acomodativo (LAG) foi também considerado um potencial precursor
na progressão da miopia, na medida em que, ao causar uma desfocagem transitória
por reduzida acomodação em visão de perto, contribuiria para a resposta aumentada à
desfocagem retiniana. Esse valor, parece ser mais elevado nos míopes, mas pode estar
associado à tendência clinica para hipocompensar os míopes, o que aumentaria o LAG.
No entanto, trabalhos recentes apontam para a possibilidade de este facto ser mais
uma consequência que uma causa no desenvolvimento da miopia [200]
46
2.7. Atividades ao ar livre
Tendo sido constatada a correlação entre o tempo despendido em atividades
ao ar livre e a redução da progressão da miopia, vários investigadores têm seguido
essa linha de investigação e vários estudos têm surgido tendo por base esta relação.
Na Austrália, Rose et al.[18] avaliaram a prevalência de miopia com o tempo
despendido em atividades de visão de perto e o tempo despendido em atividades ao
ar livre num contingente de 4132 crianças, sendo 42,7% do 1ºano escolar (6 anos) e
57,2% do 7º ano escolar (12 anos). Encontraram, em média, valores de refração mais
hipermetrope nos alunos com maior número de horas passado no exterior, em
atividades ao ar livre. Verificou-se mesmo que as crianças que passavam mais tempo
em atividades de VP, tinham uma probabilidade duas ou três vezes maior de se
tornarem míopes do que as que despendiam mais tempo em atividades ao ar livre. Os
autores sugerem que o facto de haver maior quantidade de luz no exterior, criará uma
miose que aumenta a profundidade de campo, levando a uma imagem mais focada na
retina, o que retira um dos estímulos propostos por outros autores para a progressão
da miopia, a existência de uma imagem desfocada. Por outro lado, o tipo de luz
existente no exterior e a sua composição espectral, induzirão maior produção de
dopamina, que funciona como inibidor do crescimento do olho.
Estes resultados foram confirmados em Singapura por Dirani et al. [17]que,
com um estudo sobre 1249 crianças concluíram que a probabilidade de as crianças se
tornarem míopes é menor para as crianças que passam mais tempo ao ar livre, e ainda
por Jones [141] que, mesmo comparando o tempo de permanência ao ar livre com a
existência de um ou ambos os pais míopes, o que à partida aumentaria a probabilidade
da incidência de miopia, verifica que essa probabilidade fica substancialmente
reduzida, quando as crianças brincam e ocupam o tempo no exterior. Dirani no seu
trabalho refere que se pode verificar uma redução de 0,17D na potência refrativa bem
como uma redução de 0,06mm no comprimento axial do olho, por cada hora passada
em atividades ao ar livre.
Investigadores que conduzem os seus trabalhos com animais de laboratório
(frangos), comparando o tempo de permanência em espaços fechados e escuros,
47
espaços abertos e iluminados e espaços ao ar livre e com luz solar, concluem que o
ambiente escuro é muito propício ao desenvolvimento e progressão da miopia
enquanto o ambiente bem iluminado constitui um fator de proteção [161].
Como referido em secção anterior, um dos fatores pode ser a inibição do
crescimento do olho provocada pela libertação de dopamina [18], mas pode ser
também o facto de, como refere Charman [162], já que os estímulos dióptricos não
variam muito ao longo do campo visual periférico, no exterior, faltará então a
desfocagem periférica considerada como um dos fatores importantes para o
crescimento axial.
Vários outros estudos vêm confirmando estes resultados [159, 237, 238] pelo
que é lícito concluir que a redução na incidência de miopia e da sua progressão,
poderá passar por estimular os pais a passarem mais tempo livre com os filhos no
exterior, procurar mais atividades ao ar livre, incentivar em termos de currículos
escolares a inserção de atividades exteriores, sempre que possível, e reduzir assim o
tempo de utilização da visão de perto, eventualmente colaborando na procura de
técnicas de aprendizagem em que as crianças aprendam mais pela experiência e não
tanto pelos livros ou pelos computadores. Estão já em curso, em Singapura, projetos
de intervenção comunitária que procuram estabelecer novos hábitos de atividade ao
ar livre que teriam por objetivo prioritário, reduzir a obesidade infantil mas
simultaneamente reduzir a progressão da miopia que se sabe estar associada à
permanência em espaço fechado [239]
2.8. Desfocagem central e periférica da imagem retiniana
Nos primeiros meses de vida não existe correspondência entre o erro refrativo,
a curvatura corneal e o CA; à medida que o olho vai crescendo verifica-se um
fenómeno de correlação entre os vários componentes óticos, que permite ao olho
tornar-se emetrope; esse fenómeno chama-se emetropização. Existe, certamente,
uma ligação entre a córnea, cristalino e CA para que o olho saiba o que deve fazer para
alcançar a emetropia. A imagem retiniana desfocada é considerada por vários
autores[240-242] como um sinal fundamental para o olho “saber” como realizar o seu
processo de emetropização. Resumidamente a imagem retiniana forma-se mais
48
desfocada devido as alterações refrativas da córnea durante o crescimento e na
tentativa de compensar a desfocagem o CA aumenta. Este mecanismo é conhecido
como modelo de retroalimentação. No ser humano a atividade de leitura, por
exemplo, pode ser a causa da formação de uma imagem desfocada na retina, dando
origem a um processo de autorregulação com o objetivo de eliminar a desfocagem da
imagem retiniana.[243] A permanente exposição do sistema visual (durante meses ou
anos) pode ser comparada às experiências realizadas com animais, a partir das quais se
veio a verificar um aumento da miopia em menores períodos de tempo.[19, 20]
Hung et al.[244] propuseram que a dopamina, um neurotransmissor libertado
pelas células amácrinas da retina pudesse estar envolvida no processo de regulação do
crescimento do globo ocular. A teoria de desenvolvimento do erro refrativo proposta
por Hung et al.[244-246] em 2000 baseia-se no conceito de que as alterações na
magnitude da desfocagem da imagem na retina durante o período de crescimento
ocular programado geneticamente, fornece informação importante sobre a taxa de
crescimento ocular. Segundo os autores, o crescimento ocular para além do período
geneticamente programado deve-se à exposição permanente da retina a imagens
desfocadas, principalmente na retina periférica.
Resumidamente, a teoria de desenvolvimento do erro refrativo de Hung et al.
atribui à retina e aos neurotransmissores presentes nas suas células um papel
fundamental na perceção da desfocagem das imagens e modelação do crescimento
axial do globo ocular para a compensar, estando também esse crescimento
condicionado pela informação genética.
2.9. Miopia: progressão e estratégias de retenção
Desde há vários anos vêm sendo estudados os mecanismos envolvidos no
crescimento ocular em animais e partindo de alguns resultados obtidos, vem sendo
avaliada a aplicabilidade de alguns métodos ao desenvolvimento ocular em humanos,
no sentido de contrariar o crescimento ocular e consequentemente, o
desenvolvimento da miopia. Em relação aos estudos em modelos animais, tem tido um
grande impacto o facto de se ter verificado que o crescimento ocular é controlado pela
experiência visual e que em curtos espaços de tempo, o olho é capaz de reagir
49
localmente a estímulos visuais desfocados ou outras formas de deterioração ou
privação visual. Verificou-se que a formação de imagens desfocadas na região
periférica da retina é um fator potencializador do aparecimento e desenvolvimento da
miopia. A retina de alguns animais é mesmo sensível a desfocagens sectoriais,
estabelecendo localmente mecanismos compensatórios de crescimento.
O controlo da progressão da miopia é um tema que cada vez mais preocupa os
investigadores e clínicos de todo o mundo, motivados pela já referida tendência
miópica das sociedades dos países desenvolvidos, particularmente dos países
asiáticos[247, 248] onde o aumento da prevalência da miopia atinge níveis
considerados pandémicos por vários investigadores.[249, 250]
Apesar da miopia por si só não ser considerada uma disfunção grave do sistema
visual, pode levar, quando atinge valores elevados, a complicações que podem
comprometer a visão de forma permanente e definitiva, sendo o desprendimento da
retina o mais frequente e um dos mais graves; a atrofia coroideia e o glaucoma são
também consequências graves que comprometem a qualidade de vida dos portadores
e o seu desempenho em sociedade. Estas alterações são mais frequentes e mais
graves à medida que aumenta o grau de miopia e o CA do olho, já que ambos os
parâmetros estão frequentemente relacionados.[251] Existe, portanto, um
pensamento dominante entre os investigadores e clínicos que se se conseguir evitar o
crescimento da miopia para além das 5,00 ou 6,00 D se poderá reduzir
significativamente o risco das complicações associadas à miopia e que potencialmente
podem provocar cegueira.
2.10. Estratégias para abrandar a progressão da miopia
Têm sido vários os trabalhos realizados em todo o mundo com a finalidade de
conter a progressão da miopia. As diferentes estratégias terapêuticas para retardar ou
deter a progressão da miopia implicam o uso de fármacos como a atropina[252] ou a
pirenzepina,[253, 254] o de lentes bifocais [255-259] e progressivas [260-264] e o uso
de lentes de contacto de diferentes tipos, principalmente de lentes rígidas permeáveis
aos gases de geometria convencional[265] e de geometria inversa
(ortoqueratologia)[266] entre outros. De salientar que muitos destes estudos,
50
principalmente os que recorrem ao uso de fármacos, foram postos em causa pela
agressividade que representam não só para a integridade ocular mas também pelos
efeitos secundários que já se demonstraram ter ou possam vir a ter a médio e longo
prazo.
2.11. Sub-compensação da miopia
A razão principal para subcompensar pacientes míopes, especialmente crianças
é reduzir a necessidade de acomodar ou reduzir o atraso acomodativo, segundo o
pressuposto geral da Fisiologia de que “a função faz o órgão”. No entanto, alguns
ensaios clínicos demostraram que acontece o contrário do que se esperava,
aumentando a progressão da miopia. [267, 268]
Tabela 2-4 Controle de miopia através de subcompensação
Autores Idade Amostra
Valor Subcompensação (D) a
Subcompensação (D)a
Compensação total (D )a Alteração %b
Adler et al.[268]
6-15 n=25/23
+0,50 0,50 0,42 -16
Chung et al.[267]
9-14 n=47
+0,75 0,50 0,39 -22
a Erro refrativo. b Comparação da progressão anual do erro refrativo entre o grupo clinico e o grupo de controle. Valores negativos indicam maior aumento de miopia no grupo clinico (sub-compensado)
2.12. Lentes bifocais e progressivas
Ao longo dos anos, muitos são os estudos que têm provado a relação entre a
atividade de visão próxima e a progressão da miopia[35, 269, 270]. Se o esforço
acomodativo era responsável pela progressão da miopia, então seria de esperar que,
ao reduzir esse esforço, introduzindo lentes positivas para visão de perto, ou
bloqueando a acomodação com colírios cicloplégicos, a progressão da miopia deveria
ser travada ou reduzida. A miopia também pode ser induzida pela desfocagem
hipermetrópica, secundária a um atraso acomodativo elevado. Estudos com animais
mostraram que macacos adolescentes ficavam mais míopes quando o estímulo visual
estava desfocado [271] e em crianças míopes verificou-se existir um atraso
acomodativo maior[183]. Ainda com o objetivo de reduzir o esforço acomodativo ou
51
reduzir a desfocagem retiniana devida a resposta acomodativa insuficiente (LAG
superior nos míopes), foram usadas durante muitos anos lentes bifocais e mais tarde
progressivas em crianças, com o objetivo de reduzir a progressão da miopia. No
entanto, mesmo em estudos mais recentes, [261, 262, 272] verifica-se que a eficácia
para reduzir a miopia é mínima. Nos três ensaios clínicos aleatorizados cujos
resultados se apresentam na Tabela 2-5 o efeito devido ao tratamento não ultrapassou
0,25 D durante três anos.
Tabela 2-5 Progressão da miopia com lentes oftálmicas multifocais
Autores Idade Amostra
Tipo de lente Multifocais (mm) a
Monofocais (mm) a
Alteração % b
Fulk et al.[272]
Crianças N= 42/40
Bifocais Add: +1.50D
0,16 0,20 20
Edwards et al.[261]
7-10 N=138/160
Progressivas Add: +1.50D
0,31 0,32 3
Gwiazda et al.[262]
6-11 N=235/234
Progressivas Add: +2.00D
0,21 0,25 16
a Crescimento axial/ano. b Progressão anual do comprimento axial entre o grupo clinico e o grupo de controle. Valores positivos indicam menor crescimento da miopia no grupo clinico.
2.13. Agentes farmacológicos antimuscarínicos
Os antagonistas muscarínicos, também designados de antimuscarínicos, como a
atropina e o ciclopentolato (antagonistas não seletivos), unem-se aos recetores
muscarínicos e impedem a ação da acetilcolina, produzindo midríase e cicloplegia.
Estes efeitos levam à necessidade de prescrição positiva para visão de perto e lentes
escuras, para minorar a fotofobia decorrente. Assim foram feitos estudos desde o fim
dos anos 70 em que se verificou que o seu efeito no controle da miopia é superior a
todos os outros, especialmente quando se trata da atropina. [252, 273-280] No
entanto, os efeitos secundários podem ser tão graves (visão desfocada, cefaleias,
secura ocular, tonturas, aumento da pressão intraocular e glaucoma, problemas
cardíacos e respiratórios) e a administração destes fármacos tem de ser tão cuidada,
que na prática o uso destas substâncias é praticamente inviável.
Na Tabela 2-6, apresentam-se resultados de quatro estudos levados a cabo por
diferentes grupos de investigadores em épocas diferentes, que versam o uso da
52
atropina e do ciclopentolato, desde o fim dos anos 80, Yen et al. 1989, até ao mais
recente, publicado por Fan et al. 2007.
Tabela 2-6 Progressão da miopia usando agentes antimuscarínicos
Autores Idade amostra
Agente (concentração)
Grupo clinico (D) a
Grupo controle (D) a
Alteração % b
Yen et al.[274] ------ N=32/32/32
Atropina 1% Ciclopentolato 1%
0,22 0,58
0,91 76 36
Shih et al.[275] 6-13 N=186
Atropina 0,5% Atropina 0,25%
0,04 0,45
1,06 96
Chua et al.[280] 6-12 N=300
Atropina1% 0,14 0,60 77
Fan et al. [281] 5-10 N=33
Atropina 1% 0,06 1,19 67
a Crescimento axial/ano
b Progressão anual do crescimento axial entre o grupo clinico e o
grupo de controle. Valores positivos indicam menor crescimento da miopia no grupo clinico.
Entretanto, foi colocada a hipótese de os estímulos para o não alongamento do
olho ou não progressão da miopia como os antimuscarínicos terem origem não no
mecanismo de acomodação mas em recetores da retina. Assim, e já que na retina
existem recetores muscarínicos M1, que não existem na iris nem no corpo ciliar
(apenas existem M2 e os M3),[282, 283] procurou-se um antagonista seletivo dos
recetores M1, a pirenzepina. Os estudos levados a efeito por Tan et al. e Siatkowski et
al. Tabela 2-7 comprovaram que, em concentração suficiente, a pirenzepina reduz a
progressão da miopia até 40% [253, 254, 284]
Tabela 2-7 Controle da miopia usando pirenzepina a 2% (agente antimuscarínico seletivo)
Autores Idade Amostra Grupo clinico (D)a Grupo (D)a Alteração % b
Tan et al. [254] 6-12
N=353 0,20 0,33 39
Siatkowski et al. [284]
8-12
N=117/57 0,14 0,20 30
a Crescimento axial/ano b Progressão anual do comprimento axial entre o grupo clinico e o grupo de controle. Valores positivos indicam menor crescimento da miopia no grupo clinico.
2.14. Lentes de contacto Rígidas Permeáveis aos Gases
Desde há muitos anos que as lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases
(LCRPG) vêm sendo usadas na tentativa de controlar a progressão da miopia[285-288];
53
no entanto, estudos recentes demonstraram que a redução não é significativa nem
duradoura, e que o aplanamento da córnea, que explica a relativa estabilização da
miopia, desaparece quando se interrompe o uso das lentes de contacto[265, 289].
Num estudo realizado em Singapura, com crianças entre 6 e 12 anos, (Katz et
al.) verificou-se que o grupo de crianças que usou LCRPG registou um aumento da
miopia de -1,34D e o comprimento axial do olho aumentou 0,83mm; o grupo de
crianças que usava óculos, registou um aumento da miopia de -1,28D e um aumento
no comprimento axial de 0,79mm, durante o mesmo período de dois anos.
Um outro estudo realizado em Ohio State University College of Optometry, com
crianças entre 8 e 11 anos de idade, obteve resultados semelhantes. Todas as crianças
que foram selecionadas tinham, na consulta inicial, um EE entre -0,75D e -4,00D com
astigmatismo inferior a -1,00D. Aleatoriamente, foram divididas em dois grupos, um
que usou LCRPG e outro que usou lentes de contacto hidrófilas (LCH). Os resultados,
apresentados resumidamente na tabela seguinte (Tabela 2-8) mostram que o grupo
dos usuários de LCRPG aumentou a miopia menos 28,8% que o grupo dos usuários de
LCH, mas não houve redução significativa no crescimento axial do primeiro grupo
relativamente ao segundo. Além disso, a redução da miopia atribuída ao aplanamento
da córnea durante o período do estudo, reverteu após este ter sido interrompido.
Assim, não deve ser usada a prescrição de LCRPG apenas com o objetivo de reduzir a
progressão da miopia em crianças.
Tabela 2-8 Progressão da miopia em usuários de LCRPG comparando com grupo de controlo
de usuários de lentes oftálmicas monofocais e de LCH
Autores Idade
amostra Tipo de lente Rpg (mm)
a Controle
(mm)a
Alteração
% b
Katz et
al.[289] 6-12
N=298
LCRPG
Monofocais
0,42 0,40 -5,0
Walline et
al.[265] 8-11
N=116
LCRPG
LCH
0,27 0,25 -8,0
a Crescimento axial/ano
b Progressão anual do crescimento axial entre o grupo clinico e o grupo
de controle. Valores negativos indicam maior crescimento da miopia no grupo clinico.
54
2.15. Lentes de contacto para Ortoqueratologia
Estudos publicados demonstram que as LC para a ortoqueratologia (Orto K)
atrasam a progressão da miopia em crianças.[266, 290-292] Resultados destes estudos
mostram que, quando comparado com o grupo de controlo, o crescimento axial é
inferior em 58% nos usuários de Orto K.
Já foi demonstrado que, em animais, a desfocagem ótica induz um crescimento
compensatório do olho para diminuir o erro refrativo periférico, induzido pelo uso das
lentes.[271] Muitos foram os estudos que se centraram na desfocagem foveal
produzida pelo atraso acomodativo, que é maior em míopes,[293, 294] mas os estudos
com animais indicam que a desfocagem ótica deveria ser mais ou menos constante
para ter efeito sobre o crescimento do olho.[295]
Os estudos mais recentes com animais sugerem que a retina periférica tem
maior responsabilidade no crescimento axial do olho do que anteriormente se
pensava. [208]Quando se analisam estudos com crianças, verifica-se que as crianças
míopes revelam uma hipermetropia periférica, que não aparece nos emetropes nem
nos hipermetropes; além disso, em crianças que foram seguidas ao longo de anos,
verificou-se que dois anos antes do aparecimento da miopia, as crianças que se
tornaram míopes tinham uma desfocagem periférica mais hipermetrópica que as que
se mantiveram emetropes.[296]
Mesmo em indivíduos menos jovens, -pilotos de aviação- [209] verificou-se
que, os que apresentavam desfocagem periférica hipermetrópica, eram mais
propensos a desenvolver miopia.
Mutti et al. também concluíram que a hipermetropia periférica relativa é um
fator de risco para o aparecimento da miopia, independente do erro refrativo central,
embora não tenham atribuído uma grande importância a este fator [297, 298].
55
Tabela 2-9 Controlo da miopia usando lentes de ortoqueratologia (Orto K)
Autores Idade Amostra
Tipo lente Ortoqueratologia (mm) a
Controle (mm) a
Alteração % b
Cho et al. [266] 7-12 n=35 / 35
OrtoK Monofocais
0,15 0,27 44
Walline et al. [299]
8-11 n=28 /
OrtoK LCH
0,11 0,26 58
Santodomingo-Rubido et al. [300]
6-12 n=31 / 30
OrtoK Monofocais 0,12 0,175 31
Kakita et al. [301]
8-11 n=42 / 100
OrtoK Monofocais 0,19 0,30 36
aCrescimento axial/ano.
bProgressão anual do comprimento axial entre o grupo clinico e o
grupo controle. Valores positivos indicam menor crescimento da miopia no grupo clinico.
Contrariamente aos estudos mencionados, dois estudos independentes não
encontraram uma diferença consistente no EE da refração periférica para os distintos
grupos do erro refrativo, embora ambos os estudos tivessem amostras pequenas.[210,
219] Alguns autores referem que a refração periférica não está relacionada com a
progressão da miopia nos dois primeiros anos de aparecimento miopia[297]. Contudo,
é inegável que a desfocagem miópica é um sinal muito mais forte para diminuir o
crescimento do olho do que o efeito produzido pela desfocagem hipermetrópica, que
leva a aumentar o crescimento do mesmo.
Embora exista controvérsia, cada vez existe maior consenso entre os vários
grupos de investigadores que se dedicam ao estudo da miopia, de que o controle do
erro refrativo periférico é a via mais promissora no que diz respeito ao controle do
aumento da miopia e crescimento do olho.
O uso de Orto K cria uma forma oblata na córnea com uma zona central de
tratamento plana rodeada de córnea mais potente, o que faz com que os raios de luz
periféricos focalizem à frente da retina periférica. Isto provoca a formação de uma
imagem retiniana central focada e uma desfocagem periférica miópica que, de acordo
com o que anteriormente foi dito, provocará uma redução da velocidade de
crescimento do olho. ( Figura 2-1)[220]
56
A B
Figura 2-1 Efeito da Ortoqueratologia na imagem periférica no controlo da miopia
A. Desfocagem Hipermetrópica característica dos olhos míopes B. A desfocagem é
revertida para um padrão de desfocagem miópica pela aplicação das lentes de geometria inversa.
A compensação de miopias mais elevadas produz córneas mais oblatas e maior
desfocagem miópica periférica, que deverá funcionar como sinal mais forte para
reduzir o crescimento do olho[220, 302]. Se esta premissa for verdadeira, será de
esperar que os míopes mais elevados obtenham melhor e maior efeito pelo
tratamento com Orto K do que os míopes de valores mais moderados.
Na realidade, Cho et al. verificaram que os usuários de Orto K com maior
miopia no início do estudo, progrediram mais lentamente que os sujeitos com menor
miopia inicial.[266] Pelo contrário, os usuários de óculos com miopia inicial mais baixa,
progrediram de modo similar àqueles que utilizavam óculos no grupo controlo. A
maior desfocagem miópica periférica que acontece nas miopias de maior valor,
poderia explicar a contraditória progressão mais lenta da miopia neste grupo, e
proporcionar maior evidência de que a desfocagem miópica periférica criada pelo uso
de Orto K poderá explicar a modulação no crescimento do olho e, por isso, talvez deva
ser investigada com maior profundidade.
Num primeiro ensaio, publicado por Cho et al, foram comparados vários parâmetros
de um grupo de crianças (35) e quem foram adaptadas lentes Orto K com os resultados
obtidos por um outro grupo que tinha sido submetido a um outro estudo prévio, em
que todos eram usuários de óculos monofocais (35).
57
Durante um período de dois anos, os olhos dos usuários de lentes de contacto
cresceram uma média (± DP) de 0,29 ± 0,27 mm enquanto os olhos dos usuários de
óculos tinham crescido 0,54 ± 0,27 mm (p = 0,010). Apesar de não ter sido usado um
protocolo estandardizado, este foi o primeiro estudo com número significativo de
sujeitos, que comprovou a eficácia das lentes Orto K no controle do crescimento do
olho.
Cho P & Cheung S-H publicaram recentemente os resultados de um estudo que
se desenvolveu durante dois anos, em Hong-Kong, e envolveu 102 crianças entre os 6
e os 10 anos, com miopia entre -0,50D e -4,00D e astigmatismo inferior a 1,25D.[303]
As crianças foram observadas e todos os parâmetros registados semestralmente. O
objetivo foi comparar a progressão da miopia e o alongamento axial em dois grupos de
crianças tendo sido um grupo adaptado com Orto K e outro adaptado com óculos
monofocais. Das 78 crianças que terminaram o estudo, 37 pertenciam ao grupo Orto K
e 41 ao grupo de controlo, que tinha sido adaptado com óculos.
O alongamento axial em dois anos foi de 0,36±0,24 mm para o grupo de estudo
e de 0,63±0,26mm para o grupo de controlo, e foi significativamente estatístico
(P<0,01) para o primeiro grupo. O alongamento axial não foi correlacionado com o
grau de miopia inicial mas sim com a idade dos sujeitos no início.
A percentagem de crianças com progressão miópica mais rápida foi de 65%
para os mais novos (7-8 anos) e de 13% nos mais velhos (9-10 anos) para o grupo de
controlo e de 20% e 9%, respetivamente, para o grupo adaptado com Orto K. O grupo
adaptado com Orto K teve uma redução no aumento do comprimento axial de 43%,
quando comparado com o grupo de controlo.
Vários outros resultados têm sido publicados recentemente, e praticamente as
conclusões são semelhantes, apesar de os estudos estarem a ser desenvolvidos em
populações distintas e geograficamente distantes. A velocidade progressão da miopia
é substancialmente reduzida bem como o aumento do comprimento axial, tanto mais
quanto mais jovem a população, pelo que poderá ter grandes vantagens incentivar a
adaptação de lentes Orto K em fases precoces, especialmente em crianças com
história familiar de miopia elevada.
58
2.16. Lentes de contacto hidrófilas multifocais
As LCH multifocais com uma zona central para longe e uma zona periférica para
perto deveriam produzir um perfil ótico periférico semelhante ao usado no tratamento
com lentes de contacto para ortoqueratologia. Partindo do pressuposto de que a
geometria corneal pós-tratamento é a responsável pela retenção da progressão da
miopia, deveriam ser capazes de reduzir a progressão da miopia em crianças.
Uma das primeiras evidências de um efeito do controle da miopia foi
apresentada por Aller (2009). Os sujeitos que utilizaram de forma aleatória LCH
esféricas progrediram –0,75 ± 0,50 D num ano em comparação com –0,10 ± 0,36 D em
usuários de LCH bifocais. O crescimento axial foi de 0,24 ± 0,17 mm para os usuários de
LCH esféricas e 0,05 ± 0,14 mm para os usuários de LC hidrófilas bifocais. Ambas as
diferenças foram estatisticamente significativas.
Recentemente, Anstice e Phillips testaram a eficácia das lentes de contacto
Dual-Focus na redução da progressão da miopia. Em 40 crianças dos 11 aos 14 anos,
com uma miopia inicial de –2,71 ± 1,10 D, encontraram após 10 meses um incremento
médio no comprimento axial de 0,11 ± 0,09 mm nos usuários das LC Dual-Focus em
comparação com 0,22±0,10 mm o grupo de controle com lentes de contacto
monofocais, (p < 0,001). Estes autores concluíram que a progressão da miopia e o
comprimento do olho reduzem significativamente com o uso das LC de duplo
foco.[304, 305]
2.17. Efetividade dos métodos usados para retardar a progressão
da miopia e comparação de resultados
Nos últimos anos tem-se assistido à realização de estudos com este objetivo.
Nesta secção, serão abordados resumidamente os estudos com maior impacto na área
da retenção da miopia a nível mundial. Na seleção de estudos apresentada deu-se
preferência aos estudos longitudinais controlados e com um elevado número de
participantes. Na tabela 2-10 apresentam-se de forma resumida os resultados de
59
alguns estudos onde foram ensaiados diversos métodos de intervenção para controlar
a progressão da miopia.
Estudo COMET (Correction of Myopia Evaluation Trial): avaliou a evolução da
miopia durante um período de 3 anos em 469 crianças de idades compreendidas entre
os 6 e os 11 anos. A progressão da miopia foi 0,20 D superior nas crianças usuárias de
óculos monofocais quando comparadas com as que utilizaram óculos progressivos com
adição de +2,00 D.[262, 306]
Estudo Hong Kong Progressive Lens Myopia Control: analisou a progressão da
miopia durante um período de 2 anos em 253 crianças com idade entre os 7 e os 11
anos. A progressão da miopia foi 0,15 D superior no grupo de crianças que usaram
óculos monofocais quando comparada com as que utilizaram óculos progressivos com
adição de +1,50 D.[261]
Estudo CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression): estudou a progressão da
miopia durante um período de 3 anos em 116 crianças com idades entre os 8 e 11 anos
que utilizaram lentes de contacto de hidrogel e lentes de contacto rígidas permeáveis
aos gases. A progressão da miopia foi de 0,63 D superior no grupo de crianças que
utilizaram lentes de contacto de hidrogel quando comparada com as que usaram
lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases. Não foram detetadas diferenças
significativas no crescimento do globo ocular. Verificaram ainda que metade da
diferença deveu-se a um aplanamento corneal, pelo que consideram que não se deve
usar as lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases como um método de eleição
para evitar a progressão da miopia, podendo, no entanto este método ser usado de
forma vantajosa para a compensação da miopia nas crianças.[265, 307]
Estudo LORIC (Longitudinal Orthokeratology Research in Children): estudou a
progressão da miopia durante um período de 2 anos em 70 crianças dos 7 aos 12 anos,
das quais 35 usavam lentes de contacto de geometria inversa para ortoqueratologia e
35 (grupo de controlo) utilizavam óculos monofocais. Durante esse tempo o aumento
da PCV foi de 0,23 mm para o grupo de ortoqueratologia e de 0,48 mm para o grupo
controlo. Verificou--se também que no grupo de ortoqueratologia, e contrariamente
60
ao que sucedia com o grupo de controlo, a progressão da miopia era menor para
aqueles em que o defeito refrativo inicial era maior.[266]
Estudo (US Pirenzepine Study Group): estudou a progressão da miopia durante
um período de 2 anos em 174 crianças com idades entre os 8 e os 12 anos, das quais
117 eram tratadas com pirenzepina 2,0% e 57 com um fármaco placebo. A progressão
da miopia foi 0,26 D inferior no grupo de crianças às quais foi instilado o colirio
pirenzepina, quando comparadas com o grupo controlo. Não se obtiveram diferenças
estatisticamente significativas entre os dois grupos para o crescimento axial do globo
ocular.[253]
Estudo (Asia Pirenzepine Study Group): este estudo está neste momento a
desenvolver-se na Ásia e não existem ainda resultados disponíveis sobre a progressão
da miopia mas os dados apresentados até à data vão de encontro aos do estudo
realizado nos Estados Unidos (US Pirenzepine Study Group). Neste momento as
recomendações clínicas são contrárias à prescrição de óculos bifocais, de lentes de
contacto de hidrogel ou ao uso de atropina, neste caso devido aos efeitos secundários
sistémicos que podem ocorrer a médio ou longo prazo.
Apesar de existirem evidências que apontam para a possibilidade das lentes de
contacto rígidas permeáveis aos gases de geometria convencional ou inversa terem um
efeito significativo na redução da progressão da miopia em crianças, estudos mais
recentes não detetaram diferenças estatisticamente significativas entre o uso destas
lentes ou o uso de lentes de hidrogel[265] ou óculos monofocais. Neste último estudo
são apontados como possíveis fatores para o facto de não haver diferenças entre os 2
grupos, a existência de mais mulheres, córneas mais curvas e mais miopia no grupo de
usuários de óculos monofocais.
61
Tabela 2-10 Resumo estudos realizados para retardar a progressão da miopia
Autor Tipo de estudo
Participantes início e (final)
Miopia (D) Idade (anos)
Intervenção Resultados
Mehta (2004) [308]
Retrospectivo
(5 anos)
30; 30; 30 <–6,00 15-25 a) óculos
b) LCRPG
c) LCH
Progressão miopia
a) 0,80 D
b) 0,45 D
c) 0,20 D
Shih (2001) [279]
Longitudinal (>18 meses)
227 (188) - 6-13 a)Atropina+ Progressivos
b) Progressivos
c) Monofocais
Progressão miopia (CA)
a) 0,41 D (0,22 mm)
b) 1,19 D (0,49 mm)
c) 1,40 D (0,59 mm)
Gwiazda (2004) [262, 309]
COMET
Longitudinal (18 meses)
469 (462) –1,25
a
–4,50
6-11 a)Progressivos (+2,00)
b) Monofocais
Progressão miopia (CA)
a) 1,28 D (0,64 mm)
b) 1,48 D (0,75 mm)
Edwards (2002) [261]
Longitudinal
(2 anos)
138 (121)
160 (133)
–1,25
a
–4,50
7-11 a)Progressivos (+1,50)
b) Monofocais
Progressão miopia (CA)
a) 1,11 D (0,61 mm)
b) 1,26 D (0,63 mm)
Horner (1999) [310]
Longitudinal
(3 anos)
175 - 11-14 a) LCH
b) Monofocais
Progressão miopia:
a) 0,36 D/ano
b) 0,30 D/ano
Long (2006) [311]
Longitudinal
(3 anos)
36; 36 – a) LCH Si-Hi
(uso contínuo)
b) LCH baixo Dk
Progressão miopia
a) 0,03 D
b) 0,40 D
Katz (2003)
[289]
Longitudinal
(2 anos)
281(105); 283 (192)
–1,00
a
–4,00
6-12 a) LCRPG;
b) Monofocais
Progressão miopia (CA)
a) 1,33 D (0,84 mm)
b) 1,28 D (0,79 mm)
Walline (2004) [265]
CLAMP
Longitudinal
(3 anos)
147 (116); 59; 57
–0,75
a
–4,00
8-11 a) LCRPG
b) LCH
Progressão miopia (CA)
a) 1,56 D (0,81 mm)
b) 2,19 D (0,76 mm)
Shum (2005) [312]
Longitudinal (18 meses)
27; 61 - 11 a) Ortoqueratologia
b) Controlo
Progressão PCV
a) 0,28 mm
b) 0,40 mm
Siatkowski
(2004) [253]
Longitudinal (12 meses)
117 (114);
57 (57)
–0,75
a
–4,00
8-12 a) Pirenzepina 2,0%
b) Placebo
Progressão miopia (CA)
a) 0,26 D (0,19 mm)
b) 0,53 D (0,23 mm)
Cho (2005) [266]
Longitudinal (2 anos)
43 (35); 35 –0,25
a
–4,50
7-12 a) Ortoqueratologia
b) Monofocais
Progressão CA (PCV)
a) 0,29 mm (0,23 mm)
b) 0,54 mm (0,48 mm)
LCH, lentes de contacto de hidrogel; LCRPG lentes de contacto rígidas permeáveis aos
gases
As lentes de contacto de hidrogel de silicone em regime de uso contínuo, à
semelhança do que acontece com as lentes de contacto rígidas permeáveis aos gases,
62
promovem a redução da miopia devido a um aplanamento dos raios de curvatura da
córnea.[311]
A pirenzepina, apesar de ter mostrado efeitos na redução da progressão da
miopia, é um tratamento controverso, dado que se trata de um fármaco cujos efeitos
secundários a longo prazo não são conhecidos.
Nas últimas décadas tem-se assistido a uma crescente preocupação com o
aumento da incidência e prevalência da miopia. A prevalência da miopia no mundo é
muito diferente, sendo em algumas populações urbanas da Ásia superior aos 80,0%,
[84]enquanto em zonas rurais, fora dessa região, não atinge os 5,0%[85, 313]. Por
outro lado, parece evidente, à luz dos dados existentes atualmente, que as gerações
mais jovens estão a desenvolver graus de miopia mais elevados em diversos países. Em
Portugal estima-se uma prevalência de 20 a 25%[229, 314-316] de miopia nas
populações jovens.
O enorme interesse que esta área tem despertado na investigação de novos
dispositivos e métodos de tratamento, em todo o mundo científico, está relacionado
com os custos envolvidos no tratamento da miopia e com as consequências altamente
nefastas, especialmente quando se atingem valores de refração muito altos.
Os tratamentos farmacológicos, já descritos, apesar da sua eficácia, trazem
efeitos colaterais que podem comprometer gravemente o desenvolvimento e
equilíbrio dos pacientes, pelo que, eticamente, não são a escolha correta.
As lentes bifocais e progressivas e as LCRPG são uma solução temporária mas
que se revelou totalmente ineficaz, e até contraditória dos objetivos pretendidos,
quando se interrompe o tratamento.
As lentes de contacto para ortoqueratologia e as lentes hidrófilas bifocais
representam atualmente as duas opções mais viáveis, sérias e seguras, para o controlo
da miopia em crianças e jovens.
Na Figura 2-2 mostra-se a eficácia das diferentes estratégias seguidas por diferentes
autores incluindo a utilização de óculos bifocais e progressivos [261, 262]atropina
[274, 279, 280], atropina combinada com uso de óculos progressivos [279]pirenzepina,
63
[254, 284] sub-correção da miopia,[267] ortoqueratologia, [220, 317-319]lentes de
contacto rígidas permeáveis aos gases esféricas,[289]] lentes hidrofílicas esféricas,
[265, 320] lentes de contacto hidrofílicas bifocais, [304] e lentes de contacto
hidrofílicas de gradiente periférico de potência.[321]
Figura 2-2 Eficácia comparativa das diferentes estratégias seguidas para a contenção da
progressão da miopia
2.18. Refração periférica
Uma visão nítida para todas as distâncias é essencial para todas as atividades
diárias para a grande maioria da população que desenvolveu todo o seu contacto com
o ambiente através deste sentido. Até alguns anos atrás, a grande maioria dos
trabalhos de investigação versavam a qualidade da visão central e a melhoria dessa
qualidade. No entanto, a partir de determinada altura, nomeadamente ao investigar os
mecanismos de desenvolvimento da miopia e crescimento do olho, colocou-se a
hipótese de que a visão periférica e a qualidade da imagem na retina periférica
influenciaria o crescimento do olho, provavelmente mais ainda que a qualidade da
imagem central. Muitos estudos experimentais vêm sendo realizados com animais de
-30 -10 10 30 50 70 90
Edwards
Fulk
Gwiazda
Chua
Shih
Yen
Siatkowski
Tan
Sankaridurg
Cho
Walline
Kakita
Santodomingo
Walline
Anstice
Progressão / Retenção (%)
Óculos Bif. / Progress.
Sub-correção
Atropina
Pirenzepina
Óculos de Gradiente
LC RPG Esféricas
Ortoqueratologia
LCH Bifocais
Chung
Katz
Walline
64
laboratório,[19, 20, 241, 271, 295, 322-328] intervencionando de várias formas a retina
periférica, e avaliando até que ponto os mecanismos de compensação oculares
compensam o problema, modificando a curva normal de crescimento do olho.
Todos os estudos realizados mostram que a refração periférica é diferente da
refração central; no entanto, não existem estudos que mostrem com rigor quais as
variações refrativas periféricas ao longo do tempo. Também não se conhecem as
variações que ocorrem na estrutura ocular periférica e as relações entre estas e a
refração periférica.
Estes aspetos potencializaram a investigação na área do desenvolvimento da
miopia, nomeadamente na miopia de aparecimento precoce em crianças e adultos
jovens. Nesses estudos tem sido evidenciada a forte contribuição dos fatores
ambientais, como por exemplo, a quantidade de trabalho em visão de perto (VP), um
défice de atividades ao ar livre, o nível de escolarização, para o aparecimento e
progressão da miopia. Foi demonstrado recentemente que esta tendência para a
miopização não pode ser explicada apenas por razões genéticas. Apesar dos inúmeros
estudos realizados não é ainda claro como é que determinados fatores como por
exemplo a acomodação contribuem para o aparecimento e progressão da miopia.
A primeira ligação entre a refração periférica e a miopia em seres humanos foi
encontrada em 1971 por Hoogerheide[209], ao analisar jovens pilotos de aviação e
avaliando a variação refrativa ao longo de todo o tempo que durou o curso de
especialização. De todos os sujeitos analisados, e que eram emetropes à data de
entrada, 77% tinham refração periférica hipermetrópica e desenvolveram miopia até
ao fim do curso. Esse exame de refração periférico foi o primeiro a ser efetuado e
associado à variação miópica, em seres humanos.
O olho míope tem, geralmente, na periferia, uma refração hipermetrópica, já
que o olho é alongado ao longo do eixo ótico; pelo contrário, o olho hipermetrope,
tem, na periferia uma refração miópica[210, 211]. De acordo com estes dados, foi
formulada a hipótese de que os raios periféricos focados atrás da retina poderão
provocar um crescimento de compensação, resultando num olho mais comprido
originando ou aumentando, uma miopia (Figura 2-3).
65
Também o montante de astigmatismo aumenta progressivamente com o grau
de excentricidade, sendo o aumento mais significativo para a retina temporal do que
para a retina nasal. [210, 214, 216, 217, 219, 220, 329]
Figura 2-3 Olho emetrope com refração hipermetrópica na retina periférica (Fedtke et al.
2009)
Atchison et al. constatou que a forma da superfície da retina é achatada nos
polos para os olhos emetropes, ou seja, apresenta uma curvatura periférica mais
acentuada em comparação com a mácula, e para os olhos míopes, uma forma da
retina menos oblata do que os olhos emetropes.[221] No entanto, há contradição com
os resultados de outros autores, que utilizaram diferentes técnicas para determinar a
forma da retina.[211, 330]
Mas a forma da retina posterior não é o único fator determinante na refração
periférica, havendo também que contar com o astigmatismo periférico e sua variação,
o gradiente de índice de refração do cristalino, o desalinhamento dos componentes
óticos oculares, a variação da forma e diâmetro pupilar.
Os instrumentos de que dispomos atualmente para medida da refração
objetiva, são suficientemente avançados do ponto de vista tecnológico e permitem
uma grande fiabilidade nas medidas; falamos por exemplo dos autorrefratometros[40]
e sensores de frente de onda (aberrómetros)[331].
Até ao momento, desconhece-se a existência de um instrumento concebido
com a finalidade específica de medir os erros de refração periférica, pelo que todos os
trabalhos e investigações têm lançado mão dos instrumentos existentes e introduzindo
algumas modificações e combinando informações, obtendo os resultados e medidas
66
necessárias aos estudos. Consequentemente, cada grupo de pesquisa terá utilizado
técnicas um pouco diferentes, levando à inconsistência dos resultados relatados.
Nesta subcapítulo pretende-se analisar as investigações anteriores sobre a
visão periférica do olho humano e os métodos de medição do erro de refração
periférico, bem como, as vantagens e limitações relativas às técnicas atuais de
medição.
2.19. Fatores determinantes da qualidade de visão periférica
Os fatores óticos que afetam a qualidade da visão periférica são: os erros de
refração, a difração, a dispersão e as aberrações, como sejam altos níveis de
astigmatismo oblíquo, a curvatura do campo, e o coma horizontal. A existência de
aberrações periféricas, como o astigmatismo induzido pela incidência da luz com um
ângulo oblíquo é já conhecida há muitos anos. Já em 1801, Thomas Young declarou
que nos olhos “a imperfeição é em parte devido à aberração inevitável dos raios
oblíquos, mas, principalmente, à sensibilidade da retina."[332]
A baixa sensibilidade da retina periférica pode ser explicada por uma série de
fatores neurais, que gradualmente mudam da mácula até à periferia e que afetam os
diferentes aspetos da qualidade da imagem retiniana. Isto inclui o tamanho, o
espaçamento, a função e a distribuição dos fotorreceptores da retina.
O efeito Troxler, descoberto em 1804, é outro fator que influncia a visão
periférica[333-335]. Este efeito descreve um fenómeno ótico cognitivo através do qual
um estímulo afastado na visão periférica desvanece quando um estímulo central é
fixado em olhar fixo por alguns segundos. Este fenómeno que é justificado pela
adaptação dos neurónios do sistema visual pode constituir um obstáculo para medir a
visão periférica. Para obstar a este contra, o sujeito deve manter sempre a fixação e
evitar movimentos dos olhos.
Os fatores físicos que influenciam a qualidade da imagem periférica incluem
também as restrições periféricas da morfologia das pálpebras. A morfologia das
pálpebras, nomeadamente um menor tamanho da fenda palpebral, tão comum nas
pálpebras dos asiáticos, pode ter um impacto sobre o erro de refração[336].
67
2.20. Técnicas de medida da refração periférica
Depois de ter sido colocada a hipótese da responsabilização da refração
periférica no aparecimento e desenvolvimento da miopia, compreende-se que seja de
considerável interesse ter métodos exatos e fiáveis de medida desse parâmetro. No
entanto, como foi dito anteriormente, não existe ainda um instrumento desenhado
especificamente com esse objetivo. Assim, ao longo de vários anos, os diversos autores
têm usado técnicas de medida distintas, adaptando instrumentos existentes e usando
protocolos especiais de procedimento que, com algumas limitações, têm permitido
obter medidas fiáveis de refração periférica em várias excentricidades.
Nas Tabela 2-11 e Tabela 2-12 (continuação), apresenta-se um resumo de
autores e técnicas, bem como os meridianos estudados e as excentricidades atingidas.
O erro refrativo na periferia tem sido medido em intervalos de 5 ou 10º. As técnicas
usadas incluem a refração subjetiva periférica, a técnica de dupla-passagem, os
optómetros manuais, a retinoscopia, ou métodos objetivos mais comuns, tais como, a
autorrefração, a fotorrefração ou a aberrometria.
Na maioria dos casos relatados o ângulo periférico estudado faz referência quer
ao campo visual nasal, quer ao campo visual temporal. No entanto, não há um
consenso geral de que todos os ângulos se refiram ao campo visual e, portanto,
algumas pesquisas relacionam as suas medidas com a retina nasal e temporal do olho.
Todas as técnicas de refração periférica mostram inconvenientes semelhantes,
tais como o uso inadequado da fixação fora do eixo central, aumentando estes
inconvenientes com a fixação prolongada e com o incremento da excentricidade,
atendendo à instabilidade da fixação.
68
Tabela 2-11 Sumário de todos os autores com a respetiva técnica no estudo da refração periférica
Autor Ano
Método
Refração Subjetiva
Retinoscopia Optómetro Manual
Técnica dupla-passagem
Autor-refração
Fotor-refração
Aber-rómetro
Ferree e Rand[207] 1933 60° N/T
Rempt et al.[337] 1971 60° N/T
Hoogerheide et al.[209] 1971 60° N/T
Ronchi[338] 1971 60° T
Leibowitz et al.[339] 1972 80° T
Lotmar e Lotmar[216] 1974 60° N/T
Millodot e Lamont[340] 1974 60° T 60° T 60° T
Rempt et al.[341] 1976 60° N
Millodot[342] 1981 60° N/T
Jennings e Charman[343] 1981 45° N/T
Millodot[344] 1984 40° N/T
Smith et al.[345] 1988 60° T Scialfa et al.[346] 1989 40° T
Navarro et al.[347] 1993 60° N/T
Dunne et al.[348] 1993 40° N/T 40° N/T
Artal et al.[349, 350] 1995 40° N
Thibos et al.[351] 1996 30° N 30° N
Wang et al.[218] 1996 40° N 40° N 40° N
Williams et al.[352] 1996 40° N Navarro et al.[353] 1998 40° T
Anderson e Thibos[354] 1999 50° T
Guirao e Artal[355] 1999 45° T
Mutti et al.[211] 2000 30° N
Gustafsson et al.[217] 2001 60° N/T
Seidemann et al.[210] 2002 45° N/T 25° N/T
Atchison[223] 2003 40° N/T 40° N/T Schmid[228] 2003 15° N/T/S/I
Jackson et al.[215] 2004 20° N
Logan et al.[356] 2004 40° N/T
Chui et al.[357] 2005 10° N/15°T
Ma et al.[226] 2005 35° N/T
Lundström et al.[358] 2005 30° N 30° N 30° N 30° N
Charman et al.[220] 2006 34° N/T
Atchison et al.[214] 2006 35° N/T/S/I Atchison[359] 2006 40° N/T
Mutti et al.[296] 2007 30° N
Radhakrishnan et al. [360] 2007 30° N/T
Os valores apresentados nas células da tabela indicam a direção do ângulo máximo medido na
periferia. Todos os ângulos dizem respeito ao campo visual: N-nasal; T-temporal; S-superior; I-inferior.
(Tabela adaptada de Queirós A, Tese de Doutoramento)
69
Tabela 2-12 Sumário de todos os autores com a respetiva técnica no estudo da refração
periférica (cont.)
Autor Ano
Método
Refração Subjetiva
Retinoscopia
Optómetro Manual
Técnica dupla-passagem
Autor-refracção
Fotorre-fracção
Aberróme- tro
Lundström et al. [361] 2007 20° N
Lundström et al.[362] 2007 20° T 20° T
Calver et al.[219] 2007 30° N/T Radhakrishnan e Charman [363]
2008 30° N/T
Berntsen et al. [224] 2008 30° N/T 30° N/T
Mathur et al. 2008 42° N/T 32° S/I
Hung et al. [325] 2008 45° N/T/S/I Tabernero et al [364] 2009 45° N/T
Lundström et al. [365] 2009 40° N/T 20° S/I
Davies et al. [366] 2009 30° N/T
Matsushita et al. [367]
2010 30° N/T
Shen et al. [368] 2010 30° N/T
Kang et al. [369] 2010 35° N/T
Sng et al. [370] 2010 30° N/T
Chen et al. [371] 2010 40° N/T/S/I
Lin et al. [372] 2010 40° N/T
Os valores apresentados nas células da tabela indicam a direção do ângulo máximo medido na
periferia. Todos os ângulos dizem respeito ao campo visual: N-nasal; T-temporal; S-superior; I-inferior
(Tabela adaptada de Queirós A, Tese de Doutoramento, 2011)
2.21. Refração periférica subjetiva
A refração subjetiva é designada como a medida padrão da refração no centro,
designadamente para efeitos de prescrição de dispositivos de correção ótica. Num
resumo da literatura feito por Goss e Grosvenor, estes concluem que a refração central
subjetiva é confiável dentro de 0,25 a 0,50 D e sugerem que esta técnica deve sempre
ser realizada no ajuste dos resultados obtidos da refração objetiva.[373]
No que diz respeito ao erro de refração periférico e atendendo a que o sujeito
deve prestar atenção permanente ao estímulo, esta técnica torna-se morosa para o
investigador e cansativa para o sujeito, especialmente quando se pretende testar
várias excentricidades. [358]As dificuldades podem atribuir-se a fatores óticos, às
aberrações excêntricas, a má qualidade da imagem periférica da retina, e aos fatores
neurais. Com todos os fatores negativos, esta modalidade de medida pode apresentar
70
valores muito variáveis, e ser especialmente negativa no que diz respeito a valores de
astigmatismo, havendo muitas vezes de fazer aproximação para 90 ou 180º.[218]
Não foram encontrados estudos sobre repetibilidade fora do eixo central para a
refração subjetiva periférica.
2.22. Refração periférica com retinoscopia
A retinoscopia é uma técnica de refração que é usada com sucesso na
determinação precisa da refração central.[40] O movimento relativo do reflexo na
retina do sujeito é observado e, com o auxílio de lentes, esse reflexo é neutralizado,
permitindo assim calcular o erro de refração do olho.
Como se pode verificar na Tabela 2-11 especialmente até ao fim dos anos 90,
foram apresentados vários trabalhos em que esta técnica de medida da refração
periférica foi usada. Alguns investigadores conseguiram medidas até excentricidades
de 80º,[339]; no entanto Millodot e Lamont[340] não conseguiram leituras
suficientemente fiáveis a partir de 50º.
A literatura tem mostrado que na maioria dos estudos os investigadores
encontraram dificuldades de execução quando a retinoscopia foi realizada na periferia,
já que, com o aumento da excentricidade, a pupila aparece com alterações de uma
forma circular para uma forma elíptica e aumentam as aberrações na periferia. Como
resultado disso, o reflexo a neutralizar pode ser visualizado dividido ou ter
comportamento contraditório na parte central e periférica da pupila pelo que é difícil
definir o ponto neutro; com o aumento da excentricidade os resultados são cada vez
menos fiáveis.
A refração periférica com retinoscopia foi aplicada por não ser tão demorada, e
cansativa quando comparada com a refração subjetiva periférica, mas implica uma
grande colaboração e imobilização do sujeito.
71
2.23. Refração periférica com optómetro manual
O princípio básico para a medição da refração esférica do olho foi descoberto
há mais de quatro séculos atrás por um Jesuíta filosofo-astrónomo Christopher
Scheiner (Scheiner, 1619), professor na “University of Ingolstadt”, contemporâneo de
Galileu e Kepler.
Estes refratómetros permitem a medição do astigmatismo com a ajuda de um
segundo par de alvos perpendiculares ao primeiro. Os instrumentos requerem um
ajuste vernier pelo examinador que observa as imagens da retina e alinha os alvos
fazendo a coincidência de ambos.
Ferree e Rand[207, 374] mediram o campo visual periférico da visão usando um
optómetro Zeiss Hartinger. Conseguiram estudar o erro refrativo, até 60°. Com o
aumento da excentricidade referem que a imagem refletida é demasiado fraca para
ser distinguida. Eles concluíram que este método era "razoavelmente fiável,
satisfatório, e preciso". Foi considerado um procedimento muito elaborado para
garantir o alinhamento da posição do olho nas medidas periféricas, e uma técnica não
muito conveniente, em estudos de grandes amostras.
Sessenta anos depois, outros investigadores também tentaram usar o
optómetro Hartinger em 2001 e encontraram grandes dificuldades em medir o
astigmatismo periférico, resultando em valores não reprodutíveis.
2.24. Refração periférica com a técnica de dupla passagem
A técnica da dupla passagem, que também foi modificada e aplicada na
determinação de erros refrativos periféricos, é um método oftalmoscópico, que foi
introduzido pela primeira vez por Flamant em 1955, permitindo a avaliação da
qualidade da imagem central da retina. O princípio básico é o de um feixe de luz laser,
que passa através de um filtro de densidade neutra para reduzir a intensidade da luz e
é espacialmente filtrado por uma objetiva microscópica. Em seguida é colimado antes
de entrar numa pequena pupila artificial ou numa fenda, que é conjugada com a pupila
natural do olho. O sistema ótico do olho forma uma imagem aberrada de uma fonte
72
pontual, ou uma linha sobre a retina. Esta, reflete uma pequena fração da luz, que faz
todo o caminho de volta através de um separador de feixe e uma segunda lente. A
câmara capta então a chamada "dupla passagem da imagem". Para avaliar os erros de
refração, uma lente de focalização digitaliza as imagens que passam duas vezes. A
refração pode ser validada interpondo lentes corretoras na frente do olho do
examinado e da imagem do círculo de menor confusão que serão observadas.
Vários investigadores, [210, 217, 375]usaram esta técnica na determinação do
erro refrativo periférico mas, por motivos vários que se prendem com a difícil
colocação do paciente e a dificuldade em mantê-lo imobilizado (tem de morder uma
barra fixa) e também porque, quando comparado com outras técnicas de medida, a
correlação só é significativa numa percentagem muito baixa, não se tornou um
procedimento prático e fiável para avaliação de grandes grupos, bem como se torna
muito difícil de pôr em prática com algumas populações, nomeadamente crianças.
2.25. Refração periférica com autorrefratometro
Há mais de duas décadas que vem sendo usados os aparelhos de refração
objetiva, pois o seu uso é rápido, cómodo e bastante fiável, podendo essa fiabilidade
atingir valores de 95% de concordância de ±0,32 D, comparando com retinoscopia
central ou refração subjetiva.[376]
Nos autorrefratometros de "campo fechado", em que o alvo de fixação é
colocado no infinito ótico dentro do instrumento, podem ocorrer problemas com
devido à miopia instrumental causada pela acomodação e mecanismos inadequados
de focagem[377-379]. No entanto, usando adequadamente o colírio cicloplégico e
fazendo a escolha de acordo com o objetivo do estudo em questão, podemos obviar
este contratempo. Outra hipótese é o uso de um autorrefratometro de "campo
aberto", que permite a fixação e resposta acomodativa para um alvo externo ao
instrumento.
Poucos autorrefratometros têm sido utilizados para medir os erros de refração
periférica (Tabela 2-13). Todos os instrumentos de autorrefração utilizados na medição
da refração periférica são baseados na iluminação com infravermelhos e todos eles
incorporam um fator de correção para ajustar os resultados aos da refração da luz
branca.
73
Tabela 2-13 Resumo dos estudos que realizaram a medição da refração excêntrica com a técnica de autorrefracção
Autores Ano Tipo de autorref. Pupila
(Cicloplégico)
Máximo ângulo perif.
testado
Alvo (m)
Rotação
Dunne et al.[348]
1993 Canon Autoref R-1 Não 30° Infinito Olho
Wang et al.[218]
1996 Canon Autoref R-1 Não 40° Infinito -----
Mutti et al.[211]
2000 Canon Autoref R-1 Sim 30° Infinito Olho
Atchison[223] 2003 Shin-Nippon SRW5000 e
Canon Autoref R-1 Sim 40° Infinito Olho
Schmid[228] 2003 Shin-Nippon
NVision K5001 Sim 15° 0,80 -----
Logan et al.[356]
2004 Canon Autoref R-1 Sim 40° 0,50 Olho
Chui et al.[357]
2005 Shin-Nippon Vision
K5001 Sim 15° Infinito ----
Atchison et al.[222]
2005 Shin-Nippon
SRW5000 Não 35° 3,30
Olho e cabeça
Ma et al.[226] 2005 Shin-Nippon
SRW5000 Não 35° 3,00 Olho
Charman e Jennings[225]
2006 Shin-Nippon
SRW5000 Não 35° 6,00 —
Charman et al[220]
2006 Shin-Nippon
SRW5000 Não 34° 3,00 Olho
Atchison et al.[214]
2006 Shin-Nippon
SRW5000 Não 35° 3,30 Olho
Mutti[296] 2007 Shin-Nippon SRW5000 e
Canon Autoref R-1 Sim 30° — Olho
Calver et al.[219]
2007 Shin-Nippon Não 30° 2,50 e 0,40
Olho
Radhakrishnan e Charman[363]
2008 Shin-Nippon
SRW5000 Não 30° 2,00
Olho e Cabeça
Berntsen et al.[224]
2008 Shin-Nippon
NVision K5001 Sim 30° 1,75 Cabeça
Lopes-Ferreira et al.
2011 Grand Seiko WAM-5500
Não 30° 2,5 Olho
Adaptada de Queirós A., Tese de Doutoramento, 2011
As publicações com dados de refração periférica foram obtidas principalmente
com a rotação do olho, usando um dos seguintes instrumentos: o Shin-Nippon NVision
K5001 (Shin-Nippon Commerce Inc., Tokyo, Japão) também comercializado como o
nome de Grand Seiko WR-5100K (Grand Seiko Co., Ltd., Hiroshima, Japão – ou versão
actual de Grand Seiko WAM-5500), Shin-Nippon SRW5000 (Shin-Nippon Commerce
Inc., Tokyo, Japão) também comercializado como o nome de Grand Seiko WV-500
(Grand Seiko Co., Ltd., Hiroshima, Japão) e o Canon Autoref R-1 (Canon Instruments).
74
Todos os instrumentos permitem uma visão binocular de campo aberto,
através de uma janela onde está incorporado um divisor de feixe, evitando a indução
de miopia instrumental. Os valores da refração são sempre apresentados em termos
convencionais da esfera, cilindro, e do eixo do cilindro.
O Shin-Nippon SRW5000 foi estudado e mostrou ser um instrumento válido e
fiável para a medição da refração central em adultos[377, 379, 380] bem como em
crianças,[381] e mostrou boa concordância com o sensor de frente de onda Hartmann-
Shack e o Autorrefratometro Canon Autoref R-1, para medidas de refração periférica
até aos 40°.[223] Funciona com um anel de infravermelhos próximo de 850 nm, que é
projetado na retina. Uma pequena fração da luz é refletida e o feixe percorre o mesmo
caminho de volta para uma lente, que se move rapidamente para frente e para trás,
através de um mecanismo de focagem até que as imagens sejam capturadas por um
detetor acoplado. Por fim, as imagens são analisadas digitalmente em todos
meridianos. O Shin-Nippon SRW5000 faz medidas de refração em intervalos de 0.15s e
requer um tamanho de pupila superior a 2,9 mm para fazer a medida exata do erro de
refração central.[381]
Em todos os estudos de refração periférica efetuados com o Shin-Nippon
SRW5000, os participantes tiveram que rodar os olhos na direção horizontal em
intervalos de 5° até aos 30° ou 35°. Dois estudos investigaram o efeito nos valores da
refração periférica quando as medições eram feitas com o movimento da cabeça.[222,
363] Um estudo realizado por Atchison et al.[214] obteve também valores para o
meridiano vertical até aos 35° (em passos de 5°, superior e inferior), com a ajuda de
um beam-splitter e um díodo emissor de luz. Dois critérios de alinhamento foram
considerados: o centro da pupila, circular ou elíptica, foi alinhado com o eixo do
instrumento e a mira do reflexo da superfície anterior da córnea foi focada
nitidamente.
Charman e Jennings[225] analisaram as alterações periféricas do erro refrativo
em função da idade, e compararam os resultados dos mesmos participantes em
diferentes momentos. Os dados originais foram obtidos utilizando a técnica de dupla
passagem, e 26 anos mais tarde, usaram o Shin-Nippon SRW5000. Apesar de as
últimas medições terem revelado uma mudança central hipermetrópica, o facto de
75
terem sido usadas duas técnicas completamente diferentes invalidaram a análise que
poderia ser feita.
O sucessor do Shin-Nippon SRW5000 foi o Shin-Nippon NVision K5001, que
utiliza três arcos de luz infravermelhos organizados em torno de um menor diâmetro,
em vez da iluminação do anel anterior. As distâncias entre os arcos são utilizadas para
o cálculo dos erros de refração. Portanto, permite medições do tamanho pupilar ≥ 2,3
mm, em vez dos ≥ 2,9 mm da versão anterior.[381] Instrumentos que permitam
tamanhos de pupila menores podem aumentar a qualidade da refração, em especial
nas medições fora do eixo central, na medida em que pode conseguir resultados mais
precisos para as medições em pequenos passos de excentricidade. O Shin-Nippon
NVision K5001 tem demonstrado ser não apenas um instrumento objetivo valioso para
os optometristas e investigadores, mas também um instrumento que oferece
informações precisas e fiáveis sobre erros de refração centrais em comparação com a
refração subjetiva (diferença de 0,14±0,35 D).[379]
Três estudos relataram medidas do erro refrativo periférico usando o Shin-
Nippon NVision K5001. Schmid [228] mediu excentricidades apenas até aos 15° para
analisar se existia alguma correlação entre o comprimento relativo do olho na periferia
e o erro refrativo (equivalente esférico) em certos grupos refrativos. Berntsen et al.
[224] compararam os resultados da refracção periférica do Shin-Nippon NVision K5001
com o aberrómetro COAS (Complete Ophthalmic Analysis System) tendo encontrado
medidas equivalentes, embora com uma tendência hipermetrópica do equivalente
esférico no Shin-Nippon NVision K5001. Chui et al [357] investigaram a variação da
acuidade visual com correção dos erros de refração periféricos, que tinham sido
medidos com o Shin-Nippon NVision K5001. Encontraram que a acuidade visual era
menor nos míopes altos em comparação com os míopes baixos. Devido a neste
trabalho terem sido medidos pequenas excentricidades (até 15°), nenhuma conclusão
pôde ser feita relativamente em comparação com outros instrumentos.
O autorrefratometro Canon autoref R-1 é, como o Shin-Nippon SRW5000 e o
Shin-Nippon NVision K5001, um autorrefratometro de campo aberto, mas de uma
geração anterior. A sua fonte de medição emite luz em comprimentos de onda do
infravermelho próximo dos 930 nm. Embora o autorrefratometro Canon R-1 já não
esteja disponível comercialmente, ainda é usado em alguns consultórios e laboratórios.
76
Para examinar a forma ocular associada com o desenvolvimento dos erros
refrativos em adultos[356] e crianças[211], a refração central com cicloplégico e a
refração periférica até aos 30° ou 35° foi medida utilizando o autorrefratometro Canon
Autoref R-1. Nenhuma menção foi feita sobre os obstáculos na medição ou a
fiabilidade das medidas.
Entretanto, Dunne et al.[348] relataram problemas na medição da refração
periférica com o autorrefratometro Canon Autoref R-1 para excentricidades superiores
a 30°, devido às limitações do presente instrumento quanto ao tamanho da pupila
requerido.
O autorrefratometro Canon Autoref R-1 também foi utilizado por Wang et al
[218]., que compararam os resultados da refração periférica com as técnicas subjetivas
e de retinoscopia, tendo encontrado valores semelhantes com todos os métodos;
foram entretanto encontradas diferenças consideráveis entre a refração subjetiva
periférica e a autorrefração, para ângulos de excentricidade de 40° no meridiano
vertical (90°). Isso pode ser explicado pelas limitações acima mencionadas do princípio
de funcionamento do instrumento.
Atchison et al. compararam os resultados da refração periférica do instrumento
Canon Autoref R-1 com outras duas técnicas, o Shin-Nippon SRW5000 e um sensor de
frente de onda Hartmann-Shack. Foram encontradas fracas concordâncias entre todos
os instrumentos, sugerindo que o Canon Autoref R-1 seja o instrumento menos
comparável.
Embora tenham demonstrado que os autorrefratometros disponíveis
comercialmente e os aberrómetros de frente de onda produzem resultados
semelhantes para a refração periférica,[223] a necessidade de uma fixação periférica
apropriada e o tempo de exame nestes procedimentos são ainda impedimentos
quando se pretende medir muitos ângulos. Além disso, as diferenças entre os
princípios de funcionamento entre os instrumentos e os protocolos de estudo com
cicloplégico ou não, a distância de fixação, as medidas com a rotação dos olhos ou da
cabeça, devem ser considerados quando os resultados são comparados. Dos três
autorrefratometros utilizados para a refração periférica, o Shin-Nippon NVision K5001
(Grand Seiko WAM-5500) é provavelmente o mais útil para fazer as medidas da
refração periférica, principalmente devido à menor exigência do tamanho pupilar.
77
2.26. Refração periférica com a técnica do aberrómetro
Aberrómetros, tais como o sensor de frente de onda de Hartmann-Shack
utilizado no COAS (Complete Ophthalmic Analysis System - comprimento de onda de
840 nm), medem as irregularidades ou erros da frente de onda do olho.
Uma simples implementação dos princípios básicos da aberrometria está
presente no já mencionado disco de Scheiner. No entanto, o disco de Scheiner
(optómetro) consistia em apenas dois furos, portanto, Hartmann aumentou o número
de furos sobre a entrada da pupila e traçou os raios de luz em conformidade. Shack e
Platt modificaram a técnica de Hartmann, substituindo o disco por um conjunto de
minúsculas lentes. Este método de determinar aberrações do olho tornou-se
conhecido como a técnica de Hartmann-Shack.
Os valores dos erros ou aberrações de frente de onda são fornecidos na forma
de coeficientes de Zernike. Usando estas aberrações, dependentes do tamanho da
pupila, podem ser obtidos os valores da prescrição refrativa convencional – esfera,
cilindro e eixo. Pequenas modificações da técnica Hartmann-Shack, descritas em
detalhe por Atchison e Scott [382]permitem medir os valores da refração na periferia
da retina. Um divisor de feixe e um sistema de linhas de fixação periférica até aos 40°
em passos de 5° permite a medição do ângulo desejado na periferia. Além disso,
porque os coeficientes de Zernike são baseados em pupilas circulares, a forma elíptica
da pupila teve que ser levada em linha de conta e elaboradas as alterações
necessárias.[223, 383] Detalhes sobre a análise da medição das aberrações oculares
em qualquer meridiano do campo visual podem ser encontrados num estudo mais
aprofundado por Atchison et al.[384]
A Tabela 2-14 mostra os estudos que reportam as medidas das aberrações
periféricas utilizando a técnica de sensor de frente de onda. A técnica de Navarro et al.
[227] é ligeiramente diferente dos outros aberrómetros. Usando o traçado de raios
laser (do inglês laser ray-tracing) mediram as aberrações periféricas do olho até aos
40°.
78
O sensor de frente de onda de Hartmann-Shack mostrou uma boa
concordância quando comparado com os dados de refração periférica obtidos com o
Shin-Nippon SRW5000.
Tabela 2-14 Resumo dos autores e configurações do estudo para a medição da refração
excêntrica com a técnica da aberrometria
Autor Ano Pupila (cicloplégico)
Máximo ângulo periférico testado
Rotação Aberrómetro comparado com:
Navarro [353] et al.
1998 Sim 40° Olho ----
Atchison [385] e Scott
2002 Sim 40° Olho ----
Atchison [223] 2003 Sim 40° Olho Shin-NipponSRW5000 Canon Autoref R-1
Atchison [386] 2004 Sim 40° Olho -----
Lundström [358] et al.
2005 Não 30° Olho Refração subjetiva Fotorrefração Retinoscopia
Lundström [387] et al.
2005 ----- 35° Olho Fotorrefração
Atchison et al. 2006 Sim 5° Olho Refração subjetiva
Atchison et al. [359]
2006 Sim 40° Olho ----
Radhakrishnan e Charman [388]
2007 Não 30° Olho e Cabeça
----
Lundström [361] et al.
2007 Não 20° Olho -----
Lundström et al. [362]
2007 Não 35° Olho Fotorrefração
Berntsen et al. [224]
2008 Sim 30° Cabeça Shin-Nippon NVision K5001
Mathur et al.[389]
2008 Não 42° Olho -----
Considerando que Atchison et al. [223, 359, 386, 390, 391] mediram e
compararam os erros refrativos periféricos em passos de 5° até aos 40°, com os
participantes a rodar o olho na direção de um alvo de fixação periférica, Berntsen et al.
[224] realizaram medidas de aberrometria até aos 30° de excentricidade, com a
rotação da cabeça e mantendo o olho em visão frontal, as medidas da refração
periférica baseada na aberrometria, realizadas por Berntsen et al. (Hartmann-Shack)
foram equivalentes aos dados da refração obtidos com o instrumento Shin-Nippon
NVision K5001 (p=0,340).
79
Comparando ambos, os resultados da técnica Hartmann-Shack por Lundström
et al [387], mostraram valores do eixo do cilindro mais oblíquos, e o valor total do
cilindro obtido foi menor do que com o PowerRefractor [392].
Apesar de todos os aberrómetros estarem em concordância com outros
métodos e serem considerados muito úteis, um valor ligeiramente mais miópico foi
encontrada nas refrações obtidas a partir de aberrometria, em comparação com todos
os outros instrumentos utilizados nos estudos de comparação por Lundström et al.
[358], Berntsen et al. [224] e Atchison et al. [223] . Conclusões semelhantes também
foram obtidas em estudos de validação de aberrómetros em medições centrais em
adultos[393, 394] e crianças.[395] Os desvios têm sido atribuídos às diferenças na
calibração (diferenças de comprimento de onda) ou nos princípios de funcionamento
(diâmetro da pupila), entre aberrómetros e autorrefratometros.
2.27. Morfologia do pólo posterior
A forma do contorno retiniano altera-se como consequência do crescimento
axial do olho durante a progressão da miopia (Logan et al, 2004)[356].
A consequência é uma morfologia mais prolatada do que aquela que se apresenta no
olho hipermetrope ou emetrope como se pode observar na
Figura 2-4. Este crescimento pode não ser simétrico, produzindo diferenças no
contorno entre as regiões nasal e temporal. Estas características do crescimento
ocular durante a progressão da miopia tem como consequência uma diferente
focalização da luz na região paracentral e periferia da retina do olho míope em relação
aos olhos emetropes ou hipermétropes (Logan et al., 1995)[396].
Segundo Atchison [212], alguns investigadores defendem que a expansão
ocular que leva ao crescimento da câmara vítrea possa variar de individuo para
individuo, o que levaria a diferentes tipos de miopia de acordo com a região da retina
mais afetada. Alguns autores sugerem que em alguns casos, poderá ocorrer um
alongamento equatorial juntamente com alongamento na periferia, paralelo ao eixo
visual, noutros, apenas um alongamento do polo posterior, e ainda noutros, ocorrer
80
uma expansão global da câmara vítrea. Assim, poderíamos assistir a três tipos
diferentes de modelização do crescimento do olho na miopia, segundo a Figura 2-4
Figura 2-4 Três modelos de crescimento do olho. (a) Alongamento equatorial (b)
Alongamento do pólo posterior (c) Expansão global
Não há muitos estudos publicados sob a forma do globo ocular. Deller et al
[397] Usaram técnicas de raios-X, combinadas com respostas subjetivas dos sujeitos e
determinaram que para a maior parte dos olhos emetropes as três dimensões
(comprimento, largura e altura) eram semelhantes, mas o comprimento aumentava
cerca de duas vezes mais que as outras duas dimensões, em olhos míopes.
Vohra e Good [398] usaram ecografia B-scan em 50 sujeitos, tendo
categorizado os olhos não por parâmetros refrativos mas pelo comprimento axial. Uma
vez que cerca de 60% tinham mais de 27mm, pode concluir-se que a maioria seria
altamente míope. O comprimento aumentou cerca de três vezes mais que a largura.
Destes dois estudos, pode concluir-se que o crescimento é então predominantemente
axial, o que se acentua nos olhos com elevada miopia.
Em estudos mais recentes, tem sido usadas técnicas de Ressonância Magnética
(MRI). Cheng [330] levou a cabo um pequeno estudo que envolveu 8 hipermetropes, 6
emetropes e 7 míopes, e encontrou formas de globo ocular muito variadas nos sujeitos
estudados.
Chau et al. [399] exploraram a relação entre o volume ocular e o volume da
órbita, mas não encontraram relação significativa.
81
Um estudo mais alargado (n=89) foi levado a cabo por Miller JM, et al. tendo
por objetivo medir o comprimento e a largura dos olhos; verificou-se que o
comprimento é geralmente maior que a largura e essas diferenças acentuam-se nos
olhos míopes relativamente aos emetropes e hipermetropes. (Miller JM, et al. IOVS
2004;45:ARVO E-Abstract 2388
Figura 2-5 Morfologia do globo ocular num olho emetrope (inferior) e num olho míope
(superior) vista mediante ressonância magnética em secções coronal (esquerdo) e sagital (direito).
Reproduzido de Atchison et al. (2004)[212]
No estudo levado a cabo por Atchison et al (2004), a que se refere a Figura 2-5
foram estudados com RMI olhos de 88 participantes, entre os 18 e os 36 anos,
emetropes e míopes de mais de -12.00 D. Avaliaram-se as dimensões comprimento,
largura e altura, com os sujeitos na posição supina.
Concluiu-se que com o aumento da refração miópica, as dimensões aumentam
todas, mas mais o comprimento (0.35 mm/D, 95% intervalo de confiança [IC] 0.28–
0.40) que a altura (0.19 mm/D, 95% IC 0.09–0.29) e mais na altura que na largura (0.10
82
mm/D, 95% IC 0.01–0.20). Com base nas medidas de altura e comprimento, foram
encontrados modelos de crescimento ocular diferentes: 25% dos míopes
experimentaram apenas expansão global, 29%, alongamento axial; com base na
medida de largura e comprimento, os autores encontraram uma expansão global em
17% e crescimento axial em 39%. Com este estudo pôde comprovar-se de uma forma
extremamente objetiva que os olhos dos míopes sofrem um crescimento mais
acentuado que os olhos dos emetropes, e numa grande percentagem esse crescimento
versa apenas o comprimento axial, ou seja o alongamento no sentido anteroposterior.
Um dos instrumentos utilizados atualmente para a medida do contorno
retiniano é o biómetro de baixa coerência ótica IOLMaster ao que Mallen et al (2007)
adaptaram um sistema de fixação excêntrica e mais recentemente acoplaram com um
autorrefratometro de campo aberto para obter medidas biométricas e refrativas
simultaneamente (Mallen et al, 2010). Este dispositivo foi aplicado no âmbito desta
tese de doutoramento e posteriormente melhorado pelos nossos serviços técnicos e
será alvo de descrição mais detalhada na secção correspondente dos Métodos (4.9) tal
como as devidas correções que se devem aplicar às medidas obtidas em resultado da
incidência obliqua da luz nos meios óticos do olho, o que provoca diversos erros de
medida se esta for considerada diretamente. O facto de ter sido usado com sucesso
para avaliação do comprimento anteroposterior do olho, em crianças,[22-24, 400-403]
e de a sua fiabilidade ter já sido amplamente comprovada em medidas centrais, fez
com que fosse o instrumento de escolha para usar neste trabalho.
83
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivos da tese
O objetivo primário desta tese foi determinar de que modo se alteram, ao
longo de 18 meses (1,5 anos) os parâmetros oculares de refração periférica, biometria
periférica e, de um modo muito especial, o rácio entre comprimento do olho e raio
corneal periférico, numa população de crianças.
1- Análise e interpretação dos valores os valores obtidos nas duas fases de
medida.
2- Correlação dos valores obtidos para as medidas dos componentes óticos
oculares, central e periféricos e os valores da refração e das suas variações
Como objetivos secundários foram ainda estabelecidos a avaliação da fiabilidade
das medidas mencionadas nos pacientes pediátricos em comparação com uma
amostra de voluntários jovens adultos.
3- Determinar a fiabilidade dos equipamentos e dispositivos experimentais
disponíveis para determinar o comprimento axial periférico
4- Verificar a influência dos fármacos cicloplégicos na determinação do erro
refrativo central e periférico e no comprimento axial central e periférico.
5- Determinar os rácios comprimento axial/raio de curvatura corneal (CA/RC)
central e periférico para vários graus de excentricidade.
84
85
4. MATERIAL E MÉTODOS
Neste apartado serão expostos os métodos de exame e os materiais usados
para a determinação dos parâmetros do sistema visual a usar neste trabalho. Faz-se
também uma caracterização da amostra escolhida assim como os procedimentos
estatísticos usados.
A fase experimental deste trabalho iniciou-se pela seleção da amostra, sendo
que teriam de ser selecionadas duas populações distintas, uma de adolescentes e
outra de jovens adultos.
Os adolescentes foram recrutados entre familiares de funcionários da
Universidade do Minho, que foram contactados via correio eletrónico interno da
Universidade, e os adultos jovens, entre os alunos desta instituição, frequentando o 1º
ano.
As condições para participar neste trabalho foram: não sofrerem ou terem
sofrido de doenças oculares ou sistémicas com atingimento ocular, não consumirem
álcool, drogas ou estar sobre o efeito de medicamentos, e não estarem na atualidade
ou no futuro, ligados a qualquer tipo de projeto em optometria ou oftalmologia que
tivesse por objetivo a adaptação de qualquer dispositivo que viesse modificar
artificialmente os parâmetros fisiológicos do participante durante o período definido
para o trabalho. Em qualquer das populações não foi condição o tipo de situação
refrativa do participante.
De acordo com a declaração de Helsínquia, relativa à experimentação em
humanos,[404] os objetivos do estudo bem como a bateria de testes e exames foram
explicados pormenorizadamente, quer aos participantes e seus responsáveis legais, no
caso do grupo de adolescentes, quer aos próprios, no caso dos jovens adultos. Depois
de assegurado que os participantes de ambos os grupos haviam compreendido os
procedimentos e dado o seu consentimento através de documento escrito, (Anexo 1.
Consentimento Informado), iniciaram-se os exames.
Todos os exames foram realizados no Laboratório de investigação em
Optometria Clinica e Experimental (CEORLab), Centro de Fisica, Escola de Ciências na
86
Universidade de Minho. Todas as medidas foram executadas usando o mesmo
equipamento e métodos como abaixo se descreve. Todos os instrumentos foram
calibrados periodicamente durante a fase de aquisição de dados.
Realizaram-se os exames clínicos básicos (refrativos, de visão binocular e
acomodativos), as medidas de refração central para ambos os olhos, com
Autorrefratometro de Campo Aberto WAM-5500 (Grand Seiko Co, lda, Hiroxima,
Japão), a medida da PIO, com o tonómetro de sopro Ocular Response Analyser (ORA®
Reichert Technologies, E.U.A.); em seguida instilaram-se duas gotas, intervaladas de 5
minutos, de cicloplégico (tropicamida[405] a 1%). Passados 30 minutos, período de
espera necessário para estabelecer cicloplegia e midríase, realizou-se, no olho direito,
a aberrometria, com Hartmann-Shack aberrometer (IRX-3; Imagine Eyes, Orsay,
France), a topografia corneana, com Medmont E300 Corneal Topographer (Medmont
Pty. Ltd, Melbourne, Victoria, Australia), a refração central e periférica no OD, usando
o autorrefratometro referido anteriormente, e a medida do comprimento ântero-
posterior, central e periférica, com o biometro óptico IOLMaster® (Carl Zeiss,
Alemanha).
4.1. Estrutura da aquisição de dados
Para a realização deste trabalho, e tendo em conta que o objetivo era trabalhar
com duas populações, uma das quais muito jovem, foi escolhida uma bateria de
exames que permitissem obter o máximo de informação e simultaneamente, se
conseguisse manter a atenção dos intervenientes durante o maior tempo possível. Por
acordo com os pais ou responsáveis pelos adolescentes, estabeleceu-se que o melhor
horário para os exames, seria por volta do meio da manhã ou inicio da tarde, de forma
a suprimir o efeito das horas do dia em que poderiam estar menos atentos, fosse pelo
cansaço (se as medidas fossem muito tardias) fosse pelo sono (se as medidas fossem
muito cedo na manhã).
Foi desenvolvido um protocolo do exame que, tendo por base a estrutura e
sequência de um exame clinico optométrico normal, foi complementado com todos os
87
procedimentos e testes com vista à obtenção das medidas que foram consideradas
prioritárias para os objetivos do estudo.
Foi elaborada uma ficha (Anexo 2. Ficha Clínica) onde, para além de se registar
as informações pessoais de cada indivíduo, foram registados todos os resultados de
procedimentos clínicos. O mesmo modelo de ficha foi usado na 1ª e na 2ª fase, para
que fosse mais fácil a comparação de resultados e ao mesmo tempo, para que os
adolescentes já não estranhassem os procedimentos da segunda fase.
Todos os exames foram iniciados por um inquérito onde se procurou obter
informação sobre eventuais queixas ou antecedentes oculares e sistémicos, sobre a
refração anterior (se existia) e tratamentos anteriormente efetuados. O valor da
refração anterior, no caso de o participante já usar óculos, foi obtida através da
medida em frontofocómetro.
4.2. Exame Refrativo
Para a determinação do erro refrativo realizou-se o exame de refração
subjetivo monocular. O procedimento é constituído essencialmente por quatro etapas:
determinação da melhor esfera, determinação do eixo e da potência de cilindro,
refinamento do eixo e potência do cilindro e refinamento da esfera. Utilizou-se o
método dos cilindros cruzados fixos, para proceder á refinação do eixo e potência do
astigmatismo usando como variação máxima o limite de 5 graus para o eixo, e numa
variação de 0,25 D para a potência. Para refinar a esfera usou-se o mesmo critério de
variação usado para a potência do cilindro ou seja, uma variação de 0,25 D. O critério
de paragem utilizado foi o de máximo de positivos que permite ao paciente a obtenção
da melhor acuidade visual.
A realização de operações matemáticas sobre valores do erro refrativo
expresso na forma clínica (esfera – cilindro x eixo) leva a falsos resultados e
consequentemente a interpretações erradas. Em 1997, Thibos[406] propôs uma forma
de representar o erro refrativo que torna a realização de operações matemáticas
muito mais simples e realistas.
88
Na análise dos componentes vetoriais descritos por Thibos o erro refrativo é
expresso em três vetores: M, J0 e J45, sendo o M o valor do equivalente esférico e o J0
e J45 usados para exprimir a componente astigmática.
O vetor M é calculado adicionando à esfera metade do valor do cilindro
(Equação 1). O J0 descreve as diferenças no poder dióptrico entre o meridiano
horizontal e vertical, sendo positivo para astigmatismo à regra e negativo para
astigmatismo contra a regra (Equação 2). O J45 expressa o valor do astigmatismo
oblíquo, sendo positivo para astigmatismo cujo eixo negativo está cerca dos 45º e
negativo para astigmatismos cujo eixo negativo está nos 135º (Equação 3).
4.3. Exames de Visão binocular
Para avaliação da visão binocular foram feitos dois tipos de procedimentos:
procedimentos prévios, antes mesmo do exame refrativo - cover teste de longe e de
perto, determinação do olho diretor, e ponto próximo de convergência (PPC) - e
procedimentos após o exame refrativo, utilizando o foróptero.
O cover teste de longe foi feito fixando o paciente uma letra de acuidade visual
ligeiramente inferior à acuidade visual do pior olho. Cobre-se e descobre-se duas ou
três vezes, primeiro OD e depois OE, verificando-se se existe algum tipo de movimento
no olho que se descobre ou no olho contra lateral, no momento da descoberta. O tipo
de movimento verificado caracteriza razoavelmente o estado fórico do paciente. Para
2
cilindroesferaM
Equação 1
)2cos(2
0 eixocilindro
J
Equação 2
)2sin(2
45 eixocilindro
J
Equação 3
89
quantificação da situação, este estado foi posteriormente medido com o foróptero,
usando o método de Von Graeffe. Para o cover de perto, usou-se um procedimento
análogo, com o paciente fixando uma fila vertical de letras, de tamanho superior à
acuidade visual de perto do pior olho do paciente.
A determinação do ponto próximo de convergência foi feita através da
aproximação de um objeto de fixação pontual, que se encontrava inicialmente a uma
distância de 40 cm iniciando-se a aproximação lenta do objeto de fixação ao paciente
até que este indicasse que via duas imagens, ou que o observador verificasse que um
dos olhos se afastava da linha de fixação, desviando; neste momento, regista-se o
valor do ponto de rutura. Em seguida, aproxima-se lentamente o objeto até que o olho
volte à posição de convergência e o paciente indique que vê novamente uma só
imagem. O valor do PPC deve ser medido desde o centro de rotação do globo ocular
que se situa aproximadamente a 1,5 cm do plano corneal; na prática, a medida é feita
desde o início da abertura palpebral temporal até à posição onde se encontra o ponto
de fixação.
A quantificação das forias foi feita no foróptero, como referido anteriormente,
utilizando-se o método de Von Graefe. Este método consiste em dissociar a visão
binocular através da colocação de um prisma de base superior (∆BS) e um prisma de
base nasal (∆BN) provocando o aparecimento de diplopia. Usou-se uma coluna de
letras como ponto de fixação que, dependendo de se pretender realizar o exame para
VL ou VP, estava colocada a 6 metros ou a 40 cm, respetivamente. Ao paciente, que
estava usar o valor do exame subjetivo previamente determinado, era pedido para
fixar a imagem que aparecia projetada no campo visual na região inferior e diminuía-se
o ∆BN até que indicasse que as duas imagens estavam alinhadas verticalmente.
As reservas fusionais (ou amplitude de vergências) foram medidas usando o
método dos prismas de “Risley”, com o paciente a usar o valor do subjetivo
previamente determinado. Este método é um método subjetivo em que o paciente
fixa um optotipo (geralmente o mesmo usado para medir as forias) e consiste em
aumentar a potência prismática de base nasal (reservas negativas) ou de base
temporal (reservas positivas) até que o sujeito indique ver o optotipo de fixação
90
desfocado e/ou duplo (ponto de enevoamento e ponto de rutura). Depois de
alcançada a situação de diplopia, realizava-se um ligeiro aumento prismático,
iniciando-se de seguida a redução do valor da potência prismática até que o sujeito
indique ver novamente uma única imagem (ponto de recuperação). Este exame foi
realizado para VL e VP, estando o optotipo colocado a 6 m e a 40 cm, respetivamente.
4.4. Exames acomodativos
Mediu-se o atraso acomodativo segundo a retinoscopia MEM (monocular
estimated method) . O paciente usava o valor do subjetivo previamente determinado e
tentava ler letras de um optotipo colado ao retinoscópio, com um dos olhos, enquanto
se observava o reflexo retinoscópico na pupila do outro olho, usando o espelho plano.
Conforme se verificasse movimento com ou contra, intercalava-se diante do olho
observado, lente positiva ou negativa de valor crescente a partir de 0,25D, por 0,3 seg.,
até que fosse encontrada a lente que anulava o movimento. O valor dessa lente
corresponde ao valor do atraso acomodativo.
4.5. Pressão intraocular
A medida da PIO, foi efetuada com o tonómetro de sopro Ocular Response
Analyser (ORA® Reichert Technologies, E.U.A.). Depois de efetuada uma medida de
demonstração, especialmente necessária nos participantes mais jovens, foram
efetuadas três medidas em cada olho e obtida a média calibrada para cada um.
Sempre que algum valor se mostrou duvidoso, a medição foi confirmada usando o
tonómetro de Perkins[407-409], sendo que esta medição foi sempre efetuada pelo
oftalmologista.
4.6. Autorrefração
O erro refrativo central e periférico foi medido com o Autorrefratometro (AR)
de Campo Aberto WAM-5500 (Grand Seiko Co, Lda, Hiroxima, Japão), utilizando como
91
alvo de fixação uma estrela composta por um braço horizontal, um vertical e dois
oblíquos, que permite avaliar o erro refrativo em diferentes excentricidades (40ºnasal
a 40º temporal, de 10º em 10º) (Figura 4-1a). Nesta investigação apenas foi avaliado o
meridiano horizontal. O alvo de fixação, constituído por 15 emissores de luz (LEDs)
separados por uma distância angular de 5º relativamente ao centro de rotação do
olho, foi colocado 2.5 m em frente do vértice da córnea do paciente e o LED central
alinhado com o eixo visual do olho direito.
O participante foi colocado a 2,5m de distância da estrela, e a 1,30m de altura,
mantendo a cabeça na mesma posição e rodando o olho para desviar a fixação para o
ponto pretendido, já que não são encontradas alterações significativas provocadas por
visão oblíqua no erro refrativo central e periférico, comparativamente aos valores
obtidos rodando a cabeça e mantendo o olho alinhado[363].
Figura 4-1: a. Sistema de fixação LED, utilizado ao longo do meridiano horizontal; b. auto-
refratómetro de campo aberto conectado ao sistema de aquisição de dados.
As medidas foram efetuadas com o AR em duas condições e dois tempos
diferentes. Num primeiro tempo, sem cicloplegia (S/C), o paciente foi colocado em
posição e determinada a refração ocular em VL, de cada um dos olhos. Num segundo
tempo, e após outras medidas e testes constantes do protocolo, sob cicloplegia (C/C)
foram obtidos os valores da refração periférica, desde 40º Nasal até 40º temporal, em
passos de 10º, apenas para OD. Para cada ponto foi utilizada a média de 5 medições de
esfera (ESF), cilindro (CIL) e eixo (EIXO) e, de modo a facilitar a análise da refração, foi
92
posteriormente calculada a representação vetorial do erro refrativo, tal como
proposto por Thibos, seguindo o mesmo método já exposto anteriormente.
Este instrumento, previamente usado e validado para medição da refração
central e periférica,[410, 411] foi acoplado a um computador com um software de
aquisição de dados, (Figura 4-1b) permitindo que as medições da refração em todas as
excentricidades fossem automaticamente exportadas para uma folha de cálculo.
4.7. Aberrometria
Considerando todos os estudos recentes que validaram as medidas de refração
periférica baseadas na aberrometria [214, 383, 390, 412, 413], incluiu-se a
aberrometria com cicloplégico no conjunto de exames a efetuar. Para o efeito, foi
usado um sensor de frente de onda de Hartmann-Shack aberrometer (IRX-3; Imagine
Eyes, Orsay, France). Para todos os participantes foi feita uma primeira medida, apenas
para familiarização com o sistema mas a medida definitiva foi feita após obter com a
cicloplegia uma pupila de 6 mm.
Este instrumento baseia-se na técnica do aberrómetro de Hartmann-Shack,
introduzida previamente por Liagn et al. [414] . Usa uma fonte de luz infravermelha de
780 nm e um sensor de 32X32 microlentes com o qual se consegue um tempo de
aquisição de 33ms. O aparelho possui um alvo de fixação monocromático. Tal como os
outros instrumentos foi calibrado no início de cada sessão de medidas. O paciente não
usava qualquer tipo de compensação refrativa, sendo o erro refrativo compensado
pelo sistema de Badal, internamente incorporado.
A medida foi feita monocularmente, ocluindo totalmente o OE, mantendo o
ambiente sem qualquer tipo de iluminação, e em condição de cicloplegia, sendo dada
ao paciente a indicação de tentar manter sempre o alvo nítido. Foi-lhe também dito
que poderia pestanejar, para evitar a aberração introduzida pelo interface ar-lágrima,
ao fim de um certo tempo. Depois de uma primeira medida de teste, para que o
paciente compreendesse bem o procedimento, foi feita então a aquisição da imagem,
gravando os dados na forma de expressão de Zernike.
93
4.8. Topografia
Para a avaliação das medidas da curvatura central e periférica da superfície
anterior da córnea, usou-se o topografo Medmont E300 Corneal Topographer
(Medmont Pty. Ltd, Melbourne, Victoria, Austrália). O topógrafo corneal Medmont
E300 é um vídeoqueratómetro computorizado que usa os anéis de Plácido para
mapear a superfície corneal anterior. Usa 32 anéis, sendo o menor com diâmetro de
0,25 mm até um máximo de 10 mm, com 9.600 pontos de medida e 102.000 pontos
para análise, o que permite obter um perfil detalhado da córnea.
Trata-se um topógrafo já suficientemente testado quer em experimentação in
vitro (mostrando uma grande fiabilidade e precisão[415], quer em observações in vivo,
[416]e de fácil utilização, quer pelo investigador quer pelo paciente que está a ser
avaliado, sendo que neste caso metade do contingente possuía como características
especiais o facto de ser muito jovem, algo irrequieta, e em quem havia necessidade de
fazer medidas fiáveis dentro do menor tempo possível.
Figura 4-2: aspeto do ecrã do topógrafo no momento de recolha da imagem corneal
O instrumento dispõe de um dispositivo automático de avaliação da distância
entre a câmara de captação de imagem e automaticamente determina o momento de
melhor alinhamento e focagem para fazer a captura. O sistema de software
incorporado recolhe todas as imagens rapidamente, guardando apenas quatro
melhores últimas. As quatro melhores imagens aparecem em simultâneo (Fig.4-2), mas
94
é possível, ao fazer uma melhoria no alinhamento do olho do paciente, obter uma
imagem cada vez melhor que vai substituindo a de menos qualidade que estiver
anteriormente.
Para fazer a avaliação das medidas que interessavam ao trabalho (curvatura
central e periféricas, ao longo do meridiano horizontal da córnea), foi escolhido, entre
os vários modelos de mapas disponíveis apresentados pelo software do instrumento, o
mapa de curvatura axial, (Figura 4-3) que permite saber em milímetros o raio de
curvatura num determinado ponto da córnea, relativamente ao eixo do aparelho,
bastando para isso colocar a seta indicadora sobre o ponto a avaliar. Para encontrar a
localização exata de cada um dos pontos de excentricidade 10º, 20º e 30º nasal e
temporal (ao longo do meridiano horizontal), correspondentes em cada córnea ao
ponto de entrada do feixe de luz do IOLMaster, foi usada a fórmula derivada por
Atchison e Charman (OVS, 2011) [417] ; a partir da fórmula geral das cónicas,
(equações 6 a 12, do referido trabalho) conhecendo o RC central e a asfericidade
horizontal, é determinado o ponto de entrada do feixe do IOLMaster.
Figura 4-3: Mapa de curvatura axial, usado para determinar a curvatura dos pontos de excentricidade requerida, ao longo do meridiano horizontal. Na figura foram colocados pontos com excentricidades diferentes que, neste caso, correspondiam às excentricidades 30,20 e 10º Temporal, Central, e 10,20 e 30º Nasal. A localização dos pontos difere segundo os indivíduos.
95
4.9. Biometria
Para a determinação do comprimento axial central e periférico foi utilizado o
biómetro ótico IOLMaster® (Carl Zeiss, Alemanha)[24] com um sistema rotacional de
fixação acoplado, projetado de forma a controlar com precisão a posição de fixação do
OD para as excentricidades pretendidas (Figura 4-4).
O sistema rotacional de fixação, constituído por um beemsplitter,[418] um alvo
de fixação com a cruz de malta impressa a preto e um goniómetro circular, montados
num suporte fixado à mentoneira, está ilustrado abaixo (Figura 4-5).
A posição do goniómetro foi calculada para ficar posicionado aproximadamente
por cima do centro de rotação do olho, cerca de 15 mm atrás do vértice da
córnea[419]. O beemsplitter, colocado 45º em relação à direção do feixe infravermelho
do IOLMaster, transmite 50% da luz e reflete os restantes 50%.
Na medição do CA central o paciente consegue, através do beemsplitter, ver em
simultâneo a cruz de malta e o ponto de fixação do IOLMaster.
Figura 4-4: Sistema de fixação usado com o IOLMaster. a. Colocação do dispositivo rotacional. b.
Posição de alinhamento entre o ponto de fixação do IOLMaster e a Cruz e Malta
À medida que o alvo é rodado para posições mais periféricas o paciente roda o
olho para fixar a cruz de malta e o IOLMaster mede o CA na excentricidade retiniana
correspondente à rotação angular do goniómetro.
96
Figura 4-5: Esquema gráfico do método utilizado na aquisição do comprimento axial excêntrico.
Foram então recolhidas 3 medidas em cada uma das posições: central, 10º, 20º
e 30º (Nasal e Temporal) e calculado o valor médio para cada excentricidade. O
sistema foi calibrado, antes de cada medição, para que na posição central o paciente
visse o ponto de fixação do IOLMaster sobreposto ao centro da cruz de malta (Figura
4-4b).
Note-se que, quer na medição da refração periférica quer na medição do
comprimento axial periférico, a cabeça do paciente permanece imóvel. A rotação é
efetuada apenas pelo olho com o sistema de aquisição sempre na mesma
posição[363].
4.10. Análise estatística
Os procedimentos estatísticos que a seguir se descrevem foram aplicados de
forma a garantir a veracidade estatística das conclusões apresentadas. Utilizou-se o
programa estatístico SPSS, versão 21.0, para a análise dos resultados.
97
4.11. Normalidade da distribuição das variáveis e da
homogeneidade de variâncias das amostras
A aplicação de testes estatísticos, nomeadamente os paramétricos, está
dependente da verificação do pressuposto da normalidade das distribuições das
variáveis, o que pode ser realizado com o teste Kolmogorov-Smirnov (K-S) com a
correção de Lilliefors, que coloca a hipótese nula da variável seguir uma distribuição
normal. Verifica-se a existência de normalidade da distribuição das variáveis para
valores de significância estatística p >0,05.
A homogeneidade de variâncias, calculada através do teste de Levene, é um fator de
extrema importância pois, a potência dos testes paramétricos está assente no
pressuposto da normalidade. O teste de Levene consiste em verificar se as variâncias
das populações podem ser consideradas iguais nas várias categorias de um
determinado fator. Verifica-se o pressuposto da homogeneidade das variâncias para
um valor de prova superior a 0,05. O resultado deste teste determina qual o tipo de
teste estatístico que se pode aplicar para efetuar as várias comparações; quando o
pressuposto de normalidade é demonstrado podem aplicar-se os testes paramétricos.
No caso de não se verificar o pressuposto da normalidade a potência dos testes
paramétricos poderá estar comprometida e dever-se-á, então, aplicar testes não
paramétricos equivalentes.
4.12. Testes paramétricos
O teste paramétrico utilizado, para comparar as médias (entre a 1ª consulta e a
2ª consulta) dos resultados dos exames realizados quer nas adolescentes quer nos
adolescentes, foi o teste Paired Samples t-test para duas amostras dependentes.
Quando foi necessário comparar mais do que duas variáveis (por exemplo: valores de
retinoscopia, subjetivo e objetivo) o teste paramétrico usado foi o teste ANOVA. Nos
testes paramétricos a questão central reside em saber se as populações têm ou não
médias iguais ou seja, se as médias da variável quantitativa apresentam os mesmos
valores médios, para as várias categorias da variável qualitativa. Sendo assim:
98
Hipótese nula (H0): Não existe diferença entre as médias das variáveis, para
cada uma das consultas em cada um dos grupos.
Hipótese alternativa (H1): Existe diferença entre as médias das variáveis, para
cada uma das consultas em cada um dos grupos.
Quando o valor de prova é superior ao valor de referência de 5,0% (significância
estatística p >0,05) não se rejeita a hipótese nula, caso contrário rejeita-se a hipótese
nula e aceita-se a hipótese alternativa. Este valor corresponde à probabilidade de
cometer um erro do tipo I, que é a probabilidade de rejeitar hipótese nula, sendo a
hipótese nula verdadeira.
É este o erro máximo que está subjacente a todas as conclusões apresentadas neste
trabalho.
4.13. Testes não paramétricos
O teste não paramétrico usado foi o Wilcoxon Signed Ranks Test. Quando foi
necessário comparar mais do que duas variáveis (por exemplo: estudo dos valores da
varável cilindro em visão de longe,40cm e 33 cm) o teste paramétrico usado foi o teste
Kruskal Wallis Test. Nos testes não paramétricos a questão central reside em saber se
as os valores obtidos entre a 1ª consulta e a 2ª consulta têm ou não medianas iguais
ou seja, se as medianas da variável quantitativa apresentam os mesmos valores para
as várias categorias da variável qualitativa. Sendo assim:
Hipótese nula (H0): Não existe diferença entre as medianas das variáveis, para
cada uma das consultas em cada um dos grupos.
Hipótese alternativa (H1): Existe diferença entre as medianas das variáveis,
para cada uma das consultas em cada um dos grupos.
Quando o valor de prova é superior ao valor de referência de 5,0% (p >0,05)
não se rejeita a hipótese nula, caso contrário rejeita-se a hipótese nula e aceita-se a
hipótese alternativa ou seja, existem diferenças.
99
4.14. Caracterização da amostra
Como foi dito e de acordo com a declaração de Helsínquia [404] sobre a
experimentação em humanos, foi explicado aos participantes neste trabalho a
natureza do mesmo e as complicações decorrentes e todos eles deram o seu
consentimento por escrito em como autorizavam a realização das medidas e a
divulgação dos resultados. No caso dos sujeitos menores de idade a autorização foi
dada pelo seu encarregado de educação.
4.15. População alvo
Como foi dito previamente, este trabalho teve como objetivo conhecer as
alterações refrativas que possam ocorrer em adolescentes e jovens adultos e as
implicações delas decorrentes. Foram realizadas as medidas em duas etapas. Na
primeira etapa, foram adquiridos dados de 58 sujeitos, sendo que 28 eram
adolescentes e 28 eram jovens adultos. Na segunda etapa apenas puderam ser
recolhidos dados de 24 desses adultos, uma vez que quatro se haviam ausentado para
localizações muito afastadas, por motivos particulares ou de trabalho, o que impediu a
repetição de medidas para comparação.
100
101
5. RESULTADOS
Neste capítulo são apresentados os resultados obtidos durante a fase
experimental e a respetiva análise estatística.
Num primeiro ponto é apresentada a caraterização da amostra e logo de
seguida são apresentados os valores obtidos na 1ª e 2ª fase de medidas e a análise
estatística de variação entre eles. Neste ponto serão apresentados, de forma
detalhada, os valores de refração central e periférica, o comprimento axial, os valores
de topografia, o Rácio RC/CA, as aberrações, finalizando com os parâmetros de visão
binocular.
Tendo-se realizado a avaliação do estado refrativo nos dois olhos, e tendo sido
verificado não haver diferenças estatisticamente significativas entre ambos, optou-se
pela apresentação apenas dos resultados do olho direito, como forma de caracterizar o
estado refrativo e a evolução refrativa durante o período do estudo.
No 3º ponto, apresentam-se os resultados estatísticos que permitem
estabelecer quais os fatores com maior influência nas alterações refrativas verificadas.
5.1. Caracterização geral da amostra final
A primeira fase de medidas foi realizada entre Junho e Setembro de 2011 e a
segunda entre Novembro e Dezembro de 2012, decorrendo um tempo médio entre os
dois exames de 16,2 meses, sendo o máximo de 18 meses e o mínimo de 14 meses
(Figura 5-1).
102
Figura 5-1 Tempo decorrido entre o 1º e 2º exame
Foram realizadas as medidas nas duas etapas a um total de 52 sujeitos sendo
28 adolescentes e 24 jovens adultos (Figura 5-2).
Figura 5-2. Distribuição da mostra por grupos de idade.
A idade da população varia entre os 8 e os 24 anos, estando dividida em dois
grupos, um ao qual se identifica por “adolescentes” com uma idade média de
10,88±1,16 anos e um segundo grupo que se identifica como “jovens adultos” com
idade média de 21,28±1,80 anos como se pode observar na Figura 5-3.
0
5
10
15
20
14 15 16 17 18Nú
me
ro d
e s
uje
ito
s
Meses
Tempo entre 1º e 2º exame
Crianças
Jovens
Crianças; 28
Jovens; 24
103
Figura 5-3 Distribuição da amostra por idade.
A distribuição dos grupos quanto ao género é apresentada na Figura 5-4 e
pode-se verificar que no grupo de adolescentes 64,3% é do género feminino sendo que
no grupo de jovens adultos a prevalência de sujeitos do género feminino é de 87,5%.
Figura 5-4 Distribuição da amostra por género, em cada um dos grupos
5.2. Caraterização do estado refrativo no 1º exame
O método usado para determinar o erro refrativo foi o exame subjetivo com
cicloplégico. O valor médio ± DP do equivalente esférico (M) para o grupo de
adolescentes é de -0,51±1,03D e de -1,14±1,21 D para o grupo de jovens adultos. Na
figura 5-5 apresenta-se de forma detalhada a incidência dos erros refrativos para o
equivalente esférico. Da análise do gráfico pode-se constatar que a população de
0
2
4
6
8
10
8 9 10 11 12 13 19 20 21 22 23 24
Nú
me
ro d
e s
uje
ito
s
Idade (anos)
Idade dos sujeitos
Crianças
Jovens
104
jovens adultos apresenta uma maior prevalência de míopes. Para o grupo de
adolescentes cerca de 50% apresenta um erro refrativo entre 0,00 e +0,50D.
Figura 5-5 Distribuição dos valores do componente esférico do 1º exame.
Neste trabalho as diferentes ametropias foram definidas através do valor da
componente M do erro refrativo obtido através de exame subjetivo com cicloplégico.
Miopia: valor do componente M igual ou inferior –0,50 D
Emetropia: valor da componente M superior –0,50 D e inferior +0,50 D.
Hipermetropia: valores da componente M iguais ou superior a +0,50 D.
Nesta base, encontrou-se uma percentagem de 58% de míopes para a população de
jovens adultos e de 32% na população infantil. Quanto aos hipermetropes apenas
existem na população infantil e a prevalência é de 4,0% (figura 5-6).
Figura 5-6 Gráfico da prevalência das ametropias no 1º exame.
32%
64%
4%
58%
42%
0% 0%
20%
40%
60%
80%
Míopes Emetropes Hipermétropes
Fre
qu
ên
cia
rela
tiva
(%
)
Estado refrativo
Estado refrativo consulta inicial
Crianças
Jovens
105
5.3. Comparação de parâmetros entre OD/OE, na 1ª fase do estudo
Como foi referido anteriormente, na Tabela 5-1 são apresentados os valores
das componentes M, J0 e J45, para o OD e OE, nos adolescentes e jovens adultos,
verificando-se que as diferenças existentes não são estatisticamente significativas.
Tabela 5-1 Comparação de parâmetros refrativos OD/OE obtidos com AR sem cicloplégico, no início do estudo
Adolescentes Jovens adultos
OD OE OD OE
M
-0,45±0,99 -0,42±0,89 -1,09±1,01 -0,98±0,92
-0,03±0,23; p=0,425+ -0,11±0,30; p=0,036+
-0,56±1,07 -0,57±1,06 -1,19±1,06 -1,09±1,07
0,01±0,22; p=0,847+ -0,10±0,37; p=0,213*
J 180
0,01±0,33 0,07±0,34 -0,03±0,28 -0,04±0,22
-0,06±0,19; p=0,097* 0,01±0,18; p=0,781*
0,02±0,34 0,06±0,29 0,01±0,23 0,07±0,21
-0,05±0,20; p=0,222* -0,06±0,20; p=0,144*
J 45
0,01±0,14 0,06±0,20 0,01±0,12 0,13±0,15
-0,05±0,27; p=0,302* -0,12±0,23; p=0,018*
-0,04±0,14 0,05±0,19 -0,04±0,16 0,05±0,18
-0,10±0,24; p=0,079+ -0,09±0,25; p=0,126+
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
5.4. Resultados obtidos na 1ª e 2ª fase de medidas
Neste ponto são apresentados os resultados de todos os parâmetros do
sistema visual determinados na 1ª e 2ª fase da avaliação. São também apresentadas as
variações ocorridas e analisada a sua significância estatística.
5.4.1. Refração central com cicloplégico em adolescentes e
adultos
Na tabela 5-2 apresentam-se os resultados obtidos no 1º e 2º exame para os
parâmetros refrativos obtidos através do exame objetivo com cicloplégico. Apresenta-
se também a variação ocorrida entre os 2 exames e a significância estatística.
106
Em relação ao componente da refração M, pela análise dos resultados da
Tabela 5-2, verifica-se que a população de jovens apresenta um erro refrativo mais
negativo -1,14±1,21 D na altura do 1ª exame, quando comparado com a população de
adolescentes -0,51±1,03 D.
Tabela 5-2 Valores médios e DP do 1º e 2º exame, com cicloplégico, variação entre eles e da significância estatística para os parâmetros refrativos centrais
Adolescentes (n=28) Jovens adultos (n=24)
1º exame 2º exame 1º exame 2º exame
M -0,51±1,03 -0,60±1,13 -1,14±1,21 -1,24±1,22
0,09±0,25, p=0,104+ 0,10±0,18, p=0,012+
J0
0,00±0,29 -0,04±0,33 -0,02±0,27 -0,04±0,28
0,04±0,28, p=0,827+ 0,03±0,13, p=0,312*
J45
-0,04±0,10 0,00±0,15 -0,05±0,13 -0,05±0,14
-0,04±0,19, p=0,526+ 0,00±0,11, p=0,529+
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
No entanto, em termos dióptricos a variação ocorrida, nas duas populações,
durante o período de estudo (18 meses), é idêntica sendo no entanto a diferença
estatisticamente significativa para o grupo de jovens (p=0,012). Nas componentes do
astigmatismo J0 e J45 não se verificam diferenças estatisticamente significativas nas
variações ocorridas durante o período da avaliação.
Da análise dos gráficos apresentados na figura 5-7, representando a variação
das componentes M, J0 e J45, verifica-se que a componente M se torna mais negativa,
em ambos os grupos, a componente J0, passa de positiva a negativa em ambos os
grupos, sendo a diferença estatisticamente significativa apenas no grupo de jovens
adultos, e a componente J45 também se torna negativa, entre a primeira e a segunda
fase de medidas.
107
Figura 5-7 Componentes da refração (M, J0 e J45) na 1ª consulta (Pré) e 2ª consulta (Pós) em Adolescentes (Adol) e Jovens Adultos (Jov)
108
5.4.2. Refração periférica com cicloplégico em adolescentes e
jovens
Seguidamente são apresentados os valores comparativos da refração periférica
nos dois grupos estudados, de adolescentes e jovens adultos, e estabelece-se a relação
de valores entre os dois tempos de medidas do estudo. São também apresentados os
gráficos comparativos para as duas populações.
Tabela 5-3 Refração periférica com cicloplegia no 1º e 2º exame, em adolescentes e jovens (valores da componente M)
Adolescentes Jovens
M Pré Pós Pré Pós
40N -0,53±1,31 -0,73±1,43 -1,26±0,93 -1,71±1,11
0,21±0,35 0,007+ 0,45±0,78 0,004+
30N -0,52±1,31 -0,70±1,40 -1,32±1,16 -1,39±1,19
0,18±0,30 0,006+ 0,06±0,25 0,228*
20N -0,61±1,22 -0,65±1,28 -1,21±1,19 -1,31±1,17
0,04±0,38 0,546+ 0,10±0,32 0,131*
10N -0,32±1,11 -0,45±1,26 -1,09±1,02 -1,16±1,10
0,13±0,30 0,073+ 0,08±0,30 0,206*
C -0,30±1,08 -0,42±1,17 -1,01±1,01 -1,13±1,05
0,12±0,30 0,054+ 0,13±0,29 0,043*
10T -0,33±1,09 -0,47±1,06 -1,05±0,96 -1,21±1,03
0,15±0,30 0,007+ 0,16±0,33 0,024*
20T -0,50±1,04 -0,72±1,11 -1,22±0,90 -1,44±0,96
0,22±0,30 0,000+ 0,22±0,42 0,004+
30T -0,71±1,06 -0,90±1,09 -1,41±0,82 -1,69±0,97
0,19±0,37 0,009+ 0,27±0,65 0,049*
40T -0,74±1,22 -0,84±1,09 -1,43±0,68 -1,62±0,79
0,09±0,49 0,357+ 0,19±0,58 0,331* Valores expressos em Dioptrias
* Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
Analisando a Tabela 5-3, verifica-se que em todas as excentricidades o valor de
M é mais miópico, sendo que a diferença em todas, entre o 1º e 2º exame, é mais
elevada para os jovens adultos do que para os adolescentes.
O gráfico que se apresenta na Figura 5-8 demonstra o observado relativamente
à tabela 5-3; a componente M torna-se mais negativa em ambos os grupos, entre a 1ª
e a 2ª visita; nos adolescentes, de forma regular ao longo de todo o meridiano
horizontal, enquanto nos jovens as fixações periféricas tomam valores mais negativos,
muito especialmente as fixações temporais
109
Figura 5-8 Alteração no padrão de refração periférica (M) entre o 1º e 2º exame
Analisando a Tabela 5-4, verifica-se que, para a componente J0 não há
diferenças estatisticamente significativas em qualquer das excentricidades avaliadas.
Tabela 5-4 Refração periférica com cicloplegia no 1º e 2º exame, em adolescentes
e jovens adultos (valores da componente J0)
J0 Adolescentes Jovens Adultos
40N -0,51±0,30 -0,56±0,44 -0,29±0,40 -0,54±0,53
0,05±0,29 0,343* 0,25±0,36 0,006*
30N -0,34±0,35 -0,36±0,41 -0,50±0,36 -0,42±0,35
0,01±0,23 0,900+ -0,08±0,24 0,116*
20N -0,25±0,47 -0,17±0,42 -0,23±0,42 -0,10±0,38
-0,09±0,36 0,218* -0,13±0,37 0,107*
10N 0,01±0,38 0,05±0,39 -0,09±0,35 0,06±0,28
-0,04±0,17 0,251* -0,15±0,35 0,047*
C 0,07±0,34 -0,03±0,32 -0,06±0,27 0,04±0,25
0,10±0,14 0,001* -0,09±0,26 0,085*
10T 0,02±0,35 -0,17±0,27 -0,08±0,23 -0,12±0,26
0,19±0,24 0,000* 0,05±0,20 0,277*
20T -0,30±0,36 -0,54±0,36 -0,44±0,27 -0,56±0,27
0,24±0,33 0,001+ 0,12±0,23 0,016*
30T -0,63±0,43 -1,13±0,41 -0,89±0,27 -1,15±0,30
0,50±0,37 0,000+ 0,27±0,25 0,000*
40T -1,01±0,48 -1,30±0,44 -1,46±0,40 -1,73±0,44
0,28±0,49 0,013* 0,27±0,50 0,037+
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
No entanto, nas fixações temporais, e à medida que aumente a excentricidade,
a componente J0 torna-se mais negativa, sendo esse aumento mais significativo para o
110
grupo dos jovens adultos. Este aspeto é especialmente notório quando se analisa o
gráfico da Figura 5-9.
Figura 5-9 Alteração no padrão de refração periférica (J0) entre o 1º e 2º exame
Para a componente J45, cujos valores são apresentados na Tabela 5-5Erro! Auto-
referência de marcador inválida., verifica-se que na generalidade, não há variações
significativas entre os valores encontrados para o primeiro exame e para o segundo
exame, em ambos os grupos da amostra.
Tabela 5-5 Refração periférica com cicloplegia no 1º e 2º exame, em adolescentes e
jovens adultos (valores da componente J45)
J45 Adolescentes Jovens adultos
40N -0,05±0,25 -0,03±0,31 -0,04±0,23 -0,08±0,30
-0,02±0,20 0,612* 0,04±0,19 0,469+
30N -0,06±0,26 0,00±0,30 -0,07±0,28 -0,05±0,29
-0,05±0,27 0,467+ -0,02±0,15 0,521*
20N 0,04±0,34 0,04±0,33 -0,12±0,32 -0,04±0,41
0,01±0,47 0,930* -0,09±0,35 0,226*
10N -0,02±0,15 -0,02±0,19 -0,02±0,20 -0,07±0,27
0,00±0,22 0,959* 0,05±0,23 0,370+
C 0,01±0,13 -0,01±0,15 -0,01±0,16 -0,02±0,16
0,02±0,16 0,462* 0,01±0,13 0,852+
10T 0,05±0,15 -0,02±0,14 0,07±0,13 -0,04±0,19
0,07±0,13 0,014+ 0,10±0,12 0,000*
20T 0,01±0,16 -0,01±0,23 0,05±0,17 -0,07±0,22
0,02±0,14 0,405+ 0,12±0,14 0,000*
30T 0,05±0,26 -0,05±0,28 0,09±0,20 -0,11±0,29
0,10±0,20 0,014+ 0,20±0,17 0,000*
40T 0,03±0,34 -0,13±0,35 0,05±0,33 -0,12±0,39
0,16±0,23 0,007+ 0,17±0,21 0,030*
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
111
Nas fixações temporais, tanto no grupo dos adolescentes como no grupo dos jovens
adultos, a componente J45 torna-se mais negativa.
O gráfico apresentado na Figura 5-10 ilustra graficamente as conclusões enunciadas.
Figura 5-10 Alteração no padrão de refração periférica (J45) entre o 1º e 2º exame
5.5. Comprimento axial e excêntrico em adolescentes e jovens
adultos
Nesta secção são apresentados os resultados referentes ao comprimento axial central
e para as excentricidades 10, 20 e 30º,nasais e temporais, obtidos no 1º e 2º exame,
para ambas as populações estudadas.
Tabela 5-6 Comprimento axial central e nas excentricidades 10, 20 e 30 º, nasal e temporal, no início e fim do estudo, nos adolescentes e nos jovens
Adolescentes Jovens adultos
(mm) Pré Pós Pré Pós
30N 23,55±2,15 22,61±1,13 23,70±0,82 23,75±0,83
0,94±1,95, p=0,017+ -0,05±0,27, p=0,451*
20N 23,19±1,97 23,39±1,35 23,92±1,00 23,84±0,99
-0,20±1,54, p=0,012+ 0,08±0,56, p=0,482*
10N 23,52±1,81 23,73±2,04 24,00±1,34 24,19±0,94
-0,22±2,35, p=0,239+ -0,19±0,56, p=0,111*
C 23,39±1,26 23,48±1,24 24,08±0,97 24,10±0,96
-0,09±0,49, p=0,346* -0,02±0,10, p=0,401*
10T 23,89±2,68 23,30±1,37 24,02±1,09 23,95±0,93
0,60±2,43, p=0,206* 0,08±0,84, p=0,665*
20T 23,26±2,22 23,14±1,24 23,28±1,96 23,47±0,80
0,12±1,62, p=0,701* -0,19±1,89, p=0,178+
30T 22,82±1,68 23,29±1,88 22,92±1,99 23,20±0,76
-0,46±1,77, p=0,755+ -0,29±1,69, p=0,980+
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
112
Analisando a Tabela 5-6, que sumariza os valores de comprimento axial centrais e para
as excentricidades 10, 20 e 30º do campo nasal e temporal, verifica-se que há um
ligeiro aumento do comprimento axial especialmente no grupo dos adolescentes e
mais nas excentricidades temporais. Nesta tabela não aparecem os valores
corresponderes a excentricidades de 40 T e 40 N, por não se ter conseguido obter nais
que um valor.
Figura 5-11 Contorno do pólo posterior nos dois grupos populacionais estudados, nos dois
tempos de aquisição de medidas
No que diz respeito ao grupo de adolescentes verifica-se um aumento do
comprimento axial especialmente nas excentricidades temporais.
5.6. Topografia corneal média periférica
Seguidamente são apresentadas as tabelas e gráficos correspondentes aos
valores das topografias obtidas nos dois grupos de estudo, nos dois momentos de
aquisição de medidas.
Analisando a Tabela 5-7, valores de raios de curvatura corneal, centrais e
periféricos dos dois grupos no 1º e 2º exame, verifica-se que, especialmente no grupo
de jovens adultos, há um incremento dos raios de curvatura periféricos, especialmente
na metade nasal, que corresponde a uma periferia de córnea mais aplanada. O mesmo
não acontece no grupo de adolescentes, que mantém estabilidade nos valores de
curvatura, tanto nos valores centrais como nos periféricos.
113
Tabela 5-7 Medidas comparativas dos raios de curvatura centrais e nas excentricidades 10, 20
e 30º, nasal e temporal, no início e fim do estudo, nos adolescentes e nos jovens
Adolescentes Jovens adultos
(mm) Pré Pós Pré Pós
40N n.f. n.f. n.f. n.f.
30N 8,33±0,48 8,33±0,44 8,14±0,34 8,20±0,43
-0,01±0,40, p=0,937* -0,06±0,32, p=0,871+
20N 7,92±0,29 7,91±0,28 7,82±0,25 7,86±0,28
0,01±0,13, p=0,757* -0,04±0,14, p=0,143*
10N 7,79±0,25 7,79±0,25 7,74±0,23 7,78±0,25
0,00±0,11, p=0,820* -0,04±0,11, p=0,063*
C 7,69±0,24 7,71±0,25 7,69±0,23 7,70±0,21
-0,02±0,10, p=0,264* -0,01±0,11, p=0,796*
10T 7,73±0,23 7,74±0,26 7,73±0,22 7,75±0,23
0,00±0,10, p=0,880* -0,02±0,11, p=0,372*
20T 7,76±0,24 7,77±0,27 7,76±0,23 7,78±0,24
-0,01±0,09, p=0,413* -0,02±0,10, p=0,421*
30T 7,94±0,30 7,92±0,31 7,94±0,31 7,92±0,28
0,02±0,21, p=0,670* 0,02±0,22, p=0,667*
40T n.f. n.f. n.f. n.f.
Valores expressos em Dioptrias * Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
A observação do gráfico apresentado na Figura 5-12 torna especialmente
notório a conformação mais aplanada na região nasal dos adolescentes relativamente
aos adultos jovens, conformação essa que não revela alteração entre o primeiro e
segundo tempo de medidas.
Figura 5-12 Alteração no padrão de curvatura corneal periférica (raio corneal) entre o 1º e 2º
exame.
114
5.7. Racio comprimento axial/ Raio de curvatura (CA/RC)
Vários estudos referem a importância do Racio CA/RC central para a
caracterização do estado refrativo e a relação da sua variação com a progressão da
miopia. Neste ponto, para além de se apresentar o rácio CA/RC central, apresenta-se
também o valor desse rácio para as várias excentricidades estudadas.
Tabela 5-8 Valores do Racio CA/RC, no 1º e 2º exame, em adolescentes e jovens adultos,
emetropes e míopes
30N 20N 10N C 10T 20T 30T
Ad
ole
scen
tes
Eme
Pre 2,85±0,34 2,85±0,25 2,97±0,19 2,99±0,11 3,01±0,34 2,94±0,33 2,81±0,19
Pós 2,70±0,14 2,87±0,07 3,00±0,25 2,97±0,08 2,95±0,13 2,93±0,15 2,87±0,10
p 0,834* 0,032+ 0,459+ 0,567* 0,538+ 0,793+ 0,293+
Mio
Pre 2,92±0,17 3,11±0,12 3,12±0,15 3,16±0,10 3,25±0,22 3,14±0,15 2,97±0,10
Pós 2,94±0,10 3,14±0,07 3,14±0,11 3,21±0,08 3,14±0,09 3,08±0,08 3,00±0,26
p 0,267* 0,733* 0,073+ 0,953* 0,261+ 0,086+ 0,154*
Jove
ns
Eme
Pre 2,88±0,10 2,97±0,11 2,97±0,16 3,01±0,09 2,98±0,08 2,96±0,07 2,77±0,39
Pós 2,80±0,17 2,95±0,12 3,01±0,10 3,02±0,10 3,01±0,13 2,94±0,09 2,90±0,10
p 0,959* 0,612+ 0,032+ 0,002* 0,006* 0,148* 0,362+
Mio
Pre 2,95±0,11 3,13±0,11 3,20±0,11 3,22±0,10 3,21±0,14 3,05±0,34 2,98±0,12
Pós 2,94±0,14 3,10±0,13 3,18±0,11 3,21±0,11 3,15±0,10 3,08±0,09 2,96±0,10
p 0,221+ 0,219* 0,222* 0,147* 0,077* 0,221+ 0,576*
* Paired Samples t-test, +Wilcoxon Signed Rakns Test
Pela análise da tabela 5-8 verifica-se que os valores do Racio se mantêm
sensivelmente constantes , entre o 1º e 2º exame, na população de emetropes e
míopes, tanto no grupo de adolescentes como no grupo de jovens adultos. No grupo
de adolescentes emetropes o valor médio do rácio CA/RC (media ±DP) foi de 2.99 ±
0.11. A 10º, 20 º e 30º da retina nasal (N), o valor decresceu para 2.97±0.19, 2.85±0.25
e 2.85±0.34, respetivamente. Aumentou ligeiramente a 10º na retina temporal (T)
(3.01±0.34), e decresceu nos 20º e 30º T para 2.94±0.33 e 2.81±0.19 respetivamente.
115
No grupo de adolescentes míopes, o valor médio central do rácio CA/RC foi de
3.16 ± 0.10. A 10º, 20º e 30º na retina nasal (N), o valor médio decresceu para
3.12±0.15, 3.11±0.12 e 2.92±0.17 respetivamente; aumentou nos 10º T (3.25±0.22) e
diminuiu nos 20º e 30º T para 3.14±0.15 e 2.97±0.10 respetivamente.
No grupo de jovens adultos não míopes o valor médio central do rácio CA/RC
foi de 3.01 ± 0.09. A 10º, 20º e 30º N, o valor médio decresceu para 2.97±0.16,
2.97±0.11 e 2.88±0.10, respetivamente. E também decresceu a 10º, 20º e 30º T para
2.98±0.08, 2.96±0.07 e 2.77±0.39, respetivamente.
No grupo de jovens adultos míopes, o valor central médio do rácio CA/RC foi
de 3.22 ± 0.10. A 10º, 20º e 30º N , o valor médio decresceu para 3.20±0.11, 3.13±0.11
e 2.95±0.11, respetivamente. Também decresceu a 10º, 20º e 30º T, verificando-se um
valor médio de 3.21±0.14, 3.05±0.34 e 2.98±0.12, respetivamente.
Analisando o gráfico da Figura 5-13, que compara a evolução do Racio CA/RC
em Adolescentes emetropes e míopes, verifica-se que nos emetropes não há variação
significativa ao longo de praticamente todas as excentricidades avaliadas, excetuando-
se os 10 e 20º de excentricidade Nasal e os 30º Temporal, sem que contudo, valor
passe o Racio de 3,00. Para os adolescentes míopes, verifica-se que há um ligeiro
aumento do valor do Racio para todas as excentricidades, excetuando-se os 10 e 20º
de excentricidade Temporal. Verifica-se ainda que o valor do rácio é sempre mais
elevado para as fixações centrais do que para as periféricas.
Figura 5-13 Perfís do Racio nas excentricidades 30ºN a 30ºT em Adolescentes emetropes e
míopes, no 1º e 2º exame (designa-se os valores do 1º exame por “pre” e os do 2º exame por “pos”)
116
Analisando o gráfico da Figura 5-14, que compara a evolução do Racio CA/RC em
Jovens Adultos emetropes e míopes, verifica-se que nos emetropes a variação não é
significativa para as fixações periféricas, notando-se contudo um ligeiro incremento
desse Racio nas fixações centrais. Para os grupo de Jovens adultos míopes, verifica-se
que há um ligeiro incremento do valor do Racio para todas as excentricidades, sendo o
maior valor nos 10º de excentricidade Temporal. Nas fixações periféricas extremas
estudadas, o valor do rácio é inferior a 3,00.
Figura 5-14 Perfís do Racio nas excentricidades 30ºN a 30ºT em Jovens adultos emetropes e
míopes, no 1º e 2º exame (designa-se os valores do 1º exame por “pre” e os do 2º exame por “pos”)
5.8. Aberrações
A análise global da Tabela 5-9 permite verificar que todas as aberrações
praticamente duplicaram o seu valor entre o 1º e 2º exame, com valores
estatisticamente significativos, em ambos os grupos de estudo.
Excetuam-se a aberração comática vertical, nos jovens adultos, que
praticamente se manteve, com um valor de variação de 0,004±0,202 e a aberração
comática horizontal, que foi ligeiramente reduzida, no grupo dos adolescentes, com
uma variação de 0,017±0,104.
117
Tabela 5-9 Aberrações totais no início e fim do estudo, para adolescentes e jovens
Adolescentes Jovens
(mm) Pré Pós Pré Pós
Z (3,-1) 0,089±0,125 0,299±0,238 0,092±0,174 0,089±0,305
-0,210±0,174, p<0,001* 0,004±0,202, p=0,933*
Z (3,1) 0,013±0,071 -0,004±0,138 0,012±0,089 0,051±0,132
0,017±0,104, p=0,394* -0,039±0,086, p=0,040*
Z (4,0) 0,122±0,117 0,209±0,269 0,116±0,113 0,213±0,248
-0,087±0,171, p=0,012* -0,097±0,183, p=0,019*
Esférica2,4
0,143±0,093 0,284±0,196 0,134±0,095 0,257±0,205
-0,140±0,131, p<0,001+ -0,123±0,160, p=0,001+
Coma3,5 0,158±0,071 0,364±0,200 0,186±0,111 0,297±0,188
-0,206±0,177, p<0,001* -0,111±0,140, p=0,001+
Astig. Sec.2,4 0,054±0,024 0,110±0,055 0,062±0,027 0,095±0,056
-0,057±0,063, p<0,001* -0,032±0,058, p=0,014*
2ª Ordem 1,839±2,142 3,313±3,553 3,098±2,668 4,137±3,135
-1,474±1,895, p<0,001+ -1,038±1,336, p=0,001+
3ª Ordem 0,209±0,076 0,439±0,213 0,261±0,114 0,392±0,200
-0,231±0,187, p<0,001* -0,131±0,140, p<0,001+
4ª Ordem 0,169±0,085 0,334±0,168 0,172±0,086 0,305±0,192
-0,166±0,118, p<0,001+ -0,134±0,159, p=0,001+
5ª Ordem 0,058±0,020 0,112±0,062 0,069±0,029 0,105±0,049
-0,053±0,060, p<0,001* -0,036±0,040, <0,001+
6ª Ordem 0,042±0,017 0,094±0,047 0,050±0,024 p=0,073±0,038
-0,052±0,051, p<0,001+ -0,023±0,036, 0,006*
Alta Ordem 0,291±0,077 0,588±0,243 0,337±0,112 0,538±0,230
-0,297±0,203, p<0,001* -0,201±0,182, p<0,001+
* Paired Samples t-test, +Wilcoxon Signed Rakns Test
A observação dos gráficos apresentados nas figuras 5-15 e 5-16, permite
confirmar visualmente as observações feitas relativamente aos valores apresentados
na tabela 5-8.
118
Figura 5-15 Alteração nas aberrações de 3ª, 4ª, 5ª e 6ª ordem e aberrações totais de alta
ordem (RMS) entre o 1º e 2º exame
Figura 5-16 Alteração nos polinómios de Zernike individuais de tipo comático vertical e horizontal, esférica de 4ª ordem e valores de RMS de tipo esférico, tipo comático e astigmatismo secundário entre o 1º e 2º exame
119
5.9. Visão binocular: acomodação/convergência
Nas tabelas seguintes podem ser observadas as variações entre o primeiro e o
segundo exame, no que diz respeito a parâmetros de Visão binocular, acomodativos e
de convergência.
Pela análise da Tabela 5-9 verifica-se que entre o 1º e o 2º exame há uma
redução do valor do MEM (atraso acomodativo) com uma diferença de 0,07±0,44D
para os adolescentes, mas com valor significativamente mais elevado para os jovens,
0,26±0,48D.
Tabela 5-9 Variação do valor do atraso acomodativo (MEM) entre o 1º e 2º exame
Adolescentes (n=28) Jovens (n=24)
1º exame 2º exame 1º exame 2º exame
MEM 0,30±0,35 0,23±0,28 0,48±0,28 0,22±0,36
0,07±0,44, p=0,585+ 0,26±0,48, p=0,019+
Valores expressos em Dioptrias (D)
* Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
Pela análise da Tabela 5-12 verifica-se que há uma redução do PPC, ou seja um
aumento da convergência total. A diferença encontrada é de 1,19±3,63, para o grupo
dos adolescentes mas maior para o grupo de jovens, de 1,30±2,10, sendo neste caso a
variação estaticamente significativa.
Tabela 5-10 Variação do valor da convergência total (PPC) entre o 1º e 2º exame
Adolescentes Jovens
PPC 5,41±3,21 4,22±2,06 5,78±2,11 4,48±2,23
1,19±3,63, p=0,167+ 1,30±2,10, p=0,009+
Valores expressos em centímetros (cm)
* Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
A análise da tabela 5-13 permite verificar que existem várias alterações no
equilíbrio fórico quer em VL quer em VP.
120
Tabela 5-11 Variação dos valores de equilíbrio fórico e reservas de convergência entre o 1º
e 2º exame
Adolescentes Jovens
Foria Horizontal
VL -0,33±1,92 -0,41±1,80 -0,96±3,04 -0,08±3,56
0,07±2,42, p=0,651+ -0,88±2,42, p=0,066+
VP -1,32±2,67 -1,86±3,63 -3,30±3,80 -2,91±4,13
0,54±2,81, p=0,322* -0,39±2,81, p=0,776+
Reservas Fusionais
Negativas VL
Desfocado 10,75±2,77 10,29±3,63 10,57±3,30 8,96±3,52
0,46±4,40, p=0,521+ 1,61±3,14, p=0,020+
Ruptura 11,00±2,61 10,36±3,64 11,17±3,60 9,78±3,74
0,64±4,39, p=0,344+ 1,39±2,90, p=0,021+
Recuperação 2,71±1,80 2,57±1,10 4,22±2,59 3,35±2,53
0,14±1,94, p=0,730+ 0,87±2,16, p=0,066*
Reservas Fusionais
Positivas VL
Desfocado 17,54±6,76 15,04±6,49 13,14±5,78 13,77±5,65
2,50±8,49, p=0,087+ -0,64±5,58, p=0,531+
Ruptura 21,86±6,35 20,86±7,46 22,77±7,00 21,55±7,02
1,00±7,72, p=0,499* 1,23±6,31, p=0,372*
Recuperação 6,64±4,75 5,61±4,59 8,23±5,66 9,86±5,98
1,04±5,11, p=0,229+ -1,64±3,82, p=0,058*
Reservas Fusionais
Negativas VP
Desfocado 16,00±4,30 15,00±4,67 17,43±6,01 14,96±5,50
1,00±5,50, p=0,062+ 2,48±3,50, p=0,003*
Ruptura 19,25±4,29 18,75±4,25 19,91±5,67 19,00±5,21
0,50±4,36, p=0,549* 0,91±3,87, p=0,270*
Recuperação 8,64±2,72 6,43±3,69 10,17±4,63 9,78±6,06
2,21±3,76, p=0,004* 0,39±3,38, p=0,615+
Reservas Fusionais
Positivas VP
Desfocado 24,54±7,01 22,89±7,66 23,96±8,44 26,96±7,50
1,64±6,47, p=0,190* -3,00±4,91, p=0,008+
Ruptura 28,21±7,20 26,43±6,98 27,70±8,36 29,96±8,31
1,79±7,24, p=0,109+ -2,26±6,08, p=0,090+
Recuperação 12,18±6,39 11,11±7,05 12,96±7,62 15,91±9,71
1,07±6,39, p=0,383* -2,96±8,97, p=0,155+
Valores expressos em Dioptrias Prismáticas (∆)
* Paired Samples t-test, + Wilcoxon Signed Ranks Test
Nos adolescentes verifica-se uma tendência geral para aumento da exoforia,
tanto em VL como em VP, sendo que para longe a variação é de 0,07±2,42 e para perto
de 0,54±2,81 enquanto nos jovens adultos essa tendência é contrária, verificando-se
tanto para longe como para perto uma redução dos valores globais de exoforia; a
redução é de -0,88±2,42 em VL e de -0,39±2,81 em VP.
121
No que diz respeito a reservas fusionais de convergência e divergência, verifica-
se que no grupo de adolescentes há maior alteração no que diz respeito a reservas
fusionais negativas (reservas fisiológicas de divergência) em VP, sendo particularmente
notória a redução do valor de recuperação em VP, com uma diferença de 2,21±3,76
entre o 1º e o 2º exame.
No grupo de jovens adultos verifica-se que há uma redução global das reservas
fisiológicas de divergência quer em visão de longe quer em visão de perto, com uma
diferença respetivamente para o valor do desfocado e de quebra de 1,61±3,14 e
1,39±2,90, para longe, e 2,48±3,50 e de 0,91±3,87, para perto.
No sentido inverso, vão as reservas fisiológicas de convergência, que
aumentam especialmente no ponto de desfocagem de -0,64±5,58 em VL, mas para
perto aumentam significativamente todas as vertentes- desfocado, rutura e
recuperação, respetivamente -3,00±4,91, -2,26±6,08 e -2,96±8,97.
122
123
6. DISCUSSÃO
O presente estudo mostrou que, durante um período de 14 a 18 meses, em
adolescentes e jovens adultos, se registam alterações estruturais e óticas significativas,
apesar mínimas alterações refrativas.
A taxa de variação anual no presente estudo foi baixa, de 0,10D em ambos os
grupos. Este resultado contrasta com os dados referidos por outros autores[420, 421]
em países asiáticos, (Shih et al. 2010; Zhao et al. 2002) mas está de acordo com
resultados obtidos por Pointer em Adolescentes caucasianas entre os 7 e os 13 anos de
idade. (Pointer 2001)[70]
A Tabela 6-1 mostra um resumo de diferentes estudos considerando as taxas
de variação de refração anual e comprimento axial. Assim, este estudo confirma, na
população portuguesa, entre 10 e 13 anos, os resultados de Pointer, que seguiu uma
população idêntica durante 6 anos.
Apesar de o tempo de seguimento no nosso estudo ter sido bastante menor, é
de esperar que a taxa de crescimento ocular e de alteração refrativa continue a ter
valores semelhantes por períodos maiores de tempo. Isto é de algum modo apoiado
pelas taxas de variação refrativa encontradas para adultos jovens pelos nossos estudos
anteriores. Apesar da conhecida tendência da miopia ter maior progressão em idade
mais jovens e uma certa redução de progressão em escalões etários mais avançados,
os nossos estudos suportam uma taxa de progressão similar em sujeitos entre 19 e 24
anos de idade. Esta tendência foi demonstrada por (Jorge et al) que encontraram,
numa população semelhante, na mesma região do país, uma variação média de -0,52D
por um período de 3 anos, resultando num incremento refrativo anual de -0,17D/ano.
(Jorge et al. 2007)[422]
Este valor quase duplica o valor encontrado no presente estudo. Ambos os
estudos reportam a progressão refrativa baseada em refração subjetiva com
cicloplégico. Contudo, a amostra é consideravelmente diferente, o que pode explicar
algumas das diferenças encontradas.
124
No estudo presente, os resultados da baixa progressão refrativa são
confirmados com a estabilidade do comprimento axial durante o período de
seguimento no grupo de jovens adultos. Pode também ter havido diferenças no
padrão de crescimento ocular que ocorreu em ambas as populações como resultado
da reduzida amostra utilizada.
Alguns sujeitos com miopia de aparecimento precoce mostram um padrão de
crescimento diferente daqueles em que estão em processo de desenvolvimento de
miopia de aparecimento tardio.
O primeiro estudo de Jorge et al. não reportava este valor e a amostra presente
não permite separar amostras que suportem ambos os critérios. No presente estudo,
tínhamos 9 míopes no grupo de adolescente e 17 no grupo de jovens adultos (o
critério de definição de miopia foi de um equivalente esférico maior ou igual a 0,50D).
A diferença também aponta para uma quantidade significativa de miopia de
aparecimento tardio no grupo de jovens adultos.
Quando analisamos o estado refrativo inicial da amostra, encontramos uma
percentagem de 32% de míopes no grupo de adolescentes e de 58% no grupo de
jovens adultos. Estas percentagens não são, contudo, representativas da população
portuguesa, tratando-se sim de uma população clinica que à partida foi condicionada
pelas respostas ao apelo que foi feito para o estudo.
As aberrações de alta ordem, para uma pupila de 6 mm, duplicam o seu valor
entre a primeira e a segunda observação, em ambos os grupos. O padrão de refração
periférica manteve-se constante nas adolescentes enquanto mudou significativamente
nos adultos jovens, e a forma do pólo posterior foi significativamente diferente em
ambos os grupos mas manteve-se constante dentro de cada grupo.
Observaram-se alterações significativas nos parâmetros de visão binocular nos
jovens mas pouco significativas nos adolescentes.
125
Tabela 6-1 Resumo de estudos que avaliam a progressão anual de miopia, usando refração
com cicloplégico e/ou alongamento axial em crianças entre 6 e 12 anos, de diferentes etnias.
Autor (ano)
Amostra (nº de olhos)
Etnia Idade Métodos D/ano m/ano
Pointer (2001) [423]
60 (41) Caucasianos 7-13 Retinoscopia estática + exame subjetivo
-0.09D (estável a partir de 11-13)
N.R
Xiang et al. (2012)[424]
543 pares de gémeos (1086)
Chineses 7-15 Autorrefração com cicloplégico
-0,25 a --0,4 1º ano :-0,9 2º ano:-0,75
N.R
Fan et al. (2004)
[48]
255 Chineses 2-6 Autorrefração com cicloplégico / Biometria ultrassónica
-0.24 D
0.34mm/ano
Zhao et al. (2002) [421]
4662 míopes
Chineses 5-13 Autorrefração com cicloplégico
-0.18D
(-0.37)
N.R
Anderson et al. (2011)[425]
114 míopes
8 Asiáticos, 19 Negros, 29 Brancos, 51 Hispânicos, 7 Etnia mista
7-13 Autorrefração sem cicloplégico
-0.23D
N.R
Shih et al. 2010 [420]
Agregado de diversos estudos
População chinesa urbana
7-12 Rapazes: -0.20D Raparigas: -0. 27D
N.R
Olhando para as diferenças axiais é relevante notar que, enquanto no grupo de
adolescentes, o comprimento axial aumenta 0,09mm em média, nos jovens este
aumento é de 0,02 mm. Isto significa que, enquanto nos jovens adultos a alteração
refrativa está de acordo com as mudanças no comprimento axial, o mesmo não
acontece no grupo dos adolescentes. Nestes, seria de esperar uma variação refrativa
muito maior, tendo em conta o crescimento axial. Estes resultados mostram
claramente que o efeito da emetropização que ocorre nos mais jovens, não ocorre nos
adultos jovens.
O efeito compensatório pode ocorrer a dois níveis. A córnea pode aplanar para
compensar o crescimento axial. Este não é o caso do nosso estudo, já que a curvatura
central da córnea se manteve mais ou menos constante durante o período de
126
seguimento em ambos os grupos. Por outro lado, o cristalino pode tornar-se mais fino
e aplanado durante o processo de crescimento. Apesar de no nosso estudo, não
termos medido esta componente, só podemos justificar a refração mais baixa do que o
esperado para o aumento do comprimento axial, com a variação de espessura e
curvatura do cristalino.
Yung-Feng et al reportaram uma redução contínua e marcada da espessura do
cristalino dos 7 aos 12 anos, com um subsequente aumento entre os 13 e os 18 anos.
(Shih et al. 2009)[420]. Os nossos resultados, tendo em conta o limitado envolvimento
da córnea no processo de emetropização, são suportados por resultados prévios
obtidos no contexto do estudo CLEERE (Mutti et al. 2012)[426].
O padrão refrativo periférico, quando analisado em termos de equivalente
esférico, mostrou uma variação paralela no grupo mais jovem, enquanto no grupo dos
adultos jovens ocorreram alterações significativas, especialmente no que diz respeito
ao campo visual temporal.
Aparentemente o grupo dos jovens adultos tornou-se mais míope no campo
visual temporal, ao longo do período de seguimento. Contudo, o tamanho limitado da
amostra não permite tirar conclusões sólidas nesta situação. O que parece acontecer,
quando comparadas as duas amostras, é que enquanto os mais jovens mostram uma
alteração regular na refração periférica, ao longo do período do estudo, os mais
adultos revelam alguma irregularidade e assimetria nasal-temporal nas alterações da
refração periférica. Essas assimetrias foram também reportadas em retinas de míopes
estabilizados e de míopes progressivos, jovens adultos. (Faria-Ribeiro et al. 2013)[427]
Mais uma vez, o tamanho limitado da amostra, não permite separar uma
amostra de míopes progressivos e uma de míopes estabilizados, mas os resultados
apontam claramente para um padrão diferente de alteração de refração periférica
neste grupo. Especialmente nos pontos de medida mais periférica, os padrões
apresentam grande variabilidade. Isso pode ser consequência do tamanho reduzido da
amostra ou uma indicação de que estes pacientes ainda estão a estabilizar o seu erro
refrativo. Será útil, num processo futuro, repetir estas medidas com um intervalo
também de 18 meses e avaliar a variação obtida.
127
Avaliando as alterações do padrão de refração periférica com o tempo, em
estudos prévios, não se pode concluir se essas alterações são causa ou consequência
das alterações verificadas na estrutura do pólo posterior do olho. (Mutti et al.
2007)[298]
Além disso, existe alguma controvérsia mesmo analisando dados dos mesmos
autores. [297]. O presente estudo mostra interessantes resultados neste aspeto.
Primeiro, os mais jovens mostram um padrão menos prolatado na refração periférica,
enquanto os jovens adultos mostram um padrão mais prolatado. Contudo, não há uma
mudança de padrão durante o período do estudo. Este é um achado interessante,
considerando as alterações refrativas que se encontraram. Considerando que o
contorno do polo posterior parece não mudar ao longo do tempo, mas a refração
periférica muda, pelo menos no grupo mais jovem, precisamos encontrar explicações
para este facto. A parte central da córnea parece não estar relacionada com um efeito
compensatório, quer neste estudo quer em outros estudos anteriores. [203, 422, 426,
428-431]
Este facto é confirmado por estudos anteriores que referem alterações
mínimas ao longo da vida. [431, 432]. Contudo, o mesmo pode não acontecer na
córnea periférica. Os nossos resultados mostram que a curvatura nasal periférica é
mais acentuada nos jovens adultos em comparação com as crianças/adolescentes. Isto
sugere uma tendência para aumento da curvatura nasal desde criança a adulto com a
mesma etnia e distribuição geográfica e de alguma forma explica uma redução na
asfericidade corneal. Esta hipótese está de acordo com Carney que relatou uma
tendência da córnea para aplanar menos rapidamente na periferia, com o aumento da
miopia, num estudo publicado em 1997. [433]
Apesar de não podermos relatar essa correlação, os resultados são consistentes
com a tendência da córnea se tornar menos prolata à medida que a refração se torna
mais miópica, ou com valores menos hipermetrópicos. Recentemente, Navarro
demonstrou que a aberração esférica da córnea e as suas assimetrias, mudam ao
longo da vida[434, 435]. Os nossos resultados são também concordantes com os
128
autores referidos, considerando que a aberração esférica da córnea está
intrinsecamente relacionada com a asfericidade.[436]
Não podemos também descartar a hipótese de que o achatamento e potenciais
variações da asfericidade do cristalino possam explicar as mudanças no padrão de
refração periférica, apesar da aparente estabilidade do contorno retiniano. Contudo,
as limitações nas técnicas de medida para avaliar a forma do cristalino e as variações
dinâmicas durante a acomodação, tornam impossível estabelecer estas correlações.
Uma das limitações encontradas no presente estudo é que não se pode garantir
que as localizações corneais periféricas medidas e as medidas de comprimento axial
excêntricas sejam absolutamente correspondentes às refrações periféricas obtidas.
Contudo, as relações obtidas são consideráveis e justificam uma maior exploração em
estudos futuros.
Esses estudos futuros poderão concentrar-se na avaliação das características
dos míopes de início precoce e tardio, no que diz respeito às mudanças no
comprimento axial e na refração, bem como ao padrão das aberrações de alta ordem e
suas potenciais alterações, e correlações ao longo do tempo. Necessariamente, será
um estudo mais alargado no tempo e terá de ser feito com uma amostra bastante
maior.
As mudanças observadas nas aberrações corneais de alta ordem são bastante
relevantes na medida em que os valores observados entre a primeira e a segunda
visita, quase duplicaram, em ambos os grupo da amostra. Todos os polinómios de
Zernike individuais e as funções RMS analisadas mostraram diferenças
estatisticamente significativas, entre ambos os exames. Todas as medidas obtidas com
cicloplegia, e assim qualquer efeito potencialmente associado a acomodação é
descartado, e mesmo se presente (dado que foi usada a tropicamida e não se poderá
garantir uma paralisação total do músculo ciliar) foi distribuída em ambas as avaliações
e em ambos os grupos.
O papel potencial das aberrações de alta ordem na progressão da miopia só
recentemente foi reconhecido[437]. Estas aberrações podem modular a atividade
129
acomodativa sob determinadas circunstâncias, já que a acomodação reduz a aberração
esférica do olho e melhora a qualidade da imagem [438-440]
Assim, é possível que a atividade acomodativa mediada através do efeito das
aberrações oculares, possa estar relacionada com a progressão da miopia ou com a
sua prevenção. Um estudo clinico foi recentemente levado a cabo no Reino Unido para
investigar o potencial efeito de uma correção padronizada na aberração esférica do
olho na progressão da miopia. Neste estudo não ficou demonstrada a eficácia desta
estratégia, quando implementada por si só ou complementada com um plano de
terapia visual para estimular a atividade acomodativa [441]
Os nossos resultados contudo, mostram que as aberrações de alta ordem sofrem
alterações importantes em períodos de tempo curtos. Além disso, ao contrário de
alguns parâmetros que revelam alterações no grupo das adolescentes mas não nos
mais velhos, estas aberrações mostram alterações similares em ambos os grupos.
Assim, as alterações destas aberrações parecem de alguma forma “descolar”
das alterações estruturais geralmente associadas e reconhecidas durante a
emetropização e desenvolvimento do erro refrativo, e são especialmente observadas
em pacientes jovens.
Para além das mudanças na forma da córnea (curvatura periférica) já
discutidas, que podem justificar pelo menos parte das mudanças observadas nas
aberrações de alta ordem, o cristalino tem também de estar envolvido nestas
mudanças. Esta componente sofre mudanças significativas entre os 7 e os 18 anos,
[431] e provavelmente depois disso, já que é um componente que continuamente
muda ao longo da vida [442].
Uma análise mais cuidada aos nossos resultados mostra que não só os valores
médios aumentam, mas também o desvio padrão (dispersão de dados) aumenta entre
as duas observações. Isto pode refletir uma evolução assimétrica das aberrações
oculares entre os sujeitos. A nossa amostra não permite separar os que mostram
diferentes padrões de alteração das aberrações, mas futuros trabalhos deverão dar
atenção a este facto. Este dado é particularmente relevante considerando resultados
130
recentes de Zhang et al. que mostraram uma correlação entre a taxa de progressão
miópica e as aberrações de alta ordem[437]
Finalmente, foram encontradas diferenças entre os parâmetros de visão
binocular entre o 1º e 2º exame. Estas mudanças foram particularmente significativas
nos jovens adultos, enquanto nos adolescentes não apareceram diferenças
significativas.
Os resultados são consistentes com os encontrados por Jorge et al. numa
grande amostra em 2008 [443], num período de três anos. Isto sugere que a visão
binocular e o sistema acomodativo estão sob grande tensão nos jovens adultos e
sofrem alterações significativas, mesmo durante o curto período de tempo do
presente estudo. Certamente este achado merece investigação posterior mais intensa
especialmente na população de jovens adultos, em que as necessidades educativas
requerem mais esforço em trabalhos de perto.
Em resumo, o estudo presente revela alterações curiosas e muito rápidas nas
propriedades estruturais, óticas e funcionais do sistema visual. Este estudo integrado
do sistema visual no contexto de alterações refrativas, que ocorrem numa fase
precoce da vida mas também em jovens adultos, são bastante relevantes para
compreender os padrões de emetropização e desenvolvimento da ametropia nesta
população. Estudos mais alargados serão necessários para compreender todas as
questões levantadas por este trabalho.
131
7. CONCLUSÕES
1. Incremento significativo da Aberração Esférica (aliás, em quase todas)
em ambos grupos em tão curto espaço de tempo (16 meses); no entanto este não é
um achado ligado à idade (mas antes parece geracional) porque o ponto inicial e final é
igual para os dois grupos (embora estes estejam separados por 10 anos de idade
cronológica).
2. Maior curvatura da retina nos jovens adultos do que nos adolescentes
(retina mais “achatada”) porque o comprimento axial cresceu mas o comprimento
temporal ficou na mesma e o nasal pouco aumentou; a juntar isto há que destacar que
há mais de meio milímetro de diferença no comprimento axial medio (o que daria
quase 1.75D de miopia a mais), apesar de a diferençam média na refração entre eles
ser de pouco mais de meia dioptria, o que revela que a emetropização “do cristalino”
funcionou, caso contrário, a miopia aumentaria muito mais.
3. Resulta surpreendente que a curvatura corneal em todos os pontos seja
exatamente igual em ambos grupos antes e depois (o que concorda com a estabilidade
da curvatura da córnea ao longo da vida).
4. A alteração na refração periférica nos adolescentes é muito
“harmónica” mantendo o paralelismo do perfil, enquanto nos jovens adultos, a
refração periférica torna-se mais miópica. Isto é em certo modo um contrassenso
considerando que o comprimento axial nessas zonas não aumentou quase nada.
5. Há diferenças substanciais entre adolescentes e jovens adultos no
astigmatismo oblíquo (J45) na zona temporal. Aliás a zona temporal alberga muitas das
variações mais chamativas em todos os parâmetros.
6. O valor do Racio Comprimento Axial/ Raio de curvatura Corneal
mantém-se relativamente constante, em ambos os grupos de estudo, o que está de
acordo com a relativa estabilidade da curvatura corneal e do comprimento axial
encontrados. Em ambos os grupos, os emetropes apresentam valores sempre abaixo
ou igualando o valor de 3,0, enquanto nos míopes esse valor é sempre superior,
especialmente ao centro; na periferia, nomeadamente nas excentricidades 30 e 20,
nasal e temporal, os valores são ligeiramente inferiores, em algumas situações sendo
mesmo inferiores ao valor 3.
132
7. Tendência para diminuição do atraso acomodativo, aproximação do
PPC, diminuição de todas as reservas, particularmente as de BN, com exceção das
reservas de base temporal em visão de perto, que aumentam nos jovens adultos; nota-
se uma variação oposta em adolescentes (diminuição endofórica) e jovens adultos
(aumento endofórico) na foria horizontal. No geral tudo leva a uma situação mais
“estressante” em VP e talvez uma menor capacidade de relaxamento, que poderá
tendencialmente pretender adaptar o sistema de convergência e acomodativo ao
esforço de visão de perto, mais intenso no grupo de jovens adultos.
133
8. TRABALHO FUTURO
8.1 Trabalho futuro
Os resultados deste trabalho de tese apontam direções relevantes na pesquisa das
causas e consequências do crescimento do globo ocular durante o processo de
evolução visual em adolescentes e das alterações tardias em jovens adultos. Ficam no
entanto por esclarecer questões relevantes neste domínio.
Os próximos estudos neste domínio devem determinar, com recurso a amostras
mais dimensionadas se as alterações no padrão de refração periférica constituem uma
causa ou uma consequência do aumento do comprimento axial. Neste domínio,
embora as primeiras investigações de meados do século passado e ainda outras mais
recentes tenham mostrado uma associação de causalidade entre a refração periférica
e o crescimento ocular, estudos mais recentes não têm sido conclusivos nesse
domínio.
Recentemente, algumas investigações tem apontado, embora não de modo
definitivo, para a estrutura aberrométrica do olho como um potencial efeito
modulador do crescimento ocular. Será também pertinente avaliar se as alterações
observadas na qualidade ótica do olho poderão ser uma causa ou elemento modulador
do crescimento ocular, ou apenas uma consequência do mesmo durante o processo de
redução da hipermetropia infantil ou aparecimento e aumento da miopia.
Neste trabalho não foi prestada especial atenção aos hábitos de visão e lazer dos
adolescentes. Tendo em conta os estudos recentemente publicados que apontam para
a importância das atividades ao ar livre e em visão de perto no crescimento ocular, é
pertinente que estudos futuros considerem também estas variáveis ocupacionais.
Todos estes fatores são essenciais para compreender melhor as causas do
crescimento ocular e assim poder-se estabelecer mecanismos mais eficazes para
prevenir as suas consequências negativas nas estruturas oculares. Para além disso, os
conhecimentos adquiridos sobre causas e mecanismos de crescimento ocular, poderão
134
aplicar-se à modulação do crescimento ocular noutros defeitos refrativos que, ainda
que menos frequentes que a miopia, trazem frequentemente situações negativas e
duradouras que comprometem a qualidade de visão e de vida de forma irreversível; a
hipermetropia, que tantas vezes passa despercebida, e causa frequentemente
ambliopia e/ou anomalias da visão binocular.
Até que ponto será possível que, ao perceber porque é que um olho míope cresce
demais, se consiga que um olho hipermetrope venha a crescer um pouco mais?
8.2 Publicações decorridas desta Tese:
Jorge, Jorge; Pinho A; González-Méijome JM; Fernandes, Paulo; Queirós A;
Santodomingo-Rubido,Jacinto; Mallen, Edward. REPETITIVIDAD DEL IOLMASTER EN
POSICIONES EXCÉNTRICAS DA RETINA. 22º Congreso Internacional de Optometría,
Contactología y Óptica Oftálmica. Espanha. 2012. (Apresentação Poster).
Jorge, Jorge; Pinho, AM; Queiros, A.; Fernandes, Paulo; González-Méijome, José
M.; Santodomingo, J; Mallen, E. Perfil horizontal de la retina en miopes, emétropes e
hipermétropes. 22º Congreso Internacional de Optometría, Contactología y Óptica
Oftálmica. Espanha. 2012. (Apresentação Poster).
- 2 artigos que estão em fase de preparação.
Pinho A, Queiros A, Jorge J, Lopes-Ferreira D, Neves H, Faria-Ribeiro M, Lopez-
Gil N, Gonzalez-Meijome JM. Changes in higher-order aberrations in Caucasian
children and young-adults over 18 months. (em preparação)
Pinho A, Queiros A, Jorge J, Santodomingo-Rubido, Villa-Collar C, Faria-Ribeiro
M, Fernandes P, Gonzalez-Meijome JM. Changes in Peripheral corneal curvature,
peripheral refraction and retinal contour in Caucasian children and young-adults over
18 months. (em preparação)
135
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155
ANEXOS
Anexo 1: Folha de Consentimento Informado
CONSENTIMENTO INFORMADO, LIVRE E ESCLARECIDO
Tema da Tese:
Estudo da variação longitudinal da refracção central e periférica e dos componentes ópticos
oculares em míopes adolescentes e jovens adultos.
Neste estudo prende-se avaliar as alterações de refracção e alterações dos componentes
ópticos oculares bem como da dimensão global do globo ocular especialmente em duas fases da vida,
em adolescentes (grupo1) e em adultos jovens (grupo 2).
A cada um dos participantes do estudo será efectuado um conjunto de medidas que
respeitarão o seguinte protocolo:
1º a. Um conjunto de procedimentos, efectuado sem recurso a qualquer tipo de fármaco,
tendentes a avaliar capacidades visuais, refractivas e de visão binocular, equivalente ao efectuado num
exame optométrico de rotina.
1ºb. Um conjunto de procedimentos que permite avaliar características anatómicas do globo
ocular, tais como dimensões e configuração de superfície.
2º Um conjunto de procedimentos, sob acção de um cicloplégico (substância destinada a inibir
a acomodação do cristalino e a miose pupilar), destinados a avaliar as medidas anatómicas do globo
ocular e dos seus componentes, em condições de fixação variáveis ao longo do espaço.
Riscos Potenciais:
O biometro óptico (IOL Master) utiliza luz LASER de baixa intensidade homologada para uso
diagnóstico em humanos.
156
Não existem riscos conhecidos inerentes ao uso do auto-refractómetro de campo aberto, do
videoqueratoscópio, do aberrómetro ou do Ocular Response Analiser.
A instilação do cicloplégico (Tropicil Top 10mg/ml) pode provocar os seguintes efeitos
secundários:
Aumento da pressão intra-ocular (controlada através da medição com o tonómetro de ar) em
pacientes com predisposição para glaucoma de ângulo fechado.
Sensação passageira de picada.
Fotofobia e dificuldade em visão próxima (leitura) durante cerca de 2h.
Os procedimentos realizados seguirão as regras determinadas pela Declaração de Helsínquia,
e todos os dados recolhidos serão analisados mantendo confidencial a identidade do participante.
Declaração de conformidade
Eu, _________________________________________________ considero que me foram
esclarecidos todos os pormenores do estudo, e que me foi dada oportunidade de esclarecer todas as
dúvidas acerca do procedimento que vai ser seguido. Declaro que me foi dado tempo suficiente para
reflectir acerca da colaboração no estudo, e que fui informado sobre a confidencialidade dos dados.
Deste modo, comprometo-me a seguir todas as instruções dadas pela investigadora.
Braga,___ de Junho de 2011
O participante:_______________________________________________
Assinatura:__________________________________________________
A investigadora: Ana Maria Fernandes de Pinho Lopes Dias
Assinatura:__________________________________________________
O orientador: Doutor Jorge Manuel Martins Jorge
Assinatura:__________________________________________________
157
Anexo2: Ficha de Recolha de Dados
158
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