DRS E ANESTESIA Reconhecendo um importante risco. Como devo orientar meu paciente no
pré-operatório.
ANAMELIA COSTA FARIATE Medicina do Sono – AMB/SBPT
ROTEIRO1. Risco cirúrgico em pacientes com SAOS
2. Avaliação pré-operatória▪ Pacientes com diagnóstico prévio de SAOS▪ Pacientes sem diagnóstico prévio de SAOS
3. Manejo
4. Orientações ao paciente
SLEEP 2003;26(8):1060-5.
SLEEP 2003;26(8):1060-5.
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS
A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS.
N = 471Cirurgia não cardíaca
Complicação OR 6.9
Hipoxemia OR 7.9
Chest 2012; 141:436.
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS
A incidência de complicações peri-operatórias é maior nos pacientes com SAOS.
Metanálise - 13 estudos
Eventos cardíacos OR 2.2
Hipoxemia OR 2.3
IRpA OR 2.4
CTI OR 2.81
Br J Anaesth 2012; 109:897
O RISCO NÃO É RECONHECIDO!
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
O RISCO NÃO É RECONHECIDO!
British Journal of Anaesthesia 110 (4): 629–36 (2013)
Dos 267 pacientes com SAOS moderada ou grave, 92%
(n = 245) não foram diagnosticados pelos cirurgiões e
60% (n = 159) não foram diagnosticados pelos
anestesistas.
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES▪ Obstrução VAS
▪ Comorbidades da SAOS
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades1. Medicações – sedativos, agentes anestésicos gerais, narcóticos▪ ↓ tonus musculatura faringe▪ ↓ reflexos protetores VAS▪ ↓ drive ventilatório▪ ↑ limiar para o microdespertar
2. Fatores cirúrgicos: pequena ↓ redução da luz é necessária para completa obstrução▪ Edema pós-intubação▪ Edema pós-operatório (cirurgia VAS)▪ Tamponamento nasal▪ Hematoma
3. Posição supina
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades1. Privação do sono e rebote do REM▪ Ansiedade▪ Doença▪ Dor▪ Alterações do ritmo circadiano▪ Atividades da enfermagem
2. Interrupção do CPAP▪ Dor▪ Ansiedade▪ Náuseas▪ Agitação▪ Sonda nasogástrica
MECANISMOS DAS COMPLICAÇÕES obstrução VAS - comorbidades▪ Comorbidades da SAOS▪ Hipertensão sistêmica▪ Hipertensão pulmonar▪ Arritmias▪ Doença coronariana▪ Insuficiência cardíaca
RISCO CIRÚRGICO EM PACIENTES COM SAOS▪ Comorbidades da SAOS▪ Hipertensão sistêmica▪ Hipertensão pulmonar▪ Arritmias▪ Doença coronariana▪ Insuficiência cardíaca
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA1. Pacientes sem diagnóstico de SAOS
2. Pacientes com diagnóstico de SAOS
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS
1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS
2. História prévia de intubação difícil
3. Escala de Mallampati
4. Polissonografia?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS
1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS
2. História prévia de intubação difícil
3. Escala de Mallampati
4. Polissonografia?
Questionários Itens Referência
AASM 15 Sleep 2003;26:1060
ASA 15 Anesthesiology 2006;104:1081
Berlim 10 Ann Intern Med 1999; 131:485–91
STOP-Bang 8 Anesthesiology 2008; 108:812–21
SACS 4 Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:1279
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS
1. Questionários▪ Questionário AASM▪ Questionário ASA▪ Questionário de Berlim▪ STOP▪ STOP-Bang▪ SACS
2. História prévia de intubação difícil
3. Escala de Mallampati
4. Polissonografia?
Anaesthesia 1987; 42:487.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAPacientes SEM diagnóstico de SAOS
1. Avaliação clínica▪ Tipo de procedimento*▪ Gravidade da SAOS*▪ Comorbidades da SAOS▪ Condições que predispõem à SAOS e também aumentam o risco cirúrgico de forma
independente▪ Obesidade
▪ Anormalidades craniofaciais e de partes moles da VAS
▪ Obstrução nasal crônica
▪ Tabagismo
▪ Tratamento atual , tratamentos prévios e sintomas residuais.
2. Estimativa de risco peri-operatório ASA
Anesthesiology 2006; 104:1081
Estimativa de risco peri-operatório ASA
MANEJO
Diagnóstico prévio de SAOS?
SIM:tratada?
SIM
Não alterar conduta
NÃO
Especialista em sono
NÃO
Cirurgia de urgência?
SIM
Iniciar CPAP empiricamente
NÃO
PSG + Iniciar CPAP 1 semana antes
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
MANEJO▪ Pré-medicação é desencorajada
▪ Pacientes não intubados devem ser monitorizados continuamente através de oximetria e capnografia.
▪ Pacientes que usam CPAP devem receber pressão positiva durante a cirurgia.
▪ Os que necessitarão de intubação devem ter material para uma via alternativa e outro anestesista para auxiliar.
▪ O tipo de anestesia dependerá do tipo de cirurgia. O objetivo é minimizar a inibição dos músculos da VAS.
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
MANEJO▪ Pós operatório▪ Estratégia de analgesia que poupe opioide▪ Oximetria contínua ▪ Recomeçar CPAP assim que possível, mesmo antes da alta
Anesthesiology 2006; 104:1081–93
COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO
COMO DEVO ORIENTAR MEU PACIENTE NO PRÉ-OPERATÓRIO
Leve seu CPAP ao hospital!!!!