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Page 1: anatomia del torax en cirugia

TÓRAX

Vanessa González López

Page 2: anatomia del torax en cirugia

•Es una jaula de forma conica, hermeticamente cerrada y expandible

•Conformada por el esternon, 12 vertebras torácicas, 10 pares de costillas que terminan en segmentos cartilaginosos en la cara anterior del del esternon y 2 pares de costillas flotantes

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Abertura totacica superiorL. Por delante: con el borde superior del manubrio del

esternonPor detrás: por el borde superior

de la 1 VD.A los lados: por las 2 primeras

costillas y sus cartilagos, mide de 5 x 10cm y esta ocupado por los vertices pulmonares y la pleura

Abertura torácica inferiorCerrada por el diafragma se comunica con el abdomen, limitada por la XII VT, y sus

respectivas costillas, los extremos libres de los 6 pares inf.

De cartilagos costales y la articualcion xifoesternal

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Es mas corta que la posterior extendiendose desde la

escotadura esternal hasta el apendice xifoides

Esta constituido por el esternon y los cartilagos

costales de las 10 primeras costillas, cubierta enla parte

alta por la clavicula y los vasos subclavios.

Pared torácica posteriorEsta formada por las 12 V.T., sus

apofisis transversas y las 12 costillas. Esta cubierta por el

omoplato y hacia afuera por el hombro con los vasos y nervios

axilares

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MÚSCULOS• INTRINSECOS / PROFUNDOS

- Intercostales (externo, interno, intimo).- Subcostales.- Transverso del tórax.

• EXTRINSECOS - Anterior- Posterior

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EXTRÍNSECOS• ANTERIOR

- Pectoral mayor y menor.- Serrato anterior

• POSTERIOR- Trapecio- Dorsal ancho- Romboideo mayor y menor- Serrato posterior ( superior e inferior)

Auxiliar en la respiración

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•Aponeurosis Pectoral:- Cubre:

* Cara externa del pectoral mayor.* Une a clavícula y esternón.* Musculo Serrato Anterior.

_ constituye la aponeurosis de la fosa axilar y de la región claviculo pectoral.

• Aponeurosis Endotoracica:- cubre cara interna de todas las paredes del tórax.

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DIAFRAGMAEs un

tejido músculotendinoso que separa

la cavidad torácica de la abdominal.

tiene forma de dos cúpulas, una para cada cavidad

pulmonar, llamadas hemidiafragmas que cierran

por abajo a la cavidad torácica (donde es convexo) y

la separan de la cavidad abdominal (donde

es cóncavo).

Su parte media es aponeurótica

 o tendinosa, llamada centro

tendinosoEl diafragma se inserta en muchos puntos a nivel de:+La apófisis xifoides del esternón.+Los bordes costales de la pared torácica.+Los extremos de la undécima y duodécima costilla.+Ligamentos que se extienden por la pared abdominal posterior.+Las vértebras lumbares mediante dos pilares, el derecho en el cuerpo de L1-L4 y el izquierdo en L1-L3.

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PLEURA

Membrana de dos hojas que envuelve, por un lado, los pulmones (pleura visceral) (1) y, por otro, la pared interna de la cavidad torácica (pleura parietal)(2). La pleura parietal, según la zona que recubre, recibe distintos nombres: pleura costal, pleura mediastínica y pleura diafragmática. Entre ambas hojas pleurales se encuentra la cavidad pleural, que solo contiene unos mililitros de líquido pleural.

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PLEURA VISCERAL

• Caras:• Mediastinal• Costal• Diafragmática• Interlobares

• Prolongaciones conjuntivofibrosas septos interlobulillares

• Delgada y transparente

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PLEURA PARIETAL• Interior de la cavidad

torácica• Tejido conjuntivo: fascia

endotoracica• Continuación x los

recesos pleurales

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Los pulmones

Tienen como función oxigenar sangre llevando el aire inspirado en contacto con la sangre venosa en los capilares pulmonares.Es decir la sangre venosa se transforma en sangre arterial.

Se encuentra separados por el mediastino- raíces pulmonares.

Cada pulmón esta cubierto por una serosa llamada pleura a través de las cuales los

pulmones se relacionan con la pared torácica y los órganos del mediastino.

Son elásticos con retroceso elástico de aprox. un tercio de su tamaño cuando la

cavidad torácica se expande.

Ocupan la totalidad de las cavidades pulmonares.

Livianos, Lisos y esponjosos.

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Capacidad

La capacidad de los pulmones en el hombre adulto se Mide por la capacidad de aire que contienen…5000cm3 – después de inspiración forzada.3500cm3 – después de inspiración normal.

Color

Superficie externa lisa y brillante, ya que esta tapizada por la pleura visceral.Rojo oscuro- antes de nacerRosado – niño que ha inspiradoGris rosado, azul- adulto

FormaTienen forma de mitad de un cono seccionado en dosPor un plano vertical.

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Con la sección de la raíz después de la ramificación del bronquio principal y de la arteria pulmonar se observa:

Arteria Pulmonar

Venas pulmonares sup. e inf.

Bronquios

El hilio del pulmón es un área en forma de cuña en la superficie medialde cada pulmón y e el punto en donde las estructuras forman la raíz de entrada y salida del pulmón.

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PULMÓN DERECHO

•3 Lóbulos•Mayor y mas pesadoSiempre este pulmón va a ser más voluminoso que el izquierdo.•Mas corto y mas ancho•Borde anterior relativamente recto•Pesa 700 gramos, pero en la mujer pesa 550gramos.

PULMÓN IZQUIERDO

•2 lóbulos•El borde tiene una escotadura cardiaca profunda.•Al principio la escotadura identa la cara anteroinferior del lóbulo del pulmón sup izq.•Identación- Lingula.•Pesa 6oo gramos, en la mujer pesa 450gramos

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Cada pulmón tiene:

Un vértice

3 Superficies3 bordes

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17SEGMENTOS BRONCOPULMONARES:PULMÓN

DERECHO:1. Segmento apical2. Segmento

posterior3. Segmento

anterior4. Segmento externo5. Segmento interno6. Segmento apical7. Segmento basal interno8. Segmento basal anterior9. Segmento basal externo10. Segmento basal posterior

LÓBULO SUPERIOR

LÓBULO MEDIO

LÓBULO INFERIOR

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SEGMENTOS BRONCOPULMONARES:

PULMON IZQUIERDO

LÓBULO SUPERIOR

LÓBULO INFERIOR

1 y 2 Segmento Apical y Posterior

3 Segmento Anterior4 Segmento Lingular

Superior5 Segmento Lingular

Inferior6 Segmento Apical7 y 8 Segmento Basal Anterior

e Interno9 Segmento Basal Externo10 Segmento Basal Posterior

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Síndromes Pulmonares

Obstructivos

Restrictivos

Pleural

Embolia Pulmonar

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Síndromes Obstructivos

EPOC Enfisema Bronquitis cronica

Asma Obstrucciion traqueal

Obstruccion bronquial

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Síndromes Restrictivos

Atelectasia

Condensaciones

Pulmonares

Fibrosis pulmonar

SDRA

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Síndrome Pleural Neumotorax Hidrotorax Hemotorax

Piotorax Quilotorax

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Tromboembolismo Pulmonar

Es la obstrucción parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migración de un coagulo formado en cualquier parte del sistema venoso, el cual emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar

El 80% al 90% de los émbolos se originan en las venas profundas de los miembros inferiores (femorales ilíacas, pélvicas y plexos prostáticos y peri-uterinos)46% las de la pantorrilla, 67% las del muslo y 77% las venas pélvicas

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Es la tercera causa de

muerte en hospitales

Tiene una incidencia de 10/100.000 y

una prevalencia en

hospitalizados del 1%

Sin tratamiento tiene una

mortalidad del 30%

Es de difícil diagnóstico,

sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican

en vida.

La complicación más grave del

TEP a largo plazo es la

hipertensión pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

Formación de un trombo

Lesión endotelialAlteraciones del flujo sanguíneoHipercoagulabilidad

Los trombos fragmentados

de una TVP

Transportados a través de

conductos mas grandes y hacia el lado der del

corazón

Quedar atrapados en la

vasculatura arterial

pulmonarSegún el tamaño del embolo, y según el

numero de émbolos Puede:

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1.Ocluir arteria pulmonar principal

O disponerse en silla de montar

Perturbación hemodinámica debida al aumento de la resistencia

contra el flujo sanguíneo pulmonar causada por la obstrucción

Muerte súbita IC Colapso

cardiovascular

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2. Obstrucción de art de mediano

calibreIsquemia

Pte con IC izq

Infarto

3.Embolias múltiples

Hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha

3.Ocluir arterias mas pequeñas(periféricas)

Perturbación respiratoria debido al segmento ventilado sin perfusión

isquemiaInfarto

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IAM e ICC

Lesión por traumatis

mo fractura de MI y huesos largos. Uso de

anticonceptivos .

Personas mayores

de 40 años.Inmoviliza

ción prolongada de más de 4 días.

Parto y puerperio.

Antecedentes de

ACV, TEP y TVP.

Cirugía ortopédica

, abdominal

y neurológic

a.

FACTORES DE RIESGO

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Aumento del espacio muerto alveolar

Broncoconstricción Taquipnea Hipoxemia

Aumento de la resistencia

vascular pulmonar

Alternación del

intercambio gaseoso

Hiperventilación alveolar

Aumenta presión de

vías respiratorias

por su constricción

distal a bronquiosSobrecarga

del ventrículo derecho

Disminución del llenado ventrículo izquierdo

Hipoxia tisular

CONSECUENCIAS

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Los síntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecíficos, por lo que en la gran mayoría de los casos el diagnóstico nace de la sospecha metódica en pacientes con los factores predisponentes antes mencionados.

• Disnea de aparición súbita inexplicable• Dolor torácico de tipo pleurítico• Dolor en pantorrilla• Sudoración - ansiedad• Hemoptisis• Infartos pulmonares:

• dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.• Síncope• Palpitaciones• Dolor anginoso• Asintomático

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•Cianosis•Taquipnea •taquicardia •

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• Analisis sanguineo• ELISA se evalua el dimero D

• ECG• Rx de torax• TAC• Gamagrafía pulmonar• Resonancia Magnetica• Ecocardiografia

DIAGNOSTICO

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CA DE PULMÓN

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EPIDEMIOLOGÍA• Es la forma más frecuente de cáncer en términos

de mortalidad causando cerca de 1,0 - 1,18 millones de muertes cada año, con las tasas más elevadas en países de Europa y Norteamérica.• Es la 3ª causa de muerte por cáncer en H y M

• Incidencia entre 55 y 65ª

• Incidencia en M por hábito del tabaco

• El tipo histológico mas frecuente: Adenocarcinoma en pacientes menores de 40 años

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EPIDEMIOLOGÍA► Al momento del Dx solo 20% de pacientes

tienen enfermedad localizada

► TIPO

HISTOLOGICO%

FRECUENCIA%

TABAQUISMO

ADENOCARCINOMA 68.5 % 59 %

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS 20.7 % 81 %

OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS 11 % 78 %

Rev. Inst. Nal. Enf. Resp. Méx.., 2002. Vol. 15 (3): 149-152

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FACTORES DE RIESGO

• Relación directa entre FUMAR CANCER

• 85% de Ca Pulmonar en fumadores

• Otros factores carcinogénicos: ambientales e industriales

• Enfermedad pulmonar inflamatoria previa

• VIH

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CLASIFICACIÓNHISTOLÓGICA

► Ca Pulmón de células no minocíticas o no pequeñas

► Adenocarcinoma 40 %► Ca Epidermoide 25 %► Ca de Cel. Grandes 7 %► Bronquioalveolar 2 %

► Ca Pulmón de células minocíticas o pequeñas► Ca de Cel Pequeñas 20 %► Tumores carcinoides 5 %► Neuroendócrino 1 %

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LOCALIZACIÓN• El P. Derecho se afecta mas P. Izq. (6:4)• El L. Superior se afecta mas L. Inferior• El S. Anterior del L. Sup es mas afectado• El 60-80% del Ca Bronquial Bronquios Prin

Periféricos Centrales

- ADENOCARCINOMA

- CEL. GRANDES

- CEL. ALVEOLARES

- Ca. EPIDERMOIDE o CEL. ESCAMOSAS

- CEL. PEQUEÑAS

- Ca. BRONQUIAL

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El adenocarcinoma es el cáncer de

pulmón mas frecuente:

Clásicamente se manifiesta como

una masa periférica, con

datos microscópicos característicos.

incluyen la formación de

glándulas generalmente

mucina productoras y una respuesta desmoplásica adyacente.

Se diagnostica tanto

en fumadores como en no fumadores

con lesiones fibróticas. Es el

menos relacionado con el consumo del tabaco pero aun así es más frecuente en

fumadores. Es más frecuente en

mujeres.

Metástasis por vía hemática

en hueso, cerebro e hígado.

Pueden pasar inadvertidos

durante mucho tiempo, pues

aunque su velocidad de

crecimiento es intermedia 

ADENOCARCINOMA

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Es el tipo histológico más relacionado con

el consumo del tabaco y por eso ocurre sobre

todo en pacientes fum

adores

Se localiza principalmente

en el hilio (central

75%), raramente periférico (25%)

el epitelio cilíndrico de los bronquios pierde

sus cilios se transforma en

escamoso, atípico, y es aquí donde se origina

el carcinoma epidermoide

Se caracteriza por la queratinización y/o

puentes intercelulares, la

queratinización puede adoptar la forma de perlas escamosas o celulas indiviudales

con citoplasma denso eosinofilo.

Suele cavitarse en el 30% de los casos. Se debe a que ocasionalmente presenta tendencia a la necrosis central

Disemina sobre todo por vía linfatica  y es el que con menor frecuencia produce metástasis a distancia y por lo tanto es el de mejor pronóstico relativamente 

Ca Epidermoide

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Frecuencia: Del 10 al 25% del total. Es el

menos frecuente

de los cuatro tipos.

Localización 50%

de los casos es periférico (es más

frecuente periférico) y 50% es central.

Histología: Está formado

por células grandes

poligonales, con núcleo grande

vesicular con

nucléolo prominent

e. El citoplasm

a es abundant

e.

Complicaciones: Suele

cavitarse en el 30%

de los casos

como el carcinoma epidermoi

de.

Diseminación: Por

vía hemática.

Es de crecimiento lento y menos

maligno que el

cáncer de pulmón de

células pequeñas.

Ca de Cel. Grandes

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• El carcinoma bronquioalveolar, es una forma poco frecuente de adenocarcinoma que se origina en regiones bronquioalveolares terminales.

• Macroscópicamente, puede haber nódulos únicos o múltiples, o una consolidación tumoral difusa similar a una neumonía.

Ca Bronquioalveolar

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Ca Bronquioalveolar

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CUADRO CLÍNICOSÍNTOMAS % ADENO

CaCa.

CélulasEscamosas

OTROS

↓ PESO 58 57 58

TOS 79 83 83

EXPECTORACIÓN 62 74 70

DISNEA 74 57 73

HEMOPTÍSIS 32 38 31

DOLOR 47 46 43

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LESIONES INTRA Y EXTRA PULMONARES

INTRAPULMONARES

EXTRAPULMONARES

Bordes mal definidos Bordes bien definidos

Ángulos Agudos Ángulos ObtusosAsimétricas Simétricas

Afección a Costillas o Vértebras

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES• Lesión Primaria:

• Parahiliar - Produce síntomas precoses por crecimiento endobronquial y compresión del bronquio

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Parahiliar- 50-60% Ca. Pulmón son centrales o próximas a los hilios (Ca. Epidermoide o Cel Pequeñas)

► Estas lesiones crecen e infiltran los bronquios y

produciendo obstrucción completa► Después infiltran el pulmón y la pleura► Rx: Lesiones parahiliares, bordes

espiculados, con datos de atelectasia, puede haber

sobreinfección.

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Signo clave es Patrón Crecimiento, con un promedio de 30 – 300 días

SIGNOS RADIOLÓGICOS

Bordes Irregular y/oEspiculado

ReacciónDesmoplásic

aProlongación hasta

la pleura

Calcificaciones

PuntiformesAmorfas

CavitacionesCon paredes

gruesase irregulares

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Cavitaciones: con paredes internas irregulares y gruesas (Ca. Escamoso)

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica- Únicas o múltiples

• 1% tumores Nódulos Sat.

• 25% Ca. Bronqioalveolar son múltiples

• Todos los tipos histológicos pueden presentar met’s

por vía hematógena

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SEMIOLOGÍA DE TUMORES► Lesión Primaria:

• Periférica: Ejemplo de Ca. Bronquioalveolar

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TIPOS DE EXTENSIÓN TUMORAL

► Metástasis: De otros órganos o de Ca pulmonar

► Por vía hematógena u linfática

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ESTADIOS DEL CANCER PULMONAR (TNM)

Tumor primario (T):

T0 – Sin signos de un tumor

primario.TX - Cáncer oculto.

TIS - Carcinoma in situ

T1 - Tumor menor o igual de 3 cm en

su diámetro mayor.

T2 - Tumor mayor de 3 cm en su diámetro

mayor o que invade la pleura visceral o con

atelectasia o neumonitis obstructiva que se

extiende a la región hiliar.

T3 - Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared costal mediastínica o pericardio, sin afectación del

corazon, grandes vasos, traquea, esofago, cuerpos vertebrales o un tumor del

bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, sin

infiltración de la misma.

T4 - Tumor de cualquier tamaño con

infiltración del mediastino o del

corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,

cuerpos vertebrales o carina o con derrame

pleural maligno.

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Ganglios linfáticos regionales (N):

N0 - Sin metástasis demostrables en

ganglios linfáticos

N1 - Metástasis en los ganglios linfáticos

peribronquiales o hiliares ipsolaterales, o ambos, incluyendo extensión directa del

tumor.

N2 - Metástasis en ganglios

mediastínicos o subcarínicos ipsolaterales.

N3 - Metástasis en los ganglios

mediastínicos o hiliares

contralaterales, escalénico ipso o contralateral o

supraclaviculares.

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Metástasis a distancia (M)

M1 - Metástasis a distancia presentes, especificando su

localización.

M0 - Sin metástasis a distancia conocidas.

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ESTADIOS DEL CÁNCER PULMONAR

Estadiaje CriteriosCarcinoma oculto TX, N0, M0

Estadio 0 TIS, Carcinoma in situ

Estadio IA T1, N0, M0

Estadio IB T2, N0, M0

Estadio IIA T1, N1, M0

Estadio IIB T2, N1, M0 ó T3, N0, M0

Estadio IIIA T3 (ó T1 ó T2 con N2), N0, N1 ó N2, M0

Estadio IIIB Cualquier T, N3 (ó cualquier N con T4), M0

Estadio IV Cualquier T, cualquier N o M1

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ESTADIFICACIÓN

T1 T2

T3 T4

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ESTADIFICACIÓN

N1

N2

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