ARRITMIAS CARDÍACASARRITMIAS CARDÍACASPARTE IPARTE I
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁDISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
Murilo Guérios Bittencourt
2011
Arritmias CardíacasArritmias Cardíacas
Uma arritmia cardíaca é uma anormalidade na frequência, regularidade ou na origem do impulso cardíaco, ou uma alteração na sua condução causando uma sequência anormal da ativação miocárdica.
O Sistema de Condução O Sistema de Condução CardíacoCardíaco
Nó sinusal Nó atrioventricular Tratos internodais Sistema His-Purkinje
NS
NAV
P
R
Q S
T
PRi
HEINISCH, RH
Condução do Estímulo Condução do Estímulo CardíacoCardíaco
Origina-se nas céls. P do nó sinusal
Atinge os tratos internodais e a musc. Atrial (2)
Sofre importante retardo no nó AV (3)
Acelera-se no feixe de His (4) Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5) A musculatura ventricular é
ativada pela superfície endocárdica donde se espraia ao epicárdio
Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas
Alterações na automaticidade normal
Automaticidade anormal
Mecanismo de reentrada
Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas
Reentrada
A B
C HEINISCH, RH
Exames Complementares para o Diagnóstico das Arritmias
EletrocardiogramaEletrocardiograma Sempre deve ser feito durante os sintomas de
uma potencial arritmia Pode identificar arritmias e bloqueios cardíacos
As arritmias frequentemente são paroxísticas e o ECG fora da crise pode ser normal O ECG pode não detectar a arritmia, mas sugerir
a sua origem por: Presença de via anômala Sinais de toxicidade medicamentosa
Prolongamento do QT por antiarrítmicos
Teste ErgométricoTeste Ergométrico A principal indicação é para evidenciar
isquemia no esforço (Teste de stress miocárdico)
Permite a identificação de arritmias induzidas pelo esforço
Empregado também para avaliar o prognóstico de uma arritmia A não acentuação da arritmia pelo esforço é
um sinal de bom prognóstico
HolterGravação do ritmo cardíaco por 24/48h
2 a 3 derivações Permite análise contínua do ritmo cardíaco
Identifica arritmias paroxísticasQuantifica batimentos normais e anormaisPermite correlacionar sintomas com alterações do ritmo e bloqueiosAvalia efeito de antiarritmicos
Detecta episódios de isquemia miocárdica
Monitor de EventosMonitor de Eventos(Looper)(Looper)
Permite registro de arritmias sintomáticas por tempo longo (30dias)
O paciente aciona o gravador no momento do evento
Tilt TestTilt Test “Head up Tilt table test”, Tilt teste ou Teste de
inclinação ortostática passiva Consiste em inclinar o paciente em um
ângulo definido, com a cabeça para cima Empregado para o diagnóstico de síncope
vasovagal Resposta clássica na síncope vasovagal
Queda abrupta na P.A. e FC
Tilt TestTilt Test FUNDAMENTOS Indivíduos susceptíveis apresentam
comprometimento dos mecanismos compensatórios do controle da pressão
arterial a nível de microcirculação, favorecendo o desencadeamento de hipotensão e bradicardia neuromediadas ao longo da exposição ao estresse postural
Tilt TestTilt Test PROTOCOLO
Medida da PA e FC de minuto em minuto Paciente deitado por 10min. Mesa inclinada a 80 ( head up legs
down) por 60 min. O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol
Tilt TestTilt TestRESPOSTA VASOVAGALRESPOSTA VASOVAGAL
SíncopeSíncope A ANAMNESE e o exame físico são
fundamentais para o diagnóstico Podem não contribuir para identificar a causa
Causas mais comuns Cardiovasculares
Vasovagal- a causa mais comum de síncope Bradiarritmias Taquiarritmias
Psicogênica Neurológica
Síncope vasovagalSíncope vasovagal(Desmaio comum)(Desmaio comum)
Causa mais comum de síncope Fatores precipitantes
dor trauma ficar muito tempo em pé
A estimulação vagal ocasiona hipotensão e bradicardia
tontura, naúsea, zumbido palidez visão borrada síncope - olhos abertos com pupilas dilatadas
Estudo EletrofisiológicoEstudo Eletrofisiológico Consiste na colocação de eletrodos
intracardíacos para registro e estimulação miocárdica objetivando o diagnóstico e tratamento de arritmias e bloqueios cardíacos
Principais indicações Fibrilação e Flutter atriais Taquicardia supraventricular Taquicardia ventricular Bloqueios A/V Síncope de causa desconhecida
Técnica percutânea que permite a eliminação de arritmias pela destruição térmica (por RF) do tecido responsável pelo foco arritmógeno
É geralmente realizado em conjunto com o estudo eletrofisiológico diagnóstico
Indicações:Taquicardia supraventricularFlutter atrialFibrilação atrial (casos selecionados)Taquicardia ventricular( casos especiais que não respondem a tratamento clínico)
Ablação por Cateter de Radiofrequência
Indicações do Estudo Indicações do Estudo EletrofisiológicoEletrofisiológico
Estudo diagnóstico Taquicardias ventriculares
As vezes podem ser submetidas a ablação
Síncopes inexplicadas Ablação: indicação e taxa de sucesso
Taquicardias supra ventriculares (90%) Wolff Parkinson White (90%) Flutter atrial (90%) Fibrilação atrial (50%)
Ritmo SinusalRitmo Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico Ondas P precedendo cada QRS Enlace A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Frequência entre 60 e 100 bpm ÂP entre +30 ° e +90 °
°
Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal Fisiológica
Infância, Exercício, Ansiedade, Emoções
Farmacológica Atropina, Adrenalina, agonistas Café, Fumo, Álcool
Patológica Choque, Infecções, Anemia, Hipertireoidismo,
Insuficiência Cardíaca
Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal
Diagnóstico Clínico Palpitações, não ocorrem “falhas” Associada à causa desencadeante Início e término não abruptos Exame físico
Taquicardia B1 com intensidade constante
Taquicardia SinusalTaquicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência acima de 100 spm Ritmo regular Enlace A/V
Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal Fisiológica
Atletas Qualquer pessoa durante o sono
Farmacológica Digital Morfina bloqueadores
Patológica Estimulação vagal pelo vômito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do IAM inferior
Bradicardia SinusalBradicardia SinusalDiagnóstico Clínico Geralmente assintomática Quando acentuada pode causar
tonturas e síncope Exame físico
Bradicardia A FC aumenta com o exercício
(flexões no leito)
Bradicardia SinusalBradicardia Sinusal
Diagnóstico Eletrocardiográfico Frequência cardíaca abaixo de 60 spm Ritmo regular Enlace A/V
Arritmia SinusalArritmia Sinusal Variação entre dois batimentos acima
de 0,12 sec. Geralmente tem relação com a
respiração Arritmia sinusal respiratória
Comum em crianças Não necessita tratamento
Mais raramente pode não ter relação com a respiração Pode ser manifestação de Doença
Degenerativa do Nó Sinusal ( Sick Sinus Sindrome)
Arritmia Sinusal RespiratóriaArritmia Sinusal Respiratória
Assintomática Variação da FC com a respiração
Acelera-se na Inspiração Diminui na Expiração
Na apnéia a FC fica regular Comum em crianças Não é patológica Não necessita tratamento
ExtrassístolesExtrassístoles Batimentos precoces que se originam fora
do marca passo sinusal Manifestações clínicas
Assintomáticas Palpitações, “falhas”, “soco no peito”
Exame físico Sístole prematura geralmente sem onda de
pulso Pausa prolongada pós extrassístole,
seguida por B1 de intensidade maior A origem das extrassístoles só pode ser
identificada pelo ECG
Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial
Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P’ de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal esperado
As extrassistoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante
(a análise deve ser feita na mesma derivação) O complexo QRS geralmente é normal
Comum em pessoas normais Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando:
Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais sérias
Extrassístole AtrialExtrassístole Atrial
Extrassístole Juncional Extrassístole Juncional ou Nodalou Nodal
Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P:
Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF
Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local de origem da extrasssístole no nó AV
Pode estar ausente O complexo QRS geralmente é normal
Extrassístole Extrassístole Juncional ou NodalJuncional ou Nodal
Bem menos comum que a extrasístole atrial Desencadeada por tensão emocional, café,
fumo álcool Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial Fibrilação atrial Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento Retirar café, fumo, álcool Medicamentos quando:
Causarem desconforto importante Desencadearem arritmias mais sérias
Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular
É um batimento precoce que se origina nos ventrículos
É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico
Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte súbita
Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular
Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode levar a um ritmo letal
Extrassístole Extrassístole VentricularVentricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente está oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassístole O complexo QRS
Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra
O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS
A morfologia das extra-sístoles ventricularesdepende do local de onde se originam.
Extrassístole VentricularExtrassístole Ventricular
A onda P que antecede cada QRS alargado não é prematura, portanto, não é uma extrassístole atrial com condução aberrante, além disto, o intervalo PR é mais curto que o dos batimentos sinusais conduzidos. Estes complexos largos são extrasssístoles ventriculares tardias, tão tardias que tem uma onda P que os antecede.
Uma extrassístole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta pela extrassístole, ou uma onda P após a extrassístole,produzida por condução retrógrada
Período RefratárioPeríodo Refratário
Extrasístole ventricular PrecoceExtrasístole ventricular Precoce (R em T) Iniciando uma Taquicardia (R em T) Iniciando uma Taquicardia
VentricularVentricular
Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV é o
mesmo da TV
Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular
Pessoas normais Não necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica
Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos
Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?
Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular
Pessoas normais Não necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas Intoxicação digitálica
Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos
Lidocaína Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?
Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais
Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos
Lidocaína Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?
Tratamento da Tratamento da Extrassistolia VentricularExtrassistolia Ventricular Pessoas normais
Não necessitam tratamaneto Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicação digitálica Monitorização Cloreto de Potássio oral / IV Antiarrítmicos
Lidocaína Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min até a
supressão da arritmia (DM 1,gr) Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas Amiodarona ?
Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular
Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia Juncional paroxísticas
O mecanismo é a reentrada nodal iniciada por uma extrassitole atrial / juncional com condução AV prolongada, representada no ECG por um PR longo
Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias
É freqüente em pacientes com Síndrome de Wolff Parkinson White
Síndrome de Síndrome de Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White
Vias anômalas de condução AV (Feixes de Kent) PR curto Onda Delta
Pacientes assintomáticos
Crises de TPSV S. de Wolff Parkinson WhiteObservar PR curto e onda Delta
Wolff Parkinson WhiteWolff Parkinson White
Mecanismos Desencadeantes Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardíacasdas Arritmias Cardíacas
Reentrada
A B
C HEINISCH, RH
Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular
Assintomáticos no intervalo das crises Crises abruptas, duração variável Exame físico
FC alta, acima de 160 bpm. B1 com fonese constante Ritmo regular
Repercussões dependem da FC e do miocárdio Isquemia cardíaca Infarto do Miocárdio Edema agudo de pulmão
Taquicardia Taquicardia SupraventricularSupraventricular
Diagnóstico Eletrocardiográfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P
Taquicardia Atrial – Onda P de morfologia diferente da P sinusal
Taquicardia juncional Ausência de Onda P Onda P negativa em D2 D3 aVF
Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular
TAQUICARDIA TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR
MANOBRA MANOBRA VAGALVAGAL
Massagem de seio carotídeo*Imersão da face em água gelada
Provocar o vômitoADENOSINAADENOSINA6MG EV BOLUS6MG EV BOLUS
ADENOSINAADENOSINA12MG ( 2MIN +12mg) EV 12MG ( 2MIN +12mg) EV
VERAPAMIL 5 A 10MG EVVERAPAMIL 5 A 10MG EVBAIXO BAIXO
DÉBITODÉBITO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA 100JSINCRONIZADA 100J
*AUSCULTAR AS CARÓTIDAS ANTES
DA MASSAGEM
Tratamento da Taquicardia Tratamento da Taquicardia SupraventricularSupraventricular
Sintomas severos ouSintomas severos ou
Pré-excitaçãoPré-excitação
Sintomas levesSintomas leves
Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação
Sintomas moderadosSintomas moderados
Ausência de Pré-excitaçãoAusência de Pré-excitação
Não necessita Não necessita tratamentotratamento ESCOLHA DO PACIENTEESCOLHA DO PACIENTE Ablação Ablação
com catetercom cateter
Ablação Ablação com catetercom cateter MedicamentosMedicamentos
Sem sucessoSem sucessoSem sucessoSem sucesso
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Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2003;107:1096-99