RM
HEPATITE VIRAL AGUDAHEPATITE VIRAL AGUDA
HipócratesHipócrates
Papa Zacarias - 751 - São BonifácioPapa Zacarias - 751 - São Bonifácio
Franco PrussianaFranco PrussianaGuerras Civil AmericanaGuerras Civil Americana 1ª Guerra Mundial1ª Guerra Mundial
2ª Guerra Mundial - Oriente Médio2ª Guerra Mundial - Oriente Médio ItáliaItália
RM
Hepatite BHepatite B
Lurmann- 1885- Epidemia de IcteríciaLurmann- 1885- Epidemia de Icterícia
1289 trabalhadores- BREMEN- ALEMANHA 1289 trabalhadores- BREMEN- ALEMANHA (Varíola)(Varíola)
SÉCULO XX- SÉCULO XX-
SURTOSSURTOS
Transfusões de sangueTransfusões de sangue
Inoculação de crianças com soro de convalescentes de Inoculação de crianças com soro de convalescentes de sarampo.sarampo.
Vacina contra febre amarelaVacina contra febre amarela
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaPATOLOGIA HVAPATOLOGIA HVA
Inflamação aguda de todo o fígado, com necrose celular associada à reação e infla-mação leucocitária e histiocitária.
Zona 3 maior necrose, Trato Porta maiorcelularidade.
RM
PATOLOGIAPATOLOGIA
Zona 3
Necrose mais acentuada;Alteração Eosinofílica;Balonamento CelularHialinização;Células gigantes multinucleadas;Colestase.
Trato Porta - aumento da celularidade, prolife- ração ductos biliares.
Sinusóides - Infiltrado celular com polimorfo- nucleares e Eosinófilos.
RMFígado Normal
RM
Hepatite Aguda Viral
RM
Hepatite Alcoólica
RMRM
HEPATITE VIRAL AGUDA
Fulminante
Anictérica
Ictérica
Colestática
Pré-Ictérica
Ictérica
Pós-Ictérica
Prodrômica
RM
IctéricaIctérica
Prodrômica - Prodrômica - Anorexia, náuseas,febricula, desconforto em HD Anorexia, náuseas,febricula, desconforto em HD
aversão ao fumo abatimento, mialgias, mal estar geral, cefaléia.aversão ao fumo abatimento, mialgias, mal estar geral, cefaléia.
Pré-Ictérica – Pré-Ictérica – Surgimento da colúria e acolia, exacerbação dos Surgimento da colúria e acolia, exacerbação dos
sintomassintomas
Ictérica – Ictérica – Atenuação dos sintomas, pode surgir prurido Atenuação dos sintomas, pode surgir prurido
1 a 4 semanas1 a 4 semanas
Pós-Ictérica –Pós-Ictérica – eventual, transitórioseventual, transitórios
RMRM
H V A
Enterovirus RNA(simetria cùbica)Picornaviridae HepatovírusCapsídio 60 capsômeros4 proteinas virais VP1, a VP4 e 1 sorotipoNão Citopatico Resposta Mediada P/Cels. TContaminação Fecal-OralIncubação 2 a 6 semanasMarcadores Anticorpos e PCR nas fezes
Anti HVA IgMIgG
RMRM
POSSIBILIDADES
IgM Anti-HVA Positivo
IgG Anti-HVA Positivo
Anti-HVA Negativo
RM
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaHH
BB
VV
Virus DNAVirus DNA
ContaminaçãoContaminação ParenteralSexualVertical
IncubaçãoIncubação 1 a 6 meses
RM
RMBarilli julho 2006
RM
RM
ContaminaçãoContaminação
Contágio no Adulto 10%
Contágio Neonatal 98%
Homens – Probabilidade 6 vezes Maior que Mulheres
A doença crônica vincula-se a antigenemia persistente
- PERPETUAÇÃO DO VÍRUS –
RM
42 nm
SUPERFÍCIEPré S1-Pré S2HBsAg
CAPSÍDIO GENOMA
DNA -POLIM.
CORECORE
HBcAg - HBeAgHBcAg - HBeAg
RM Barilli julho 2006
HBc.Ag
HBs.Ag
DNA-HBVreplicação
HBe.Agreplicação
Persons with persistent HBsAg are at increased risk for HCC.
RM
RM
RM
RM
HBsAGHBsAG
Na prática usamos:
Anti- HBsAnti- HBs
Anti- HBc- IgMAnti- HBc- IgM
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
H V CH V C
Vírus RNA – flaviviridae Transmissão parenteral,sexual,vertical
Incubação 15 -150 Dias90% da infecção Aguda é Inaparente60% Evolução Forma Crônica
RM
Hepatite C• Contágio: atos médicos e comportamentos de risco.• Antes de 1992: sangue e derivados• Hemodiálise(qualquer época)• Uso comum de material injetável (jogador de
futebol)• Uso comum de material (drogas aspiradas);• Materno infantil (mãe com HIV)• Uso compartilhado de gilete, escova dental;
RM
A quem pesquisar
Todo paciente que sofreu antes de 1992:
• Cirurgia importante (cardíaca, vascular, cerebral,digestiva,pulmonar, ginecobstetrica, raquidiana, prótese quadril/joelho...)
• Passagem por UTI
• Parto difícil
• Uma hemorragia digestiva
• Cuidados em neonatologia/pediatria – prematuros, ex-sanguíneo transfusão.
RM
A QUEM PESQUISAR
• Aos pacientes hemodializados;
• A qualquer pessoa que tenha utilizado, mesmo uma só vez e há muito tempo droga injetável ou aspirada (pernasal);
• Filhos de mãe com HCV positivo.
RM
Outras situações:• Parceiro sexual de paciente com HCV• Familiares e entourage(amigos)• Presos ou ex-presos• Tatuagem, piercing,acupuntura.• Viajantes onde há forte prevalência: Ásia,África, Oriente Médio, América do Sul.• Elevação de transaminases• Portadores de HIV/HBsAg ou outra DST• Astenia importante inexplicada• Antecedentes de icterícia não explicada
RM
HEPATITE C EM CRIANÇAS
Evolução lenta e favorável;PCR RNA até 18meses é da mãe;Cuidado com hepatite auto-imune;KLM positivo devido IFN.
GILDA PORTA. SALVADOR. JUNHO 2005
RM
HEPATITE C Epidemiologia• 90% não A não B• 1 a 3% prevalência• 3 milhões infectados?• Inquérito em andamento: menor prevalência?• Maioria genótipo tipo 1
FOCCACIA. 2004. OCTOBER. BJID.
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaMARCADORES VÍRUS CMARCADORES VÍRUS C
HCV - RNA Replicação viralHCV - RNA Replicação viral agudo? crônico?Anti HCVAnti HCV tardio ( até 4 semanas ) heterogenicidade Quasi-espécies
6 grupos filogênicos
50 genotipos
( 1 b + grave ) 2 a b e 2 - melhor resposta interferon
RM
Diagnóstico Hepatite C• ELISA III : 99% sensibilidade/especificidade;
• Janela 20-150 dias;
• 80% HCV positivo com 15 semanas;
• Falso positivos em populações baixo risco;
• Falso negativos em imunodeprimidos (diálise).
RM
Hepatite C aguda• Não existe IgM HCV
• Hemodiálise; transplantado;sexual
• ALT>10N, PCR RNA +
• Contágio 2-12 semanas
• Tratamento: watch-and-wait (após 12 semanas) RVS 80%.
Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005
RM
Hepatite C aguda• 30 mil casos anuais• Adição EV, acidentes agulha;sexual – 30% Alemanha• ALT>10N soroconversão, incubação 2-12 semanas;• Cronificação relacionada com > quasispécies• Quadro clínico leve, moderado ou severo (raro)• Clearance maior: mulher < 40 anos• Tratamento (Ministério da Saúde NEJM 2001):- a)Watch-and-wait strategy:12 semanasSintomáticos: mulher < 40 anos – alto clearancecrianças 75-100% clearance- b)Tratamento imediato com IFN convencional,- Peg +Riba
Chung.Clinical Infectious Disease. 41(1) July 1. 2005
RM
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaVÍRUS D ( DELTA)VÍRUS D ( DELTA)
Vírus RNAVírus RNA
Necessita do Vírus BNecessita do Vírus B CO - infecção Super - Infecção
Incubação Incubação 30 - 180 dias
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaMARCADORES VÍRUS DMARCADORES VÍRUS D
HDV AgHDV Ag
Anti - HDV IgMAnti - HDV IgM IgGIgG
HDV - RNAHDV - RNA
RM
QUADRO QUADRO CLÍNICOCLÍNICO
Ulbra-Hepatologia ClínicaHepatite Aguda Crônica
Co - Infecção Forma mais aguda ( B + D ) Transitória Limitada Pode ser fulminante
Superinfecção Clínica + grave
Fulminante( Portador B )-
RM
RM
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
HEPATITE VIRAL EHEPATITE VIRAL E
1º 19931º 1993Vírus RNAVírus RNATransmissão Fecal OralTransmissão Fecal OralNão CronificaNão CronificaIncubação 15 - 60 DiasIncubação 15 - 60 DiasAdultos Jovens. AnictéricasAdultos Jovens. AnictéricasGestantes lll Trim. 20% CIVDGestantes lll Trim. 20% CIVD
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO LABORATORIALLABORATORIAL
Anti- VHE no soro, das classes IgM e IgG
Partículas do VHE nas fezes por Imunoeletromicroscopia
RNA- VHE no soro e nas fezes
VHE Ag antígeno do VHE em hepatócitos imunohistoquímica
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
HEPATITE VÍRUS GHEPATITE VÍRUS G
1967 HGBV1995 Vírus GB
RNA GenomasDistintos
HGBVAHGBVBHGBVC
HGV genotipo semelhante HGBVC
Transmissão parenteral
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
OUTROS VÍRUSOUTROS VÍRUS
Epstein - Barr
Cytomegalovirus
Herpes Simples
Vírus Coxsackie
Adenovirus
Varicela
Rubéola
Paramyxoma Viruses
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
HEPATITES VIRAISHEPATITES VIRAIS
Tratamento
RepousoDieta
Medicamentos - suspensão / substituiçãoHepatoprotetores
Colestase corticosteróidescolestiraminaAUD
Sintomáticos
AGUDASAGUDAS
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
PROFILAXIAPROFILAXIA
Imunoglobina
Hepatite AHepatite A
Dose 0,02 a 0,06 ml/kg I.M.
Tempo até 2 semanas
Eficácia 75% casosBenefício 2 a 6 meses
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
PROFILAXIAPROFILAXIAHepatite BHepatite B
Globulina Hiperimune Altos títulos - Anti HBS Dose 3 a 5 ml via I.M.
Tempo - 24 hs até 7 dias
RN - mãe HBs AG +
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
VACINAVACINA
Hepatite AHepatite A
Vírus atenuadoNão 2 anos idade
Dose - 1440 EU via I.M.2 doses - 0 e 6 meses
Proteção 90 %
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
VACINAVACINA
Hepatite BHepatite B
DNA Recombinante
3 doses - 0, 30, 180 diasVia I.M.
Proteção 90%
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaINSUFICIÊNCIA HEPÁTICA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDAAGUDA
Síndrome clínica grave,traduzida por Síndrome clínica grave,traduzida por encefalopatia,encefalopatia, coagulopatias e outrascoagulopatias e outrasalterações metabólicas com evolução alterações metabólicas com evolução freqüentemente fatal.freqüentemente fatal.
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaCLASSIFICAÇÃO
Hiper-Aguda 0 a 7 dias
Aguda 8 a 28 dias
Subaguda 4 a 12 semanas
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
LESÕES HEPÁTICAS
Necrose Celular
FocalInterlobularMultilobularPanlobular
Microesteatose
RM
NECROSENECROSE
FOCALFOCAL - - MAIS CENTRO LOBULAR- ALGUMAS DROGASMAIS CENTRO LOBULAR- ALGUMAS DROGASSUBST. TOXICAS- DIST. CIRCULATÓRIOS.SUBST. TOXICAS- DIST. CIRCULATÓRIOS.
INTERLOBULARINTERLOBULAR- UNIÃO DE ESPAÇOS PORTA ENTRE SI- UNIÃO DE ESPAÇOS PORTA ENTRE SI OU A VEIAS CENTROLOBULARES-NECROSE EM PONTE.OU A VEIAS CENTROLOBULARES-NECROSE EM PONTE. HVA OU POR DROGAS.HVA OU POR DROGAS.
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
NECROSE
MULTILOBULAR - Necrose submaciça, mais frequente em Hepatites Virais Agudas,
PANLOBULAR - lesões inflamatórias colestase, lesõesvasculares e hemorrágicas. necrose maciça
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
MICROESTEATOSEMICROESTEATOSE
VACÚOLOS LIPÍDICOS / INVASÃO DO CITOPLASMA
Esteatose Aguda Obstétrica
Síndrome de Reye
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA
Hepatites ViraisHepatites Virais
Drogas - Halotano, Drogas - Halotano, TubercolostáticosTubercolostáticos AcetaminofenAcetaminofen
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaCLÍNICACLÍNICA
IcteríciaEncefalopatiaEdema CerebralCoagulopatiasSepseHipoglicemiaDistúrbios HidroeletrolíticosDistúrbio Ácido - BásicoInsuficiência Renal/SHR-NTAManifestações RespiratóriasManifestações Circulatórias
RM
CLÍNICACLÍNICA
PROGRESSÃO DA ICTERÍCIAREDUÇÃO TAMANHO HEPÁTICOVÔMITOS INCOERCÍVEISASTENIA PROGRESSIVASINAL DA CRUZPROTROMBINA 50% ABAIXO DO NORMAL
Ulbra-Hepatologia Clínica
RM
EDEMA CEREBRAL
80%
Mecanismos vasogênicos - Ruptura da barreira hemoliquórica- Plasma Líquido espinal
Toxinas - Água - Edema - Pressão Intracraniana
Graus 3 e 4 - Perda da auto-regulação do fluxo sanguineo, resultando em hipóxia -
RM
ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA HEPÁTICAHEPÁTICA
FASES CLÍNICASFASES CLÍNICAS / GRAUS DE 1 A 4 / GRAUS DE 1 A 4
PATOGENIAPATOGENIAAMÔNIAAMÔNIAGABAGABAFALSOS NEUROTRANS.FALSOS NEUROTRANS.DESEQUIL. AMINO-ÁCIDOSDESEQUIL. AMINO-ÁCIDOS
Ulbra-Hepatologia Clínica1 1 3
RM
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
1- PRÓDROMOS LIGEIRO GERALMENTE NORMAL
2-COMA IMINENTE PRESENTE ANORMAL PROVOCADO GENERALIZADO
3- ESTUPOR GERALMENTE ANORMAL PRESENTE
4- COMA PROFUNDO GERALMENTE ANORMAL AUSENTE
ASTERIXIS EEG
RM
COAGULOPATIAS
Fatores hepáticos (VIII)Fatores hepáticos (VIII)
Tempo de ProtrombinaTempo de Protrombina
Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP)Tempo de Tromboplastina Parcial(TTP)
Fibrinogênio (vm88hs)Hipo na CIVDFibrinogênio (vm88hs)Hipo na CIVD
PlaquetopeniaPlaquetopenia
HEMORRAGIAS
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaCLÍNICACLÍNICA
IcteríciaEncefalopatiaEdema CerebralCoagulopatiasSepseHipoglicemiaDistúrbios HidroeletrolíticosDistúrbio Ácido - BásicoInsuficiência Renal/SHR-NTAManifestações RespiratóriasManifestações Circulatórias
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaEXAMESEXAMES
Tempo de ProtombinaAlbuminemiaBilirrubinasTGO / TGPGama GTLeucogramaUréiaCreatininaMarcadores ViraisGlicose
RM
Ulbra-Hepatologia Clínica
PROGNÓSTICO
PROGNÓSTICO
ReservadoEtiologiaIdadeTempo de ProtrombinaBilirrubina
RM
Ulbra-Hepatologia ClínicaTRATAMENTO
TRATAMENTO
HospitalizaçãoCuidados GeraisMedidas para E.P.S.Reposição HidroletrolíticaEdema CerebralOxigenaçãoHemorragia DigestivaInsuficiência RenalTransplante Hepático