ANEMIA FERROPNICA: ABORDAGEM PRTICADr Francismar Prestes Leal Hematologista CRM/PR 18829 Uning L. A. Burden 2005

CONCEITOS Anemia (OMS): estado em que a concentrao de hemoglobina do sangue baixa devido carncia de nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem desta A deficincia de ferro a mais comum das carncias nutricionais, com maior prevalncia em mulheres e crianas, principalmente nos pases em desenvolvimento

Dados regionais tm demonstrado elevada prevalncia de anemia no Brasil, em todas as idades e nveis socioeconmicosPrevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica . Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8 L. A. Burden 2005

EPIDEMIOLOGIA Em um estudo de reviso brasileiro, 53% das 20.952 crianas avaliadas apresentavam anemia ferropnica

Em reviso de estudos regionais, estimou-se uma taxa de 20% de anemia entre os adolescentes Informes da Organizao Pan-Americana da Sade indicam que 42% das gestantes no Brasil seriam anmicas UNICEF: anemia ferropriva afetaria at trs bilhes e meio de indivduos no mundo em desenvolvimentoPrevalncia de anemia ferropriva no Brasil: uma reviso sistemtica. Jordo RE et al. Rev Paul Pediatr 2009;27(1):90-8

Deficincia de ferro na adolescncia. Garanito MP et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):45-48Parmetros para avaliao do estado de ferro. Paiva AA et al. Rev Sade Pblica 2000;34(4):421-6 L. A. Burden 2005

Anemia como problema de sade pblica: uma realidade atual. Batista Filho, M. et al. Cincia & Sade Coletiva 2008;3(6):1917-1922

ETIOLOGIA DA FERROPENIA Fatores Fisiolgicos (maior necessidade): Gestao

Parto Puerprio Necessidade adicional de ferro: Gestantes sem anemia: Aproximadamente 1,0 g (4 mg/dia) Gestantes com anemia: > 2,5 g de ferroAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246 L. A. Burden 2005

ETIOLOGIA DA FERROPENIA Fatores Nutricionais: Dieta com baixa quantidade de ferro heme (animal), cuja absoro varia entre 20 e 30% do total de ferro ingerido A absoro do ferro de origem vegetal (inorgnico) de 1-7% Vegetarianos, principalmente mulheres em idade reprodutiva, tm mais chances de ter deficincia de ferro, assim como idosos e pessoas com doenas psiquitricas (demncia) Ingesto de anticidos, fitatos, fosfatos, oxalatos e tanino diminuem a absoro de ferroAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246 L. A. Burden 2005

ETIOLOGIA DA FERROPENIA Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro): Sangramentos em geral (trauma, acidente etc.) Sangramento urogenital: Menorragia: maior causa nas mulheres em idade frtilPerda sangunea: > 80 mL/perodo ou > 7 dias

Absorventes: > 12/perodo ou > 4/diaCogulos: > 2 cm ou incidncia aps o 1 dia 20% das mulheres tm sangramento GI associadoAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

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CAUSA DA FERROPENIA Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro): Sangramento gastrintestinal: Principal causa em homens e mulheres ps-menopausa Esofagite, varizes de esfago, hrnia de hiato, lcera gastroduodenal, tumor, angiodisplasia, telangectasia, gastrite atrfica autoimune ou relacionada infeco pelo helicobacter pylori, doena intestinal crnica, doena celaca, diverticulose, doena hemorroidria

Parasitose: Infeco por necator americanus, ascaris ,

schistossoma mansoni, trichuris trichiura L. A. Burden 2005

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ETIOLOGIA DA FERROPENIA Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro): Ingesto de AAS, AINE ou Anticoagulante

Gastrectomia, Gastroplastia redutora (baritrica): Deficincia de ferro nos 2 primeiros anos varia entre 15 e 60% Comum em mulheres pr-menopausa reservas menores Origem multifatorial: menor ingesto de carnes, menor secreo cida gstrica, trnsito intestinal acelerado, excluso do duodeno principal rea de absoro do ferro A deficincia pode ocorrer a despeito da suplementao oral

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ETIOLOGIA DA FERROPENIA Fatores Patolgicos (perda de sangue ou diminuio de absoro): Hemlise intravascular/ Hemoglobinria Sangramento pelo trato respiratrio

Doao de sangue (cada doao de 500 mL de sangue porano implica a necessidade adicional de 0,5 mg de ferro/dia) Procedimentos como hemodilise, cirurgia, flebotomiaAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

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ESTGIOS E DIAGNSTICO DA FERROPENIA

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DIAGNSTICO DA FERROPENIA Ferritina uma protena de fase aguda e seus valores podem estar elevados quando h infeco, inflamao ou cncer: Pode haver ferropenia com ferritina normal ou aumentada Ferritina baixa pode variar de acordo com a doena subjacente: Doena renal crnica dialtica: < 100 ng/mL Doena inflamatria (artrite reumatide etc.): < 70 ng/mL

Hepatopatia: < 50 ng/mLAnemia + Ferritina srica < 12 ng/mL = Anemia FerropnicaAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Talassemia (alfa e beta) eoutras hemoglobinopatias (E, C, Lepore)

Anemia de doena crnica(cncer, infeco, inflamao)

Microctica/hipocrmica em 30% dos casosDiminuio do ferro srico e da saturao da transferrina; ferro medular e ferritina normais ou elevados

Anemia sideroblstica

Intoxicao por chumboMedicamentos(pirazinamida, isoniazida)

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TRATAMENTOIntroduzido por Blaud em 1832, a "plula de Blaud (carbonato frrico) foi o pilar do tratamento da deficincia de ferro por mais de cem anos, at o aparecimento de novos compostos Hoje, o tratamento consiste em orientao nutricional, administrao oral ou parenteral de compostos com ferro e, eventualmente, transfuso de hemcias A identificao e a correo das causas que levaram anemia, associadas reposio correta do ferro, resultam na sua correo e confirmam o diagnstico Embora o idoso tenha maior tendncia anemia, sua presena no deve ser atribuda idade; tratar a anemia sem identificar a causa pode significar a perda da oportunidade de se diagnosticar uma doena maligna subjacente em fase curvelAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO Orientao Nutricional Aumentar a ingesto de carnes (ferro heme): 100 g de carne corresponde a 1 kg de feijo (ferro no heme) O consumo de vitamina C (sucos, caju, leguminosas, goiaba) e carnes em geral favorece a absoro do ferro (no heme) Fitatos, fosfatos e carbonatos (abacaxi, hortalias, leite), tanino (ch, caf), fosfoprotena (gema de ovo) e medicamentos que elevam o pH gstrico (anticidos, inibidores de bomba de prton, bloqueadores histamnicos H2) dificultam a absoro do ferro (no heme)

No misturar leite e ch na mesma refeio, evitar cereais integrais e chocolate como sobremesa no perodo de tratamento com sal ferrosoRecomendaes desnecessrias se o tratamento feito com sais frricos Apenas a correo da dieta no costuma ser suficiente para o tratamento de pacientes com anemia ferropnicaAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

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TRATAMENTO Ferro (por via) Oral O melhor meio de repor ferro por via oral A dose teraputica de 2-5 mg/kg/dia: Normalizar Hb um a dois meses Restaurar estoques de ferro dois a seis meses ou at se obter uma

ferritina srica > 50-60 ng/mL

Ter cincia da quantidade exata de ferro elementar prescrita para o paciente, pois ela varia de acordo com o composto usado ou disponvel

Na prtica, a dose preconizada para indivduos adultos de 150-200 mg/dia de ferro elementar No recomendvel administrar doses > 200 mg/dia, pois a mucosa intestinal atuaria como barreira, reduzindo a absoro do metalAnemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO Ferro (por via) Oral Sais ferrosos so rapidamente absorvidos e devem ser ingeridos: com o estmago vazio (uma hora antes das refeies ou entre as refeies ou antes de dormir - maior produo de cido gstrico) Apesar da elevada eficcia dos compostos ferrosos, eles esto associados elevada frequncia (at 40%) de efeitos adversos (EA): gosto metlico, nusea, vmito, epigastralgia, dispepsia, desconforto abdominal, diarria, obstipao Esses EA determinam menores tolerncia e adeso ao tratamento Entretanto, o sulfato ferroso o composto disponvel aos pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade (SUS)Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(3):240-246

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TRATAMENTO Ferro (por via) Oral

Anemia ferropnica no adulto causas, diagnstico e tratamento. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol.Hemoter. 2010;32(3):240-246

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Canado RD et al.Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

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TRATAMENTO Ferro (por via) Oral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral.Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

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TRATAMENTO Ferro (por via) OralNa Prtica:Noripurum: Sol. Oral/Gotas (1530 mL): 2 gotas/kg/dia; Xarope (120 mL); Cp 100 mgFer-in-sol, Ferrototal, Vitafer, vrios nomes; 2 gotas/kg/dia; Cp 40-60 mg Ferrin (Cp 50 mg), Associaes Ferrin, Hemototal: Xarope 5mg/mL; Gotas (30 mL; 20-30 mg/mL): 4 gotas/kg/diaTratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120

Neutrofer, vrias apresentaes

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TRATAMENTO Ferro (por via) Oral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via oral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):114-120 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 L. A. Burden 2005

Clculo da dose (mg total) e via de administrao do ferro sacarato[Hb (g/dL) desejada Hb atual] x peso corporal (Kg) x 2,4 + 500 Embora a administrao de ferro por via IM tenha sido muito usada, sobretudo em funo da experincia negativa com o ferro dextran por via EV na dcada de 80 e pela facilidade de aplicao, esta via de administrao tem sido gradativamente substituda pela via IV Recomenda-se a dose IM mxima diria de 200 mg (duas ampolas) de sacarato Na prtica, orienta-se a aplicao de uma ampola, uma a duas vezes por semana, at que se complete a dose total desejada ou calculada Sabe-se que o ferro aplicado por via IM tem absoro irregular e efeitos adversos indesejveis, como dor, mancha hipercrmica e necrose muscular (rara) no local da aplicao. A ocorrncia desses EA pode ser menos frequente quando a tcnica de aplicao escolhida a intramuscular em ZTratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO

TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral Estima-se que a administrao de quatro ampolas (duas aplicaes de 200 mg) do ferro sacarato seja capaz de aumentar em 1 g/dL a concentrao de Hb, o que corresponde ao incremento esperado da Hb quando se administra uma unidade de concentrado de hemcias Em crianas, recomenda-se a dose de 0,35 mL/kg de peso corporal diludos em, pelo menos, 200 mL de SF; a durao da infuso deve ser de, pelo menos, trs horas; e a frequncia de aplicao de apenas uma vez por semana (Bula Noripurum (Sacarato hidrxido frrico) IV, 2008)

Tratamento da anemia ferropriva com ferro por via parenteral. Canado RD et al. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. 2010;32(Supl. 2):121-128 L. A. Burden 2005

TRATAMENTO Ferro (por via) Parenteral

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CONCLUSES Ferropenia tem causa, cuja investigao obrigatria Anemia ferropnica um grave problema de Sade Pblica, sobretudo em pases em desenvolvimento

A melhor via para a reposio de ferro a oral: A dose teraputica recomendada de 2 a 5 mg/kg/dia; Perodo suficiente para normalizar a hemoglobina (1-2 meses); E restaurar os estoques normais de ferro do organismo (2-6 meses, ou obteno de ferritina srica > 50-60 ng/mL)

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CONCLUSES So fundamentais para o sucesso teraputico: Aderncia do paciente Adequada orientao do paciente quanto aos possveis EA Durao correta do tratamento

Ferripolimaltose confere melhores resultados (menor frequncia de EA e melhor adeso ao tratamento)

O uso do sacarato de hidrxido frrico IV uma boa opo no tratamento de pacientes com anemia ferropnica que no obtiveram resposta satisfatria com o ferro oral L. A. Burden 2005

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