Transcript
Page 1: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PÓS-HOSPITALAR

DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

Tatiana Camoesas Calvinho da Fonseca

Orientador: Prof. Dr. Alexandre Castro Caldas

Lisboa 2013

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Page 2: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

2

Page 3: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

3

Índice

Resumo ............................................................................................................................. 5

Abstract ............................................................................................................................. 5

Introdução ......................................................................................................................... 6

Avaliação .......................................................................................................................... 7

Fatores pré-mórbidos ................................................................................................ 7

Idade ........................................................................................................... 7

Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão ............................ 8

Classificação quanto à gravidade da lesão ............................................................... 8

Classificação Clínica .................................................................................. 8

Classificação Anatómica............................................................................. 9

The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity ...... 9

Status Cognitivo ..................................................................................................... 10

Avaliações Neuropsicológicas .................................................................. 10

Status Funcional ...................................................................................................... 11

Functional Independence Measure (FIM) ................................................. 11

Disability Rating Scale (DRS) ................................................................... 11

Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) ................................ 12

Resultados mediante uma perspetiva integrada ...................................................... 12

Qualidade de Vida após o TCE ................................................................. 12

Tratamento/ Reabilitação ................................................................................................ 13

Reabilitação Aguda ..................................................................................................... 13

Reabilitação subaguda ................................................................................................ 13

Tratamento e Reabilitação pós-aguda ......................................................................... 13

Modelos de intervenção .......................................................................................... 14

Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinar ................................... 14

Programas vocacionais ............................................................................. 19

Page 4: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

4

Programas de (re)integração social........................................................... 20

Modalidades de intervenção ................................................................................... 20

Limitações atuais na área da reabilitação ....................................................................... 21

Conclusão ....................................................................................................................... 22

Agradecimentos .............................................................................................................. 23

Bibliografia ..................................................................................................................... 24

Anexos ............................................................................................................................ 29

Page 5: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

5

Resumo

O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é um acontecimento devastador que pode

resultar em morte ou em incapacidade crónica, perturbando o meio familiar, social ou

profissional. Os modelos de avaliação e tratamentos tradicionais têm demonstrado ser

insuficientes no diagnóstico real das incapacidades e no seguimento do doente no período

pós-hospitalar. Com este trabalho, propõe-se apresentar a informação que, segundo a

bibliografia, permitirá a concretização de um modelo ideal de abordagem pós-aguda ao

paciente que sofreu TCE.

Abstract

The Traumatic Brain Injury (TBI) is a devastating event that can result in death or chronic

disability, disrupting the family, social or professional way. Assessment models and

traditional treatments have proven insufficient in the correct diagnosis of the disabilities

and in following period after patient’s discharge from hospital. With this work, we

propose to present information that, according to literature, will enable the achievement

a more effective ways to approach the discharged period of the patient who suffered TBI.

Page 6: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

6

Introdução

Os Traumatismos Crânio Encefálicos (TCEs) são um problema de saúde pública

com um importante impacto económico e social, devido às suas consequências a longo

prazo que comprometem gravemente a funcionalidade do indivíduo lesado em diferentes

áreas (Anexo I). Não é apenas um evento, mas sim um processo, que pode considerar-se

doença crónica [1], que na ausência de comorbilidades, tem uma esperança média de vida

idêntica à de um indivíduo saudável com a mesma idade e sexo [2].

Os dados da Direção Geral de Saúde (DGS) revelam que a incidência dos TCEs

em Portugal tem diminuído (Anexo II), devendo-se provavelmente ao investimento na

prevenção da segurança rodoviária e ocupacional. A melhoria dos sistemas de emergência

médica e a implementação de guidelines, para a avaliação e tratamento agudo dos TCEs,

contribuíram também fortemente para a diminuição da mortalidade [3].

Porém, apenas foram desenvolvidos serviços destinados ao tratamento da fase

aguda dos TCEs, existindo pouco investimento nos serviços que permitam uma

reabilitação apropriada e dirigida para o período pós-agudo e soluções práticas que

garantam apoio, orientação e formação ao doente e à sua família.

Em Portugal, entre 1992 e 2008 houve 187 000 casos de internamento no Sistema

Nacional de Saúde (SNS) por TCE. Apesar de não existirem dados concretos em relação

ao número atual de doentes que apresentem lesões que lhes dificultam a reintegração na

comunidade, sabe-se, através da Associação Novamentea, que esse número é bastante

significativo, dado os inúmeros pedidos de ajuda que diariamente são solicitados.

Perante a realidade de não haver serviços pós-agudos que respondam com eficácia

a estes casos, e dada a estimativa do número de doentes que, após a alta hospitalar, não

tiveram a oportunidade de serem envolvidos num programa de reabilitação que os

capacite para a empregabilidade adaptada e para a reintegração social, e sabendo que há

um potencial de reabilitação significativo, mesmo nos TCEs graves [4], torna-se

fundamental construir um modelo de abordagem pós-aguda ao TCE.

O objetivo deste trabalho é reunir a informação que, à luz da evidência científica,

permita a concretização de um modelo ideal na avaliação e tratamento pós-hospitalar do

TCE.

a Associação de apoio aos traumatizados crânio-encefálicos e suas famílias (www.novamente.pt).

Page 7: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

7

Avaliação

Na realidade hospitalar portuguesa, a avaliação da situação centra-se em

diagnosticar principalmente as componentes que poderão pôr em risco a vida do doente,

o que é fundamental numa primeira abordagem ao TCE. Porém, o diagnóstico da situação

sob uma perspetiva integrada, avaliando os fatores pré-mórbidos e as incapacidades

adquiridas a nível físico, cognitivo, comportamental e social, é crucial para a resolução

do problema real destes doentes que após a alta hospitalar fica por resolver. Esta situação

ocorre na maioria das notas de alta hospitalares destes doentes, onde se discute

detalhadamente o problema motor, as técnicas necessárias para o minorar e enuncia-se as

intercorrências médicas. No entanto, no que diz respeito aos défices cognitivos e

psicossociais decorrentes da lesão adquirida, estes são pouco discutidos e, na maioria das

vezes, passam despercebidos. O próprio doente só se apercebe da sua disfuncionalidade,

quando tenta retomar as atividades do dia-a-dia [5].

Tendo em conta que é difícil encontrar um modelo de abordagem ideal na medida

em que existem numerosos e complexos elementos clínicos, analisaremos agora

detalhadamente cada uma das componentes que deverão fazer parte de um relatório de

alta hospitalar, para que se faça uma avaliação da situação adequada e para que se

conheçam os fatores, que podem ajudar no desenvolvimento de um plano de intervenção

adequado para cada caso de TCE.

Fatores pré-mórbidos

Idade

No que diz respeito à idade em que ocorre a lesão, esta tem uma incidência

bimodal, ocorrendo com mais frequência entre os 14 e 24 anos e na 8ª década de vida. E

mesmo tendo em conta que as etiologias mais frequentes para cada uma das faixas etárias

assinaladas é diferente (os acidentes de viação nos mais jovens e as quedas nos idosos),

os estudos revelam que os indivíduos mais idosos com TCE ficam tendencialmente mais

dependentes física e economicamente, já que têm maior grau de incapacidade e resultados

funcionais mais pobres, que os mais novos. Especificamente têm declínios maiores

relacionados com o humor, a função psicossocial e a cognição [6]. Contudo, ambos os

grupos têm potencial de recuperação, apesar dos mais idosos necessitarem de mais tempo

de recuperação, podendo esta ser, por vezes, incompleta e ter de se focar em maximizar

Page 8: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

8

os níveis de independência para limitar os custos emocionais e financeiros do paciente e

dos seus familiares [6].

Globalmente, a idade torna-se fator de risco para um pior prognóstico, tendo como

principal causa o aumento da vulnerabilidade associada às comorbilidades médicas [7],

aos distúrbios neuropsiquiátricos e ao abuso de substâncias.

Com o avançar da idade também há uma diminuição das reservas cerebrais, por

existir maior perda neuronal e diminuição da integridade da substância branca [8], o que

leva a uma resposta mais lenta a situações agudas [6, 7]. Foi demonstrado que a melhoria

é mais rápida nas crianças e nos jovens adultos, quando comparados com os adultos com

mais de 45 anos [9, 10].

Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão

Nos doentes com TCE que evidenciam fatores pré-mórbidos pobres,

particularmente a desempregabilidade e o baixo nível de escolaridade, verificam-se graus

de incapacidade mais marcados. O mesmo não acontece com os doentes sem problemas

de empregabilidade, onde se observa que esta tem uma influência positiva nas

capacidades funcionais e de cognição [11, 12].

Para além da função preditiva dos fatores pré-mórbidos acima referidos, estes

também podem ser orientadores no que diz respeito aos programas de reabilitação, na

medida em que está demonstrado que pacientes com baixo nível de escolaridade ou

problemas de aprendizagem, podem beneficiar de terapia individual e pacientes com

histórias de desemprego ou empregabilidade pobre, podem ser ajudados por serviços de

reabilitação educacional [12].

Classificação quanto à gravidade da lesão

Classificação Clínicab

Existem também alguns elementos do exame neurológico que contribuem como

preditores dos resultados a curto e a longo prazo após o TCE, nomeadamente a avaliação

do tónus e da força muscular, do equilíbrio e da coordenação [7].

A escala de coma de Glasgow (GCS), um dos instrumentos de medida da

gravidade do TCE, é um forte preditor do resultado global [13]. Verifica-se que o pior

b As tabelas de classificação clinica da gravidade dos TCE estão presentes no Anexo III.

Page 9: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

9

resultado da GCS detetado durante as primeiras 24h após a lesão é um dos mais

importantes preditores dos resultados [6, 14].

À semelhança da GCS, a duração da perda de consciência (LOC), é um indicador

da gravidade do TCE. No entanto, esta está apenas relacionada com os resultados de

função cognitiva [13].

A amnésia pós-traumática (PTA) é o estado de confusão que ocorre imediatamente

a seguir ao TCE, em que o indivíduo fica desorientado no tempo, espaço, alo e

autopsiquicamente [7]. A sua avaliação nas primeiras 24h e semanalmente permite uma

medida de avaliação da gravidade da lesão e contribui para a tomada de decisão médica

e para o plano de tratamento [15]. Apesar de ser um preditor fraco no que diz respeito aos

resultados de empregabilidade [11], há estudos que demonstram que a PTA é o melhor

preditor dos resultados globais a curto e a longo prazo [7, 13].

Classificação Anatómica

A classificação anatómica baseia-se essencialmente na localização e no tipo de

lesões, sendo o recurso à tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) essencial,

uma vez que esta permite identificar primariamente se será uma lesão focal ou difusa.

Existem associações entre os achados na TC-CE após TCE e a qualidade de vida

relacionada com a saúde 12 meses após a lesão. Verifica-se que, nas crianças, a evidência

de hemorragia intraventricular, o desvio da linha média superior a 5 milímetros e a

presença de hematomas subdurais superiores a 3 milímetros estão associados a resultados

inferiores de qualidade de vida relacionada coma saúde. Porém esta associação não se

verifica totalmente nos adultos [16].

Para melhor sistematizar e avaliar a gravidade da lesão, tendo em conta a

classificação anatómica, poderemos, ainda, utilizar as escalas de Marshall (Anexo IV) e

de Roterdão (Anexo V). Há estudos que sugerem que a Escala de Roterdão faça parte da

avaliação geral do estado clínico do paciente, já que este tem bastante valor prognóstico

nos resultados a curto-prazo [17].

The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity

Como as variáveis de classificação da gravidade de TCE são interdependentes e

como é imperativo um sistema de classificação uniformizado, reduzindo assim os erros e

as ausências de informação nos relatórios, desenvolveu-se um sistema de classificação

designado, The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity (Anexo

Page 10: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

10

VI). Este, cuja sensibilidade (89%) e especificidade (98%) são elevadas, é facilmente

aplicável e classifica o TCE em 3 categorias de gravidade: moderado a grave (diagnóstico

certo de TCE), ligeiro (diagnóstico provável) e sintomático (diagnóstico possível) [13].

Todavia, a compreensão do potencial de recuperação do TCE não se pode limitar

apenas à avaliação da gravidade da lesão. Esta deve ser multifatorial, e está demonstrado

que a gravidade da mesma tem um impacto causal na capacidade funcional e na cognição

a curto-prazo, tendo pouca influência nos resultados durante o primeiro ano após lesão,

uma vez que estes são fortemente influenciados pela avaliação do status cognitivo e

funcional [12].

Status Cognitivo

Avaliações Neuropsicológicas

A necessidade de prever os resultados cognitivos e funcionais a longo prazo é um dos

grandes objetivos dos testes neuropsicológicos, e vários estudos demonstram que estes

são estatisticamente significativos e que a capacidade para completar um teste nos

primeiros dois meses após lesão é um preditivo válido para os resultados de

produtividadec [18].

O valor prognóstico destes testes também é fundamental para a tomada de decisão do

clínico no planeamento do tratamento e/ou reabilitação, para o cálculo de gastos

económicos, para a constatação dos serviços de suporte necessários e para a identificação

das regras familiares que se terão de adaptar [11, 18]. Os mesmos permitem-nos também

dar informações precoces acerca do status cognitivo ao paciente e à família, conseguindo-

se prever as atividades que se tornaram de risco, nomeadamente nas atividades de vida

diária (AVD), na condução, trabalho, escola, casa e em situações que seja necessário o

uso da tomada de decisão [11].

O momento em que estes devem ser aplicados é discutível, na medida em que Boake

et al. (2001) defendem que os testes neuropsicológicos podem ajudar a prever a

produtividade dos pacientes mesmo quando são aplicados no período de amnésia pós-

traumática, sendo contrários ao que é demonstrado por Sherer et al. (2002). Estes

defendem que os testes devem ser aplicados imediatamente após o período da amnésia

c Produtivo se o indivíduo tem competitividade na empregabilidade ou está envolvido em full-time num

programa escolaridade regular (universidade, secundário).

Page 11: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

11

pós-traumática, já que durante este período muito provavelmente diagnosticarão défices

globais, não fornecendo informações mais específicas sobre possíveis áreas de lesões

focais permanentes. Porém, ambos defendem que esta avaliação deve ser feita,

indubitavelmente, o mais precocemente possível, mesmo na presença de complicações

médicas e na presença de efeitos adversos de terapêuticas medicamentosas.

Nos vários testes neuropsicológicos existentes, alguns mostraram ter mais valor

prognóstico que outros, nomeadamente o Trail-Making Testd. Como tal, está descrito que

deveria ser um teste de excelência na avaliação neuropsicológica precoce, quando o

objetivo é a previsão dos resultados a longo prazo [11].

Os testes neuropsicológicos são de facto preditivos no que se refere aos resultados de

produtividade, contudo não nos dão informações acerca do ambiente familiar, da

disponibilidade de transporte, das diferenças regionais e dos tipos de empregos ou

programas disponíveis. Estes fatores contribuem para que seja possível que duas pessoas

com níveis de função cognitivas semelhantes, apresentem diferentes resultados de

produtividade. Desta forma, os mesmos deverão ser também considerados, assim como

todos os outros anteriormente abordados, para que se consiga uma boa análise da situação

do doente [11].

Status Funcional

Functional Independence Measure (FIM) (Anexo VII)

FIM é uma escala que avalia as limitações funcionais em 18 categorias de

mobilidade, autocuidado e cognição. A sua validade está demonstrada nos TCEs e a sua

utilidade é indiscutível, posto que é um excelente instrumento de medida na previsão da

necessidade de supervisão após o TCE [19].

Disability Rating Scale (DRS) [20]

É uma escala de avaliação da incapacidade utilizada com frequência. Tem como

grandes vantagens: poder ser aplicada desde o coma até à integração na comunidade; ser

breve; ser de utilização fácil; e não ser necessária grande experiência na área da

reabilitação. Porém é limitada, na medida em que tem pouca sensibilidade nos TCEs leves

d Este teste avalia a atenção complexa e as capacidades visio-motoras, sendo que é possível que o seu valor

prognóstico esteja associado à sua alta sensibilidade [18].

Page 12: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

12

e não deteta pequenas mudanças durante a reabilitação. Desta forma, nunca deverá ser

usada isoladamente [21].

Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) [22]

Esta escala deverá ser aplicada tanto na alta hospitalar, pois permite consistência

na tomada de decisão, como durante a fase de reabilitação pós-aguda, com alguma

frequência, já que é sensível na deteção da evolução nas diferentes áreas. A mesma

permite avaliar as capacidades cognitivas, físicas e funcionais, as emoções e o

comportamento [6, 23].

Resultados mediante uma perspetiva integrada

Qualidade de Vida após o TCE

Os resultados dos TCEs, tradicionalmente, são avaliados objetivamente através de

indicadores funcionais como a reabilitação da incapacidade, regresso ao trabalho ou

produtividade. Porém, estas informações não mostram o verdadeiro impacto do TCE no

indivíduo e, particularmente, nos aspetos que influenciam o seu bem-estar, como o nível

de autonomia, o estado emocional e o nível de participação na comunidade [24].

Neste sentido, desenvolveu-se um instrumento de medida direcionado

especificamente para os TCEs designado Quality of life after brain injury (QOLIBRI)

[25], cuja validade está comprovada [26] e que proporciona um perfil de qualidade de

vida em seis domínios (cognição, self, autonomia, sociabilização, emoções e défices

motores).

Os resultados obtidos a partir desta escala são muito úteis, uma vez que,

contribuem para o controlo da qualidade de vida a curto e longo prazo e ajudam na tomada

de decisão médica e no programa de reabilitação, identificando objetivos apropriados para

a terapia [27].

Os estudos referem que para complementar esta avaliação, pode-se questionar o

paciente sobre problemas específicos, nomeadamente os assuntos médico-legais [26].

Sendo um processo dinâmico e complexo, constata-se que uma avaliação integrada e

multifatorial torna-se fundamental na decisão médica e na previsão dos resultados [18].

Page 13: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

13

Tratamento/ Reabilitação

Reabilitação Aguda

Inicia-se no hospital e é caracterizada por um processo multidisciplinar que

assegura a estabilidade médica, reforça a importância da medicina física e de reabilitação,

e onde também deverão ser iniciadas a reabilitação cognitiva e comportamental [10].

A reabilitação na fase aguda após um TCE é fundamental, na medida em que esta

deve ser iniciada o mais cedo possível. É importante intervir quer a nível dos

reposicionamentos físicos, prevenindo complicações articulares e musculares futuras,

quer nos aspetos cognitivos, mantendo a família sempre junto do doente estimulando-o e

falando-lhe, mesmo que a informação corra apenas num só sentido [5].

Reabilitação subaguda

É utilizada em doentes, que numa determinada fase, não estão habilitados para

participar numa reabilitação mais intensiva. Há dois grandes tipos de reabilitação

subaguda, coma management, em que o doente está em coma ou em estado vegetativo, e

behavioral management, que consiste em dar apoio aos doentes, que devido às suas

alterações do comportamento não conseguem participar nas atividades de reabilitação

pós-aguda [10].

Tratamento e Reabilitação pós-aguda

Após o conhecimento das características de cada doente e na avaliação adequada

da situação, podemos direcioná-lo para um programa mais personalizado e específico de

acordo com as suas necessidades [28]. O planeamento de cada programa é fundamental,

de modo a prever o tipo de serviços e gastos associados, já que na maioria das vezes há

um seguro envolvido no suporte financeiro dos tratamentos e na discussão de uma

indemnização que, poderá ser, a única fonte de rendimento para o doente [29].

Page 14: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

14

Modelos de intervenção

Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinare

Este modelo baseia-se numa abordagem pioneira de reabilitação pós-aguda,

articulada por Ben-Yishay e Prigatano [28]. Promove um tratamento intensivo e

multimodal após a alta hospitalar, e está indicado para pacientes com graves

incapacidades funcionais, interpessoais e cognitivas [30].

Este foca-se nas questões neuropsicológicas, comportamentais, psicossociais,

afetivas, físicas e de manutenção da saúde [4, 10, 31]. Também tem como objetivo a

melhoria da autoconsciência dos doentes em relação às suas lesões [31], posto que está

descrito que quanto maior é a autoconsciência das incapacidades e défices, mais

facilmente se conseguem integrar em programas de reintegração social e vocacionais

[10].

É um modelo que integra uma equipa transdisciplinar, com diversas experiências

profissionais (médicos, terapeutas e psicólogos), onde se discute cada doente

individualmente, constrói-se um plano individual, dirigido e específico [4] e fazem-se

reavaliações frequentes e sistemáticas dos resultados, sempre com o envolvimento dos

familiares e cuidadores em todo o processo [31].

Está demonstrado que o início de tratamento tardio está associado a resultados

menos favoráveis. Porém, ainda assim, são mais vantajosos quando comparados com os

resultados dos indivíduos que ou não tiveram nenhum tipo de acompanhamento ou

tiveram outro tipo de abordagens [31], como os programas de reabilitação clássicos. Estes

últimos são feitos para maximizar a função e a participação do individuo na reabilitação

dependente da sua capacidade, não funcionando, por exemplo, em doentes com alterações

do comportamento [29].

A duração do tratamento é dependente da evolução do indivíduo e só termina

quando há, pelo menos, dois ganhos funcionais na independência durante as AVD. Está

também demonstrado que indivíduos que participam neste tipo de programa até ao fim,

têm resultados mais favoráveis, quando comparados com aqueles que têm alta precipitada

[32].

Apesar de estarmos perante uma abordagem personalizada, complexa e de longa

duração, há estudos que comprovam a sua eficácia, na redução significativa dos défices

e Exemplos de programas abrangentes, integrados ou multidisciplinares presentes no Anexo VIII, Anexo

IX e Anexo X

Page 15: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

15

e das incapacidades [31, 32]. As mudanças positivas mais frequentes são a melhoria das

capacidades físicas, o aumento da auto-regulação emocional, uma participação mais

efetiva nas atividades interpessoais [31], um aumento de independência funcional e

aumento da produtividade [29].

Para além de ser um modelo que leva a resultados positivos no final do programa,

também está descrito que estes se mantém mesmo depois da alta. Esta situação deve-se

não só ao facto de estarmos na presença de um programa intensivo que permite a

consolidação das aprendizagens, mas também porque lhe é característico trabalhar com

familiares e fornecer-lhes ferramentas úteis, que permitirão que o programa continue,

mesmo após a alta [32].

No geral cada paciente deverá receber a combinação de sessões de terapia

especializadas, que têm como objetivo específico conhecer as necessidades físicas,

emocionais, comportamentais e cognitivas e incluir algum tratamento farmacológico, se

necessário [14].

Reabilitação Neuropsicológica

A reabilitação neuropsicológica tem como objetivos promover a melhoria dos

défices cognitivos, sociais e emocionais provocados por uma lesão cerebral, capacitar o

indivíduo para o alcance do seu nível ótimo de bem-estar, reduzir o impacto dos seus

problemas na vida quotidiana e apoiar o retorno aos diferentes e mais apropriados

contextos de vida, apoiar na adaptação a uma nova forma de funcionamento físico e

cognitivo, aumentar o nível de ajustamento psicossocial através do desenvolvimento de

competências de relacionamento interpessoal, levá-lo a aceitar a sua nova condição e,

finalmente, construir com o sujeito e com os seus familiares um projeto de integração na

vida ativa e/ou profissional [33].

A eficácia desta abordagem intensiva e estruturada está demonstrada nos TCE

moderados a graves [34].

A reabilitação cognitiva tem o intuito de auxiliar o doente a melhorar uma função

cognitiva específica deteriorada (Restorative training) e a desenvolver modos alternativos

de se adaptar a determinado défice cognitivo (Compensatory training). Desta forma, a

bibliografia demonstra a importância da reabilitação ser iniciada durante o primeiro ano

após TCE, posto que, entre os 5 e os 12 meses, o Restorative training é mais eficaz. Para

Page 16: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

16

os doentes que mantêm incapacidades após esse período, deverá ser iniciado o

Compensatory training [35].

Os resultados de um estudo observacional de pacientes com TCE grave, que

recuperaram do coma e que foram submetidos a um programa intensivo de reabilitação

neuropsicológica, demonstraram que a reabilitação cognitiva para ter resultados visíveis

terá de ser feita de forma intensiva. Segundo este, os programas que dedicam menos de

100 horas de reabilitação cognitiva estão associados a resultados mínimos [14]. A

reabilitação neuropsicológica intensiva, quando comparada a um programa standard de

reabilitação, apresenta resultados mais favoráveis no que diz respeito à qualidade de vida

e à integração na comunidade. Porém, apesar de intensiva, não poderá ser dada toda de

uma só vez, tem de ser consistente e progressiva e tem de se ter em conta que nem todas

as funções cognitivas necessitam do mesmo número de sessões para recuperação [36].

Assim, quanto mais cedo o paciente iniciar o tratamento, melhores irão ser os

resultados cognitivos, especialmente na memória a longo prazo e no planeamento,

sabendo-se, no entanto, que a recuperação é irregular, com muitos ganhos, regressões e

fases de plateau. Por essa razão, a consolidação da função cognitiva adquirida é

fundamental, para que se dê o tempo necessário para a reorganização estrutural e

funcional do cérebro e, desta forma, a possibilidade de regressão ser menor. Deste modo,

o tratamento não poderá ser abandonado por um curto período de tempo, mesmo que

tenham havido regressões ou que não hajam melhorias. No entanto, se a regressão

persistir, as suas causas deverão ser investigadas, antes de se continuar com o programa

de reabilitação [14].

Finalmente, tendo em conta que o funcionamento do indivíduo após TCE é afetado

ao nível das atividades ocupacionais, relações interpessoais e competências para vida

independente, e tendo em conta que as incapacidades do doente são interdependentes,

interativas e cumulativas nos seus efeitos, considera-se que, qualquer programa de

reabilitação neuropsicológica deverá ser abrangente nas modalidades de intervenção que

oferece [33].

Reabilitação de défices de atenção

As recomendações clínicas são inequívocas, quando sugerem que esta intervenção

deverá ser iniciada na fase pós-aguda da reabilitação. Esta deverá ter diferentes

modalidades de estimulação, diferentes níveis de complexidade e diferentes níveis de

Page 17: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

17

exigência de resposta. Aconselha-se que o tratamento seja feito por objetivos bem

definidos e terá de ser avaliado o impacto do treino da atenção nas AVD [34, 37].

Reabilitação de défices espaço-visuais

A bibliografia demonstra que a reabilitação espaço-visual melhora o neglect visual

e os resultados são mais favoráveis [34], quando comparados com as terapias

ocupacionais e físicas “convencionais”. Porém, é demonstrado que os efeitos são

significativos quando o tratamento é intensivo (diário) e superior a um ano [37].

Reabilitação de défices de linguagem e de comunicação

As terapias cognitivo-linguísticas desenvolvem a comunicação pragmática e as

capacidades de conversação após TCE e são indicadas como intervenções que deveriam

ser tidas como prática clínica durante a fase aguda e pós-aguda da reabilitação [37]. Está

demonstrado que apenas o contacto social poderá trazer melhorias significativas na

comunicação [34].

Reabilitação de défices de memória

São recomendados os treinos compensatórios de memória, nos TCE moderados a

graves, e as intervenções que facilitam a aquisição de competências e conhecimento

específicos, em vez de melhorar isoladamente a função de memória. [34, 37]

Está demonstrado que a combinação de diferentes métodos de reabilitação de

memória (ajuda externa, suporte ambiental e aprendizagem de domínios específicos) e

um plano de reintegração vocacional individualizada são eficazes na reabilitação do

défice grave de memória [38].

Reabilitação de défices na função executiva

A disfunção das funções executivas representam um desafio no processo de

reabilitação e está frequentemente afetada após o TCE. Daí resultam alterações do

planeamento e da memória de trabalho que, posteriormente, se refletem na cognição

social e no processo motivacional [39].

É recomendado como prática clínica, a adotar na reabilitação da função executiva, o

treino formal de estratégias de resolução de problemas e a sua aplicação nas situações do

dia-a-dia. [37, 40].

Page 18: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

18

Apesar da existência de várias descrições de programas e estratégias de intervenção

específicas, os dados disponíveis de uma reabilitação cognitiva eficaz ainda são limitados

devido à heterogeneidade dos sujeitos, das intervenções e, especialmente, aos resultados

do estudo.

Terapia comportamental

Tem como objetivos desenvolver mecanismos de autorregulação emocional e

comportamental [10]. Estão estudados nos TCEs dois programas de terapia

comportamental que influenciam fortemente a reintegração social. Os mesmos sugerem

que a terapia comportamental deverá ser das primeiras abordagens na reabilitação, para

influenciar positivamente a participação do paciente em todas as outras terapias [41].

Porém, a informação dada pela bibliografia parece ser limitada em relação à

eficácia desta abordagem [4].

Psicoterapia

A psicoterapia ajuda o doente a encarar as emoções e a reencontrar um sentido

para a vida após a lesão [33]. É útil para tratar a depressão e a diminuição de auto-estima,

associada à disfunção cognitiva. Deve incluir os doentes, os seus familiares e outros

envolvidos no processo de reabilitação.

Os objetivos específicos desta terapia incluem suporte emocional, explicação das

lesões e dos seus efeitos, alcance da auto-estima num contexto realista, redução da

negação e aumento das competências interpessoais [42]. Porém, o uso de psicoterapia

ainda não foi estudada sistematicamente em indivíduos com TCE [4].

Tratamento médico

Apesar da reabilitação dos TCEs se focar muito nos processos cognitivos e

educacionais, é importante perceber que muitas vezes o recurso à medicação também é

necessário [40].

Está demonstrado que os fármacos de primeira linha para ajudar na reabilitação

cognitiva são os psicostimulantes, nomeadamente o metilfenidato, tendo como objetivo

o tratamento dos défices de atenção e memória. Em relação aos inibidores das

colinesterases, a evidência não é tão clara, sendo que apenas a rivastigmina demonstra

resultados favoráveis nos défices da memórias verbal em TCEs graves [40].

Page 19: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

19

Está descrito que o tratamento do comportamento agressivo nos TCEs, não se

pode basear apenas no tratamento farmacológico com neurolépticos, estabilizadores de

humor, antidepressivos ou benzodiazepinas, mas investindo numa estratégia de

abordagem multidisciplinar [43].

Atualmente, existem poucos estudos de efeitos de medicamentos em indivíduos

com TCE, mas segundo os mesmos, sabe-se os traumatizados de crânio têm mais efeitos

adversos do que a população que não experienciou TCE, o que exige um maior cuidado

na sua prescrição e monitorização [4].

Reabilitação física, Terapia da fala e ocupacional

Os resultados favoráveis da medicina de reabilitação nos TCEs são observados,

quando esta é integrada no programa de reabilitação abrangente. Todavia, não foram

encontradas abordagens de tratamento específicas ou programas válidos que possam ser

recomendadas nos TCEs [40].

Outras intervenções

Há outras intervenções que são usualmente utilizadas, cuja eficácia nos TCEs

ainda não está comprovada, nomeadamente o suporte nutricional, musicoterapia,

hipoterapia, hidroterapia e EEG guiado por biofeedback [40].

Programas vocacionais

Os programas vocacionais são indicados para pacientes com baixos níveis de

incapacidade e também para pacientes que melhoraram os seus níveis de incapacidades

iniciais num programa de intervenção abrangente. Têm como objetivo construir um plano

de aconselhamento organizado e personalizado, que promova a comunicação com os

empregadores e outros promotores de serviços vocacionais [28].

A construção de um modelo vocacional, como o Medical/Vocational Case

Coordination System (MVCCS), otimiza os resultados vocacionais após o TCE, tendo

como objetivos a identificação precoce e a coordenação dos casos, a intervenção

vocacional e médica apropriada, a iniciação a alguns trabalhos à experiência, o

conhecimento de rede de empregabilidade e a orientação profissional [30]. A efetividade

deste modelo está comprovada [44] e também está demonstrado que o tempo desde a

Page 20: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

20

lesão e o início deste programa influenciam os resultados, sendo particularmente mais

favoráveis, quando introduzidos nos primeiros 2 anos depois do TCE [28].

Muitas vezes estes programas são limitativos, principalmente quando o mesmo

ocorre em pacientes em idade infantil. Tem-se verificado que, nestes casos, a maior parte

da reabilitação ocorre em contexto escolar, necessitando de constante apoio dos serviços

de educação especial.

Programas de (re)integração social

O último objetivo de um programa de reabilitação é a reintegração social. Está

descrito que, na tentativa de resolver o handicap entre o início da reabilitação e a

integração na comunidade, se deve investir na construção de modelos que desenvolvam

programas promotores de reintegração social dos TCEs [45].

Por outro lado, a reintegração social também é um meio para o aumento das

capacidades cognitivas e sociais e da independência, que acoplado aos serviços

vocacionais conduzem a um aumento da empregabilidade [28]. Permite também a

aplicabilidade das funções executivas e da resolução de problemas num contexto natural,

facilitando desta forma a aprendizagem [42].

Modalidades de intervenção

As intervenções descritas, anteriormente, poderão ser aplicadas na modalidade de

grupo, individual ou assistidas por tecnologia.

A intervenção individual é proposta na presença de um programa intensivo, em

contexto hospitalar, ou quando o doente apresenta restrições graves ao nível da autonomia

pessoal.

Porém, está descrito que o ideal é a intervenção individual aliada à intervenção

em grupo, por proporcionar o aumento de autoconsciência e aceitação das incapacidades,

o aumento das capacidades sociais [31] e o aumento da autonomia. Esta leva à melhoria

do estado motivacional do doente e, consequentemente, à melhor adesão ao tratamento

[4, 33].

Page 21: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

21

Limitações atuais na área da reabilitação

A grande maioria dos investimentos na área da reabilitação foram dirigidos a

pessoas com deficiência congénita. No entanto, a população com deficiência e

incapacidades adquiridas ao longo da vida tem vindo também a necessitar de serviços

adequados e dirigidos [33].

Atualmente, a principal limitação deve-se à abordagem clássica ao TCE, que

apenas se foca em melhorar a funcionalidade do indivíduo. Por sua vez, os novos modelos

de reabilitação enfatizam o paralelismo de que a mudança do meio ambiente é importante

para criar condições capacitantes para o individuo. Infelizmente, as abordagens de

capacitação ainda não estão incluídas nos programas de reabilitação atuais.

Também não se tem em conta que o TCE leva a uma condição de incapacidade

para o resto da vida e que, por ter potencial de reabilitação, necessitará sempre de estar

inserido num programa de reabilitação.

Finalmente, outro dos grandes problemas nesta área é a acessibilidade a estes

programas. Por um lado, por se encontrarem pouco disponíveis no nosso país e haver falta

de profissionais de saúde que tenham conhecimentos que lhes permitam facilitar a

orientação destes casos após a alta hospitalar. Por outro lado, na maioria das vezes, o

custo elevado dos tratamentos leva, a que não se consiga aderir ao programa, a que este

seja iniciado muito tardiamente ou a que não se consiga sustentá-lo por muito tempo.

Page 22: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

22

Conclusão

Após a revisão do tema conclui-se que para o reencaminhamento adequado destes

pacientes é fundamental construir um modelo de avaliação integrado, que permita o

diagnóstico real da situação. Segundo a bibliografia, dever-se-ão incluir os fatores pré-

mórbidos, a gravidade da lesão (baseando-se em sistemas de classificação tanto clínicos

como anatómicos), o status cognitivo e funcional e, finalmente, a utilização de escalas

que permitam o conhecimento da qualidade de vida do doente. Dada a difícil

aplicabilidade da série de escalas apresentadas e às redundâncias que encontramos

quando as aplicamos em conjunto, torna-se necessário o desenvolvimento de uma escala

de avaliação universal para os TCEs [46].

O segundo passo será integrar o doente num programa individualizado e dirigido,

sendo que o modelo de Ben-Yishay e Prigatano tem demonstrado resultados bastante

favoráveis quando comparado com as abordagens médicas tradicionais. Os casos menos

graves de TCEs e os que terminaram um programa do modelo abrangente, integrado e

multidisciplinar, poderão participar em programas vocacionais, que possibilitam a

construção de um plano que permita a empregabilidade adaptada e consequente

reintegração na sociedade. Tendo em conta que esta reintegração social deve ser iniciada

mesmo durante o programa de reabilitação, já que pode ser um meio e um fim da

reabilitação. Porém, há que considerar que estes modelos dificilmente conseguem ser

testados em ensaios clínicos controlados dada a grande heterogeneidade de lesões e

sujeitos, a diversidade de programas que podem ser adotados (apesar de poder se tratar

do mesmo modelo) e a possibilidade de diferentes resultados de estudo, que se poderão

basear em medidas macroscópicas (ex. empregabilidade) ou microscópicas (ex. melhoria

do défice de atenção).

Constatou-se que, de facto, o TCE não é apenas um acontecimento agudo, mas

sim um processo que precisará sempre de reabilitação, uma vez que, embora a

recuperação possa ser lenta, a concretização da mesma é possível até ao final da vida [2].

O investimento na reabilitação médica coordenada, direcionada para os TCEs é

essencial, consciente de que não é uma reabilitação com uma evolução uniforme e que o

seu sucesso é dependente do tempo e do esforço.

Page 23: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

23

Agradecimentos

Agradeço particularmente ao meu orientador Professor Doutor Alexandre Castro

Caldas, pela disponibilidade e profissionalismo e à Associação Novamente, na pessoa de

Vera Bonvalot, pelo incentivo e disponibilização de informação atualizada.

Gostaria ainda de agradecer à minha família, em particular à minha mãe e aos

meus irmãos, por toda a compreensão e encorajamento, e ao Helder Santiago pelo carinho

e ajuda, durante todo este período.

Deixo também uma palavra de agradecimento aos meu amigos e colegas de curso,

especialmente à Marta e ao Guilherme.

Page 24: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

24

Bibliografia

[1] B. Masel e D. DeWitt, “Traumatic brain injury: a disease process, not an event,”

Journal of Neurotrauma, vol. 27, pp. 1529-1540, 2010.

[2] A. Brown , A. Moessner, J. Mandrekar e et al., “A survey of very-long-term

outcomes after traumatic brain injury among membrs of a population-based incident

cohort,” Journal of Neurotrauma, vol. 28, pp. 167-176, 2011.

[3] M. Santos, L. Sousa e A. Castro-Caldas, “Epidemiologia dos traumatismos crânio-

encefálicos em Portugal,” Acta Med Port, vol. 16, pp. 71-76, 2003.

[4] K. Ragnarsson, L. Moses, w. Clarke e et al., “Rehabilitation of persons with

traumatic brain injury,” em Consensus Development Conference Statement.,

National Institutes of Health, 1998.

[5] A. Castro-Caldas, “Ser Traumatizado Crâneo em Portugal,” Revista do Interno, pp.

117-121, 1994.

[6] J. Testa, J. Malec, A. Moessner e et al., “Outcome after TBI: Effects of aging on

recovery,” Arch Phys Med Rehabil, pp. 1815-1821, 2005.

[7] A. Brown, J. Malec, R. McClelland e et al., “Clinical elements that predict outcome

after TBI: A prospective multicenter recursive partitioning,” Journal of

neurotrauma, vol. 22, pp. 1040-1051, 2005.

[8] R. Green, B. Colella, B. Christensen e et al., “Examining moderators of cognitive

recovery trajectories after moderate to severe traumatic brain injury,” Arch Phys

Med Rehabil, vol. 89, pp. S16-S24, 2008.

[9] J. Irdesel, S. Aydiner e S. Akgoz, “Rehabilitation outcome after traumatic brain

injury,” Neurocirurgia, vol. 18, pp. 5-15, 2007.

[10] J. Malec e J. Basford, “Postacute Brain Injury Rehabilitation,” Arch Phys Med

Reahbilitation, vol. 77, pp. 198-214, 1996.

[11] M. Sherer, A. M. Sander, T. G. Nick e et al., “Early Cognitive Status and

Productivity Outcome After Traumatic Brain Injury: Findings From the TBI Model

Systems,” Archys Phys Med Rehabil, vol. 83, pp. 183-191, 2002.

[12] B. Bush, T. Novack, J. Malec e et al., “Validation of a model for evaluating outcome

after TBI,” Arc Phys Med Rehabil, vol. 84, pp. 1803-1807, 2003.

Page 25: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

25

[13] J. Malec, A. Brown, C. Leibson e et al., “The Mayo Classification System for TBI

Severity,” Journal of Neurotrauma, pp. 1417-1424, 2007.

[14] J. León-Carrión, M. R. Domínguez-Morales, J. M. Barroso y Martín e et al.,

“Recovery of Cognitive Function during Comprehensive Rehabilitation after

Severe Traumatic Brain Injury,” J Rehabilitation Med, pp. 505-511, 2012.

[15] A. Brown, J. Malec, J. Mandrekar e et al., “Predictive utility of weekly post-

traumatic amnesia assessments after brain injury: A multicentre analysis,” Brain

Injury, vol. 24, pp. 472-478, 2010.

[16] J. Swanson, M. Vavilata, J. Wang e e. al., “Association of initial CT findings with

quality-of-life outcomes for traumatic brain injury in children,” Pediatric radiology,

pp. 974-981, 2012.

[17] Y. Huang, Y. Deng, T. Lee e W. Chen, “Rotterdam computed tomography score as

a prognosticator in head-injured patients undergoing decompressive craniectomy,”

Neurosurgery, pp. 80-85, 2012.

[18] C. Boake, S. Millis, W. High e et al., “Using early neuropsychologic testing to

predict long-term productivity outcome from TBI,” Arch Phys Med Rehabil, vol.

82, pp. 761-767, 2001.

[19] J. Corrigan, K. Smith-Knappk e C. Granger, “Validity of the functional

independence measure for persons with traumatic brain injury,” Arch Phys Med

Rehabil, vol. 78, pp. 828-834, 1997.

[20] M. Rappaport, K. Hall, K. Hopkins e et al., “Disability rating scale for severe head

trauma: coma to community,” Arch Phys Med Rehabil, vol. 63, pp. 118-123., 1982.

[21] J. Malec, F. Hammond, J. Giacino e et al., “Structures intervew to improve the

reliability and psychometric integrity of the disability rating scale,” Arch Phys Med

Rehabil, pp. 1603-1608, 2012.

[22] J. Malec, “The Center for Outcome Measurement in Brain Injury,” Abril 2005.

[Online]. Available: http://www.tbims.org/mpai. [Acedido em Outubro 2012].

[23] J. Malec, J. N. Mandrekar, A. W. Brown e et al., “Injury Severity and disability in

the selection of next level of care following acute medical treatment for traumatic

brain injury,” Brain Injury, pp. 22-29, 2009.

Page 26: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

26

[24] N. Steinbuchel, L. Wilson, H. Gibbons e e. al., “Quality of life after brain injury:

scale validity and correlates of quality of life,” Journal of Neurotrauma, vol. 27, pp.

1157-1165, 2010.

[25] G. Hawthorne, “The university of Melbourne, Department of Psychiatry,

QOLIBRI,” 2009. [Online]. Available: http://www.psychiatry.unimelb.edu.au/.

[Acedido em 2013].

[26] J. Truelle, S. Koskinen, G. Hawthorne e et al., “Quality of life after traumatic brain

injury: the clinical use of the QOLIBRI, a novel disease-specific instrument,” Brain

Injury, vol. 24, pp. 1272-1291, 2010.

[27] N. Steinbuchel, L. Wilson, H. Gibbons e et al., “Quality of life after brain injury:

scale development and metric properties,” Journal of Neurotrauma, vol. 27, pp.

1167-1185, 2009.

[28] J. Malec e L. Degiorgio, “Characteristics of Successful and Unsuccessful

Completers of 3 Postacute Brain Injury Reahbilitation Pathways,” Arch Phys Med

Rehabilitation, vol. 83, pp. 1759-1764, 2002.

[29] M. Brasure, G. Lamberty, N. Sayer e et al., “Multidisciplinary postacute

rehabilitation for moderate to severe TBI in adults,” Agency for healthcare research

and quality, vol. 12, 2012.

[30] J. Malec, A. Buffington, A. Moessner e et al., “A medical/coordination system for

persons with brain injury: an evaluation of employment outcomes,” Arch Phys Med

Rehabil, vol. 81, pp. 1007-1014, 2000.

[31] J. Malec, “Impact of comprehensive day treatment on societal participation for

persons wuth acquired brain injury,” Arch Phys Med Rehabil, vol. 82, pp. 885-893,

2001.

[32] I. Altman, S. Swick, D. Parrot e et al., “Effectiveness of community-based

rehabilitation after traumatic brain injury for 489 program completers compared

with those precipitously discharged,” Arch Phys Med Rehabil, vol. 91, pp. 1697-

1704, 2010.

[33] S. Guerreiro, I. Almeida , S. Fabela e et al., “Avaliação de 5 anos de reabilitação

neuropsicológica no centro de reabilitação profissional de Gaia,” Re(habilitar), vol.

8/9, pp. 19-36, 2009.

Page 27: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

27

[34] K. D. Cicerone, C. Dahlberg, J. F. Malec e et al., “Evidence-based cognitive

rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002,” Arch Phys

Med Rehabili, vol. 86, pp. 1681-1689, 2005.

[35] B. Christensen, B. Colella, E. Inness e et al., “Recovery of cognitive function after

TBI: a multilevel modeling analysis of canadian outcomes,” Arch Phys Med

Rehabil, vol. 89, pp. S3-S13, 2008.

[36] K. Cicerone, T. Mott, J. Azulay e et al., “A randomized controlled trial of holistic

neuropsychologic rehabilitation rehabilitation after TBI,” Arch Phys Med Rehabil,

vol. 89, pp. 2239-2249, 2008.

[37] K. Cicerone, C. Dahlberg, K. Kalmar e et al. , “Evidence-Based Cognitive

Rehabilitation: Recommendations for Clinical Practise,” Arch Phys Rehabil, vol.

81, pp. 1596-1611, 2000.

[38] S. Cavaco, J. Malec e T. Bergquist, “Non-declarative memory in the reabilitation of

amnesia,” Brain Injury, vol. 19, pp. 853-859, 2004.

[39] K. Cicerone, H. Levin, J. Malec e et al., “Cognitive rehabilitation interventions for

executive function: moving from bench to bedside in patients with traumatic brain

injury,” journal of cognitive neuroscience, vol. 18, pp. 1212-1222, 2006.

[40] A. Cernich, S. Kurtz, K. Mordecai e et al., “Cognitive rehabilitation in traumatic

brain injury,” Psychiatric manifestations of neurologic disease, vol. 12, pp. 412-

423, 2010.

[41] M. Ylvisake, L. Turkstra e C. Coelho, “Behavioral and Social Interventions for

Individuals with Traumatic Brain Injury: A Summary of the Research with Clinical

Implications,” Thieme Medical Publishers, vol. 26, pp. 256-67, 2005.

[42] S. Braverman, J. Spector, D. Warden e et al., “A multidisciplinary TBI inpatient

rehabilitation programme for active duty service members as part of a randomized

clinical trial,” Brain Injury, vol. 13, nº 6, pp. 405-415, 1999.

[43] V. Saoût, Gambart G., D. Leguay e et al., “Agressive behavior after TBI,” Annals

of Physical and Rehabilitation Medicina, vol. 54, pp. 259-269, 2011.

[44] J. Malec e A. Moessner, “Replicated positive for the VCC model of vocationl

intervention after ABI within the social model of disability,” Brain Injury, vol. 20,

pp. 227-236, 2006.

Page 28: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

28

[45] J. Truelle, K. Wild e M. Montreuil, “Social reintegration of traumatic brain-injured:

the french experience,” Asian Journal of Neurosurgery, vol. 5, pp. 24-31, 2010.

[46] M. Johnston, M. Shawaryn, J. Malec e et al., “The structure of functional and

community outcomes following TBI,” Brain Injury, vol. 20, pp. 391-407, 2006.

[47] E. Oliveira, J. Lavrador, M. Santos e et al., “Traumatismo Crânio-Encefálico:

Abordagem Integrada,” Revista Científica da Ordem dos médicos, vol. 25, pp. 179-

192, 2012.

[48] “Traumatic brain injury task force,” Department of Defense and Department of

Veterans Affairs, 2008.

Page 29: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

29

Anexos

Anexo I – Consequências a longo-prazo dos TCE

Consequências

neurológicas

Qualquer função sensitiva, motora ou autonómica pode estar

comprometida [4]

Perturbações do sono (30-70%) [47]

Epilepsia pós-traumática (30%) [47]

Cefaleias (mais comum nos TCE ligeiros e moderados) [47]

Aumento o risco de desenvolver doença de Alzheimer [6, 1]

Consequências

médicas não

neurológicas [4]

Alterações na regulação do eixo hipotálamo-hipofisário (30-50%)

Desnutrição

Disautonomia (5%)

Tromboembolismos

Gastrointestinais, aparelho músculo-esquelético, dermatológicos e

génito-urinárias.

Consequências

cognitivas

(podem ocorrer

isoladamente ou

combinadas e são

variáveis em termos

de efeitos individuais)

[4]

Alterações da memória e dificuldades de atenção e concentração (mais

frequentes)

Défices no uso da linguagem e perceção visual (normalmente são

irreconhecíveis)

Alterações na resolução dos problemas, na razão abstrata, insight,

julgamento, planeamento, processamento de informação e organização.

Consequências

comportamentais e

emocionais [4]

Capacidade diminuída para iniciar respostas verbais, agressão física,

agitação, dificuldades de aprendizagem, alteração da função sexual,

impulsividade e desinibição social.

Alterações de humor, mudanças da personalidade, alterações no controlo

emocional, depressão e ansiedade

Consequências

sociais [4]

Risco aumentado de suicídio, divórcio, desemprego crónico, pressão

económica e abuso de substâncias.

Depressão e isolamento social dos cuidadores

Encargos adicionais na segurança social, seguros e tribunais.

Page 30: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

30

Consequências

económicas [4]

Nos EUA, o custo anual de tratamentos agudos e de reabilitação de novos

casos de TCE ronda os 9 a 10 biliões de dólares.

O valor estimado para o custo de cada pessoa com TCE, baseado na média

de esperança de vida , é de 600.000 a 1.875.000 dólares. Porém é um valor

subvalorizado porque não inclui os possíveis ganhos perdidos, os custos

para os serviços sociais e o valor do tempo e dos possíveis ganhos que o

cuidador poderia ter, mas que não tem disponibilidade para tal.

Consequências em

crianças [4]

Dificuldade com os pares devido ao processamento cognitivo, problemas

comportamentais e dificuldade na compreensão de regras sociais.

Anexo II – Incidência de TCEs em Portugal, entre 1993 e 2009, com estratificação por

sexo [47]

Anexo III – Tabela de classificação clínica da gravidade de TCE tendo em conta a

escala de coma Glasgow (GCS), a amnésia pós-traumática(PTA) e a duração da perda

de consciência(LOC) [48]

GCS PTA LOC

Leve 13-15 < 1 dia 0-30 minutos

Moderado 9-12 >1 a <7 dias >30 minutos a

< 24 horas

Grave 3-8 >7dias >24 horas

Page 31: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

31

Anexo IV – Escala de Marshall (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]

Lesão difusa I Sem patologia intracraniana visível.

Lesão difusa II Cisternas permeáveis com desvio da linha média entre 0-5mm

e/ou:

Lesões densas presentes

Ausência de lesão hiperdensa ou mista >25ml

Podem existir fragmentos ósseos ou corpos estranhos

Lesão difusa III Cisternas comprimidas ou ausentes com desvio da linha média

entre 0-5mm;

Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.

Lesão difusa IV Desvio da linha média > 5mm;

Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.

Lesão ocupando

espaço evacuada

Qualquer lesão evacuada cirurgicamente

Lesão ocupando

espaço não evacuada

Lesão hipodensa ou mista > 25 ml, não evacuada

cirurgicamente

Anexo V – Escala de Roterdão (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]

Valor Preditivo Score

Cisternas da base

Normal 0

Comprimido 1

Ausente 2

Desvio da linha média

≤5mm 0

>5mm 1

Lesão epidural

Presente 0

Ausente 1

Hemorragia intraventricular ou Hemorragia subaracnóideia

traumática

Ausente 0

Presente 1

Page 32: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

32

Anexo VI – The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity [13]

Page 33: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

33

Anexo VII – FIM [19]

Page 34: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

34

Anexo VIII – Programa de intervenção descrito em [31]

Page 35: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

35

Anexo IX – Programa de intervenção descrito em [10]

Page 36: Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo ... · Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013 5 Resumo O Traumatismo Crânio Encefálico

Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

36

Anexo X – Programa de intervenção descrito em [14]


Recommended