Autenticação Mecânica / Ficha de Compensação

Código de baixaSacador / Avalista

Sacado PEDRO TADEU DE LIMA PEREIRA

(=) Valor cobrado

(+) Outros acréscimos

(+) Mora/Multa

(-) Outras deduções

(-) Descontos/AbatimentosInstruções

Após o vencimento ate 30 dias, pagável nas agências dada Caixa ou Casas Lotéricas, mais multa de R$ 24,45 e atualização monetária diarde R$ 0,40. Sr. Caixa para pagamentos efetua-dos com cheque favor preencher o nosso numero no verso do mesmo.

Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento

S/R R$ 1222,27 1222,27

Data do documento N. do documento Espécie doc Aceite Data processamento Nosso número

10/04/2015 37813446 DOS N 05/05/2015 240000000471086502

Cedente Agência/Código cedente

Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de Janeiro Ltda 2954/2650622

Local de pagamento Vencimento

PAGAR PREFERÊNCIALMENTE EM AGÊNCIAS DA CAIXA ECONÔMICA FEDERAL OU CASAS LOTÉRICAS. 07/05/2015

104-0 10492.65067 22000.200042 04710.865033 1 64210000122227

Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de Janeiro LtdaAv. Armando Lombardi n 400 Lojas 101 a 105 - Barra da TijucaRio de Janeiro - 22640-000 - (21) 3861-3861 / (21) 3139-7909www.unimedrio.com.brCNPJ: 42.163.881/0001-01

Recibo do Sacado

Referência Vencimento Número Documento Contrato Cliente

Agência / Cedente Sacado01/05/2015 07/05/2015 37813446 88011143193 PEDRO TADEU DE LIMA PEREIRA

2954/2650622 PEDRO TADEU DE LIMA PEREIRA

Plano Vencimento Valor

BETA 2 GCB 1 07/05/2015 1222,27Carga Tributária Aproximada - Lei 12.741/2012

PIS COFINS ISS1,22 8,56 17,11

Total 1222,27

Em atendimento a Resolução Normativa n 172/08 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, estamos informado que o valor da

mensalidade e dos opcionais de seu plano será reajustado em %, no mês de aniversário do contrato, de acordo com o índice

IGP-M (Índice Geral de Preços de Mercado) acumulado de 12 meses em 09/2014.