Brasil : Um retrato da Pneumonia Comunitária
Fernando Lundgren Coordenador Residência Pneumologia – Recife
Presidente da SBPT
Conflitos de Interesse
Sem conflitos nos últimos 11 meses
Ao assumir a Presidência da SBPT suspendi contratos de consultoria com as
companhias farmacêuticas.
Pneumonia Resposta ao Tratamento
Resposta ao
Tratamento
Agente infeccioso
• Virulência
• Resistência
Resposta do paciente
Imunidade primária
Imunidade secundária
Antibiótico
• Escolha correta
Welte,T CAP Eur Respir Monogr 2014; 63:
Dados da Apresentação
Apresentando o Brasil
Pontos relevantes
• Condições socioeconômicas
• Plano Nacional de Vacinações
• Uso criterioso de antibióticos
Dados
• Internamentos no Brasil por PAC
• Mortalidade no Brasil por PAC
Recomendações da SBPT sobre PAC - 2017
Brasil População 208.000.000
Cinco regiões, 26 estados, um Distrito Federal
Faixa etária se modificando Crescimento da População
Dados de Saúde sobre o Brasil
Banco Mundial- Relatório - 2017
Pobreza total Expectativa de vida
Mal nutrição Sanitarismo básico
Plano Nacional de Imunização
Plano Nacional de Imunização – M.Saúde Brasil Gripe 1999 Pneumonia 2010
Controle de venda de antibiótico fora de ambiente hospitalar
Restrição a venda de antibióticos sem prescrição médica
Obrigatoriedade de informar a agencia reguladora
Inicio em outubro de 2010
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Meningites Outros(Pneumonia)
6
32
R
I
S
0%
20%
40%
60%
80%
100%
<5a 5-49a >=50a
8,6
2,7 7,2 48
20 17
R
I
S
Resistência a Penicilina (%)
ano 2010
Grupo etário
Diagnóstico Clínico
Critérios CLSI, 2010
IAL Elaborado MCC Brandileone
aumento progressivo da resistência :
2010 = 8% 2014= 17%
Rey-Benito, G., & Matus, C. R. (2016). Informe regional de SIREVA II, 2014. Datos por país y por grupos de edad sobre las características de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis, en procesos invasivos bacterianos. OPAS/OMS Report. Washington DC.
J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71
Infecções respiratórias Evolução da Taxa de Mortalidade - Brasil
Mortes e Mortalidade por ITRI
Internamentos por PAC Faixas etárias
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
< 4 anos 5 a 14 15 a 49 > 50
2008 2009 2010 2011
2012 2013 2014 2015
DATASUS - 2017
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Series1 717666 829982 773826 738242 632234 661127 625192 605031
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
N
Internamentos por PAC e Influenza no Brasil
2008 a 2015
Mortalidade Absoluta - PAC faixas etárias
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
< 4 anos 5 a 14 15 a 49 > 50
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
DATASUS - 2017
Taxa de Mortalidade por 10.000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Tx Mortalidade 0,53 0,50 0,54 0,59 0,57 0,53 0,51 0,48 0,51 0,44 0,43 0,42 0,36 0,35 0,33 0,32 0,29 0,28 0,26
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
Tx M
ort
alid
ade
Pneumonia
DATASUS - 2017
Classificação – CURB-65
CRB-65
Mortalidade baixa
Tratamento ambulatorial
0
2 ou +
1 Mortalidade
intermediária
Mortalidade alta
Tratamento hospitalar
Tratamento hospitalar como PAC Grave,
considerar UTI ( Fig 4)
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
PAC - Grave
ATS – modificada
• Critérios maiores
• Necessidade de ventilação mecânica
• Choque séptico
• Critérios menores
• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
• Pressão arterial diastólica < 60 mmHg
• PO2 /FIO2 < 250
• Envolvimento de mais de um lobo
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
CRB - 65
Achados clínicos
Fatores individuais
- Idade > 65 anos - Confusão mental recente - FR ≥ 30 mpm - PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg
Comorbidades descompensadas SpO2 ≤ 90% recente (Garantir Oxigenação é ordem ) Rx multilobar/bilateral
Fatores: Psicossociais Socioeconômicos Impossibilidade de VO
Decisão de internar – Diretrizes PAC SBPT - 2009
Idade Isolado não conta
0
Tratamento domiciliar
Mortalidade 1,2%
1-2
Considerar Internamento
Mortalidade 8,4%
+ 2
Considerar internar em UTI
Mortalidade 22%
Decisão de Escolha do Antibiotico
Antibióticos
Dirigido ao agente esperado
Dirigido ao agente conhecido
Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.
Agente esperado
Classificação de gravidade clínica
Leve
Residência
Moderado
Enfermaria
Grave
UTI
Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes - 2009. J Bras Pneumol. 2009;2009(6):574–601.
Patógenos mais comuns em PAC
Corrêa AC, Lundgren FL et al. Diretrizes brasileiras para PAC 2009. J Bras Pneumol 2009;35(6):574-601
Virus influenza
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
Resistência Antibioticos
Projeto SIREVA - 2014
Vigilancia epidemiológica
Resultados
Especimes não meningite
Pneumococo
Betalactamico 0%
Macrolídeo
17%
Quinolona respiratória
0%
Hemofilo Ampicilina 20%
Ceftriaxona 0%
Betalactamase
20% idade jovem
8% idade entre 19-49 anos
20% acima de 60 anos
Brandileone MC. Informe Regional de SIREVA II ,2014 [Internet]. OPAS/OMS Report. 2014.
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
S.Pneumoniae Sensibilidade ao Antibiotico
Estudo Ano ß-lactamicos Cefalosporina Macrolideo FQ
SIREVA 2013 0 0 13,7 0
Oliveira,N 2013 0 0 21,4 NT
Mott,M 2014 0 0 8,2 1
Rossi,F 2012 0 0 NT 1
1 - Brandileone, M. C. (2013). Informe Regional de SIREVA II ,2013. OPAS/OMS Report 2 – Dissertacao de Mestrado 2013 – UFCE S.pneumonae sensibilidade a antimicrobianos e detecção de resistencia 3- International Journal of Infectious Disease 20, 2014 47-51 4- Rossi, F., & Renata Gomes Franco, M. (2012).. J Bras Pneumol, 3838(11), 66–7166.
PAC - Leve
Pneumococo, Hemofilo, Micoplasma, Clamídia, Viral
Monoterapia
ß-lactâmico
Ou
Quinolona
ß-lactâmico + Macrolídeo
Ou
Quinolona respiratória
* Uso de antibiótico prévio
* Comorbidade
Idosos
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
PAC Moderada
Paciente classificado nesta categoria deve ser hospitalizado fora de UTI.
Quinolona respiratória (fluorquinolonas) isolada
Ampla cobertura, comodidade posológica, facilidade na mudança de
terapia parenteral para oral, e boa aceitação dos pacientes.
Associação de um betalactâmico e um
macrolídeo
Terapia combinada não é superior a monoterapia neste perfil de paciente.
Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
Internados não-graves
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Admitidos em UTI
Com risco de Pseudomonas)
Sem risco de Pseudomonas
Betalactâmico +
Quinolona ou Macrolídeo
Betalactâmico* + Quinolona**
Ambulatoriais
Previamente hígidos
Doenças associadas Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo Betalactâmico
J Bras Pneumol 2009; 35:574-601 Lundgren F Figueiredo M. Manual de Pneumologia SBPT - 2016
PAC no Brasil
Os dados de baixa resistência do Pneumococo são muito animadores
Aumentar a aceitação da diretriz de PAC por médicos jovens é um fator desejado ( 70% adesão a diretriz) J Bras Pneumol. 2012;38(2):148-157 http://hdl.handle.net/10183/164211
Estimular programas de vacinação no adulto.