Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA

Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

ISSN 0103-5355

Volume 32 | Número 2 | 2013

brazilian neurosurgery

Arqu

IVoS

BrA

SIle

IroS

de

Neu

rocI

rurg

IA -

201

3 - V

olum

e 32

Núm

ero

1 p.

1-5

8

Presidente do Conselho Editorial

Manoel Jacobsen Teixeira

Editor Executivo

Eberval Gadelha Figueiredo

Editores Eméritos

Milton ShibataGilberto Machado de AlmeidaConselho Editorial

André G. MachadoUSA

Antonio de SallesUSA

Beatriz LopesUSA

Clement HamaniUSA

Daniel PrevedelloUSA

Felipe AlbuquerqueUSA

Jorge MuraChile

Kumar KakarlaUSA

Michael LawtonUSA

Nobuo HashimotoJapan

Oliver BozinovSwiterzeland

Paolo CappabiancaItaly

Peter BlackUSA

Peter NakajiUSA

Ricardo HanelUSA

Robert F. SpetzlerUSA

Rungsak SiwanuwatnTailand

Volker SonntagUSA

Yasunori FujimotoJapan

Albedi BastosBelém, PA

Arnaldo ArrudaFortaleza, CE

Atos Alves de SousaBelo Horizonte, MG

Benedicto Oscar ColliRibeirão Preto, SP

Carlos Telles Rio de Janeiro, RJ

Carlos Umberto PereiraAracaju, SE

Eduardo Vellutini São Paulo, SP

Ernesto CarvalhoPorto, Portugal

Evandro de Oliveira São Paulo, SP

Fernando Menezes BragaSão Paulo, SP

Francisco Carlos de AndradeSorocaba, SP

Hélio Rubens Machado Ribeirão Preto, SP

Hildo AzevedoRecife, PE

João Cândido AraújoCuritiba, PR

João Paulo FariasLisboa, Portugal

Jorge Luiz Kraemer Porto Alegre, RS

José Alberto Gonçalves João Pessoa, PB

José Alberto LandeiroRio de Janeiro, RJ

José Carlos Esteves VeigaSão Paulo, SP

José Carlos Lynch Araújo Rio de Janeiro, RJ

José Marcus Rotta São Paulo, SP

José Perez Rial São Paulo, SP

Jose Weber V. de Faria Uberlândia, MG

Luis Alencar Biurrum Borba Curitiba, PR

Manoel Jacobsen Teixeira São Paulo, SP

Marco Antonio Zanini Botucatu, SP

Marcos BarbosaCoimbra, Portugal

Marcos Masini Brasília, DF

Mário Gilberto SiqueiraSão Paulo, SP

Nelson Pires FerreiraPorto Alegre, RS

Pedro Garcia LopesLondrina, PR

Ricardo Vieira BotelhoSão Paulo, SP

Roberto Gabarra Botucatu, SP

Sebastião GusmãoBelo Horizonte, MG

Sérgio Cavalheiro São Paulo, SP

Sergio Pinheiro Ottoni Vitória, ES

Waldemar MarquesLisboa, Portugal

Editorial Board

Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

ISSN 0103-5355

Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA

brazilian neurosurgery

PresidenteSebastião Nataniel Silva Gusmão

Vice-PresidenteJair Leopoldo Raso

Secretário-GeralAluizio Augusto Arantes Jr.

TesoureiraMarise A. Fernandes Audi

Primeiro SecretárioCarlos Batista A. de Souza Filho

Secretário ExecutivoSérgio Listik

Conselho Deliberativo

PresidenteCid Célio J. Carvalhaes

SecretárioOsmar Moraes

ConselheirosAlbert Vicente B. BrasilAluízio Augusto Arantes Jr.Atos Alves de SousaBenjamim Pessoa ValeCid Célio J. CarvalhaesCarlos R. Telles RibeiroDjacir Gurgel de FigueiredoEvandro P. L. de OliveiraJânio NogueiraJosé Carlos SalemeJorge L. KraemerKúnio SuzukiLuis Alencar B. BorbaLuis Renato G. de Oliveira MelloOsmar MoraesPaulo Andrade de Mello

Diretoria (2012-2014)

Secretaria Permanenterua abílio soares, 233 – cj. 143 – paraíso

04005-001 – são paulo – sptelefax: (11) 3051-6075

Home page: www.sbn.com.bre-mail: arquivosbrasileiros@sbn.com.br

Diretor de Formação NeurocirúrgicaBenedicto Oscar Colli

Diretor de Relações InstitucionaisCid Célio Jayme Carvalhaes

Diretor de PolíticasLuiz Carlos de Alencastro

Diretor de Divulgação de ProjetosEduardo de Arnaldo Silva Vellutini

Diretor de Recursos FinanceirosJânio Nogueira

Diretor de DepartamentosJosé Fernando Guedes Corrêa

Diretor de PatrimônioPaulo Henrique Pires de Aguiar

Diretor de Representantes RegionaisPaulo Ronaldo Jubé Ribeiro

Diretor de DiretrizesRicardo Vieira Botelho

Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto

Presidente AnteriorJosé Marcus Rotta

Presidente Eleito 2014-2016Modesto Cerioni Jr.

Presidente do Congresso de 2014Luis Alencar B. Borba

Presidente Eleito - Congresso 2016Kúnio Suzuki

sociedade Brasileira de Neurocirurgia

iNstruções para os autores

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos na área de neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Serão publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês, ou redigidos em inglês, com resumo em português.

Os artigos submetidos serão classificados em uma das categorias abaixo:

• Artigos originais: resultantes de pesquisa clínica, epidemiológica ou experimental. Resumos de teses e dissertações.

• Artigos de revisão: sínteses de revisão e atualização sobre temas específicos, com análise crítica e conclusões. As bases de dados e o período abrangido na revisão deverão ser especificados.

• Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentem interesse relevante.

• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e/ou instrumental cirúrgico.

• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profissional, à ética médica e outros julgados pertinentes aos objetivos da revista.

• Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores.

Normas gerais para publicação

• Os artigos para publicação deverão ser enviados ao Editor, no endereço eletrônico arquivosbrasileiros@sbn.com.br.

• Todos os artigos serão submetidos à avaliação de, pelo menos, dois membros do Corpo Editorial.

• Serão aceitos apenas os artigos não publicados previamente. Os artigos, ou parte deles, submetidos à publicação em Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia não deverão ser submetidos, concomitantemente, a outra publicação científica.

• Compete ao Corpo Editorial recusar artigos e sugerir ou adotar modificações para melhorar a clareza e a estrutura do texto e manter a uniformidade conforme o estilo da revista.

• Os direitos autorais de artigos publicados nesta revista pertencerão exclusivamente a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia. É interditada a reprodução de artigos ou ilustrações publicadas nesta revista sem o consentimento prévio do Editor.

Normas para submeter os artigos à publicaçãoOs autores devem enviar os seguintes arquivos:

1. Carta ao Editor (Word – Microsoft Office) explicitando que o artigo não foi previamente publicado no todo ou em parte ou submetido concomitantemente a outro periódico.

2. Manuscrito (Word – Microsoft Office).

3. Figuras (Tiff), enviadas em arquivos individuais para cada ilustração.

4. Tabelas, quadros e gráficos (Word – Microsoft Office), enviados em arquivos individuais.

Normas para a estrutura dos artigosOs artigos devem ser estruturados com todos os itens relacionados

a seguir e paginados na sequência apresentada:

1. Página-título: título do artigo em português e em inglês; nome completo de todos os autores; títulos universitários ou profissionais dos autores principais (máximo de dois títulos por autor); nomes das instituições onde o trabalho foi realizado; título abreviado do artigo, para ser utilizado no rodapé das páginas; nome, endereço completo, e-mail e telefone do autor responsável pelas correspondências com o Editor.

2. Resumo: para artigos originais, deverá ser estruturado, utilizando cerca de 250 palavras, descrevendo objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; para Revisões, Atualizações, Notas Técnicas e Relato de Caso o resumo não deverá ser estruturado; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, com base no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br.

3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado.

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos.

5. Referências: numerar as referências de forma consecutiva de acordo com a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto, utilizando-se números arábicos sobrescritos. Utilizar o padrão de Vancouver; listar todos os nomes até seis autores, utilizando “et al.” após o sexto; as referências relacionadas devem, obrigatoriamente, ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “et al.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comunicações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a sequência dos dados, o uso de maiúsculas e o espaçamento):

Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.

Capítulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaçãoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.Anais e outras publicações de congressosCorrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12).

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores.

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na sequência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresentar apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete, em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada.

8. Figuras: elaboradas no formato TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm).

9. Legendasdasfiguras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na sequência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda.

10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e precedida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apresentadas; quando apropriados, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial.

59 Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância

Vomiting in mild traumatic brain injury during childhoodCarlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima

63 Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain

Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônicaLuis Fernando Moura da Silva Junior, Daniel Benzecry de Almeida, Laura Moeller, Renato Endler Iachinski, Lucas Alves Aurich, Ricardo Ramina

69 Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras

Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequelsDébora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira, Záira Moura da Paixão Freitas, Aidåa Carla Santana de Melo Costa

74 Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico

Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patientsLeonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Djalma Felipe da Silva Menendez, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto, Rafael Loch Batista, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira

80 Glutamate and post-traumatic cerebral excitoxicity as possible therapeutic targets – A literature review

Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como possíveis alvos terapêuticos – Revisão da literaturaJosé Luís Alves, Anabela Mota Pinto

86 A técnica de clip-wrap: uma revisão de literatura

The clip-wrap technique: a literature reviewDaniella Brito Rodrigues, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Saulo Araújo Teixeira, Manoel Jacobsen Teixeira

90 Gliomas de ínsula: considerações clínico-radiológicas, decisão anestésica e aspectos cirúrgicos

Insular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects Carlo Emanuel Petitto, Eberval Gadelha Figeiredo, Clemar Correia da Silva, Hector Cabrera Navarro, Manoel Jacobsen Teixeira

98 Lipoma intracraniano – Revisão da literatura

Intracranial lipoma – Review of literature Carlos Umberto Pereira, Antonio Carlos Azevedo Silveira, Alberto Silva Barreto, Allan Valadão de Oliveira Britto, Breno José Alencar Pires Barbosa

105 Mielopatia por deficiência de cobre

Cupper deficiency myelopathyJosé Maria Carri, Alejandro Agustín Carri

110 Endoscopic third ventriculostomy may have long term efficacy in low birth weight preterm newborns

Terceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo prazo em pacientes pré-termos e de baixo pesoMatheus Fernandes de Oliveira, Koshiro Nishikuni, José Marcus Rotta

Volume 32 | Número 2 | 2013

114 Terson’s syndrome: neurosurgical considerations on the subject of a rare case with ophthalmological sequelae

Síndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito de um raro caso com sequelas oftalmológicasBruno Lourenço Costa, Filipe Mira Ferreira, Augusto Barbosa, José Lozano Lopes, Armando Lopes

118 Dissecting aneurysm of the distal superior cerebellar artery – Case report and assessment of endovascular treatment

Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato de caso e avaliação do tratamento endovascular Arquimedes Cavalcante Cardoso, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Thiago Mendes Barbosa

122 Parkinsonismo induzido por trazodona durante o tratamento de hérnia discal lombar: relato de caso

Trazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case reportMarco de Agassiz Almeida Vasques

125 Supratentorial primary neuroectodermal tumor (PNET) inside the third ventricle in adult: an rare case report

Tumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro ventrículo em adulto: um raro relato de casoTiago de Paiva Cavalcante, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch, George Santos dos Passos, José Eduardo Souza Dias Júnior, Tobias Engel Ayer Botrel, Emerson Oliveira Barbosa

130 Errata

arquivos Brasileiros de Neurocirurgia

rua abílio soares, 233 – cj. 143 – 04005-006 – são paulo – sp

telefax: (11) 3051-6075

este periódico está catalogado no isds sob o

no- issN – 0103-5355 e indexado na Base de dados lilacs.

É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro.

são interditadas a republicação de trabalhos e a reprodução de ilustrações publicadas em

arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, a não ser quando autorizadas pelo editor, devendo,

nesses casos, ser acompanhadas da indicação de origem.

pedidos de assinaturas ou de anúncios devem ser dirigidos à

secretaria geral da sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

assinatura para o exterior: us$ 35,00.

Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • segmentofarma@segmentofarma.com.br

Diretor-geral: idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge rangel Gerente financeira: andréa rangel Comunicações médicas: cristiana Bravo Gerentes de negócios: luciene cervantes e Philipp Santos Coordenadora comercial: andrea figueiro Gerente editorial: cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra regina Santana Assistente editorial: camila Mesquita Designer: flávio Santana Revisoras: glair

Picolo coimbra e Sandra gasques Produtor gráfico: fabio rangel Cód. da publicação: 14889.6.13

Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infânciaCarlos Umberto Pereira1, Alyne Andrade Lima2

Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil.

RESUMOObjetivo: O presente trabalho visa identificar o significado do vômito em crianças com traumatismo cranioencefálico (TCE) leve. Métodos: O presente trabalho foi prospectivo e descritivo em 88 pacientes com idade abaixo de 16 anos, atendidos no setor de urgência do HUSE (Aracaju-Sergipe). Foram analisados idade, gênero, causas do trauma, quadro neurológico, exames complementares e conduta. Resultados: Foram analisados 88 pacientes. O gênero M 74/F 14 casos. A média das idades foi de 5,5 anos. As causas do TCE foram: queda acidental (62 casos), seguida de acidente de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômitos foi de dois. Outras queixas foram cefaleia e sonolência. Raios x simples de crânio realizados em 84 casos demonstraram fratura linear em dois e afundamento craniano em um. TC realizada em 88 pacientes revelou hematoma extradural (1), hematoma subdural (1), hemorragia subaracnóidea (1) e contusão temporal (1). Tratamento cirúrgico foi instituído em dois casos. Não houve relação entre o número de episódios de vômitos e achados de imagem. Achados anormais do exame de raios x simples associados com vômitos e sonolência foram preditores de lesão cerebral. Não houve óbito. Conclusão: O conhecimento do significado de vômito em TCE leve na infância é imprescindível para evitar a realização desnecessária de exames de imagem que acarretam riscos biológicos e custos adicionais. Não encontramos relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Ausência de vômitos em crianças com TCE leve não exclui ausência de lesão cerebral.

PALAVRAS-CHAVEVômitos, traumatismos craniocerebrais, criança, prognóstico.

ABSTRACTVomiting in mild traumatic brain injury during childhood Objective: This present study aims to show the real importance of vomiting post-traumatic in children who had mild head trauma. Methods: A prospective and descriptive study off 88 patients from birth to 16 years with minor head injury who were presented to as emergency service in the HUSE (Aracaju- Sergipe). Characteristics studied were age, sex, mechanisms of injury, site of impact, neurological on arrival, exams and treatment. Results: Eighty eight patients presented vomiting post traumatic as the most important symptom and this was the study group. Gender male74/female 14 cases. The average age was 5,5 years. Most injuries were caused by a fall (63 cases). The mechanism of injury was a fall in 62, involvement in a road traffic accident in 10, bicycle crash in 9, abuse in 2 and unknown in 5. The average of episodes of vomiting were two. Other complaints were headache and somnolence. A simple skull x-ray performed in 84 cases demonstrated a linear fracture in two and compound fracture of skull in one. CT performed in 88 patients revealed one extradural hematoma, one subdural hematoma, one subarachnoid hemorrhage and one temporal contusion. Surgical treatment was instituted in two cases. There was no finds compared between the number of episodes of vomiting and imaging findings. Abnormal findings on simple x-ray associated with vomiting and somnolence were predictors of brain damage. There was no death. Conclusion: The knowledge of the significance of vomiting in mild head trauma in children is essential to avoid performing unnecessary imaging tests that carries biological risks and additional costs. There was no compared between brain injury and vomiting in children with mild head injuries. No vomiting in children with mild head trauma doesn’t exclude the absence of brain damage.

KEYWORDSVomiting, craniocerebral trauma, child, prognosis.

1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), médico do Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil.

2 Acadêmica de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013

60

Introdução

Entende-se por traumatismo cranioencefálico (TCE) qualquer agressão de origem traumática que provoque lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, en-céfalo ou seus vasos. O TCE é responsável por 75% a 97% dos óbitos devidos a traumatismo em crianças, tornando-se, assim, um desafio da saúde pública na infância e adolescência.1 A incidência de casos nos Estados Unidos é de 600.000 atendimentos por ano em departamentos de emergência, 95.000 internações e 7.000 óbitos.2

Em sua maioria, os casos de TCE em unidades de emergência são leves, porém podem causar lesões gra-ves.2 As principais causas de TCE leve na infância são motivadas por quedas de própria altura, seguidas por quedas de bicicleta e acidentes de trânsito.3-5 No TCE leve, apenas um número reduzido de casos requer exa-mes de imagens.6 Os principais critérios de indicação para realização de tomografia computadorizada (TC) são: escore na escala de coma de Glasgow (ECG) menor ou igual a 12, perda de consciência e vômito.6 Vômito pós-TCE (VPTCE) tem sido associado com fratura craniana e hematoma intracraniano.7,8 Porém, ainda não está claro se o vômito é um fator de risco independente para lesões intracranianas.9

Alguns autores sugerem, em casos de vômitos e cefaleia pós-TCE, a realização de TC e internação para observação, por provável lesão cerebral.7,10 Nee et al.11 demonstraram que a presença de VPTCE aumenta em quatro vezes o risco de fratura de crânio em pacientes alertas, sem diferenças entre crianças e adultos. Outros autores defendem que o vômito como sintoma isolado não predispõe a riscos de lesão cerebral grave.4,5,12 Ainda se verificou que não havia diferenças quanto ao prognóstico entre pacientes que apresentavam ou não vômitos.12 Apesar de todas as controvérsias, é consenso entre os autores que o número de episódios de vômito não aumenta a predisposição à lesão intracraniana, assim um simples episódio não seria mais importante que vários.5,10,12

Os autores apresentam sua experiência com crian-ças, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, e discutem sobre a presença de vômitos e sua associação com o prognóstico do paciente. A presença de vômitos em pacientes com TCE leve em alguns serviços é um dos requisitos usados pelos médicos para indicação de TC. O estudo sobre a influência desse sinal no prognóstico e lesão nos pacientes é de fundamental importância, pois seleciona os principais casos que realmente necessitam do exame, reduzindo, assim, o uso de radiação em crianças e também os custos hospitalares.

Pacientes e métodos

O presente trabalho foi prospectivo e descritivo. Fo-ram estudados 88 pacientes abaixo de 16 anos de idade, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, atendidos na Unidade de Emergência do Hospital de Urgências de Sergipe (HUSE), apresentando vômitos e cefaleia.

Em nosso estudo, consideramos com TCE leve crianças que se apresentavam com história de diminui-ção da consciência, amnésia ou desorientação e com escore na ECG entre 14 e 15.

Elas foram analisadas quanto a idade, gênero, causas do trauma, quadro clínico, exame neurológico, exames complementares, conduta e tratamento.

Resultados

Foram estudados 88 pacientes, sendo 74 do sexo masculino e 14 do sexo feminino. A média das idades foi de 5,5 anos. As principais causas foram: queda acidental/altura, com 62 casos, seguida de acidentes de trânsito (10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de vômito foi dois, com variação de 1 a 7 episódios.

O exame de raios x simples de crânio foi realizado em 84 casos, revelando fratura linear em dois casos e afundamento craniano em outro caso. A TC foi realiza-da em todos os pacientes e revelou hematoma extradural (1 caso), hematoma subdural (1 caso), hemorragia subaracnóidea (1 caso), contusão cerebral (1 caso) e afundamento craniano (1 caso). Dois pacientes foram submetidos à intervenção cirúrgica. Não houve óbito.

Discussão

De acordo com o Mild Trauma Brain Injury Com-mittee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medi-cine, TCE leve é qualquer trauma ou disfunção cerebral que leve a, no mínimo, um desses sintomas: perda de consciência por 30 segundos ou menos, perda de me-mória imediatamente antes ou depois do acidente, que não exceda 24 horas, e alteração do estado mental com escore na ECG após 30 minutos de 13 a 15.13

O sexo masculino foi o mais acometido, com 84% e 16% do sexo feminino. As principais causas de TCE leve na infância foram similares às demonstradas por outros autores,14,15 assim como foram idênticos os sintomas de TCE leve na infância: vômitos, sonolência e cefaleia.15

Vômitos em TCE leve na infânciaPereira CU, Lima AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013

61

VPTCE são mais comuns em crianças por causa do comprometimento vestibular transitório e podem iniciar-se imediatamente ou horas após o trauma, ocor-rendo em episódios únicos ou múltiplos.16 O mecanismo exato dos VPTCE é controverso, mas é provável que as forças de impulso sejam mais importantes que o próprio impacto.11 Assim, enquanto fraturas seriam causadas por forças de contato, náuseas e vômitos seriam decorrentes do movimento do trauma. Provavelmente, uma força cinética grande para causar fratura de crânio também seria responsável pela movimentação do crânio e con-sequente presença de vômito, porém o contrário não ocorre.17 Portanto, a associação entre os dois sinais é frequente, mas não exata, sendo maior em adultos.18 Em nosso trabalho não foi observada relação entre o número de episódios de VPTCE e lesão intracraniana na infância, fato esse observado na literatura médica.11,19

A literatura médica demonstra a associação entre vômito, bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e alterações pupilares durante hipertensão intracraniana ocasionada por TCE, sendo o vômito provavelmente devido a um edema, distorção ou isquemia do tronco cerebral.20 Vários autores têm relacionado VPTCE a fatores familiares como história de cefaleia e enjoos.21,22 Se a cefaleia for do tipo enxaqueca, a probabilidade de VPTCE está aumentada.5,23 Quando mais de um desses fatores está presente, a probabilidade de vômito é de 100%.23

A literatura tem relacionado a presença de vômitos com fratura craniana. É importante lembrar que a asso-ciação entre fraturas cranianas e lesões intracranianas não é tão forte quanto em adultos.18 Estudos mostram que a ocorrência de VPTCE é um fator independente associado com maior incidência de fratura craniana em pacientes alertas.11 No presente trabalho não houve evi-dências concretas de tal associação, observando-se que o vômito não é um fator isolado de risco para pacientes vítimas de TCE leve.

A TC em TCE leve na infância tem indicação quan-do existem critérios clínicos associados a vômito, e não como sintoma isolado. Evita-se, dessa forma, que sejam realizados exames desnecessários, que em muitos casos necessitam de sedação, provocam danos biológicos e aumentam os gastos hospitalares.24 Por outro lado, um bom entendimento sobre o significado do VPTCE também se faz necessário quanto à conduta adequada a ser seguida em relação ao paciente vítima do TCE, para que sejam evitadas lesões não diagnosticadas.

A literatura médica tem demonstrado a relação entre vômito, idade e local do trauma na criança. Existe maior suscetibilidade a VPTCE em crianças abaixo de 2 anos de idade, observando-se maior incidência quando o trauma ocorre em região occipital.12 É importante atentar para o possível envolvimento do transporte dos pacientes até o hospital como possível causa adicional

dos VPTCE. Em nosso estudo, observou-se que crianças menores de 2 anos de idade estão mais predispostas a apresentar vômitos, assim como traumas na região occipital.

A presença de náuseas e vômitos, além de cefaleia intensa, diminuição transitória do nível de consciên-cia, amnésia anterógrada e crises convulsivas, é uma das indicações para a realização da TC.25 A escolha do exame ideal para cada tipo de trauma é essencial para o diagnóstico de possíveis lesões. O vômito tem sido critério adotado por alguns estudos como o New Orleans Criteria (NOC) e o Canadian CT Head Rule (CCHR) para a realização de TC em TCE leve.6,19 O NOC apre-senta o vômito, com dois ou mais episódios, como fator de alto risco para realização de TC; já o CCHR não especifica a quantidade de episódios de vômitos.19 Porém, a especificidade desse sintoma na predição de lesão intracraniana é baixa, especialmente em crianças abaixo de 3 anos de idade.26

Alguns autores relacionam a presença de VPTCE como fator de risco de lesão intracraniana em pacientes com nível de consciência preservado.27,28 Nosso trabalho está de acordo com outros autores para os quais epi-sódio de vômito isolado pós-TCE não é fator de risco independente.4,12,21,22

A incidência de achados positivos em TC realizada em pacientes com TCE leve é abaixo de 10%, e menos de 1% necessita de intervenção cirúrgica.29,30 Nosso estudo ratifica a literatura, com apenas 1,25% dos 1.160 casos de TCE leve necessitando de intervenção cirúrgica, confirmando o fato de que o TCE leve, apesar de ser o trauma mais comum, não é o mais perigoso. Porém, mesmo em menor percentual, os casos com necessidade de intervenção devem ser diagnosticados rapidamente, para que haja tratamento ideal, pois o tempo entre o diagnóstico e o tratamento é essencial para o prognós-tico do paciente. A maioria das crianças com TCE leve, escore na ECG de 15 e exame neurológico normal pode ser liberada para o lar, mas com orientação para, em caso de piora, retornar ao hospital.31

Conclusão

No presente estudo não houve relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Da mesma forma, não foi verificada relação entre o número de episódios de vômitos e os achados de imagem. A au-sência de vômitos em crianças pós-TCE leve não exclui a ausência de lesão cerebral. Os preditores de lesão cerebral verificados em nosso trabalho foram achados anormais de radiografia de crânio associados a vômitos e sonolência.

Vômitos em TCE leve na infânciaPereira CU, Lima AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013

62

Conflito de interesses

Não houve conflito de interesses na realização deste trabalho.

Referências

1. Guerra SD, Jannuzzi MA, Moura AD. [Pediatric head injury]. J Pediatr (Rio J). 1999;75(Suppl 2):S279-93.

2. Schutzman SA, Greenes DS. Pediatric minor head trauma. Ann Emerg Med. 2001;37(1):65-74.

3. Jennett B. The problem of mild head injury. Practitioner. 1978;221(1321):77-82.

4. Leonidas JC, Ting W, Binkiewicz A, Vaz R, Scott RM, Pauker SG. Mild head trauma in children: When is a roentgenogram necessary. Pediatrics. 1982;69(2):139-43.

5. Brown FD, Brown J, Beattie TF. Why do children vomit after minor head injury? J Accid Emerg Med. 2000;17(4):268-71.

6. Livingston DH, Lavery RF, Passannante MR, Skurnick JH, Baker S, Fabian TC, et al. Emergency department discharge of patients with a negative cranial computed tomography scan after minimal head injury. Ann Surg. 2000;232(1):126-32.

7. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, Brown RF, Campbell JA, Freed HA, et al. Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med.1987;316(2):84-91.

8. Duus BR, Boesen T, Kruse KV, Nielsen KB. Prognostic signs in the evaluation of patients with minor head injury. Br J Surg. 1993;80(8):988-91.

9. Jones JJ, Jeffreys RV. Relative risk of alternative admission policies for patients with head injuries. Lancet. 1981;2(8251):850-3.

10. Lee ST, Liu TN, Wong CW, Yeh YS, Tzaan WC. Relative risk of deterioration after mild closed head injury. Acta Neurochir (Wien). 1995;135(3-4):136-40.

11. Nee PA, Hadfield JM, Yates DW, Faragher EB. Significance of vomiting after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999;66(4):470-3.

12. Ando S, Otani M, Moritake K. Clinical analysis of post-traumatic vomiting. Acta Neurochir (Wien). 1992;119(1-4):97-100.

13. Mild Traumatic Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine. J Head Trauma Rehabil. 1993;8:86-7.

14. Graham CA, O’Toole SJ, Haddock G. Neonatal head injuries. J Accid Emerg Med. 2000;17(5):334-6.

15. Macedo KC. Características clínicas e epidemiológicas de crianças e adolescentes com traumatismo cranioencefálico leve e análise de fatores associados à fratura de crânio e lesão intracraniana [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; 2006.

16. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 1996.

17. Gennarelli TA. Mechanisms and pathophysiology of cerebral concussion. J Head Trauma Rehabil. 1986;1:23-9.

18. Shane SA, Fuchs SM. Skull fractures in infants and predictors of associated intracranial injury. Pediatr Emerg Care. 1997;13(3):198-203.

19. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, Schull MJ, Brison R, Cass D, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005;294(12):1511-8.

20. Thompson RK, Malina S. Dynamic axial brain-stem distortion as a mechanism explaining the cardiorespiratory changes in increased intracranial pressure. J Neurosurg. 1959;16:664-75.

21. Dunning J, Batchelor J, Stratford-Smith P, Teece S, Browne J, Sharpin C, et al. A meta-analysis of variables that predict significant intracranial injury in minor head trauma. Arch Dis Child. 2004;89(7):653-9.

22. Da Dalt L, Andreola B, Facchin P, Gregolin M, Vianello A, Battistella PA. Characteristics of children with vomiting after minor head trauma: a case-control study. J Pediatr. 2007;150(3):274-8.

23. Jan MM, Camfield PR, Gordon K, Camfield CS. Vomiting after mild head injury is related to migraine. J Pediatr. 1997;130(1):134-7.

24. Lückhoff C, Starr M. Minor head injuries in children – an approach to management. Aust Fam Physician. 2010;39(5):284-7.

25. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, Luber S, Blaudeau E, DeBlieux PM. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med. 2000;343(2):100-5.

26. Oman JA, Cooper RJ, Holmes JF, Viccellio P, Nyce A, Ross SE, et al. Performance of a decision rule to predict need for computed tomography among children with blunt head trauma. Pediatrics. 2006;117(2):e238-46.

27. Chan KH, Yue CP, Mann KS. The risk of intracranial complications in pediatric head injury. Results of multivariate analysis. Childs Nerv Syst. 1990;6(1):27-9.

28. Hugenholtz H, Izukawa D, Shear P, Li M, Ventureyra EC. Vomiting in children following head injury. Childs Nerv Syst. 1987;3(5):266-70.

29. Jeret JS, Mandell M, Anziska B, Lipitz M, Vilceus AP, Ware JA, et al. Clinical predictors of abnormality disclosed by computed tomography after mild head trauma. Neurosurgery. 1993;32(1):9-15.

30. Miller EC, Holmes JF, Derlet RW. Utilizing clinical factors to reduce head CT scan ordering for minor head trauma patients. J Emerg Med. 1997;15(4):453-7.

31. Vilke GM, Chan TC, Guss DA. Use of a complete neurological examination to screen for significant intracranial abnormalities in minor head injury. Am J Emerg Med. 2000;18(2):159-63.

Endereço para correspondênciaCarlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José49015-380 – Aracaju, SE, BrasilE-mail: umberto@infonet.com.br

Vômitos em TCE leve na infânciaPereira CU, Lima AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013

Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic painLuis Fernando Moura da Silva Junior1, Daniel Benzecry de Almeida2, Laura Moeller3, Renato Endler Iachinski4, Lucas Alves Aurich5, Ricardo Ramina6

Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil.

ABSTRACTObjective: Evaluate clinical outcome of dorsal root ganglia (DRG) pulsed radiofrequency (PRF) treatment in neuropathic pain of patients with radiculopathy regarding improvement of pain and degree of patients’ satisfaction. Method: Forty-five procedures in cervical and lumbossacral spine. Data collected by phone call interviews (independent researcher). Evaluation done after one month and at minimum three months follow-up. Analyzed data included objective and subjective improvement, and degree of satisfaction. Results: Outcome much better in 31%, 36% better, 24% unchanged, 9% worse. At initial evaluation, relief was rated: 24% excellent, 16% good, 27% moderate, 33% poor. At late evaluation, 27% excellent, 18% good, 7% moderate, 49% poor. Degree of satisfaction was high (82% of patients reported they certainly or probably would repeat the procedure). Conclusion: PRF was effective and safe in selected patients. Most patients were satisfied and would repeat/recommend the procedure.

KEYWORDSPain, pain intractable, ganglia spinal, radiculopathy.

RESUMORadiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônicaObjetivo: Avaliar a evolução clínica do tratamento com radiofrequência pulsada (RFP) de gânglio da raiz dorsal (GRD) na dor neuropática em pacientes com radiculopatia, considerando melhora da dor e grau de satisfação dos pacientes. Método: Quarenta e cinco procedimentos na coluna cervical e lombossacra. Os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas (pesquisador independente). Avaliação inicial feita após um mês e final no mínimo de três meses de acompanhamento. Dados analisados incluíram melhora objetiva, subjetiva e o grau de satisfação. Resultados: Evolução “muito melhor” em 31%, “melhor” em 36%, “inalterado” em 24%, “pior” em 9%. Na avaliação inicial: 24% “excelente”, 16% “bom”, 27% “moderada”, 33% “pobre”. Na avaliação final, 27% “ excelente”, 18% “bom”, 7% “moderada”, 49% “pobre”. O grau de satisfação foi elevado (82% dos pacientes relataram que certamente ou provavelmente repetiriam o procedimento). Conclusão: RFP foi eficaz e segura em pacientes selecionados. A maioria dos pacientes ficou satisfeita e repetiu/recomendou o procedimento.

PALAVRAS-CHAVEDor, dor intratável, gânglios espinais, radiculopatia. 

1 Neurosurgeon, Neurosurgical Department, Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil.2 Neurosurgeon, director of Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil.3 Rheumatologist, Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil.4 Neurologist, INC, Curitiba, PR, Brazil.5 Neurosurgery resident, Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil6 Neurosurgeon, chairman of Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

64

Introduction

Chronic pain syndrome is a major health problem affecting 2%-40% of the adult population significantly decreasing the quality of life and causing economic losses.1,2 Back pain is one of the most common medical conditions, affecting 54%-80% of individuals during their lifetime, whether nociceptive or neuropathic.3 Neuropathic pain is related to an injury or dysfunction of the central or peripheral nervous system.4 In spinal diseases the occurrence of anatomical or functional root disturbances is common.

The number of surgical procedures to the spine is increasing, however, they don’t seem to decrease the incidence of chronic pain symptoms nor improve the quality of life of those surgically treated, even after multiple surgeries.5 Although many types of drugs have been used for conservative treatment of chronic pain, the majority of patients were unable to significantly control their pain.

Minimally invasive procedures, such as radiofre-quency (RF) and pulsed radiofrequency are a valuable therapy and have been studied worldwide.6 While conventional radiofrequency uses a high temperature ablation, causing thermal damage to the neural struc-tures, pulsed radiofrequency has been shown to cause minimal neural injury and can be used in peripheral nerves, roots and dorsal root ganglia, without major damage. Most initial studies show a possible neuro-modulatory effect following the application of pulsed radiofrequency to the dorsal root ganglia (DRG).7 It has, therefore, been an attractive option for the treatment of refractory neuropathic pain, especially in patients with associated root lesions.

The goal of this study was to review the clinical results of pulsed radiofrequency treatment of DRG in patients with neuropathic pain in one or multiple ra-dicular levels. The authors analyzed the degree of pain control and also evaluated the level of satisfaction with this treatment.

Methods

Patients

The authors analyzed patients submitted to pulsed radiofrequency of the DRG for the treatment of chronic pain due to osteoarthrosis with radicular compression or failed back syndrome with radicular pain. All patients suffered from neuropathic pain that was refractory despite conservative treatment. The level of the DRG to be treated was determined based on clinical history,

physical examinations and imaging in most cases, par-ticularly in patients with postoperative radiculopathy. In those patients where a specific level could not be clearly defined, a diagnostic block was performed.

Forty-five procedures were performed at the De-partment of Pain Management, at the Instituto de Neurologia de Curitiba, from December 2006 to April 2010. From this group, 32 were women and 13 were men with ages ranging from 32 to 82 (mean 56.4 years). In 40 cases the target was a lumbosacral DRG and in 5 cases cervical.

Technique

The procedure was performed under fluoroscopic guidance using the Sluijter technique8 to reach the target. To achieve perfect needle positioning, paresthe-sias along the expected dermatome should be elicited below a 0.5 V (50 Hz) stimulation threshold. Whenever possible, low impedance (below 400 mA Ohms) was maintained and, whenever needed, 1 ml of saline was injected.

Pulsed radiofrequency was applied using the fol-lowing parameters: 2 cycles per second, 20 ms each. All procedures were performed using the RFG 1-B Radiofrequency Generator Cosman model. From December 2006 to January 2009, the time of exposure to pulsed radiofrequency was 4 minutes. However, after February 2009, the RF exposure time increased to 10 minutes.

The procedure was performed under local anes-thesia plus sedation with low doses of midazolam and fentanyl, enough to decrease the anxiety level, but en-abling the patient to fully cooperate with the medical team to achieve correct physiological localization. Du-ring the radiofrequency treatment, an anesthesiologist monitored the patients’ vital signs. After the procedure, the patients would remain in the hospital for one day, for pain evaluation, even though no major side effects were expected. In addition, acetaminophen was prescribed along with an opioid on an as-needed basis.

The patients were instructed to avoid the use of anti-inflammatory drugs or steroids for 15 days. If treatment were required in more than one level, they were realized in one procedure.

Outcome measures

The data were collected via two phone interviews performed by an independent researcher. The initial evaluation was performed after one month and a late evaluation was performed after a minimum three months. Pain status was provided by the patient us-ing percentages from 0% to 100 (0% = no change,

Pulsed radiofrequency in DRG for chronic painSilva Junior LFM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

65

and 100% = complete resolution of pain). At the ini-tial and late evaluations, the pain control status were classified on a scale of: 0% to 19% poor, 20% to 49% moderate, 50% to 69% good, and 70% to 100% excel-lent. The late evaluation was realized at a mean time of 20.37 months.

The subjective improvement in pain was additionally classified by the patient in general terms such as: much better, better, unchanged or worse.

Moreover, the patients were asked to rate their degree of satisfaction with the treatment outcome. The two questions were: “If you could go back in time, would you like to repeat the procedure?” and “Would you recommend the same procedure to a family member or friend?” Answers were classified as: certainly would re-peat/recommend; probably would repeat/recommend; probably would not repeat/recommend; and certainly would not repeat/recommend.

Results

The subjective evaluation considered patients’ opi-nion on improvement of pain, as showed in Figure 1, with best results in cervical group. The objective evalua-tion considered patients’ degree of pain improvement is showed in Figure 2 and also was better in cervical group.

Finally, the satisfaction of patients, showed in Figu-re 3, was better in cervical group, but also positively relevant in all groups.

There were no complications related to the proce-dure. No patient had pain worsening or paresthesias. No significant hematoma or infection was observed.

Discussion

The use of RF in clinical practice started in the 1950’s, when Rosomoff et al.9 used this technique to induce spinothalamic lesions during chordotomies. At that time, many authors showed interest in its more predictable thermocoagulation effect, especially in the surgical treatment of trigeminal neuralgia and other painful conditions. With the evolution of RF generators and electrodes, this technique became widespread in the neurosurgical armamentarium.

Pulsed RF became popular after the published se-ries of Slappendel et al.,10 in 1997, which analyzed two groups of patients with cervicobrachial pain. One group Figure 1 – Patients’ opinion on improvement of pain (subjective).

Worse Unchanged Better Much better

Lumbosacral

Cervical

General

0% 20% 40% 60% 80% 100%

25% 38% 28%

60%20%20%

24% 36% 31%

Figure 2 – Patients’ degree of pain improvement (objective).

Poor Moderate Good Excellent

0%

Late

Late

Initial

Initial

Late

Initial

Gene

ral

Cerv

ical

Lum

bosa

cral

20% 40% 60% 80% 100%

52%

35% 25% 15% 25%

40%40%

40% 20% 20%

27%18%7%48%

33% 27% 16% 24%

0%20%

20%

8% 15% 25%

Figure 3 – Subjective evaluation of the results.

Certainly would not Probably would not

Probably would Certainly would

0%

Recommend

Repeat

Recommend

Repeat

Recommend

Repeat

Gene

ral

Cerv

ical

Lum

bosa

cral

20% 40% 60% 80% 100%

20%

2% 22%

20%

58%

80%

80%

66%

60%

7% 20%

22%2%

0%

20%

8% 64%

0%

Pulsed radiofrequency in DRG for chronic painSilva Junior LFM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

66

was treated using cervical spine RF at 67° C and the other with a maximum of 40° C. The results were similar in both groups. Although it could be interpreted as if RF was similar to a placebo, the researchers found that both groups obtained a clear benefit in pain improvement. With these observations, it was suggested that many major RF effects could be the result of something else rather than thermal neural ablation.

In patients with neuropathic pain syndromes, and especially when the target was the dorsal root, con-ventional RF could induce deafferentation.11 With the advent of pulsed RF, major neural structures could be targeted. Considering the importance of DRG as a major region in pain modulation, some authors have studied its role in interventional treatment.

With the advent of pulsed radiofrequency, the ques-tion focused on what could influence pain control in a typical radiofrequency procedure besides the thermoab-lation.12 Early publications suggested that a beneficial effect was also attributable to neural tissue exposure to electrical stimuli and not only to thermal damage. Initial studies in animals and further investigation in human patients presumed a neurobiological phenomenon changing the transmission on pain stimuli, defining pulsed RF as neuromodulatory method.13

Higuchi et al.,14 in 2001, analyzed the results of rats treated with conventional radiofrequency, pulsed radiofrequency or sham applied at the DRG after hemi-laminectomy. Immunohistochemical analysis showed an increase of c-Fos immunoreactive neurons on the dorsal root and the spinal cord, especially in superficial laminae (I, II and V). This was found mostly ipsilaterally to the stimulation site and, in a lesser extent, contralater-ally, suggesting the occurrence of cellular changes not related to the thermal action itself, but caused by a pos-sible inhibitory activation of interneurons. Van Zundert and Cahana,15 in 2005, also studied rats treated with pulsed radiofrequency after laminectomy and found similar results after seven days.

More recently, Podhajsky et al.16 observed some anatomopathologic alterations on the nerve rootlet and in the spinal cord in rats that underwent pulsed or conventional RF on DRG. They showed that in the pulsed RF group, there was no visible histologic lesions under optical microscopy examination. Some subclinical changes such as endoneural edema, fibro-blasts activation and collagen deposition were observed, which could be related to the activation of a modulatory system.

Another explanation to the analgesic effect of pulsed RF on neuropathic pain is the possible inhibition of neuronal activity, as observed by Cahana et al.,17 in 2003. These authors showed that in cultures of hipoccampal cells, exposure to RF promoted neuronal inhibition at synaptic transmission level.

Structural changes in neurons undergoing pulsed radiofrequency seem to be minimal. In 2009, Protasoni et al.18 studied early morphological changes follow-ing pulsed radiofrequency under optic and electron microscopy of DRG in order to observe ablative or neuromodulatory signs.

Erdine et al.19 researched the effects of pulsed ra-diofrequency on the axonal ultrastructure of the sciatic nerve. Contrary to what was observed in the sham group, the study showed morphologic and mithocon-drial membrane changes, microfilaments and micro-tubules rupture and rearrangement, mainly in C-fibers than in A-delta and A-beta fibers, within the specimens of the pulsed radiofrequency group.

In the present series, the authors used percentage values to evaluate pain intensity instead of analyzing any decrease in visual or numeric scales. This was due to the preference of most of the patients evaluated. Some authors agree that there is a good relationship between the percentage pain reduction and the evaluation using numeric rating scale,20,21 while some papers suggest a more consistent relationship between the percent change in pain intensity and the clinically important changes.22

The first study with clinical use of pulsed radiofre-quency was published by Sluijter et al.,23 in 1998. In their prospective, but not controlled study, 60 patients were evaluated after treatment with radiofrequency, 36 pulsed and 24 continuous, with a temperature limit of 42°C. At 6 weeks evaluation, 86% of the patients from the pulsed group and 12% from the continuous group showed improvement of more than 50% using the GPE scale.

In another prospective, non-controlled study on pulsed radiofrequency (with 28 patients) published by Shabat et al.,24 no anesthetic test block was done, where the correct root level was determined by clinical examination and imaging exams. In addition to pulsed radiofrequency sessions, patients also underwent other treatments. Three months following the procedure, 82% of patients had improved VAS (visual analogic scale) by more than 30%, and 68% of them had achieved a similar benefit after 1 year.

In our study, the cervical subgroup had improve-ments of more than 50% in 40% of cases in the early evaluation, and 80% in the late evaluation. These results after pulsed radiofrequency were significantly better in cervical than in lumbosacral group.

A prospective, randomized, double-blinded study of 23 patients with chronic cervicobrachialgia using pulsed radiofrequency was published by Van Zundert et al.25 In their sample, 11 patients underwent pulsed radiofrequency and 12 were in the sham group. At 3-month-evaluation, 9 patients of the radiofrequency group showed improvements of more than 50%, while in the sham group, only 3 patients. These results were statistically significant (p < 0,05).

Pulsed radiofrequency in DRG for chronic painSilva Junior LFM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

67

Van Zundert et al.,26 published another paper on this subject in 2003. It was a retrospective study in chronic single level cervicobrachialgia, with 18 patients. Using the GPE rating scale, 72% of patients experienced improvements of more than 50% in 2 months, 56% maintained this improvement at 3 to 11 months and 33% for periods exceeding one year. The authors conclude, therefore, that treatment with pulsed radiofrequency in the cervical DRG provides satisfactory pain relief in the long term, in most patients with radicular cervico-brachialgia.

Chao et al.27 published a study in 2008 of 154 pa-tients with cervical radicular (49 cases) or lumbar (116 cases) pain derived from disc herniation or the failure of pre vious treatment. In the initial evaluation at 1 week, 53.06% of the cervical group had pain relief exceeding 50%. At 3 months follow-up, 44.83% had improved.

In our study, at the lumbosacral spine, 40% of pa-tients improved by more than 50% at initial evaluation and 40% maintained this improvement in late evalua-tion. Teixeira et al.11 published a retrospective series of 13 patients with radicular pain due to disc herniation. In all cases there was an indication for surgery but the patients were treated with pulsed RF instead. The decision on the root level to be treated was based only on clinical examination and imaging. In this series, 9 patients had motor or sensory deficit related to the root involved. In the evaluation after 1 year, 92% of these patients showed improvement (up to 5 points) in the Pain numerical scale, and surgery was no longer indi-cated. In all cases, a complete resolution of the initial neurological deficits was observed.

In our study, the authors analyzed the degree of satisfaction with the pulsed radiofrequency treatment, as well as the results. Most patients were satisfied, 67% had at least mild improvements, based on a subjective response. It is worth noting that, regardless of the im-provement rate, 82% stated that they would undergo the procedure again as initially proposed. Furthermore, 87% of patients said that they would recommend the procedure to a friend or a relative.

Further considerations should be made about our study, which cannot be evaluated statistically. The first is that we included the most refractory patients, including some with more than two spine operations. In cervical group patients are usually referenced to Pain Group early in treatment than in lumbosacral. So they suffered less time with the pain and underwent few procedures when compared to lumbosacral. Although we could not evaluate this group of patients separately (due to the small number of cases), based on this data, their outcome seemed to be worse.

The study included older patients with spinal steno-sis that could not be treated surgically due to clinical issues; most of them had multiple compressions, and

the results of such cases were poor and not statistically relevant.

In the interview, the authors found that some lum-bar level patients were not satisfied with the procedure because of residual low back pain, despite having had a marked improvement in their painful neuropathic symptoms and being advertised of the aim of treatment previously to the procedure.

Additionally, it’s not clear that longer radiofrequency exposure leads to better results. Further studies should be undertaken to answer these questions.

Conclusion

In our study, pulsed radiofrequency was safe, no complications were seen and achieved satisfactory im-provement in neuropathic pain. Better results were found in cervical neuropathic pain than in or lumbossacral region. Most patients were satisfied after the treatment and would repeat or recommend the procedure if indi-cated. Further studies with longer follow up are needed.

Disclosures

The authors have nothing to disclose.

References

1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10(4):287-333.

2. Blyth FM. Chronic pain – is it a public health problem? Pain. 2008;137(3):465-6.

3. Manchikanti L, Singh V, Datta S, Cohen SP, Hirsch JA; American Society of Interventional Pain Physicians. Comprehensive review of epidemiology, scope, and impact of spinal pain. Pain Physician. 2009;12(4):E35-70.

4. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136(3):380-7.

5. Babu MA, Coumans JV, Carter BS, Taylor WR, Kasper EM, Roitberg BZ, et al. A review of lumbar spinal instrumentation: evidence and controversy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011;82(9):948-51.

6. Chua NH, Vissers KC, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications – a review. Acta Neurochir (Wien). 2011;153(4):763-71.

7. Malik K, Benzon HT. Radiofrequency applications to dorsal root ganglia: a literature review. Anesthesiology. 2008;109(3):527-42.

Pulsed radiofrequency in DRG for chronic painSilva Junior LFM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

68

8. Sluijter ME. Radiofrequency: a review of radiofrequency procedures in the lumbar region. Amsterdam: FlivoPress; 2001.

9. Rosomoff HL, Brown CJ, Sheptak P. Percutaneous radiofrequency cervical cordotomy: technique. J Neurosurg. 1965;23(6):639-44.

10. Slappendel R, Crul BJ, Braak GJ, Geurts JW, Booij LH, Voerman VF, et al. The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 degrees C and 67 degrees C treatments. Pain. 1997;73(2):159-63.

11. Teixeira A, Grandinson M, Sluijter ME. Pulsed radiofrequency for radicular pain due to a herniated intervertebral disc – an initial report. Pain Pract. 2005;5(2):111-5.

12. Gallagher RM. Pulsed radiofrequency treatment: what is the evidence of its effectiveness and should it be used in clinical practice? Pain Med. 2006;7(5):408-10.

13. Cahana A, Van Zundert J, Macrea L, van Kleef M, Sluijter M. Pulsed radiofrequency: current clinical and biological literature available. Pain Med. 2006;7(5):411-23.

14. Higuchi Y, Nashold BS Jr, Sluijter M, Cosman E, Pearlstein RD. Exposure of the dorsal root ganglion in rats to pulsed radiofrequency currents activates dorsal horn lamina I and II neurons. Neurosurgery. 2002;50(4):850-5.

15. Van Zundert J, Cahana A. Pulsed radiofrequency in chronic pain management: looking for the best use of electrical current. Pain Pract. 2005;5(2):74-6.

16. Podhajsky RJ, Sekiguchi Y, Kikuchi S, Myers RR. The histologic effects of pulsed and continuous radiofrequency lesions at 42 degrees C to rat dorsal root ganglion and sciatic nerve. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(9):1008-13.

17. Cahana A, Vutskits L, Muller D. Acute differential modulation of synaptic transmission and cell survival during exposure to pulsed and continuous radiofrequency energy. J Pain. 2003;4(4):197-202.

18. Protasoni M, Reguzzoni M, Sangiorgi S, Reverberi C, Borsani E, Rodella LF, et al. Pulsed radiofrequency effects on the lumbar ganglion of the rat dorsal root: a morphological light and transmission electron microscopy study at acute stage. Eur Spine J. 2009;18(4):473-8.

19. Erdine S, Bilir A, Cosman ER, Cosman ER Jr. Ultrastructural changes in axons fol lowing exposure to pulsed radiofrequency fields. Pain Pract. 2009;9(6):407-17.

20. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain. 2003;105(1-2):151-7.

21. Cepeda MS, Africano JM, Polo R, Alcala R, Carr DB. Agreement between percentage pain reductions calculated from numeric rating scores of pain intensity and those reported by patients with acute or cancer pain. Pain. 2003;106(3):439-42.

22. Farrar JT, Polomano RC, Berlin JA, Strom BL. A comparison of change in the 0-10 numeric rating scale to a pain relief scale and global medication performance scale in a short-term clinical trial of breakthrough pain intensity. Anesthesiology. 2010;112(6):1464-72.

23. Sluijter ME, Cosman ER, Rittman WB, Van Kleef M. The effects of pulsed radiofrequency fields applied to the dorsal root ganglion: A preliminary report. Pain Clin. 1998;11:109-17.

24. Shabat S, Pevsner Y, Folman Y, Gepstein R. Pulsed radiofrequency in the treatment of patients with chronic neuropathic spinal pain. Minim Invasive Neurosurg. 2006;49(3):147-9.

25. Van Zundert J, Patijn J, Kessels A, Lamé I, van Suijlekom H, van Kleef M. Pulsed radiofrequency adjacent to the cervical dorsal root ganglion in chronic cervical radicular pain: a double blind sham controlled randomized clinical trial. Pain. 2007;127(1-2):173-82.

26. Van Zundert J, Lamé IE, de Louw A, Jansen J, Kessels F, Patijn J, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency treatment of the cervical dorsal root ganglion in the treatment of chronic cervical pain syndromes: a clinical audit. Neuromodulation. 2003;6(1):6-14.

27. Chao SC, Lee HT, Kao TH, Yang MY, Tsuei YS, Shen CC, et al. Percutaneous pulsed radiofrequency in the treatment of cervical and lumbar radicular pain. Surg Neurol. 2008;70(1):59-65.

Correspondence addressLuis Fernando Moura da Silva Jr.Rua Jeremias Maciel Perretto, 300, Ecoville81210-310 – Curitiba, PR, BrazilPhone: +55 41 3028-8580E-mail: luisfernando@inc-neuro.com.br

Pulsed radiofrequency in DRG for chronic painSilva Junior LFM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013

Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motorasDébora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2, Záira Moura da Paixão Freitas1, Aida Carla Santana de Melo Costa3

Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.

RESUMOObjetivo: Verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança. Métodos: Estudo descritivo, exploratório, sob abordagem quantitativa, utilizando a técnica da entrevista padronizada, com cuidadores atendidos no ambulatório de um hospital universitário da cidade de Aracaju. Resultados: A amostra foi composta por 54 crianças e seus cuidadores. A média da idade do cuidador foi de 27,3 ± 7 anos, com predomínio absoluto do gênero feminino. O conhecimento foi significativamente maior em cuidadores de crianças com sequelas (P = 0,003). Conclusão: A escolaridade do cuidador foi significativa para maior conhecimento. Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre aspectos importantes da hidrocefalia.

PALAVRAS-CHAVEHidrocefalia, cuidadores, família, criança.

ABSTRACTHydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequelsObjective: To verify caregivers’ knowledge about hydrocephalus treatment and complications, as well as verify the relation to the caregiver’s knowledge and the presence of child sequels. Methods: Descriptive and quantitative study, using a standardized interview technique. The survey was performed with caregivers at Aracaju University Hospital. Results: Fifty-four caregivers answered the interview. The mean age was 27.3 ± 7 years, with absolute predominance of females. The education level of the caregiver had a significant effect on the knowledge about complications, surgery and the shunt objectives. The knowledge about complications and surgery was significantly bigger in caregivers of children with sequels (P = 0.003). Conclusion: The education level of the caregiver had a positive correlation to on increased knowledge. Caregivers of children with sequels were related to on increased knowledge about important aspects on hydrocephalus.

KEYWORDSHydrocephalus, caregivers, family, child.

1 Enfermeira, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.2 Neurocirurgião, professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.3 Fisioterapeuta, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde na UFS, Aracaju, SE, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013

70

Introdução

A hidrocefalia é uma situação patológica de dila-tação dos ventrículos cerebrais por acúmulo excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR) em virtude do desequilíbrio entre a produção e a absorção liquórica.1-3

O tratamento da hidrocefalia consiste em reduzir a quantidade de líquido no cérebro por meio da drenagem do LCR do ventrículo lateral para um compartimento extracraniano, o peritônio ou átrio do coração, a fim de diminuir a pressão intracraniana.4-6 No entanto, alguns autores acreditam que o implante do sistema de derivação ventrículo-peritoneal (DVP), em sua maioria, leva a uma melhora dos sinais e sintomas causados pela hidrocefalia, porém não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece.5,7,8

A literatura menciona que o uso de drenagens liquóricas valvuladas representou grande avanço, com acentuada diminuição da mortalidade e morbidade, contudo a DVP pode resultar em altas taxas de morbi-dade e mortalidade em consequência do mau funcio-namento do sistema.9 O índice de infecção do sistema de drenagem varia entre 2% e 15%, principalmente em razão de problemas frequentes tais como complicações funcionais, não funcionais ou infecciosas.1,7,8,10-14

O nível da gravidade das manifestações clínicas apresentadas pela criança determinará a intensidade de cuidados que deverão ser destinados a ela.15 A criança com hidrocefalia demanda cuidados específicos, com o objetivo de evitar complicações. Alguns cuidados são específicos da equipe de saúde, outros, porém, são realizados no domicílio pelo cuidador.16

Os cuidados realizados por essas famílias têm a finalidade de preservar a vida de seus membros, promo-vendo o controle da doença e a prevenção das possíveis sequelas.17,18 Dedicar-se ao cuidado demanda, muitas vezes, a execução de tarefas complexas, sendo neces-sário que o cuidador principal esteja preparado para esse fim.19 É de fundamental importância que a família esteja orientada quanto a possíveis complicações para poder cooperar e orientar as suas crianças a aceitarem as possíveis limitações.16,20

O objetivo do estudo foi verificar se o conhecimen-to do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas motoras na criança.

Metodologia

Trata-se de um estudo observacional, descritivo, sob abordagem quantitativa, desenvolvido no Ambulatório de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universi-dade Federal de Sergipe em Aracaju, Brasil, no período

de novembro de 2007 a agosto de 2008. A amostra foi não probabilística, do tipo acidental, composta por 54 crianças com hidrocefalia e seus cuidadores.

Para verificar sequela motora, utilizou-se a escala de avaliação do tônus de Durigon, validada no Brasil; ela analisa a reação muscular ao alongamento, variando de 1 a 19 graus, sendo grau 1 para hipotonia, grau 2 para tônus normal e de 3 a 10 graus para aumento progressivo da hipertonia. Esse sistema de avaliação e classificação, adotado por Durigon et al.,21 foi baseado em fundamen-tos neurofisiológicos associados à observação clínica.

Todas as crianças foram avaliadas por exame físico realizado por um neurocirurgião e um fisioterapeuta. Definiu-se a presença de sequelas em crianças com déficit motor, hipotonia ou hipertonia.

Com os cuidadores, utilizou-se a técnica de entre-vista padronizada, abordando nível educacional dos cuidadores e questões sobre conhecimentos do trata-mento e complicações da hidrocefalia.

Considerou-se acerto para conhecimento sobre o tratamento a resposta “cirurgia ou implantação de válvula”. Considerou-se acerto para conhecimento sobre complicações a resposta “infecção ou obstrução da válvula”.

Neste estudo foi considerado como cuidador princi-pal o cuidador exclusivamente familiar, não remunera-do, responsável pelo cuidado domiciliar, que permanece a maior parte do tempo com a criança.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe, com número de iden-tificação 0126.0.107.000-07. Os cuidadores aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido, garantindo os aspectos éticos previstos na Portaria nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde.

Para análise estatística, foram utilizados os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher.

Resultados

A idade das crianças variou de três 2 a 120 meses (média de 33,1 ± 2,3 meses). Todas as crianças (54/54) foram submetidas a tratamento cirúrgico (DVP). O número de cirurgias variou entre uma e sete cirurgias (média de 1,39 ± 1). As sequelas estiveram presentes em 32 crianças (59,3%). Verificou-se que a presença de sequelas esteve significativamente associada (P < 0,01) ao número de cirurgias a que a criança foi submetida (Tabela 1).

A idade do cuidador variou entre 18 a 52 anos (média de 27, 3 ± 7 anos). O gênero dos cuidadores foi predominantemente feminino (54/54).

Hidrocefalia: conhecimento e sequela motoraOliveira DMP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013

71

No que se refere ao grau de instrução, 13 (24,0%) cursaram menos de quatro anos de estudo, 19 (35,0%), entre quatro e oito anos e 18 (33,3%), mais de oito anos de estudo.

A análise do conhecimento do cuidador sobre o tratamento da hidrocefalia mostrou que 34 cuidadoras (63,0%) sabem a finalidade da realização da cirurgia e 29 (53,7%) conhecem as complicações cirúrgicas da hidrocefalia. Verificou-se proporção significativa (P = 0,05) de maior conhecimento sobre o tratamento e complicações da hidrocefalia entre as cuidadoras com mais de oito anos de estudo (Figura 1). O conhecimento sobre o tratamento da hidrocefalia

também foi significativamente maior (P = 0,02) entre 24 (70,6%) cuidadoras de crianças que apresentaram sequelas motoras e menor entre aquelas 8 (40,0%) cujas crianças não apresentaram tal condição (Figura 3).

Tabela 1 – Proporção de presença de sequelas neuropsicomotoras em relação ao número de cirurgias

Sequelas Nº de cirurgias P

1 (N = 37)

2 (N = 10)

> 3 (N = 7)

Total54

Sim 17 (45,9%)

8 (80,0%) 7 (100,0%)

32 (59,3%)

Χ2 = 9,311

P < 0,01

Não 20 (54,1%)

2 (20,0%) 0 (0%) 22 (40,7%)

Figura 1 – Conhecimento das cuidadoras sobre complicações da hidrocefalia em relação à escolaridade.

100,0%

90,0%

80,0%

70,0%

50,0%

40,0%

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%< 4 anos

estudo

Conhecimento insu�ciente Conhecimento su�ciente

4 a 8 anosestudo

> 8 anosestudo

Porce

ntag

em 60,0%

Verificou-se maior proporção de conhecimento entre seis cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias (85,7%), no entanto não houve diferença estatística entre maior conhecimento e nú-mero de cirurgias realizadas (P = 0,3).

No que se refere à presença de sequelas motoras na criança, observou-se maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras (P = 0,05). A proporção de com-plicações foi de 72,4% em crianças cujos cuidadores tiveram conhecimentos suficientes sobre complicações cirúrgicas e de 44,0% em crianças cujos cuidadores apresentaram conhecimentos insuficientes (Figura 2).

Figura 2 – Conhecimentos dos cuidadores sobre complicações da hidrocefalia em relação à presença de sequelas motoras

na criança.

120,0%

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Ausências de sequelas Sequelas

Porce

ntag

em

Su�cienteConhecimentos

Insu�ciente

Figura 3 – Conhecimento dos cuidadores sobre complicações em relação à presença de sequelas motoras na criança.

120,0%

100,0%

80,0%

60,0%

40,0%

20,0%

0,0%

Ausência de sequelas Sequelas

Porce

ntag

em

Conhecimentos

Su�ciente Insu�ciente

Discussão

Os sistemas de derivação ventricular ainda são os procedimentos de escolha para controlar a hidrocefalia. Estima-se que nos Estados Unidos sejam realizadas anualmente cerca de 50.000 cirurgias de derivação

Hidrocefalia: conhecimento e sequela motoraOliveira DMP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013

72

ventrículo-peritoneal.14 Entretanto, o índice de infec-ção do sistema de drenagem tem influência negativa no desenvolvimento intelectual e motor dos pacientes, exercendo grande influência sobre a morbidade, morta-lidade e qualidade de vida dos pacientes.4,11,22-24

Estudos demonstraram que ao longo da vida apro-ximadamente 30% a 40% das crianças operadas vão requerer no mínimo uma revisão da derivação durante o primeiro ano de vida, 15% a 20% necessitarão de várias revisões e 85% necessitarão no mínimo de uma revisão durante os primeiros 10 anos.1,10,25

Todas as crianças da amostra foram submetidas a sistemas DVP. A média do número de cirurgias veri-ficada neste estudo foi compatível com a registrada na literatura. Estudos demonstram uma média de 1,47 a 2,5 procedimentos cirúrgicos por paciente.13,26

Os achados mostraram uma relação significativa entre o número de cirurgias e a presença de sequelas. O número de trocas do sistema devido a complicações é determinante em relação aos distúrbios psicomotores.25 Uma investigação envolvendo 114 crianças portadoras de hidrocefalia congênita e 44 com hidrocefalia asso-ciada à mielomeningocele também encontrou uma correlação significativa entre o número de revisões de DVP e a função motora.27 Alguns autores ressaltaram que crianças submetidas a mais de duas cirurgias têm grandes chances de desenvolver complicações.13,25

A proporção de sequelas encontrada na amostra foi maior do que a registrada na literatura. Jucá et al.26 verificaram que 40% das crianças tinham algum grau de retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. O estudo de Kliemann e Rosemberg14 observou distúrbios moto-res graves em 34,3% de sua amostra. Platenkamp et al.28 encontraram disfunção motora em 30% dos pacientes portadores de hidrocefalia.

Na caracterização dos cuidadores em relação ao gênero, observou-se a predominância do gênero femi-nino. Em todo o mundo, o cuidado leigo é prestado, na maioria das situações, por pessoas com algum grau de parentesco, geralmente do gênero feminino, com proximidade física ou afetiva com o doente.18 É comum afirmar que compete à mulher a tarefa de cuidar da casa, dos filhos ou dos idosos, uma vez que cuidar exige paciência e renúncia.

No que se refere ao grau de instrução, observou--se bom índice de alfabetização entre as entrevistadas, porém a escolaridade média localiza-se em maior pro-porção entre cuidadoras que cursaram de quatro a oito anos de estudo. Os resultados encontrados por outro estudo também demonstram um padrão de escolaridade mínima, semelhante a essa casuística.29

A análise do conhecimento dos cuidadores sobre o tratamento e as complicações cirúrgicas da hidrocefa-lia mostrou que existe bom conhecimento sobre esses aspectos. O conhecimento foi maior entre cuidadoras

que cursaram mais de oito anos de estudo. Outros estudos observaram que o nível de escolaridade foi significativamente associado com altos níveis de co-nhecimento.29,30 Cuidadores com maior conhecimento sobre complicações da derivação poderiam reconhecer mais facilmente a falha da derivação do que aqueles que não tiveram conhecimento bastante.31

O conhecimento dessa amostra sobre as complica-ções da hidrocefalia demonstrou maior conhecimento entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras. O estudo corrobora os achados de Yilmaz et al.,31 que observaram que o conhecimento foi maior entre os pais cujas crianças apresentaram alguma complicação. Os autores observaram, ainda, que o conhecimento de sinais e sintomas da hidrocefalia foi maior entre os pais cujas crianças foram submetidas a revisões frequentes.

Quando se relacionou o conhecimento sobre a fi-nalidade da cirurgia com o número de cirurgias a que a criança foi submetida, apesar da maior proporção de conhecimento entre as cuidadoras cujas crianças foram submetidas a mais de três cirurgias, não houve diferen-ça estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas.

Esses resultados diferem dos achados de Kirk et al.,15 que realizaram uma investigação com pais de crianças portadoras de hidrocefalia utilizando pré-teste e um pós-teste realizado duas a três semanas após a cirurgia. O resultado revelou uma mudança estatística signifi-cativa nas contagens do pré e do pós-teste para os pais cujas crianças tinham sido submetidas à cirurgia de derivação, demonstrando maior conhecimento após a realização da cirurgia.

Este estudo observou cuidadoras com pouca escola-ridade, prestando cuidados a crianças com hidrocefalia, entretanto, apesar da baixa escolaridade, se observou maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas e tratamento da hidrocefalia entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras.

O estudo chama a atenção para a importância das orientações fornecidas aos cuidadores. Outros estudos podem ser realizados a fim de investigar se o conheci-mento dos cuidadores está associado ou não a sequelas e fontes de informação dos cuidadores.

Conclusão

A presença de sequelas motoras esteve significativa-mente associada ao número de cirurgias a que a criança foi submetida.

A escolaridade do cuidador teve efeito significativo para maior conhecimento sobre tratamento e compli-cações cirúrgicas da hidrocefalia.

Hidrocefalia: conhecimento e sequela motoraOliveira DMP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013

73

Cuidadoras de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre o tratamento e complicações cirúrgicas do que aquelas que não apre-sentaram tal condição.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses na realização deste trabalho.

Referências

1. de Aquino HB, Carelli EF, Borges Neto AG, Pereira CU. Nonfunctional abdominal complications of the distal catheter on the treatment of hydrocephalus: an inflammatory hypothesis? Experience with six cases. Childs Nerv Syst. 2006;22(10):1225-30.

2. Del Bigio MR. Pathophysiologic consequences of hydrocephalus. Neurosurg Clin N Am. 2001;12(4):639-49.

3. Paes N. Hidrocefalia. In: Pereira CU. Neurocirurgia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 11-7.

4. Duhaime AC. Evaluation and management of shunt infections in children with hydrocephalus. Clin Pediatr (Phila). 2006;45(8):705-13.

5. Garton HJ. Cerebrospinal fluid diversion procedures. J Neuroophthalmol. 2004;24:103-5.

6. Zhong Y, Bellamkonda RV. Biomaterials for the central nervous system. J R Soc Interface. 2008;5(26):957-75.

7. Gupta N, Park J, Solomon C, Kranz DA, Wrensch M, Wu YW. Long-term outcomes in patients with treated childhood hydrocephalus. J Neurosurg. 2007;106(Suppl 5):334-9.

8. Puget S. [The cerebrospinal fluid shunt]. Arch Pediatr. 2005;12(2):224-7.

9. Pereira CU. Complicações abdominais de derivações ventrículo peritoneal. In: Pereira CU. Neurocirurgia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 49-56.

10. Drake JM, Kestle JR, Tuli S. CSF shunts 50 years on – past, present and future. Childs Nerv Syst. 2000;16(10-11):800-4.

11. Frey L, Hauser WA. Epidemiology of neural tube defects. Epilepsia. 2003;44(Suppl 3):4-13.

12. Shah SS, Hall M, Slonim AD, Hornig GW, Berry JG, Sharma V. A multicenter study of factors influencing cerebrospinal fluid shunt survival in infants and children. Neurosurgery. 2008;62(5):1095-102.

13. Kulkarni AV, Drake JM, Lamberti-Pasculli M. Cerebrospinal fluid shunt infection: a prospective study of risk factors. J Neurosurg. 2001;94(2):195-201.

14. Kliemann SE, Rosemberg S. [Shunted hydrocephalus in childhood: an epidemiological study of 243 consecutive observations]. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(2B):494-501.

15. Kirk EA, White C, Freeman S. Effects of a nursing education intervention on parents’ knowledge of hydrocephalus and shunts. J Neurosci Nurs. 1992;24(2):99-103.

16. Oliveira DMP. Assistência de enfermagem à criança com hidrocefalia. In: Pereira CU. Neurocirurgia pediátrica. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 57-60.

17. Gallo AM, Hadley EK, Angst DB, Knafl KA, Smith CA. Parents’ concerns about issues related to their children’s genetic conditions. J Spec Pediatr Nurs. 2008;13(1):4-14.

18. Lackey NR, Gates MF. Adults’ recollections of their experiences as young caregivers of family members with chronic physical illnesses. J Adv Nurs. 2001;34(3):320-8.

19. Fialho AVM, Soares E. Refletindo sobre o cuidado domiciliar, a partir da prática. Esc Anna Nery Rev Enferm. 2001;5(3):289-94.

20. Hunt CK. Concepts in caregiver research. J Nurs Scholarsh. 2003;35(1):27-32.

21. Durigon OFS, Sá CSS, Sitta LV. Validação de um protocolo de avaliação do tono muscular e atividades funcionais para crianças com paralisia cerebral. Rev Neuroci. 2004;12(2):87-93.

22. Kulkarni AV, Rabin D, Drake JM. An instrument to measure the health status in children with hydrocephalus: the Hydrocephalus Outcome Questionnaire. J Neurosurg. 2004;101(Suppl 2):134-40.

23. Kulkarni AV, Drake JM, Rabin D, Dirks PB, Humphreys RP, Rutka JT. Measuring the health status of children with hydrocephalus by using a new outcome measure. J Neurosurg. 2004;101(Suppl 2):141-6.

24. Whitehead WE, Kestle JR. The treatment of cerebrospinal fluid shunt infections. Results from a practice survey of the American Society of Pediatric Neurosurgeons. Pediatr Neurosurg. 2001;35(4):205-10.

25. Steinbok P, Irvine B, Cochrane DD, Irwin BJ. Long-term outcome and complications of children born with meningomyelocele. Childs Nerv Syst. 1992;8(2):92-6.

26. Jucá CEB, Lins Neto A, Oliveira RS, Machado HR. Tratamento de hidrocefalia com derivação ventrículo-peritoneal: análise de 150 casos consecutivos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Acta Cir Bras. 2002;17(1):59-63.

27. Persson EK, Hagberg G, Uvebrant P. Disabilities in children with hydrocephalus – a population-based study of children aged between four and twelve years. Neuropediatrics. 2006;37(6):330-6.

28. Platenkamp M, Hanlo PW, Fischer K, Gooskens RH. Outcome in pediatric hydrocephalus: a comparison between previously used outcome measures and the hydrocephalus outcome questionnaire. J Neurosurg. 2007;107(Suppl 1):26-31.

29. Pedro KS, Marcon SS. Perfil e vivência dos cuidadores informais de doentes crônicos assistidos pelo NEPAAF – Núcleo de estudos, pesquisa, assistência e apoio à família. Brazilian J Nurs [online]. 2007;6. Disponível em: <www.uff.br/objnursing>. Acesso em: 15 abr. 2011.

30. Parimi N, Pereira LMP, Prabhakar P. Caregivers’ practices, knowledge and beliefs of antibiotics in pediatric upper respiratory tract infections in Trinidad and Tobago: a cross-sectional study. BMC Fam Pract. [online]. 2004;5:1-8. Disponível em: <http://www.biomedcentral.com>. Acesso em: nov. 2011.

31. Yilmaz G, Ersahin Y, Turhan T. A Survey in parents of the patients with shunted hydrocephalus. J Neurol Sci Turk. 2006;23:303-6.

Endereço para correspondênciaDébora Moura da Paixão OliveiraAv. Augusto Maynard, 245, ap. 404, Bairro São José49015-380 – Aracaju, SE, Brasil Telefone: (79) 9987-3209E-mail: debora_aju@yahoo.com.br

Hidrocefalia: conhecimento e sequela motoraOliveira DMP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013

Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálicoLeonardo de Moura Sousa Júnior1, Iuri Santana Neville1, Djalma Felipe da Silva Menendez1, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto2, Rafael Loch Batista2, Eberval Gadelha Figueiredo3, Almir Ferreira de Andrade4, Manoel Jacobsen Teixeira5

Departamento de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, Brasil.

RESUMOO traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Alguns pacientes com TCE podem ser vítimas de várias alterações hormonais decorrentes do trauma. Algumas são facilmente reconhecíveis, como diabetes insipidus, enquanto outras podem passar despercebidas inicialmente, como a deficiência do hormônio do crescimento (GH). As alterações neuroendócrinas após a ocorrência de trauma podem cursar com deficiências da hipófise anterior, da posterior ou de ambas, acometer apenas um eixo hormonal ou vários e, ainda, ser transitórias ou permanentes. A grande maioria dos pacientes que apresentam disfunção neuroendócrina foi vítima de traumas considerados moderados ou graves pela escala de Glasgow. No entanto, a maioria dos estudos não evidenciou relação entre a gravidade da lesão e a ocorrência de alteração hipofisária pós-TCE. As deficiências hipofisárias devem ser tratadas precocemente, uma vez que déficits hormonais hipofisários dificultam a recuperação dos pacientes traumatizados, constituindo-se em fator de pior prognóstico. Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas decorrentes.

PALAVRAS-CHAVETraumatismos craniocerebrais, hipófise, hipopituitarismo.

ABSTRACTNeuroendocrine disorders in traumatic brain injury patientsTraumatic brain injury (TBI) is one of the main causes of death in young adults. Some cases of TBI could lead to the development of easily recognizable diabetes insipidus. In other cases it can lead to alterations in the endocrine axis that are more difficult to notice at the beginning and that can occur together with other hormone deficiencies. The majority of patients with neuroendrocrine dysfunction were TBI victims with a Glasgow Coma Scale scores of 3-13 (moderate and severe trauma). However, previous studies did not show correlationships between the severity of injury and pan-hypopituitarism after TBI. The pituitary disorders have to be treated as soon as possible because it makes the recovery of TBI patients more difficult and lead to a worse prognosis. Despite the number of studies about TBI, actually there are only a few studies concerning the secondary neuroendocrine complications.

KEYWORDSCraniocerebral trauma, pituitary gland, hypopituitarism.

1 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

2 Médico neuroendocrinologista do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Psiquiatria (IPq) da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.3 Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil. 4 Diretor técnico do Pronto-Socorro de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.5 Professor titular do Departamento de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

75

Introdução

O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. É caracterizado por qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio e/ou estruturas internas.1-3 O TCE ocorre mais frequen-temente em indivíduos entre 15 e 24 anos, em crianças com menos de 5 anos; homens apresentam risco duas vezes maior do que mulheres.

A glândula hipófise, por sua localização anatômica, pode ser facilmente atingida em casos de TCE, espe-cialmente nos casos mais graves. Essa glândula possui aproximadamente 1 cm de diâmetro e pesa cerca de 1 g. Situa-se na sela turca, na base do cérebro, e conecta-se ao hipotálamo pelo pedículo ou haste hipofisária. Pode ser dividida em adeno-hipófise, ou hipófise anterior, e neuro-hipófise, ou hipófise posterior. A anterior deriva-se de uma invaginação embrionária do epitélio faríngeo, enquanto a posterior origina-se de uma pro-tuberância do tecido neural hipotalâmico.4

• A hipófise anterior possui diferentes tipos de células, que são especializadas em sintetizar hormônios específicos:

• Somatrotofos hormônio do crescimento humano (GH)

• Corticocotrofos adrenocorticotropina (ACTH)

• Tireotrofos hormônio tireoestimulante (TSH)

• Gonadotrofos hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante (FSH)

• Lactrotofos prolactina (PRL)Cerca de 30% a 40% das células da hipófise anterior

são constituídas de somatrotofos, enquanto 20%, de corticotrofos. Os outros tipos de células constituem, cada um, cerca de 3% a 5% do total. A hipófise anterior possui grande quantidade de sinusoides entre as células glandulares. O sangue que penetra nesses sinusoides passa inicialmente na parte inferior do hipotálamo e mantém seu trajeto para a adeno-hipófise por meio de pequenos vasos porta-hipotalâmico-hipofisários. Por meio desse sistema, hormônios hipotalâmicos in-fluenciam a secreção dos hormônios hipofisários, seja estimulando ou inibindo sua liberação.

• Hormônio de liberação de tireotropina (TRH): promove liberação do hormônio tireoestimu-lante.

• Hormônio de liberação de corticotropina (CRH): promove liberação de corticotropina.

• Hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH): promove liberação do hormônio do crescimento.

• Hormônio de inibição do hormônio do crescimento (GHIH), também denominado

somatostatina: inibe a liberação do hormônio do crescimento.

• Hormônio de liberação das gonadrotopinas (GnRH): promove a liberação dos hormônios gonadrotópicos – LH e FSH.

• Hormônio de inibição de prolactina (PIH): inibe a secreção da prolactina.

A localização anatômica da glândula hipófise co-labora para a sua predisposição ao trauma. Entre os mecanismos de lesão hipofisária, podem ser citados: compressão da glândula e/ou edema com compressão dos núcleos hipotalâmicos, fratura craniana com lesão concomitante das estruturas adjacentes, hemorragias, aumento da pressão intracraniana, hipóxia ou lesões diretas ao hipotálamo, haste hipofisária ou hipófise. Assim sendo, dependendo da agressão, os vasos do sistema porta-hipotalâmico-hipofisário podem ser afetados, causando isquemia da adeno-hipófise. Tam-bém pode ser observada hiperprolactinemia, já que as lesões traumáticas podem acometer a contrarregulação desse hormônio, produzida pela secreção hipotalâmica de dopamina.5

Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das complicações neuroendócrinas secundárias.

Assim sendo, procuramos revisar dados publicados a respeito da ocorrência de alterações neuroendócrinas em pacientes vítimas de TCE.

Metodologia

Este artigo constituiu-se de revisão de literatura sobre distúrbios neuroendócrinos em pacientes com TCE. Foram revisados estudos disponíveis sobre esse tema publicados até janeiro de 2012.

Resultados

Foram revisadas 22 publicações relacionadas à temática estudada, as quais identificaram a presença de disfunção neuroendócrina em pacientes vítimas de TCE. No entanto, verificamos grande variação entre os trabalhos sobre a prevalência dessas alterações.

Alguns estudos encontraram prevalência de até 100% de alterações do eixo gonadal, enquanto outros evidenciaram apenas 42% de alteração neuroendócrina.

Estudos de autópsia mostraram que até 86% dos pacientes que morrem agudamente por TCE apresentam

Alterações neuroendócrinas em TCESousa Júnior LM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

76

evidências de lesões hemorrágicas no hipotálamo, na hipófise ou na haste hipofisária.

No entanto, a metodologia para se identificarem as disfunções hormonais pós-TCE foram muito discrepan-tes entre os estudos, o que pode explicar, ao menos em parte, as diferentes prevalências encontradas.

Discussão

O TCE corresponde a uma das principais causas de morte em adultos jovens. Sabe-se, no entanto, que a real incidência de traumatismos é subestimada, tanto pela não assistência médica aos casos leves quanto pela evolução desfavorável dos traumatismos severos antes mesmo do socorro médico.

Pacientes com TCE podem ser estratificados em níveis de gravidade segundo alguns critérios. TCE leve: pacientes admitidos com nível de consciência de 13 a 15 pontos na ECG. A incidência do TCE leve gira em torno de 300.000 casos novos por ano nos Estados Unidos, sendo ainda considerado um número subestimado, e tais pacientes permanecem internados de 52% a 72%. TCE grave: pacientes admitidos com nível de cons-ciência de 3 a 9 pontos na ECG após 6 horas do TCE.1-3

Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave, após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agra-vantes que inicialmente podem passar despercebidas como relato de deficiências hormonais em variadas combinações.

Tanto deficiências neuro-hipofisárias quanto adeno-hipofisárias podem estar presentes, e o tempo decorrente entre o TCE e suas repercussões clínicas pode ser bem variado. Algumas deficiências hormo-nais permanecem anos sem serem reconhecidas. O profissional de saúde deve estar atento a tal condição, pois não raramente nem o paciente se recorda mais do evento traumático prévio, e cuidadosa anamnese pode recuperar essa importante informação.

O hipopituitarismo pode ser subclínico, sendo ape-nas diagnosticado após exames hormonais, ou apresen-tar sintomas como amenorreia, infertilidade, disfunções eréteis, astenia, alterações psíquicas, intolerância ao frio (devida ao hipotireoidismo central), hipotensão (devida ao hipocortisolismo central) e galactorreia (devida à hiperprolactinemia).6,7

O estado de coma dificulta o diagnóstico pós--traumático, e muitos médicos associam as deficiências pós-traumáticas a síndromes pós-concussionais. No entanto, deficiências dos hormônios adrenais, bem como dos hormônios tireoidianos, contribuem para o estado comatoso.

Em geral, as primeiras deficiências hormonais a sur-girem nos casos de hipopituitarismo pós-TCE são as do

GH e das gonadotropinas, provavelmente decorrentes da posição anatômica das células somatotrópicas e gonado-trópicas na hipófise e sua relação com a vascularização, que pode ser facilmente afetada logo após o trauma.

Segundo Benvenga et al.,6 o eixo gonadotrófico é o mais acometido pelo trauma: quase 100% dos casos apresentaram deficiências de FSH e LH. Deficiências de TSH e ACTH estavam presentes em quase 50% dos casos. As deficiências de GH (refletidas na diminuição de IGF-1) e PRL estavam presentes em aproximada-mente 23% dos casos.

A criança possui maior propensão ao TCE com-parada aos adultos, em razão de suas características anatômicas: maior relação cabeça-corpo e menor espessura do crânio, por exemplo.8 Também existem poucos trabalhos a respeito de alterações neuroendó-crinas em crianças vítimas de TCE. Niederland et al.9 publicaram um estudo com 26 crianças (17 meninos e 9 meninas) vítimas de TCE, submetidas a testes de estímulos hormonais para avaliação de suas funções hipofisárias, por um período de três anos após o evento traumático. O trabalho revelou que 23/26 pacientes não apresentavam sequelas neurológicas, porém 60% das crianças avaliadas apresentaram alguma deficiência neuroendócrina.8-10

Tanriverdi et al.11 verificaram que nas dosagens ime-diatas pós-trauma, em 41,6% dos pacientes ocorreram deficiência gonadotrófica (LH e FSH), em 20,4%, defi-ciência de GH, em 12% encontram-se níveis elevados de prolactina, em 9,8%, deficiência de ACTH, em 5,8%, deficiência de TSH, enquanto 51,9% apresentaram a síndrome do T3 baixo (T4 livre normal e níveis baixos de T3 livre). Descreveu-se uma correlação positiva entre os níveis de testosterona livre e os valores da escala de coma de Glasgow, enquanto os níveis de prolactina fo-ram negativamente relacionados à mesma escala. Numa avaliação 12 meses após o trauma cranioencefálico, os mesmos autores relatam que 32,7% dos pacientes apresentaram deficiência somatotrófica (níveis séricos de hormônio de crescimento menores ou iguais a 10 mg/l), testados pela administração de GHRH (fator liberador de hormônio de crescimento) e GHRP-6 (peptídeo liberador de hormônio de crescimento). A deficiência corticotrófica foi encontrada em 25% dos pacientes com níveis basais de cortisol abaixo de 7 mg/dl. A deficiência gonadotrófica foi observada em 7,7% dos pacientes e foi associada à moderada hiperprolactine-mia. Sob estímulo de TRH (fator hipotalâmico liberador de TSH), 5,8% dos pacientes não responderam ao teste, sendo considerados deficientes em TSH. Após um ano de evolução, os pacientes avaliados por Tanriverdi et al.11 não apresentaram alterações significativas nos eixos corticotrófico e somatotrófico comparados aos dados obtidos pós-trauma, e o eixo gonadotrófico mostrou recuperação.

Alterações neuroendócrinas em TCESousa Júnior LM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

77

Tanriverdi et al.11 mostram, em estudo prospecti-vo avaliando as funções hipofisárias analisadas num perío do < 12 horas pós-trauma cranioencefálico e após 12 meses, que a glândula hipofisária responde de muitas formas após um traumatismo cranioencefálico. Numa fase aguda, níveis altos ou baixos de GH basal podem ser observados. Altas concentrações de GH com níveis basais diminuídos de IGF-1 são descritos em pacientes críticos (resistência ao GH). Os dados obtidos neste trabalho mostram que os níveis de GH estão elevados no momento agudo do trauma, comparados com os níveis dosados 12 meses após o trauma, quando o nível de IGF-1 na fase aguda está significativamente mais baixo, comparado com os níveis de IGF-1 após 12 meses do trauma (compatível com resistência periférica ao GH).

A maioria dos pacientes que apresentam deficiências hormonais foi vítima de traumas graves, caracterizados pela escala de coma de Glasgow entre 3-13 (traumas graves ou moderados). No entanto, os trabalhos não mostram relação entre a gravidade da lesão e o pan--hipopituitarismo pós-TCE. Tanriverdi et al.11 não encontraram diferenças significativas quando avalia-ram as funções de diferentes setores endócrinos, tais como função tireoidiana, suprarrenal, gonadal, bem como o crescimento, por meio do eixo GH/IGF-I nos pacientes com lesão cerebral grave, moderada e leve. Contudo, nos indivíduos com lesões cerebrais graves, os níveis de testosterona livre se mostraram menores, comparados aos que sofreram lesões intermediárias e leves. Adicionalmente, Tanriverdi et al.11 não mostraram diferenças significativas entre os níveis de IGF-1 dos pacientes com deficiência somatotrófica, comparados àqueles normais. A deficiência de ACTH foi encontrada em 19% dos casos, representando o segundo eixo com maior deficiência – muito provavelmente pela baixa sen-sibilidade do teste de ACTH usado para o diagnóstico de insuficiência adrenal.

As elevações do cortisol sérico, com aumento da secreção de ACTH no momento agudo pós-trauma, estão relacionadas com a gravidade da lesão. O nível de cortisol na fase aguda foi significativamente maior comparado às dosagens um ano após o trauma. Nos pacientes gravemente doentes os níveis de T3 e T4 livre estão diminuídos. Numa série de estudos tem sido des-crita a síndrome do T3 baixo. No trabalho realizado por Tanriverdi et al.11 há insuficiência do eixo tireotrófico em 51,9% dos pacientes na fase aguda e em 5,7% dos pacientes após 12 meses do trauma.

Outros estudos prospectivos sugerem que altera-ções funcionais que se apresentam logo após o TCE são transitórias, enquanto aquelas que se apresentam mais tardiamente são permanentes. No entanto, não se deve fazer uma avaliação definitiva quanto aos déficits hormonais num período inferior a um ano do TCE.12-14

Em relação à gravidade do trauma e à disfunção hipofisária como sua consequência, existem algumas controvérsias. Benvenga et al.6 relataram que 93% dos pacientes com hipopituitarismo pós-TCE ficaram em coma ou inconscientes logo após o trauma. Kelly et al.15 identificaram uma pontuação na escala de coma de Glasgow menor que 10 e presença de edema cerebral na tomografia como indicadores de risco para o desen-volvimento de hipopituitarismo após TCE. No entanto, Agha et al.12-14 não observaram relação entre a gravidade do trauma e uma consequente disfunção hormonal.

O hipogonadismo secundário à deficiência de go-nadotropinas é comum na fase aguda do TCE. Num estudo 12 dias após o trauma, Agha et al.12 mostraram prevalência de 80% de hipogonadismo. Em longo prazo, a prevalência varia consideravelmente, de 2% a 32%. A avaliação do eixo hipofisário-gonadal de rotina nos sobreviventes de TCE se faz necessária para o diagnós-tico de deficiências hormonais. Entre essas deficiências, o hipogonadismo é reconhecido hoje como frequente complicação secundária ao TCE, contribuindo para a alta morbidade observada nesses pacientes. Hohl et al.,16 analisando 30 pacientes, sendo 22 homens, com intervalo médio da avaliação laboratorial entre o TCE e o os exames laboratoriais, encontraram 10% dos pa-cientes (66,7% homens) com níveis de FSH abaixo do normal e 3,3% deles com nível baixo de LH. No grupo masculino, 9,1% apresentavam níveis de testosterona abaixo do valor de referência. Nesse trabalho foi obser-vada associação entre os níveis baixos de testosterona e valores menores de LH. Todos os pacientes do estudo apresentaram TCE grave e, ao se analisarem os escores de ECG com as dosagens alteradas de FSH, LH e testos-terona, concluiu-se não haver associação significativa entre eles para essa população. Isso sugere que pacientes com lesões mais graves, portanto com pior prognóstico, não desenvolveram tardiamente mais alterações dos hormônios estudados em relação aos pacientes com lesões menos graves. Ao contrário deste estudo, Klose et al.17 evidenciaram risco aumentado de hipogonadismo pós-traumático em pacientes vítimas de TCE grave.

A falta de GH provoca, em adultos, diversos sinais e sintomas, como aumento da gordura corporal, obe-sidade abdominal, dislipidemia, resistência insulínica, hipertensão, aumento dos fatores trombóticos e da mortalidade cardiovascular, diminuição da massa óssea e da força muscular, bem como intolerância ao exercício físico. Ainda pode ser encontrada redução da energia física e mental, da memória, da capacidade de concen-tração, e em alguns pacientes pode ocorrer aumento no transtorno de ansiedade, isolamento social e redução no bem-estar psíquico e físico.18,19

Para realização do diagnóstico, são feitos alguns testes provocativos. A resposta inadequada do hormônio a esses testes faria o diagnóstico, sendo recomendados, pelo

Alterações neuroendócrinas em TCESousa Júnior LM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

78

menos, dois testes para confirmar a deficiência de GH. O teste atualmente considerado padrão-ouro é o teste de tolerância à insulina, o qual revela a deficiência de GH grave quando ele se encontra abaixo de 3 mcg/l. Entretan-to, esse teste induz o paciente a um estado de hipoglicemia e pode causar convulsões, o que o contraindica em algu-mas situações, como no caso de doença cardiovascular isquêmica e em pacientes que sofreram TCE. Outro teste a ser efetuado seria o GHRH + arginina, o qual considera deficiência de GH grave um valor inferior a 9 mcg/l. Esse teste mostrou alta sensibilidade e especificidade quando comparado ao ITT, além disso, sua realização é bem mais aceita em condições clínicas como TCE. A dosagem de IGF-1 no plasma também pode ajudar no diagnóstico, sendo fortemente preditivo de deficiência grave quando encontrado em níveis baixos no plasma.20-22

Uma vez reconhecida a deficiência de GH, o seu tratamento deverá ser considerado. Foi demonstrado que a melhora clínica com a reposição hormonal ocorre principalmente durante o primeiro ano de tratamento e que a boa resposta terapêutica se assemelha a dos pacientes que apresentam deficiência de GH causada por outras doenças. Com a reposição de GH, é possível se observarem muitos efeitos positivos, como a perda da cintura abdominal e a diminuição da concentração lipídica no plasma, o aumento da massa muscular e da capacidade de realizar exercícios físicos, e a melhora do humor; todos esses itens também contribuem para a recuperação do TCE.

Considerações finais

Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave, após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agra-vantes que inicialmente podem passar despercebidas, como relato de deficiências hormonais em variadas combinações.

A grande maioria dos pacientes que apresentam deficiências hormonais foi vítima de traumas graves, caracterizados pela escala de coma de Glasgow entre 3-13 (traumas graves ou moderados). Esses indivíduos apresentam significativa morbidade pós-traumática e deverão ser avaliados com relação a possíveis deficiên-cias hormonais.

As deficiências hipofisárias devem ser tratadas o quanto antes, uma vez que o estado de hipopituitarismo dificulta a recuperação dos pacientes traumatizados, constituindo-se em fator de pior prognóstico. O hipo-pituitarismo pós-traumático é bem mais frequente do que se pensava, pois lesões cranioencefálicas decorrentes do trauma podem evoluir com deficiências graves dos hormônios hipofisários. Mesmo após décadas do evento

traumático, o médico deverá estar atento para as possíveis deficiências decorrentes daquele insulto.

Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das alterações hor-monais hipofisárias secundárias ao trauma, o que torna necessária a realização de estudos prospectivos visando a melhor entendimento a respeito da função hipofisária desde as primeiras horas após o TCE e seu comporta-mento evolutivo, com o objetivo de revelar informações importantes que ajudem no manejo adequado dessas alterações, garantindo menor morbidade e mortalidade relacionadas ao TCE.

Referências

1. Andrade AF, Marino Jr J, Miura FK, Carvalhaes CC, Tarico MA, Lázaro RS, et al. Diagnóstico e conduta do paciente com traumatismo cranioencefálico leve. In: Projeto Diretrizes: Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; 2011.

2. Andrade AF, Marino Júnior J, Miura FK, Rodrigues Jr JC. Traumatismo cranioencefálico grave. In: Projeto Diretrizes: Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; 2012.

3. Andrade AF, Marino Junior J, Miura FK, Rodrigues Jr JC. Traumatismo cranioencefálico moderado. In: Projeto Diretrizes: Sociedade Brasileira de Neurocirurgia; 2012.

4. Guyton AC. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara; 1997.

5. Keles çtimur F. Chronic trauma in sports as a cause of hypopituitarism. Pituitary. 2005;8(3-4):259-62.

6. Benvenga S, Campenní A, Ruggeri RM, Trimarchi F. Clinical review 113: Hypopituitarism secondary to head trauma. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(4):1353-61.

7. Lieberman SA, Oberoi AL, Gilkison CR, Masel BE, Urban RJ. Prevalence of neuroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(6):2752-6.

8. Cook RS, Schweer L, Shebesta KF, Hartjes K, Falcone RA Jr. Mild traumatic brain injury in children: just another bump on the head? J Trauma Nurs. 2006;13(2):58-65.

9. Niederland T, Makovi H, Gál V, Andréka B, Abrahám CS, Kovács J. Abnormalities of pituitary function after traumatic brain injury in children. J Neurotrauma. 2007;24(1):119-27.

10. Cohan P, Wang C, McArthur DL, Cook SW, Dusick JR, Armin B, et al. Acute secondary adrenal insufficiency after traumatic brain injury: a prospective study. Crit Care Med. 2005;33(10):2358-66.

11. Tanriverdi F, Senyurek H, Unluhizarci K, Selcuklu A, Casanueva FF, Kelestimur F. High risk of hypopituitarism after traumatic brain injury: a prospective investigation of anterior pituitary function in the acute phase and 12 months after trauma. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(6):2105-11.

12. Agha A, Thornton E, O’Kelly P, Tormey W, Phillips J, Thompson CJ. Posterior pituitary dysfunction after traumatic brain injury. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(12):5987-92.

13. Agha A, Sherlock M, Phillips J, Tormey W, Thompson CJ. The natural history of post-traumatic neurohypophysial dysfunction. Eur J Endocrinol. 2005;152(3):371-7.

14. Agha A, Thompson CJ. Anterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury (TBI). Clin Endocrinol (Oxf). 2006;64(5):481-8.

Alterações neuroendócrinas em TCESousa Júnior LM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

79

15. Kelly DF, Gonzalo IT, Cohan P, Berman N, Swerdloff R, Wang C. Hypopituitarism following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a preliminary report. J Neurosurg. 2000;93(5):743-52.

16. Hohl A, Mazzuco TL, Coral MH, Schwarzbold M, Walz R. Hypogonadism after traumatic brain injury. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009;53(8):908-14.

17. Klose M, Juul A, Poulsgaard L, Kosteljanetz M, Brennum J, Feldt-Rasmussen U. Prevalence and predictive factors of post-traumatic hypopituitarism. Clin Endocrinol (Oxf). 2007;67(2):193-201.

18. Bondanelli M, Ambrosio MR, Zatelli MC, De Marinis L, degli Uberti EC. Hypopituitarism after traumatic brain injury. Eur J Endocrinol. 2005;152(5):679-91.

19. Cukiert A, Libman B. Neuroendocrinologia clínica e cirúrgica. São Paulo: Lemos; 2002.

20. Ghigo E, Aimaretti G, Arvat E, Camanni F. Growth hormone-releasing hormone combined with arginine or growth

hormone secretagogues for the diagnosis of growth hormone deficiency in adults. Endocrine. 2001;15(1):29-38.

21. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with growth hormone deficiency: summary statement of the Growth Hormone Research Society Workshop on Adult Growth Hormone Deficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(2):379-81.

22. Hoffman DM, O’Sullivan AJ, Baxter RC, Ho KK. Diagnosis of growth-hormone deficiency in adults. Lancet. 1994;343(8905):1064-8.

Endereço para correspondênciaLeonardo de Moura Sousa JúniorRua Padre Machado, 96, Ed. Carlos Eduardo, ap. 52, Bosque da Saúde 04127-000 – São Paulo, SP, Brasil Telefone: (11) 7347-7319E-mail: leonardomoura.jr@hotmail.com

Alterações neuroendócrinas em TCESousa Júnior LM et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013

Glutamate and post-traumatic cerebral excitoxicity as possible therapeutic targets – A literature reviewJosé Luís Alves1, Anabela Mota Pinto2

Laboratório de Patologia Geral, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

ABSTRACTCerebral edema and excitoxicity are well known phenomena and are reported in multiple pathological contexts. Despite that, regarding traumatic brain injury, significant events in incidence and potential clinical consequences, little is known about the actual promoting and modulating processes of cerebral damage, namely in relation to glutamate, the main excitatory endogenous neurotransmitter of the central nervous system. Based on current concepts on neuropathology and cerebral regulation, a thorough review is made on the glutamatergic regulation system, its role and mechanisms of action in a secondary response to TBI, namely in cortex and hippocampus, sensible areas to acute and delayed damage. Current and past clinical trials are also mentioned as attempts to modulate these events, with no clinical significance so far. A better knowledge of the glutamatergic deregulation and related excitoxicity should play a key role in the understanding of TBI and provide a basis for possible therapeutic targets in a close future.

KEYWORDSGlutamic acid, receptors N-methyl-D-aspartate, craniocerebral trauma.

RESUMO Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como possíveis alvos terapêuticos – Revisão da literaturaO edema cerebral e a excitotoxicidade são fenômenos bem conhecidos e foram descritos em múltiplos contextos patológicos. Apesar disso, em relação ao traumatismo cranioencefálico (TCE), acontecimento significativo em termos de incidência e consequências clínicas, pouco se sabe acerca dos reais processos de promoção e modulação do dano cerebral, nomeadamente em relação ao glutamato, o principal neurotransmissor excitatório endógeno do sistema nervoso central. Baseando-se em conceitos atuais de Neuropatologia e regulação cerebral, é feita uma revisão do sistema de regulação glutamatérgico, o seu papel e mecanismos de ação na resposta secundária ao TCE, nomeadamente no córtex e hipocampo, áreas propensas ao dano imediato e tardio. São referidos os diferentes ensaios clínicos até a data, como tentativas de modulação desses eventos, sem significância clínica até ao momento. Um melhor conhecimento da desregulação glutamatérgica e concomitante excitotoxicidade deverá desempenhar papel crucial na compreensão do TCE e funcionar como ponto de partida para eventuais alvos terapêuticos no futuro.

PALAVRAS-CHAVEÁcido glutâmico, receptores de N-metil-D-aspartato, traumatismos craniocerebrais.

1 Student of Doctoral Program, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal.2 Professor of Pathophysiology, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal.

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

81

Introduction

Traumatic brain injury (TBI) is a common clinical condition, one of the most frequent traumatic situations in the pediatric and adult ages, necessarily unforeseen and sudden in progress, with multiple causes (traffic accidents, falls, gunshot wounds) and possibly devasta-ting consequences for the victim and a huge burden for the society, implying huge costs in public health care. Previous reports on humans1,2 and animal models3,4

have shown, along with major neurological deficits/symptoms (motor deficits, epilepsy), the persistence of unspecific complaints (namely headaches) and minor cognitive deficits – affected spatial orientation and memory, diminished learning abilities and work per-formance – directly related to neuronal hippocampal loss.3,5,6 These symptoms, obvious after 48h, can persist over two weeks (postconcussion syndrome) and even become permanent.7 It has also been associated with an increased risk for Depression8 or neurodegenerative diseases.9 Emotional processing disturbances can also be attributed to hippocampal damage, according to recent theories on cognitive/mnesic mechanisms and complex emotional states.10 TBI is the cause of death in 30%-50% of all deaths related to traumatic events,11,12 with a mortality rate of 18,1/100.000 inhabitants (period 1995-2001), according to CDC (Centers for Disease Control, TBI Surveillance System)13 (official sources). Even in low-energy trauma, representing 70% to 90% of all TBI’s,13 the risk for complications or progression of initial injury or cerebral edema poses a significant chal-lenge for the neurosurgeon/neurointensivist. Despite the technology and medical care nowadays increasingly available, it is constantly reminded the need for further tools, capable of guiding the decision process and moni-toring, and new therapeutic strategies, effective against self-sustained pathological processes.

Discussion

In TBI, one can distinguish the initial primary events of cellular damage and consequent neurological deficit, including intra-cranial bleeding or cerebral contusions as major primary lesions, and secondary mechanisms of loco-regional, cellular and biochemical deregulation – increased vascular permeability, vascular dilatation, ionic exchanges deregulation – leading to cerebral edema and cellular death (Figure 1). These secon dary pathological events, multifactorial in their nature, prog-ress for days after the initial traumatic event and are theoretically subject to pharmacological intervention. It should be mentioned that, although most reports focus

on neuronal damage, the concept of astrocyte and glial cell damage is gaining importance, as shown in recent reports,14-17 with parallel mechanisms of aggression.18-20

Clinical and animal-model studies with microdi-alysis21-25 and spectroscopy27 (regarding pediatric ages) have shown a significant post-traumatic increase in extracellular levels of glutamate (Figure 2), the main excitatory endogenous neurotransmitter of central nervous system, as well as of lactate (from anaerobic glicolysis)27 and aspartate.28 This was also shown in studies of cerebral spinal fluid from TBI victims.29,30 It should be mentioned that this increase is notorious as early as 6 hours after the trauma27 but only reaches its peak only around 48h,24 proving this is not a merely acute event. This increase, described in many hypoxic-ischemic situations in relation to apoptosis/necrosis31

Glutamate and post-traumatic excitoxicityAlves JL, Pinto AM

Figure 1 – Acute post-traumatic response and cerebral edema.

Figure 2 – Glutamatergic response in post-traumatic damage.

Traumatic brain injury

Raised substance P levels (global, peri-lesional,

hippocampus)

HypomagnesemiaDiminished

neuroprotection

Increased vascular permeability

Vasogenic cerebral edema Cytotoxic cerebral edema

Cellular damage

Glutamatergic deregulationNMDA-receptors deregulation

Receptors deregulation

Traumatic brain injury

Increased extracellular glutamate levelsNMDA-receptors deregulation

Increased intracelular Calcium levelsROS/oxidative stress

Cell cycle disruption/DNA damageATP depletion

Nitric oxid releaseEnzymatic activation/Cytoskeleton damage

Acute response Late response

Cellular damage

Excitotoxicity/neurotoxicity

Cell damage/death Cytotoxic edema

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

82

is attenuated or abolished by induction of barbituric coma,28 which could explain the relative therapeutic role of this last-resort procedure. The levels of extracel-lular glutamate are regulated by astrocytic transporters GLAST (EAAT1) e GLT-1 (EAAT2),32-34 downregulating the excitoxic status.35,36 This pathological process leads to damage and cellular death, upon activation of ionotropic receptors NMDA or AMPA – type. More specifically, the activation of these receptors induces disruption of the homeostatic ionic balance, increasing intra-cellular levels of calcium ion (Ca2+), in relation, among other mechanisms, with the high sodium ion (Na+) concen-tration – revision by Floyd et al.15 and others37,38 and inversion of the Na+-Ca2+ exchange system (sodium-calcium exchanger, NCX).39 In this way, innumerous enzymatic complexes are activated (phospholipases, endonucleases, proteases), leading to cytoskeleton dam-age. Other studies, using glutamate-sensitive astrocytic cell cultures40 subject to mechanical trauma, have shown diminished intracellular Na+ levels and improved cel-lular survival upon glutamate transport inhibition by TBOA (DL-treo-beta-benziloxiaspartate).15 This upset in Ca2+ metabolism, although acute, can last in time, as shown in studies proving delayed changes in Ca2+ homeostasis (30 days after the initial trauma), with rather unknown underlying mechanisms, in possible re-lation to clinical findings like post-traumatic seizures.38 Adding to this, following initial cell injury, one can also observe mitochondrial damage and release of oxygen re-active species (ROS), promoting apoptosis, documented in TBI animal models from 2h to two weeks after the initial trauma.41 The increase in ROS release in an ischemic event, as a starting point for oxidative stress, is apparently the result of high extracellular glutamate levels.35,42,43 ROS are responsible for abnormal protein turnover, upsetting its normal function and interfering with cellular cycles, damaging DNA (breaks in chain or changes in the nucleotides components) (Figure 2). Different studies addressing the use of antioxidant agents in ischemic events failed to show encouraging results.43 Cell´s structural damage eventually will imply inversion of the normal function of glutamate receptors, on a neuronal and astrocytic level, in part due to ATP depletion as a result of iNOS-mediated (inducible nitric oxide synthase)44,45 nitric oxide release, with additional glutamate release to the extracellular compartment.46,47 Cellular damage, diminished glutamate uptake by sodium-dependent carriers,39 augmented extracel-lular/synaptic levels of glutamate, they all contribute to increased cell injury or death, which will then result in reduced glutamate uptake and its increased spill-ing, promoting a self-sustained process of neuronal/astrocytic aggression (Figure 2) (vicious circle)18,48,49, documented in several clinical contexts: TBI, med-ullary lesions, ischemic events, neurodegenerative

diseases.24,50-52 These increasingly disseminated events, promoting secondary damage, are in part responsible for the pathological changes in structures topographi-cally distant from the initial trauma (e.g. contra-lateral hippocampus), being a potential therapeutic target in an attempt to stop or attenuate the phenomena leading to secondary, possibly permanent, damage (Figure 3). The pre-synaptic deregulation might itself be related to circuit alterations,49 leading to behavioral changes and stimulus hypersensitivity, shown in animal models and humans victims of TBI.

Along with the frequent cortical contusion (or similar injury) and white matter tracts ultra-structural damage,53 several experimental studies on TBI show significant damage to the ipsi and contra-lateral hip-pocampus,54-56 including neuronal disruption on layer CA3 (up to 60% in the first 48h55 and deafferentation in the CA1 layer. Immunohystochemical assays – GFAP and Fluor-Jade staining – confirm neuronal and astrocytic structural damage, namely in the layers previously mentioned – CA1 and CA3 – in the first 24h after TBI.39 However, hippocampal damage is also observed in cell populations that, although not on necrosis/apoptosis processes, present several minor structural damages, including synaptic and dendritic degeneration, with diminished local synaptic density.57 In animal models of repetitive minor TBI, disperse gliosis and minimal changes in the deeper layers were shown.58 In several experimental models of post-traumatic hippocampal apoptotic phenomena, two distinct stages are obvious: an initial one – cellular damage and loss, followed by a progressive neuronal loss, persisting for days or even weeks59,60 (Figure 3). Hippocampal neuronal loss, as well as lower threshold for excitability, is obvious bilaterally but only really persisting (30 days) on the same side of the impact.61

Pyramidal CA3-layer and dentate gyrus hippocampal neurons appear to be most vulnerable to this bilateral degeneration59 following unilateral trauma, as a result of systemic repercussion of an initially localized event. The most frequent post-TBI cognitive impairment, memory disturbance, as well as spatial learning, can therefore be explained on anatomic-pathological grounds, regarding structural disruption, disturbance of neurometabolic equilibrium (documented in concussion-victims athletes submitted to MRI-spec-troscopy62 and interference with normal hippocampal synaptic transmission,63,64 including raised excitability potential65 48h after TBI.

Hippocampal damage is amplified, as expected, with low doses of keinate receptor agonists, glutamate analogues.66 This can explain the neuroprotective ef-fect, in animal models, of NMDA and AMPA-receptor antagonists67 facing an initial hypoxic-ischemic ag-gression,48 manifested by diminished cortical and hip-

Glutamate and post-traumatic excitoxicityAlves JL, Pinto AM

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

83

pocampal (mostly CA1 layer) neuronal loss. However, as with every clinical trials with neuroprotective agents in trauma, tests with Selfotel (CGS-19755) or Traxo-prodil (CP-101606), NMDA-receptors antagonists, failed to show any improvement in morbidity and/or mortality.68-70 Other therapeutic targets were tested in animal models, including neuropeptide Substance P, a modulator for Glutamate levels and NMDA receptors, using Neurokinin antagonists and cannabinoid recep-tors type 2 antagonists, with promising results regarding functional outcome.71-75

The transition from animal experimental models to large prospective clinical trials has failed showing sig-nificant efficacy for these therapeutic agents, and none is included in the diverse daily-practice clinical protocols. Many reasons have been pointed for this: insufficient knowledge on pathophysiology, unknown optimal dos-ages and therapeutic timings, incorrect pharmacological preparation, arguable end-points, basic anatomical and physiological differences between human and animal models of disease,76 among many others.

Author disclosure statement

No competing financial interests exist.

References

1. McAllister TW. Neuropsychiatric sequelae of head injuries. Psychiatr Clin North Am. 1992;15(2):395-413.

2. McAllister TW, Flashman LA, Maerlender A, Greenwald RM, Beckwith JG, Tosteson TD, et al. Cognitive effects of one season of head impacts in a cohort of collegiate contact sport athletes. Neurology. 2012;78(22):1777-84.

3. Smith DH, Lowenstein DH, Gennarelli TA, McIntosh TK. Persistent memory dysfunction is associated with bilateral hippocampal damage following experimental brain injury. Neurosci Lett. 1994;168(1-2):151-4.

4. Dixon CE, Kochanek PM, Yan HQ, Schiding JK, Griffith RG, Baum E, et al. One-year study of spatial memory performance, brain morphology, and cholinergic markers after moderate controlled cortical impact in rats. J Neurotrauma. 1999;16(2):109-22.

5. Smith DH, Okiyama K, Thomas MJ, Claussen B, McIntosh TK. Evaluation of memory dysfunction following experimental brain injury using the Morris water maze. J Neurotrauma. 1991;8(4):259-69.

6. Hicks RR, Smith DH, Lowenstein DH, Saint Marie R, McIntosh TK. Mild experimental brain injury in the rat induces cognitive deficits associated with regional neuronal loss in the hippocampus. J Neurotrauma. 1993;10(4):405-14.

7. Schmidt RH, Scholten KJ, Maughan PH. Time course for recovery of water maze performance and central cholinergic innervation after fluid percussion injury. J Neurotrauma. 1999;16(12):1139-47.

8. Holsinger T, Steffens DC, Phillips C, Helms MJ, Havlik RJ, Breitner JC, et al. Head injury in early adulthood and the lifetime risk of depression. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(1):17-22.

9. Plassman BL, Havlik RJ, Steffens DC, Helms MJ, Newman TN, Drosdick D, et al. Documented head injury in early adulthood and risk of Alzheimer’s disease and other dementias. Neurology. 2000;55(8):1158-66.

10. McNaughton N. Cognitive dysfunction resulting from hippocampal hyperactivity – a possible cause of anxiety disorder? Pharmacol Biochem Behav. 1997;56(4):603-11.

11. Sosin DM, Sniezek JE, Waxweiler RJ. Trends in death associated with traumatic brain injury, 1979 through 1992. Success and failure. JAMA. 1995;273(22):1778-80.

12. Jallo J, Loftus CM, editors. Neurotrauma and critical care of the brain. New York: Thieme; 2009.

13. Marion DW. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. Lancet Neurol. 2011;10(6):497-8.

14. Zhao X, Ahram A, Berman RF, Muizelaar JP, Lyeth BG. Early loss of astrocytes after experimental traumatic brain injury. Glia. 2003;44(2):140-52.

15. Floyd CL, Gorin FA, Lyeth BG. Mechanical strain injury increases intracellular sodium and reverses Na+/Ca2+ exchange in cortical astrocytes. Glia. 2005;51(1):35-46.

16. Ouyang YB, Voloboueva LA, Xu LJ, Giffard RG. Selective dysfunction of hippocampal CA1 astrocytes contributes to delayed neuronal damage after transient forebrain ischemia. J Neurosci. 2007;27(16):4253-60.

Glutamate and post-traumatic excitoxicityAlves JL, Pinto AM

Figure 3 – Glutamatergic excitoxicity in post-traumatic damage.

Traumatic brain injury

Acute neuropeptidic response

Raised substance P levels

Hypomagnesemia

Increased post-traumatic edema

Acute brain injury Late brain damage

Increased vascular permeability

Structural damageCell death

Excitotoxicity/neurotoxicityIncreased glutamate levels

NMDA-receptors deregulation

Deferred multifactorial response

Time since TBI

Conclusion

With a multidisciplinary effort and profound knowl-edge of all the complex regulation systems involved, new specific therapies should be expected, capable of actively modulate the glutamatergic system and effectively play a role in diminishing morbidity and mortality in TBI.

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

84

17. Floyd CL, Lyeth BG. Astroglia: important mediators of traumatic brain injury. Prog Brain Res. 2007;161:61-79.

18. Kimelberg HK. Astrocytic edema in CNS trauma. J Neurotrauma. 1992;9(Suppl 1):S71-81.

19. Kimelberg HK, Rutledge E, Goderie S, Charniga C. Astrocytic swelling due to hypotonic or high K+ medium causes inhibition of glutamate and aspartate uptake and increases their release. J Cereb Blood Flow Metab. 1995;15(3):409-16.

20. Hansson E, Muyderman H, Leonova J, Allansson L, Sinclair J, Blomstrand F, et al. Astroglia and glutamate in physiology and pathology: aspects on glutamate transport, glutamate-induced cell swelling and gap-junction communication. Neurochem Int. 2000;37(2-3):317-29.

21. Nilsson P, Hillered L, Pontén U, Ungerstedt U. Changes in cortical extracellular levels of energy-related metabolites and amino acids following concussive brain injury in rats. J Cereb Blood Flow Metab. 1990;10(5):631-7.

22. Matsushita Y, Shima K, Nawashiro H, Wada K. Real-time monitoring of glutamate following fluid percussion brain injury with hypoxia in the rat. J Neurotrauma. 2000;17(2):143-53.

23. Zhong C, Zhao X, Van KC, Bzdega T, Smyth A, Zhou J, et al. NAAG peptidase inhibitor increases dialysate NAAG and reduces glutamate, aspartate and GABA levels in the dorsal hippocampus following fluid percussion injury in the rat. J Neurochem. 2006;97(4):1015-25.

24. Hinzman JM, Thomas TC, Burmeister JJ, Quintero JE, Huettl P, Pomerleau F, et al. Diffuse brain injury elevates tonic glutamate levels and potassium-evoked glutamate release in discrete brain regions at two days post-injury: an enzyme-based microelectrode array study. J Neurotrauma. 2010;27(5):889-99.

25. Mellergård P, Sjögren F, Hillman J. The cerebral extracellular release of glycerol, glutamate, and FGF2 is increased in older patients following severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2012;29(1):112-8.

26. Ashwal S, Holshouser B, Tong K, Serna T, Osterdock R, Gross M, et al. Proton MR spectroscopy detected glutamate/glutamine is increased in children with traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2004;21(11):1539-52.

27. Zweckberger K, Hackenberg K, Jung CS, Hertle DN, Kiening KL, Unterberg AW, et al. Cerebral metabolism after early decompression craniotomy following controlled cortical impact injury in rats. Neurol Res. 2011;33(8):875-80.

28. Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, Cormio M, Robertson CS. Lactate and excitatory amino acids measured by microdialysis are decreased by pentobarbital coma in head-injured patients. J Neurotrauma. 1996;13(10):549-56.

29. Palmer AM, Marion DW, Botscheller ML, Bowen DM, DeKosky ST. Increased transmitter amino acid concentration in human ventricular CSF after brain trauma. Neuroreport. 1994;6(1):153-6.

30. Stover JF, Morganti-Kosmann MC, Lenzlinger PM, Stocker R, Kempski OS, Kossmann T. Glutamate and taurine are increased in ventricular cerebrospinal fluid of severely brain-injured patients. J Neurotrauma. 1999;16(2):135-42.

31. Ankarcrona M, Dypbukt JM, Bonfoco E, Zhivotovsky B, Orrenius S, Lipton SA, et al. Glutamate-induced neuronal death: a succession of necrosis or apoptosis depending on mitochondrial function. Neuron. 1995;15(4):961-73.

32. Takahashi M, Billups B, Rossi D, Sarantis M, Hamann M, Attwell D. The role of glutamate transporters in glutamate homeostasis in the brain. J Exp Biol. 1997;200(Pt 2):401-9.

33. Danbolt NC. Glutamate uptake. Prog Neurobiol. 2001;65(1):1-105.

34. Yi JH, Hazell AS. Excitotoxic mechanisms and the role of astrocytic glutamate transporters in traumatic brain injury. Neurochem Int. 2006;48(5):394-403.

35. Choi DW, Rothman SM. The role of glutamate neurotoxicity in hypoxic-ischemic neuronal death. Annu Rev Neurosci. 1990;13:171-82.

36. Palmer AM, Marion DW, Botscheller ML, Swedlow PE, Styren SD, DeKosky ST. Traumatic brain injury-induced excitotoxicity assessed in a controlled cortical impact model. J Neurochem. 1993;61(6):2015-24.

37. Ahmed SM, Weber JT, Liang S, Willoughby KA, Sitterding HA, Rzigalinski BA, et al. NMDA receptor activation contributes to a portion of the decreased mitochondrial membrane potential and elevated intracellular free calcium in strain-injured neurons. J Neurotrauma. 2002;19(12):1619-29.

38. Sun DA, Deshpande LS, Sombati S, Baranova A, Wilson MS, Hamm RJ, et al. Traumatic brain injury causes a long-lasting calcium (Ca2+)-plateau of elevated intracellular Ca levels and altered Ca2+ homeostatic mechanisms in hippocampal neurons surviving brain injury. Eur J Neurosci. 2008;27(7):1659-72.

39. Zhao X, Gorin FA, Berman RF, Lyeth BG. Differential hippocampal protection when blocking intracellular sodium and calcium entry during traumatic brain injury in rats. J Neurotrauma. 2008;25(10):1195-205.

40. Noble LJ, Hall JJ, Chen S, Chan PH. Morphologic changes in cultured astrocytes after exposure to glutamate. J Neurotrauma. 1992;9(3):255-67.

41. Xiong Y, Zhang Y, Mahmood A, Meng Y, Zhang ZG, Morris DC, et al. Neuroprotective and neurorestorative effects of thymosin β4 treatment initiated 6 hours after traumatic brain injury in rats. J Neurosurg. 2012;116(5):1081-92.

42. Globus MY, Alonso O, Dietrich WD, Busto R, Ginsberg MD. Glutamate release and free radical production following brain injury: effects of posttraumatic hypothermia. J Neurochem. 1995;65(4):1704-11.

43. Briones TL, Rogozinska M, Woods J. Modulation of ischemia-induced NMDAR1 activation by environmental enrichment decreases oxidative damage. J Neurotrauma. 2011;28(12):2485-92.

44. Pérez-Asensio FJ, Hurtado O, Burguete MC, Moro MA, Salom JB, Lizasoain I, et al. Inhibition of iNOS activity by 1400W decreases glutamate release and ameliorates stroke outcome after experimental ischemia. Neurobiol Dis. 2005;18(2):375-84.

45. Brown GC, Neher JJ. Inflammatory neurodegeneration and mechanisms of microglial killing of neurons. Mol Neurobiol. 2010;41(2-3):242-7.

46. Li S, Stys PK. Na(+)-K(+)-ATPase inhibition and depolarization induce glutamate release via reverse Na(+)-dependent transport in spinal cord white matter. Neuroscience. 2001;107(4):675-83.

47. Dutta R, Trapp BD. Mechanisms of neuronal dysfunction and degeneration in multiple sclerosis. Prog Neurobiol. 2011;93(1):1-12.

48. Foster AC, Gill R, Woodruff GN. Neuroprotective effects of MK-801 in vivo: selectivity and evidence for delayed degeneration mediated by NMDA receptor activation. J Neurosci. 1988;8(12):4745-54.

49. Thomas TC, Hinzman JM, Gerhardt GA, Lifshitz J. Hypersensitive glutamate signaling correlates with the development of late-onset behavioral morbidity in diffuse brain-injured circuitry. J Neurotrauma. 2012;29(2):187-200.

50. Kim AH, Kercher GA, Choi DW. Blocking excitotoxicity. In: Marcoux FW, Choi DW, editors. CNS neuroprotection. New York: Springer; 2002. p. 3-36.

Glutamate and post-traumatic excitoxicityAlves JL, Pinto AM

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

85

51. Temple MD, O’Leary DM, Faden AI. The role of glutamate receptors in the pathophysiology of traumatic CNS injury. In: Miller LP, Hayes RL. Head trauma: basic, preclinical, and clinical directions. New York: John Wiley and Sons, Inc; 2001. p. 87-113.

52. Campos F, Pérez-Mato M, Agulla J, Blanco M, Barral D, Almeida A, et al. Glutamate excitoxicity is the key molecular mechanism which is influenced by body temperature during the acute phase of brain stroke. PLoS One. 2012;7(8):e44191.

53. Smits M, Houston GC, Dippel DW, Wielopolski PA, Vernooij MW, Koudstaal PJ, et al. Microstructural brain injury in post-concussion syndrome after minor head injury. Neuroradiology. 2011;53(8):553-63.

54. Kotapka MJ, Graham DI, Adams JH, Doyle D, Gennarelli TA. Hippocampal damage in fatal paediatric head injury. Neuropathol Appl Neurobiol. 1993;19(2):128-33.

55. Baldwin SA, Gibson T, Callihan CT, Sullivan PG, Palmer E, Scheff SW. Neuronal cell loss in the CA3 subfield of the hippocampus following cortical contusion utilizing the optical disector method for cell counting. J Neurotrauma. 1997;14(6):385-98.

56. Anderson KJ, Miller KM, Fugaccia I, Scheff SW. Regional distribution of fluoro-jade B staining in the hippocampus following traumatic brain injury. Exp Neurol. 2005;193(1):125-30.

57. Gao X, Deng P, Xu ZC, Chen J. Moderate traumatic brain injury causes acute dendritic and synaptic degeneration in the hippocampal dentate gyrus. PLoS One. 2011;6(9):e24566.

58. Mouzon B, Chaytow H, Crynen G, Bachmeier C, Stewart J, Mullan M, et al. Repetitive mild traumatic brain injury in a mouse model produces learning and memory deficits accompanied by histological changes. J Neurotrauma. 2012;29(18):2761-73.

59. Rink A, Fung KM, Trojanowski JQ, Lee VM, Neugebauer E, McIntosh TK. Evidence of apoptotic cell death after experimental traumatic brain injury in the rat. Am J Pathol. 1995;147(6):1575-83.

60. Wang M, Zhang L, Ji X, Yin Y, Xu H, Liu H, et al. Edema and neuronal apoptosis in the hippocampus and cortex of elderly rats following transient cerebral ischemia/reperfusion injury. Neural Regen Res. 2009;4(12):1013-8.

61. Tran LD, Lifshitz J, Witgen BM, Schwarzbach E, Cohen AS, Grady MS. Response of the contralateral hippocampus to lateral fluid percussion brain injury. J Neurotrauma. 2006;23(9):1330-42.

62. Henry LC, Tremblay S, Boulanger Y, Ellemberg D, Lassonde M. Neurometabolic changes in the acute phase after sports concussions correlate with symptom severity. J Neurotrauma. 2010;27(1):65-76.

63. Albensi BC, Sullivan PG, Thompson MB, Scheff SW, Mattson MP. Cyclosporin ameliorates traumatic brain-injury-induced alterations of hippocampal synaptic plasticity. Exp Neurol. 2000;162(2):385-9.

64. Sanders MJ, Sick TJ, Perez-Pinzon MA, Dietrich WD, Green EJ. Chronic failure in the maintenance of long-term

potentiation following fluid percussion injury in the rat. Brain Res. 2000;861(1):69-76.

65. Reeves TM, Lyeth BG, Povlishock JT. Long-term potentiation deficits and excitability changes following traumatic brain injury. Exp Brain Res. 1995;106(2):248-56.

66. Zanier ER, Lee SM, Vespa PM, Giza CC, Hovda DA. Increased hippocampal CA3 vulnerability to low-level kainic acid following lateral fluid percussion injury. J Neurotrauma. 2003;20(5):409-20.

67. Furukawa T, Hoshino S, Kobayashi S, Asakura T, Takahashi M, Atsumi T, et al. The glutamate AMPA receptor antagonist, YM872, attenuates cortical tissue loss, regional cerebral edema, and neurological motor deficits after experimental brain injury in rats. J Neurotrauma. 2003;20(3):269-78.

68. Stewart L, Bullock R, Teasdale GM, Wagstaff A. First observations of the safety and tolerability of a competitive antagonist to the glutamate NMDA receptor (CGS 19755) in patients with severe head injury. J Neurotrauma. 1999;16(9):843-50.

69. Yurkewicz L, Weaver J, Bullock MR, Marshall LF. The effect of the selective NMDA receptor antagonist traxoprodil in the treatment of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2005;22(12):1428-43.

70. McConeghy KW, Hatton J, Hughes L, Cook AM. A review of neuroprotection pharmacology and therapies in patients with acute traumatic brain injury. CNS Drugs. 2012;26(7):613-36.

71. Dhanpani SS, Gupta A, Vivekanandhan S, Sharma BS, Mahapatra BS. Randomized controlled trial of magnesium sulphate in severe closed traumatic brain injury. Indian J Neurotrauma. 2008;58(1):27-3.

72. Vink R, van den Heuvel C. Substance P antagonists as a therapeutic approach to improving outcome following traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2010;7(1):74-80.

73. Sen AP, Gulati A. Use of magnesium in traumatic brain injury. Neurotherapeutics. 2010;7(1):91-9.

74. Elliott MB, Tuma RF, Amenta PS, Barbe MF, Jallo JI. Acute effects of a selective cannabinoid-2 receptor agonist on neuroinflammation in a model of traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2011;28(6):973-81.

75. Donkin JJ, Cernak I, Blumbergs PC, Vink R. A substance P antagonist reduces axonal injury and improves neurologic outcome when administered up to 12 hours after traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2011;28(2):217-24.

76. Büki A, Kövesdi E, Pál J, Czeiter E. Clinical and model research of neurotrauma. Methods Mol Biol. 2009;566:41-55.

Correspondence addressJosé Luís AlvesLaboratório de Patologia Geral, Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraRua Larga, 3004-5004Coimbra, Portugal Telefone +351-239 857 777 E-mail: jlmonteiroalves@gmail.com

Glutamate and post-traumatic excitoxicityAlves JL, Pinto AM

Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013

A técnica de clip-wrap: uma revisão de literaturaDaniella Brito Rodrigues1, Eberval Gadelha Figueiredo2, Maria Luana Carvalho Viegas3, Saulo Araújo Teixeira4, Manoel Jacobsen Teixeira5

Divisão de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

RESUMOA técnica de clip-wrap é utilizada quando o neurocirurgião é confrontado com aneurismas que não podem ser clipados pelas técnicas tradicionais, por causa de colo largo, calcificação, placas ateroscleróticas, aneurismas fusiformes ou quando há vasos oriundos do corpo do aneurisma. Diversos tipos de materiais podem ser utilizados, incluindo algodão, gaze de musselina, músculo, cola de fibrina e cianoacrilato. Nesta revisão de literatura, os autores destacam os resultados obtidos por esses diferentes materiais, assim como as complicações e a eficácia em relação às taxas de ressangramento e ruptura no pós-operatório. Conclui-se, portanto, que a técnica de clip-wrap é segura e eficaz, associada com uma baixa taxa de complicações pós-operatórias. O método pode impedir ressangramento e representa melhoria quando comparado com a história natural da doença.

PALAVRAS-CHAVEAneurisma intracraniano, aneurisma roto, procedimentos neurocirúrgicos. 

ABSTRACTThe clip-wrap technique: a literature reviewThe clip-wrap technique is used when the neurosurgeon is confronted with aneurysms that cannot be cut by means of traditional techniques, due to a wide neck, calcification, atherosclerotic plaques, fusiforms aneurysms or when there are vessels from the aneurysm body. Various types of materials can be used, including cotton, gauze muslin, muscle, fibrin glue and cyanoacrylate. In this review, the authors highlight the results obtained by these different materials as well as the complications and efficacy in relation to the rates of rebleeding and rupture in the postoperative period. Therefore, the clip-wrap technique is safe and effective, associated with a low rate of postoperative complications. The method can prevent rebleeding and represents an improvement compared with the natural history of disease.

KEYWORDSIntracranial aneurysm, aneurism ruptured, neurosurgical procedures.

1 Acadêmica de Medicina, Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil.2 Supervisor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica, chefe do Grupo de Neurocirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade de São

Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil.3 Acadêmica de Medicina, Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil.4 Acadêmico de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil.5 Diretor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas, professor titular da Disciplina de Neurocirurgia da USP, São Paulo, SP, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013

87

Introdução

Quando um aneurisma cerebral não é acessível à clipagem cirúrgica ou ao tratamento endovascular, a técnica de clip-wrap é uma alternativa para reduzir o risco de ruptura e ressangramento.1-4 Esse método é geralmente utilizado quando há lesões que não podem ser clipadas ou apenas parcialmente clipadas, por causa de colo alargado, calcificação, placas ateroscleróticas, formato fusiforme ou quando há vasos oriundos do cor-po do aneurisma.2 Primeiramente realizada por Dott,1 em 1933, que tratou um aneurisma de artéria cerebral média revestindo-o com músculo, a técnica de clip--wrap consiste no reforço da parede de aneurismas não clipáveis ou apenas parcialmente clipáveis, por meio do revestimento (wrapping) com materiais como algodão, músculo, gaze de musselina, surgicel e cianoacrilato.

Apesar de a clipagem do colo do aneurisma ser, ge-ralmente, considerada o tratamento de escolha para os aneurismas intracerebrais,5-7 muitos autores relataram a eficácia do clip-wrap, assim como as pequenas taxas de ressangramento nas lesões tratadas por essa técnica.3,5,8-12

O presente estudo tem como objetivo realizar uma revisão de literatura acerca das principais indicações, materiais e complicações e da eficácia da técnica de clip-wrap como opção terapêutica em aneurismas não clipáveis pelas técnicas convencionais.

Indicações

A literatura descreve como principais indicações da técnica de clip-wrap os casos em que não é possível preservar os ramos perfurantes das artérias com o clip, aneurismas de colo largo, aneurismas fusiformes, calcifi-cação, ruptura pré-operatória do colo aneurismático ou quando há algum ateroma impedindo a clipagem.2,3,12-14

Materiais e complicações

No primeiro relato de wrapping, Dott1 utilizou músculo para envolver um aneurisma da artéria cere-bral média e, desde então, diversos materiais têm sido utilizados com esse propósito. Anos depois, em 2008, Suh et al.12 voltaram a analisar a eficácia do músculo temporal como envoltório de aneurismas não clipáveis pelas técnicas tradicionais e obtiveram resultados favo-ráveis em relação às taxas de ressangramento e ruptura, embora outros autores tenham observado complicações hemorrágicas no pós-operatório após uso de músculo.2,6

Bederson et al.8 obtiveram bons resultados ao tratar aneurismas fusiformes e ateroscleróticos reforçando a parede aneurismática por meio de gaze de musselina com cortes adaptáveis ao formato do aneurisma e suas artérias perfurantes, objetivando a preservação de tais ramos, e com posterior clipagem circunferencial. Apesar dos resultados favoráveis encontrados por esses autores, complicações infecciosas relacionadas com a musselina são bem descritas na literatura,15,16 principalmente a aracnoidite óptica, ou “gauzoma”’, que evolui com perda visual, documentada por autores como Fujitsu et al.,14

Felsberg et al.,17 McFadzean et al.18 e Prabhu et al.,19 que

também relataram técnicas de wrapping com o intuito de preservar os ramos perfurantes das artérias e descre-veram uma técnica usando silastic revestido com malha de Dacron, com formato similarmente adaptável para preservar nervos cranianos e ramificações, e posterior clipagem circunferencial sobre o silastic.

Outros autores descreveram a criação de um en-voltório para aneurismas de Gore-Tex com o mesmo princípio da flexibilidade e melhor preservação de estruturas adjacentes.13,20 Ainda sobre a utilização de Gore-Tex, Kim et al.20 trataram aneurismas fusiformes enovelando Gore-Tex em um clip adaptado e concluíram que esse método proporciona maior segurança à parede aneurismática, bem como menor reação tecidual.

Herrera et al.21 realizaram o primeiro estudo histo-lógico em ratos, testando três materiais: cola de fibrina, cola de cianoacrilato e tecido de algodão; esses autores concluíram que a cola de cianoacrilato (Biobond) induziu alterações inflamatórias crônicas, necrose e estreitamento luminal por fibrose, tanto na túnica média quanto na adventícia, em um modelo arterial de cobaias. Os resultados obtidos sugerem que a cola de cianoacrilato pode causar as lesões arteriais oclusivas observadas após a cirurgia. Similarmente, Minakawa et al.10 relataram elevada taxa de ressangramento após a utilização do Biobond. Alguns materiais de wrapping foram estudados em laboratório por autores como Sa-dasivan et al.22 e Sachs,23 que encontraram que músculo e colágeno utilizados são absorvidos e não induzem reação fibrótica, enquanto Ebina et al.7 descobriram que músculo, fáscia e dura-máter se tornaram necróticos na parede aneurismática.

Deshmukh et al.,3 ao analisarem a evolução em longo prazo de uma série de casos de aneurismas não clipáveis pelas técnicas convencionais, sugeriram que o uso do algodão pode ser preferível em relação ao Biobond e à cola de fibrina, pois constataram que o algodão tem resposta inflamatória menos significativa. Esses autores recomendam, portanto, o uso de algodão para o revestimento dos aneurismas, pela simplicidade e menor reação fibrótica. Kubo et al.24 relataram clip-wrap com politetrafluoretileno (PTFE) em aneurismas da artéria carótida interna (ACI) em seis pacientes. Não

Técnica de clip-wrapRodrigues DB et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013

88

houve ressangramentos ou outras complicações no pós-operatório; os autores concluíram, portanto, que o wrap-clipping com PTFE é um procedimento útil para a gestão dos aneurismas rotos da ACI, além de ter resistência suficiente, baixa reatividade e elevada biocompatibilidade, tornando-o seguro para o implante nos seres humanos.14,25-27

Em 2010, Figueiredo et al.28 analisaram a casuística de nove casos de pacientes tratados pela técnica de clip-wrap e destacaram a preferência pelo Rayon (seda artificial) para revestimento dos aneurismas, o qual assegura que certa tensão seja exercida sobre a parede arterial e, em seguida, pode ser aplicada também uma cola biológica para promover maior firmeza. Esses autores destacaram como complicação mais frequente os granulomas tardios na região do wrapping, que podem provocar neuropatias cranianas, desse modo o Rayon não deve ser colocado em contato direto com os nervos cranianos.

Eficácia

Na era pré-microscópica da neurocirurgia, o ato de revestir ou wrapping os aneurismas apresentava risco sig-nificativamente maior de complicação intraoperatória ou ressangramento. Com o desenvolvimento de equipamen-tos e de técnicas microcirúrgicas, a melhora na exposição do colo do aneurisma teve como consequência menor risco de lesões em vasos e tecidos adjacentes, tornando, desse modo, a técnica de clip-wrap mais segura e eficaz.7

A literatura relata que a taxa de ressangramento de aneurismas tratados pela técnica de clip-wrap é geral-mente baixa,3,6,29 no entanto não tem a mesma eficácia da clipagem tradicional. Todd et al.6 relataram taxa de ressangramento nos primeiros seis meses de 8,6%, en-quanto a de ressangramento tardio foi de 1,5% por ano. Para Suh et al.12, em 2008, seus resultados com o clip--wrap tiveram uma taxa de segurança mais elevada em relação aos demais estudos; eles concluíram que o uso concomitante do clip com o invólucro é ainda mais eficaz do que a técnica de revestimento simples. Tais estudos são concordantes com o de Figueiredo et al.,28 que, em 2010, relatou ausência de ressangramento precoce e tardio em todos os seus pacientes analisados e concluiu, portanto, que o uso do clip-wrap representa um avanço em relação à história natural dos aneurismas não clipáveis.

Considerações finais

A literatura especializada considera a técnica de clip-wrap segura e eficaz, associada com baixa taxa de

complicações pós-operatórias, apesar de não ser tão efetiva quanto a clipagem tradicional. Ela pode impedir ressangramento e representa melhoria quando compa-rada com a história natural da doença.

Referências

1. Dott NM. Intracranial aneurysms: cerebral arterio-radiography: surgical treatment. Edinb Med J. 1933;40:219-34.

2. Cossu M, Pau A, Turtas S, Viola C, Viale GL. Subsequent bleeding from ruptured intracranial aneurysms treated by wrapping or coating: a review of the long-term results in 47 cases. Neurosurgery. 1993;32(3):344-6.

3. Deshmukh VR, Kakarla UK, Figueiredo EG, Zabramski JM, Spetzler RF. Long-term clinical and angiographic follow-up of unclippable wrapped intracranial aneurysms. Neurosurgery. 2006;58(3):434-42.

4. Mount LA, Antunes JL. Results of treatment of intracranial aneurysms by wrapping and coating. J Neurosurg. 1975;42(2):189-93.

5. Todd NV, Howie JE, Miller JD. Norman Dott’s contribution to aneurysm surgery. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53(6):455-8.

6. Todd NV, Tocher JL, Jones PA, Miller JD. Outcome following aneurysm wrapping: a 10-year follow-up review of clipped and wrapped aneurysms. J Neurosurg. 1989;70(6):841-6.

7. Ebina K, Iwabuchi T, Suzuki S. A clinico-experimental study on various wrapping materials of cerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1984;72(1-2):61-71.

8. Bederson JB, Zabramski JM, Spetzler RF. Treatment of fusiform intracranial aneurysms by circumferential wrapping with clip reinforcement. Technical note. J Neurosurg. 1992;77(3):478-80.

9. Fujiwara S, Fujii K, Nishio S, Fukui M. Long-term results of wrapping of intracranial ruptured aneurysms. Acta Neurochir (Wien). 1990;103(1-2):27-9.

10. Minakawa T, Koike T, Fujii Y, Ishii R, Tanaka R, Arai H. Long term results of ruptured aneurysms treated by coating. Neurosurgery. 1987;21(5):660-3.

11. Sato K, Fujiwara S, Kameyama M, Ogawa A, Yoshimoto T, Suzuki J. Follow-up study on ruptured aneurysms treated by wrapping. Neurol Med Chir (Tokyo). 1990;30(10):734-7.

12. Suh SJ, Kim SC, Kang DG, Ryu KY, Lee HG, Cho JH. Clinical and angiographic results after treatment with combined clipping and wrapping technique for intracranial aneurysm. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44(4):190-5.

13. Kato Y, Sano H, Kanno T. Creation of an instant wrapping clip with GORE-TEX® sheet. J Clin Neuroscience. 1997;4(4):486-7.

14. Fujitsu K, Ishiwata Y, Gondo G, Fujii S, Feng DD. Wrap-clipping with a Dacron mesh silastic sheet. Technical note. J Neurosurg. 1994;80(2):336-7.

15. Andres RH, Guzman R, Weis J, Schroth G, Barth A. Granuloma formation and occlusion of an unruptured aneurysm after wrapping. Acta Neurochir (Wien). 2007;149(9):953-8.

16. Cudlip SA, Kitchen ND, McKhahn GM, Bell BA. Wrapping of solitary ruptured intracranial aneurysms, outcome at five years. Acta Neurochir (Wien). 1998;140(11):1167-70.

Técnica de clip-wrapRodrigues DB et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013

89

17. Felsberg GJ, Tien RD, Haplea S, Osumi AK. Muslin-induced optic arachnoiditis (“gauzoma”): findings on CT and MR. J Comput Assist Tomogr. 1993;17(3):485-7.

18. McFadzean RM, Hadley DM, McIlwaine GG. Optochiasmal arachnoiditis following muslin wrapping of ruptured anterior communicating artery aneurysms. J Neurosurg. 1991;75(3):393-6.

19. Prabhu SS, Keogh AJ, Parekh HC, Perera S. Optochiasmal arachnoiditis induced by muslin wrapping of intracranial aneurysms. A report of two cases and a review of the literature. Br J Neurosurg. 1994;8(4):471-6.

20. Kim LJ, Klopfenstein JD, Spetzler RF. Clip reconstruction and sling wrapping of a fusiform aneurysm: technical note. Neurosurgery. 2007;61(Suppl 3):79-80.

21. Herrera O, Kawamura S, Yasui N, Yoshida Y. Histological changes in the rat common carotid artery induced by aneurysmal wrapping and coating materials. Neurol Med Chir (Tokyo). 1999;39(2):134-9.

22. Sadasivan B, Ma S, Dujovny M, Ho LK, Ausman JI. Use of experimental aneurysms to evaluate wrapping materials. Surg Neurol. 1990;34(1):3-7.

23. Sachs E Jr. The fate of muscle and cotton wrapped about intracranial carotid arteries and aneurysms. A laboratory and clinico-pathological study. Acta Neurochir (Wien). 1972;26(2):121-37.

24. Kubo Y, Ogasawara K, Tomitsuka N, Otawara Y, Watanabe M, Ogawa A. Wrap-clipping with polytetrafluoroethylene for

ruptured blisterlike aneurysms of the internal carotid artery. Technical note. J Neurosurg. 2006;105(5):785-7.

25. Aliredjo RP, de Vries J, Menovsky T, Grotenhuis JA, Merx J. The use of Gore-Tex membrane for adhesion prevention in tethered spinal cord surgery: technical case reports. Neurosurgery. 1999;44(3):674-7.

26. Nakagawa S, Hayashi T, Anegawa S, Nakashima S, Shimokawa S, Furukawa Y. Postoperative infection after duraplasty with expanded polytetrafluoroethylene sheet. Neurol Med Chir (Tokyo). 2003;43(3):120-4.

27. Shigeta H, Kyoshima K, Nakagawa F, Kobayashi S. Dorsal internal carotid artery aneurysms with special reference to angiographic presentation and surgical management. Acta Neurochir (Wien). 1992;119(1-4):42-8.

28. Figueiredo EG, Foroni L, Monaco BA, Gomes MQ, Sterman Neto H, Teixeira MJ. The clip-wrap technique in the treatment of intracranial unclippable aneurysms. Arq Neuropsiquiatr. 2010;68(1):115-8.

29. Taylor JC, Choudhury AR. Reinforcement with gauze wrapping for ruptured aneurysms of the middle cerebral artery. J Neurosurg. 1977;47(6):828-32.

Endereço para correspondênciaDaniella Brito RodriguesRua Silva Castro, 559, Guamá66075-104 – Belém, PA, BrasilTelefone: (91) 8815-7806 E-mail: britodaniella32@gmail.com

Técnica de clip-wrapRodrigues DB et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013

Gliomas de ínsula: considerações clínico-radiológicas, decisão anestésica e aspectos cirúrgicosCarlo Emanuel Petitto1, Eberval Gadelha Figeiredo2, Clemar Correia da Silva3, Hector Cabrera Navarro3, Manoel Jacobsen Teixeira4

Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMOA ínsula representa uma estrutura cortical de anatomia complexa, permanecendo recoberta pelos opérculos e superficialmente delimitada pela fissura silviana. Apesar de inicialmente serem consideradas não ressecáveis, as patologias insulares têm, na atualidade, posição de destaque, representando desafio ao neurocirurgião experiente. Preservação funcional e ressecção macroscópica total são os objetivos do tratamento, podendo ser atingidas em até 93% dos tumores de ínsula. Sistemas de navegação, bem como eletrofisiologia transoperatória e anestesia especializada, representam importantes ferramentas cirúrgicas. A escolha adequada dos métodos de auxílio é decisão difícil, sendo, em alguns aspectos, metodologias excludentes. Realizamos revisão de literatura voltada à discussão dos fundamentos da neurocirurgia de ínsula.

PALAVRAS-CHAVENeoplasia, glioma, neurocirurgia, anestesia.

ABSTRACTInsular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects The insula represents a complex anatomic cortical structure being recovered by the operculum and superficially delimited by the sylvian fissure. Despite its initially non-ressecable consideration, insular pathologies actually have a standard position and represent a challenge to the experienced neurosurgeon. Functional preservation and gross total resection are the treatment goals and can be achieved in 93% of insular tumors. Navigation system as well as trans operative electrophysiology and specialized anesthesia represents important surgical tools. Acquired choice of auxiliary methods it’s a difficult decision becoming at certain aspects excluding methodologies. We reviewed the literature focused at the insular neurosurgical fundaments.

KEYWORDSNeoplasm, glioma, neurosurgery, anesthesia.

1 Médico-residente de Neurocirurgia da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

2 Supervisor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.3 Médico-assistente da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.4 Professor titular da Disciplina de Neurocirurgia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

91

Introdução

Inicialmente descrita, em meados de 1786, por Vicq d’Azyr como as “convoluções situadas entre a fissura silviana e o striatum”, a ínsula somente veio a ter sua nomenclatura firmada em 1809, com Johann Chrisyian Reil criando o conceito de ilha cortical entremeada entre os córtex frontal, parietal e temporal.1-3 Surge assim a nomenclatura de ínsula de Reil, ou somente ínsula. Entremeada entre os opérculos do mesocórtex insu-lar, representa estrutura única, marcando a transição entre o alocórtex e o neocórtex. Ântero-inferiormente, verifica-se uma arquitetura celular desorganizada com camadas corticais pouco diferenciadas apresentando modificação gradativa até a presença do isocórtex mais posteriormente.4-6 Questiona-se o comportamento di-ferenciado das lesões dessa localização eventualmente por essas particularidades estruturais encontradas.2 Paralelamente à complexidade celular, têm-se as atri-buições funcionais dessa região participando desde as funções filogeneticamente mais remotas, como o olfato, gustação, afeto e controle visceral, até as mais recentes, como motricidade, sensibilidade e linguagem.6-9 Lesões localizadas nessa região, bem como alterações eletrofi-siológicas ictais, determinam, dessa forma, uma ampla variedade de sintomas muitas vezes frustros ou inca-racterísticos, dificultando o diagnóstico neurológico.2

As neoplasias localizadas no córtex insular represen-tam respectivamente 10% e 25% dos gliomas encefálicos de alto e baixo grau. Delimitando-se somente as lesões na ínsula, tem-se em sua maioria gliomas de baixo grau (60%) seguidos de lesões de característica intermediária (30,4%).7 A principal apresentação clínica inicial é a presença de crise convulsiva seguida de cefaleia, esta úl-tima correlacionada aos gliomas de alto grau e efeito de massa.2,7,10 Radiologicamente, tais lesões se apresentam com hipersinal em sequências de T2/FLAIR e pouco captante de contraste (79%).7 Ao diagnóstico, apenas 47% dessas se localizam restritas à insula.7 Os principais padrões de extensão tumoral são para a região temporal exclusiva (45%), seguida de extensão simultânea frontal e temporal (40%).7 O tratamento oncológico desses pa-cientes caracteriza-se predominantemente pela cirurgia, seguida de quimioterapia e radioterapia, sendo o grau de ressecção tumoral fator de grande importância na sobrevida e tempo livre de doença.2,7,10,11

Anatomia cirúrgica da ínsula

A anatomia da fissura silviana e seus conteúdos são de extrema importância para a compreensão da anatomia insular e suas lesões. A fissura silviana repre-

senta a mais evidente fissura na face lateral e inferior da superfície cerebral. Estende-se da substância perfurada anterior até o giro supramarginal e é dividida superfi-cialmente em compartimento anterior e posterior pelo ponto silviano anterior. A fissura silviana, ao atingir a face lateral da superfície cortical junto ao giro frontal in-ferior, divide-se em ramo horizontal, ascendente e pos-terior, representando o último a porção posterior e mais evidente da fissura silviana, com 75 mm de extensão, delimitando os opérculos frontal e parietal do opérculo temporal.6 Originando-se junto à substância perfurada anterior e ao úncus, o componente anterior percorre em média 39 mm, indo ao encontro do ponto silviano, seu limite posterior.6 Esse representa o momento de divisão dos ramos horizontal, ascendente e posterior da fissura silviana, além de ser o ponto de maior distanciamento entre o opérculo frontal e temporal. Representa impor-tante landmark anatômico, sendo considerado o ponto de partida ideal durante a exposição da fissura silviana.12 A relação entre os ramos horizontal, ascendente e o giro frontal inferior determina a divisão entre a pars orbitalis, triangularis e opercularis.

Profundamente, junto à superfície da ínsula, a fissura silviana é dividida em três compartimentos distintos. A primeira porção ou valécula estende-se de 30 a 39 mm da bifurcação da artéria carótida interna até o límen da ínsula. Medialmente, têm como limite o giro temporal superior junto ao plano polar e lateralmente o giro orbital. Representa o momento mais frequente de bifurcação da artéria cerebral média em tronco superior e inferior. A porção intermediária profunda da fissura silviana representa a superfície insular propriamente dita, com 60 a 70 mm de extensão do límen da ínsula ao ponto insular posterior.6 Têm como limite anterior o sulco insular anterior, com 28,4 mm de extensão, delimitando a superfície insular do opérculo fronto--orbitário.6 Os limites superior e inferior representam a transição junto aos opérculos e são determinados, respectivamente, pelo sulco insular superior e inferior, com 57,6 e 49,2 mm de extensão.6 O encontro entre o sulco insular inferior e o superior determina o ponto insular posterior, importante landmark intraoperatório na definição de término do córtex insular. O segmento profundo posterior da fissura, denominado de fossa retroinsular, compreende o espaço posterior ao ponto insular posterior, delimitado pelos giros supramarginal, giros parietais transversos e giros temporais transversos de Herschl.

A relação entre a fissura silviana e a artéria cerebral média com seus ramos é condição essencial à exposição insular. Iniciando-se na artéria carótida interna intracra-niana em direção à valécula, têm-se o ramo proximal da artéria cerebral média (M1) e, 25 mm após sua emergên-cia, o momento principal de emissão das artérias lentí-culo-estriadas. A identificação de duplicidade do ramo

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

92

proximal é representada em 8% e 10% dos indivíduos, respectivamente, pela emissão precoce de ramo frontal a partir da parede medial e de ramo temporal a partir da parede medial da cerebral média.12 Infrequentemente (0,5%), encontra-se ramo acessório de M1 originando--se do primeiro segmento a artéria cerebral anterior ipsilateral.12 A bifurcação de M1 em tronco superior e inferior ocorre habitualmente 1 a 2 cm profundo ao ponto silviano anterior junto à valécula. A presença do tronco médio de M2 é encontrada em 15% e 10% dos indivíduos devido à bifurcação precoce respectivamente do tronco superior e inferior.12 Pouco frequente (5%) é a formação de quatro troncos de M2 pela bifurcação de ambos os troncos.12 Preferencial é a distribuição do tronco superior e médio junto ao sulco insular anterior e superior e do tronco inferior junto ao sulco insular inferior. Ramos operculares emergem dos troncos superior, médio e in-ferior durante o seu trajeto junto à fossa insular. Especial atenção deve ser dada aos ramos pré-centrais, centrais e ramos anterior e posterior parietais com emergência respectivamente em 60%, 25% e 15% do tronco superior, médio e inferior.6,12 Déficits permanentes de linguagem e motricidade podem decorrer da lesão deles. O sistema venoso é representado pela presença de quatro a seis veias silvianas com sentido preferencial de drenagem para o límen da ínsula. A veia silviana profunda é formada pela confluência da maioria delas, 10 a 15 mm profundo ao ponto silviano anterior, e dirige-se para a veia basilar ou seio esfenoparietal. A veia silviana superficial representa sistema venoso secundário.6,12

A ínsula representa lobo cortical distinto, com formato elipsoide recoberto em sua maior parte pelos opérculos frontal, temporal e parietal. Profundamente, tem proximidade com cápsula interna, gânglia basal e fascículos de associação subcorticais. À superfície, relaciona-se com o complexo da artéria da cerebral média e veias silvianas. O córtex insular é dividido em porção anterior e posterior pelo sulco central da ínsula, identificável em 90% dos indivíduos como o sulco mais profundo e extenso, proveniente do sulco insular superior em direção ao límen da ínsula.6 Três giros curtos (anterior, médio e posterior) associados ao giro transverso e acessório compõem a porção anterior da ínsula. O componente posterior é representado pe-los giros longos anterior e posterior. O apex da ínsula corresponde ao ponto aparente de origem dos giros insulares e à porção mais superficial da corticalidade insular. Projetando-se sob o córtex insular, identificam--se os opérculos, sulcos limitantes da ínsula e a fossa silviana. Anterior e superiormente, identifica-se o opér-culo fronto-orbitário, representado pelos giros orbital posterior, segmento posterior do giro orbital lateral e pars orbitalis do giro frontal inferior. Posteriormente, têm-se o opérculo frontoparietal com a pars triangularis e opercularis do giro frontal inferior, aspecto inferior do

giro pré e pós-central e parte superior do giro supramar-ginal. Os giros suborbital, subtriangular e subopercular anteriormente e os giros parietais transversos anterior, médio e posterior, posteriormente, determinam os limites ínfero-mediais do opérculo frontoparietal com o córtex insular. O opérculo temporal é determinado pelo polo temporal, pelo giro temporal superior e pelo giro supramarginal, sendo o aspecto súpero-medial de-terminado anteriormente pelo plano polar com os giros de Schwalbe e, posteriormente, pelos giros temporais anterior e posterior de Herschl.6

Aspectos clínicos dos tumores de ínsula

Os tumores de ínsula distribuem-se com ligeira tendência de predomínio no sexo masculino, entre a terceira e a quarta década de vida (38,0-43,6 anos).7,10,11 A apresentação clínica mais frequente são os fenôme-nos convulsivos, em 72% dos pacientes, seguidos das cefaleias, em 29% dos pacientes, sendo esta última mais associada aos gliomas de alto grau e efeito de massa local.2,7,10 Sintomas iniciais outros como disfagia, paresia em hemiface e declínio de habilidade cognitiva são frequentemente desapercebidos e devem ser incluí-dos na anamnese. Os quadros epilépticos podem ser de fenomenologia variada, podendo simular, pelo sua proximidade, crises focais frontais, temporais e menos frequentemente epilepsia hipermotora noturna, com ou sem generalização secundária.2 Eventos focais insula-res geralmente se iniciam com sintomas respiratórios, víscero-sensitivos e/ou oroalimentares, podendo ou não apresentar paresia e parestesia ipsilateral em hemiface, espasmo tônico-clônico laríngeo, ilusões gustatórias ou auditivas e afasia sensitiva.2,13 É mandatória a avaliação neuropsicológica desses doentes, sendo frequente o achado de alteração de memória visual, atenção, altera-ção na velocidade de fala e outras funções executivas.13

Tais alterações representariam o desarranjo eletro-fisiológico local causado pela lesão.14,15 Alteração de linguagem representa apenas 5% nos sintomas iniciais dos tumores de ínsula. A grande maioria dos pacientes encontra-se neurologicamente intacta (72%-76%), com apenas 8% deles com déficit motor ao diagnóstico.2,7,10

Avaliação radiológica dos tumores de ínsula

A avaliação radiológica desses doentes demonstra ausência de lateralidade, eventualmente com discreta

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

93

tendência maior para a esquerda.7,11 Captação de con-traste é infrequente (21%), sendo os limites mais bem definidos em sequência pesada em T2/FLAIR.10 Lesões bem definidas são encontradas em 58% dos pacientes, com os demais sem evidente plano radiológico de cliva-gem.10 A localização exclusiva na ínsula (Figura 1) aco-mete 47% dos pacientes, com os demais apresentando extensão tumoral temporal (23,68%), frontal (7,89%) ou simultânea (21,05%).10

A extensão tumoral representa importante marcador das lesões insulares, correlacionando-se com extensão da ressecção.7 Nesse sentido, tem-se a classificação de Sanai et al.7 de gliomas insulares cujos pontos-chaves são

a identificação da fissura silviana e o forame de Monroe. Traça-se uma linha imaginária perpendicular à fissura ao nível do forame, delimitando-se quatro zonas, a sa-ber: zona I, frontal anterior; zona II, frontal posterior e parietal; zona III, temporal posterior; zona IV, temporal anterior. Tumores insulares gigantes seriam aqueles cuja invasão acomete todas as demais zonas (Figura 2). Acometimento exclusivo à zona I foi encontrado em 34,8% dos pacientes, seguido de 24,8% em zonas I e IV e 13,3% de tumores gigantes.7 Infiltrações exclusivas em zona I e III associam-se aos índices superiores a 90% de grau de ressecção, com piores resultados em tumores localizados na zona II e gigantes.7

Figura 1. Característica radiológica dos gliomas de ínsula.(A) Axial; (B) Axial T1; (C) Axial T2, (D) Axial T1 com contraste; (E) Sagital e coronal T1 com contraste.

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

94

Aspecto singular dos tumores de ínsula é a presença de invasão das artérias lentículo-estriadas. O acometi-mento vascular representa fator isolado correlacionado à pior extensão de ressecção tumoral e desenvolvimento de déficit neurológico novo.10 Nesse sentido, a angio-grafia cerebral com identificação das artérias lentículo--estriadas, seguida de fusão à ressonância, também foi estudada, visando à redução do risco de lesão arterial e de sequela neurológica.10 Foram analisados o aspecto radiológico das lesões, a presença de invasão vascular e a extensão do desvios arteriográficos das artérias lentículo--estriadas. A identificação bem definida da borda medial da lesão correlaciona-se, em 91% das vezes, com ausência de invasão das artérias lentículo-estriadas (sensibilidade de 80%, especificidade de 85%).10 O desvio das artérias lentículo-estriadas superiores a 140% correlaciona-se em 95% com ausência de invasão vascular pelo tumor (sen-sibilidade de 80%, especificidade de 92%).10 Significativo aumento da extensão de ressecção também foi atingido quando da não invasão das artérias lentículo-estriadas.10

Anatomia patológica dos tumores de ínsula

Os tumores insulares, bem como os demais tumores intrínsecos, seguem o mesmo padrão de diferenciações entre gliomas de alto e baixo grau. Representam 25% dos gliomas de baixo grau e 10% dos gliomas de alto grau, sendo 60,1% de gliomas grau II, 30,4%, grau III e 8,7%, grau IV.7,16 Vanaclocha et al.11, em casuística semelhante, descrevem em gliomas de baixo grau os astrocitomas grau II em 60,86% seguido dos oligodendrogliomas (8,69%). Astrocitomas anaplásicos e glioblastoma multiforme representam, respectivamente, 13,39% e 21,73%.7 O comportamento dos gliomas de ínsula é, entretanto, diferenciado, com curso arrastado e sobre-vida superior à das outras lesões encefálicas. Credita-se à citoarquitetura e ao microambiente celular particular dessa topografia tal evolução clínica. Transformação maligna ocorre em 27,5% dos gliomas grau II, com tempo livre de progressão de 5,5 anos e 2,1 anos para glioma grau II e III, respectivamente.

Fatores determinantes do grau de ressecção

Manutenção da funcionalidade e ressecção macros-cópica total são tidas como os objetivos cirúrgicos maio-res nas cirurgias de tumores encefálicos, sejam eles para

possibilitar aumento do tempo de sobrevida e do tempo livre de doença ou otimizar tratamentos adjuvantes. Há eventualmente, pela eloquência da região e de suas estruturas adjacentes, dificuldade ou até impossibilidade de ressecção completa das lesões insulares, sendo até pouco tempo indicada apenas biópsia da lesão.2,11,17-18 Atualmente, sabe-se que a biópsia representa medida de exceção, sendo os melhores resultados atingidos com a cirurgia radical, seguida de tratamento oncológico e radioterápico.17-19 Ressecção macroscópica total reduz a taxa de transformação maligna dessas lesões e pouca ou nenhuma melhora é atingida no caso de ressecções subtotais.11,17 Estruturou-se, dessa forma, a formação de equipes especializadas em cirurgias de ínsula voltadas à otimização do grau de ressecção com preservação da funcionalidade.

A extensão tumoral para estruturas adjacentes re-presenta importante fator limitante do grau de ressecção dessas lesões. A classificação de Sanai et al. representa método simples e reproduzível de correlação entre infil-tração em áreas eloquentes e grau de ressecção.7 Noventa e três por cento de ressecção puderam ser atingidos em lesões restritas à zona I, seguidos de 90% em zona III e 88,8% em zona IV.7 Os piores resultados (67,4%) foram encontrados em tumores restritos à zona II, seguidos de acometimento simultâneo das zonas I e II e tumores gigantes de ínsula.7 A disposição das artérias lentículo--estriadas em relação ao tumor e seu deslocamento deve ser avaliada de maneira pormenorizada. Moshel et al.10

avaliaram em 38 pacientes a disposição das artérias lentículo-estriadas em relação ao tumor, com fusão de angiografia e ressonância magnética. A identificação de desvios superiores a 140% em direção contralateral à le-são correlaciona-se em 95% desses à não invasão vascular (sensibilidade de 80%, especificidade de 92%).10 A pre-sença de invasão de artérias lentículo-estriadas associa-se à redução de ressecção macroscópica total e próxima do total de 68% e 16% para 31% e 3%, respectivamente.10

A natureza da lesão é também fator determinante do grau de extensão de ressecção dessas lesões. A velocida-de de crescimento dessas lesões, bem como a capacidade de infiltração tumoral, representa fator decisivo do remodelamento funcional cortical e, assim, na exten-são de ressecção com preservação funcional.7 Gliomas de baixo grau, dessa forma, apresentam os melhores resultados, com até 80% deles apresentando ressecção superior a 71% da lesão inicial.7 Astrocitomas grau III e IV correlacionaram-se a 74,3% e 50%, respectivamente, com ressecção superior a 71% e 81%.14 De maneira geral, têm-se ressecções superiores a 80% em 61,6% e apenas 23,1% delas com esvaziamento superior a 90%. Vanaclocha et al.11, estudando 23 pacientes com gliomas de ínsula, identificaram em 86,9% deles a possibilidade de ressecção completa. As limitações cirúrgicas para ressecção macroscópica total foram: infiltração talâ-

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

95

mica, cápsula interna ou proximidade extrema com as artérias lentículo-estriadas. A cirurgia awake permitiu, nos demais, a ressecção macroscópica total, com 88% de manutenção neurológica e 11,1% com déficits tran-sitórios de motricidade ou afasia de expressão.11 Apenas o paciente com afasia motora permaneceu com déficit permanente, atingindo os demais recuperação completa em seis meses de follow-up.

Considerações anestésicas e posicionamento cirúrgico

A decisão anestésica desses doentes representa a etapa inicial no planejamento cirúrgico das lesões in-sulares. Especial atenção deve ser dada na possibilidade de cirurgia awake. Ampliação da extensão de ressecção e preservação funcional associam-se à cirurgia acorda-da.20-23 Sanai et al.7 utilizam como critério de indicação da cirurgia acordada a determinação da dominância dos pacientes. Outros autores consideram a cirurgia awake como regra a essa condição, com até 78,2% delas em regime acordado.11 A opção de cirurgia awake deve ser discutida previamente entre a equipe e o paciente, especialmente se houver lesões em hemisfério dominan-te. Comprometimento de linguagem e distorções neu-ropsiquiátricas representam os principais impeditivos dos pacientes à cirurgia awake. Distúrbios atencionais, de evocação de linguagem e iniciativa frequentemente estão associados aos tumores de ínsula.14,15 Por vezes dis-cretas, tais alterações podem comprometer a capacidade de colaboração e, eventualmente, impedir os benefícios do procedimento acordado. Avaliação neuropsicológica anterior à cirurgia é mandatória nesses casos, sendo importante auxílio na decisão anestésica. Gliomas de ínsula na faixa etária pediátrica também representam fator impeditivo à cirurgia awake.7

Anteriormente à cirurgia, devem ser reforçadas as orientações quanto ao posicionamento e aos pro-cedimentos médicos e de enfermagem. Ao início do procedimento, ênfase à redução do tempo cirúrgico e contínua orientação das etapas cirúrgicas devem ser atentadas. Utilização de bloqueadores musculares deve ser evitada, de modo a manter o paciente disponível à estimulação cortical. Anestesia local deve preceder a fixação craniana e a incisão cutânea. Solução de 50 ml de partes iguais de bupivacaína a 0,25% e lidocaína a 1%, adicionada de cinco unidades de vasopressor e 0,2 ml de solução de bicarbonato a 8,4%, é descrita, devendo ser contemplados os espaços subcutâneo e subgaleal.11 O músculo temporal, bem como as trepanações, deve ser infiltrado com 10 a 15 ml da solução anestésica e even-tuais complementações, respeitando os limites de 175 mg

de bupivacaína (70 ml de solução a 0,25%) e 300 mg de lidocaína (30 ml de solução a 1%).11 Utilização de 2 a 3 mg de midazolam a cada 30 a 60 min e eventual analgesia com fentanil representam sugestão de sedação durante a cirurgia acordado.11 Eventuais crises convulsivas devem ser controladas com a administração de diazepam.11

Ferramentas complementares transoperatórias

A avaliação multimodal na determinação da exten-são da ressecção representa importante decisão opera-tória, cabendo ao cirurgião ponderar entre os recursos disponíveis e seus benefícios, especialmente quando da realização de cirurgia awake. A maioria dos autores cita a utilização de sistemas transoperatórios de delimitação dos limites da lesão (ultrassonografia/neuronavegação), estimulação cortical, eletrofisiologia e sistemas de as-piração ultrassônica. Isoladamente, pouco ou nenhum benefício se aplica na ampliação segura do grau de ressecção dos tumores insulares. Ultrassonografia intraoperatória advém da necessidade de identificação das artérias lentículo-estriadas e vasos da fissura silvia-na. Representa sistema de fácil acesso, com adequada diferenciação entre a lesão e o córtex normal.4,24-26 A diferenciação entre lesão e edema é, entretanto, pouco factível, tornando a navegação eventualmente o método de escolha nesses casos.4,25,26 Neuronavegação representa metodologia alternativa, entretanto há de se conside-rarem as distorções do parênquima secundárias à dre-nagem de liquor e ressecção tumoral.18 Vanaclocha et al.11 descrevem a utilização de estimulação cortical com eletrodo bipolar na frequência de 25 a 50 hertz, 10 a 20 miliampéres e latência de 5 a 10 milissegundos, seriada com a delimitação ultrassonográfica transoperatória. Durante a ressecção profunda da lesão, preconiza-se o uso da estimulação subcortical exaustiva seguida da ressecção microscópica completa.2,11 Signorelli et al.2

adicionam a eletrofisiologia com monitorização soma-tossensorial desses pacientes. Discute-se, entretanto, o desenvolvimento de déficits novos como secundários a injúrias vasculares, tornando a eletrofisiologia método de diagnóstico e pouco preventivo.10

Aspectos cirúrgicos dos tumores de ínsula

Yasargil et al.12,27-29 descrevem o decúbito dorsal seguido de rotação lateral de 30 graus contralateral

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

96

à lateralidade e rotação lateral de 30 graus do polo cefálico ipsilateral ao lado da lesão representando o posicionamento ideal à exposição cirúrgica. Decú-bito lateral seguido de rotação lateral de 60 graus do polo cefálico ipsilateral à lesão representa alternativa descrita.2 Adequação ao posicionamento deve ser con-siderada de maneira a manter o paciente em posição confortável em cirurgias awake. Incisão curvilínea fronto-orbitária com extensão mínima de 10 a 15 cm, seguida de dissecção interfacial e craniotomia elíptica pterional com trepanação única 3 a 4 cm posterior ao ptério, representa o acesso clássico às patologias insulares.12,27-29 A seguir, realiza-se a drilagem da asa do esfenoide seguida de abertura dural ampla com base voltada para a região frontal. A exposição da pars orbitalis do giro frontal inferior anteriormente repre-senta limite anterior da craniotomia.2 Drilagem da clinoide é desnecessária à abordagem da ínsula. Acesso transilviano versus transcortical opercular frontal e temporal representa grande discussão na literatura, com preferência ao acesso transilviano quando a lesão é restrita ao córtex insular. Yasargil et al.12,27-29 defen-dem o acesso transilviano pela ampla exposição insular com manutenção de córtex opercular adjacente.12,27-29

Facilitação da exposição da fissura com abertura dela causada pelo tumor está presente em 10% dos pacien-tes. Equipes especializadas em lesões dessa topografia promovem, entretanto, a via transopercular como acesso de escolha.2,7,11 Postula-se o desenvolvimento de déficit neurológico associado a lesões ou espasmos vasculares durante a dissecção da fissura. Infiltração tumoral representa alegação secundária de uso dessa via com ressecção de tecido opercular acometido.2,7,11 Consensualmente, tem-se a preservação das artérias lentículo-estriadas, dos ramos arteriais silvianos, principalmente provenientes do tronco superior da bifurcação da artéria cerebral média, e das veias silvia-nas como importante preocupação cirúrgica durante a ressecção dessas lesões.10,17

Recuperação neurológica em tumores de ínsula

A despeito de tamanha preocupação, o desenvolvi-mento transitório de déficits neurológicos ocorre em 21,3% a 63% deles.2 Moshel et al. descrevem, avaliando 38 pacientes, a manutenção de déficit, seguida de piora de déficit e identificação de déficit novo em 16%, 5% e 1%, respectivamente.10 Em sua maioria, encontram-se as alterações de linguagem, com evidência de afasia pós-operatória em 14% dos doentes, quando operados sem controle de linguagem.7,25 A cirurgia acordada é tida

como importante auxílio de redução de tal desfecho, com 4,8% deles evoluindo com disartria transitória.2 A avaliação neuropsicológica minuciosa evidencia, entretanto, distúrbio de linguagem em 92% a 100% delas, quando se obtém ressecção macroscópica total em hemisfério dominante.14,15 Recuperação completa em 80% deles ocorre nas quatro primeiras semanas de pós-operatório.25 Piora da motricidade é também descrita com identificação de paresia facial transitória e hemiparesia completa, proporcionada em 7,7% e 1,9%, respectivamente.10,25 Remissão completa do déficit ocorre em 50% deles em quatro semanas.2,10

Resultados e prognóstico dos tumores de ínsula

O investimento na obtenção de aumento da extensão de ressecção representa importante medida de aumen-to de sobrevida e tempo livre de doença nos gliomas dessa localização. Ressecções superiores a 90% estão associadas a aumento de sobrevida de 84% para 100% de gliomas de baixo grau em follow-up de cinco anos.7 Aumentos não tão significantes também são descritos em cirurgias de lesões anaplásicas e de alto grau.7 Ressec-ções macroscópicas totais correlacionam-se igualmente à redução da taxa de recrescimento tumoral. Também, tem-se que a ressecção parcial correlaciona-se a maior proporção e mais precoce recorrência após a realização de radioterapia.15 Progressão tumoral ocorre em 27,5% dos gliomas grau II, com tempo livre de progressão de 5,5 anos e 2,1 anos para glioma grau II e III, respectivamente. Sanai et al., em 104 pacientes operados, descrevem ín-dices de 15,4% de óbitos em follow-up de 4,2 anos, com 8,6% de grau II, 14,3% de grau III e 50% de grau IV.7

Considerações finais

A ínsula representa importante estrutura de transi-ção entre o alocórtex e o neocórtex. Preserva funções primitivas relacionadas a gustação, olfação, afeto e iniciativa e funções neocorticais relacionadas a mo-tricidade, linguagem e funções executivas complexas. O entendimento da anatomia da fissura silviana e sua relação com o córtex insular é condição necessária ao tratamento de lesões dessa topografia. O envolvimento com estruturas operculares de função ímpar, bem como a proximidade com gânglia basal, cápsula interna e com-plexo vascular silviano, determina importante desafio à cirurgia das lesões dessa topografia. Adiciona-se a tal

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

97

fato o comportamento pouco agressivo dessas lesões, bem como o aumento de sobrevida em ressecções su-periores a 90%. Anestesia especializada e utilização de monitorização multimodal e sistemas transoperatórios de imagem representam importantes medidas de au-xílio da manutenção da funcionalidade e aumento da extensão de ressecção dessas lesões. Posicionamento cirúrgico e via de acesso são individualizados em cada serviço, sendo importantes a consideração do conforto e a redução do tempo cirúrgico em cirurgias com pa-ciente acordado.

Referências

1. Reil JC. Die sylvische grube. Arch Physiol. 1809;9:195-208.2. Signorelli F, Guyotat J, Elisevich K, Barbagallo GM. Review

of current microsurgical management of insular gliomas. Acta Neurochir (Wien). 2010;152(1):19-26.

3. Vicq d’Azyr F. Traité d’anatomie et de physiologie. Paris: Didot; 1786.

4. Chandler WF, Knake JE, McGillicuddy JE, Lillehei KO, Silver TM. Intraoperative use of real-time ultrasonography in neurosurgery. J Neurosurg. 1982;57(2):157-63.

5. Mesulam MM, Mufson EJ. The insula of Reil in man and monkey. architectonics, connectivity, and function. In: Peters A, Jones EG, editors. Cerebral cortex: association and auditory cortices. New York: Plenum Press; 1984. p. 179-226.

6. Türe U, Yasargil DC, Al-Mefty O, Yasargil MG. Topographic anatomy of the insular region. J Neurosurg. 1999;90(4):720-33.

7. Sanai N, Polley MY, Berger MS. Insular glioma resection: assessment of patient morbidity, survival, and tumor progression. J Neurosurg. 2010;112(1):1-9.

8. Shelley BP, Trimble MR. The insular lobe of Reil – its anatamico-functional, behavioural and neuropsychiatric attributes in humans – a review. World J Biol Psychiatry. 2004;5(4):176-200.

9. Tanriover N, Rhoton AL Jr, Kawashima M, Ulm AJ, Yasuda A. Microsurgical anatomy of the insula and the sylvian fissure. J Neurosurg. 2004;100(5):891-922.

10. Moshel YA, Marcus JD, Parker EC, Kelly PJ. Resection of insular gliomas: the importance of lenticulostriate artery position. J Neurosurg. 2008;109(5):825-34.

11. Vanaclocha V, Sáiz-Sapena N, García-Casasola C. Surgical treatment of insular gliomas. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(12):1126-34.

12. Yasargil MG, Krisht AF, Türe U, Al-Mefty O, Yasargil DCH. Microsurgery of insular gliomas: Part I. Surgical anatomy of the sylvian cistern. Contemp Neurosurg. 2002;24:1-8. 

13. Klein M, Engelberts NH, van der Ploeg HM, Kasteleijn-Nolst Trenité DG, Aaronson NK, Taphoorn MJ, et al. Epilepsy in low-grade gliomas: the impact on cognitive function and quality of life. Ann Neurol. 2003;54(4):514-20.

14. Duffau H, Capelle L. Preferential brain locations of low-grade gliomas. Cancer. 2004;100(12):2622-6.

15. Meyers CA, Hess KR. Multifaceted end points in brain tumor clinical trials: cognitive deterioration precedes MRI progression. Neuro Oncol. 2003;5(2):89-95.

16. Afra D, Muetler W, Benoist G. Supratentorial recurrences of gliomas. Results of reoperation on astrocytomas and oligodendrogliomas. Acta Neurochir (Wien). 1987;43:217-27.

17. Berger MS, Cohen WA, Ojemann GA. Correlation of motor cortex brain mapping data with magnetic resonance imaging. J Neurosurg. 1990;72(3):383-7.

18. Roux FE, Ibarrola D, Tremoulet M, Lazorthes Y, Henry P, Sol JC, et al. Methodological and technical issues for integrating functional magnetic resonance imaging data in a neuronavigational system. Neurosurgery. 2001;49(5):1145-56.

19. Steiger HJ, Markwalder RV, Seiler RW, Ebeling U, Reulen HJ. Early prognosis of supratentorial grade 2 astrocytomas in adult patients after resection or stereotactic biopsy. An analysis of 50 cases operated on between 1984 and 1988. Acta Neurochir (Wien). 1990;106(3-4):99-105.

20. Enzmann DR, Wheat R, Marshall WH, Bird R, Murphy-Irwin K, Karbon K, et al. Tumors of the central nervous system studied by computed tomography and ultrasound. Radiology. 1985;154(2):393-9.

21. Obana WG, Laxer KD, Cogen PH, Walker JA, Davis RL, Barbaro NM. Resection of dominant opercular gliosis in refractory partial epilepsy. Report of two cases. J Neurosurg. 1992;77(4):632-9.

22. Ojemann G, Ojemann J, Lettich E, Berger M. Cortical language localization in left, dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J Neurosurg. 1989;71(3):316-26.

23. Vanaclocha V, Saiz-Sapena N, Monedero P. Craniotomy under local anaesthesia and sedation for the removal of brain tumours within or adjacent to eloquent areas. Neurocirugia. 1997;8:95-103.

24. Auer LM, van Velthoven V. Intraoperative ultrasound (US) imaging. Comparison of pathomorphological findings in US and CT. Acta Neurochir (Wien). 1990;104(3-4):84-95.

25. Berger MS, Kincaid J, Ojemann GA, Lettich E. Brain mapping techniques to maximize resection, safety, and seizure control in children with brain tumors. Neurosurgery. 1989;25(5):786-92.

26. LeRoux PD, Berger MS, Haglund MM, Pilcher WH, Ojemann GA. Resection of intrinsic tumors from nondominant face motor cortex using stimulation mapping: report of two cases. Surg Neurol. 1991;36(1):44-8.

27. Yasargil MG, Krisht AF, Türe U, Al-Mefty O, Yasargil DCH. Microsurgery of insular gliomas: Part II. Opening of the sylvian fissure. Contemp Neurosurg. 2002;24(12):1-5.

28. Yas çargil MG, Krisht AF, Ture U, Al-Mefty O, Yas çargil D. Microsurgery of insular gliomas. Part III: pathophysiology and clinical presentation. Contemp Neurosurg. 2002;24(13):1-5.

29. Yasargil MG, Krisht AJ, Türe U, Al-Mefty O, Yasargil DCH. Microsurgery of insular glioma. Part IV: surgical treatment and outcome Comtemp Neurosurg. 2002;24(14):1-9.

Endereço para correspondênciaCarlo Emanuel PetittoRua Alves Guimarães, 518, ap. 52, Pinheiros05410-000 – São Paulo, SP, Brasil E-mail: carlopetitto@gmail.com

Gliomas de ínsulaPetitto CE et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013

Lipoma intracraniano – Revisão da literaturaCarlos Umberto Pereira1, Antonio Carlos Azevedo Silveira2, Alberto Silva Barreto3, Allan Valadão de Oliveira Britto4, Breno José Alencar Pires Barbosa5

Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

Hospital São Lucas e Hospital Primavera, Aracaju, SE, Brasil.

RESUMOLipomas intracranianos são considerados malformações congênitas, resultantes da persistência da meninge primitiva mesenquimal e de sua posterior diferenciação em tecido adiposo. Correspondem entre 0,06% e 0,1% de todos os tumores intracranianos. Exame de neuroimagem tem sido útil no seu diagnóstico em pacientes assintomáticos. Geralmente, encontra-se associado a outras anomalias congênitas como agenesia do corpo caloso ou representa achado ocasional relacionado a outras manifestações clínicas não correlatas. Tratamento cirúrgico não é recomendado por causa da elevada taxa de complicações e pelo curso benigno dessa lesão. Este trabalho teve como delineamento uma revisão bibliográfica nas bases de dados online Cochrane, PubMed/MedLine, Lilacs e SciELO, para artigos publicados entre os anos de 1974 e 2010. Os descritores utilizados foram: “lipoma cerebral” e “lipoma intracraniano”, combinados com “tumor cerebral” e “tratamento”. Foram identificados 94 artigos, dos quais, após a leitura na íntegra e análise pelos autores, foram selecionados 75 artigos para este estudo. Os lipomas intracranianos resultam da persistência e diferenciação anômala da meninge primitiva em tecido adiposo. No exame tomográfico, apresenta-se como lesão marcadamente hipoatenuante, sem realce significativo pelo contraste endovenoso, não apresentando edema perilesional. A ressonância magnética tem sido o exame de eleição para o seu diagnóstico. Quando decorrente de achado incidental e assintomático, seu tratamento é conservador. Lipoma intracraniano é uma malformação rara resultante de alterações do desenvolvimento e encontra-se frequentemente associado a disrafismos. Geralmente é assintomático ou um achado incidental de exame de imagem. Os avanços nos métodos de diagnóstico por imagem aumentaram a probabilidade de essa malformação ser diagnosticada, mesmo que assintomática. Seu tratamento é conservador em casos assintomáticos ou de achado incidental.

PALAVRAS-CHAVE Neoplasias encefálicas, lipoma/congênito, lipoma/diagnóstico, terapêutica, tumor cerebral, lipoma intracraniano, tratamento.

ABSTRACTIntracranial lipoma – Review of literatureIntracranial lipomas are considered to be congenital malformations, originated from primitive mesenchymal meninge persistence and later differentiation into fatty tissue. They represent 0.06% to 0.1% of all intracranial tumors. Neuroimaging is useful for diagnosing symptomatic patients. The lesion is often associated with other congenital anomalies such as agenesis of the corpus callosum, however it may be found incidentally with atypical clinical manifestations. Surgical treatment is not recommended due to high complication rates and to the condition’s benign course. The present paper reviews the literature through the online databases Cochrane, PubMed/MedLine, Lilacs and SciELO. The reviewed articles were published from 1974 to 2010; descriptors included “cerebral lipoma” and “intracranial lipoma” associated to “brain tumor” and/or “treatment”. Intracranial lipomas result from primitive mesenchymal meninge’s persistence and later abnormal differentiation into fatty tissue. Computed tomography scan reveals a hypodense lesion, with no enhancement after intravenous application of contrast media or perilesional edema. Magnetic resonance imaging is currently the best method for diagnosis. In case of incidental finding in a previous asymptomatic patient, no surgical treatment is indicated. Intracranial lipomas are rare malformations originated from development abnormalities and usually associated with dysraphisms. This lesion is often either asymptomatic or an incidental imaging finding. Improvements in the neuroimaging field may lead to higher diagnostic rates, even in asymptomatic individuals. No surgical treatment is indicated for asymptomatic or incidental cases.

KEYWORDSBrain neoplasms, lipoma/congenital, lipoma/diagnosis, therapeutics, brain tumors, intracranial lipomas, treatment.

1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.

2 Neurocirurgião, Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.3 Neurocirurgião do Hospital São Lucas e Hospital Primavera, Aracaju, SE, Brasil. 4 Médico radiologista do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.5 Médico-residente de Cirurgia Geral do Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

99

Introdução

Lipomas intracranianos (LIC) são tumores adiposos, benignos e raros.1-7 Raramente provocam sintomas e fre-quentemente são um achado incidental.4,8-14 Geralmente estão associados a outras anomalias congênitas ou representam achados ocasionais relacionados a outras manifestações clínicas não correlatas.10,11,15-17 Os avanços nas técnicas de imagem têm aumentado a probabilidade de sua identificação ao longo da vida.6,10,18-20

Epidemiologia

Foi descrito pela primeira vez por Rokitansky,21 em 1856, um lipoma localizado no corpo caloso e associado à agenesia do corpo caloso, em um achado de autópsia. Corresponde entre 0,06% e 0,1% de todos os tumores intracranianos.2-4,22,23 O LIC tem sido considerado como uma lesão comum no adulto. Recentemente, com o uso de métodos modernos de imagens como ultrassom (US) e ressonância magnética (RM), são diagnosticados cada vez mais na infância.4,17-19,24-26

Localização

As localizações mais frequentes são: inter-hemis-férica (56%) – geralmente pericaloso –, cisterna quadrigeminal (25%), suprasselar/interpeduncular (14%), ângulo pontocerebelar (9%) e cisterna silviana (5%).2,4,6,9,11,15,23,27-31 Outras localizações descritas foram: região pineal,32 lobo frontal,33 ângulo pontocerebelar,34-39 plexo coroide,40-43 cerebelo,44 bulbo,45,46 septum pellu-cium13 e intraventricular.26,41 Tem sido descrita a presen-ça concomitante de lipoma extra e intracraniano.19,47-50

Lipoma da região da cisterna quadrigêmina tem sido relatado como lipoma da cisterna quadrigeminal, placa quadrigeminal, cisterna ambiens, vermis superior ou do velum medular superior.51

Etiopatogenia

Os LIC são atualmente considerados malformações congênitas, resultantes da persistência da meninge pri-mitiva mesenquimal e de sua posterior diferenciação em tecido adiposo.5,11,13,20,25,52-54 Vários autores acredi-tam que são tumores de inclusão por se localizarem na linha média e frequentemente se relacionarem com

distúrbios do fechamento do tubo neural.48,53 Para outros autores, seriam uma falha na diferenciação do tecido meníngeo primitivo na fissura inter-hemisférica, disgenesia do mesênquima meníngeo ou vascular in situ, que secundariamente interfeririam com o desen-volvimento das estruturas da linha média.31,52 Poucos casos foram relatados entre lipomas do couro cabeludo e intracraniano, o que pode demandar investigação por imagem em crianças pequenas portadoras do primeiro achado.47,50,55 Múltiplos LIC associados a lesões cutâneas faciais e orbitárias demandam avaliação imediata para uma síndrome subjacente, como a lipomatose encefa-locraniocutânea.50,56,57

Os LIC podem estar associados a várias malforma-ções cerebrais, como displasia ou agenesia do corpo caloso, encefalocele, displasia frontonasal ou cheili-quisis, cranium bifidum, agenesia do vermis cerebelar, microgiria, ectopia cranial ou espinha bífida.9,10,22,58

Classificação anatômica do lipoma do corpo caloso

Truwit e Barkovich,25 estudando os achados de res-sonância magnética (RM) em 42 pacientes com LIC, classificaram o lipoma do corpo caloso em dois tipos: tubulonodular e o curvilíneo. O curvilíneo pode ser pequeno ou extenso, localizado predominantemente posterior e assintomático.6 O tubulonodular pode ser predominantemente localizado anteriormente, volu-moso e frequentemente associado com malformações.6 O subtipo anterior parece ser a forma mais severa de lipoma tubulonodular.

Histopatologia

Do ponto de vista macroscópico, apresenta con-sistência mole, móvel e indolor. Consiste em tecido adiposo maduro, com quantidade variada de colágeno em pontos de contato com tecido nervoso e variados graus de vascularização.22 O padrão de crescimento dos lipomas geralmente é mais próximo ao dos ha-martomas que ao das demais neoplasias. Podem fazer parte de teratomas, apresentar componente osteocar-tilaginoso,53,59 ou ninhos de proliferação de células de Schwann. Calcificação pode ocorrer e, nesse caso, são denominados de osteolipomas. Estes se desenvolvem geralmente na região suprasselar/interpeduncular, sendo caracterizados por um arranjo adiposo central e tecido ósseo periférico.33

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

100

Quadro clínico

Geralmente têm desenvolvimento lento e são assintomáticos.12,60 Dependendo da localização e do tamanho, podem se manifestar com cefaleia, crise convulsiva, paralisia ou retardo mental, especialmente quando presentes no corpo caloso.16,61 As manifesta-ções clínicas estão relacionadas com a compressão das estruturas adjacentes relacionadas com a lesão, comprometimento de nervos cranianos, vasos e sistema ventricular, com consequente déficit neu-rológico focal, hidrocefalia obstrutiva e elevação da pressão intracraniana. Quando localizados na cisterna quadrigeminal ou na cisterna ambiens, produzem sintomatologia em 20% dos casos com o comprome-timento da circulação liquórica e causam sinais de hipertensão intracraniana, hidrocefalia, distúrbios da motilidade ocular e crises convulsivas.4,16,61-63 Quando localizados no hemisfério cerebral, produzem mais sintomas em relação aos localizados na linha média.8,25

Anormalidades endocrinológicas são raras.10 Lipomas localizados na fissura silviana podem causar epilep-sia.3,6,10,28,30,54,64 Hädecke et al.65 relataram um paciente de 29 anos que tinha crises parciais complexas por 19 anos, cujo exame de imagem revelou a presença de múltiplos lipomas intracranianos. Zimmermann et al.66 descreveram um caso de lipoma localizado no ângulo pontocerebelar em uma paciente de 27 anos, com história prévia de dois meses de vertigem e perda auditiva progressiva.

Exames de neuroimagem

As imagens características dos LIC pela tomogra-fia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são consideradas patognomônicas e permitem diagnóstico preciso sem necessidade de biópsia para confirmação.1 Na TC, as lesões se mostram bem cir-cunscritas e hipoatenuantes (isoatenuantes em relação à gordura subcutânea), sem realce pelo contraste e sem edema perilesional.3,55,67-69 A mensuração por unidades Hounsfield (HU) demonstra valores típicos, variando entre -30 e -1007,10,50,60 (Figura 1A-B). Calcificações podem ser vistas na periferia da lesão, contidas numa cápsula fibrosa que delimita o lipoma6,26,60 (Figura 2). Esse padrão é típico do lipoma do corpo caloso.6 A RM permite um diagnóstico mais preciso, especialmente em se tratando de lesões pequenas.12,68,70,71 Nas sequências em T1, as lesões aparecem hiperintensas, enquanto em T2 se apresentam com sinal de intensidade intermediá-ria ou hipointensas2,3,7,12,25 (Figuras 3A-D, 4A,B). Novas sequências com saturação de gordura ou STIR (short

tau inversion recovery) demonstram supressão de sinal dentro do tumor, confirmando a presença de gordura nessas lesões.12 Portanto, o diagnóstico de LIC por meio de exames de imagem é frequentemente definitivo e, na maioria dos casos, não necessita de confirmação histopatológica.4,30

Figura 1 (A, B) – Tomografia computadorizada do crânio, plano transverso. Agenesia de corpo caloso, observando-se na sua

topografia formação expansiva hipoatenuante (semelhante à da gordura subcutânea e inferior à do liquor), compatível com

lipoma. Nota-se calcificação grosseira central.

A

B

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

101

Figura 2 – Ressonância magnética do crânio, plano coronal, ponderado em T1. Imagem nodular com intenso hipersinal homogêneo, de contornos lobulados e bem definidos, localizado na cisterna suprasselar, justaquiasmática, compatível com lipoma.

Figura 3 – Ressonância magnética do crânio (A) plano transverso ponderado em T1; (B) transverso em T2; (C) sagital em T1; (D) transverso em T1 com supressão da gordura. Nas cisternas quadrigeminal e supracerebelar, observa-se formação expansiva com intenso hipersinal

homogêneo em T1, moderado hipersinal em T2 e acentuada redução do sinal em sequência com supressão da gordura, de contornos irregulares e parcialmente definidos, com focos que se estendem até os sulcos no vermis cerebelar, compatível com lipoma.

A

C

B

D

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

102

Diagnóstico diferencial

O LIC apresenta diagnóstico diferencial com outras lesões localizadas na linha média, como cisto dermoide, teratoma do corpo caloso e outras neoplasias como germinomas.17 Diagnóstico diferencial é feito com cistos dermoides e teratomas, que podem apresentar padrões de TC similares, com acentuada hipoatenuação.3,6,10,50,65 Na RM o cisto dermoide apresenta-se hiperintenso em T1 e com padrão de sinal heterogêneo em T2 com efeito

A

B

Figura 4 – (A) TC de crânio, plano transverso; (B) RM do crânio, plano transverso, ponderado em T1. Na cisterna suprasselar

observa-se imagem nodular marcadamente hipoatenuante (-70 UH), com pequeno foco cálcico central, que em T1 apresenta

hipersinal, compatível com lipoma.

expansivo;3,14 o teratoma demonstra um sinal mais he-terogêneo e pode realçar pelo contraste.3 Esses tumores apresentam localizações preferenciais em regiões não comuns ao lipoma intracraniano como terceiro ventrí-culo, regiões subfrontal e subtemporal.61,68

Quando localizado na cisterna quadrigêmina, apre-senta diagnóstico diferencial com cisto aracnóideo, cisto da placa tectal, massas tectais (glioma), abscesso supra-cerebelar, cisto dermoide e epidermoide, cavernoma os-sificado tálamo-mesencefálico, meningioma, ruptura de aneurisma do segmento P4 da artéria cerebral posterior e, mais raramente, com lesões na região da pineal.4,72

Tratamento

O tratamento inicial é conservador, principalmente quando são assintomáticos ou achados incidentais de imagem.3,4,9,14,51,64 Os LIC, em sua maioria, são pequenos e raramente causam sintomas neurológi-cos, portanto sua excisão cirúrgica está raramente indicada.7,12,71 Os riscos de uma intervenção cirúrgica superam de longe os benefícios. Isso porque as ten-tativas de excisão completa do tumor deverão quase certamente lesionar estruturas neurais ou vasculares, tendo em vista a forte adesão do tumor às estruturas circunvizinhas.2,5 O desenvolvimento de lipomas pode, ainda, estar associado a anormalidades vasculares, como hipervascularização e angiomas venosos.58,73 Além disso, a maioria dos tumores não causa sintomas que põem em risco a vida dos pacientes, o que justifica a indicação de tratamento conservador na maioria dos casos.6,55,65 Em casos de compressão ou contiguidade com defeito craniano e extracraniano, está indicada cirurgia.1,48 Vários autores indicam sua exérese parcial ou total em casos de serem sintomáticos ou volumosos e terem localização anatômica acessível.10,59 Os LIC localizados profundamente e com aderência no córtex cerebral ou em ramos da artéria cerebral média dificul-tam sua remoção, tornando impossível sua remoção parcial ou total.14,72

Tem sido indicado o uso de shunt em casos de hidro-cefalia e da administração de drogas anticonvulsivantes em presença de epilepsia.2,9,14,16 A epilepsia associada à LIC é geralmente resistente às drogas anticonvulsivantes e não responde bem ao tratamento cirúrgico.31,68,71,74 Zettner e Netsky31 associaram as crises convulsivas relacionadas à LIC com a infiltração da lesão no parên-quima cerebral de maneira progressiva. Segundo Yilmaz et al.,14 indicação cirúrgica tem sido realizada em casos de sintomas clínicos não responsivos ao tratamento clínico como vertigem e neuralgia trigeminal, porém permanece controversa para diversos autores.

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

103

Considerações finais

O lipoma intracraniano é uma malformação rara e benigna, resultante de alterações do desenvolvimento, e encontra-se frequentemente associado a disrafismos. Geralmente é assintomático ou um achado incidental de exame de imagem. Com os avanços dos métodos de diagnóstico por imagem, houve aumento da pro-babilidade de detecção dessas lesões durante a vida, mesmo em pacientes assintomáticos. Por outro lado, seu diagnóstico deve guiar para uma busca por outras anormalidades cerebrais, especialmente na linha média. Seu tratamento é conservador nos casos assintomáticos ou de achado incidental.

Referências

1. Baeesa SS, Higgins MJ, Ventureyra EC. Dorsal brain stem lipomas: case report. Neurosurgery. 1996;38(5):1031-5.

2. Fandiño J. [Intracranial lipomas]. Rev Neurol. 2001;32(7):644-50.

3. Jabot G, Stoquart-Elsankari S, Saliou G, Toussaint P, Deramond H, Lehmann P. Intracranial lipomas: clinical appearances on neuroimaging and clinical significance. J Neurol. 2009;256(6):851-5.

4. Ogbole G, Kazaure I, Anas I. Quadrigeminal plate cistern lipoma. BMJ Case Rep. 2009; doi:pii: bcr07.2009.2110. 10.1136/bcr.07.2009.2110.

5. Popa RT, Feier D, Fufezan O, Blaga L. Interhemispheric lipoma associated with agenesis of corpus callosum in an infant: case report. Med Ultrason. 2010;12(3):249-52.

6. Yildiz H, Hakyemez B, Koroglu M, Yesildag A, Baykal B. Intracranial lipomas: importance of localization. Neuroradiology. 2006;48(1):1-7.

7. Zamora AR, Asconape J. Intracranial lipomas: Radiographic and clinical characteristics. Int J Neurol. 2010;12(2):2-6.

8. Cherian A, Baheti NN, Menon R, Iyer RS. Hemispheric intracranial lipoma with seizure: look under the carpet. Neurol India. 2011;59(1):128-30.

9. Gómez-Gosálvez FA, Menor-Serrano F, Téllez de Meneses-Lorenzo M, Aleu Pérez-Gramunt M, Sala-Sánchez AG, Rubio-Soriano A, et al. [Intracranial lipomas in paediatrics: a retrospective study of 20 patients]. Rev Neurol. 2003;37(6):515-21.

10. Hansch A, Mentzel HJ, Boettcher J, Kaiser WA. Intracranial lipoma. A rare congenital malformation. Clin Neuroradiol. 2007;17:52-4.

11. Ichikawa T, Kumazaki T, Mizumura S, Kijima T, Motohashi S, Gocho G. Intracranial lipomas: demonstration by computed tomography and magnetic resonance imaging. J Nippon Med Sch. 2000;67(5):388-91.

12. Venkatesh SK, Phadke RV, Kumar S, Mishra UK. MR appearance of interpeduncular lipoma. Singapore Med J. 2003;44(1):39-41.

13. Wilberger JE Jr, Abla A, Rothfus W. Lipoma of the septum pellucidum: case report. J Comput Tomogr. 1987;11(1):79-82.

14. Yilmaz N, Unal O, Kiymaz N, Yilmaz C, Etlik O. Intracranial lipomas – a clinical study. Clin Neurol Neurosurg. 2006;108(4):363-8.

15. Eghwrudjakpor PO, Kurisaka M, Fukuoka M, Mori K. Intracranial lipomas: current perspectives in their diagnosis and treatment. Br J Neurosurg. 1992;6(2):139-44.

16. Maiuri F, Cirillo S, Simonetti L, De Simone MR, Gangemi M. Intracranial lipomas. Diagnostic and therapeutic considerations. J Neurosurg Sci. 1988;32(4):161-7.

17. Puvabanditsin S, Garrow E, Applewhite L, Akpalu D, Quizon MC. Intracranial lipomas in neonate. J Perinatol. 2002;22(5):414-5.

18. Fisher RM, Cremin BJ. Lipoma of the corpus callosum: diagnosis by ultrasound and magnetic resonance. Pediatr Radiol. 1988;18(5):409-10.

19. Lin KL, Wang HS, Lui TN. Sonographic diagnosis of a corpus callosum lipoma with extracranial extension in an infant. J Ultrasound Med. 1995;14(7):537-41.

20. Rego I, Safronova MM, Alves D, Pereira JR. Lipomas da linha média. Acta Med Port. 2009;22(2):175.

21. Rokitansky C. Lehrbuch der pathologischen anatomie. Vienna: Braumuller; 1856.

22. Donati F, Vassella F, Kaiser G, Blumberg A. Intracranial lipomas. Neuropediatrics. 1992;23(1):32-8.

23. Kash F, Brown G, Smirniootopoulos JA, Boyer R, Osborn AG. Intracranial lipomas: pathology and imaging spectrum. Int J Neuroradiol. 1996;2:109-16.

24. Imaizumi SO, Pleasure JR, Zubrow AB. Lesion mistaken for hemorrhage in a premature infant: lipoma of corpus callosum. Pediatr Neurol. 1988;4(5):313-6.

25. Truwit CL, Barkovich AJ. Pathogenesis of intracranial lipoma: an MR study in 42 patients. AJR Am J Roentgenol. 1990;155(4):855-64.

26. Vade A, Horowitz SW. Agenesis of corpus callosum and intraventricular lipomas. Pediatr Neurol. 1992;8(4):307-9.

27. Besçkonakli E, Cayli SR, Ergün R, Okten AI. Lipoma of the interpeduncular fossa: demonstration by CT and MRI. Neurosurg Rev. 1998;21(2-3):210-2.

28. Gastaut H, Regis H, Gastaut JL, Yermenos E, Low MD. Lipomas of the corpus callosum and epilepsy. Neurology. 1980;30(2):132-8.

29. Kieslich M, Ehlers S, Bollinger M, Jacobi G. Midline developmental anomalies with lipomas in the corpus callosum region. J Child Neurol. 2000;15(2):85-9.

30. Sariog#lu AC, Kaynar MY, Hanci M, Uzan M. Sylvian fissure lipomas: case reports and review of the literature. Br J Neurosurg. 1999;13(4):386-8.

31. Zettner A, Netsky MG. Lipoma of the corpus callosum. J Neuropathol Exp Neurol. 1960;19:305-19.

32. Spallone A, Pitskhelauri DI. Lipomas of the pineal region. Surg Neurol. 2004;62(1):52-8.

33. Sasaki H, Yoshida K, Wakamoto H, Otani M, Toya S. Lipomas of the frontal lobe. Clin Neurol Neurosurg. 1996;98(1):27-31.

34. Christensen WN, Long DM, Epstein JI. Cerebellopontine angle lipoma. Hum Pathol. 1986;17(7):739-43.

35. Pensak ML, Glasscock ME 3rd, Gulya AJ, Hays JW, Smith HP, Dickens JR. Cerebellopontine angle lipomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1986;112(1):99-101.

36. Ramos S, Ramos RF, Sad DA, Nogueira HA, Ramos HF, Ramos BF. Lipoma no ângulo ponto-cerebelar: relato de caso e revisão da literatura. Acta ORL. 2005:23(2):13-6.

37. Romero-Blanco M, Monteiro-Santos E. [Cerebellopontine angle lipoma: a case report]. Rev Neurol. 2004;39(3):238-40.

38. Steimlé R, Pageaut G, Jacquet G, Bourghli A, Godard J, Bertaud M. Lipoma in the cerebellopontine angle. Surg Neurol. 1985;24(1):73-6.

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

104

39. Tankéré F, Vitte E, Martin-Duverneuil N, Soudant J. Cerebellopontine angle lipomas: report of four cases and review of the literature. Neurosurgery. 2002;50(3):626-31.

40. Buxi TB, Mathur RK, Doda SS. Computed tomography of lipoma of corpus callosum and choroid plexus lipoma: report of two cases. J Comput Tomogr. 1987;11(1):57-60.

41. Sener RN. Isolated choroid plexus lipomas. Comput Med Imaging Graph. 1995;19(5):423-6.

42. Uchino A, Hasuo K, Matsumoto S, Masuda K. Solitary choroid plexus lipomas: CT and MR appearance. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14(1):116-8.

43. Yock DH Jr. Choroid plexus lipomas associated with lipoma of the corpus callosum. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(5):678-82.

44. Schmid AH. A lipoma of the cerebellum. Acta Neuropathol. 1973;26(1):75-80.

45. Cho DY, Wang YC, Li CS, Chang SM. Intracranial lipoma in the medulla oblongata. Surg Neurol. 1991;36(5):384-7.

46. Uchino A, Hasuo K, Matsumoto S, Masuda K. MRI of dorsal mesencephalic lipomas. Clin Imaging. 1993;17(1):12-6.

47. Chen CF, Lee YC, Lui CC, Lee RJ. Posterior pericallosal lipoma extending through the interhemispheric fissure into the scalp via the anterior fontanelle. Neuroradiology. 2004;46(8):692-5.

48. Kudoh H, Sakamoto K, Kobayashi N. Lipomas in the corpus callosum and the forehead, associated with a frontal bone defect. Surg Neurol. 1984;22(5):503-8.

49. Mitilian D, Haddad D, Lenoir M, Boudjemaa S, Vazquez MP, Picard A. Interhemispheric lipoma associated with frontal subcutaneous lipoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62(11):e427-9.

50. Sari A, Dinç H, Gümele HR. Interhemispheric lipoma associated with subcutaneous lipoma. Eur Radiol. 1998;8(4):628-30.

51. Yilmazlar S, Kocaeli H, Aksoy K. Quadrigeminal cistern lipoma. J Clin Neurosci. 2005;12(5):596-9.

52. Budka H. Intracranial lipomatous hamartomas (intracranial “lipomas”). A study of 13 cases including combinations with medulloblastoma, colloid and epidermoid cysts, angiomatosis and other malformations. Acta Neuropathol. 1974;28(3):205-22.

53. Hori A. Lipoma of the quadrigeminal region with evidence of congenital origin. Arch Pathol Lab Med. 1986;110(9):850-1.

54. Martínez-Lapiscina EH, García MP, Alegría MB. [Epileptic seizure and lipoma of corpus callosum: cause or incidental finding]. Neurologia. 2010;25(5):331-2.

55. Given CA, Fields TM, Pittman T. Interhemispheric lipoma connected to subcutaneous lipoma via lipomatous stalk. Pediatr Radiol. 2005;35(11):1110-2.

56. Fitoz S, Atasoy C, Erden I, Akyar S. Intracranial lipoma with extracranial extension through foramen ovale in a patient with encephalocraniocutaneous lipomatosis syndrome. Neuroradiology. 2002;44(2):175-8.

57. Moog U, Jones MC, Viskochil DH, Verloes A, Van Allen MI, Dobyns WB. Brain anomalies in encephalocraniocutaneous lipomatosis. Am J Med Genet A. 2007;143(24):2963-72.

58. Ahmetoglu A, Aynaci FM, Sari A. Sylvian fissure lipoma associated with cortical dysplasia and abnormal vascularity. Eur J Radiol. 2003;46(2):43-6.

59. Kim JY, Lee TJ, Chi JG. Congenital quadrigeminal lipoma with osteocartilagenous element. A case report. J Korean Med Sci. 1996;11(6):537-9.

60. Fujii T, Takao T, Ito M, Konishi Y, Okuno T, Suzuki J. Lipoma of the corpus callosum: a case report with a review. Comput Radiol. 1982;6(5):301-4.

61. Halmagyi GM, Evans WA. Lipoma of the quadrigeminal plate causing progressive obstructive hydrocephalus. Case report. J Neurosurg. 1978;49(3):453-6.

62. Ono J, Ikeda T, Imai K, Mano T, Matsuoka T, Nagai T, et al. Intracranial lipoma of the quadrigeminal region associated with complex partial seizures. Pediatr Radiol. 1998;28(9):729-31.

63. Yilmazlar S, Kocaeli H, Aksoy K. Quadrigeminal cistern lipoma. J Clin Neurosci. 2005;12(5):596-9.

64. Loddenkemper T, Morris HH 3rd, Diehl B, Lachhwani DK. Intracranial l ipomas and epilepsy. J Neurol. 2006;253(5):590-3.

65. Hädecke J, Buchfelder M, Triebel HJ, Schneyer U. Multiple intracranial lipoma: a case report. Neurosurg Rev. 1997;20(4):282-7.

66. Zimmermann M, Kellermann S, Gerlach R, Seifert V. Cerebellopontine angle lipoma: case report and review of the literature. Acta Neurochir (Wien). 1999;141(12):1347-51.

67. Friedman RB, Segal R, Latchaw RE. Computerized tomographic and magnetic resonance imaging of intracranial lipoma. Case report. J Neurosurg. 1986;65(3):407-10.

68. Kazner E, Stochdorph O, Wende S, Grumme T. Intracranial lipoma. Diagnostic and therapeutic considerations. J Neurosurg. 1980;52(2):234-45.

69. Shinozaki N, Sekiya T, Suzuki S, Iwabuchi T, Suzuki M. [Five cases of intracranial lipoma; CT and magnetic resonance images]. No Shinkei Geka. 1992;20(3):289-93.

70. Olm M, Blesa R, Ribera G, Cardenal C. Lipoma of the corpus callosum: CT and MR for diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 1988;151(3):613-4.

71. Piovesan EJ, Tatsui CE, Kowacs PA, Prazeres RF, Lange MC, Antoniuk SA, et al. [Lipoma of the corpus callosum associated with the hypertrophy of the corpus callosum: case report]. Arq Neuropsiquiatr. 2000;58(3B):947-51.

72. Nikaido Y, Imanishi M, Monobe T. Lipoma in the quadrigeminal cistern – case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 1995;35(3):175-8.

73. Kakita A, Inenaga C, Kameyama S, Masuda H, Ueno T, Honma J, et al. Cerebral lipoma and the underlying cortex of the temporal lobe: pathological features associated with the malformation. Acta Neuropathol. 2005;109(3):339-45.

74. Wallace D. Lipoma of the corpus callosum. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1976;39(12):1179-85.

Endereço para correspondênciaCarlos Umberto PereiraAv. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José49015-380 – Aracaju, SE, BrasilE-mail: umberto@infonet.com.br

Lipoma intracranianoPereira CU et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013

Mielopatia por deficiência de cobreJosé Maria Carri1, Alejandro Agustín Carri2

Hospital Bandeirantes (Grupo Bandeirantes), São Paulo, SP, Brasil; Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

RESUMOA deficiência de cobre (CU) adquirida ganha reconhecimento como causa de anemia e neutropenia. Na última década, ela é reconhecida como produtora de mielopatia ou mieloneuropatia degenerativa, que mimetiza a deficiência de vitamina de B12, podendo apresentar-se em concomitância com essa última. Foram discutidos etiologias, fisiopatologia, diagnósticos diferenciais e tratamentos, assim como achados radiológicos caraterísticos na ressonância nuclear magnética (RNM), principalmente na imagem ponderada T2, da medula cervical e dorsal, confrontando-as com dados laboratoriais direcionados à patologia, conseguindo-se maior acurácia diagnóstica. Observou-se que o diagnóstico precoce pode reverter a doença do ponto de vista laboratorial, de imagem e neurológico ou estabilizar a progressão. Sendo assim, recomendamos incluir na pesquisa laboratorial das cirurgias bariátricas, gastrectomias, síndromes de má-absorção e na administração oral de zinco (Zn).

PALAVRAS-CHAVECobre, anemia mielopática, deficiência de vitamina B12, cirurgia bariátrica.

ABSTRACTCupper deficiency myelopathyAcquired copper (Cu) deficiency has been recognized to promote anemia and neutropenia. During the last decade degenerative myelopathy or myeloneuropathy diseases that can be mimicked by vitamin B12 deficiency or in another cases both of them (Cu and B12 deficiency) can coexist. We researched etiologies, physiopathology, differential diagnostic, treatment and radiologic findings in MRI, that showed high T2 signal in posterior cervical and thoracic cord and when assembled with laboratorial data we achieved accurate diagnostics. We observed that precocious diagnostic could revert the disease and improve neurologic deficit or stabilize its progression. However, we recommend laboratorial research in bariatric surgery, gastrectomy, malabsortion syndromes and high zinc levels administration.

KEYWORDSCopper, myelophathic anaemia, vitamin B12 deficiency, bariatric surgery.

1 Médico neurocirurgião do Hospital Bandeirantes, São Paulo, SP, Brasil. 2 Médico-residente do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-

-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013

106

Introdução

Reconhecida como patologia absortiva em rumi-nantes, produtora de anemia, neutropenia, mielopatia e mieloneuropatia, a deficiência de cobre vem ganhando terreno em humanos por causa de procedimentos cirúr-gicos bariátricos, gastrectomias, patologias de origem absortiva e alterações do trânsito gastrointestinal.1-3

Observa-se, nos exames complementares pré ou pós-cirúrgicos das patologias acima detalhadas, a inexis-tência de pesquisa de dosagem de Cu e ceruloplasmina, o que excluiria uma das causas prováveis de mielopatia ou mieloneuropatia. Ao cursar paralelamente com de-ficiência de vitamina B12, pode levar, no longo prazo, a erros de diagnósticos e tratamentos.3,4

Relato de caso

Paciente do sexo feminino que em 2008 realizou cirurgia bariátrica para o tratamento de obesidade mórbida. Cooperativa no tratamento pós-cirúrgico, seguiu as recomendações clínicas relativamente a dietas, suplementos vitamínicos e medicamentos, e realizou exames laboratoriais periódicos.

Em 2009, apresentou queixa de dor lombar mo-derada com irradiação em membros inferiores, sem distribuição metamérica, referindo dores do tipo neuropático, principalmente distal, acompanhada de parestesias.

Realizou ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna lombar com diagnóstico de hérnia discal l4-l5 sem comprometimento radicular, com diminuição fora-minal por artrose facetária. Submetida à descompressão radicular com artrodese de l4- l5-S1.

Sem melhora e agravando-se a sintomatologia, ela procura uma segunda opinião, sofrendo intervenção cirúrgica novamente, com a finalidade de melhorar a descompressão radicular e o realinhamento de material de artrodese.

Imediatamente após o segundo procedimento, a paciente continua com queixas sensitivas, acrescentando diminuição de força bilateral em membros inferiores (MMII), estendendo-se a sintomatologia sensitiva pa-restésica nos membros superiores tipo luva. Dando se-guimento ao tratamento com analgésicos e fisioterapia, no começo de 2011 observa-se piora na deambulação, acrescentando marcha atáxico-espástica.

Realizada RNM de coluna cervical, é indicado novo tratamento cirúrgico do segmento cervical (Figuras 1 e 2).

Procurando outra opinião, a paciente ingressa em nosso serviço com distúrbios na deambulação, interpre-

tados como marcha sensitivo-atáxica de características espásticas, sensibilidade epicrítica e protopática com-prometida, principalmente em MMII.

Figura 1 – RNM corte axial, imagem ponderada T2, mostra área hiperintensa comprometendo o cordão posterior.

Figura 2 – RNM corte sagital, imagem ponderada T2, delimitando comprometimento cefalocaudal do trato posterior.

Exame físico

Parestesias, sensibilidade superficial e profunda comprometida em quatro membros, com preponde-rância em MMII.

Deficiência de cobreCarri JM, Carri AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013

107

Reflexos profundos: hiper-reflexia patelar e aqui-liana, clônus esgotável em MIE, aumento da base de sustentação, provas de dismetria positivas em ambos os membros inferiores.

Refere distúrbios esfincterianos, traduzidos como incontinência urinária evolutiva, porém não incapa-citante.

Pela clínica e imagens obtidas, descartou-se proce-dimento cirúrgico do segmento cervical, dando início a processo investigativo laboratorial.

Laboratório – Hemograma completo: normal; vi-tamina B12: 332 pg/ml; ácido fólico: 14,3 ng/ml; Na: 142 mEq/l; K: 4,1 mEq/l; ferro: 81 μg/dl; ferritina: 311 ng/ml; transferrina: 102 ng/dl; hemoglobina glicada: 3,3%; glicemia: 77 mg/dl; ureia: 31 mg/dl; creatinina: 0,71 mg/dl.

Provas hepáticas – AST: 22 U/l; ALT: 16 U/l; GGT: 17 U/l; ALP: 109 U/l; amilase: 83 U/l; Bil: D 0,20, I 0,27, T 0,47.

Pesquisa de hepatite A, B, C negativa.Ac. antiLKM1, FAN, PCR, VHS: dentro da nor-

malidade.Provas de função tireóidea e paratireóidea: dentro

da normalidade. Titulação de anticorpos antitireóideos: negativa.

Urina tipo l: dentro da normalidade.RNM de coluna cervical: mostra área hiperintensa

na fase ponderada T2, comprometendo trato posterior que não realça com contraste, descrito como mielite inespecífica (Figuras 1 e 2).

Consequentemente aos resultados radiológicos e laboratoriais, foram pesquisados distúrbios do meta-bolismo de Cu.

Resultados: Cu 9,0 μg/dl (80-155), ceruloplasmina 9,0 mg/dl (22-68), exames repetidos e confirmados valores em diferentes laboratórios.

Exame oftalmológico descarta anel de Kayser--Fleicher.3

Após 30 dias de evolução, modificados os suple-mentos alimentares, retirado o zinco da reposição alimentar e administrado Cobre Quelato em dose de 5 mg ao dia, obtendo-se os seguintes resultados: cobre 57 mg/dl (80-155); zinco 81 mg/dl; zinco urinário 144,1 mg/l (180-850), PTH 43,6 pg/ml (12-65); hemograma completo normal (Tabela 1).

Em reavaliação com 60 dias de evolução, adminis-trando-se Cobre Quelato 10 mg ao dia, observa-se me-lhora da síndrome neurológica deficitária, encontrando como único sinal neurológico parestesias, predominan-temente em MMII.

RNM de coluna cervical: considerada dentro da normalidade (Figura 3). Dosagem de Cu sanguíneo: 62 mg/dl (80-155), ceruloplasmina 22 mg/dl (20-60).

Continuando o tratamento com Cobre Quelato 20 mg/dia.

Tabela 1 – Dados laboratoriais ao longo do tratamento

HEMOGRAMA 15/7/11 8/8/11 16/12/11

Eritrócitos 3,47 3,53  

Hemoglob. 11,3 11,4  

Hct. 34,3 35  

Leucócitos 3820 5350  

Plaquetas 205.000 207.000  

Vit. B12 257    

Ac. fólico      

PERFIL HEPÁTICO

Bil. direta 0,2    

Bil. indireta 0,27    

Total 0,47    

AST 22    

ALT 16    

GGT 17    

Amilase 83    

Fosf. alcalina 109    

PROTEINOGRAMA

Prot. totais 6 6,5 7,3

Albumina 2,9 3,6 3,8

Globulina 3,1 2,9 3,5

P. REUMATOLÓGICAS

PCR > 5    

VHS 6    

FAN NEG.    

FR > 11    

Ac. antiLKM1 NEG.    

Ac. antimusc. liso NEG.    

P. TIREIÓIDEAS

TSH 6.03    

T4 livre 0,98    

AC. antitireoglobulina 15,6    

PARATIREÓIDES (PTH)

PTH 54,4 43,6  

Ferro 81 70  

Ferritina 311 139  

Transferrina 102 200  

Cu 9 57 80

Ceruloplasmina 9   22

Zinco   81  

Zinco urinário   144,1  

Creatinina 0,71    

Deficiência de cobreCarri JM, Carri AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013

108

Discussão

Déficits vitamínicos e transtornos imunológicos e vasculares foram, até o momento, patologias com poten-cial para desenvolver mielopatias ou mieloneuropatias, segundo descrito em detalhe na literatura científica.

A mielopatia atáxica é descrita em distúrbios de absorção dos ruminantes.3 Depois dessas observações, foi plausível reproduzir em ratos neuropatias quando expostos à deficiência na alimentação de Cu.

A doença de Menkes é um defeito ligado a cro-mossoma X, causado pela mutação no gene ATP7A, que encoda a P-adenosina trifosfatase (MNK), acomete homens e é traduzida como déficit de absorção de Cu.1,5

O Cu encontra-se engajado em funções biológicas básicas diversas, sendo consideradas metaloenzimas:

• Zinco-cobresuperóxidodismutase(defensean-tioxidante);dopaminamono-oxigenase(síntesedeneurotransmissor);

• Lysyl oxidase(collagen cross-linking,formaçãodeosso);

• Ceruloplasmina (transportadorde cobre e fer-roxidase);

• Cytochrome c oxidase (transportadorde elé-trons);

• Factor V(thrombosis);• Tyrosinase(produçãodemelatonina).

Em humanos, a absorção gastrointestinal do Cu se produz na porção superior do trato digestivo alto (estômago e duodeno), por difusão passiva e transporte ativo. Assim, em gastrectomias, cirurgias bariátricas ou técnicas de by-pass intestinal, observa-se potencial para desenvolver absorção inadequada do Cu.2-4

Na ingestão inapropriada de zinco, iatrogênica ou terapêutica (doença de Wilson), a dosagem acima de 50 mg/dia pode comprometer a absorção de cobre e desenvolver anemia, distúrbios da coagulação, hipo-pigmentação, osteoporose e produção inadequada de colágeno e elastina.1,6,7

O Zn é transportado intracelularmente tanto de forma ativa como passiva, e baixas concentrações não alteram sua absorção. Já dentro do enterócito se acopla à metalotioneína, cuja concentração é diretamente proporcional à do Zn. Essa metaloproteína tem grande capacidade de se unir a outros cátions bipolares, nesse caso o Cu. Assim, o Cu capturado intracelularmente é indisponibilizado e perdido dentro da luz intestinal por descamação celular fisiológica.3,4,8

Por causa do alto índice de absorção do Zn e do reaproveitamento ao longo do intestino, não seriam necessárias grandes doses para manter a homeostase adequada do íon.

Observamos que os complexos multivitamínicos acompanhados de minerais apresentam, na sua com-posição, zinco acrescentado a seu formulado cobre para contrarrestar o efeito do primeiro.

Nesses compostos, a vitamina C e a fructuosa têm uma ação inibitória na absorção do Cu, que ocorre por transformar o metal em seu estado reduzido (cuproso) de menor absorção.

Não se deve, porém, desconsiderar a hemodiálise, o leite materno, os quimioterápicos e as doenças infla-matórios crônicas do tubo digestivo, como possíveis causas de hipocupremia.

Acreditamos que manifestações neurológicas por hipocupremia constituem uma síndrome com baixo índice de reconhecimento. As características clínicas observadas mimetizam a deficiência de vitamina B12, sejam clínicas ou radiológicas. Sendo assim, deve-se incluir nas pesquisas laboratoriais a dosagem desse elemento, evitando-se danos neurológicos irrever-síveis.

Conflito de interesses

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho.

Referências

1. Schleper B, Stuerenburg HJ. Copper deficiency-associated myelopathy in a 46-year-old woman. J Neurol. 2001;248(8):705-6.

Figura 3 – RNM corte sagital, imagem ponderada T2 após 60 dias de reposição de Cu. Ausência de sinal hiperintenso.

Deficiência de cobreCarri JM, Carri AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013

109

2. Kumar N, McEvoy KM, Ahlskog JE. Myelopathy due to copper deficiency following gastrointestinal surgery. Arch Neurol. 2003;60(12):1782-5.

3. Jaiser SR, Winston GP. Copper deficiency myelopathy. J Neurol. 2010;257(6):869-81.

4. Kumar N. Copper deficiency myelopathy (human swayback). Mayo Clin Proc. 2006;81(10):1371-84.

5. Prodan CI, Holland NR, Wisdom PJ, Burstein SA, Bottomley SS. CNS demyelination associated with copper deficiency and hyperzincemia. Neurology. 2002;59(9):1453-6.

6. Giovannoni G. Human swayback disease: expanding the spectrum of diseases associated with abnormal copper metabolism. J Neurol. 2001;248(8):707.

7. Winston GP, Jaiser SR. Copper deficiency myelopathy and subacute combined degeneration of the cord - why is the phenotype so similar? Med Hypotheses. 2008;71(2):229-36.

8. Hedera P, Peltier A, Fink JK, Wilcock S, London Z, Brewer GJ. Myelopolyneuropathy and pancytopenia due to copper deficiency and high zinc levels of unknown origin II. The denture cream is a primary source of excessive zinc. Neurotoxicology. 2009;30(6):996-9.

Endereço para correspondênciaJosé Maria CarriAv. Angélica, 546, ap. 185 01228-000 – São Paulo, SP, BrasilTelefone: (11) 99285-9666E-mails: jmcarri@terra.com.br ou jmcarri@me.com

Deficiência de cobreCarri JM, Carri AA

Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013

Endoscopic third ventriculostomy may have long term efficacy in low birth weight preterm newbornsMatheus Fernandes de Oliveira1, Koshiro Nishikuni2, José Marcus Rotta2

Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

ABSTRACTEndoscopic third ventriculostomy (ETV) is an established treatment for hydrocephalus and is an alternative method avoiding shunts and its complications. There is still controversy regarding the higher risk of failure in younger infants. NARF was a male preterm newborn of 33 weeks old, with Moebius syndrome and 1,800 grams at birth. Detailed neonatal evaluation revealed hydrocephalus with bilateral ventricular index of 0.6. It was then decided, in spite of prematurity and low birth weight to perform ETV with the age of 25 days, with 1,850 grams. After discharge, follow-up was lost due to family moving to another city. By chance, after seven years child returned to our medical facility and a follow-up magnetic resonance revealed pervious ETV with high flow, demonstrating functionality of ventriculostomy. Patient’s age and etiology of hydrocephalus are the most important factors influencing the success rate of ETV. Recently, the age between 6 months and 1 year old became a cutoff below which failure rates are reported to be particularly high and there are dichotomized experience. The results in low birth weight and preterm infants is not widely known and can be poor. Our case illustrates a successful ETV in a both preterm and low birth weight newborn and a satisfactory long term result, reinforcing the security and efficacy of ETV even in newborns.

KEYWORDSThird ventricle/surgery, infant newborn, neuroendoscopy.

RESUMOTerceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo prazo em pacientes pré-termos e de baixo pesoA terceiro-ventriculostomia endoscópica (TV) é um tratamento estabelecido para hidrocefalia e é um método alternativo para evitar próteses e suas complicações. Ainda há controvérsia a respeito de seu uso e falha em crianças menores. NARF foi um pré-termo nascido com 33 semanas de gestação, apresentava síndrome de Moebius e 1.800 gramas ao nascer. Avaliação neonatal detalhada revelou hidrocefalia com índice ventricular bilateral de 0,6. Foi submetido à TV com 25 dias de vida e 1.850 gramas. Após alta hospitalar, o seguimento foi perdido, pois a família se mudou de cidade. Após sete anos, a criança retornou ao hospital para tratamento de pneumonia, e a ressonância magnética de controle demonstrou trajeto endoscópico pérvio e com alto fluxo. A idade do paciente e a causa da hidrocefalia são os fatores mais importantes na taxa de sucesso da TV. Recentemente, vários casos vêm sendo publicados de crianças com menos de 1 ano. Os resultados em crianças pré-termo e de baixo peso ainda são desconhecidos. Nosso caso ilustra uma TV com trajeto pérvio sete anos após a cirurgia, denotando bom status em longo prazo.

PALAVRAS-CHAVETerceiro ventrículo/cirurgia, recém-nascidos, neuroendoscopia.

1 Resident physician, Department of Neurosurgery, Department of Neurosurgery, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

2 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013

111

Introduction

Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is an es-tablished treatment for hydrocephalus and consists in communicating third ventricle with interpeduncular and pre pontine cistern.1 ETV alone or associated in some patients with choroid plexus cauterization repre-sents an alternative method to manage hydrocephalus avoiding shunts and its complications, and is a very useful technique to manage hydrocephalus specially in cases of aqueductal stenosis, arachnoid cysts, Chiari II malformation, ventricular and subarachnoid hemor-rhage, ventriculitis as a consequence of meningitis, neurocysticercosis, and brain tumors causing hydro-cephalus, such as midbrain, pineal, tectal plate, third ventricle, thalamic and posterior fossa tumors.1,2 It may also be employed instead of shunt revision.3,4

Although endoscopic third ventriculostomy (ETV) is a procedure for the treatment of congenital and acquired hydrocephalus, there is still controversy regarding the higher risk of failure in younger infants compared to older children, especially below 2 years old.5,6 There is few experience concerning the success of ETV in low birth weight and preterm newborns and

its long term functionality.7,8 Consequently, we illustrate such a case and review the pertinent current literature.

Case description

NARF was born in July 2005. He was the first son of a 31-year-old mother with 32 weeks of gestation. His mother performed prenatal visit at a tertiary hospital, with 4 consultations. Mother sorology was positive for rubella (immunized) and other blood tests were nor-mal. The morphological ultrassonography of second quarter revealed changes of cephalic segment sugges-tive of nonspecific syndromic disease. After prolonged labor, NARF was born with 1,800 grams and cephalic perimeter of 31 cm. Shortly after birth, had tachycardia (HR > 100 bpm) and respiratory distress hypoactivity, requiring mask ventilation. Detailed neonatal examina-tion showed Pierre Robin sequence, bilateral paralysis of sixth and seventh cranial nerves and stenosis of the larynx causing stridor and short neck. Further evalu-ation showed hydrocephalus with bilateral ventricular index of 0.6 (Figure 1).

Figure 1 – Skull tomography aspects before (above) and in the post-operative control (below) of the ETV.

Third ventriculostomy in preterm newbornsOliveira MF et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013

112

Parents had no genetic diseases and were not con-saguineous. NARF karyotype was 46 XY with 22ps+ polymorphism, which corresponds to an enlarged satellite of short arm of chromosome 22. Moebius Syn-drome was then disclosed. Due to stenosis of larynx, an early tracheostomy was performed and neurosurgical evaluation was required because of a severe supraten-torial hydrocephalus with cerebral aqueduct stenosis. It was then decided, in spite of prematurity and low birth weight to perform ETV with the age of 25 days, with 1,850 grams.

Surgery was uneventful and child developed with marked cognitive impairment, with limited language and motor skills, being bedridden and dependent to progenitor, remaining with permanent tracheostomy and recurrent pneumonia.

After discharge, follow-up was lost due to family moving to another city. By chance, after seven years, in the course of new severe pneumonia, child returned to our medical facility and a follow-up magnetic reso-nance revealed pervious ETV with high flow, surpris-ingly demonstrating functionality of ventriculostomy (Figure 2).

Discussion

ETV can be considered an alternative to ventricular shunt for the treatment of occlusive hydrocephalus in infants.8 However, patient’s age and etiology of hydro-cephalus are the most important factors influencing the success rate of ETV.9-13

Some previous studies reported the success of ETV in children younger than 2 years old, and the prognosis seemed to be more linked to the etiology of hydrocephalus than the age of surgery.6,11 More recently, the age between 6 months to 1 year old seemed to be a cutoff, below which failure rates are reported to be particularly high and there are dichotomized experi-ence and results.9,13-15

Other reports reinforce that there is a clear impact of age on ETV failure rate even excluding etiological factors, with the probability of ETV success gradually increasing during the first months of life, with a median age of 120 days.10 At last, ETV may be effective in full-term infants while the results in low birth weight and preterm infants may be poor.8

Figure 2 – Current MRI images of the subject revealing hydrocephalus with pervious ventriculostomy with high flow rate seven years after ETV.

Third ventriculostomy in preterm newbornsOliveira MF et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013

113

Our experience with 14 children below 1 year old (mean age of 5 months) submitted to ETV by several causes revealed a success rate of 64%. From those, three children were below 1 month (mean age of 19 days old) and two of them have successfully proceeded (non-published).

The case presented above highlights the possible applicability of ETV to a case with both preterm and low birth weight features and a satisfactory long term result, reinforcing the security and efficacy of ETV even in newborns. Although the current MRI of NARF is still compatible with hydrocephalus, the functioning ETV ensures the reliability of the procedure, even in a long term basis. Besides, some studies state that functional-ity of the ventriculostomy and neurocognitive outcome are not always correlated with smaller sized ventricles after ETV.16,17

We agree that age does not present a contraindica-tion for ETV, nor does increase the perioperative risk.5

Nevertheless, our own experience is somehow limited and further studies are expected to bring new light into the question.

Although still questionable, the use of ETV appears to be a valid, safe and reliable option for the treatment of hydrocephalus even in preterm and low birth weight newborns.

Conflicts of interest

The authors declare no conflicts of interest.

References

1. Bouras T, Sgouros S. Complications of endoscopic third ventriculostomy: a systematic review. Acta Neurochir Suppl. 2012;113:149-53.

2. Warf BC. Comparison of endoscopic third ventriculostomy alone and combined with choroid plexus cauterization in infants younger than 1 year of age: a prospective study in 550 African children. J Neurosurg. 2005;103(Suppl 6):475-81.

3. Goyal PK, Meher SK, Singh D, Singh H, Tandon M. Rescue endoscopic third ventriculostomy for repeated shunt blockage. J Pediatr Neurosci. 2011;6(1):82-3.

4. Bilginer B, Oguz KK, Akalan N. Endoscopic third ventriculostomy for malfunction in previously shunted infants. Childs Nerv Syst. 2009;25(6):683-8.

5. Fritsch MJ, Kienke S, Ankermann T, Padoin M, Mehdorn HM. Endoscopic third ventriculostomy in infants. J Neurosurg. 2005;103(Suppl 1):50-3.

6. Etus V, Ceylan S. Success of endoscopic third ventriculostomy in children less than 2 years of age. Neurosurg Rev. 2005;28(4):284-8.

7. Kadrian D, van Gelder J, Florida D, Jones R, Vonau M, Teo C, et al. Long-term reliability of endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery. 2008;62(Suppl 2):614-21.

8. Scavarda D, Bednarek N, Litre F, Koch C, Lena G, Morville P, et al. Acquired aqueductal stenosis in preterm infants: an indication for neuroendoscopic third ventriculostomy. Childs Nerv Syst. 2003;19(10-11):756-9.

9. Ogiwara H, Dipatri AJ Jr, Alden TD, Bowman RM, Tomita T. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age. Childs Nerv Syst. 2010;26(3):343-7.

10. Koch-Wiewrodt D, Wagner W. Success and failure of endoscopic third ventriculostomy in young infants: are there different age distributions? Childs Nerv Syst. 2006;22(12):1537-41.

11. García LG, López BR, Botella GI, Páez MD, da Rosa SP, Rius F, et al. Endoscopic Third Ventriculostomy Success Score (ETVSS) predicting success in a series of 50 pediatric patients. Are the outcomes of our patients predictable? Childs Nerv Syst. 2012;28(8):1157-62.

12. Schroeder HW. Success of endoscopic third ventriculostomy: what does really matter? World Neurosurg. 2012;78(3-4):233-4.

13. Faggin R, Bernardo A, Stieg P, Perilongo G, d’Avella D. Hydrocephalus in infants less than six months of age: effectiveness of endoscopic third ventriculostomy. Eur J Pediatr Surg. 2009;19(4):216-9.

14. Elgamal EA, El-Dawlatly AA, Murshid WR, El-Watidy SM, Jamjoom ZA. Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in children younger than 1 year of age. Childs Nerv Syst. 2011;27(1):111-6.

15. Costa Val JA, Scaldaferri PM, Furtado LM, de Souza Baptista G. Third ventriculostomy in infants younger than 1 year old. Childs Nerv Syst. 2012;28(8):1233-5.

16. Warf B, Ondoma S, Kulkarni A, Donnelly R, Ampeire M, Akona J, et al. Neurocognitive outcome and ventricular volume in children with myelomeningocele treated for hydrocephalus in Uganda. J Neurosurg Pediatr. 2009;4(6):564-70.

17. Lacy M, Oliveira M, Austria E, Frim MD. Neurocognitive outcome after endoscopic third ventriculocisterostomy in patients with obstructive hydrocephalus. J Int Neuropsychol Soc. 2009;15(3):394-8.

Correspondence addressMatheus Fernandes de OliveiraAv. Pedro de Toledo, 1800, Vila Clementino04039-004 – São Paulo, SP, Brazil E-mail: mafernoliv@yahoo.com.br

Third ventriculostomy in preterm newbornsOliveira MF et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013

Terson’s syndrome: neurosurgical considerations on the subject of a rare case with ophthalmological sequelaeBruno Lourenço Costa1, Filipe Mira Ferreira2,

Augusto Barbosa3, José Lozano Lopes4, Armando Lopes5

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.

ABSTRACTAccording to prospective studies, vitreous hemorrhage may be diagnosed in 8%-27% of the patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) (Terson’s syndrome) and has been associated with a bad neurological outcome. In spite of its incidence and prognostic value, vitreous hemorrhage is underdiagnosed. We describe the case of a 48 year-old woman who was diagnosed with a SAH due to the rupture of an aneurysm of the right middle cerebral artery bifurcation that was surgically treated with minimal neurological morbidity. However, due to vitreous hemorrhage in the right eye, the patient developed visual loss that did not recovered after proper surgical treatment. In the context of the present case we take a timely review of the literature, discussing the incidence, pathophysiology, treatment and prognosis of Terson’s syndrome. The reported case stresses that the natural history of Terson’s syndrome is not always synonymous with good outcome. Significant visual sequelae due to vitreous hemorrhage are very rare after proper conservative or surgical treatment. The severe visual loss of this patient emphasizes the need for a systematic, early and serial ophthalmological evaluation of all patients with aneurysmal SAH.

KEYWORDSIntracranial aneurysm, vitreous hemorrhage, subarachnoid hemorrhage.

RESUMOSíndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito de um raro caso com sequelas oftalmológicasDe acordo com estudos prospectivos, a hemorragia do vítreo pode ser diagnosticada em 8%-27% dos doentes com hemorragia subaracnóidea aneurismática (síndrome de Terson) e foi associada a mau prognóstico neurológico. Apesar da sua incidência e valor prognóstico, a hemorragia do vítreo é subdiagnosticada. Os autores descrevem o caso de uma doente de 48 anos, diagnosticada com hemorragia subaracnóidea por rotura de um aneurisma da bifurcação da artéria cerebral média direita, que foi tratado cirurgicamente com mínima morbilidade neurológica. Contudo, por causa da hemorragia do vítreo do olho direito, a doente desenvolveu perda de visão, que não recuperou após tratamento adequado. No contexto do presente caso, revimos a literatura e discutimos a incidência, a fisiopatologia, o diagnóstico e o prognóstico da síndrome de Terson. O caso descrito enfatiza que a história natural da síndrome de Terson não é necessariamente sinônimo de boa evolução. Sequelas visuais significativas após hemorragia do vítreo são muito raras após tratamento conservador ou cirúrgico. A importante perda de visão dessa doente enfatiza a necessidade de avaliação oftalmológica sistemática, precoce e seriada de todos os doentes com hemorragia subaracnóidea aneurismática.

PALAVRAS-CHAVEAneurisma intracraniano, hemorragia do vítreo, hemorragia subaracnóidea.

1 Resident of Neurosurgery, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.2 Resident of Ophthalmology, Department of Ophthalmology, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.3 Ophtalmologist, Department of Ophthalmology, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.4 Neurosurgeon, head of Department, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.5 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.

Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013

115

Introduction

The ophthalmologists Moritz Litten and Albert Ter-son were the first to report on the association between aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) and vitreous hemorrhage (Terson’s syndrome). Later papers related spontaneous SAH to other forms of intraocular hemorrhage (sub-retinal, intra-retinal, pre-retinal and sub-hyaloid). More recently, intraocular hemorrhages were associated with other neuropathologies: traumatic brain injury, spontaneous or post-surgical intracranial or spinal hemorrhages, occipito-cervical decompres-sions, neuroendoscopic procedures, epidural injections, carotid occlusions and angiographies.

Although intraocular hemorrhages are frequent among patients with aneurysmal subarachnoid hemor-rhage and should be associated with potential compli-cations, they are often neglected in the neurosurgical literature and underdiagnosed in clinical practice.1,2 We describe here the case of a patient with an aneurysmal SAH in whom vitreous hemorrhage caused severe visual loss.

Case report

A 48 year-old woman, with chronic depression and irrelevant neurologic or ophthalmologic history, was admitted to the emergency department due to two generalized tonic-clonic seizures. The patient presented with meningeal signs, Glasgow Coma Scale score 12 (E3M6V3), marked prostration and no gross motor deficits (Hunt and Hess grade 3, WFNS grade 4). Brain CT showed an extensive SAH, diffuse cerebral edema and incipient hydrocephalus (Figure 1A). CT angiog-raphy revealed a sacular aneurysm of the right MCA bifurcation (Figure 1B).

Six days after the SAH, the patient was more alert and complained of visual loss. Ophthalmologic exami-nation revealed that visual acuity was 10/10 in the left eye and reduced to light perception in the right eye. Biomicroscopy and tonometry were normal bilater-ally. Fundus photography showed vitreous hemorrhage in the right eye, but it was found to be normal in the left eye (Figure 2). Ultrasound demonstrated medium amplitude echoes in the intermediate vitreous and flat retina in the right eye.

Clipping of the aneurysm, after temporary clip-ping of the right internal carotid artery for 10 minutes, using a right pterional and transylvian approach was performed. The patient was discharged ten days after the surgery, showing a Glasgow Coma Scale score of 15, marked loss of visual acuity in the right eye and mild

left central facial paresis related to a little nuclear and capsular area of infarction.

Figure 1 – Brain CT performed at admission (A), showing a SAH extending to the basal cisterns and sylvian fissures, an image in

the right sylvian fissure corresponding to a saccular aneurysm, as well as diffuse cerebral edema and incipient hydrocephalus. CT angiography showing a saccular aneurysm of the right middle

cerebral artery bifurcation (B).

Figure 2 – Fundus photography of the right eye performed six days after the SAH showing vitreous and probable intra-retinal

hemorrhages located in the posterior pole.

A

B

Terson’s syndromeCosta BL et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013

116

After non-surgical treatment, one month after the SAH, phacoemulsification of cortical and nuclear cata-racts intra-operatively observed, posterior mechanical vitrectomy via pars plana 23 G and posterior chamber lens (+21 D) implantation were performed in the right eye. Five months after the ophthalmological surgery, the corrected visual acuity in the right eye was 2/10 and fundoscopy revealed a clear vitreous as well as vascular retinal tortuosity, foveal pigmentary changes and epiret-inal membranes (Figure 3). Some visual improvement would be expected after surgical removal of epiretinal membranes but the patient refused the treatment.

Three years after clipping the aneurysm, the patient showed a mild left central facial paresis. In regard to ophthalmologic outcome, her visual acuity was 2/10 in the right eye and 9/10 in the left eye. She performed her normal daily activities, resumed her job with limitations and was unable to drive.

not been established.1,6,10 In a few cases, visual com-plaints are the main or even the sole manifestation of the aneurysmal rupture.8,16

Vitreous hemorrhage in patients with aneurysmal SAH has been related to worse neurological status at admission (Glasgow Coma Scale, Hunt and Hess grade and WFNS grade), higher initial and maximal intracranial pressures, higher re-hemorrhage rates and higher neurological morbidity and mortality.1,6-8,10,12,13,17 The prognostic significance of other types of intraocular hemorrhage has not been studied in detail.13,18

More than a century after the initial report of Ter-son’s syndrome, controversy about its pathophysiology still remains. A sudden and massive rise in intracranial pressure seems to be the focal point. According to initial explanations, intracranial hypertension would force the direct passage of blood from the subarachnoid space to the pre-retinal space through the lamina cribosa.19-21 Others consider that the intracranial hypertension transmitted to the optic nerve sheath would cause acute compression and obstruction of the central vein of the retina and retino-choroidal anastomoses with subsequent vascular disruption and hemorrhage in the posterior segment of the eye.8,10,13,15,22

In almost every case, intraocular hemorrhages de-velop during the first 24 hours after intracranial hemor-rhage.6,23,24 They are diagnosed by fundoscopy, ocular fundus photography and ocular ultrasound. However, we stress that a fundus examination in mydriasis should be undertaken only after the acute phase of the intracra-nial hemorrhage. Standard brain CT has little accuracy with regard to intraocular hemorrhages.25

In most cases, vitreous hemorrhage is absorbed spontaneously in a few months. A regular ophthalmo-logical examination is recommended because some patients present slow hemorrhage absorption or develop complications related to persistence of blood in the vitreous: hemosiderosis, cataract, macular abnormali-ties, retinal detachment, proliferative retinopathy and intraocular hypertension.26 Vitrectomy via pars plana is very effective in clearing the vitreous hemorrhage and allows prevention of those complications. Several clinical studies report excellent functional results and very low morbidity after vitrectomy via pars plana.6,24,27,28 In a group of 23 adults with Terson’s syndrome, Kuhn et al.27 reported a rapid and substantial visual improve-ment in 25/26 eyes (96%) with 21 eyes (81%) achieving ≥ 20/30 final visual acuity. The same authors reviewed the literature and concluded that only in 4/157 eyes (2.5%), the visual recovery was unexpectedly unsatisfactory.

In this case, a patient with an aneurysmal SAH presented with poor neurological status at admission. However, after surgical treatment, the neurological morbidity was minimal. The diagnosis of visual loss was established early but only after the patient’s complaints.

Figure 3 – Fundus photography of the right eye performed five months after right vitrectomy showing a clear vitreous as well as vascular retinal tortuosity, foveal pigmentary changes and

epiretinal membranes. Those secondary lesions could explain the unsatisfactory visual improvement after vitrectomy.

Discussion

Aneurysmal SAH has an incidence of 6-8/100,000/year in most Western countries.3,4 Intraocular hemor-rhages, in general, may be diagnosed in 10%-50% and vitreous hemorrhage, according to prospective studies, in 8%-27% of patients with spontaneous SAH.5-12 The true incidence is probably higher because some pa-tients die before the first ophthalmological evaluation. Retrospective studies point to an incidence of 2%-5% because patients with aneurysmal SAH are subject to an ophthalmological examination on a non-regular basis.5,12-14 The incidence of Terson’s syndrome is not gender or age related and, in almost half of the cases, the vitreous hemorrhage is bilateral.5-8,10,15 A relation between localization and size of the aneurysm and the incidence and laterality of intraocular hemorrhage has

Terson’s syndromeCosta BL et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013

117

However, we must emphasize that some patients, due to their neurological status, are not able to make clear and timely complaints. An early vitrectomy allowed some visual improvement but secondary lesions al-ready developed such as foveal pigmentary changes and epiretinal membranes impaired significantly the ophthalmological outcome. The reported case stresses that Terson’s syndrome may seldom cause dramatic ophthalmological sequelae. In very rare rare instances, even an early diagnosis and a proper treatment cannot prevent the visual impairment.

In conclusion, the risk of irreversible visual sequelae related to vitreous hemorrhage makes an ophthalmo-logical examination on a systematic, early and serial basis mandatory for all patients with aneurysmal SAH and, probably, for all patients with severe intracra-nial hypertension. The outcome observed prompted a change in the guidelines for the follow-up of patients with aneurysmal SAH in our institution.

Disclosure

No conflict of interest to declare.

References1. McCarron MO, Alberts MJ, McCarron P. A systematic

review of Terson’s syndrome: frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(3):491-3.

2. Wiethölter S, Steube D, Stotz HP. [Terson syndrome: a frequently missed ophthalmologic complication in subarachnoid hemorrhage]. Zentralbl Neurochir. 1998;59(3):166-70.

3. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1993;78(2):188-91.

4. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke. 1996;27(4):625-9.

5. Fahmy JA. Fundal haemorrhages in ruptured intracranial aneurysms. I. Material, frequency and morphology. Acta Ophthalmol (Copenh). 1973;51(3):289-98.

6. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Lee GP, Machinis TG, Grigorian AA, Robinson JS, et al. Terson hemorrhage in patients suffering aneurismal subarachnoid hemorrhage: predisposing factors and prognostic significance. J Neurosurg. 2008;109(3):439-44.

7. Frizzell RT, Kuhn F, Morris R, Quinn C, Fisher WS 3rd. Screening for ocular hemorrhages in patients with ruptured cerebral aneurysms: a prospective study of 99 patients. Neurosurgery. 1997;41(3):529-33.

8. Garfinkle AM, Danys IR, Nicolle DA, Colohan AR, Brem S. Terson’s syndrome: a reversible cause of blindness following subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1992;76(5):766-71.

9. Oyakawa RT, Michels RG, Blase WP. Vitrectomy for nondiabetic vitreous hemorrhage. Am J Ophthalmol. 1983;96(4):517-25.

10. Pfausler B, Belcl R, Metzler R, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Terson’s syndrome in spontaneous subarachnoid hemorrhage: a prospective study in 60 consecutive patients. J Neurosurg. 1996;85(3):392-4.

11. Roux FX, Panthier JN, Tanghe YM, Gallina P, Oswald AM, Mérienne L, et al. [Terson’s syndrome and intraocular complications in meningeal hemorrhages (26 cases)]. Neurochirurgie. 1991;37(2):106-10.

12. Shinoda J, Iwamura M, Iwai T, Iwata T, Hattori T, Kondo H, et al. [Intraocular hemorrhage in ruptured intracranial aneurysm. Clinical study of 172 cases and reference to Terson’s syndrome]. Neurol Med Chir (Tokyo). 1983;23(5):349-54.

13. Shaw HE Jr, Landers MB, Sydnor CF. The significance of intraocular hemorrhages due to subarachnoid hemorrhage. Ann Ophthalmol. 1977;9(11):1403-5.

14. Timberlake WH, Kubik CS. Follow-up report with clinical and anatomical notes on 280 patients with subarachnoid hemorrhage. Trans Am Neurol Assoc. 1952;56(77th Meeting):26-30.

15. Castren JA. Pathogeneses and treatment of Terson-syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1963;41:430-4.

16. Inoue T, Tsutsumi K, Shigeeda T. Terson’s syndrome as the initial symptom of subarachnoid hemorrhage caused by ruptured vertebral artery aneurysm. Case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2006;46(7):344-7.

17. Medele RJ, Stummer W, Mueller AJ, Steiger HJ, Reulen HJ. Terson’s syndrome in subarachnoid hemorrhage and severe brain injury accompanied by acutely raised intracranial pressure. J Neurosurg. 1998;88(5):851-4.

18. Fahmy JA. Fundal haemorrhages in ruptured intracranial aneurysms. II. Correlation with the clinical course. Acta Ophthalmol (Copenh). 1973;51(3):299-304.

19. Doubler FH, Marlow SB. A case of hemorrhage into the optic nerve sheath as a direct extension from a diffuse intra-meningeal hemorrhage caused by rupture of an aneurysm of a cerebral artery. Arch Ophthalmol 1917;46:533-6.

20. Muller PJ, Deck JH. Intraocular and optic nerve sheath hemorrhage in cases of sudden intracranial hypertension. J Neurosurg. 1974;41(2):160-6.

21. Walsh FB, Hedges TR Jr. Optic nerve sheath hemorrhage. Am J Ophthalmol. 1951;34(4):509-27.

22. Toosi SH, Malton M. Terson’s syndrome: significance of ocular findings. Ann Ophthalmol. 1987;19(1):7-12.

23. Manschot WA. Subarachnoid hemorrhage; intraocular symptoms and their pathogenesis. Am J Ophthalmol. 1954;38(4):501-5.

24. Vanderlinden RG, Chisholm LD. Vitreous hemorrhages and sudden increased intracranial pressure. J Neurosurg. 1974;41(2):167-76.

25. Swallow CE, Tsuruda JS, Digre KB, Glaser MJ, Davidson HC, Harnsberger HR. Terson syndrome: CT evaluation in 12 patients. AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(4):743-7.

26. Augsten R, Königsdörffer E, Strobel J. Surgical approach in Terson syndrome: vitreous and retinal findings. Eur J Ophthalmol. 2000;10(4):293-6.

27. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Mester V. Terson syndrome. Results of vitrectomy and the significance of vitreous hemorrhage in patients with subarachnoid hemorrhage. Ophthalmology. 1998;105(3):472-7.

28. Schultz PN, Sobol WM, Weingeist TA. Long-term visual outcome in Terson syndrome. Ophthalmology. 1991;98(12):1814-9.

Correspondence addressBruno Lourenço CostaDepartment of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra Quinta dos Vales, 3041-801 S. Martinho do Bispo, Coimbra, Portugal. Tel.: +351 239800100; Fax: +351 239442820E-mail: brunolourencocosta@gmail.com

Terson’s syndromeCosta BL et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013

Dissecting aneurysm of the distal superior cerebellar artery – Case report and assessment of endovascular treatmentArquimedes Cavalcante Cardoso1, Eduardo Leitão de Almeida Lima2, Thiago Mendes Barbosa2

Department of Neurosurgery at Getúlio Vargas Hospital; Med Imagem Hospital, Teresina, PI, Brazil.

ABSTRACTDissecting aneurysms located in peripheral regions of the cerebellar arteries are rare, and few cases have been described in the literature. Surgical treatment of these lesions may become difficult due to its relatively inaccessible location. Thus, the approach of these aneurysms through endovascular therapy may be an alternative treatment. We described a case of ruptured dissecting aneurysm located in the distal portion of the superior cerebellar artery, which was treated with endovascular embolization. We also discuss the results of endovascular therapy for this type of injury.

KEYWORDS Aneurysm dissecting, therapeutic embolization, subarachnoid hemorrhage.

RESUMO Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato de caso e avaliação do tratamento endovascular Aneurismas dissecantes localizados em regiões periféricas das artérias cerebelares são de ocorrência incomum e poucos casos têm sido descritos na literatura. O tratamento cirúrgico dessas lesões pode se tornar difícil por causa de sua localização relativamente inacessível. Assim, a abordagem desses aneurismas por terapia endovascular pode ser um método alternativo de tratamento. Descrevemos um caso de aneurisma dissecante roto localizado na porção distal da artéria cerebelar superior que foi tratado com embolização endovascular. Discutimos, também, os resultados da terapia endovascular para esse tipo de lesão.

PALAVRAS-CHAVE Aneurisma dissecante, embolização terapêutica, hemorragia subaracnóidea.

1 Neurosurgeon, Ph.D. at Federal University of Piauí (UFPI), Teresina, PI, Brazil. 2 Medicine student at UFPI, Teresina, PI, Brazil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013

119

Introduction

Aneurysms located on distal portions of the cerebel-lar arteries are rare.1 Only about 0.2% of all intracranial aneurysms arise from the distal region of the superior cerebellar artery (SCA).2,3 Dissecting peripheral an-eurysms of the SCA are very uncommon and only a limited number have been previously described.4 These lesions may be difficult to treat surgically owing to their inaccessibility and to the frequent inability to preserve the involved parent artery. An equivalent endovascular therapeutic approach becomes an alternative method of treatment.5

Case report

A 38-year-old woman, looking healthy, presented a history of one day with headache, dizziness and vomiting. The pain was intense, located in the fronto-temporal region and came at night when the patient lay down to sleep. Her medical history did not include hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, or epi-sodes of head trauma. She did not have a history of smoking, alcoholism or chronic drug use. In no time the patient showed signs of motor impairment and loss of consciousness. She sought treatment at two hospitals, but was unsuccessful in diagnosis. She was treated only with analgesics for relief of headaches, which soon turned to ache. On a third hospital, 24 hours after the initial event, the patient was taken to the Neurology service, where she underwent a CT scan which revealed a subarachnoid hemorrhage. Angiography through magnetic resonance revealed a dissecting aneurysm of the right superior cerebellar artery, distal located of the basilar artery in the ambiens cistern topography (Figures 1A and 1B). Despite the young age and low surgical risk, we did not opt for an open surgical approach. The proposed treatment to this patient was a platinum coil embolization of the aneu-rysm, together with the parent artery embolization (Figures 2A and 2B). After 15 days of hospitalization, the patient was discharged with stable general frame-work, with no motor deficit, complaining only of mild diplopia and blurred vision, which were not present at the time of hospitalization. CT three months after the embolization coil shows the presence and absence of bleeding signals (Figure 3). Eight months after the procedure, the patient was in good general condition, without new episodes of headache, without complaints or neurologic motor deficits, complete improvement of diplopia and blurred vision, and capable of doing her normal work activities.

Figure 1 – (A, B) Preoperative cerebral angiography showing a dissecting aneurysm (arrow) of the distal superior cerebellar

artery in the ambiens cistern topography.

Figure 2 – (A, B) Postoperative cerebral angiography showing the disappearance of the aneurysmal image (arrow) after

embolization of the aneurysm and parent artery.

A

A

B

B

Aneurysm of the distal superior cerebellar arteryCardoso AC et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013

120

Discussion

The SCA can be divided into four segments: 1) The anterior pontomesencephalic segment or the anterior pontine segment, which lies below the oculomotor nerve; 2) The lateral pontomesencephalic segment or the ambient segment, which courses below the trochlear and above the trigeminal nerve; 3) The cerebellomesen-cephalic segment or the quadrigeminal segment, which courses in the groove between the cerebellum and the upper brain stem; 4) The cortical segment, equivalent to the hemispheric, vermian, and marginal branches, which distributes to the cerebellar surface.6,7 Peripheral SCA aneurysms can be either true saccular lesions or dissecting aneurysms. Saccular aneurysms of the distal SCA have been described most commonly involving the cortical or hemispheric segment at the level of the superior vermian branches. On the other hand, SCA dissecting and fusiform aneurysms are described more commonly in the cerebellomesencephalic and ponto-mesencephalic arterial segments.8-10

Superior cerebellar artery aneurysms typically mani-fest with subarachnoid hemorrhage (SAH). However, an isolated fourth nerve palsy occasionally has been reported.11,12 The trochlear nerve, located beneath the tentorium, is vulnerable to injuries related to aneurysms involving the nearby posterior cerebral artery (P2 and P3 segments) or to SCA.13 Angiographically, dissecting aneurysms have an appearance of “pearl and string” and this is due to the presence of blood within the wall of the artery.14,15 When presenting with subarachnoid hemor-rhage (SAH), the diagnosis of a dissecting aneurysm of the SCA can be difficult, requiring serial angiograms to identify progressive change in the affected vascular seg-

ment.8 The diagnosis of ruptured peripheral aneurysm of the superior cerebellar artery should be considered when subarachnoid hemorrhage predominates in the perimesencephalic and superior cerebellar cisterns. The need to demonstrate the presence or absence of a surgical neck and to ascertain the proximity of the aneurysm to major branches are also relevant concerns for surgical planning.5

Surgical management of distal SCA aneurysms is challenging and is associated with high morbidity and mortality rates. Many complications are related to lower cranial nerve dysfunction because of the intimate relationship between these aneurysms and the cranial nerves.4,16 Open surgical treatment of peripheral aneu-rysms of the superior cerebellar artery often requires parent artery occlusion with trapping. According to sev-eral surgical reports, occlusion of the superior cerebellar artery appears to be well tolerated, since there is gener-ally good collateral circulation between the superior cerebellar artery and both posterior inferior cerebellar and anterior inferior cerebellar arteries through the vermian arcade, which often permits reconstitution of the distal branches of the superior cerebellar artery if more proximal occlusion of that artery occurs.5,17

The endovascular therapy may be a good alternative for the treatment of SCA aneurysms. Endovascular occlusion with detachable coils is feasible with good angiographic and clinical results and with low morbid-ity.5,18 The main limitations of this technique concern intracranial aneurysms with wide necks because of the risk of coil migration from the aneurysmal lumen to the parent vessel and the presence of a narrowed par-ent artery, which may prevent the progression of the microcatheter. In these cases, parent artery occlusion has been suggested as an alternative treatment. Col-lateral blood flow may limit ischemic infarctions and outcome is usually good.1,19 Parent artery occlusion by transarterial embolization can provide an equivalent therapeutic result without subjecting the patient to the hazards of anesthesia and craniotomy.5,18

Aneurysms involving the superior cerebellar artery are rare, there is little information in the literature about their assessment, treatment and monitoring. Through this case report we showed that the endovascular oc-clusion of the aneurysm or parent artery with coils is a viable alternative to open surgery and can achieve good clinical and angiographic results, and a low morbidity.

References

1. Peluso JP, van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN. Distal aneurysms of cerebellar arteries: incidence, clinical

Figure 3 – Hyperdense material located in the right ambiens cistern topography (aneurysm embolization).

Aneurysm of the distal superior cerebellar arteryCardoso AC et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013

121

presentation, and outcome of endovascular parent vessel occlusion. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(8):1573-8.

2. Matricali B, Seminara P. Aneurysm arising from the medial branch of the superior cerebellar artery. Neurosurgery. 1986;18(3):350-2.

3. Murtagh F, Balis GA. CT localization of posterior fossa bleeding sites in subarachnoid hemorrhage. Surg Neurol. 1981;16:211-7.

4. Nussbaum ES, Defillo A, Zelensky A, Stoller R, Nussbaum L. Dissecting peripheral superior cerebellar artery aneurysms: Report of two cases and review of the literature. Surg Neurol Int. 2011;2:69.

5. Chaloupka JC, Putman CM, Awad IA. Endovascular therapeutic approach to peripheral aneurysms of the superior cerebellar artery. AJNR Am J Neuroradiol. 1996;17(7):1338-42.

6. Hoffman HB, Margolis MT, Newton TH. The superior cerebellar artery. In: Newton TH, Potts DG, editors. Radiology of the skull and brain, angiography. St Louis: CV Mosby; 1974. p. 1809-30.

7. Hardy DG, Peace DA, Rhoton AL Jr. Microsurgical anatomy of the superior cerebellar artery. Neurosurgery. 1980;6(1):10-28.

8. Araki T, Fujiwara H, Murata H, Sampei T, Taki W. [Subarachnoid hemorrhage due to ruptured dissecting aneurysm of peripheral superior cerebellar artery]. No Shinkei Geka. 2002;30(12):1345-51.

9. Iko M, Kazekawa K, Aikawa H, Onizuka M, Tanaka A. [Case of ruptured superior cerebellar artery dissection treated by endovascular embolization]. No To Shinkei. 2007;59(1):72-5.

10. Itoyama Y, Uemura S, Hamada J, Man-tani A, Ushio Y. [Aneurysm arising from the cortical branch of the superior cerebellar artery: case report]. No Shinkei Geka. 1990;18(9):867-70.

11. Collins TE, Mehalic TF, White TK, Pezzuti RT. Trochlear nerve palsy as the sole initial sign of an aneurysm of the superior cerebellar artery. Neurosurgery. 1992;30(2):258-61.

12. Agostinis C, Caverni L, Moschini L, Rottoli MR, Foresti C. Paralysis of fourth cranial nerve due to superior-cerebellar artery aneurysm. Neurology. 1992 ;42(2):457-8.

13. Pipegras DG. Posterior cerebral and superior cerebellar artery aneurysms. In: Apuzzo MJL, editor. Brain Surgery. New York: Churchill Livingstone;1993. p.1083-111.

14. Anson JA, Lawton MT, Spetzler RF. Characteristics and surgical treatment of dolichoectatic and fusiform aneurysms. J Neurosurg. 1996;84(2):185-93.

15. Atalay B, Altinors N, Yilmaz C, Caner H, Ozger O. Fusiform aneurysm of the superior cerebellar artery: short review article. Acta Neurochir. 2007;149(3): 291-4.

16. Lubicz B, Leclerc X, Gauvrit JY, Lejeune JP, Pruvo JP. Endovascular treatment of peripheral cerebellar artery aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(6):1208-13.

17. Takahashi M. Atlas of vertebral angiography. Baltimore: Md University Park Press; 1973.

18. Haw C, Willinsky R, Agid R, TerBrugge K. The endovascular management of superior cerebellar artery aneurysms. Can J Neurol Sci. 2004;31(1):53-7.

19. Khayata MH, Aymard A, Casasco A, Herbreteau D, Woimant F, Merland JJ. Selective endovascular techniques in the treatment of cerebral mycotic aneurysms. Report of three cases. J Neurosurg. 1993;78(4):661-5.

Correspondence addressEduardo Leitão de Almeida LimaAv. Ferroviária, 2872, Ilhotas 64014-080 – Teresina, PI, BrazilTelephone: 55 86 8828-5118E-mail: reialima@hotmail.com

Aneurysm of the distal superior cerebellar arteryCardoso AC et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013

Parkinsonismo induzido por trazodona durante o tratamento de hérnia discal lombar: relato de casoMarco de Agassiz Almeida Vasques1

Centro Médico Total Care – Setor de Patologias da Coluna Vertebral.

RESUMOA utilização de medicações psicoativas vem crescendo ao longo dos anos, sendo essencial o conhecimento de seus efeitos colaterais e interações medicamentosas. O desenvolvimento de distúrbios de movimento associados ao uso dessas substâncias é uma situação bastante desconfortável para o paciente, sendo essencial o diagnóstico adequado mediante forte suspeição. Relata-se o caso de um paciente que desenvolveu sintomas de parkinsonismo durante tratamento de hérnia discal lombar na vigência do uso de trazodona. É dada ênfase aos mecanismos de produção desse fenômeno e à sua condução clínica.

PALAVRAS-CHAVEDoença de Parkinson secundária, trazodona, hérnia discal.

ABSTRACTTrazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case reportThe use of psychoactive medications has been growing over years, being essential the knowledge of its side effects and interactions. The development of movement disturbances is a very uncomfortable situation for the patient, requiring a high suspicion for adequate diagnosis. A case of a patient who presented symptoms of Parkinsonism during use of Trazodone in the treatment of lumbar disc herniation is reported. Emphasis is given to the biological mechanisms of this phenomenon and its clinical conduction.

KEYWORDSParkinson disease secondary, trazodone, disc herniation.

1 Neurocirurgião do Centro Médico Total Care, neurocirurgião do Hospital das Forças Armadas, Brasília, DF, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 122-4, 2013

123

Introdução

A trazodona é um composto de triazolopiridina, muito utilizado por suas propriedades antidepressivas e tranquilizantes, com relativamente poucos efeitos co-laterais sobre o sistema nervoso central.1 Sua utilização ampla tem levado a uma maior ocorrência de relatos de efeitos colaterais,1-4 alguns potencialmente graves.5 Ape-sar disso, tem-se observado um aumento na utilização dessa substância, como em pacientes com fibromialgia.6 No presente relato, descreve-se o caso de um paciente que desenvolveu sintomas de parkinsonismo durante acompanhamento de tratamento de hérnia discal lom-bar na vigência do uso dessa medicação.

Relato do caso

Paciente de 39 anos, sexo masculino, autônomo, admitido no serviço em julho de 2012 para trata-mento de lombociatalgia esquerda iniciada há cinco meses, com limitação funcional para atividades que demandam esforços físicos, VAS 9 e relato de perda de força na perna esquerda. Chegou a receber indicação cirúrgica em outro serviço, porém decidiu não fazer cirurgia inicialmente e iniciar tratamento conservador. Relatou fazer uso de trazodona diariamente há três meses, prescrito por clínico para tratamento de de-pressão. Fazia uso de anti-inflamatórios e analgésicos, inclusive de tramadol, porém de forma intermitente. O exame físico admissional evidenciava alteração de sensibilidade na face posterior da perna esquerda, re-flexo aquiliano esquerdo hipoativo, sinal de Lasègue a 15 graus à esquerda e restrição de mobilidade lombar para flexão. Os estudos de imagem mostravam hérnia discal L5/S1 centro-lateral esquerda. Foi iniciado um programa de reabilitação, com intervenção fisioterápica e controle da dor mediante uso de tramadol. O paciente evoluiu com melhora da sintomatologia dolorosa, com redução da intensidade da dor (VAS 5) e melhora da capacidade funcional, reduzindo a necessidade do uso de analgésicos, que passou a ser esporádico. Em meados de setembro de 2012 apresentou tremores nas mãos, piores à direita, que o impediram de trabalhar. Retornou para atendimento por causa desses novos sintomas, relatando ainda sensação de peso nas pernas e lentidão. Ao exame neurológico, observou-se pre-sença de bradicinesia, discreta hipertonia e tremor do tipo contar notas à direita, em repouso, com restante do exame preservado (os reflexos estavam presentes e simétricos; a sensibilidade e a força estavam normais). Feita a hipótese diagnóstica de parkinsonismo medi-camentoso, possivelmente pelo uso há cinco meses, de

forma contínua, de trazodona na dose de 150 mg dia. Optou-se pela retirada da droga. Após um período de duas semanas, o paciente retornou para avaliação com relato de melhora dos sintomas. Observou-se ao exame físico desaparecimento dos tremores, da hipertonia e da bradicinesia. Com relação aos sintomas da hérnia discal lombar, manteve a melhora obtida.

Discussão

Na prática neurocirúrgica, é comum nos deparar-mos com pacientes que utilizam múltiplas medicações. Particularmente durante o tratamento de patologias degenerativas da coluna, ocorre a prescrição de di-versas substâncias psicoativas, como analgésicos, an-tidepressivos, anticonvulsivantes, entre outras classes medicamentosas.7 É importante para o neurocirurgião conhecer os efeitos colaterais dessas medicações, bem como os efeitos da interação entre elas.

A trazodona possui um mecanismo de ação antise-rotoninérgico,8 podendo inibir circuitos dopaminérgi-cos de forma secundária, o que explicaria a ocorrência de sintomas extrapiramidais. A literatura tem relatado a ocorrência de distúrbios de movimento associados ao uso de inibidores da recaptação de serotonina.9 Alba-nese et al.2 chamam a atenção para a presença de uma sequência de propilpiperazina na estrutura química da trazodona, que se assemelha à encontrada em bloquea-dores de canal de cálcio (flunarizina e cinarizina), que já são conhecidos como indutores de parkinsonismo medicamentoso.

Na condução clínica dos pacientes que desenvol-vem esse tipo de sintoma, é fundamental identificar e suspender a medicação causadora do distúrbio10 e manter acompanhamento longitudinal para avaliar a efetividade dessas medidas. Muitas vezes o paciente pode apresentar melhora da patologia neurocirúrgica que o levou ao neurocirurgião, porém pode desenvolver complicações relacionadas ao tratamento instituído. A interação com outras especialidades (clínicos, neuro-logistas, psiquiatras, geriatras) é importante para uma condução mais racional dos pacientes com patologias de tratamento neurocirúrgico.

Referências

1. Gelenberg AJ. Trazodone (Desyrel): biological therapies in psychiatry. Mass Gen Hosp Newslett. 1983;6:29-30.

2. Albanese A, Rossi P, Altavista MC. Can Trazodone induce parkinsonism? Clin Neuropharmacol. 1988;11(2):180-2.

Parkinsonismo induzido por trazodonaVasques MAA et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 122-4, 2013

124

3. Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y. A hemodialysis patient with trazodone-induced parkinsonism. Nephron. 2002;90(2):222-3.

4. Chen HC, Tsai SJ. Trazodone-induced severe headache. Psychiatry Clin Neurosci. 2011;65(7):681-2.

5. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.

6. Calandre EP, Morillas-Arques P, Molina-Barea R, Rodriguez-Lopez CM, Rico-Villademoros F. Trazodone plus pregabalin combination in the treatment of fibromyalgia: a two-phase, 24-week, open-label uncontrolled study. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:95.

7. Delgado-Lopez PD, Rodriguez-Salazar A, Castilla-Diez JM, Martin-Velasco V, Fernandez-Arconada O. Role of surgery in spinal degenerative disease. Analysis of systematic reviews

on surgical and conservative treatments from an evidence-based approach. Neurocirurgia (Astur). 2005;16(2):142-57.

8. Werneck AL, Rosso AL, Vincent MB. The use of an antagonist 5-HT2a/c for depression and motor function in Parkinson disease. Arq Neuropsiquiatr. 2009;67(2B):407-12.

9. Leo RJ. Movement disturbances associated with the use of selective serotonin-reuptake inhibitors. Ann Pharmacother. 1998;32(6):712-4.

10. Lopéz-Sendón JL, Mena MA, de Yébenes JG. Drug-induced parkinsonism in the elderly: incidence, management and prevention. Drugs Aging. 2012;29(2):105-18.

Endereço para correspondênciaMarco de A. A. VasquesSHS, Quadra 04, Bloco G 70314-000 – Brasília, DF, BrasilTelefone: (61)8138-8538E-mail: mvasques.ncr@ig.com.br

Parkinsonismo induzido por trazodonaVasques MAA et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 122-4, 2013

Supratentorial primary neuroectodermal tumor (PNET) inside the third ventricle in adult: an rare case reportTiago de Paiva Cavalcante1, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch2, George Santos dos Passos3,

José Eduardo Souza Dias Júnior4, Tobias Engel Ayer Botrel5, Emerson Oliveira Barbosa2

Hospital Universitário Alzira Velano, Alfenas, MG, Brasil.

ABSTRACTThe PNET of CNS are considered malignant undifferentiated tumors, and it represents about 2,8% of all tumors found on infants and teenagers, more rarely found on adults. In the present article will report the case of a patient, male, 23 years-old, with nodular lesion inside the third ventricle, admitted on emergency room with acute intense headache, drowsiness, vomiting and visual clouding, started three days before. Although there have been advances in diagnosis and treatment of PNET in children, few publications were found on the efficiency of available treatment options on adults. In our patient the lesion was completely removed by a anterosuperior interhemispheric transcallosal craniotomy, and subsequently diagnosed as PNET by anatomopathological. Postoperative hydrocephaly was installed and reverted with a ventriculoperitoneal shunt, with clinical and neurological status improvement. The patient died 18 months after diagnosis, due to respiratory hospitalar infection.

KEYWORDSNeuroectodermal tumors, neuroectodermal tumors primitive, medulloblastoma, cerebral ventricle neoplasms, third ventricle.

RESUMOTumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro ventrículo em adulto: um raro relato de casoOs PNET do SNC são considerados tumores malignos indiferenciados e representam cerca de 2,8% de todos os tumores encontrados em crianças e adolescentes, sendo mais raramente encontrados em adultos. Neste presente artigo, relatamos o caso de um paciente, do sexo masculino, com 23 anos de idade, com lesão nodular dentro do terceiro ventrículo, que foi admitido na emergência com cefaleia intensa e aguda, sonolência, vômitos e turvação visual, iniciados três dias antes da admissão. Embora tenha havido avanços no diagnóstico e tratamento de PNET em crianças, poucas publicações foram encontradas sobre a eficiência de opções de tratamento disponíveis em adultos. No nosso paciente a lesão foi completamente removida por uma craniotomia ântero-transcalosa inter-hemisférica; posteriormente, ele foi diagnosticado como PNET por meio do exame anatomopatológico. A hidrocefalia instalada no pós-operatório foi revertida com uma derivação ventrículo-peritoneal, com melhora do quadro clínico e neurológico. O paciente morreu 18 meses após o diagnóstico, em decorrência de uma infecção hospitalar respiratória.

PALAVRAS-CHAVETumores neuroectodérmicos, tumores neuroectodérmicos primitivos, meduloblastoma, neoplasias do ventrículo cerebral, terceiro ventrículo.

1 Neurocirurgião da Fundação de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto do Cérebro, Salvador, BA, Brasil, especialista em Neurocirurgia pela Universidade de Rouen, França.

2 Neurocirurgião da Fundação de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto do Cérebro, Salvador, BA, Brasil.3 Acadêmico de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.4 Neurocirurgião do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.5 Oncologista do Hospital Universitário Alzira Velano, Alfenas, MG, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013

126 Supratentorial PNET in adultCavalcante TP et al.

Introduction

The primary neuroectodermal tumors (PNET) of central nervous system (CNS) are genetically classified on a subset of heterogenic embrionary tumors with di-vergent differentiation, and an aggressive behavior like cerebellar medulloblastoma and other medulloblasto-ma-like tumors located on other sites.1,2 They are found mainly in children and adolescents, and more rarely found in adults, and when they occur, are predominant in the brain parenchyma or in the suprasellar region.3 We report an adult patient with a supratentorial PNET, located inside the third ventricle, describing its clinical course, and discussing the anatomic presentation and the immunopathology of this rare case.

Case report

Patient, male, 23 years-old (YO), admitted on emer-gency room with acute intense headache, drowsiness, with vomiting and visual clouding, started three days ago. No history of fever or seizures. Patient had not fam-ily history of brain tumors or known genetic syndromes. Neurological examination showed a patient in Glasgow Coma Scale: 14, drowsy, cranial nerves normal, without motor or sensitive deficit, and deep tendon reflexes was normal. In ocular fundus exam had not signs of papilledema.

The computer tomography (CT) showed a nodular lesion (2,1 x 2,0 cm), inside the 3rd ventricle, with small enhancement after iodinated contrast, interrupting li-quoric flow, causing non-communicant hydrocephaly. In the same day was performed a ventriculoscopy to approach the lesion, causing bleeding during the procedure, hindering complete tumor removal. After hemostasis (Figure 1), an external ventricular drainage was inserted, and in a second time it was performed an anterosuperior interhemispheric transcallosal crani-otomy, removing the hole lesion (Figure 2). Permanent postoperative hydrocephaly was installed and reverted with a ventriculoperitoneal shunt, with clinical and neurological status improvement (Figure 3).

The CSF analysis obtained during surgical procedure did not detect neoplasic cells. The patient was set free for clinical oncologic following. During oncogic follow and before beginning the complementary adjuvant treatment, it has been installed a subacute paraparesis, grade 3/5 in left lower extremity, grade 4/5 in right lower extremity, with a sensibility loss level at T2 and neurogenic bladder dysfunction, secondary to upper thoracic myelopathy. It was performed a whole vertebral spine Magnetic Resonance Imaging (Figure 4), that showed multiple lesions on cervical, dorsal and lumbar

extramedullary epidural space. It has been performed a decompressive laminectomy, from T4 to T6, with tho-racic medullary lesion removal. The anatomopathology result was PNET. Gallium bone scan does not show any abnormalities, as thoracic CT scan as well. Twelve weeks after that (1 year and 6 months after first symptom), the patient died, due to respiratory hospitalar infection.

Figure 1 – Head CT without contrast, realized after neuroendoscopy, showing an intraventricular (3rd ventricle)

heterogenic nodular lesion, with evidence of intraventricular hemorrhage and frontal pneumocephalus.

Figure 2 – Head MRI on postoperative, T1 with contrast (A) and T2 (B), showing no evidence of macroscopic intraventricular lesion.

Figure 3 – Control head CT without contrast after ventriculoperitoneal shunt.

Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013

127Supratentorial PNET in adultCavalcante TP et al.

Pathology findings

The result of the anatomopathology was a high-grade malignant neoplasm, characterized by rounded or oval-shaped atypical cells, with evident stained nucleus and conspicuous nucleolus. Atypical mitosis and apoptotic bodies were easily seen. Also, there were areas where tumor cells had been presented more united, with clear and ample cytoplasm (Figure 5). Immunohistochemical study revealed chromogranin A, sinaptophysin, CD99 and sparse S-100 presence (Table 1). These findings are consistent with PNET grade IV, according to the classification of the World Health Organization. By the histopathological study of medullary lesion, it has been found an immature neoplasia, characterized by

typical PNET presentation as in the 3rd ventricle tumor (rounded and oval-shaped cells, high-stained, with atypical mitosis, on an infiltrative pattern).

Discussion

The PNET are considered malignant embryonic tumors, with cerebellar medulloblastoma as its most frequent form, about 80%, occurring mostly younger than 15 years old. Medulloblastomas may also occur at other sites, in addition to the cerebellum, without to have histological differences, but with clinical outcome

Figure 4 – Sagital neuroaxial T2 MRI, showing multiple lesions in extramedullary intradural space; cervical (A), thoracic (B) and lumbar (C).

Figure 5 – PNET microscopic images.

Table 1 – PNET immunohistochemical resultsAntibodies Clone Result

Antigen of cellular proliferation Ki-67 MIB1 Positive 40%

CD99 – Protein MIC-2 (p30/32) O13 Positive Focally

Cytokeratin of 40, 48, 50 and 50,6 kDa AE1/AE3 Negative

Chromogranin A DAK-A3 Positive

Protein S-100 Policlonal Positive Focal

Synaptophysin SP11 Positive

Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013

128

and response to therapy differently. It is know that su-pratentorial PNET have a worse prognosis compared to infratentorial location.4 In adults the PNET represent only 1% of adult tumors and when they occur the pre-dominant subtype is the desmoplastic.5 Balafouta et al.,1 after literature revision, reported in adults only 21 supratentorial PNET cases (29 YO average, ranging 19-57 years/male = female), with high prevalence to tempo-roparietal area. Only one case the tumor was located on 3rd ventricle, seemed with our case, presenting also in a 23rd years-old male patient. In a wide search result from PubMed, in the last ten years just four intraventricular PNET cases on adults were reported.6,7

The capacity of differentiation into various neural cell lineages and the anatomical proximity of the supra-sellar region and the third ventricle with the sharing of oncogenic potential cells could explain that localization, theory shared by the authors, although by definition the supratentorial PNET are located in the cerebral hemispheres or suprasellar region.

PNET may have cystic formations, but they are commonly solid masses, with variable consistency, and necrosis areas and vascular proliferation. Calcifications and hemorrhages are rare.8 Histologically they show a basic cells pattern, undifferentiated, capable to differ-entiate on glial, neuronal, myogenic and melanocytic lineages and a neuronal arrange with Homer-Wright rosettes-like (neuroblastic rosettes with tumoral nuclei in a circular disposition around typical, but not pathog-nomonic, cytoplasmic processes, and with high mitosis activity and cellular pleomorphism).4,8,9

Some clinical conditions are strong association with PNET: Gorlin’s syndrome (combined neoplasias and malformations including basal cell nevoid carcinoma, odontogenic cysts in the jaw, skeletal abnormalities, ovarian fibroma and early medulloblastomas), Turcot’s syndrome (autossomic dominant disorder with colorec-tal neoplasias, medulloblastomas or glioblastomas) and Li-Fraumeni’s syndrome (autossomic dominant disorder characterized by multiple tumors on infants including sarcomas, breast cancer, leukemia and brain tumors) are more associated, generally occurring on infants; normally they have abnormal cariotypes.8

On immunohistochemistry, PNET are positive for GFAP (glial fibrillary acid protein), neuron specific enolase, synaptophysin and CD-99. In our patient, we found also positivity chromogranin and S-100. The ultra-structural analysis showed only neurosecretory granules, there was no microtubular or intermediate filaments structures.9 The MIB1 index is usually high, showing the high cellularity and differentiation of these kind of tumors. Chromosome 17 short-arm lose (17p13.3) is the most common genetic mutation, and this finding is directly related with worse prognostic, mainly on medulloblastomas. Another genetic loci

possibly related to medulloblastoma pathogenesis includes PAX and SSH (sonic hedgehog gene) genes, under investigation.8 but these alterations or mutations of components of the sonic hedgeog pathway are uncom-mon in supratentorial PNET.4

It is already known that rachimedular metastasis is the most common dissemination form these tumors,8 also found in the described patient, justifying the screening done for these kind of lesion. Primary intra-spinal PNET are rare and when occurs, it also leads to a worse prognostic.

The treatment for adults should not significantly differ from the one for children. However according to the study of Sarkar et al.10 the survival benefit in adults does not seem related with the histological variant (classical versus desmoplastic variant) but rather with the age. Although the total resection improve survival and be the first step on PNET handling, staging must include neurospinal MRI and CSF analysis, looking for posterior radiotherapy and adjuvant chemotherapy.11 In despite of standard screening, recommended just in symptomatic patients, and the fact of extraspinal metastasis be uncommon, our patient was submitted to a bone scan with scintigraphy and thorax TC scan, no pathologic findings.

Although radiotherapy seems to improve survival on these patients, the evolution in general is poor, and the majority of patients develop multiple metastasis on CNS, or loco-regional recurrences. And the adjuvant chemotherapy with agents like Vincristine, CCNU and Cisplatin may have benefits comparing to radiotherapy, once that PNET seem to be more radioresistents than medulloblastomas, indicating greater survival rates.1

The main survival on adults is around 22 months, and it seems to be equivalent on children. In this case report, the patient died 18 months after diagnosis, a little less than the average found on literature.

Although there has been advanced on diagnosis and treatment of PNET in this decade in children, mainly after the huge advance of image techniques and adjuvant treatments, we can find just a few publica-tions approaching the efficiency of available treatment options on adults. Our case report, as the others we found, might be an important substratum to posterior important studied.

Acknowledgment

We are grateful to MD Sergio H. Suzuki, a neuro-surgeon at Hospital A. C. Camargo, SP, by the reviewing the article; to MD Eduardo Fuziki, neurosurgeon and former head of the Department of Neurosurgery HUAV,

Supratentorial PNET in adultCavalcante TP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013

129

MG, by the his collaboration in neurosurgical treatment of the our patient; and MD Otacílio Guimarães, head of the Department of Neurosurgery at HUAV, by the support in preparing this case report.

Conflict of interest disclosure statement

This study presents no conflict of interest and its publication has been authorized by the legal responsible of the patient this case report, through the terms of informed consent.

References

1. Balafouta MJ, Kouvaris JR, Miliadou AC, Papacharalampous XN, Kolokouris DV, Kouloulias VE, et al. Primitive neuroectodermal tumour in a 60-year-old man: a case report and literature review. Br J Radiol. 2003;76(901):62-5.

2. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, Burger PC, Jouvet A, et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol. 2007;114(2):97-109.

3. Gaffney CC, Sloane JP, Bradley NJ, Bloom HJ. Primitive neuroectodermal tumours of the cerebrum. Pathology and treatment. J Neurooncol. 1985;3(1):23-33.

4. Paulino AC, Melian E. Medulloblastoma and supratentorial primitive neuroectodermal tumors: an institutional experience. Cancer. 1999;86(1):142-8.

5. Kraus JA, Felsberg J, Tonn JC, Reifenberger G, Pietsch T. Molecular genetic analysis of the TP53, PTEN, CDKN2A, EGFR, CDK4 and MDM2 tumour-associated genes in supratentorial primitive neuroectodermal tumours and glioblastomas of childhood. Neuropathol Appl Neurobiol. 2002;28(4):325-33.

6. Davis PC, Wichman RD, Takei Y, Hoffman JC Jr. Primary cerebral neuroblastoma: CT and MR findings in 12 cases. AJR Am J Roentgenol. 1990;154(4):831-6.

7. Pearl GS, Takei Y, Bakay RA, Davis P. Intraventricular primary cerebral neuroblastoma in adults: report of three cases. Neurosurgery. 1985;16(6):847-9.

8. Ghosh S, Jichici D. Primitive neuroectodermal tumors in central nervous system. eMedicine Neurology [serial on the internet] 2006 [Accessed 23 Oct 2011]. Available from: <http://emedicine.medscape.com/article/1157440-overview>.

9. Masuda K, Yutani C, Akutagawa K, Yamamoto S, Hatsuyama H, Ishibashi-Ueda H, et al. Cerebral primitive neuroectodermal tumor in an adult male. A case report. Acta Cytol. 2000;44(6):1050-8.

10. Sarkar C, Pramanik P, Karak AK, Mukhopadhyay P, Sharma MC, Singh VP, et al. Are childhood and adult medulloblastomas different? A comparative study of clinicopathological features, proliferation index and apoptotic index. J Neurooncol. 2002;59(1):49-61.

11. Dunkel I. A trial of radioimmunotherapy, reduced-dose external beam craniospinal radiation therapy with IMRT boost, and chemotherapy for patients with standard-risk medulloblastoma. National Cancer Institute [serial on the internet] last modified July 2009 [Accessed 13 Oct 2011]. Available from: <http://www.healthetreatment.com/clinical-trial/NCT00058370/>.

Correspondence addressTiago de Paiva CavalcanteAv. Anita Garibaldi, Edifício Garibaldi Prime, 1901, ap. 1106, Federação 40210-750 – Salvador, BA, BrasilE-mail: tiagoneuro@hotmail.com

Supratentorial PNET in adultCavalcante TP et al.

Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013

Errata

A mulher na neurocirurgia Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013

Onde se lê

Catarina Couras Lins1, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2, Marcio Cesar de Mello Brandão3

1 Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil.2 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São

José do Rio Preto, SP, Brasil.3 Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil.4 Coordenador do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA,

Brasil.

Leia-se

Catarina Couras Lins1, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2, Marcio Cesar de Mello Brandão3

1 Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil.2 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São

José do Rio Preto, SP, Brasil. Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil.

3 Coordenador do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil.

Arq Bras Neurocir 32(2): 130, 2013