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Saúde Coletivacadernos

N E S C • U F R J

Catalogação na fonte – Biblioteca do CCS / UFRJ

C a d e r n o s S a ú d e C o l e t i v a / U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d o R i o d e J a n e i r o ,

N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a , v . X I V , n . 4 ( o u t . d e z 2 0 0 6 ) .

R i o d e J a n e i r o : U F R J / N E S C , 1 9 8 7 - .

T r i m e s t r a l

I S S N 1 4 1 4 - 4 6 2 X

1 . S a ú d e P ú b l i c a - P e r i ó d i c o s . I I . N ú c l e o d e E s t u d o s d e S a ú d e C o l e t i v a / U F R J .

CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (4 ) : 557 - 558, 2006 – 557

S U M Á R I O

E D I T O R I A L

A criação do IESC – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Direção do IESC – gestão 2006-2008 ......................................................................... 559

A R T I G O S

Conhecimentos e atitudes dos cirurgiões-dentistas do Programa Saúde da Família de

Aracaju-SE em relação aos pacientes com HIV/Aids

Valéria Noia Ribeiro, Allan Ulisses Carvalho de Melo, Liana Nascimento Freire ............ 561

Grandes represas e seu impacto em Saúde Pública I: efeitos a montante

Fabíola A. S. Oliveira, Jörg Heukelbach, Rômulo C. S. Moura, Liana Ariza,Alberto N. Ramos Jr., Márcia Gomide .......................................................................... 575

Enfrentando as perdas dentárias na terceira idade: um estudo de representações sociais

Grasiela Piuvezam, Aurigena Antunes de Araújo Ferreira, Maria do SocorroCosta Feitosa Alves ..................................................................................................... 597

Professores afastados da docência por disfonia: o caso de Belo Horizonte

Adriane Mesquita de Medeiros, Sandhi Maria Barreto, Ada Ávila Assunção .................. 615

A “Influenza hespanhola” em Cataguases, Minas Gerais

Alen Batista Henriques ................................................................................................ 625

O risco ocupacional no setor de raio-X diagnóstico de um hospital universitário

Eduardo Borba Neves; Marcia Gomide .......................................................................... 643

Avaliação de sistemas de pontuação para o diagnóstico da tuberculose na infância

Ethel Leonor Noia Maciel, Reynaldo Dietze, Cláudio Struchiner ..................................... 655

558 – CA D E R N O S S A Ú D E C O L E T I V A , R I O D E J A N E I R O , 14 (4 ) : 557 - 558 , 2006

Utilização de informações para controle social: o caso do Conselho do Distrito

Sanitário III do Recife

Luiz Geraldo Santos Wolmer, James Anthony Falk ....................................................... 665

TE S E S

O beber feminino: a marca social do gênero feminino no alcoolismo em mulheres

Beatriz A. Lenz Cesar .................................................................................................. 683

A transição para a parentalidade e a relação de casal de adolescentes

Daniela Centenaro Levandowski ................................................................................... 685

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AVALIAÇÃO DE SISTEMAS DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE

NA INFÂNCIA

Evaluation of score systems for the diagnostic of childhood tuberculosis

Ethel Leonor Noia Maciel1, Reynaldo Dietze2, Cláudio Struchiner3

RESUMO

A tuberculose (TB) é reconhecida como uma das mais importantes causas de mortalidadeno mundo. O diagnóstico da TB na infância tem entre suas muitas dificuldades aidentificação bacteriológica do Mycobacterium tuberculosis (MTB). Devido a este fato,vários sistemas de pontuação baseados em escores têm sido desenvolvidos com o intuitode auxiliar no diagnóstico. Estes instrumentos, entretanto, apresentam uma grandevariação na sua sensibilidade e especificidade. Recentemente, o Ministério da Saúde(MS) do Brasil desenvolveu um sistema de pontuação e recomendou sua utilização nosserviços onde esta faixa etária é atendida. O objetivo desta revisão é avaliar criticamenteos diversos sistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças nopaís e no mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS.Estudos indicam que este sistema pode alcançar especificidade de 86% e sensibilidadeentre 87% e 100% quando utilizado em crianças submetidas a lavado gástrico (LG),podendo ser utilizado com coadjuvante no diagnóstico da TB nestas crianças.

PALAVRAS-CHAVE

Tuberculose, criança, diagnóstico, epidemiologia

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is now known as one of the most important causes of mortality in theworld. Diagnosis of TB in childhood has, among other problems, the difficulty inidentifying its agent, the Mycobacterium tuberculosis (MTB). For this reason several scoresystems has been developed with the aim at helping establish the diagnostic of TB inchildren, but these scores vary in their sensibility and specificity. Therefore, the BrazilianMinistry of Heath (BMH) proposed a new score for the diagnosis of TB in children. Theobjective of this revision is to analyze the several score systems proposed and to generatescientific information for promoting the incorporation of the BMH score in the healthservices. Studies indicates that, among children undergoing gastric lavage (GL), thissystem might reach specificity of 86% and sensitivity varying between 87% and 100%,suggesting that it might be useful as an adjuvant for the diagnostic of TB in children.

KEY WORDS

Tuberculosis, child, diagnosis, epidemiology

1 Doutora em Saúde Coletiva - Departamento de Enfermagem – Universidade Federal do Espírito SantoE-mai l: [email protected]

2 Doutor em doenças infecciosas e parasitárias. Núcleo de Doenças Infecciosas - UFES.

3 Doutor em dinâmica populacional de doenças infecciosas. UERJ e FIOCRUZ.

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1. TUBERCULOSE NA INFÂNCIA

Nas últimas duas décadas, houve um aumento expressivo na incidência datuberculose na infância. No período de 1985-1990, este aumento foi de 19% nafaixa etária abaixo de 4 anos e de 40% na faixa etária entre 5 e 14 anos. Dadosrecentes apontam para 1,3 milhões de casos novos em crianças a cada ano com450.000 mortos (WHO, 1989). Vale ressaltar que uma boa parcela destes altosíndices decorrem de falhas no diagnóstico, tratamento e/ou vacinação (Neto &Baldy, 1991). O risco de adoecimento também é maior em crianças do que emadultos. Somente 5 a 10% dos adultos infectados irão adoecer durante suas vidascontra 43% em menores de 1 ano, 24% em crianças de 1 a 5 anos e 15% entreadolescentes (11 e 15 anos) (Eamranond & Jaramillo, 2001) .

A tuberculose em crianças é mais difícil de ser diagnosticada se comparada adoença em adultos. Os sinais e sintomas da doença na infância são poucoespecíficos, as formas clínico-radiográficas diferem daquelas vistas em adolescentese adultos e as lesões cavitárias são mais raras. Além do mais, a confirmaçãobacteriológica dos casos nem sempre é possível devido à dificuldade na obtençãodo escarro e da baixa quantidade de bacilos presentes no mesmo. Nesta situaçãoo método comumente utilizado é o lavado gástrico, cuja sensibilidade varia de30% a 40%. (Schaaf et al., 1995; Farhart et al., 1999).

Devido às dificuldades diagnósticas apontadas acima, vários sistemas depontuação (escores) foram desenvolvidos (Nair & Philip, 1981; Migliori et al.,1992; Houwert et al., 1998; Fourie et al., 1998) . Entretanto, estes instrumentosapresentam uma grande variação na sua sensibilidade e especificidade e nos seusvalores preditivos. Recentemente, o Ministério da Saúde do Brasil desenvolveuum “Sistema de Escore Para o Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Negativos à Baciloscopia” e recomendou sua utilização nos serviços onde esta faixa éatendida (Brasil, 2002). O objetivo desta revisão é avaliar criticamente os diversossistemas de pontuação propostos para o diagnóstico da TB em crianças no país eno mundo e subsidiar a discussão para utilização do sistema proposto pelo MS.

2. SISTEMAS DE ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DA TB EM CRIANÇAS

Os pesquisadores ao longo do tempo vêm se deparando com algumas difi-culdades em se estabelecer um diagnóstico preciso da TB em crianças pordiversas razões: dificuldade em produzir escarro, radiografia de tóraxfreqüentemente sem achados característicos ou nem sempre disponíveis em algunsserviços, quadro clínico atípico, dificuldade de interpretação do teste tuberculínico(Migliori et al., 1992).

Na década de 1960, Stegen et al. (1969) já tentavam encontrar evidências quepudessem ser agrupadas e pontuadas e fornecessem um instrumento a mais no

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diagnóstico da TB. Este sistema foi baseado nos critérios de Jones para diagnósticode febre reumática e adaptado para TB (Stegen et al., 1969) (Quadro 1).

Quadro 1Critérios de Jones para diagnóstico de TB na infância.

A interpretação desses critérios é a seguinte: a) 1 a 2 pontos – tuberculoseimprovável; b) 3 a 4 pontos – TB possível; c) 5 a 6 pontos – TB provável; d) acimade 7 – TB inquestionável. É preciso considerar que, com a evolução do conhe-cimento em relação ao bacilo e principalmente com a cultura do MTB, serianecessária a inclusão destes exames nesses critérios.

Em 1980, a Organização Mundial da Saúde criou outros critérios para odiagnóstico de TB em crianças (Tidjani et al., 1986). Baseado nestes, TB é indicadasempre que o somatório dos pontos for maior que seis (Quadro 2).

Quadro 2Critérios da OMS para diagnóstico da TB na infância.

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Os critérios da OMS (Tidjani et al., 1986) apresentam alguns avanços princi-palmente quanto à inclusão da cultura do MTB, apesar do material ser de esfregaçohistológico e não proveniente de lavado gástrico.

Em 1992, Crofton et al. (1992), descreveram os critérios diagnósticos deKeith Edwards utilizados na Guiné (Quadro 3). Este critério apresenta trêsetapas. A primeira é uma avaliação dos sintomas, estado nutricional e contatocom paciente bacilífero.

Quadro 3Escore de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Na segunda etapa foram incluídos os outros dados do exame físico, resultadodo teste tuberculínico. Quando a soma dos escores for superior a 7, a criançadeve ser colocada em tratamento (Quadro 4).

Quadro 4Escore complementar de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Se a soma for inferior a 7, deve ser seguido o fluxograma proposto paraavaliação da conduta a ser tomada (Figura 1). Segundo os autores, essa árvore dedecisão só deve ser usada na impossibilidade de transferência da criança para umcentro com maiores recursos diagnósticos. Esse fluxograma funciona quandotodas as etapas foram bem monitoradas e anotadas todas as mudanças decomportamento, de temperatura, de peso e os sinais e sintomas da doença.

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Figura 1Fluxograma de Keith Edwards para crianças suspeitas de TB.

Esses critérios diagnósticos de Keith Edwards foram recentemente avaliados(Narayan et al., 2003) demonstrando uma sensibilidade de 91% e uma especificidadede 88% e indicaram fortemente sua utilização como guia no diagnóstico da TBem crianças.

O Programa de controle de TB em Uganda adota o método de escoreproposto por Ghidey e Habte (1983), que se baseia em 5 critérios: história decontato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos do complexo MTB; radio-grafia de tórax compatível com TB; reação tuberculínica positiva (>10 paranão vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG); achados bacterio-lógicos ou histológicos.

O método de escore proposto por Ghidey e Habte (1983) foi avaliado porMigliori et al. (1992), que após terem avaliado 210 crianças referidas ao diagnós-tico por suspeita de tuberculose, tendo 54 recebido tratamento para TB, dasquais 31 com confirmação bacteriológica, concluíram que o método não explicacomo coletar o material para prova bacteriológica e nem considera que umresultado positivo na baciloscopia é por si só suficiente para o diagnóstico. Osescores também são menos específicos para TB pulmonar e que um critério de

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resposta ao tratamento deveria ser incluído. Baseado nessas conclusões, eles pro-puseram outro sistema de pontuação e reavaliaram esses dados encontrando umasensibilidade e valor preditivo positivo superior. As mudanças propostas foram:lavado gástico (LG) com BAAR positivo ou dois ou mais dos seguintes critérios:história de contato com adulto bacilífero; sintomas sugestivos de TB pulmonar;radiografia de tórax compatível com TB pulmonar; reação tuberculínica positiva(>10 para não vacinados com BCG e >15 para vacinados com BCG) e respostaao tratamento (massa corporal >10% após 2 meses de tratamento).

Em razão da diversidade dos critérios existentes e da diferença entre asensibilidade e especificidade deles em diagnosticar a doença, em 1993 aInternational Union Agaist Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) (Fourie etal., 1998) reuniu um grupo de pesquisadores para desenvolver um sistema depontuação que fosse o mais eficiente possível e pudesse ser utilizado em paísescom alta prevalência da doença. Participantes de 10 países (Canadá, Inglaterra,Itália, Madagascar, Nicarágua, Portugal, Escócia, África do Sul, Vietnã e Espanha)auxiliaram na escolha dos critérios que eles acreditavam serem os mais úteis e deacordo com o que eles categorizavam como caso suspeito, provável ou TBconfirmada. Um total de 879 casos foi revisado. A IUATLD, através da publicaçãode Fourie et al. (1998) indicaram o uso dos escores como uma ferramenta paraselecionar pessoas com alta probabilidade de ter TB e que pudessem ser examinadasnos centros de referência, ou seja, os critérios deveriam ser utilizados como umaprimeira etapa para o diagnóstico. Dos sinais e sintomas eleitos pelos médicos quefizeram parte do estudo, cinco critérios clínicos foram identificados pelos pesqui-sadores: contato próximo com um caso conhecido de TB; teste tuberculínicopositivo; tosse persistente; baixo peso para a idade e febre prolongada/inexplicável.

Este estudo discute ainda que nenhum dos escores antes proposto descreveucomo os procedimentos em cada escore foi pesado, nem como foram validadosos pontos de corte, o que é crucial na validação do método. Os dados do estudoda IUATLD mostraram que um único sistema não seria factível para todas ascircunstâncias, uma vez que, países com alta prevalência possuem diferençasdaqueles onde a TB tem baixa prevalência. Nesses últimos, geralmente paísesdesenvolvidos um sistema de escores parece ser desnecessário, uma vez que, umainvestigação completa de cada suspeito é factível.

Houwert et al. (1998) avaliaram prospectivamente pela primeira vez os crité-rios propostos pela OMS para diagnóstico da TB na infância. Das 206 criançasidentificadas para investigação, 23 foram classificadas como provável TB e 10 TBconfirmada. Os outros 173 foram classificadas como não TB. Eles identificaramque os três critérios (perda de peso, tosse, contato com adulto bacilífero) simulta-neamente tiveram um valor preditivo positivo de 63%, indicando assim que na

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presença dos três a criança deve ser seriamente investigada para um diagnósticode TB. No entanto, isoladamente os critérios de suspeita de TB não são úteis.Esses autores ressaltam ainda, a importância de um diagnóstico acurado comrealização de investigação microbiológica dos casos (Quadro 5).

Quadro 5Guia da Organização Mundial de Saúde para o diagnóstico de tuberculose pulmonarem crianças.

Recentemente, o MS (Brasil, 2002) propôs um sistema de pontuação (Quadro 6)para o diagnóstico de TB na infância que deve ser utilizado quando as criançasou adolescentes são negativos à baciloscopia. Uma avaliação desses critérios foifeita por Sant’ Anna et al. (2003) através de um estudo de caso-controle. Um totalde 141 casos foram selecionados através da realização do LG entre 1987 e 1994.Desses 45 foram confirmados por cultura e 96 tiveram seus diagnósticos descar-tados para TB. Como resultado desse estudo, o exame radiológico contribui como maior impacto no diagnóstico (OR=25.39), seguido de exposição a adulto comTB (OR=10.67), teste tuberculínico >10mm (OR=8.23). O melhor ponto decorte foi 30-35 pontos (diagnóstico possível) conforme quadro a seguir, pois asensibilidade foi 88.9% e a especificidade de 86.5%. Os autores concluem queestudos com pacientes hospitalizados e ambulatoriais serão apropriados para aavaliação desses resultados.

Maciel (2004) avaliando os critérios do MS prospectivamente em 108 criançassubmetidas a LG ambulatorial e hospitalar das quais 53 com confirmação detuberculose através de achados microbiológicos e clínicos identificou que omelhor ponte de corte do sistema de pontuação proposto também foi o de 30-35pontos com sensibilidade de 100% no grupo que realizou do LG hospitalar e87% no grupo que realizou ambulatorial. Os achados indicaram que o sistema

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de pontuação deveria ser utilizado como auxiliar no diagnóstico para decisãoclínica do caso ao invés de ser utilizada como a proposta do MS apenas nascrianças negativas a baciloscopia. Portanto dado a sensibilidade do teste ele deveriaser incluído no rastreamento dos casos suspeitos como indicador de quem deveser submetido a investigação complementar como o caso do lavado gástrico oucomo auxiliar na instituição da terapêutica.

Este trabalho sinaliza uma das possibilidades de superação das dificuldadesno diagnóstico da tuberculose na infância, qual seja, a adoção do sistema depontuação proposto pelo MS para o diagnóstico de TB na infância e adoles-centes como um mecanismo de controle epidemiológico. Sua utilização comoauxiliar na indicação clínica de investigações mais acuradas ou como auxiliarno diagnóstico é de suma importância na dissolução da cadeia de transmissãodesta doença.

Quadro 6Diagnóstico de TB pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia.

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