Câncer de mama
Beatriz PerettiLeonardo DenoniMarly CarvalhoTiago Albuquerque
Introdução
Doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial.
Principal neoplasia maligna que acomete o sexo feminino no Brasil
- incidência estimada (2003) de 46,35 casos por 100 mil mulheres.
Taxas de incidência maiores são encontradas no Rio de Janeiro (103,89), São Paulo (78,69) e Distrito Federal (53,15).
Motiva ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, consequentemente, a redução em
morbidade e mortalidade.
O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário
Beatriz Regina AlvaresMichael Michell
Radiol Bras 2003;36(6):373-378
Trabalho realizado no Department of Radiology and Nuclear Medicine, King´s College Hospital, Londres,
Reino Unido.
Título do artigo:
Objetivo do artigo
Descrever as principais indicações e os achados da ressonância magnética no câncer de mama;
Comparar o desempenho com o dos outros métodos de imagem – mamografia, ultra-sonografia e cintilografia -, incluindo as vantagens e limitações de cada modalidade.
Ressonância magnética
1986: Início do uso da RM em estudo mamário
Recentemente: bom desempenho da RM com o uso do gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar lesões mamárias benignas de malignas
- Grande impregnação ocorre nos cânceres mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste paramagnético.
RM passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação do câncer mamário.
Gd-DTPA: contraste paramagnético
Alerta sobre o uso de Gadolínio em pacientes com insuficiência renal devido à possibilidade
da ocorrência de fibrose nefrogênica sistêmica.
OBS: ácido dietileno triaminopentacético (DTPA) = diminui a
toxicidade
Figura 1. Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM realizada no plano axial, com imagem pós-contraste. Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos espiculados e com impregnação periférica do Gd-DTPA.
Ressonância magnética
Neovascularização:propicia o crescimento de tumores malignos
- explica a impregnação mais intensa.
* OBS: velocidade de impregnação: apresenta correlação com o número de vasos presentes nessas lesões e fornece informações sobre a vascularização, a permeabilidade e a heterogeneidade das lesões.
Tem-se revelado um método diagnóstico promissor para avaliar
mais detalhadamente lesões tumorais do parênquima mamário.
Ressonância Magnética: vantagens
Avalia com mais detalhes: tamanho e características morfológicas do tumor
relação entre a lesão tumoral e as estruturas anatômicas adjacentes
Outras vantagens: a localização anatômica precisa da lesão tumoral detecção de lesões multifocais que podem passar
despercebidas na mamografia
Ressonância Magnética: limitaçõesDados da literatura também referem: Baixa especificidade: vários casos de diagnósticos falso-positivos.
Dificuldade em fazer diagnóstico diferencial em alguns casos de doenças benignas e malignas.
Outra limitação: Incapacidade em demonstrar microcalcificações
mamárias.
RM mamária com o uso do gadolínio: sensibilidade de 88%–100% para detectar lesões mamárias.
Pesquisas com finalidade de melhorar especificidade, têm-se mostrado promissoras.
Apesar dessas limitações ...
RM: Critérios de interpretaçãoÉ importante analisar:
Características morfológicas detalhadas da lesão
Impregnação pelo contraste paramagnético
- Sinais mais importantes de lesão tumoral maligna: impregnação precoce
• É necessária uma análise em lesões que apresentem outras formas de impregnação.
• Apenas lesões não-contrastadas podem ser consideradas benignas.
Sinais morfológicos mais significativos para lesões mamárias malignas: forma irregular e margens mal definidas e espiculadas.
Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário
RM pode ser útil no estágio pré-operatório:
- Fornece mais subsídios para a ressecção tumoral com margens microscopicamente negativas.
- Planejamento cirúrgico: preservação parcial da mama
Pode demonstrar a extensão da lesão, bem como afastar ou constatar a presença de lesão multifocal e/ou lesão multicêntrica.
Ressonância magnética: detecção de câncer mamário primário Em casos de pacientes
com carcinoma oculto primário da mama:
- Permite a identificação do tumor
- Alta sensibilidade
- Possibilita cirurgia conservadora da mama em vez de mastectomia.
Há evidências crescentes de que a RM representa o método mais sensível para a detecção precoce em mulheres com alto risco.
*O qual pode se apresentar mamograficamente oculto – alta concentração de tecido mamário.
Falso-negativos podem ocorrer em casos de carcinoma ductal insitu e em carcinomas lobular, tubular e mucinoso.
Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Mama operada e submetida a
radioterapia costuma apresentar várias alterações que incluem:
- Espessamento da pele- Edema do tecido fibroglandular- Massas- Cicatrizes- Distorções arquiteturais- Calcificações
Estas modificações tornam mais difíceis a
análise das mamografias. Pacientes nestas
situações, são, muitas vezes, encaminhadas para novas biópsias.
Alterações Seqüelas pós-cirúrgicas Exemplos: fibroses, necroses gordurosas ou granulomas
*Obs: Pacientes submetidas a um procedimento cirúrgico desnecessário.
Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual Diagnóstico diferencial entre câncer mamário recidivante
e lesão cicatricial:
- características morfológicas da lesão;
- impregnação pelo Gd-DTPA.
Primeiros meses após a cirurgia e a radioterapia: confiabilidade da RM para avaliar recidiva tumoral fica comprometida.
18 meses após radioterapia: excelente avaliação pela RM
Impregnação difusa do parênquima mamário.
Tecido cicatricial mais antigo não apresenta impregnaçãosignificativa, ao contrário de lesões recidivantes.
Ressonância Magnética: Detecção de câncer mamário recidivante e residual RM com contraste: utilizada para detectar e excluir câncer
mamário recorrente.
- Alta sensibilidade!
RM utilizada para avaliar a presença, a localização e a extensão de tumor residual no pós-operatório imediato e após biópsias excisionais.
Identificação de tumor residual ou multifocal mamograficamente oculto deve ser avaliada com cautela.
Limitações diagnósticas: - falso-negativos causados por alterações pós-cirúrgicas no parênquima mamário- falso-positivos devido à impregnação do contraste em tecido de granulação e em tecido mamário normal.
Métodos diagnósticos de imagem
Mamografia Ultra-sonografia Cintilografia
Todos apresentam limitações específicas !!!
Exames imprescindíveis no diagnóstico de câncer de mama e no acompanhamento após o procedimento cirúrgico.
Análise comparativa entre RM mamária, mamografia, ultra-sonografia e cintilografia
Mamografia Exame fundamental para o diagnóstico e acompanhamento
pós-cirúrgico do câncer de mama.
Método de imagem mais frequentemente utilizado.
Sensibilidade varia de 63% a 90% e depende de vários fatores, incluindo a qualidade da imagem e a experiência do radiologista leitor do exame.
Apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer mamário em estágio precoce.
Valor preditivo positivo: variável (entre 10% e 50% são descritos), ou seja, é necessária, em alguns casos, a realização de outros exames complementares de imagem.
Mamografia: limitações
Baixa especificidade: leva à realização de biópsias desnecessárias, em alterações mamárias de natureza benigna.
Não possibilita o diagnóstico diferencial entre lesões císticas e sólidas.
No segmento pós-cirúrgico e radioterápico de câncer: mamas apresentam alterações que podem dificultar e até simular o diagnóstico de câncer mamário recorrente, podendo levar a paciente a ser submetida a biópsias desnecessárias.
Fatores que podem dificultar o diagnóstico correto do câncer mamário: mamas densas, implantes mamários e alterações mamárias pós-cirúrgicas.
Mamografia convencional X Mamografia Digital: - diversos pontos em comum - diferenças fundamentais em como as imagens são adquiridas, gravadas, processadas e salvas.
Ultra-sonografia Exame fundamental para o diagnóstico e
acompanhamento pós-cirúrgico do câncer de mama.
Pode diagnosticar lesões císticas e sólidas.
Avalia mamas densas melhor do que a mamografia.
Especificidade depende de vários fatores, como: a localização da lesão na glândula mamária, a qualidade do aparelho e a experiência do profissional que realiza o exame.
Ultra-sonografia: limitações Pode apresentar dificuldades no diagnóstico
diferencial entre massas sólidas de natureza benigna e maligna, em virtude da superposição de achados entre certos tipos de fibroadenomas e carcinomas.
Apresenta baixa sensibilidade para detectar lesões menores que 1 cm e microcalcificações.
- Transdutores de 7,5 e 10 MHz possibilitam diagnosticar carcinomas mamários de pequenas dimensões e clinicamente ocultos;
- Transdutores de 13 MHz possibilitam a visualização de microcalcificações mamárias.
Cintilografia Usada para confirmar a presença ou ausência de tumores
mamários e a presença de linfonodos metastáticos.
Principal utilização no câncer de mama: detectar o nódulo sentinela, o qual representa o primeiro linfonodo a drenar a via linfática peritumoral
* Elemento mais importante para o estadiamento, proposta terapêutica e prognóstico desta afecção.
Preferencialmente, deve ser usada como método diagnóstico complementar.
Mais pesquisas são necessárias para que possam ser avaliados tanto os seus valores clínicos quanto a sua importância no diagnóstico do câncer de mama.
Não substitui a mamografia nem o ultra-som.
Cintilografia Paciente recebe, em média, 740 Mbq (20 miliCuries) de
radiofármaco (MIBI-99mTc (Dupont Pharma - Cardiolite®)), por via intravenosa, no braço contralateral à mama com a anormalidade.
O exame é iniciado alguns minutos após (8 a 10 minutos).
Em geral, para cada mama são adquiridas 3 imagens em diferentes projeções.
1. Paciente em decúbito dorsal e braços sob a cabeça: imagem de projeção anterior visando as vias de drenagens, ou seja, o mediastino e as fossas axilares e claviculares.
2. São adquiridas imagens nas projeções lateral e oblíqua posterior, a 30°.
Maca de exame especial - permite o posicionamento pendular da mama a ser examinada.
ConclusãoRessonância magnética:
Apresenta baixa especificidade na detecção do câncer de mama
Possui maior acurácia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor, bem como no diagnóstico de lesões multifocais e multicêntricas.
Sugere-se a possibilidade de num futuro próximo poder substituir o exame mamográfico em grupos específicos de pacientes.
Uso precisa ser ponderado em razão do alto custo, que ultrapassa em até vinte vezes o preço de um exame mamográfico.
Conclusão A estrutura radiográfica complexa da mama e a natureza
sutil das lesões iniciais impõem ao radiologista:
- Necessidade de constante aferição do desempenho do equipamento utilizado;
- Adequado processamento da imagem;
- Correto posicionamento mamográfico;
- Experiência profissional;
- Conhecimento da doença mamária.
FIM!