Caso Clínico
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
• Paciente A.C.T.G • 31 anos • Sexo masculino
• Faioderma
QUEIXA PRINCIPAL
“Sangue na urina”
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL
• Paciente relata que há 2 semanas notou a presença de traços de sangue na urina em um episódio. Após alguns dias, o quadro se repeDu, fato este que o moDvou a buscar atendimento. Nega disúria, febre e outros sintomas.
HISTÓRIA PATOLOGIA PREGRESSA
• Paciente hipertenso. Relata um episódio anterior de infecção urinária inferior. Histórico de fraturas em mmss na infância decorrentes de diferentes traumas (aDvidades Osicas). Nega cirurgias anteriores, diabetes e alergias. EDlista avançado, ex-‐tabagista (15 maços/ano), praDca aDvidades Osicas 2-‐3 vezes na semana.
HISTÓRIA FAMILIAR
• Pai, 63 anos, HAS, dislipidêmico e obeso • Mãe, 60 anos, HAS, dislipidêmica e obesa • Irmãos – 1 casal. Irmão com HAS. Irmã hígida • Avô paterno – Falecido aos 68 anos de complicações cardíacas
• Avó paterna – Falecida aos 71 anos, DPOC, CA de mama.
• Avô materno – Falecido, não saber informar • Avó materna – Falecida, cardiopaDa chagásica. História de TBC.
HISTÓRIA SOCIAL
• Paciente com ensino superior completo, reside em casa própria junto com a esposa. Casa em boas condições higiênico-‐sanitárias.
REVISÃO DE SISTEMAS • COONG – Queixa de
escotomas
• ACV – Vide HP • AR – NDN
• AD – Epigastralgia eventual • AL – NDN • AGU – Vide HMA • SN – NDN
EXAME FÍSICO
DADOS VITAIS PA: 180 x 110 mmHg, FC: 102 bpm, FV: 17 IRPM TC: 36,7°C Peso: 102 Kg Altura: 171 cm IMC: 34,9
EXAME FÍSICO
ECTOSCOPIA • Estado geral preservado, bem orientado no tempo/espaço, postura aDva, fáscies ampica, eutrófico, eutônico, panículo adiposo aumentado, pele normocorada, mucosas hidratadas e escleras anictéricas. Ausência de edemas. Abdômen globoso.
EXAME FÍSICO
APARELHO CARDIO-‐VASCULAR • Bulhas normorítmicas e normofonéDcas em 2T
APARELHO RESPIRATÓRIO • Murmúrio vesicular fisiológico
APARELHO DIGESTIVO • Abdomem livre, sem massas palpáveis
APARELHO GENITO URINÁRIO • Giordano negaDvo. Ausência de alterações em genitais externos.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
CONDUTAS
EXAMES
EXAMES
EXAMES
EXAMES
EXAMES
Laudo -‐ Ultra-‐Som
Lesão expansiva polipóide sólida no assoalho vesical, peri-‐trigonal à esquerda, aparentemente
circunscrita à mucosa/submucosa.
HD: NEO de urotelio transicional?