Caso Clínico 1
Beatriz Farias Cabral de Oliveira
Dados da Paciente - Admissão
ID: MNM, 62 anos, sexo feminino, natural e procedente de Parambu, casada, parda, evangélica, ex-agricultora.
QP: “Operação que eu fiz”
HDA: Paciente Hipertensa há 5 anos, com 2 AVCs prévios (em março de 2009 e março de 2012) com palpitações e dispnéia aos esforços. Foi internada após o 2º AVC no Hospital Waldemar de Alcântara, onde foram diagnosticados FA crônica, estenose mitral, e insuficiência tricúspide importante. Foi transferida para o HUWC para conduta cirúrgica no dia 09/07/2012. Realizou no dia 27/07/2012 valvoplastia mitral e tricúspide e exclusão de aurícula esquerda. Apresentou regressão de cardioplegia em ritmo sinusal, sendo colocado marcapasso atrial. Evoluiu no PO com derrame pericárdico, necessitando de reabordagem cirúgica com colação de dreno. Seguiu com desconforto respiratório e febre sendo iniciado Tazobactan (?) em 28/07. Apresentou no 5º PO edema agudo de pulmão (EAP) sendo reentubada. Apresentou melhora dos padrões respiratórios sendo extubada em 03/08/12. Evoluiu com aumento de leucocitose e PCR, sendo iniciado Vancomicina em 04/08/12. Foi transferida para enfermaria ontem à noite (05/08/12)
HPP: Hipertensa há 5 anos. Nega DM e outras doenças. Nega outras cirurgias. Refere outros 2 internamentos (AVCs vide HDA). Apresenta sequela de AVCs, hemiparesia esquerda e lentificação.
HF: Avô paterno falecido por cardiopatia. Pai de 83 anos é cardiopata e já teve AVC. Mãe de 93 anos com Parkinson e hipertensa.
HPS: Mora em casa de alvenaria com boas condições hidrossanitárias. Mora com 4 pessoas (marido, mãe, filha, e genro). Bebe água tratada e não cria animais.
H ginecológica: G11 A1 P10
IOA: Geral: refere hiporexia; Tórax: refere tosse produtiva com expectoração esverdeada, sem queixas cardíacas; TGI: refere diarréia há 2 dias, pastosa, de coloração esverdeada, de odor forte (4 a 5 episódios por dia); TGU: sem queixas; Neurológico: hemiparesia esquerda;
Exame Físico
Geral: EGB, hipocorada (+/4+), desidratada (+/4+), eupnéica, orientada e cooperativa. PA: 130/90 mmHg, FC: 90bpm
AC: Ritmo irregular em 2T, BNF, s/sopros.
AP: MVU diminuído em base de HTE, roncos difusos inspiratórios em campo pulmonar anterior.
Abdome: RHA +, globoso por adiposidade, flácido, indolor à palpação, não palpei VCM.
Extremidades: ppp, sem edema e cianose.
PAS MMII: 120 mmHG.
Neurológico: Déficit motor em hemicorpo E (grau 3 em motricidade).
Hipótese diagnóstica e conduta
HD: Insuficiência mitral por comissurotomia anterior; PNM
associada à VM; FA crônica.
Conduta: Solicito exames laboratoriais de rotina, SV, gaso
venosa; solicito ECO; suspendo frutose, gluconato de Ca,
nipride (?), clonidina, clexane.
Metoprolol aumentado 50mg/d.
Laudo ECO
Diâmetro diastólico final do VE = 34 (35 a 56mm)
Diâmetro sistólico final do VE = 21 (26 a 39mm)
Espessura diastólica do septo IV = 08 (06 a 11mm)
Espessura diastólica da parede posterior VE = 08 (06 a 11mm)
Massa do VE = 75,1 (0.0 a 276g)
Índice de massa corpórea = -130 (H< 130 M<110g/m3)
Diâmetro diastólico do VD = 17 (08 a 26mm)
Diâmetro telesistólico do AE = 43 (20 a 40mm)
Diâmetro da aorta = 20 (20 a 37mm)
Índice de função do VE:
Fração de ejeção: 69 (53 a 77%)
Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%)
Percentual de encurtamento sistólico = 28 (27 a 46%)
AVC
Fatores de risco dessa paciente:
História familiar
HAS há cinco anos
Presença de doença cardiovascular prévia
Fibrilação atrial: Importante causa de AVC isquêmico de origem embólica.
Fibrilação atrial: arritmia sustentada mais comum em adultos. A incidência
aumenta com o avançar da idade, afetando mais de 6% da população com mais
de 75 anos de idade. Um foco disparando rapidamente em uma ou mais veias
pulmonares é o gatilho usual, com subsequente condução desorganizada e
assimétrica através de átrios resultando em múltiplas pequenas ondas de
reentrada para sustentar a FA. Durante a FA os átrios apresentam atividade
elétrica desorganizada e rápida, que excede 400 bpm. Os átrios então não se
contraem eficazmente, de modo a formar coágulos intra-atriais.
Estenose Mitral
Em quase todos os casos de estenose mitral
adquirida, a causa reside na doença cardíaca
reumática.
Febre reumática: a infecção das VAS causadas
pelos estreptococos β-hemolíticos do grupo A,
que desencadeiam respostas inflamatórias
desconhecidas que lesam as valvas cardíacas.
FISIOPATOLOGIA
Obstrução ao enchimento
de VE
Gradiente persistente entre
AE e VE, limitando o DC
VD sobrecarregado
Vasoconstricção pulmonar secundária
Falência de VD
Palpação do precórdio constata impulso apical
B1 tipicamente hiperfonética
B2 mostra desdobramento normal (componente pulmonar aumenta se houver
hipertensão pulmonar)
B3 e B4 são raros pois a EM impede a fase de enchimento rápido
Estalo de abertura em seguida à B2
Ruflar em timbre baixo (aumenta com a gravidade da EM)
Sopro de Gaham Steel sopro diastólico suave de insuficiência pulmonar
Insuficiência de VD saliência de veias do pescoço, ascite e edema de MMII
Clínica
Insuficiência tricúspide
Geralmente é secundária a sobrecarga hemodinâmica sobre o VD e não uma
deformidade estrutural da valva
Associação com: hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica,
shunts intracardíacos.
Secundária à dilatação do VD , ocasionando a insuficiência.
Pode haver também causas primárias, sendo a mais comum a Endocardite
Infecciosa (abuso de drogas e injeções não estéreis)
Clínica:
Sintomas de insuficiência direita: Ascite, edema, dor no QSD
Distensão venosa jugular acentuada (regurgitação de sangue para o AD
durante a sístole)
Aumento hepático e pulsação de fígado.
Diagnóstico: estabelecido durante ecocardiografia
Deficiência de válvulas
Mitral Abre-se na
Diástole
Sopro
diastólico
Aórtica Abre-se na
Sístole
Sopro
sistólico
Pulmonar Abre-se na
Sístole
Sopro
sistólico
Estenose Insuficiência
Defeito de abertura Defeito de fechamento
Mitral Fecha-se na
Sístole
Sopro
sistólico
Aórtica Fecha-se na
Diástole
Sopro
diastólico
Tricúspide Fecha-se na
Sístole
Sopro
sistólico
Pulmonar Fecha-se na
Diástole
Sopro
diastólico
Obs: importante caracterizar bem o sopro: presença de estalido, de ejeção ou regurgitação,
bulhas desdobradas, frêmito, foco, irradiação, e sua causa.
Derrame Pericárdico
Cirurgia valvar Anticoagulação Hemorragia
espontânea
Caso: Uso de
Marevan (varfarina) e
AAS
Hemopericárdio
Diagnóstico:
O paciente pode apresentar sinais e sintomas de tamponamento
Pode ser sugerido por cardiomegalia na radiografia de tórax (perda das
bordas cardíacas habituais e configuração de “moringa”)
Tamponamento cardíaco: causado pelo acúmulo de líquidos dentro do
pericárdio com consequente aumento da pressão pericárdica no enchimento
ventricular.
Radiografia póstero-anterior de tórax em
um paciente com um grande derrame
pericárdico. Observar a perda dos limites
costumeiros do coração e uma
configuração “em moringa”
Raio X de tórax do derrame pericárdico
Raio X normal do idoso:
Alargamento de mediastino – coração aumentado à custa do
ventrículo esquerdo – ocupa todo o 1/3 inferior do hemitórax
esquerdo
Aorta mais saliente – (sai para fora do mediastino) e tortuosa,
que realiza compressão sobre a traquéia, desviando-a para o
lado oposto, direito.
Placas ateroscleróticas
Pneumonia nosocomial
Fatores de rico:
Terapia antibiótica nos últimos 90 dias
Alta incidência de resistência antibiotica na unidade hospitalar
Hospitalização atual por 5 ou mais dias
Doença ou terapia imunossupressora
Principais cepas envolvidas: P. aeruginosa, Stenotrophomonas maltophila,
Escherica coli, K. pneumoniae, Acinetobacter (bacilos gram negativos aeróbios);
S. pneumoniae, H. influenzae.
Clínica: Infiltrados radiográficos novos ou piora, febre, leucocitose, e
escarro purulento.
Evolução médica 08/08/2012
MNM, 62 anos ,14º PO valvoplastia mitral e tricúspide, exclusão de
aurícula esquerda, 12º PO por mediastino por tamponamento cardíaco
PA: 120/80 mmHg, FC=75bpm, FR=24 irpm.
AP: MVU em bases com roncos inspiratórios em base. Tosse produtiva
amarelada com hemoptóicos.
AC: RCR, 2T, BNF s/sopros.
EXT: ppp, s/ edema ou cianose.
Em uso de: Tazocin, Metoprolol, Marevan, AAS, Furosemida, Anlodipina,
Losartana, HCTZ, Aldactone,
OBRIGADA