Compreendendo e prevenindoCompreendendo e prevenindo

Cirrose HepáticaCirrose Hepática

Dr. Tadeu Pacheco

Bypass intestinal

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CirroseCirrose

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Bypass intestinal

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaConceituandoConceituando

• Cirrose é um processo hepático difuso Cirrose é um processo hepático difuso caracterizado por fibrose e transformação da caracterizado por fibrose e transformação da arquitetura normal em nódulos estruturalmente arquitetura normal em nódulos estruturalmente anormais. Portanto, para a definição de cirrose anormais. Portanto, para a definição de cirrose adotamos o critério anatomopatológico.adotamos o critério anatomopatológico.

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática

Lesão hepatocelularLesão hepatocelular

Inflamação do ParênquimaInflamação do Parênquima

Regeneração Nodular eRegeneração Nodular e

proliferação de tecido conjuntivoproliferação de tecido conjuntivo

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática

Bypass intestinal

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MorfológicaMorfológica

• MicronodularMicronodular• MacronodularMacronodular• MistaMista• Septal incompleta (Septal incompleta (• Multinlobular)Multinlobular)

Etiológica FuncionalEtiológica Funcional

• ÁlcoolÁlcool• Hepatite viral “C”Hepatite viral “C”• Obstrução biliarObstrução biliar• CongestivaCongestiva• HemocromatoseHemocromatose• Auto-imuneAuto-imune• Deficiência de alfa-1-antitripsinaDeficiência de alfa-1-antitripsina• Idiopática ou criptogenéticaIdiopática ou criptogenética• Moléstia de Wilso..........Moléstia de Wilso..........

Cirrose HepáticaCirrose HepáticaClassificaçãoClassificação

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PatogênesePatogênese

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• . Há três mecanismos patológicos principais que se . Há três mecanismos patológicos principais que se associam, formando a cirrose:associam, formando a cirrose:

• - morte celular, fibrose e regeneração- morte celular, fibrose e regeneração• Isso deve ocorrer de maneira constante e persistente Isso deve ocorrer de maneira constante e persistente

durante longo período.durante longo período.• Exemplos:Exemplos:• Metotrexato – pode produzir cirrose quando usada Metotrexato – pode produzir cirrose quando usada

regularmente durante 2 ou mais anosregularmente durante 2 ou mais anos• Alcool – pode produzir cirrose se usado em dose alta Alcool – pode produzir cirrose se usado em dose alta

durante vários anos.durante vários anos.

• O TEMPO NECESSÁRIO PODE VARIAR O TEMPO NECESSÁRIO PODE VARIAR CONSIDERAVELMENTE.CONSIDERAVELMENTE.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaQuadro clínicoQuadro clínico

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• IdadeIdade– Na maior parte das vezes entre 40 e 70 anos de idade. Na maior parte das vezes entre 40 e 70 anos de idade.

Entretanto as cirroses denominadas genéticas são mais Entretanto as cirroses denominadas genéticas são mais comuns na infância e na adolescência.comuns na infância e na adolescência.

• SexoSexo– Cirroses alcoolicas, criptogenéticas e a hemocromatose Cirroses alcoolicas, criptogenéticas e a hemocromatose

são mais frequentes em homens. A cirrose biliar primária e são mais frequentes em homens. A cirrose biliar primária e auto-imune são predominantes da mulher.auto-imune são predominantes da mulher.

• Região e raçaRegião e raça• Sintomas – como consequência da cirrose duas modalidades Sintomas – como consequência da cirrose duas modalidades

fundamentais de alteração irão ocorrer: insuficiência fundamentais de alteração irão ocorrer: insuficiência hepatocelular e hipertensão portal : hepatocelular e hipertensão portal : anorexia, náuseas, anorexia, náuseas, desconforto abdominal, dor no abdômen, fraqueza, cansaço desconforto abdominal, dor no abdômen, fraqueza, cansaço fácil, emagrecimento, urina escurafácil, emagrecimento, urina escura, hematemese e melena, , hematemese e melena, ascite, edema, febre,alterações psíquicas.ascite, edema, febre,alterações psíquicas.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaDiagnósticoDiagnóstico

• Dados clínicos – Dados clínicos – sinais importantessinais importantes– Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável,

ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.ictericia, ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

• LaboratoriaisLaboratoriais– AST(TGO), ALT(TGP);(TGO/TGP < 1= Cirrose hepática) (TGO/TGP = ou > = AST(TGO), ALT(TGP);(TGO/TGP < 1= Cirrose hepática) (TGO/TGP = ou > =

hepatite ou cirrose alcoólica) (TGO aumentado pode ser cetoascidose diabética) hepatite ou cirrose alcoólica) (TGO aumentado pode ser cetoascidose diabética) FOSFATASE ALCALINA (quando persistentemente aumentada sem presença FOSFATASE ALCALINA (quando persistentemente aumentada sem presença de ictericia em um cirrótico, pensar na coeexistência de tumor primitivo ou de ictericia em um cirrótico, pensar na coeexistência de tumor primitivo ou metastático do fígado) Bilirrubinas totais e frações, Gama gt, coagulograma metastático do fígado) Bilirrubinas totais e frações, Gama gt, coagulograma completo;Protenas totais e fraçoescompleto;Protenas totais e fraçoes

• Imagem; Fibroscan-elastografiaImagem; Fibroscan-elastografia• Biópsia – Não esta indicada quando houver a alteração da coagulação e presença Biópsia – Não esta indicada quando houver a alteração da coagulação e presença

de ascite.de ascite.

O tempo de protombina deve estar no mínimo 50% e as plaquetas no mínimo O tempo de protombina deve estar no mínimo 50% e as plaquetas no mínimo 100.000/ mm100.000/ mm

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaDiagnósticoDiagnóstico

• Dados clínicos – Dados clínicos – sinais importantessinais importantes– Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia, Telangectazia, eritema palmar, atrofia testicular, ginecomastia, baço palpável, ictericia,

ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.ascite, palpação de borda hepática firme e irregular.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaDiagnósticoDiagnóstico

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• A BIOPSIA HEPÁTICA POSSIBILITA:A BIOPSIA HEPÁTICA POSSIBILITA:– Confirmar o diagnóstico da cirroseConfirmar o diagnóstico da cirrose– Identificar seu tipoIdentificar seu tipo– Verificar intensidade e atividadeVerificar intensidade e atividade– Fornecer elementos para o diagnóstico etiológicoFornecer elementos para o diagnóstico etiológico– Dados sobre o prognósticoDados sobre o prognóstico– Resposta terapêuticaResposta terapêutica

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaFatores de riscoFatores de risco

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• Quantidade de etanol ingeridaQuantidade de etanol ingerida

• Tempo de ingestão (anos)Tempo de ingestão (anos)

• ContinuidadeContinuidade

• Dano hepático “inicial”Dano hepático “inicial”

• Sexo femininoSexo feminino

• Fator genéticoFator genético

• DesnutriçãoDesnutrição

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaIngestão de etanolIngestão de etanol

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A continuidade de ingestão alcoólica favorece os efeitos A continuidade de ingestão alcoólica favorece os efeitos tóxicos do álcool. Alguns autores acreditam que o consumo tóxicos do álcool. Alguns autores acreditam que o consumo

etílico, exclusivamente em fins de semana, pode de um etílico, exclusivamente em fins de semana, pode de um modo geral, ocasionar comprometimento hepático menos modo geral, ocasionar comprometimento hepático menos

acentuado do que o produzido pela ingestão diária.acentuado do que o produzido pela ingestão diária.

A descontinuidade favoreceA descontinuidade favorece

a “recuperação” do dano hepático.a “recuperação” do dano hepático.

Entre 10% e 15% de consumidores pesados de Entre 10% e 15% de consumidores pesados de ácool, vão a cirroseácool, vão a cirrose

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaTratamentoTratamento

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1.1. Eliminar a Causa...(Etiologico)Eliminar a Causa...(Etiologico)

2.2. Paliativo : trata as complicações de hipertensão portal (insuficiência hepática e Paliativo : trata as complicações de hipertensão portal (insuficiência hepática e sangramento das varizes esofagianas)sangramento das varizes esofagianas)

3.3. Definitivo: Definitivo: TransplanteTransplante

Geral:quando compensada= dieta=hipercalórica(3000 c/dia),hipoproteicaGeral:quando compensada= dieta=hipercalórica(3000 c/dia),hipoproteica

(70/90 g/ dia) e hipogordurosa e suplementação vitamínica ( vitaminas A, (70/90 g/ dia) e hipogordurosa e suplementação vitamínica ( vitaminas A,

do complexo B e C) áscido fólico.do complexo B e C) áscido fólico.

Medicamentoso - diminuir a fibrose hepática: colchicina e penicilamina.Medicamentoso - diminuir a fibrose hepática: colchicina e penicilamina.

Cirrose alcoólica – S – adenosil – L – metionina ( Same) Cirrose alcoólica – S – adenosil – L – metionina ( Same)

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaO grande desafioO grande desafio

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SABER QUANDO TRANSPLANTARSABER QUANDO TRANSPLANTAR

O transplante é, atualmente, medida terapêutica muito importante, que pode proporcionar, em considerável

número de cirróticos, boa qualidade de vida e retorno à sociedade, com plena capacidade produtiva.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaAspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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• Na prática médica diária, observa-se mais Na prática médica diária, observa-se mais frequentemente três tipos de cirrose: frequentemente três tipos de cirrose: – Alcoólica,Alcoólica,– Víral eVíral e– Criptogenética Criptogenética (em alguns países, como na Inglaterra)(em alguns países, como na Inglaterra)

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática Aspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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• Além das classificações morfológica, etiológica, Além das classificações morfológica, etiológica, classificação de Child, Turcotte e Pugh deve-se classificação de Child, Turcotte e Pugh deve-se incluir também a que se baseia em escores incluir também a que se baseia em escores MELD (avaliação da fase terminal)MELD (avaliação da fase terminal)

Modelo matemático MELD, o qual utiliza três parâmetros laboratoriais, que Modelo matemático MELD, o qual utiliza três parâmetros laboratoriais, que se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação se obtêm facilmente na rotina de qualquer hepatopatia crônica. A equação para calcular o escore MELD = 9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge para calcular o escore MELD = 9,57 x loge creatinina mg/dL + 3,78 x loge bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o bilirrubina (total) mg/dL + 11,20 x loge INR + 6,42, arredondando-se o resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai resultado para o próximo número inteiro. O valor máximo de creatinina vai até 4. até 4.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaAspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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Principais proteínas Principais proteínas produzidas pelo fígadoproduzidas pelo fígado

PROTEINA FUNÇÃO ASSOCIAÇÃO COM DOENÇA HEPÁTICA

Albumina Proteína carreadora, reguladora osmótica

Diminuída na doença hepática crônica

Alfatetoproteína Proteína carreadora Aumentada no carcinoma hepatocelular

Alfa 1 antitripsina Inibe elastina Mutações causam doença respiratória e hepática

Ceruloplasmina Ferroxidase Diminuída na doença de Wilson

Fibrinogênio Percursor da fibrina, processo cicatricial

Diminuído na doença hepática crônica

Transferrina Proteína carreadora de ferro Aumentada na hemocromatose

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Causas de baixa Causas de baixa concentração concentração

CAUSAS DE BAIXA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE ALBUMINA

Síntese reduzida: - má nutrição - má absorção - doença hepática - doença maligna

Perda aumentada: - proteinúria (sindrome nefrótica) - enteropatia perdedora de proteína (doença inflamatória intestinal) - queimaduras - doença cutânea exsudativa

Catabolismo aumentado: - estados hipercatabólicos (pós-operatório)

Hiperidratação - Variação genética: - analbuminemia - síntese interrompida - doenças inflamatórias aguda ou crônica

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Reserva funcionalReserva funcional

Parâmetros Laboratoriais

Boa Pouco alterada Muito alterada

Bilirrubina totais < 2,5 mg% 2,5 a 6 mg% > 6 mg%

Albuminemia > 3,5 mg% 2,5 a 3,5 mg% < 2,5 mg%

Atividade de protombina

80% a 100% 40% a 79% < 40%

Pseudocolines-terase*

1.900 a 3.200 U

800 a1.900 U

< 800 U

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaAspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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• Recentemente foi recomendada classificação Recentemente foi recomendada classificação internacional ( Consenso Workshop of Baveno internacional ( Consenso Workshop of Baveno IV) para análise da história natural da cirrose e IV) para análise da história natural da cirrose e identificação de fatores prognósticos.identificação de fatores prognósticos.

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Cirrose HepáticaCirrose HepáticaAspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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• Segundo essa classificação há quatro fases Segundo essa classificação há quatro fases clínicas da cirrose: clínicas da cirrose: 1.1. Ausência de varizes de esôfago e de ascite.Ausência de varizes de esôfago e de ascite.

2.2. Presença de varizes sem ascite e sem Presença de varizes sem ascite e sem sangramento.sangramento.

3.3. Presença de ascite, com ou sem varizes, em Presença de ascite, com ou sem varizes, em pacientes que nunca sangraram.pacientes que nunca sangraram.

4.4. Cirroses são consideradas compensadas quando Cirroses são consideradas compensadas quando estão nas fases 1 e 2 e descompensadas quando estão nas fases 1 e 2 e descompensadas quando nas fases 3 e 4. nas fases 3 e 4.

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática Aspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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Ascite é sinal de descompensação da cirrose.

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática Aspectos de interesse prático Aspectos de interesse prático

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• O tratamento antiviral em pacientes com O tratamento antiviral em pacientes com cirrose compensada pode proporcionar cirrose compensada pode proporcionar bons resultados.bons resultados.

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Cirrose HepáticaCirrose Hepática

OBSERVAÇÕES OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

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É considerada dose elevada de ingestão de É considerada dose elevada de ingestão de etanol, dois ou mais gramas poretanol, dois ou mais gramas por

quilo de peso/diaquilo de peso/dia

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Dr. Tadeu PachecoReferências bibliográficasReferências bibliográficas

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- Bonacici M. Diagnosis and management of cirrohis in coinfected - Bonacici M. Diagnosis and management of cirrohis in coinfected patents. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45:538-46patents. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45:538-46

- Gong Y, Huang Z, Christensen E et al.Am J Gastroenterol 2007; 102: - Gong Y, Huang Z, Christensen E et al.Am J Gastroenterol 2007; 102: 1799-8071799-807

- Mincis M Quando indicar transplante de fígado em pacientes com - Mincis M Quando indicar transplante de fígado em pacientes com doença hepática alcoólica (DHA)? Rev Ass Med Brasil 1996; 42:242-4doença hepática alcoólica (DHA)? Rev Ass Med Brasil 1996; 42:242-4

- Ripoli , Groszmann R, Garcia – Tsao G et al. Hepatic venous - Ripoli , Groszmann R, Garcia – Tsao G et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical descompensation in patients with pressure gradient predicts clinical descompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:481-8compensated cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:481-8