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    DIA INTERNACIONAL DO ENFERMEIRO 2011

    COMBATER A DESIGUALDADE:MELHORAR 0 ACESSO E A EQUIDADE

    Edh;raoPORTUGUESA - Ordem dos EnfermeirosAbril de 2011

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    Ficha TecnicaTitulo: .Combaler a desigualdade: melhorar 0 acesso e aequidade- Closing The Gap: Increasing Access and EquityEdk,:ao Portuguesa: Ordem dos Enfermeiros - Abril de 2011Traducao: Dr. Herminia CastroHevisao: Enf.QAnt6nio Manuel Silva e Dr.SLuisa NevesCapa: Conselho Internacional de EnfermeirosPapinacao e irnpressao: DPI CromotipoDep6sito Legal: 326640/11ISBN da versaolnqlesa: 978-92-95094-50-5ISBN da versao portuguesa: 978-989-8444-07-3R~servados todos os di re itqs , inclu indo a t raducao para out rosidiornas. Nenhuma parte desta publicacao podera ser reproduzidasob a forma impressa, a traves de imagens ou de qualquer out raforma, guardada num sistema de armazenamento, transmitida dequalquer forma sema autorlzacao expressa, por escrito, do ConselhoInternacional de Enfermeiros (International Council of Nurses, ICN)ou do Centro Internacional para os Recursos Humanos emEnfermagem (/nt~mational Centre for Human Resources in Nursing).Excertos curtos (lnterlores a 300 palavras) podem ser reproduzidossem autorizacao, desde que a fonte seja indicada.

    Copyright 2011 peio International Council of Nurses, .3, Place Jean-Marteau, 1201 Geneva, Suisse

    COMBATER ADESIGUALDADE

    SurnarloCarta da Presidente e do Director-geral Executivo do ICNlntroducaoCapitulo 1: Compreender 0 acesso e a equidadeCapitulo 2.:0 impacto da desigualdadeCapitulo 3: Medir 0 acesso e a equidadeCapitulo 4: Barreiras ao acesso e a equidadeCapitulo 5: Melhorar 0 acesso e a equidadeCapi tu lo 6: Os enfermeiros a promover 0 acesso e a equidade

    Anexos

    91939475363

    Anexo 1: Comissao dos Determinantes Socia is da Saude: vigilancla daequidade - Sistema Minimo de Vigilancia da Equidade emSaude: Quadro de raterencia abrangente para a vig ilancianacional da equidade em Sauds 75

    Anexo 2: Enunciado de posicao do ICN sobre doentes informadosAnexo 3: Enunciado de posicao do ICN sobre 0 acesso universal

    a aqua propr ia para consumoAnexo 4: Enunciado de posicao do ICN sabre os services de saude

    acessiveis com financlamento publico

    Leitura adicional e recursos recomendados

    Heferencias blblloqraficas

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    12 de Maio de 2011

    Caros colegas,Apesar de se terem verificado sucessos da maior importancia namaterlallzacao dos Objectives de Desenvolvimento do Milenio, haainda enormes desigualdades no estado de sauce e na esperancede vida entre os parses de rendimentos elevados, lnterrnedlos e bal-xos; entre homens e mulheres, e entre os residentes em meio rurale urbano.A capacidade de aceder aos services de saude e fundamental paramelho.rar asaude, 0 bern-estar e a ssperanca de vida de todos. Noentanto, a concret lzacao deste requisi to fundamental continua a serlimitada pelos custos, idiomas, ausencla de proximidade, pelas poll -t icas e praticas, bem como por muitos outros factores.Na sua qualidade de principal, e em alguns casos unlco, grupo deprofissionais de saude que presta cuidados de saude primaries emmuitos dos contextos mais desafiantes, os enfermeiros sao essen~ciais para a melhoria da equidade e do aeesso aos cuidados desaude, bem como para uma qualidade acrescida desses mesmoseuidados.Este kit do Dia Internacional do Enfermeiro (DIE) de 2001 retorca anossa cornpreensao aeerca do acesso e da equidade, bem como doefeito das desigualdades em Saude, Descreve as barreiras existentese como podemos melhorar 0 acesso e a equidade. Larrea tarnbemuma luz sobre a importancia dos determinantes sociais da saude,demonstrando de que forma os enfermeiros podem aborca-los e, aoIaze-lo, melhorar 0 acesso e assegurar a equidade nos cuidadosprestados.

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    o Conselho Internacional de Enfermeiros acredita que os entermelrostem um papel importante a desempenhar para conseguir a equidadeem Saude e para desenvolver uma cornpreensao clara de como 0sector da Saude pode actuar para reduzir as iniquidades.

    Com os mel hares cumprimentos,

    Rosemary BryantPresidente do ICN

    David C. BentonDirector-geral do ICN

    6International Council of Nurses

    3 , P la ce [ ea n -t -t ar te a u 1 20 I G e ne ve S us se - T el ; 4 1 ( 2 2) 9 08 0 I 00F ac -t ! ( 22 ) 9 08 a 1 0 I - E -m ai l: i c r@ c: n _c : h-vvebsite www:icn .ch

    \!.I(- I'I1.

    INTRODUCAO

    Em 2001, a comunidade internacional aprovou as Objectivos deDesenvolvimento do Mllenio (ODM). 0 compromisso para com asODM representou uma determinacao para fazer melhorias significa-tivas no estado de saude da populacao mundial e reconheceu que 0impacto da doenca nao se fazia sentir de forma homoqenea, Exist iarnenormes desigualdades no estado de saude e na esperance de vidaentre rices e pobres, entre nacoes desenvolvidas e em desenvolvi-mento, entre homens e mulheres e entre residentes em meios ruraise habitantes de meios urbanos,Passados 10 anos, obtiveram-se ganhos significativos, com a relate-rio de avaliacao de 2009 a destacar melhorias no que respeita aintervencoes de sauce fundamentais, como 0 controlo da malaria edo VIH e a vaclnacao contra 0 sarampo (UN, 2010). No entanto, 0retatorio tarnbern destacou desigualdades abisrnais entre a sauce, 0oem-estar e a esperance de vida de diferentes grupos de pessoas.A capacidade de aceder aos servicos e fundamental,' 0 acesso aosservices pode serlimitado pelos custos, idiomas, ausencla de proxi-midade, por polftlcas e pratlcas que tornam um service culturalmenteinadequado, pela fraca qualidade, au simplesmente pela falta dedisponibilidade ou por polfticas explfcitas de racionalizacao.

    II I

    Tarnbern e importante reconhecer que a sauce naoe meramente umamercadoria produzida pelos services de saude. E determinada social-mente, sendo tarnbern lntluenciada pela genetica e pelo rneloamolente. A capacidade de conseguir uma boa sauce ou, inversa-mente, 0 risco de sofrer de saude debit sao afectados pelo estatutosocioeconomico.Jocallzacao geografica, participacao no mercado de

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    Acessoo que e 0 acesso?o acesso refere-se a capacidade de obter um bem au service no temporequerido. 0 que constitui exactamente a born acesso e diffci l de defi-nir e ira variar consoante a contexto. No entanto, conforme assinaladopar Chapman et a/. , existe urn bam acesso quando as doentes con-seguem obter a service certo, na hora certa e no lugar certo (Chapmanet a/. , 2004, p. 374).Os elementos-chave do acesso in-cluem a disponibilidade, a utilizacao(usa dos services disponfveis parparte da populacao), a relevancia (osservices prestados reflectem asnecessidades e prefersnclas dos grupos populacionais), a efectividade(se a tratamento pretendido au os resultados do service sao atingidos)e a equidade, que se refere as dlterencas no acesso entre gruposdiferentes, conforme discutido mais adiante neste capitulo (Chapmanet a/., 2004). As barreiras ao acesso podem incluir:

    trabalho, educacao, genero, preferencia sexual e uma serle de outroselementos que tern impacto, quer directa quer indirectamente, nacapacidade de cada um para atingir e manter uma boa saude.A ligayao essenclal entre a sauce e 0 meio ambiente em que se vivefoi reconhecida em 2005, quando a Orqanizacao Mundial de Saude(OMS) estabeleceu a Comissao dos Determinantes Sociais da Saude(Commission on the Social Determinants of Health, CSDH) paradisponibi lizar a evldencia daquilo que pode ser feito para promovera equidade em Sauds e para promover urn movimento global para 0conseguir (CSDH, 2008).Canforme assinalado par essa Comissao (CSDH, 2008, p. 188), osenfermeiros e outros profissionais de sauce tern um importante papela desempenhar para atingir a equidade, e e vital 0 desenvolvimentode uma compreensao s61idade como 0sector da Saude pode actuarpara reduzir as suas iniquidades. Os enfermeiros tarnbern precisamde compreender 0 seu pr6prio papel na prestacao de cuidados desaude equitativos e acessfveis. 0 presente kit pretende auxiliar nesseprocesso.

    CAPITULO 1Compreender 0 acessoe a equidade

    Acesso (substantivo) 1. Meio ou oportu-nidade de se aproximar ou deentrar numlocal . Direi to ou oportunidade de usaralgo ou ver alquern.

    (Pearsall, 2002)

    Falta de capacidade e disponibilidade (incluindo a racionalizacao).Os exemplos incluem longas l istas de espera para tipos particu-lares de tratamento, carencias de infra-estruturas ou de pessoalpara que um service possa ser prestado, au falta de servicos nolocal ou no tempo em que sao necessaries,

    Custo. 0 pagamento total ou parcial de muitos tipos de cuidadosde sauce continua a ser a norma em muitos parses, 0 que podeconstituir uma barreira significativa para as populacoes pobres.

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    Idioma e cultura. Tomar providsncias para que os membros dacomunidade acedam a servlcos de sauce no idioma da suacomunidade constitui uma parte importante de tornar os cuidadosde sauce acessfveis e efectivos. Da mesma forma a falha em- ,atender as diferentes normas culturais pode ter um impactoadverso na vontade das pessoas em procurar ajuda, bem comona efectividade do tratamento.

    Sensibilidade e preparacao do pessoal. Os padr6es e a etlcaprofissional exigem que os enfermeiros e outros profissionais desaude prestem services de forma competente e profissional,tratando os doentes com respeito e sensibi lidade. A formacao eqestao efectivas devem apoiar os enfermeiros na rnanutencaodestes pacroes.

    Dlscrlminacao. Apesar do empenhamento dos servicos e profis-sionais de sauce em prestar cuidados de saude efectivos, con-tinuam a existir situacoes de dlscrtrnlnacao com base no genero,raca, preterencia sexual ou estatuto socioecon6mico. E impor-tante notar que a discnmtnacao nem sempre e activa - a falhaem abordar as iniquidades de forma efectiva ou em prestar tra-tamento para determinadas doencas, ou a estiqrnatizacao destas,tarnbern pode representar uma forma de discrlrninacao.

    As restricoes no acesso tambern podem ter um impacto directo naqualidade dos cuidados. Por exemplo, muitas pessoas que vivem emlocais remotos e rurais, quer no mundo desenvolvido quer no mundoem desenvolvimento, tern menos acesso ao leque de servicos desaude e as aptid6es de profissionais de sauce qualificados, comoenfermeiros, do que os seus homoloqos citadinos. Isto pode ter umimpacto directo na qualidade dos cuidados recebidos. Exemplificando,o acesso, em areas rurais, a cuidados apropriados durante 0 partofoi identi ficado como sendo um factor-chave a considerar para con-seguir melhorias na mortal idade materna (UN, 2010).

    Falta de conhecimentos e intormacoes, 0 acesso pressupoe quea pessoa aceda as lntorrnacoes sobre a pr6pria saude, estrate-gias e abordagens preventivas e sobre os tipos de services /cuidados disponfveis. Por exemplo, 0 facto de nao se disponibi-l izar mensagens de sauce publica em todos os idiomas presen-tes na comunidade restr inge 0 aces so a lnforrnacao e pode,assim, ter um impacto directo quer na sauce do indivfduo, querna sua capacidade para trabalhar proactivamente no sentido d;6melhorar a sua sauce, de identificar e aceder aos services deque podera necessitar. ~

    Mobilidade e rniqracao, As populacoes m6veis poderao achardiffcil identificar e aceder aos services, em particular se existirembarreiras administrat ivas (por ex., exigindo uma morada a longoprazo para 0 registo numa lnstl tutcao de saude). 0 assegurarde um bom envolvimento dos prestadores de cuidados e dacontinuidade dos cuidados tarnbern e uma questao a cons i-derar.

    Emprego. Em alguns palses, 0 acesso aos services de saudsesta fortemente relacionado com 0 estatuto de emprego, comopor exemplo nos Estados Unidos da America 1EUA), onde muitaspessoas dependem de pianos de saude financiados pelo empre-gador. A falta de emprego pode, portanto, limitar 0 acesso. Poroutro lado, depender de um emprego marginal, casual ou dedinheiro na mao limita a capacidade das pessoas em acederaos services de sauce sem incorrer em custos significativosatraves da perda de rendimento.

    A melhoria do acesso aos cuidados tambern implica ter em consi-deracao os factores sociais que influenciam 0 acesso (Ministerlo daSauds e Polltica Social de Espanha 2010, p. 16). No entanto, amelhoria do acesso pode entrar em confl ito com outros imperativosdas polfticas, como a contencao de custos (Chapman et a/., 2004).A importancia da abordagem dos determinantes sociais da sauce ediscutida em maier detalhe mais adiante neste documento.o acesso e 0 direito ao acesso sao princlpios importantes em si mes-mos. No entanto, conforme assinalado no documento recentemente

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    apresentado pela Presidencla Espanhola da Uniao Europeia (UE),Moving Forward Equity in Health: Monitoring Social Determinants ofHealth and the. Reduction of Health Inequalit ies (

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    deste quadro de reterencla a presta-Qao de cuJdados a longo prazo. 0 QUE deve ser partllhado(por sx., recursos, impactos);

    Entre QUEM (os destinatarios):e COMO (os princfplos)

    (Osterle, 2002, p. 59)

    - - - - - - - - ~ - - - - - - - -( " , ,( .. . ) na Carta, os povos das Na6es "Unidas proclamam, de novo, a sua fenos:direitos fundamentais dos sereshumanos, na dignidade e novalor dapessoa humana, na igualdade dedirei tos dos homens e das mulheres ese declararam resolvidos a favorecer 0progresso social e a instaurar melhorescondicoes de vida dentro de umaliberdade mais arnpla.DeclaraQao Universal dos

    Direi tos Humence da GNU, 1948)Atingir a equidade no que respeita \.,_-----~yao que pocera envolver a defini-Qao do conjunto mlnimo de servlcos_ou nfvel de recursos que e razoavel e ctceitavel a que as pessoastenham acesso. lsto pode envolver tambern a deflnicao dos padr6esde qualidade ou expectativas em particular que se aplicarao. Emalguns casos, estes serao tangfveis e quantiticavels.Exemplificando, se 0 service esta disponfvel, procura-se saber quantotempo uma pessoa tem de esperar pelo servlco e se 0 resultadopretendido foi atingJdo com sucesso. Em outros casos, pode haverfacto res mais intangfveis, como por exemplo 0 nfvel de satistacaocom 0 service, a qualidade da lnteraccao com 0 pessoal, 0 nfvel deenvolvimento na tomadade dsclsao, a capacitacao ou a capacidadede exercer a sua escolha. Estes factores menos tanglveis podem sermedidos importantes da equidade, sobretudo ao lldar com utiHzadoresdos servicos que possam provir de antecedentes culturais diversos(Osterle, 2002, pp. 51-52) ..o quem no modelo de Osterle refere-se ao facto de, mesmo nospafses desenvolvidos, al~umas pessoas poderem ser exclufdas devidoa circunstanclas sociais, locallzacao geografica ou outros factores(Osterle, 2002, pp. 52-53). Enquanto uma abordagem lqualitaria pode-riaimplicar que todas as pessoas deveriam receber uma parte igual,osestorcos para atingir a equidade em term os de resultados podem14

    envolver iniquidades significativas no nlvel a que os recursos de saudesao direccionados. E aqui que 0 como da apllcacao dos objectivesde equidade se torna importante. Central a estas discuss6es e 0 con-ceito de necessidade, bem como 0 prlncfplo de que a quantidade derecursos atribufdos deve, de alqurna maneira, reflecti-Ia, de tal formaque se as necessidades de A e B sao deslquals, estes devem rece-ber uma quantidade desigual de tratamento ou apoio. Determinar emque medida devem ser tratados desigualmente para atingir uma dis-tribuicao equitativa faz parte do princfpio de atrlbuicao (Osterle, 2002,p. 53)..No entanto, a necessidade pode ser em si mesma um termorelativo, pondendo ser medida de diferentes maneiras, como porexemplo atraves da mortalidade, morbil idade ou qualidade de vida._Ainda que 0 acesso aos services possa muitas vezes ser apresentadocomo um ideal: podera nao resultar em resultados iguais, pois poderaosofrer 0 impacto de um leque de variaveis amotentais e nao ambientais,como por exemplo 0 cl irna ou a predlsposlcao genetica. Conformeassinalado por Osterle, as polft icas socials dirigidas a igualdade doacesso sao dirigidas a unlforrnlzacao do uso potencial, nao do uso realdos servicos (Osterle, 2002, p. 52). Em resultado, os prestadores deservices poderao ter como alvo determinados grupos populacionaisou problemas com vista a atingir resultados melhorados. Esta discri-rninacao positive- (Minlsterlo da Saude e Polftica Social de Espanha,2010) ou favorecimento de grupos especff lcos que tenham sido his-toricamente alvo de discrirrmacao em programas ou polfticas, e con-slderada como sendo urn meio atraves do qual os sistemas de saucepodem procurar atingir melhor equidade nos resultados.Tambern podem utillzar-se varias formas de raclonalizacao numestorco para equilibrar as prioridades, por vezes concorrentes, denecessidade e equidade. Por exemplo, uma lista de espera paracirurgia electiva pode basear-se num sistema simples de fila, mas sermodificada de tal forma que a fita seja dividida em diferentes catego-rias de necessldade. ou urgencia. Em muitos pafses, os tempos deespera previstos sao aplicados as diferentes categorias como umamedida da qualidade.

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    ,Etica e direitos humanos services de saude, em conformidade com as necessidades dos v a n e sgrupos de uma populacao, independentemente da sua capacidade

    financeira (PAHO, 1999). Isto consagra a ideia de que cuidados desaude universais e 0 acesso a esses cuidados sao parte integrantede um sistema de sauce justo.

    A necessidade de disponibi lizar services, oportunidades e direitos atodas as pessoas sern distlncao de qualquer t ipo esta consagradana Declaracao Universal dos Direitos Humanos, tambern citada nes-tas paqlnas, direito a sauce, bem como 0 di- r-------A--------"reito a uma oportunidade igual des a ud e , e s ta aqui inclufdo. Conformeassinalado por McCoy (2003, p. 8),

    a nccao de oportunidadesiguais para ser saudave l tam-bam esta assente no concei1bde nao d l sc r ir n ln a cao nos direi-tos humanos e na necessidadede os governos (ou a represen-tacao organizada da socie-dade) tomarem as medidasnecessanas para eliminar asinjustas consequenc ia s de sau - D e c/ a ra r; a o U n iv er sa l d os\ D ireitos Humanos (ONU, 1948),)'de das disparidades socials. '-.~---_y -(...) Determinar se um processoe equitativo depende da defini-Qaodaquilo que a sociedade aceita como sendo um direito igualpara todos. Algumas destacam as desigualdades nos resultadosde saude: outras destacam as oportunidades de bons resultadosde saude.

    Tcoos os seres humanos podeminvocar os d ire it os e as l iberdades

    proclamados na presente Declaracao,sem distincao alguma, nomeadamentede raga, de cor, de sexo, de li ngua,

    de rel ig iao, de opi ni ao pol ft ica ou outra ,de ori gem naci ona l ou soci al , de fo rt una ,de nascimento ou de qualquer outrasituacao. Alarn disso, nao sera feita

    qua lquer d is ti ncao tundada no estatu topo li ti co , j urf di co ou i nt ernac ional do parsouterritori o da natural idade da pessoa, .

    sej a esse pars ou te rr it 6r ioindependente, sob tutela, autonorno

    ou su je ito a a lguma l imi tagaode soberania.

    Custos e raclonallzacao dos cuidados de saudeMesmo nos pafses em que 0 governo tem um compromisso polft icopara com a prestacao de cuidados de sauce universais, 0 funciona-msnto dos services de sauce representa uma exiqencla orcarnentalsignificativa e muitas vezes crescente. Os aumentos impulsionadospela populacao, bem como 0 aumento das expectativas dos doentes,o envelheclmento das populacoes e os custos relacionados com astecnologias emergentes e as terapeuticas tarmaceuticas fazem subiros custos ..Muitos parses em desenvolvimento tarnbem necessitamde aumentos significativos nos orcarnentos nacionais da Saude parasatisfazer necessidades de saude basicas da populacao e para com-bater contra outros sectores para conseguir arranjar um espacofiscal" para a Sauce (ICN & WHO, 2009).Um dos mecanismos utilizados no sector da Saude para gerir estatensao a a racionallzacao, Em alguns casos, este racionamento aexplfcito, sen do 0 acsssq a determinados tratamentos ou servicescom financiamento publico limitado segundo determinados criterios,tais como a avaliacao da necessidade clfnica relat iva, teste de meiospara que 0 sector publ ico apenas preste 0 servico aqueles que naoo possam pagar ou a exclusao de determinados tratamentos dosector publ ico considerados como desnecessarios ou inefectivos namelhoria da sauce (por ex., cirurgias estst lcas). Ainda que se possaargumentar que nao a etico negar qualquer tratamento a um lndlvl-duo (ver, por exemplo, Wood, 2010), tarnbern pode argumentar-seque a introducao de sistemas de racionalizacao transparentes pode,pelo menos, proporcionar a pre-condicao para a discussao e debateda comunidade sobre as prioridades quando os recursos sao llrnl-tados.

    \

    A Orqanizacao Pan-americana para a Sauds (Pan American HealthOrganisation, PAHO) !ambam reconheceu que 0 conceito de justicaera importante, e que todas as iniquidades sao produto de desigual-dades injustas. Afirma que, enquanto "justo" e "injusto" estao sujei-tos a varias lnterpretacoes. No contexto da Sauce uma das definicoesmais aceites de "justo" refere-se a oportunidades iguais para indivf-duos e grupos sociais na concessao do acesso e na utlllzacao dos16 17

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    A racionalizacao implfcita e mais frequente. As estrateqlas de reducaode custos resultaram em limiares elevados para admissoes hospita-lares e, paralelamente, no encurtarnento dos internamentos. (Aomesmo tempo, essas mesmas preocupacoes orcamentals incluerntipicamente um nurne ro limitado de recursos humanos). A rac ionahzacaodos cuidados de Enfermagem pede ser uma consequencia directa-mente observavel dos baixos nfveis de dotacoes, uma vez que osenfermeiros utilizam 0 seu dlscernlmento clfnico para atribulr priori-dades as avaliacoss e lntervencoes (Schubert et a/., 2008, p. 227-228).Isto pode ter urn impacto directo na qualidade dos cuidados enosresultados dos doentes. Isto i lustra que a tomada de decisao sobre 0nfvel de cuidados prestados e a quem sao prestados esta a ser efec-tuada a varies nfveis diariamente. Por conseguinte, e importante queas questoes da equidade sejam analisadas e consideradas a cada umdes t e s nfveis.Tal como Dey e Fraser salientam na sua discussao de uma raciona-lizacao dos sistemas de saude baseada na idade, 0 desejo de limitaros custos dos cuidados de sauce e de desenvolver formas de atr ibuiros recursos disponfveis levanta dilemas eticos importantes. Assina-lando que a idade, bem como outros factores, tem side frequente-mente um criterio importante mas implfcito na racionalizacao ao nfvelclinlco (Dey & Fraser, 2000, p. 530), sugerem que ha uma toleranclapara a racionalizacao com fundamento na idade nos casos em quenao haja tolerancia noutros crlterios, como 0 genero, a classe ou aetnia- (Dey & Fraser, 2000, p. 517).

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    ' . CAPITULO 2o impacto da desigualdade

    Iniquidades interpaisesI Em todo 0 mundo, ha fortes dispa-'rtdades no estado de saude dapopulacao e no acesso aos servi-gos.Conforme apresentado naFigura '1, alguns parses usufruemde uma esperanca de vida superiora 80 anos, enquanto outros apre-sentam uma esperanca de vidainferior a 50 anos.Exemplos:

    Ar=:':': ~--------,"A meio da contagem decrescente para2015, a data estabelecida pelaDsclaracao do Milsnio das Nat;:6esUnidas, ha varies exemplos de sucesso.No entanto, ha ainda grandesdesigualdades intra e entre parses e astendencias actuais sugerem que muitosparses de baixos rendimentos nao iraoatingir as metas dos Objectivos deDesenvolvimento do MHEmio".

    Relat6rio do Secretariado da Assembfeia\.. Mundial de Saude (WHO, 2008a)----y

    Na Uniao Europeia (UE), as taxas de mortalidade infantil di ferem10 vezes entre os parses com as taxas mais elevadase os quepossuem as taxas.rnals baixas.

    Estima-se que ten ham morrido 17,5 mllhoes de pessoas devidoa doencas cardiovasculares em 2005, representando 30% dototal de mortes a nfvel global. Mais de 80% das mortes pardcenca cardiovascular (DCV) ocorrem nos pafses de rendimen-tos baixos e tnterrnedios (WHO, n.d. citado em CSDH, 2008,p.30). 0 risco de morte materna durante 0 tempo de vida e de 1:8 noAteqanlstao: e de 1:17400 na Suecla, (WHO e t a /. , 2007, citadoem CSDH, 2008, p. 30). v :

    I Mais de metade da populacao mundial nao tem qualquer tipo deproteccao social formal, com apenas 5-10% das pessoas cober-

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    tas na Africa subsariana e no sui da Asia, em comparacao comtaxas de cobertura entre 20 e 60% nos parses de rendimentosintermedios (WHO, 2010e, p.8). .

    " Enquanto um homem na Estonia passa ate 71% da sua vida deboa saude, um homem na_Dinamarca pode esperar viver 90%da sua vida de boa saude (DETERMINE, 2010, p. 9).

    Figura 1: Esperanca de vida a nascence, 2008 (OMS" 2010)

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    F o rt e ~e d l3 d M- :O r ga nI za ;: A Il M , , nc li !l l, ;l 9 S ;" ,' ;j .d e ~ 0 f9 o' !' 1k aQ : !oP rQ d ~I A O dO l ~ P ub ~ ic 1 - f e~ 1 1t ir r lQ o Jl 'l 1~ io n ~ M un dl al d &ene G eogr ap c Inklrme oo Sj" e m~ (G S) SaUd@Orgar.~~ M .r d~ 018Saud" !:10M lO10

    TI~o Io>-dr. bJs"BoMV~OIL

    Cumprir OS Objectivos de Desenvolvimento do MilenioA necessidade de melhorar 0 acesso e a equidade constitui 0 cernedos Objectives de Desenvolvimento do Mil'enio (ODM), que foramacordados por 192 Estadps-mernbros em 2001.No seu pretaclo ao Belatorio de Progresso de 2010 (UN, 2010), 0Secretario-qeral das Nacoes Unidas, Ban Ki-Moon, descreve os ODMcomo representacoes das necessldadss humanas e direitos baslcosde que todos os indivlduos do mundo devem poder usufruir - estaremlivres da pobreza extrema e fame; terem uma educacao de qualidade,20

    um emprego produttvo e decente, boa saudee um abrigo; 0 direitodas mulheres darem a luz sem arriscarem a vida; e um mundo noqual a sustentabllldade ambientalseja uma priorldade e ends asmulheres e os homens vivam em iqualdade,as Obiectivos sao:1. Erradicar a pobreza extrema e a fome;2. Atingir a sducacao prirnaria universal;3. Promover a Igua1ldadedo genero e capacitar as mulheres;4. Reduzir a mortalidade infantil;5. Melhorar a sauce materna;6. Combater 0 VIH / Sida, a malaria e outras doencas;7. Assegurar a sustentabilidade ambiental.;8. Desenvolver uma parceria global para 0 desenvolvimento.

    Os ODM reflectem a necessidade de abordagens multissectoriaispara fnelhorar a saude, a felicidade e 0 bem-estar da populacaomundial. Com base no trabalho da Comissao dos DeterminantesSociais da Saude, 0 cornpromisso internacional para com os ODMreconhece a lnter-relacao entre a saude e outros indicadores de des-favorecimento: as iniquidades evitavsis na sauce surgem devido ascondicoes em que as pessoas crescem, vivem, trabalham e envelhe-cem, bem como aos sistemas impfementados para lidar com a doenca.As condlcoes em que as pessoas vivem e morrem sao, por sua vez,modeladas por forcas polfticas, socials e economicas (CSDH, 2008,p. I). A relacao entre as l ruqutdades na educacao, rendimento, generoe sauce e debatida mais adiante neste capitulo.

    ODM relacionados com a saudeOs objsct lvos relacionados com a saude incluem reduzir as taxas dernortalldade infantil em dois tercos, os raclos de mortalidade materna

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    em tres quartos, suspender e reverter a propaqacao do VIH, tuber-culose e malaria ate 2015 (Stuckler et a/., 2010).Uma revlsao dos Objectives de Desenvolvimento do Milenio conduzidaem 2008 (WHO, 2008a) verificou que, ainda que estivessem a serfeitos progressos, continuava a haver iniquidades significativas. E.pouco provavel que se atinja a maioria des oblectlvos ate 2015 e osparses de baixos rendimentos estao a distanciar-se cada vez rnaisdos seus objectives, conforme ilustrado pelos seguintes excertosdesse relat6rio:OOM 4: Reduzir a mortalidade infantil~ A prevatencla global de criancas com defice de peso declinou de

    31% para 26% desde 1990, mas 0 progresso e lento e nao sefizeram progressos na Asia ocidental, permanecendo em 46%rio sui da Asia, onde mais de 25% dos bebes apresentavamdefice de peso a nascence (UN, 2010, p. 13);

    A Africa subsariana representa agora cerca de metade dos8,8 rnllhoes de mortes que ocorrem nas criancas com menos de5 anos em 2008 (UN, 2010, p.27).

    OOM 5: Melhorar a sauce materna Mais de metade das 500 mil mulheres que morreram de causasrelacionadas com a maternidade em 2005 encontravam-se naAfrica subsariana e um terce no sui da Asia. Os raclos de mor-talidade materna na Africa subsariana sao de 920 1100 mil nados--vivos, em cornparacao com 8/100 mil nados-vivos nos parsesindustrializados (WHO, 2008a).

    OOM 6: Combater 0 VIH 1 Sida, a malaria e outras doencas Apesar do aumento siqnlflcatlvo ao n lvel do tratamento anti--retroviral nos parses de rendimentos baixos e intermedius, cercade urn quarto das pessoas que necessitam de tratamento naAfricasubsariana nao tern acesso ao mesmo. A cobertura para as crian-gas e ainda menor, situando-se nos 15% (WHO, 2008a);

    22

    Estima-se que 243 milhoes de .-- A _casos de malaria em 2008 te- ( "I"A disparidade e uma realidadenham levado a 863 mil mortes. chocante da qual nao nos podemosDestas, 89% ocorreram em esconder. E uma injustice global. 'Africa (UN, 2010, p. 46); E uma par6dia aos direitos humanosa escala global.

    Nos parses de rendimentos bai- Nelson Mandela, 2003xos e lntermedios, a proporcao \._ r:em McCoy, 20030de mulheres gravidas VIH-po- ysitivas a receber tratamentoanti-retroviral para a prevencao da transrnlssao do VIH de maepara filho era tao baixa quanto 11%;

    Apenas um terce das criancas africanas com febre e com idadeinferior a 5 anos recebe algum tipo de tratamento anti-malaria(WHO,2008a).

    A OMS referiu que os services que podem ser prestados atraves demedidas de longo alcance, como por exemplo a vacinacao, tern resul-tados encorajadores, enquanto as intervencoes que exigem umsistema de sauce funcional ... estao a ter menos impacto (WHO,2008a, p. 2).As principais restricoes identificadas a concretizacao destes objectivesincluem: Falta de profissionais de saude com boa formacao: Respostas insuficientes por parte dos governos as necessidadesde sauce das suas populacoes, por diversos motivos, nos esta-dos fraqeis: e

    A necessidade de uma maior cooperacao entre os sectores:privado, publ ico, voluntario e baseados na comunidade e na fe.A necessidade de aumentar a e~istencia de fundos baseados emdonativos e de haver um maior gasto governamental na Saude tam-bern foi assinalada. No entanto, a analise estatfstica dos dados con-d,uzida por Stuckler et al. analisou variacoes nas taxas de mudanca

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    relativas ao proqresso des ODM cemparativamente as taxas espera-das para cada pars. As varlacoes encentram-se i lustradas no graficedesenvolvldo pelos auteres,inclufde na Figura 2, e rnostrarn que:. Figura.2: Progresso nito concreti'Zado dos OOM (Stuckler et al., 2010)

    82.61182 H(&~1) !& S 2~9 ~"

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    CaralbasLe s te as ia tico Su i da As ia EUropa 8' R e n d i m e nt c se P a c f fi c c A s ia -C e ntra l e le va dos

    Moiialidade nennafal Morti:dida'de l nf ent ll . . T uber cu le se ill Prevale "cia deVIH

    ... a reducao de irnpacto de VIH / Sida e das DNI1 esteve as-soclada a um proqresso rrunto rnalor ne sentide de atingir osODM de mertalidade infantil e tuberculese de que os ganhesno Produto interne Brute (PIS). Estima-se que um valor 1% maisbaixo na prevalencla de VIH ou uma taxa de mortalidade dasDNI 10% rnais baixa teriam um lmpacto no processo de atingir

    1 DNI- Non Communicable Diseases no original. Doenc;:asNao Infecciosas de na-tureza cr6nica (como as doencas cardiovasculares, cancro, diabetes, asrna, etc.),

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    .0 ODM da tuberculese semelhante ao aumente em 80% eu maisde PIB, correspondendo este facto a pelo menes uma decadade cresci mente econornlco nos parses de balxos rendlrnentos.(Stuckler e t a /., 2010) ..

    Este achado salienta .0 papel crucial a ser desempenhade pelos sis-temas de saude e prestaderes de cuidades na prornocao da saude,prevsncao da doenca e na aberdagem da merbilidade em areas fun-damentais para atingir as metas des ODM, bem como na prornocaojde nurnero de vidas salvas e dasdoencas prevenidas que estesobiectivos representam ..

    GeneraTodos os anos merrem mais de 350 mil mulheres devide a cernplica-goes evltavels relacienadas corn a gravidez e .0 parte (Ban, 2010).Cenferme assinalade pelas Nacoes Unidas ne relat6rie mais recentesabre os ODM, a igualdade de genere e a capacltacao das mulheresencentrarn-se ne cerne des ODM e sao pre-condicoes para ultrapas-sar a pebreza, a feme e a doenca (UN, 2010, p. 4).A Estrategi,a Global para a Saude das Mulheres e das Criancas, dasNacoes Unidas, fei lancada em 2010 num esforco para abordar amertal idade e dosncas prevenfveis e de melherar .0 acesso aos ser-vices para as rnulheres, fecanda-se na equidade do acesso e desresultados, cert if icando-nos de que chegames aquelas que sao par-ticularmente desfaverecidas e rnarqinalizadas. Atingir os ODMcenstitui urna parte fundamental deste processo e seria .0 equivalentea salvar as vidas de 4 milh6es de criancase de cerca de 190 mil rnu-Iheres apenas no ano de 2015 (Ban, 2010).Alern disso, a criacao da Agemcia,das Nacoes Unidas para as Mulheres,.,em 2010, presidida pela ex-presidente do Chile, Michel le Bachelet,recenhece a lrnportancla de combate as iniquidades de genere. A nevaaqencla procura promever os dlreltos das mulheres e a partlclpacaoint~gral nas quest6es globais.

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    Abordar a iniquidade de genero tam-bern significa reconhecer efectiva-mente as necessidades relativas asauce e a prestacao de cuidadosdirigidos aos homens. Alguns pafsesdesenvolveram ou estao a desenvol-ver polltlcas de sauce para os ho-mens (por ex., Reino Unido, Irlanda,Australia). Alem di,s;$o,a OMS reco-nheceu a importancla de envolver os, ~homens e os rapazes na promocaoda igualdade de genero e na melho-ria da saude, quer para os homensquer para as mulheres, tendo lan-cado recentemente as Polfticas deAbordagem ao Envolvimento dosHomens e Rapazes no Atingir daIgualdade de Genero e Equidade emSaude, 0 resumo deste documentodescreve e promove as abordagenspohticas que podem acelerar mu-dancas no sentido na igualdade degenero em casa, reduzir os nfveis deviolencla e de exploracao sexual,apolar praticas de sexo segura emer-gentes e reduzir 0 consumo exces-sivo de alcool por parte dos hornens(WHO,2010a).

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    Os enfermeiros ajudam as mulheresem risco que foram maes recente-mente a lidar com a sua situar;aoNa qual idade de enfermeira de SaudePublica do Programa de Parceria Enter-meiro-Famflia (Nurse-Family Partnership,NFP) nos EUA, Rita visita 0 domicflio demulheres que sao rnaes pela primeiraveze tern baixos rendimentos, muitas dasquais ainda sao adolescentes. Trabalhaintensivamente com estas rnaes paramelhorar a sauce materna, pre-natal e daprimeira intancia, e tambern 0 bem-estar,na expectativa de que a sua intervencaoajude a conseguir melhoriasa lonqo prazonas vidas das famllias em risco.Quando Rita vis ita cada uma das tarnl-l ias, concentra-se na saude pessoal damae, na qualidade dos cuidados queesta presta ao f il ho e no desenvolvi-mento dos proprtos pais. As vis itas terninfcio enquanto a mae ainda es ta gra-vida (antes da 28~ semana, idealmenteentre a 12~e a 20~ semana) e continuaao longo dos primeiros dois anos de vidada cr lanca. Rita tambern investiga etrabalha em conjunto com a estrutura desuporte da mae, incluindo os membrosda famflia, os pais, quando apropriado,e os amigos, para ajudar as famllias aaceder a out ros services de saude e deapoio de que possam precisar.Um estudo recente sobre os resultadosdo pragrama mostrou que as visitasefectuadas par Rita e outros enfermeirosresultararn numa rsducao do nurnero debebes pre- terrno e com baixo peso anascanca, melhoraram os ambientesdomestico e de parentalidade, reduziramas gravidezes de recorrencia rap ida enao planeadas, aumentaram a participa-gao na torca de t raba lho e reduzi ram aincidencia de perturbacoes de comporta-mento, envolvimento criminal e del in-quencia.

    Figura 3: Mortalidade das mulheres devido a doencas transmisslveis, mortal i-dade materna e perinatal e condlcoes nutricionais sob a forma de percentagemda mortalidade total das mulheres, 2004 (WHO, 2006)

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    Em Inglaterra, os homens tern ~ma probabilidade 14% superiorde desenvolver cancro relativamente as mulheres, sobretudodevido a estilos de vida pouco saudaveis: 66% dos homensingleses tern excesso de peso, em cornparacao com 57% dasmulheres (WCRF, 2010).

    Etnia e culturaHe.uma evldencia alargada, em todo 0 mundo, de que a etnia e acultura podem ter urqa influencia significativa quer na acessibilidadeaos services de saude, quer na qualidade dos cuidados que saoprestados por esses se rv i ces (ver os exemplos a seguir). A capacidadede prestar se rv i ces efectivos a pessoas de diferentes culturas e rnul -tas vezes designada de competencia cultural. Conforme descri topor Brach e Fraser (2000), a ausencla de cornpetencla cultural naprestacao de cuidados pode levar a um leque de consequencias,incluindo: Oportunidades perdidas de rastreio devido a falta de connec t -mentos sobre a prevalencia de diferentes doencas em diferentesgrupos;

    Falta de conhecimento sobre os r emed i e s tradicionais e poss fve i sinteraccoes nocivas; e

    Erros de diaqnostlco resultante de deficiencias na comunica-gao.

    A cornunlcacao ineficaz - seja devido a dif iculdades com 0 idioma oudevido a diferentes interpretacoes ou entendimentos - pode levar auma rna experi8;hcia para 0 doente e reduzir a capacidade da pessoapara participar efectivamente na tomada de decisoes relativas aoscuidados e ao tratamento, na extensao em que nao pode ser dadoum consent imento com significado. Na dlscussao sobre a ut il izacaodos servlcos de sauds pela etnia cigana no Reino Unido, VanCleemput assinala que a insensibilidade cultural, quer resultante da28

    ignorancia, quer de atitudes racistas, foi uma caracteristica acentuadanos relatos de comurucacao cornprometida (2010, p. 320).Tarnbem e importante notar que os antecedentes culturais podeminfluenciar 0 comportamento de procura de ajuda e, como tal, teremuma int luencia importante no facto de uma pessoa aceder aos cuida-dos de sauce atempadamente. Por exemplo, Van Cleemput assinalaque um a c re nc a cultural em como se deve combater a fal ta de s audee apresentar urna identidade social de robustez e vigor f fs lco podelevar uma pessoa da comunidade Romani (referida como ciqanoou vlajante no artigo de Van Cleemput) a sentir-se cri ticada casose apresente deprimida ou lndlsposta- (Van Cleemput, 2010, p. 318).Efect ivamente, a prestacao de cuidados precisa de procurar formasde negociar e ultrapassar estas barreiras culturais ao acesso.Exemplos: Nos EUA, as mulheres negras t e rn uma maior probabi lidade demorrer de cancro da mama do que as mulheres brancas, apesarde uma menor tncidencia da doenca,

    Aesperanga de vida a nascenca entre os indigenas austral ianose substancialmente inferior (59 para os homens e 65 para asmulheres no periodo de 1996-2001) a da populacao austral ianatotal (77 para os homens e 82 para as mulheres para 0 periodode 1998-2000) (Australian Human Rights Commission, 2008).Nos EUA, ter-se-lam evitado 886 202 mortes entre 1991 e 2000se as taxas de mortal idade entre brancos e negros t ivessem sidouniformizadas. Isto contrasta com as 176 633 vidas salvas pelosprogressos na Medicina (CSDH, 2008).

    Uma revlsao sobre a utilizacao dos services de saude por partedos imigrantes nos \EUA mostrou que os utentes nascidos noestrangeiro tinham uma maior probabilidade de relatar senti men-tos de dlscr irninacao, sobretudo os que nao eram caucasian os,nao eram cidadaos norte-americanos e / ou tinham uma baixacapacidade de falar ingles (Derose et aI., 2009, p. 367).

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    Estatuto socloeconornlco~ - - - - - - - ~ ~ - - - - - - - -r A" id d ide e I' t" \rruqui a e na sau e e rea men euma questao de vida ou rnorteOs pobres experimentam barreirassignificativas aos cuidados de saude,incluindo um poder de compra limi- Dr. a Margaret Chan, Directora-geraltado, taxas mais baixas de cobertura da OMS (WHO, 2008bJ_;

    por urn segura de saude, menor \..-----~,,/literacia de saude. Muitas vezes vmoram em baiqos de lata au em areas remotas ou rurais, que Ire-quentemente e;;tao subservidas par sistemas de sauce e tern caren-cias de profissionais de sauce (Bhattacharyya et et., 2010). As atltu-des e comportamentos pouco saudaveis tarnbem estao associadosa exclusao social, com taxas mais elevadas de obesidadee taba-gismo, e a um risco mais elevado de desenvolver uma toxicodepen-dencia (Ministerio da Saude e Polftica Social de Espanha, 2010, p. 43).As condicoes de vida de muitos pobres a nfvel mundial, como a taltade aqua potavel e de saneamento, alojamento inadequado e rnanutricao, tarnbern contribuem 9uer para a prevalencia da doenca, querpara a susceptibilidade a doenca, Par este rnotivo, a Comissao dosDeterminantes Sociais da Sauoe apelou ao retorco do papel prima-rio do Estado na prestacao de services basicos essenciais a saude(CSDH, 2008, p. 15). Mesmo nos casas em que as cuidados de saucesao prestadosgratultamente, os pobres tern menor probabilidade deaceder aos mesmos devido ao tempo perdido no trabalho e aos cus-tos associados, como por exemplo 0 transporte (Birdsal l & Hecht,1995).Exemplos: Na Europa, 0 risco acrescido de morte nos adultos de rnela-ldadenos grupos socioecon6micos mais baixos varia em geral entre25% a 50% e ' pode ser tao elevado quanto 150% (Macken bach,2005 citado em CSDH, 2008).

    Na Indonesia, a mortalidade materna e tres ou quatro vezes rnaiselevada entre os pobres, em comparacao com as ricos (Grahame t a /. , 2004, citado em CSDH, 2008).

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    , Conciliando dois programas diferentes deespecialidade, de Enfermagem e Nefro-logia, l.esleye urnaenfermeira consultora ,especializada em Nefrologia na Australia.Faz a gestao da doenca renal pre e pos-I -terminal e da doenca cronica nos povosI aborfgenes e nao aborigenes, em con-I texto urbano e rural . Lesley e a sua equi-I pa percorrem longas dlstancias parafazerem consultas de doenca croniesonde ela faz a ditarenca atraves de cui- Idados abranqentes, Lesley e a equipa Ipodem deslocar-se ate aos locals quese jam convenientes para os doentes e .passam algum tempo adicional comeles para avaliar holisticamente 0 im-pacto ffsico, mental e social das doencascr6nicas e do tratarnento nos doentes.Lesley presta cuidados hollstlcos e tema vantagem adiciona l de ter apt id6esclinicas avancadas, Avalia os doentespara fazer um diagn6slico e implementaum plano de gestao e tratamento farma-ceutico ou nao tarmacsutlco. Lesley :diagnost icou mui tos novas casas dehipertensao, diabetes e potencial ooencarenal e alcancou resultados positivos noscu idados cron icos prestados na suacomunidade. Devido aeste sucesso, 0 ,programa ira ser alargado para incluir umenfermeiro consultor em diabetes e outro Em alguns locals. a cobertura em doencas cardiacas, 0 que ira retorcarda vaclnacao contra a difteria- 0 modele de cuidados cr6nicos.

    -tetano-tosse convulsa (DTP3)entre os pobres pode ser tao baixa quanto 10% da coberturaverif icada entre osricos (WHO, 2010e).

    NT Nurse Practicioner no original - Esta deslqnacao corresponde a enfermeiros comformacao p6s-graduada (mestrado ou doutoramento) que, consoante os parses, es-tao habllitados e autorizados para diagnosticar doencas, prescrever meios auxil iaresde diagn6stico e tratamento, incluindo terapeutica rnedicarnentosa. Tarnbern podeminternar e dar alta a doentes.

    Na Escocia, em 2006, as ho-mens podiam, em media, espe-rar ter 67,9 anos de vida sauda-vel e as mulheres 69 anos. Nos15% inferiores das areas maiscarenciadas da Escocia, ashomens apenas podiam esperar57,3 anos de vida saudavel e asmulheres 59 anos.

    Em Porto Alegre, no Brasil, ve-rificou-se que a mortalidadeinfantil nos lares pobres em1980 era duas vezes mais ele-vada do que a nfvel das famii iasmais ricas (Birdsall & Hecht,1995, p. 2.).

    As mulheres que integram agrupo dos 20% mais ricos dapopulacao tern uma probabili -dade ate 20 vezes superior deter um parte assistido por umprofissional de sauce apto doque uma mulher pobre (WHO,2010e).

    Enfermeiros consultoresNT melhoramo acesso aos cuidados cr6nicos no .contexto da comunidade

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    A investiqacao canadiana mostrou que as taxas de hospitalizacaopor rnultlplos indicadores de sauce eram consistentemente maiselevadas, nas zonas metropolitanas, para as pessoas que viviamem areas de baixo estatuto socioecon6mico do que para osgrupos medic e alto.

    Localizac;ao e ruealldade. . . .A geografia $ um factor signif icat ivo no acesso aos services e muitasvezes coexiste com outros facto res socials de risco que se sabecontribufrem para a falta de saude, como 0 baixo estatuto socioeco-n6mico e mas condicoes sanitarias e de vida. Nas regiees em desen-volvimento, as criancas nas areas rurais tern maior probabilidade deter defice de peso do que as crlancas urbanas e, na America Latina,nas Carafbas e em partes da Asia, esta disparidade aumentou nosult irnos anos (UN, 2010, p. 5)..Um projecto recente tarnbern sallentou disparidades significativas emdiferentes areas urbanas, com um terce da populacao a nlvel mundiala viver em bairros de lata ou em construcoes improvisadas. A analisernostra que ha dlterencas intra e entre cidades. 0 relat6rio consideraa abordagem destes problemas nas cidades como sendo uma parteimportante do atingir dos ODM (WHO, e t a /. , 2010).Exemplos: 0 racio rural-urbano da prevalencla de crlancas com menos de5 anos com defice de peso na China e de cerca de 4,5 para 1(ainda que este seja urn valor baixo pelos padroes mundiais).Nos parses em desenvolvimento, as criancas das areas ruraistern uma probabil idade duas vezes superior de ter defice de peso(UNICEF, 2010).

    Makwiza et a/. referiram que apesar dos services gratuitos deterapeutlca anti-retroviral (TAR) para tratamento do VIH, osdoentes no Malawi, sobretudo os doentes pobres de areas

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    sociados a uma maior vontade e ( Na tio na l H e alt h C om m it t e ecapacidade de aceder a services de ... N _ e _ w _ z _ e _ a l _ a n _ d _ ,_ 0 _ 1 _ 0 ) - - ,NT Nurse Practicioner no original - Esta desiqnacao corresponde a enfermeiros comformacao pos-qraduada (mestradoou doutoramento) que, consoante os parses, es-tao habilitados e autorizados para diagnosticar ooencas, prescrever rneios auxil iaresde diaqnostlco e tratarnento, incluindo terapeutica medicamentosa. Tarnbem podeminternar e dar alta a doentes.

    rurais, enfrentam barreiras sig-nificativas no acesso aos servi-cos e adesao aos tratarnentos(Makwiza et a/., 2009, p. 8).

    Na Africa subsariana, apenas18% das mulheres das areasrurais utilizam qualquer forma decontracspcao, em cornparacaocom 32% das mulheres de zonasurbanas (UNICEF, 2010).

    A cobertura de saneamento nomundo em desenvolvimento e70% mais elevada nas areasurbanas do que nas regroesrurais (UNICEF, 2010).

    Estatuto do nlvelde escolaridadeConforme ilustrado pelos exemplosa seguir, ha uma correlacao entre 0nfvel de escolarldade atingidoe 0estado de saude, bem como custosmais elevados para os cuidados desaude. Os niveis de escolaridademais elevados tarnbem foram as-

    Abordar as necessidades de sauderural atraves de um melhor uso daEnfermagemEm 2007, estabeleceu-se a Colville Rural

    ; Nursing Ltd. (CRNL) para ir ao encontro: das necessidades das farnf l ias numa arearural da Nova Zslandla. A CRNL e intei-ramente dirigida por enfermeiros e incor-pora a Enfermagem distrital e de SaucePublica. Cada enfermeiro da CRNL temqualificacoes especializadas, como porexemplo em Obstetricia e Acupunctura.possui u rn mestrado em Enfermagem queIhepermite fazer a prescricao de medica-mentos e e candidato a enfermeiro con-sultor's". A formacao continua e 0 desen-volvimento profissional sao fundamentaispara 0 seu exercieio.Em .Janel ro de 2010, a Comissao Na-eional de Saude da Nova Zelandia publi-

    I cou urn relatorio fundamental com reco-rnendacoes sobre a forma de abordar 0i desafio de prestar services de saudeabrangentes e sustentaveis as comuni-dades rurais (National Health CommitteeNew Zealand, 2010, p.V).o relatorio faz recornendacoes nasareasde prestacao de servlcos, desempenhodo sistema e planeamento, recolha dedados e investiqacao.Com base nas l iyoes da CRNL e outros,as recomenday6es-chave para melhorara prestacao de services incluem incenti-var 0 desenvolvimento de cllnicas dirigi-: das por enfermeiros.

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    saude por vezes complexos, bem como a part icipar em actividadesde saude preventivas, como por exemplo em programas de rastreio.Exemplos: Na Holanda, as mulheres e os homens com urn baixo nfvel deensino tern menos 7 anos de esperance de vida do que os quetern urn nfvel de ensino mais elevado, e vivem menos 18 anosde boa'saude (DETERMINE, 2010, p. 6).

    I A prevalencia de incapacidades a longo prazo nos homens euro-peus com mais de 80 anos e de 58,8% naqueles com urn nlvelde escolaridade mais baixo em cornparacao com 40,2% naque-les com urn nfvel de escolaridade mais elevado (Huisman, Kunst& Mackenbach, 2003, CSDH, 2008).

    Urn nfvel de escolaridade mais baixo esta associado a pagamen-tos nao reembolsados mais elevados para medicamentos sujei-tos a receita medica e a uma probabilidade mais elevada deproteccao insuficiente por segura na faixa com mais de 65 anosna OCDE (Corrieri et a/., 2010, p. 6).

    Os nfveis de escolaridade mais baixos estao associ ados a ummenor recurso a accoss preventivas, como por exemplo, a rea-llzacao de mamografias de rastreio (Corrieri et a/., 2010, p. 7).

    0 uso de contraceptives e quatro vezes mais elevado nas mulhe-res que fizeram 0 ensino secundario do que nas mulheres semescolaridade (UN, 2010, pi 5).

    Incapacldade 'Ainda que as pessoas com incapacidades tendam a ter urn nfvel maiselevado de contacto com os sistemas e services de saude, ha evi-dencia de que muitas pessoas incapacitadas tern dificuldade emaceder a cuidados que sejam adequados as suas necessidades.34

    Brown et al. (2010) assinalam que dois relatorios importantes publica-dos no Reino Unido identificaram problemas: 0 retatorio Health Carefor All (Cuidados de Saude para Todos) identificou uma dtscrirninacaoinstitucional sistematica e uma falha em cumprir e implementar aDisability Discrimination Act (Lei da Discrirninacao pela Incapacidade).Uma lnvestiqacao parlamentar em 2008 descreveu em detalhe infrac-goes aos direitos humanos no que respeita ao direito a vida, a estarlivre de tratamento degradante e humilhante, e ao direito a privacidadee a vida famil iar (Brown e t a /., 2010, p. 354).Exemplos: A mortalidade e tres vezes mais elevada nos adultos com inca-pacidades de aprendizagem do que na populacao em geral, 0que reflecte as comorbil idades complexas experimentadas pormuitas pessoas com incapacidades de aprendizagem (Brown etal., 2010, p. 354).

    Mesmo nos palses que estao proximos de conseguir a educacaoprirnaria universal, as criancas com incapacidade tern maior pro-babi lidade de serem exclufdas do ensino (UN, 2010, p. 5).

    Dieta e nutrleaoA dieta e a nutricao tern um irnpacto signif icat ivo na sauce e tern umarelacao proxima com 0 estatuto socioeconornico quer nos parses emdesenvolvimento, quer nos parses desenvolvidos. Nas cidades, 0 con-sumo crescente de alimentos ricos em gordura e em energia levou aqunoque e designado como uma epldernia global de obesldade (CSDH,2008, p.62). Enquanto isso, em areas menos desenvolvidas, e empart icular nas zonas' rurais, a nutricao inadequada continua a ser umenorme desafio, sobretudo nas criancas e mulheres gravidas em muitaspartes do mundo, onde a falta de nutrlcao nos primeiros anos prejudicao desenvolvimento e pode estabelecer defces de saude para toda avida. A reducao da prevalencla global de crlancas com defiee de peso,8 uma meta fundamental no objecfivo de reduzir a mortalidade infantil.

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    Figura 4: Percentagem de criancas entre as 0-59meses com defice de pesoNas nacoss em desenvolv imento, a prsvalencla dedefice de peso e mais alta nos lares mais pobres

    " ,IS ui d a A si a

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    Ambos os fen6menos estao forte mente associ ados a pobreza. NosEUA, Drenowski salientou que a densidade de pontos de venda defast-food e mais elevada nas areas mais pobres e que os alimentosricos em gordura e em acucar sao em geral mais baratos do que osalimentos de valor nutricional mais elevado. Argumenta que 0 fossacrescente nos precos entre os alimentos saudavels e nao saudaveis(...) sustenta a relacao de causalidade entre a pobreza e a obesidade(Drenowski, 2009, p. 538) ..0 sentimento e ecoado por Dowler naEuropa, que sublinha que a evidencia e de que as questoes estru-turais e sociais, como por exemplo a quantidade de tempo e dinheiro36

    que as pessoas conseguem dedicar no sentido de consumir bonsalimentos e ter uma vida activa, 0 custo e acessibi lidade de cada umdestes, a area ffsica onde se locallzarn estas habitacoes e as circuns-tancias sociais gerais das vidas das pessoas que pertencem asclasses mais baixas ( ... ) restringem e dirigem a escolha em medidaconslceravel. (Dowler, 2001, p. 702).Conforme ilustrado nos exemplos a seguir, os nfveis elevados de dia-betes, primariamente associados ao aumento da obesidade, tambsmsao evidentes nas comunidades indigenas em muitas partes do mundo .Nestes casos, as questoes pendentes relacionadas com a deslocacaosocial e 0 desalojamento combinam-se com outros facto res como aruralldade e 0 isolamento, 0 fraco acesso a servlcos de saude apro-priados e 0 elevado desemprego na contribuicao para 0 problema.

    Exemplos: A prevalancla global de criancas com defies de peso e de 26%e mantem-se ha ja algum tempo nos 46% no sui da Asia, ondemais de 25% dos bebes tem defies de peso a nascenca (UN,2010, p. 13).

    Nas reqioes em desenvolvimento, a prevalsncia de defice depeso nas criancas com menos de 5 anos e mais elevada noslares mais pobres (UNICEF, 2010, p. 16).

    A prevalencia de dsfice de peso nas criancas com menos de5 anos e mais frequente nas areas rurais (UNICEF, 2010, p. 16).

    Registaram-!:je taxas muito elevadas de diabetes mellitus (OM) edas complicacoes que Ihe estao associadas nas populacoes lndl-genas das Americas e na reqiao da Asia-Pacitico (Hanley,2006):

    - a prevalencla de OM de tipo 2 e duas a tres vezes maiselevada nos nativos americanos do que nos restantesadultos americanos.

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    - urn programa de rastreio comunitarlo, nas Hhasdo Estreitode Torres,indicou uma prevalencia de diabetes de 26%,seis vezes mais elevada do que na populacao geml daAustralia.

    As taxas mais elevadas de obesidade e de diabetes de tipo 2nos EUA observam-se nas pessoas com ~m menor nivel deescolaridade e menores nfveis de rendimentos, bern como nasareas mais carenciadas (Drenowski, 2009).

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    CAPITULO 3Medir 0 ace s s o e a equidade

    Utmzar as fontes de dados existentesA Comissao dos Determinantes Sociais da Saude procurou melhorara viqi lancia nacional da equidade na Saude propondo dois conjuntosde indicadores, que se focam, em geral, no uso de dados populacio-nais de nfvel alargado - ja recolhidos em muitos pafses - para iden-tificar as iniquidades: Um sistema de viqilancia mfnimo da equidade em Sauda; e Um quadro de reterencia nacionat para a vigilancia da equidadeem Sauce.

    Estes indicadores sao apresentados em detalhe no Anexo.

    Muitas vezes ha a posslbllldade de recorrer a um conjunto signif.icativode lntormacao nao explorada que se encontra disponfvel nas habituaistontes de dadas e que pode ser analisada uti lizando uma perspectivacentrada nas quest6es do acesso ou daequidade. Por exemplo, 0Quadro de Referencia de Oualidade e Resultados (Quality andOutcomes Framework, OOF) do Reina Unido foi introduzido princl-palmente como urn sistema de pagamento para os medicos de clfnicageral (general p~actitioners, GP), mas forneceu aos investigadoresuma tonte nova e rica de dados sabre as cuidados prlrnarlos,sobretudo porque permltiu que as lntormacoes de sauce fossemrelacionadas com outras fontes de intormacao, como por exemplo asintormacoes sobre 0 ambiente socioecon6mico. Sigfrid et a/. exami-naram os relatorios de excepcao que sao originados quando umdoente e exclufdo do conjunto daqueles que contribuem para a ava-

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    lia9aOde r e su l t adose , Os investigadores encontraram uma correlacaoentre a producao de relat6rios de excepcao relativos a diabeticose existencla de carencias vanas, com as taxas mais elevadas derelat6rios a ocorrerem nas populacoes mais carenciadas. Os autoresconcluem que a analise da 'producao de relat6rios de excepcao' enao 0 simples atingir de metas, ao investigar a iniquidade em Saudee importante (Sigfrid et al., 2006, p. 224), e argumentam que estasinformag6es podem ser valiosas para 0 desenvolvimento de estrate-gias que conduzam a melhoria dos services oferecidos a populacoesd~iceis de alcancar.Bste caso i lustra um desafio-chave ao procurar medir 0 acesso, vistoque consiste em procurar avaliar nao apenas quem esta a aceder aoservice, mas tarnbern quem nao esta.

    Indicadores-chave de in.iquidadesUrn artigo com 0 documento de trabalho (Working Paper) preparadopela OCDE em 2009 (De Looper & Lafortune, 2009) descreve 0leque dos principais indicadores que podem ser util izados para mediras iniquidades no estado e no acesso aos services de saude, asindicadores para a rnedlcao das iniquidades no estado de saudeincluem: as que se relacionam com a esperance de vida e a mortalidade; Os que se relacionam com a morbilidade e a doenga; eI, , lnoicadores compostos, que incluem estes dois tipos deinfor-macae,

    2 Uma vez que isto pode ocorrer por motivos val ldos, como par exemplo a desacordodo doente, a fal ta de comparenola as consultas de rot ina / check-ups au intoleranciaa rned icacao, os profi ssionais de saude podem exclu ir a reg isto desse doente paranao terem penalizacoes injustas,40

    as autores assinalam que as medi-das mais simples - como por exem-plo medir 0 fossa entre os grupossocioecon6micos rnals baixos e maisaltos - destacam a sltuacao diffcildos menos privilegiados e sao maisfrequentemente utilizadas para reco-Ihas de dados de rotina e a Iongoprazo, As medidas mais complexasutilizam teonicas a base de reqressaopara medir as iniquidades em todosos grupos populacionais. Os exem-plos incluern 0 Indies relativo deiniquidade e 0 Indlce de concen-tracao, No entanto, os dados neces-sarles, a complexidade dos calculose a interpretacao mais diffcil sao desvantagens (De Looper & Lafortune,2009, p. 14).A investiqacao tarnbern verificou que indicadores diferentes podem,por vezes, levar a conclus6es diferentes. Conforme assinalado por

    as indicadores do acesso e utiliza-

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    Wagstaff et al. (1991), um estudo sobre a relacao entre as doeneascr6nicas e a classe social levado a cabo na Suecla, comparado comoutro estudo real izado em Inglaterra e no Pafs de Gales, mostrou quese chegou a conclusoes opostas quando se utilizaramindicadoresdiferentes (Schneider, et al., 2005, p. 1). A avallacao conclui que amaioria dos instrumentos sao llmitados na sua capacidade para ava-liar a equidade como parte da analise; ainda que de facto assinaleque muitos dos instrumentos de avallacao econ6mica ou incorporamvaries pressupostos relativamente a equidade ou estes sao implfcita.pu explicitamente inclufdos na analise (WHOCC for Health TechnologyAssessment, 2008).' Isto sugere que ainda ha algum caminho a percorrer para assegurarque as consideracoes de equidade sao integradas no desenvolvimentode programas e de pollticas, Conforme assinalado por De Looper eLafortune, uma consideracao importante na escolha de uma medidaapropriada da desigualdade na Saude a a facilidade com que estapermite a actualizacao rotineira dos dados e a rnonltorizacao conti-nua (De Looper & Lafortune, 2009, p. 14). Isto e particularmenteverdadeiro nos parses ou reqioes que possam ter dados limitadosdisponfveis e / ou uma capacidade limitada para desenvolver e imple-mentar recolhas de dados complexos.Tarnbem deve assinalar-se que as medidas util izadas para aval iar aequidade e 0 aces so podem ser, em si mesmas, discriminat6rias.Conforme sublinhado por Dey and Fraser, qualquer medida queassente nos anos de vida pode discriminar pela idade, tal como qual-quer medida que inclua a qualidade de vida pode discriminar pelaincapacidade (Dey & Fraser, 2000, p. 521 122). Isto implica que 0indicador tarnbern tenha de ser apropriado para 0 uso que Ihe esta aser dado. Porexemplo, uma medida como os Anos de Vida Ajustadosa lncapacidade (Disability Adjusted Life Years, DALY) pode propor-cionar uma visao util do estado de sauce de pessoas de diferentesgrupos ocupacionais e contribuir para uma avaliacao do impacto nasauce de diferentes papeis profissionais. No entanto, se utilizada(isoladamente de outras consideracoes) para aval iar onde a que os42

    recursos de saude sao atribufdos de forma mais eficiente (por ex., aoatribuir prioridades numa cirurgia de substitulcao da anca), pode inibiro acesso aquetes com uma incapacidade prs-exlstente.

    Instrumentos para avaliar a equidadeA disponibilidade de novos instrumentos para medir e avaliar 0 acessoe a equidade a fulcral para os estorcos de melhorar a prestacao deservices de saude (Sigfrid et al., 2006) e os resultados de saude,o Centro de Coiaboracao para Avatlacao de Tecnologia de Saude daOMS, com sede na Universidade de Otava, desenvolveu 0Conjuntode Instrumentos Orientado para a Equidade- com vista a avaliacaoda tecnologia baseada em necessidades. Com estes instrumentospretende-se promover a idoneidade na tomada de decisao e atrlbulcaode recursos. Fornece exemplos de um leque de instrumentos oriundosde todo 0 mundo para a avaflacao do impacto da doenca, efectividadeda comunidade, avallacao econ6mica e traducao e tmpte rnen tacaodos conhecimentos. Estes instrumentos podem ser metodos analfticosespecificos, como os Anos de Vida Ajustados a lncapacidade,llstas de veriflcacao como a Llsta de verlficacao de Rastreio doImpacto na Saude (Health Impact Screening Checklist), programasde software como 0 Harvard Policy Maker, ou bases de dados comoThe Cochrane Library, etc.Em cada conjunto de instrumentos esta incluida uma cornparacao decada. um, incluindo a sua capacidade para determinar a equidade,aval iada em termos de: Medir / 'monltorlzar: Participacao na comunidade; e Defesa de causas.

    3 Consulte www.cgh.uottawa.ca/whocc/projects/eotoolkit/about.htm

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    http://www.cgh.uottawa.ca/whocc/projects/eotoolkit/about.htmhttp://www.cgh.uottawa.ca/whocc/projects/eotoolkit/about.htm
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    Medir as desigualdades na torca de trabalho da saudeA ccmparacao da densidade da torca de trabalho da sauce e uminstrumento simples que pode ser utilizado para ilustrar as iniquidadesna distrlbuicao da torca de trabalho da sauce a nlvel mundial. Trata--se de urnconjunto'ds dados part icularmente poderoso, uma vez quevaries estudos estabeleceram fortes correlacoes entre a densidadeda torca de trabalho da sciH:idee os resultados. Isto permite uma ana-l ise abrangente e nao tern em consideracao a distr ibulcao dos traba-Ihadores em areas particulares, nem a forma como esta distrlbulcao

    ~ se compara com as necessidades de saude da populacao. No entanto,as disparidades entre parses sao nit idas e demonstram a iniquidadesignificativa no acesso aos profissionais de sauce, conforme ilustradoIna Figura 6, p. 49.

    Enfermei ros para os sem-abr igo: uma li9ao no mundo rea lAs alunas de Enfermagem Kate e Jennifer sao conduzidas ao longo do Rio Spokane,nos EUA, numa rnanha tria de Outubro. Martha, daOutreach, e a sua guia e ela chamao Ciqano, que ssta a descansar debaixo de uma cortina de duche presa com fitaadesiva a uma lona numa mala de espinheiros. Esta a combater um enfisema e temtido fal ta de ar ult imamente. Deixando que as enfermeiras 0 examinem, 0 indivfduotira 0 casaco e comaca a desabotoar a camisa de flanela, revelando cicatrizes nopeito. Acho que e melhor rnedlrern-me a tensao. Fiz urn bypass triplo ao coracao,em Montana, conta ele. A Kate verif ica que a pressao arterial. Esta elevada, 160/100, e diz- Ihe que ele tem de ir a c lfnica no dia seguinte para ir buscar uma novarnedlcacao para a pressao arterial. Dao-lhs algum sumo e barras energeticas, repa-rando que metade de uma embalagem de ovos parece ser a unica comida que haporali . Prometem vol tar a ve-to na semana seguinte e trazer-Ihe os cobertores de quenecessita.Todos os alunbs da Universidade do Estado de Washington que concluem um bacha-relato de Enfermagem tern de fazer um semestre de Enfermagem de sauceCornunl tarla. Para alguns em Spokane, lsso signi fica um semestre a trabalhar comuma populacao necessi tada na baixa da cidade - entre eles os pobres, sem-abrigo,doentes mentais, 'toxicodependentes e alcoolicos, e pessoas que sofreram abusos.o programa tem sucesso na sensibillzacao para a relacao entre a saude e a pobreza.Jennifer admite que ficou surpreendida com esta parte da sua formacao: Nao sabiaque havia tantos sem-abrigo em Spokane e nao fazia ideia deonde es!avam. Podfamosandar por um carrei ro ate ao loca l onde dormem e nunca dar por isso. Agora chegoa reconhecer as pessoas . Em vez de "Oh, esta al i um sem-abr igo" , agora e "Olha,esta ali 0 Gary". Agora tern nornes.

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    o Atlas Global da Forca de Trabalho da Saude (Global Atlas of theHealth Workforce) fornecido pela OMS disponibiliza este nfvel ba s r code dados sobre a torca de trabalho na sauce a nlvel alargado. Permiteaos uti lizadores examinar um leque de quest6es relacionadas com atorca de trabalho - como a dlstribuicao etarla - e comparar os valoresnas areas rurais e nao rurais. Foi produzido para fornecer intormacaoas polft icas, programas e a tomada de declsao e lnclul dados sobreum conjunto de profissionais de saude, incluindo enfermeiros e enfer-meiros especialistas em Saude Materna e Obstetrica. Os dadosapresentados na Figura 6 (p. 49) sao retirados do Atlas.Apesar disto, em 2006 0 Relat6rio Mundial de Saude descrevia adisponibi lidade da mtormacao sobre a extensao e a natureza do pro-blema da forca de trabalho na sauce como sendo na melhor daship6teses, dispersa (WHO, 2006, p. 126). Para muitos parses, arecolha de dados numa situacao de reterencla sabre 0 numero deprofissionais de saude, 0 seu estatuto de emprego e a sua localizacaoconstitui um desafio. Este nao e urn problema que se restrinja aosque oispoern de menos recursos: conjuntos de dados incompletos,falta de coordenacao entre diferentes orqanizacces e jurlsdlcoes,desconexao entre conjuntos de dados (por ex., registos de empregoversus registos de csdulas profissionais versus registos de erniqracaoe imiqracao) podem significar que a tntorrnacao bastca sobre a dis-tr ibuicao dos enfermeiros e de outros profissionais de sauce e diffcilde identificar.

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    CAP iTULO 4Barreiras ao acessoe a equidade

    Despesa da SaudeA despesa com os servlcos de saude varialargamente em tada amundo, conforme ilustrado pelo mapa da OMS para as despesas desauce per capita (consulte a Figura 5, p.48). Isto tem um impactodirecto na prestacao de servicos ao longo do espectro dos cuidadosde saude, bem como na capacidade dos parses para formar, recrutare reter os profissionais. Nos parses de rendimentos baixos e interme-dios, os governos sao os principais empregadores de profissionais desauce com as aptidoes necessaries e os respectivos niveis de despesaajudam a determinar os nfveis de dotacoes (leN & WHO, 2009).A forma como os fundos disponfveis sao distribufdos tambsrn desem-penha um papel crucial na extensao a que sao acedidos e utl llzados.o pagamento dos servicos de saude, incluindo os custos associ ados- como 0 do transporte e perda de rendimento - tamoern rncdelarna capacidade do doente para concluir 0 tratamsnto (WHO RegionalOffice for Europe, 2010).A analise da despesa publica, incluindo as despesas com cukiadosde saude, uti lizando uma lente de equidade pode lancar uma luzreveladora sobre a forma como os mecanismos de recursos e finan-ciamento melhoram ou re lorcam a iniquidade. Por exemplo, umaanalise da despesa publica na Indonesia, em 1990, mostrou que aslares que se situavam no grupo dos 20% mais pobres recebiam ape-nas 2% da despesa publica para a Saude, enquanto a falxa dos larespertencentes ao grupo dos 20% mais ricos obtinha 30% da despesapublica (Birdsall & Hecht, 1995, p. 4). Birdsall e Hecht asslnatarn aindaque, nos locais onde as pobres do meio rural tem acesso I 'imitado aos

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    services de saude mais basicos (por ex., Ouerua, Paquistao, Peru),urna elevada proporcao de recursos publicos destinada aos hospitaisurbanos deveria sugerir um problema de iniquidade (Birdsall & Hecht,1995, p. 7).Uma revlsao dos estudos que examinam 0 acesso a cuidados desaude para os imigrantes nos EUA identif icou apenas quatro estudosque analisaram os custos com cuidados de saude, mas encontroudisparidades significativas e chocantes: "A nfvel nacional, a despesacom cuidados de sauds foi 55% mais baixa para os adultos imigran-tes e 74% mais baixa para as criancas imigrantes do que, respecti-van:ente, para os adultos e criancas nascidos nos EUA, mesmo ap6so ajuste para a idade, 0 salario, a situacao relativamente ao seguroe 0 estado de sauce (Derose et a/., 2009, p. 368).Figur; 5: Despesatotal nasaudeper capita, 2007*(emUS$)

    '".J I l t .

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    If O r g a n i Z O l . QOMundial dl)QO SaUda

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    ~*Com base emcades actuallzadcs em Margo de2010o m e -a go nO H I p rTb d " t Hi I o ' ! ~~N n ~nB~ k u W U 1\O~t. nd . ~ . ~ ~ O " " ~P -r - G dE. 1 ~11~iII'O)plr!~) I)Ir 1!rU!dB OrJI!IIzI~OMuI1' oJ ~ !~uD"_ m Lt " mn :a~ !! t m m ~ C a~~ m paI~ " I o: ; ( }, ~ocI~cI~OU~""~,.,~It..... " 8" -1- . t ar ~ dn " " 1 - 1 M ~ a IHpoiE i uBm oT< >du ,.. " O ;\ Um H At. ~~IU ~""~"I'IDSnllIIl 'Ute~;,;~lComl iru.n . ~c ur Jmun ~ f re n n h" v " W M h '1 1"~ do ~~l r"~NI urn -K~niI iotal .

    Foo to ll - 1 l1 ~a ; ! [ ,. . " N~ I Io r o" , 1 H ' l ' ~i P1 .a e e e ems &>EI~O r s .! l ni z i! ! ;~ I I; ' M u n di a l d e Sa~t1~Prodl .l~ do m a p a: F ' o Jb l k H e O l~ h l ! lf o on a oo GIlrldG"Olltapi'aI"lil io'TTi"'l i~f'Sl 'W;!"l$iGISJO g an~M und de S 3Od~

    48

    Recursos HumanosOs profissionais de saude estao distribufdos de forma desigual emtermos globais. A densidade da torca de trabalho da Saude varia intrae entre reqioes ate um factor de 10 e ha ainda grandes variacoes nacornbinacao de aptid6es dos prestadores de cuidados de saude, Em2007,0 nurnsro de enfermeiros e enfermeiros especialistas em SaudeMaterna e Obstetrlca por 1000 habitantes era de apenas 0,2 no Mali ,mas era de 16,33 na Noruega. A proporcao entre enfermeiros e medi-cos varia largamente, desde quase 8:1 na reqiao africana ate 1,5:1na regiao do Pacffico ocidental (leN & WHO, 2009).

    Figura 6: Enfermeiros e enfermeiros especialistas em Saude Materna eObstetrtca por 1000habitantes (paises seleccionados), 200718161412108642o

    -

    .. I1111111111 ,- .IIIUIIIIIIII,- ' ,

    Fonte : Dados reti rados do At las Global da Forca de Trabal ho nasauce (WHO, 2010b)

    A carencla de enfermeiros e outros recursos humanos da Saude(RHS) continua a ser uma enorme barreira ao acesso apropriado aosservices em rnultas partes do mundo. Por exemplo, urn estudo queexaminou 0 aces so a testes, aconselhamento e Terapeutlca Anti--retroviral (TAR) no Malawi, verificou que a carencia de RHS colocavadesaflos graves a distribuicao equitat iva e sustsntavel de TAR no

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    Malawi, citando uma taxa de vagas de cerca de 50% do total depostos de trabalho para profissionais de sauce em todo 0 sector(Makwiza et al., 2009, p. 8).Ainda que os profissionais de saude exlstarn, a sua dlstribuicao euma questao importante. Muitas areas rurais, quer em parses desen-volvidos, quer em parses em desenvolvimento, sofrem carencias deprofissionais de saude, incluindo enfermeiros. Por exemplo, 0Ganasofre de acsntuados diferenciais de dlstrlbulcao em termos geo-qraf lcos, bern como entre os locais de prestacao de cuidados tercia-rios e prlrnarios- (Dovlo, 1998). Da mesma forma, uma revisao daspublicacoes em ingles verificou que a falta de profissionais com aformacao adequada em areas rurais inibiam 0 acesso aos servicesde cuidados paliativos para 0 VIH / Sida (Harding et ai., 2005,p. 252). Alern disso, a tirnltacao de oportunidades de formacao edesenvolvimento profissional para 0 pessoal que exerceem zonasrurais tarnbern pode afectar a qualidade dos cuidados. Isto podelevar~a uma resistsncia as rnudancas que levaria a uma alteracaono financiamento publico para os cuidados baslcos, uma vez quepara tal seria necessaria que os profissionais fossem recolocados,das areas urbanas para as rurais, onde as condicoes de vida e detrabalho sao frequentemente mais di ffceis e 0 acesso a oportunida-des de desenvolvimento profissional e l imitado (Birdsal l & Hecht,1995).A OM? publicou recentemente recornendacoes para polfticas a nfvelglobal sobre Aurnentar 0 acesso aos profissionais de sauce nasareas remotas e rurais atraves da melhoria da retencao (WHO,

    Melhorar ,0 acesso atraves da prescrlcao de medicamentos por enfermeirosNa Suecia, os enterrneiros distritais com formacao adicional tern autoridade de pres- .criQaode tarmacos. A Agencia Sueca de Medicamentos criou uma lista de produtosque os enfermeiros podem prescrever. Esta lista tem mais de 230 marcas de tarrnacosque os enfermeiros cornunitarios qualificados podem prescrever para 60 doencas,A avallacao da prescricao por enfermeiros mostrou resultados positivos em termos damelhoria do acesso para os doentes, os idosos e os incapacitados.

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    2010c). Oescrevem-se uma serie de rscomendacoes nas areas daeducacao, requlacao, incentivas f inanceiros e apoio pessoal e pro-fissional. Alern disso, 0 documento relorca que a adesao ao prin-cfpio da equidade em Sauce ira ajudar a atribuir os recursos dispo-nfveis de forma a contribuir para a reducao das iniquidades (WHO,2010c, p. 3).

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    CAPiTULO 5Melhorar 0 aces soe a equidade

    Abordar os determinantes sociais da saudeA ligagao essencial entre a sauce e 0 meio ambiente em que se vivefoi reconhecida em 2005, quando a OMS estabeleceu a Comissaodos Determinantes Sociais da Saude para disponibilizar a svidenciadaquilo que pode ser feito para prornover a equidade em Satide epromover urn movimento global para 0 conseguir (CSDH, 2008).

    - - - - - - - - ~ - - - - - - - -A . _. "I s pessoas que estao a vrver napobreza, que sao socialmenteexciuidas, tem maior probabilidade denao ter acesso a informacdes exactas ea cuidados de sauds de boa qualidade,bem como a outros recursos pol lt icos ede poder social baslcos, A doenca e afraca proteccao social podem exacerbarainda mais 0 risco de pobreza eexclusao social. As minorias atnicas eos migrantes, os desempregados ousub-empregados, OS pobres, asmulheres, as crlancas, os doentes e osidosos estao particularmentesusceptlveis a cair nesta armadilha depobreza e cicio vicioso de irnpotencla.

    Conforme assinalado porReutter eDuncan, os enfermeiros tern umalonga historla no reconhecimento daligagao entre a saude e 0 ambienteem qUI?as pessoas vivem e traba-Iham, bem como urn envolvimento delonga duracao na defesa, activismoe desenvolvimento de pollt icas paramelhorar os principais determinantesda Saude, como por exemplo 0 alo-jamento, 0 bern-estar das criancas eo sufraqio das mulheres. J a em 1861,Florence Nightingale citava a liga-gao entre a saude e as habltacoesda populacao como sendo uma Ministerio da Saude e Pol{tica Socia!de Espanha (2010. p. 41f Idas rnais importantes que exlstern \.._._ ~ /(Reutter & Duncan, 2002, p. 294). YA Comissao argumenta que, ainda que a sociedade tradicionalmentese tenha virado para 0 sector da Saude para l idar com as prsocupa-goes com a dcenca, 0 facto de a mortalidade e a morbilidade advirem

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    das condicoes de vida e de trabalho das pessoas significa que aaccao relat iva aos determinantes sociais da saude tera de envolvero governo, sociedade civil e as comunidades locais,empresas, f6runsglobais e aqenclas internacionais (CSDH, 2008, p. 1).Em conformidade, as recornendacoes gerais da Comissao VaG nosentido de: Melhorar as condieoes de vida quotidianas; Abordar a distribuicao desigual de poder, dinhelro e recursos; e Quanti ficar e compreender 0 problema e avaliar 0 impacto daaccao,

    o relat6rio final da Comissao, intitulado Beducao das desigualdadesno perlodo de uma qeracao: igualdade na saude atraves da accaosobre os seus determinantes soclals (2008)4 define areas-chavs nasquais a accao e necessaria, apresenta uma analise dos deterrninan-tes sociais da sauce e exemplos concretos de tipos de accao queprovaram ser efectivos na melhoria do estado de saude das popula-coes e d~ equidade em Sauce em parses de todos os nfveis dedesenvolvimento socioecon6mico.A PAHO e a OMS desenvolveram um curso de auto-aprendizagemsobre os determinantes socials da sauce e a tormulacao de polft icas ..Ainda que 0 m6dulo seja dirigido sobretudo ao pessoal da OMS IPAHO, e tambern urn recurso util para os enfermeiros e outros pro-fissionais de saude envolvidos na concepcao de programas e polltlcas,bem como para todos aqueles que pretendam melhorar os seusconhecimentos e desenvolVer aptid6es para aplicar a abordagemdos determinantes sociais da saude as pcliticas publlcas e a outras

    4 htto;//whqlibdoc. who.int/publications/2008/9789241563703 eng.pdf (documentoem ingles)http://www.who.intlsocia/determinants/thecommissionlfinalreport/en/index.html(documento em portuques)

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    estrateqtas atraves do reforco das capacidades pessoais e institucio-na i s (PAHO I WHO, 2009).

    Para 0 m6dulo introdut6rio, encontram-se enunciados os seguintesobjectivos gerais: Compreender a equidade em Saude como urn valor que reflectea teorla de justica social e consti tui um factor basico para 0 direitoa sauce : Reconhecer 0 potencial de identlficacao de ini.quidades ern Saudecomo um elemento estrateqico na concepcao de pollticas publi-cas mais equitativas;

    Reconhecer as polfticasintersectoriais e estrateqias de accaoconcertadas na perspectiva dos determinantes socials da saude :

    Analisar as recomenday6es retiradas dos relat6rios esbocadospela Comissao dos Determinantes Sociais da Saude e as suasnove Redes de Conhecimento, bern como promover a respectivaciscussao e adopcao, tendo em conslderacao quer as condlcoes,quer as prioridades de cada pars.

    Para mais intormacoss, consulte http://dds-dispositivoglobal.ops.org.ar/curso/.

    o papel dos sistemas de saudeAinda que a abordagem das inlquldades nao seja um papel apenasdos services de saude, estes podem ter um impacto sobre as injus-t icas existentes neste sector. A OMS definiu urn sistema de rnelho-ria da equidade em Saude como sendo um sistema que a) minoreas iniquidades atraves da prestacao de services que promovam aequldade; e b) taca a qestao de uma accao alargada relativamenteaos determinantes sociais da saude (WHO Regional Ottice forEurope, 2010, p. V).

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    http://www.who.intlsocia/determinants/thecommissionlfinalreport/en/index.htmlhttp://dds-dispositivoglobal.ops.org./http://dds-dispositivoglobal.ops.org./http://www.who.intlsocia/determinants/thecommissionlfinalreport/en/index.html
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    Os enfermeiros consultoresNT em Pediatria melhoram 0 acesso a cuidados desaude no Estado de Nova lorqueNo Estado de Nova lorque (EUA), os enfermeiros consultores em Pediatria prestamcuidados de sauce pnmarios. Promovem e rnantem 0 bem-estar atraves de examesffsicos regulares, disponibilizam a rnonitorizacao do crescimento e do desenvolvimento,administram as vacinas e gerem as doenc;:asinfantis, como as infeccoss do tractoresp irator io super ior e dos ouv idos e a diarreia . Os enfermeiros consu ltores emPediatria seguem os doentes quer em ambulatorio, quer no internamento e gerem oscuidados a prestar a crianca e a famil ia no hospi tal. Os services dos enfermeirosconsultores em Pediatria melhoraram 0 acesso, a qualidade e 0 custo-efectividadedos cuidados.

    A Comissao da OMS para os Determinantes Socials da Saude iden-tif icou, no seu relat6rio Desa f i a r a Iniquidade A t ra v e s dos Sistemasde Saude (Challenging Inequity Through Health Systems, 2007), asseguintes caracterfst icas fundamentais de um sistema de sauds queaborde a iniquidade: "A existencia de l iderancas, processos e mecanismos que t irempartido da accao intersectorial entre departamentos governamen-tais para promover a saude da populacao:

    Disposlcoes e prat icas organizacionais que envolvam a organi-zacao das populacoes, grupos e da sociedade civi l, em part icu-lar aquelas que trabalham com grupos social mente desfavoreci-dOj e marginalizados, em decisoes e accoes que ident if iquem,abordem e atr ibuam recursos as necessidades de saude;

    Disposicoes para 0 financiamento e prestacao de cuidados desaude que pretendam obter uma cobertura universal e oterecarnbeneffcios particulares para os grupos socialmente desfavoreci-dos e marginalizados (especificamente, 0 acesso melhorado aos

    NT Nurse Practicioner no original - Esta desiqnacao corresponde a enfermeiros comformacao pos-qraduada (mestrado ou doutoramento) que, consoante os parses, es-tao habilitados e autorizados para diagnosticar doencas, prescrever meios auxil iaresde diaqnostico e tratamento, incluindo terapeutica medicamentosa. Tarnbern podeminternar e dar alta a doentes.

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    cuidados de saude; melhor proteccao contra os custos empobre-cedores da doenca: e a redistribuicao dos recursos no sentidodos grupos mais pobres e com maiores necessidades); e

    Revital izacao da abordagem abrangente dos cuidados de sauceprirnarios como uma estrateqia que reforce e integre as restan-tes caracterfsticas promotoras da equidade em Sauce identi fl -cadas aclrna.

    (Gilson e t a /., 2007, p. V)o relator io sal ienta que a disponlbi llzacao de um sistema que tenhaestas caracterfsticas e possa abordar a iniquidade exige ao mesmotempo, uma analise tecnica e urn compromisso polltico (Gilson eta/. , 2007, p. XVII).

    Desenvolvi menlo e prestacao de servleosAo nlvel da prestacao local de services, 0 acesso pode ser melhoradoaumentando a capacidade global de prestacao de services, onde forpossfvel, assegurando que se consegue 0 maximo de resultados como nfvel existente de recursos, apontando meios para areas deficitariase rnelhorando aspectos especfficos dos cuidados, como a continui-dade dos cuidados (Chapman et a/., 2004). Nos casos em que aprocura de servicos ultrapasse a oferta, podem utiJizar-se l istas deespera e outros mecanismos de racionallzacao, No entanto, quandoisto ocorre, e irnportante que os crlterios para a atribulcao de recursossejam ao mesmo tempo transparentes e abertos ao escrutfnio edebate publlcos (Dey & Fraser, 2000). Isto ira ajudar a assegurar queas polfticas de raclonalizacao nao sejam discriminat6rias nem injustas.Depois de rever abordagens inovadoras para melhorar 0 acesso aoscuidados primarios, uma prancha importante de estorcos para melho-rar a sauce e prevenir a doenca, Chapman et a/. concluem:

    0 acesso aos cuidados prlmarios pode ser melhorado diversi-ficando os modos de prestacao de cuidados, promovendo os

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    papels desempenhados pelos profissionais e implementando osservicos de forma mais flexfvel. Para reduzir as desigualdadesde acesso, a chave poderaconsist ir em dar prioridade aatribuigao de recursos limlta-dos em services com alvosbern definidos, servindo lacu-nas anteriormenteidentifica-.das nos cuidados e / ou nascomunidades (Chapman eta/ . , 2004, p. 380).

    Uma revisao conduzida por Bhat-tacharyya identificou inovacoes naprestacao de cuidados de saudsque tinham a potencial de melhoraras services para os pobres. A re-visao conclui que as praticas exem-plares na prestacao de servicesincluem estrateqlas focadas naexperiencia do doente, como porexemplo, adaptar a desenho e osservices para satisfazer as neces-sidades dos pobres, cruzamentoda concessao de subsldios, estra-tegias"de eficiencia (par ex., espe-clallzacao) e abordagens de altovolume que reduzem 0 custo unita-r io, bem como abordagens opera-cionais para aumentar a disponibi-lidade de services, como as servicesde longo alcance ~ a telemedicina(Bhattacharyya et et., 2010, p. 8).Qutros exemplos de estratepiasbem sucedidas para melhorar aacesso a grupos marginal izado


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