Comissão Especial - Planos de Saúde
Câmara dos Deputados 28 de junho de 2017
Profa. Ligia Bahia Prof. Mário Scheffer
Contribuição para dois pontos do debate atual
Proposta de planos acessíveis ou populares
Judicialização dos planos de saúde
Debate da comissão é de grande interesse da sociedade
Momentos anteriores de discussão da legislação de planos
A sociedade e os trabalhos da Comissão Especial
Cidadãos : 47,6 milhões de brasileiros tem planos de assistência médica (ANS, 2017)
Empresas, sindicatos, associações: contratos coletivos são 80% do mercado
Prestadores de serviços: médicos, clinicas, hospitais e laboratórios
Setor: 780 empresas que movimentaram R$ 162 bilhões em 2016
ANS
Entidades médicas
Defesa do consumidor e Procons
Ministério Público
Judiciário
Entidades de pacientes
Pesquisadores, Universidade
OAB Comissão de Ética Publica
Gestores do SUS
Pré-1998:
ausência de regulamentação
Planos com segmentação
assistencial: limites de internação , exclusão de doentes e de procedimentos...“módulos” opcionais (onco, diálise, cardio etc)
Lei 9.656/98: MUITAS LACUNAS
mas cobertura mínima obrigatóriaRol de Procedimentos e Eventos em Saúde
Mobilização – 1993/1998Pela regulamentação
EFEITOS: denúncias, desembolso das famílias, desassistência, “estourava” no prestador
Pesos e contra-pesos
2001: MP 2177/43(FHC/Serra)
Planos com segmentações,
subsegmentações e exigências
mínimas diferenciadas
“plano de rede” e “plano de acesso”
Cobertura condicionada a serviços
na área de abrangência
Pesos e contra- pesos
SimpósioRegulamentação dos Planos de Saúde 28 e 29 de agosto de 2001 Auditório Petrônio Portella – Senado
CPI dos Planos de Saúde (2003)
Pesos e contra- pesos
2013: pacote de estímulos ao setor
(Dilma)
Planos “populares’
com subsídio público
Redução de impostos e
tributos
Financiamento público
para ampliação da rede
credenciada
Pesos e contra-pesos
2015: PEC 451(Dep. Eduardo Cunha)
Plano obrigatório
para todos os
empregados
Pesos e contra- pesos
6 de julho de 2016
8 de março de 2017
24/03/2017
Portaria nº 8.851Grupo Interno da ANS para avaliar proposta
04/08/2016
Portaria nº 1482 MS cria GT dos Planos Acessíveis
Pesos e contra- pesos
1- Planos baratos, populares ou
acessíveis: já existem!
Duas contribuições ao debate
2- A escalada da
judicialização de
planos de saúde
Fonte: IBGE, 2015. Pesquisa Nacional de Saúde.
Elaboração: própria (Bahia, L. ; Scheffer, M)
Os planos atuais são caros?
38
19,6
13,4
14,1
10,2
4,7
Proporção de Titulares de Planos Privados por Faixa de Valor da
Mensalidade, Brasil 2013
< R$ 100,00
> R$ 100,00 < R$ 200,00
> R$ 200,00 < R$ 300,00
> R$ 300,00 < R$ 500,00
> R$500,00 < R$ 1.000,00
> R$ 1.000,00
Em 2013
Aproximadamente 60% custavam MENOS que R$ 200,00
Aproximadamente 30% custavam MAIS que R$ 300,00
Ano IPCA Reajuste ANS
2013 5,91 9,04
2014 6,41 9,65
2015 10,67 13,55
Mesmo com reajustes não haveria mudanças significativas entre as faixas de preços
200,00valor médio do plano familiar
Até R$ 50,00
+ de R$ 50 a R$ 100,00
+ de R$ 100 a R$ 200,00
+ de R$ 200 a R$ 300,00
+ de R$ 300,00
Não paga nada (dependente)
Não sabe
18%
11%
20%
10%
24%
6%
10%
Fonte : P.15 (PARA TODOS) Você possui algum plano ou seguro saúde atualmente, seja como titular ou dependente? Veja que eu estou perguntando sobre plano de saúde de empresas particulares e não do SUS ou de atendimento público municipal ou estadual gratuito (SE SIM) Como titular ou dependente? - Base : Total da amostra
Fonte: Pesquisa Datafolha/Interfarma - 2014
Os planos atuais são caros?
Fonte: SIB/ANS/MS - 06/2016
Ambulatorial4,0%
Hospitalar1,2%
Hospitalar e ambulatorial85,1%
Referência9,2%
Não informado0,5%
Plano ambulatorial (só consulta e exame) já existe e pouca gente quer
+ baratos
Clínicas populares, “planos” só de consulta/exame simples ou cartões de desconto
Os “pejotinhas”+ “acessíveis” que os individuais
+ “acessíveis” que os individuais
Coparticipação e franquia + baratos com inibição do uso
previstos desde 1998 (Artigos 2º e 3º da Resolução CONSU 08)
33% dos planos já praticam (Fonte: ANS)
Sem regras/ Sem limite de percentuais e procedimentos
em debate desde 2010
O QUE PROPÕE A ANS
Percentual máximo (40%?)
Não cobrança em alguns
procedimentos preventivos
A franqueza do mercado: “indicados para quem usa pouco”
+ baratos: com uso da rede pública
RESSARCIMENTO: AGU propôs alteração na leiserá efetuado pelas operadoras diretamente ao hospital/unidade prestadora do SUS;
e mediante contratualização entre operadora e entidade prestadora
Notícia de 13/09/2017
No balcão = dupla porta
+ baratos, em “promoção”
Insuficiência de rede. Longa espera
Judicialização dos Planos de Saúde
PesquisaDMP/FMUSP
Decisões judiciais contra planos de saúde já superam decisões contra o SUS ( Segunda Instância – TJSP)
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
SUS em SP: atende toda a população. Planos
atendem 40% . Extensão de cobertura SUS é
maior (medicamentos, alta complexidade ...)
Ações - Planos de Saúde Ações - SUS
2016 11.406 10.152
2015 11.476 7.355
2014 9.499 6.325
2013 9.935 6.354
2012 11.405 6.955
2011 4.819 7.683
Total 63.238 49.959
Cresce número de Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
Primeiros cinco meses
(01/01 a 31/05)*
Primeira instância (N) Segunda Instância (N)
2011 821 1.768
2012 1.246 3.583
2013 2.995 3.881
2014 5.948 3.902
2015 6.775 4.692
2016 6.885 4.870
2017 7.015 4.698
Em 2017: mais de 110 decisões por dia útil
Decisões judiciais contra planos de saúde
crescem em São Paulo ...
Fonte: TJSP. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
... enquanto cai o número de usuários de planos
de saúde em São Paulo
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
Ações Judiciais contra Planos de Saúde - SP
Resultado %
Favorável ao usuário 88,07
Desfavorável ao usuário 7,39
Parcialmente favorável ao usuário 4,29
Decisões que não envolvem usuários (entre
planos e prestadores) 0,25
OBS: Resultado de decisões judiciais de segunda instância envolvendo planos de saúde na Comarca da cidade de São Paulo do TJSP, 2013 e 2014
MOTIVOS DAS AÇÕES %
Exclusão de cobertura 43,73
Idosos (valor de mensalidade, manutenção de aposentados no
contrato coletivo) 27,05
Reajustes (por sinistralidade e por mudança de faixa etária)
16,95
Rescisão unilateral do contrato pela operadora 4,77
Outros (Descredenciamento de prestadores, reembolso,
manutenção de demitido no contrato coletivo e de dependente
após falecimento do titular, migração e rescisão de contratos 7,50
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
OBS: Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulo doTJSP, 2013 e 2014. 4.000 ações
Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
OBS Motivos de ações judiciais envolvendo planos de saúde, julgados em segunda instância, na Comarca da cidade de São Paulodo TJSP, 2013 e 2014. ( 4.000 ações)
Fonte: TJSP. Scheffer, M. Observatório da Judicialização da Saúde Suplementar (DMP/FMUSP)
PROCEDIMENTOS E ATENDIMENTOS EXCLUÍDOS OU NEGADOS %
Cirurgias (negativa da cirurgia ou de materiais necessários
à cirurgia) 34,28
Internação e internação em UTI 15,31
Tratamento para câncer (radioterapia, quimioterapia ...) 13,49
Órtese/prótese/stents 12,20
Medicamentos 10,24
Exames 9,80
Outros (Home care, fisioterapia, hemodiálise, consulta
médica, honorários de equipe médica etc) 4,68
Ações Judiciais contra Planos de Saúde -SP
Brasil: População coberta por planos passou de 24,5% (1998) para 27,9% (2013) - PNS/IBGE
O desfecho tem que ser naturalmente o encolhimento/desmonte do SUS e a ampliação do mercado suplementar desregulado?
Subfinanciamento do SUS: “Congelamento” por 20 anos
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