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Dr. Jorge PaguraDr. renato anghinah

esTanTe De MeDICIna

ConCussão

CerebralMais que uMa siMples batida na cabeça!

São Paulo, 2016

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produção editorial

SSegovia Editorial

preparação

Iracy Borges

diagramação

Claudio Tito Braghini Junior

revisão

Mayara Leal - Lotus traduções

capa

Dimitry Uziel

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (cip)(Câmara Brasileira do Livro, sp, Brasil)

Pagura, Jorge/Anghinah, RenatoConcussão cerebral: mais que uma simples batida na cabeça! Renato Anghinah, Jorge Pagura.Barueri, SP: Novo Século Editora, 2016.

1. Cabeça - Ferimentos e lesões 2. Cabeça - Traumatismos 3. Cérebro - Danos 4. Cérebro - Ferimentos e lesões 5. Neurologia I. Pagura, Jorge. II. Título.

16-02479 CDD-616.81

Índice para catálogo sistemático:1. Concussão cerebral: Medicina 616.81

novo século editora ltda.Alameda Araguaia, 2190 – Bloco A – 11o andar – Conjunto 1111 cep 06455-000 – Alphaville Industrial, Barueri – SP – BrasilTel.: (11) 3699-7107 | Fax: (11) 3699-7323www.novoseculo.com.br | [email protected]

Texto de acordo com as normas do Novo Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa (1990), em vigor desde 1o de janeiro de 2009.

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SumárioPREFÁCIO ............................................................ 19

INTRODUÇÃO - Concussão: um inimigo oculto .........21

1. Batida na cabeça: quais são os tipos e quando devo me preocupar? ............................................. 25

O que é concussão?..................................................................25Traumatismo craniano .............................................................28O que é traumatismo cranioencefálico? ...................................28O que é contusão cerebral? ......................................................29Toda concussão é igual? ...........................................................29O que é subconcussão? ............................................................29O que é concussão leve? ...........................................................30O que é concussão moderada? .................................................30O que é concussão grave? ........................................................30Toda batida na cabeça é uma concussão? .................................30A concussão é sempre algo simples ou pode causar outros transtornos? .............................................................................31Caso clínico – Queda do trapézio .....................................32

2. A concussão no dia a dia .................................. 35

Bati a cabeça no armário, o que fazer? ......................................35

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O que é o “galo” na cabeça? Tenho que me preocupar? ............36

Ligaram da escola do meu filho e disseram que ele bateu a cabeça

na aula de Educação Física. O que devo fazer? .........................36

Bati o carro e fiquei meio “zonzo”, mas logo passou.

Procuro um atendimento médico? ...........................................37

Em toda batida na cabeça preciso ir ao pronto

atendimento? ...........................................................................37

Para ser uma concussão é necessário bater de fato a cabeça? .....37

Se meu filho bater a cabeça, não posso deixá-lo dormir? ..........37

Precisa ficar em observação? .....................................................38

O que é vômito em jato? Isso é importante observar? ...............38

Afinal, de modo prático, quando procuro um atendimento

médico imediato? ....................................................................39

Caso clínico – Concussão ao jogar futebol com

os amigos na escola ..............................................................39

3. A concussão e o atendimento hospitalar .......... 43

Em casos de concussão devo chamar o socorro médico ou ir

diretamente ao hospital? ..........................................................43

Ao chegar ao hospital, peço atendimento de que

especialidade médica? ..............................................................44

Preciso fazer algum exame de rotina? .......................................44

Se a tomografia for normal, qual o próximo passo? ..................44

Devo fazer ressonância da cabeça? ............................................45

Há outros exames importantes que devem ser feitos “sempre”? .... 45

Devo ficar internado? ..............................................................45

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Como avaliar se o paciente está com o pensamento claro ou se está confuso? ...................................................................46Devo ficar de repouso em casa por algum tempo? ....................48Após a alta, posso fazer tudo que fazia antes? ...........................48Quanto tempo demorará para eu ter uma recuperação completa após uma concussão cerebral? ...................................48O que devo saber sobre a evolução do quadro de concussão após a alta hospitalar? ..............................................................49Quais são as etapas da recuperação após a concussão para a retomada plena das atividades diárias? .....................................49Existe um consenso sobre o retorno às atividades após a concussão? ...............................................................................50Existe um tratamento nos casos de pacientes que ficaram com algum sintoma pós-concussão? ................................................51Caso clínico – Um estudante do ensino fundamental que teve uma concussão .......................................................52Caso clínico – Paciente adulta, com sintomas pós-concussão crônicos .......................................................53

4. Concussão no esporte – Pugilismo e lutas ........ 57

Regras do boxe olímpico ..........................................................58Proteção versus não proteção da cabeça ....................................59Regras das categorias profissionais ............................................60Quando afastar o atleta da luta ................................................60Quais avaliações devem ser feitas no ringue? ............................61Quais avaliações devem ser feitas posteriormente? ....................61Quando voltar a lutar? .............................................................62

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5. Concussão no esporte – Rúgbi, futebol americano e futebol ............................................. 65

A concussão é algo comum na prática esportiva? ......................65Quais são as estatísticas realizadas em outros países sobre a concussão no esporte? ..............................................................66Qual é a correlação da concussão com os diferentes esportes de luta? ....................................................................................66Futebol: o esporte mais praticado por nossas crianças ..............67E no futebol, também há risco real de concussão ou isso é uma raridade? .......................................................................67Outros esportes .......................................................................68NFL: o futebol americano e as concussões. O que dizem os atletas?.................................................................................68A preocupação dos atletas e o conhecimento científico sobre a concussão têm ocasionado alguma ação das entidades que regem o esporte? ......................................................................69Quais foram as mudanças no futebol americano feitas pela NFL? ................................................................................69Quais foram as mudanças no hóquei americano feitas pela NHL? ....................................................................................70E no rúgbi? ..............................................................................70E nos esportes de precisão? ......................................................71Em que esportes encontramos os maiores desafios para prevenir concussões? ................................................................71E no futebol, o que tem sido feito? ..........................................73Qual seria um programa ideal para controle de concussão cerebral no esporte? .................................................................74Caso clínico – Trauma na escola ........................................77

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6. Demência pugilística ....................................... 81

A evolução na definição da demência pugilística (dementia pugilística)................................................................82O que é demência pugilística? ..................................................83Como é realizado o diagnóstico? ..............................................83O que você deve saber sobre os possíveis tratamentos para essa doença? .............................................................................85Caso clínico – Lutador de boxe com alteração progressiva da memória ........................................................85

7. Encefalopatia traumática crônica ..................... 87

Histórico .................................................................................87O que é encefalopatia traumática crônica? ...............................91Quais as atividades de risco para essa doença? ..........................91Diagnóstico .............................................................................93Tratamentos ............................................................................95O que eu devo saber? ...............................................................95Controvérsias...........................................................................96

8. Sintomas psicológicos pós-concussão cerebral ................................................................ 97

Concussão, ansiedade, depressão e problemas psicológicos ......97A concussão e o estresse ...........................................................98Concussão em crianças ............................................................98Concussão em idosos ...............................................................99O que a pessoa pode sentir quando tem uma concussão? .......100

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Quais são os impactos psicológicos da concussão no esporte? ............................................................................101Caso clínico – Queda de rendimento no trabalho ...........101

9. Reabilitação cognitiva pós-concussão ............. 105

O que é reabilitação cognitiva? ..............................................105Quais as indicações para reabilitação do paciente? ..................107Que profissionais estão envolvidos na reabilitação cognitiva? ..............................................................................109Quando liberar o paciente para o retorno de suas atividades diárias? ..................................................................110

10. Novas fronteiras na avaliação, reabilitação e melhora do desempenho cognitivo .................... 111

Com o apoio da computação, o futuro já está ao nosso alcance! ........................................................................111Quando devemos utilizar esse tipo de tecnologia? ..................111Qual a aplicação na avaliação pré-temporada ou no estado de normalidade do indivíduo? ...............................................111Qual a aplicação na avaliação da concussão, mesmo a distância? ............................................................................112Qual a contribuição na reabilitação? ......................................112Qual o potencial na melhora do desempenho cognitivo? .......113Por que desenvolveram testes computadorizados para avaliar concussões? .................................................................113Como funcionam esses testes?................................................114

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Como avaliamos os resultados desses testes e a evolução do paciente? ................................................................................115Como podemos utilizar essa ferramenta? ...............................116Mas como esses exames funcionam na prática? ......................116Como é o acompanhamento do paciente por meio dos testes computadorizados? .......................................................116Além desses testes, que outras tecnologias podem ser utilizadas como apoio no diagnóstico e tratamento pós-concussão? ......................................................................117Que programa poderia ser utilizado em instituições esportivas para o manejo da concussão cerebral? ....................118Caso clínico – Jogador de futebol profissional ............119

11. Exemplos de campeões ................................ 123

Bibliografia para quem quer se aprofundar no assunto .............................................................. 129

Colaboradores ................................................... 131

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PrefácioConcussão

“Mais que uma simples batida na cabeça”

O fato de termos em nosso meio pela primeira vez uma pu-blicação tratando especificamente do assunto concussão, às vés-peras dos Jogos Olímpicos Rio 2016, é por si só absolutamente prazeroso. Como é descrito na literatura de uma maneira geral, a concussão é uma injúria cerebral, relativamente frequente causada por forças de impacto intencionais ou não nas cabeças dos indiví-duos, sobretudo durante as atividades esportivas.

A concussão precisa ser reconhecida rapidamente e tratada de forma apropriada. No entanto, o aspecto mais importante do ponto de vista médico é quando liberar aquele indivíduo, atleta ou não, a sua prática esportiva em condições seguras para sua saúde.

O tema, sobretudo no esporte, vem sendo ocupado por es-pecialistas ao redor do mundo em conferências internacionais des-de 2001/Viena até os dias de hoje, com apresentação e reuniões de consensos para orientar a melhor prática médica de tal problema.

O diagnóstico agudo da concussão é realizado através de sintomas clínicos, sinais físicos, alterações cognitivas e neuro-comportamentais, bem como distúrbios do sono. A avaliação inicial precisa ser feita imediatamente após o trauma, por um

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profissional capacitado e treinado com os princípios de protoco-los já estabelecidos e validados.

Geralmente a grande maioria dos casos de concussão (80% – 90%) é solucionada em períodos de sete a dez dias, porém crian-ças e adolescentes precisam de um tempo maior para recuperação.

Caros leitores, convido todos vocês a se deliciarem e apren-derem com esta obra dos professores Jorge Pagura e Renato An-ghinah, desvendando aspectos práticos e objetivos na abordagem inicial e na condução da concussão cerebral.

João Grangeiro NetoDiretor Médico dos Jogos Olímpicos 2016

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INTRODUÇÃO

Concussão: um inimigo oculto

Desde o início de nossas vidas nos caminhos da neurociência – um neurocirurgião e o outro neurologista –, aprendemos com li-vros da época, que raramente dedicavam mais de duas linhas à sua definição, que a concussão era uma alteração funcional do cérebro da qual o paciente se recuperava plenamente e com rapidez.

Em resumo, quando comparada a outras lesões cerebrais, era uma “simples batida na cabeça”.

Naquele início, a tomografia computadorizada recém-intro-duzida no Brasil, apesar de representar um enorme progresso ao mostrar pela primeira vez imagens do cérebro em pessoas vivas, não mostrava nenhuma alteração ou imagem anormal nas concussões.

O desenvolvimento tecnológico na medicina continuou vi-goroso e acelerado, permitindo, nos dias de hoje, a obtenção de imagens que podem ser visualizadas praticamente como cortes anatômicos do cérebro.

Tomógrafos computadorizados de última geração, utilizados na avaliação emergencial, ou até mesmo a ressonância magnética de rotina, usada para controle evolutivo, continuaram incapazes de detectar eventuais alterações.

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Com esses dados, a definição simplista sobre a concussão, que seria apenas um trauma sem maior significado, para muitos persiste até hoje, o que faz de uma “simples batida na cabeça” um verdadeiro inimigo oculto.

Isso ocorre porque, apesar de não requererem, com base nos exames de imagem, nenhum tratamento emergencial, sua evolu-ção é normalmente negligenciada, e, por esse fato, uma série de alterações cognitivas, comportamentais, do sono e até mesmo físi-cas pode ocorrer em alguns casos, comprometendo o rendimento – seja no esporte, no trabalho, na escola e até nas relações do coti-diano – sem que haja a percepção de sua relação com um trauma considerado inocente e sem importância.

Além disso, existe a chamada síndrome do segundo impac-to, que se constitui na ocorrência de um novo trauma antes da recuperação total do cérebro, situação que pode se tornar extrema-mente grave.

Esse inimigo oculto permanece, pois os métodos auxiliares não são utilizados rotineiramente, ou por se tratar de exames de alto custo e pouca disponibilidade, como a ressonância magnéti-ca funcional, o PET Scan e a tractografia, ou até avaliações mais simples, porém efetivas, como os testes computadorizados. Estes últimos, apesar da efetividade por meio da mensuração de várias funções cognitivas, que podem não só diagnosticar como também acompanhar a evolução da concussão, são pouco conhecidos não só pela população mas também por grande parte dos médicos não especializados no assunto.

Quantas vezes vocês já tiveram a oportunidade de ver um fa-miliar, criança ou adulto, após uma “pequena batida na cabeça“ – como a concussão ainda é considerada pela maioria –, queixar-se de

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dores de cabeça, fraqueza, alterações de sono, falta de vontade para realizar atividades, além de alterações de humor e baixo rendimen-to no trabalho? Isso sem contar os problemas futuros que podem advir de uma concussão mal orientada ou concussões múltiplas.

Inúmeras doenças cerebrais, rotuladas como degenerativas, algumas até clinicamente parecidas com a doença de Alzheimer, podem ser consequências de concussões múltiplas.

Nos Estados Unidos, traumatismos cranianos ocorrem em cerca de 1.700.000 habitantes, e no Brasil, estima-se que esse nú-mero esteja por volta de 1.100.000 por ano, sendo em sua grande maioria concussões.

Como cerca de 75% das concussões não apresentam perda de consciência, muitas vezes são consideradas como ocorrência de pouca importância, até por muitos profissionais de saúde.

Esse desconhecimento pode acarretar consideráveis prejuí-zos ao paciente.

Seu estudo nos traumatismos do esporte, em que se consegue ver na maioria das vezes o mecanismo do trauma, tem sido um grande colaborador para entendermos melhor a concussão cerebral.

Em muitos estados americanos, várias leis têm sido apro-vadas no intuito de prevenir e tratar convenientemente esse tipo de lesão.

Por esse motivo, reunimos os especialistas brasileiros, que vêm trabalhando há cerca de uma década com concussão cere-bral, para esclarecer as dúvidas sobre esse tipo de traumatismo que representa uma grande porcentagem entre todos os trauma-tismos cranianos.

Este livro não tem a pretensão de ser um compêndio mé-dico, com profundidade técnica, mas sim uma oportunidade de

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levar ao público não especializado na área conhecimentos que pos-sam aumentar o seu universo de informações sobre o assunto, o que certamente terá impacto no dia a dia de muitos leitores. Sua linguagem, apesar de coloquial, não abandona em nenhum mo-mento o rigor do conhecimento acadêmico, além de contar com a experiência e expertise dos autores, que se baseiam no que há de mais moderno para diagnóstico, avaliação e acompanhamento da concussão cerebral, com metodologias cientificamente validadas.

Os autores procuraram explorar o tema de forma abrangente sem, contudo, conseguir esgotá-lo, mas permitindo que as infor-mações sejam entendidas com facilidade pelo leitor em geral, além dos educadores, profissionais ligados a atividades físicas e esporte, sem deixar de ser também uma contribuição para profissionais da saúde que não estejam muito familiarizados com o assunto.

Uma série de casos reais, adaptados para esta publicação, é relatada para melhor ilustrar o que pode ocorrer no dia a dia das pessoas após sofrerem uma concussão cerebral.

Temos a certeza de que este livro contribuirá sobremaneira para que muitas “simples batidas na cabeça” possam na realidade ser simples quando bem conduzidas por todos.

Desejamos a todos uma boa e produtiva leitura!Jorge Pagura

Renato Anghinah

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CAPÍTULO 1

Batida na cabeça: quais são os tipos e quando devo me preocupar?Renato Anghinah, Jorge Pagura e Jéssica Natulini Ianof

Há muita confusão entre médicos não especialistas, outros integrantes das áreas da saúde e educação, assim como leigos, quanto à definição de concussão, traumatismo craniano, trauma-tismo cranioencefálico e contusão cerebral.

É muito importante sabermos as diferenças entre esses ter-mos, pois esse conhecimento será determinante na hora de agir-mos diante de um caso real que necessite de nossa ajuda.

Este capítulo tem como objetivo elucidar essas definições para que você, leitor, sinta-se seguro e confortável para fazer o que deve ser feito diante de um quadro em que uma pessoa bateu a cabeça!

O que é concussão? O termo “concussão” refere-se a uma alteração no estado

mental, acompanhada por um breve período de amnésia provo-

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cada por forças biomecânicas externas, que podem ser direta ou indiretamente transmitidas ao cérebro.

Isso quer dizer que, se for direta, estamos falando de uma pancada na cabeça, e se for indireta, trata-se do fenômeno de desa-celeração do cérebro dentro da caixa óssea da cabeça, chamada de caixa craniana (Figura 1.1).

Desaceleração oblíqua

Força em rotação concentrada no mesencéfalo e tálamo

Anteparo ou superfície de contato

Figura 1.1. Caixa craniana.

Para caracterizarmos uma concussão não é necessário que te-nhamos perda de consciência, mas podemos em algumas situações nos deparar com quadros em que a perda transitória da consciência ocorre.

Quando acontece um trauma leve na cabeça, células cere-brais poderão ser danificadas, provocando um desequilíbrio quí-mico no cérebro.

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A concussão é um evento comum, que afeta cerca de 128 pessoas em cada grupo de 100 mil pessoas anualmente.

As crianças pequenas com idade entre 1 a 3 anos são as que têm as maiores chances de apresentar um quadro de concussão.

Praticantes de esportes, bem como usuários de bicicletas, re-presentam a população com maior risco, entre 5 e 14 anos de idade, ao passo que as quedas da própria altura acometem em sua maioria os idosos (acima de 60 anos). Já os acidentes veiculares são mais fre-quentes e levam a concussões em adultos jovens (entre 18 e 35 anos).

A neurologia e a neurociência explicam que a breve perda de consciência que pode ocorrer após uma concussão é o resultado da ação de forças de rotação sobre uma região do sistema nervoso cen-tral que se localiza entre o mesencéfalo superior e o tálamo (Figura 1.2), o que causa uma interrupção transitória do funcionamento dos neurônios reticulares que são responsáveis por manter o indi-víduo acordado, ou seja, em estado de alerta.

Figura 1.2. Cérebro em visão da linha mediana (face mediana ou interna de um hemisfério cerebral).

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Traumatismo craniano

O traumatismo craniano, em sentido restrito, é a batida que atinge a camada externa da cabeça, constituída pelo couro cabelu-do, tecido subcutâneo, fáscia subgaleal e calota óssea (Figura 1.3).

PeleTecido subcutâneoFáscia subgalealPeriósteoCrânio (osso)

Figura 1.3. Calota óssea.

O que é traumatismo cranioencefálico?

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é um dano não de-generativo, ou seja, não é uma doença que tem origem no próprio

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cérebro e que leva a uma perda de neurônios de forma progressiva, como são as doenças de Alzheimer e Parkinson. Também não é congênito, ou seja, a pessoa não nasce com ele.

O TCE é provocado por uma força mecânica externa aguda, isto é, por trauma direto ou indireto, como vimos na primeira questão deste capítulo.

Em consequência à ação dessa força há uma lesão no encéfalo, daí o nome de traumatismo cranioencefálico, que pode levar a um prejuízo, temporário ou permanente, nas funções cognitiva, física e psicossocial, com diminuição ou alteração do estado de consciência.

O que é contusão cerebral? A contusão cerebral é uma lesão cerebral que leva ao sangra-

mento e inchaço ao redor da área onde ocorreu o trauma.Pode ocorrer ou não em conjunto com uma fratura do crâ-

nio e hematomas, o que significa que nem toda fratura craniana obrigatoriamente leva a lesão encefálica, assim como nem toda le-são encefálica por contusão apresenta fratura craniana.

Toda concussão é igual? Agora que já sabemos diferenciar a concussão de outros

eventos causados por traumatismo craniano, precisamos saber que as concussões podem ser leves, moderadas ou graves. A seguir co-mentaremos as características dessa classificação.

O que é subconcussão? Muitas pessoas sofrem traumas cranianos que, aparentemen-

te, não resultam em nenhum dano e nenhuma manifestação clí-nica ou sintoma imediato. Porém, podemos em alguns casos estar

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diante de subconcussões, casos em que a intensidade do impacto é tão pequena, que aparentemente não causou danos.

No entanto, dependendo da atividade da pessoa, situações de impacto repetitivo podem ocorrer, o que leva ao acúmulo de microlesões e consequências neurológicas futuras. Podemos citar como exemplo de atividades que podem ocasionar subconcussões – além de concussões e até traumas – os esportes de luta de contato e a prática do futebol americano, como veremos de modo mais aprofundado em outros capítulos deste livro.

O que é concussão leve? Dizemos que a concussão é leve quando NÃO há perda de

consciência e a pessoa atingida apresenta quadro de confusão tran-sitório, e, caso ocorram sintomas como cefaleias, náuseas e altera-ções mentais, eles se resolvem em menos de 15 minutos.

O que é concussão moderada? Dizemos que a concussão é moderada quando NÃO há per-

da de consciência e a pessoa atingida apresenta quadro de confusão transitório. Os sintomas como cefaleias, náuseas e alterações men-tais se resolvem em tempo superior a 15 minutos.

O que é concussão grave? Dizemos que a concussão é grave quando HÁ perda de cons-

ciência por qualquer período de tempo.

Toda batida na cabeça é uma concussão? Nem toda batida na cabeça é uma concussão. Para que seja

considerada uma concussão é necessário que a pessoa apresente

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alguns sintomas, como alteração do nível de consciência, que pode se manifestar como confusão mental, problemas de memória, ton-tura, dor de cabeça, perda de consciência.

A concussão é sempre algo simples ou pode causar outros transtornos?

A primeira preocupação é que a força do impacto possa ter causado lesões mais graves, como uma hemorragia cerebral ou contusão cerebral, apesar de essas lesões não serem frequentes.

Menos de 10% dos pacientes apresentam hemorragias in-tracranianas após uma concussão, e menos de 2% necessitam de cirurgia. No entanto, a investigação desses quadros por meio de um exame de tomografia computadorizada de crânio é obrigatória.

Nem sempre a concussão é algo simples. Muitas vezes, as pessoas que sofreram a concussão passam a apresentar a síndrome pós-concussão. Ela consiste em um conjunto de sintomas, por vezes incapacitantes, principalmente dor de cabeça, tontura, insô-nia e dificuldade de concentração, nos dias e semanas seguintes à concussão. A frequência dessas desordens não é clara. A incidên-cia de dor de cabeça e tontura pode ser tão alta quanto 90% em 1 mês. Além disso, cerca de 25% dos indivíduos que sofreram uma concussão podem apresentar cefaleia ainda em 1 ano ou mais após o trauma.

A quantidade de pessoas que ficam com problemas de me-mória pode chegar até 59%. Os sintomas podem persistir por me-ses ou anos. A dificuldade de concentração pode ser demonstrada mediante testes neuropsicológicos.

Sintomas como ansiedade e depressão são relatados por mais de um terço dos pacientes com sintomas pós-concussão persisten-

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tes, mas muitas vezes é difícil estabelecer se essas queixas psico-lógicas já estavam presentes antes da lesão. Os sintomas podem persistir por meses ou anos.

É importante alertarmos que muitas pessoas acreditam que não sofreram uma concussão porque não perderam a consciência.

Mas atualmente sabemos que lesões significativas podem ocorrer mesmo sem haver perda total da consciência. Tais altera-ções da consciência podem variar, desde uma pequena desorienta-ção ou confusão mental até a amnésia e perda de consciência por vários minutos.

Portanto, a avaliação por profissionais habilitados para o manejo dos quadros de concussão deve sempre que possível ser realizada.

caso clínico – Queda do trapézio

Paciente de 24 anos, sexo feminino, trapezista profissional, de alta técnica. Teve queda durante o treinamento, que foi suportada pela rede de segurança.Não relatava perda de consciência, nem sinais de contusão cra-niana ou facial, porém após a queda ficou “discretamente tonta e atordoada”, segundo suas próprias palavras. Os exames de ima-gem rotineiramente utilizados não mostravam nenhuma alteração passível de qualquer intervenção cirúrgica ou maior observação.A paciente recebeu alta, com recomendação de evitar atividades que exigissem exercício físico por 7 dias, com diagnóstico de con-cussão leve.Após esse período, a paciente nos procurou com queixas vagas de falta de atenção, tontura e dores de cabeça esporádicas, que não apresentava antes da queda.

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Pelo seu tipo de trabalho, foi solicitada uma ressonância magnética da cabeça e um eletroencefalograma, que se mostraram normais.Nessa situação, em que o trabalho exigiria um alto nível de con-centração e de tempo de reação, seria temerário, mesmo com exames normais, autorizar seu retorno às atividades.A avaliação das funções cognitivas mostrava um escore bem abai-xo da média da população.Mantivemos a paciente fora de suas atividades, até que sua ava-liação gráfica estivesse em franca recuperação.A partir daí foi instituído retorno gradativo, conforme recomenda-do pela literatura, e em 3 semanas a paciente retornou à sua ati-vidade plena e com a avaliação cognitiva normalizada.Podemos afirmar com segurança que, se fôssemos avaliar so-mente pelos exames normalmente realizados, poderíamos ter consequências piores com um retorno precoce a uma atividade que exige um grande contingente de atenção e um ótimo tempo de reação.

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