TUBERCULOSISPULMONAR DEL ADULTO

Dra Ma. Ernestina Ramírez CasanovaJefe del Servicio de CE de Neumología yPrograma de Tuberculosis Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

TUBERCULOSIS Enfermedad infecto-contagiosa generalmente

crónica producida por el Complejo: Micobacterium tuberculosis: M tuberculosis, M. bovis , M. africanum , M. microti y M canetti ,M Caprae y pinnipedii .Se transmite al sujeto sano por inhalación del material infectante, ingestión de leche de vaca infectada por dicho complejo. Otros.

Anuncia el descubrimiento del bacilo tuberculoso.

Robert KochRobert Koch24 de marzo de 1882Sociedad de Fisiología de Berlín

La Tuberculosis “phthisis”, consunción o “plaga blanca” ha estado presente en los seres humanos desde la antigüedad.

Antecedentes

Es una enfermedad que aún causa demasiado sufrimiento y muertes en la

humanidad

La Tuberculosis es ejemplo claro de una patología multifactorial que refleja la deuda social mundial ante las inequidades sanitarias, relacionadas con las condiciones sociales desfavorables que la gran mayoría de los enfermos enfrentan.

Antecedentes

Fuente: Informe de la Comisión de Determinantes de la Salud de OMS, 2009

•8.6 millones de personas enfermas en el mundo y 1.4 millones de defunciones por esta causa en 2012 (OMS).

•Un tercio de la población Mundial esta infectada por el MTb.

•Entre 5 y 10% de todos los infectados desarrollarán la enfermedad en algún momento de su vida.

•Una persona enferma sin tratamiento, infecta de 10 a 15 personas más en un año.•2013 el 15 % de casos de TB en adultos son atribuibles a DIABETES UN MILLON DE CASOS en 22 Países .

•La Tuberculosis es una enfermedad PREVENIBLE Y CURABLE

TB en el mundo

Fuente: Global Tuberculosis Report, 2013. WHO

Tuberculosis en América, 2012

219,349 casos nuevos y recaídas TBTF notificados

88% en 10 países: ARG, BRA., PER., HAI., MEX., COL., BOL., ECU., USA y VEN.

122,730 (55.9%) bacilíferos132,943 (57%) VIH positivos 2,967 multirresistentes

Fuente: Global Tuberculosis Control/ WHO Report 2012

Total: 219,349

América 280,000 casos estimados (3%).

88%BrasilPerúMéxicoHaitíColombia

70%

Tuberculosis en México, 2013

19,703 casos nuevos de TB todas formas

19,703 casos nuevos:

81.6% pulmonar,1.4% meníngea y17% otras formas

225 casos con fármacorresistencia 20.9% asociados a diabetes 4 531 5.6% relación TB/Sida 2,253 defunciones por TB para 2012

Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS , 2013 *DGIS/CUBOS

39% Femenino61 % Masculino

1,650 (8.4%) casos en menores de

19 años

21,309 registros de TB TF de los cuales:

Casos nuevos de tuberculosis por grupo de edad y género,

México, 2013

Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS. Cierre 2013

Caso

s

Grupos de edad

Razón 1.6:1

62%38%

Masculino

Femenino

19,703

Porcentaje

Casos nuevos de Tuberculosis con Enfermedades Asociadas, Género y

Grupo de edad, México, 2013

Tuberculosis Todas Formas

Fuente: Plataforma Única de Información/SUIVE/DGE/SS. Cierre 2013.

19,703

Resultados de tratamiento de casos nuevos de TBP BK+,México 2008-

2013

* Cohorte 2013 ODM Fuente: SS/SUIVE/DGE Plataforma Única de Información

Cohorte Casos Nuevos TBP Bk+

2008 2009 2010 2011 2012 2013

No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Casos notificados 12,159 12,205 12,698 13,072 12,987 13,230

Casos evaluados 11,864 97.6 11,823 96.9 12,299 96.9 12,622 96.6 12,567 96.8 12791 96.7

Curados 9,678 81.6 9,606 81.3 10,083 82 9,048 71.7 9,376 74.6 10,015 78.3

Termino de tx 438 3.7 482 4.0 508 4.1 1,870 14.8 1,567 12.5 1,134 8.9

Éxito terapéutico 10,116 85.3 10,088 85.3 10,591 86.1 10,918 86.5 10,943 87.1 11,149 87.2

Defunciones por tb

708 5.9 710 6.0

5 0.04 174 1.4 301 2.4 291 2.3

Defunciones por otras causas 725 5.9 505 4.0 455 3.6 518 4.1

Fracasos 141 1.2 163 1.4 193 1.6 170 1.4 185 1.5 206 1.6

Abandonos 589 4.9 525 4.4 608 4.9 549 4.4 603 4.8 601 4.7

*No evaluados 310 2.6 337 2.9 177 1.5 306 4.3 80 0.6 26 0.2

Co-morbilidad en los casos con TB-FR, 2010-2014 n = 1082

El 84% del total de casos con FR tienen al menos una co-

morbilidad

Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, 09 DE DICIEMBRE DE 2014 *OCTUBRE 2014

15 Estados concentran el 85% del total

nacional

Casos con TB-FR que iniciaron tratamiento del 2010 al 2014* en México

CHIS

72

VER119

TAM100

NL122

B CAL95

GUE87

PUE65

MEX44

CHIH45

OAX32

COHA37

DF32

SIN22

HGO29

TAB

22

ESTADOSNúm de casos con inicio de tratamiento

Prioridad

NUEVO LEÓN 122

Estados de alta

prioridad

VERACRUZ 119TAMAULIPAS 100BAJA CALIFORNIA 95GUERRERO 87CHIAPAS 72PUEBLA 65CHIHUAHUA 45COAHUILA 37OAXACA 32HIDALGO 29SINALOA 22SONORA 19MORELOS 13BAJA SUR 8COLIMA 4MÉXICO 44

Estados de

mediana prioridad

DISTRITO FEDERAL 32TABASCO 22GUANAJUATO 20JALISCO 19MICHOACÁN 15YUCATÁN 12DURANGO 8QUINTANA ROO 8QUERÉTARO 7NAYARIT 4ZACATECAS 2CAMPECHE 2SAN LUIS POTOSÍ 9 Estados

de baja prioridad

AGUASCALIENTES 6TLAXCALA 3

NACIONAL 1082  Fuente: MACRO TB-MFR, PNT, DAPP, CENAPRECE, 09 DE DICIEMBRE DE 2014 *OCTUBRE 2014

Cadena epidemiológica de la transmisión de la TB

1. Agente causal2. Reservorio. Fuente de

infección3. Mecanismo de transmisión4. Huésped suceptible

AGENTE CAUSALAGENTE CAUSAL Bacilo acido-alcohol Bacilo acido-alcohol

resistenteresistente Aerobio estrictoAerobio estricto Crecimiento lento 12 hsCrecimiento lento 12 hs Membrana celularMembrana celular Resistente a laResistente a laDesecación y frióDesecación y frió DestrucciónDestrucción

Luz solar Luz solar Temp. >45º CTemp. >45º C Rayos UVRayos UV Quimioterapia específicaQuimioterapia específica

Complejo mycobaterium tuberculosisM tuberculosis, M. Bovis, M.

Afrincanum,M. microtti y M canetti

Bacilos ácido-alcohol resistentes

Cadena epidemiológica de la Tb

Reservorio. Fuente de infección HOMBRE

Sano infectado

Enfermo

Población Mundial:6,000 millonesInfección M.TB:1,900 millones

Enfermos Tb: 16 millones

Cadena epidemiológica de la Tb

Reservorio. Fuente de infección Animales

Ganado bovino (M. Bovis)

Otros: monos, gatos, perros

Cadena epidemiológica de la Tb

Mecanismo de transmisión Fundamentalmente

AEROGENA 99%

Otras poco frecuentes Cutáneo-mucosa Urogenital Inoculación Transplacenntaria, etc.

Epidemiología de la Tuberculosis

Factores de riesgo para exposición

1. Incidencia de casos infecciosos2. Interacciones caso-contacto

Riesgo de infección debido a importante exposición de factores

exógenos

1. Producción de gotitas infecciosas >10 micras (5 a 3 micras)

2. Renovación del aire3. Grado de exposición (contacto)

X Tiempo de exposición

Particulas

Volúmen

3. Renovación del aire

1. Dispersión de bacilos2. Supervivencia de los bacilos

Grado de contacto Proximidad Duración de la exposición

Mayores transmisiones de Tb

1. Personas que más tosen2. Con BAAR + en esputo3. Pacientes sin tratamiento4. Enfermos que acaban de iniciar

Tratamiento5. Casos con pobre respuesta al

tratamiento

Cadena epidemiológica de la TbHuésped susceptible de enfermar

Distribución Etárea

Sexo 70 % hombres30 %

mujeres

VIH 30-50 Corto circuito yeyuno ileal 27-63 Neoplasias 1-36 Silicosis 8-34 Ca de cabeza y cuello 16 Hemodiálisis 10-15 Neoplasias hematológicas 4-15 Inmunouipresores2-12 Hemofilia 9 Gastrectomía 5 Desnutrición 2-4 Diabetes M* 2-6 Tabaquismo 2-4

*0.9-14%

TB especialistas Dr. Caminero

Patogenia de la tuberculosisInhalación de los bacilos

Complejo primario

Neumonia inespecificaLinfangitisAdenitis

Granuloma Fibrosis

Estabilización

Curación

Progresión Necrosis tisulardiseminaciónbroncogénica

Tb primariaprogresiva

diseminaciónlinfohematogena

Tb miliarTb extrapulmonar

Reactivación endogena Tb tipo adultoDepresión dela inmunidad

Reinfecciónendogena

IMPLANTACION DEL BACILO TBIMPLANTACION DEL BACILO TBBasal periférico subpleural

PRIMOINFECCIÓN TB

EXPOSICION ( P. PREALERGICO ) no síntomas PPD NEG RX TORAX NEG

HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA ( P. ALERGICO )

FORMACION DE GRANULOMAS

INFECCION TUBERCULOSA LATENTEPPD+ 80% RX TORAX + 15-25% AUSENCIA DE SINTOMAS

PromoinfecciónTuberculosis

Reactivación Endógena

Lesión de

ReinfecciónExógena

Neumonitisinfección

Foliculo deKoster

Caseosis Caverna

Curación espontánea

Tratamiento

Curación

InterrupciónDerrame pleural

Fibrosis

Larga evolución

Encapsulación nodulo

Reactivación

Tuberculosis de Reinfección

Mayor riesgo de desarrollar enfermedad Tb

Dos primeros años tras la infección Edad: primeros meses/años de vida Drogodependientes Inmunosupresión

Infección por VIH. Nivel de CD4 Tratamiento con esteroides, linfomas. Otros.......

Riesgos de desarrollar Tb activa

Infectados por M. tuberculosis

Sida X 170 Infección por VIH X 110 Silicosis X 30 Otras inmunodepresiones x 4-16

Modificado de Sepkowitz y col. Clin Microbiol. Rev. 1995

PPD previo positivo Infección endógena o exógena Más común en el adulto( se puede presentar a

cualquiera edad) Francamente sintomática Predominio apical Sin participación linfógena ganglionar Diseminación broncógena frecuentemente Baciloscopía positivas Solo cura en un 20 % sin quimioterapia

Tuberculosis pulmonarcaracterísticas de la

reinfección o reactivación

Reinfección tuberculosa

Tuberculosis pulmonarcaracterísticas patológicas en la

reinfección

Tubérculos de Köster Necrosis caseosa Licuefacción del caseum Formación de cavernas Siembra broncógena Eliminación al exterior de BK (contagio) Progresión y cicatrización

Historia natural de la tuberculosis

50% de los enfermos morirán. 25% sanarán por mecanismo

inmunitario eficiente.25% permanecerán crónicos, como

fuentes de infección.

Tuberculosis diagnóstico

Detección temprana

Diagnóstico clínico

*3 muestras de esputo para baciloscopía* Si las primeras tres muestras son negativas, el paciente recibió tratamiento (no antifímico) y persiste sintomático, solicitar 3 muestras más para baciloscopía.* Si las 6 BK son negativas, solicitar cultivo.

Detección de la tuberculosis

Búsqueda intencionada entre la población de 15 años o más de edad, con tos y flemas de 15 días de evolución.

PACIENTE SINTOMÁTICO CON SOSPECHA DE TBP

T O S C O N E X P E T O R A C IÓ N> D E 14 A Ñ O S

T R A T A M IE N T OT B

P O S IT IV A

T R A T A M IE N T OA N T IB IO T IC O

N E G A T IV A

B A C IL O S C O P IAS E R IE D E 3

S O S P E C H A RT U B E R C U L O S IS

PACIENTE SINTOMATICO CON SOSPECHA DE TBP

P E R S IS T E TO S C O N E XP E T O R A C IÓ N> D E 14 A Ñ O S

T R A T A M IE N T OT B

P O S IT IV A

T X . T B

S U G E S T ICA

B U S C A RO T R A P A T O L.

N O S U G E S T IV A

R X T O R A X

T X . T B

C U L T IV OM IC O B A C T E R IA S

N E G A T IV A

B A C IL O S C O P IAS E R IE D E 3

R E P E T IRC O N C E N T R A C IÓ N

S O S P E C H A RT U B E R C U L O S IS

Población vulnerable o de riesgoPoblación vulnerable o de riesgo

PrisionesIndígenasJornaleros agrícolasMigrantesAsilosAlberguesPersonas con diabetesPersonas con VIH

Búsqueda activa, a través de laboratorios móviles en comunidades sin acceso a laboratorio fijo

Detección en casos sintomáticos en mayores de 15 años en Pueblos Indigenas

• Sospecha de TB pulmonar:•Tos persistente con expectoración con 15 días o mas de tiempo de evolución•Pérdida de apetito•Pérdida de peso•Fiebre•Sudoración por la noche (diaforesis nocturna)•Disnea (dificultad respiratoria) en casos avanzados

Tuberculosis Diagnóstico

Métodos diagnósticos Historia clínica Exámen físico BAAR Cultivo de Lowestein Jensen PPD Rx de tórax Otros: BACTEC, PCR, ELISA biopsia, TAC de tórax BHC, VSG, pruebas hepáticas ácido úrico, EGO Curr Probl 2001;31:5-30

TUBERCULOSIS PULMONAR DEL ADULTO TUBERCULOSIS PULMONAR DEL ADULTO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Factores Predisponentes: Socioeconomico•hacinamiento•Desnutrición.- anemia•Desempleo y subempleo•Alcoholismo / adicciones

Inmunidad especiífica o inespecífica•VIH / sida•Diabetes M.•Linfoma / Leucemia , otros•Silicosis•Uremia•Post gastrectomía•Tx esteroides•Tx inmunosupresor

Sintomas Respiratorios:*** Tos*** Expectoración** Hemoptoicos** Dolor Torácico* Disnea, sibilancia , calosfrios.

Sintomas Sistémicos:**Perdida de peso** Fiebre y sudoración* Astenia*Anorexia* En mujeres amenorrea

EF: Edo general: adelgazamiento, palidez, taquipneaETorax: crepitación fina en uno o ambos pulmones sobre todo LS, zona dematidez o condensación. Soplo . Buscar datos de TB extrapulmonar

ANTECEDENTE EPIDEMILOGICO COMBE +

TUBERCULOSIS DEL ADULTO POST-PRIMARIA Y OTRAS LOCALIZACIONES

Localización pulmonar el 80 al 85 % de las formas de TB

Sintomatología vaga inespecífica de cualquier localización puede corresponder TB

Las localizaciones extrapulmonares mas frecuentes: Ganglionar Urogenital SNC Osteoarticular Peritoneal

ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOSESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS BAAR. Ziehl-Neelsen, fluorescencia auramina-BAAR. Ziehl-Neelsen, fluorescencia auramina-

rodaminarodamina Cultivos Löwestein-Jensen, Middlebrook, MIGT Cultivos Löwestein-Jensen, Middlebrook, MIGT Radiométrico rápido BACTEC (CRadiométrico rápido BACTEC (C1414 O O22), ), Técnicas moleculares de amplificación de ácido Técnicas moleculares de amplificación de ácido

nucleico. Detección de fragmentos de DNAnucleico. Detección de fragmentos de DNA PCR in house, MTD, AMPICLOR. PCR in house, MTD, AMPICLOR. EN EXPECTORACIÓN, TEJIDO Y LÍQUIDOS EN EXPECTORACIÓN, TEJIDO Y LÍQUIDOS

BIOLÓGICOSBIOLÓGICOS En suero ELISA, detección de anticuerpos de En suero ELISA, detección de anticuerpos de M. M.

tuberculosistuberculosis En derrame pleural ADA S 80% E 95%En derrame pleural ADA S 80% E 95% TB TB instan.testinstan.test S 90% E 75% S 90% E 75%

Métodos diagnósticos en TuberculosisMétodos diagnósticos en Tuberculosis

BAAR BAAR

5,000-10,0005,000-10,000 50-80 %50-80 %

Cultivo L-JCultivo L-J 1-101-10 80-90 %80-90 %PCRPCR 1-101-10 97 %97 %

Método Carga Bacilar Sensibilidad

MICROSCOPIA MICROSCOPIA DIRECTA DIRECTA (BACILOSCOPIA)(BACILOSCOPIA)

Positividad de 70% ( 3 Ms)Positividad de 70% ( 3 Ms) Toma de la muestraToma de la muestra Calidad de la muestraCalidad de la muestra

Técnica : Ziehl-NeelsenTécnica : Ziehl-Neelsen Indicación en muestras Indicación en muestras

respiratorios respiratorios (detección o diagnóstico) y (detección o diagnóstico) y

otras Dx.otras Dx. Costo bajoCosto bajo Método sencillo lab. 1º nivelMétodo sencillo lab. 1º nivel Dx. 24 a 48 HsDx. 24 a 48 Hs

REPORTE DE REPORTE DE BACILOSCOPIABACILOSCOPIA

-- ausencia BAAK / 100 C.ausencia BAAK / 100 C. + 1-9 BAAK / 100 C.(inf. + 1-9 BAAK / 100 C.(inf.

Numerica) Numerica) + 10-90 BAAK / C.+ 10-90 BAAK / C. ++ 1-10 BAAK / 50 C.++ 1-10 BAAK / 50 C. +++ + 10 BAAK / 20 C.+++ + 10 BAAK / 20 C.

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO BACTERIOLOGICODIAGNÓSTICO BACTERIOLOGICO

C = Campos observados

BAAR + Z-N ¿ Es M. tuberculosis o es otra micobacteria?

TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO TUBERCULOSIS DIAGNÓSTICO BACTERIOLOGICOBACTERIOLOGICO

CULTIVOCULTIVO Positividad del 90 al 95 % (standard de Positividad del 90 al 95 % (standard de

oro)oro) Técnica: Löwenstein-Jensen* ConvencionalTécnica: Löwenstein-Jensen* Convencional Middlebrook 7H10, 7H11**Bactec*** MB Middlebrook 7H10, 7H11**Bactec*** MB

BACTEC colorimetricoBACTEC colorimetrico Costo elevadoCosto elevado Método en Lab. EspecializadoMétodo en Lab. Especializado* * Dx de 4 a 8 semanas. **2 a 4 semanas ***Dx de 4 a 8 semanas. **2 a 4 semanas *** 15 días 15 días

Indicaciones del cultivo para Indicaciones del cultivo para diagnósticodiagnóstico

Sintomático respiratorio (sospechoso Sintomático respiratorio (sospechoso

de tuberculosis pulmonar) de tuberculosis pulmonar)

reiteradas baciloscopías negativas ( 2 reiteradas baciloscopías negativas ( 2

series)series) Sospecha de TB extrapulmonar Sospecha de TB extrapulmonar

(paucibacilares)(paucibacilares) Sospecha de TB en niñoSospecha de TB en niño Sospecha de TB-SIDASospecha de TB-SIDA Sospecha de TB renal o genitourinariaSospecha de TB renal o genitourinaria

OtrasOtras TipificaciónTipificación En pacientes en tratamiento En pacientes en tratamiento

supervisado , quienes al segundo mes supervisado , quienes al segundo mes

persisite con baciloscopia positiva persisite con baciloscopia positiva

Confirmación de fracasoConfirmación de fracaso Sensibilidad antifimicosSensibilidad antifimicos En caso de abandono Tx primario e En caso de abandono Tx primario e

inicio de tratamientoinicio de tratamiento

TECNICAS MOLECULARESTECNICAS MOLECULARES Pruebas de amplificación de ácido nucleico. En esputo. Pruebas de amplificación de ácido nucleico. En esputo.

Casos con sospecha de TbCasos con sospecha de Tb MTD. (MTD. (MycobacteriumMycobacterium direct test) direct test) Gen Probe Gen Probe PCR. (reacción en cadena de la polimerasa (Ampiclor. PCR. (reacción en cadena de la polimerasa (Ampiclor.

in house PCR. in house PCR. M.tM.t RFLP (huella digital de RFLP (huella digital de M.tM.t) cepas específicas de ) cepas específicas de

micobacteriasmicobacterias LCR Reacción en cadena de ligasa micobactLCR Reacción en cadena de ligasa micobact Estudio histopatológicoEstudio histopatológico Quantiferon gamma (liberación de interferon M Tb)Quantiferon gamma (liberación de interferon M Tb)

Diagnóstico de Tuberculosis Xpert MTB/Rif®

Diagnóstico de Tuberculosis Xpert MTB/Rif® Xpert MTB/Rif®: Nueva tecnología para el diagnóstico de la TB y su resistencia a la rifampicina Prueba molecular completamente automatizada.

Simultáneamente detecta a Mycobacterium tuberculosis y resistencia a rifampicina.

Provee resultados en menos de dos horas desde la recepción de la muestra, facilitando al personal de salud la prescripción de un esquema adecuado el mismo día.

Requiere mínima bioseguridad, así como de capacitación al personal de laboratorios.

El beneficio supera el costo de la prueba: diagnostico precoz que permita un tratamiento adecuado (corta la cadena de trasmisión, disminuya el riesgo de muerte y brinda equidad en el diagnostico).

Recomendaciones de la OPS/OMS para la utilización del Xpert MTB/Rif® en el manejo programático de la TB-MDR en las Américas

Características del paciente Indicación del Xpert MTB/Rif®

Xpert MTB/Rif®‡ TB-MDR: Adulto o niño** con sospecha de TB-MDR. Recomendación fuerte. Prueba diagnóstica de TB y TB-MDR.

Ubicación del equipo • Hospitales. • Centros de salud con alta demanda de atención.

VIH: Adulto o niño** con VIH y sospecha de TB o TB-MDR. Recomendación fuerte. 1ª prueba diagnóstica de TB y TB-

MDR. • Centros de salud con alta demanda de atención. • Centros de cuidado para personas con VIH y/o poblaciones a alto

riesgo de TB.

SR* con: baciloscopia negativa y/o Rx de tórax con anomalías sospechosas (sin

riesgo de TB-MDR ni VIH). Recomendación condicional. Prueba diagnóstica adicional de TB

luego de tamizaje con baciloscopia y/o Radiografía de Tórax. • Centros de salud con alta demanda de atención. • Centros de atención de pacientes en situaciones específicas

(privados de libertad, indígenas).

Sospecha de TB extrapulmonar Meningitis: Recomendación Fuerte. Otros: Recomendación condicional. Pleural: no recomendado. Prueba diagnostica inicial en

muestras de Liquido cefalorraquídeo Como pruebas adicional para el diagnostico en ganglios linfáticos y otros tejidos.

• Hospitales. • Centros de salud de alta demanda de atención.

Xpert implementado en un laboratorio

www.paho.org/tuberculosis © OPS/OMS, 2014

Diagnóstico de la tuberculosisEstudio radiológico

Método sensible pero no específico Debe realizar cuando de cuente con el recursoPATRÓN RADIOLÓGICO *: Localización más común en la parte alta de ambos pulmones Infiltrado acino-nodosos Nódulos pequeños mas o menos localizados Cavernas de paredes delgadas limpias (joven) Fibrosis o retracciones localizadas Calcificaciones Localización inferiores, se presentan del 5 al 10 % mas

común en niños, diabéticos, embarazadas, SIDA y huésped inmunocomprometido

*Múltiple

Muevas técnicas en el Dx. TBPruebas QuímicaADA (adenosin deaminasa)

Enzima que proviene del catabolismo de las purinas del tejido linfoide

Metodo colorimétrico de determinación indirecta por formación de indofenol (azul intenso)

LIQUIDOS SEROSOS Pleural >70 U/L sensibilidad y especificidad del 95% Peritoneal rango de 72 a 128 U/L sensibilidad y

especificidad del 99% LCR > 1 U/L sensibilidad y especificidad 99.5% Pericardio ? Costo bajo

Enf.Infec.Microbiol.Clin.Vol.7 N°1 p. 50-56 1989

PCR Xpert TB/Rif