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Page 1: Dimensionamento de rede credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Credenciamentos & Descredenciamentos

Rodnei Yogui

Page 2: Dimensionamento de rede credenciada

2003 2006

Cirurgiões-Dentistas 173637 208119 19,86%Habitantes 178985306 186454927 4,18%

Habitantes/Dentistas 1031 896 -13,10%Especialistas 31964 49703 55,49%

Especialistas/Dentistas 18% 24% 33,30%

A Odontologia no Brasil

Dimensionamento de Rede Credenciada

Mediante um Modelo Econométrico nos termos da literatura internacional, foi estimada a “elasticidade-indução” como sendo de - 0,19. Isso significa que quando a razão população/dentista reduz (aumenta) em 1 %, os gastos odontológicos aumentam (diminuem)

em 0,19%. ( ANS)

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Dimensionamento de Rede Credenciada

- Evolução dos beneficiários por modalidade da operadora

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 jun/05

Autogestão Cooperativa Médica FilantropiaMedicina de Grupo Seguradora Especializada em Saúde Cooperativa OdontológicaOdontologia de Grupo

Odontologia de Grupo

Cooperativa Odontológica

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 06/2005

Cadastro de Operadoras/ANS/MS - 29/08/2005

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Sudeste63,6%

Sul10,7%

Norte4,0% Centro-Oeste

4,5%

Nordeste17,2%

Fonte : Cadastro de Beneficiários – ANS/MS – 12/2005

Distribuição percentual dos beneficiários de planos exclusivamente odontológicos, por Grandes Regiões (Brasil – Dezembro/2005)

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Dimensionamento de Rede Credenciada

RECEITAS POR UF

RJ

RJ

RJ

RJ

MG

MG

MG

MG

BABA

BA

BA

CECE

CE

CE

PR PR PR

PR

0

10

20

30

40

50

60

2001 2002 2003 2004

Milh

ões

RJ MG BA CE PR

RECEITA SÃO PAULO

202

224

248

340

200

220

240

260

280

300

320

340

2001 2002 2003 2004

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Dimensionamento de Rede Credenciada

ODONTOLOGIA DE GRUPO - RECEITA POR UF

PE

PE

PE

DF

DF

DF

ES

ES

ES

ES

SC

SC SC

RS

RS

RS

GO

GO

GO

AL AL

AL

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AMAM

PBPB

PB

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MA MAMT

MT MTSE SE SE SETO TO TO TOMS MS MS MS

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RN RNPI PI PI PIRO

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ROAC ACAP AP AP APRR RR

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DF

SC

RS

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AMPB

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MT

0

2

4

6

8

10

12M

ilhõe

s

PEDFESSCRSGOALAMPBPAMAMTSETOMSRNPIROACAPRR

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Fatores determinantes da demanda:

- Preço dos serviços;

- Nível de renda;

- Nível de educação

- Efeito do Plano

Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

Demanda por Serviços Odontológicos:

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

- O preço dos serviços odontológicos ainda é um fator impeditivo ao acesso da população à saúde bucal. Os planos odontológicos têm a capacidade de viabilizar o acesso aos serviços.

- Os consumidores são mais sensíveis às variações de preço dos serviços odontológicos do que dos serviços médicos.

- Os indivíduos com maior nível de educação investem mais em prevenção. Desta forma, seus gastos esperados tendem a ser menores.

Demanda por Serviços Odontológicos:

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

Demanda por Serviços Odontológicos:

O Efeito do Plano sobre a Demanda

A aquisição de um plano afeta a demanda pelo fato

de reduzir o preço dos serviços ao usuário. Esta

redução “fictícia” induz a uma sobreutilização do

plano (Moral Hazard). A co-participação é um

instrumento eficiente na contenção do excesso de

utilização.

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

Demanda por Serviços Odontológicos:

Efeito do Seguro sobre a Demanda por Serviços Odontológicos

Extrapolação da Demanda por Consultas Odontológicas para Indivíduos Segurados

DemandaDemanda ao Preço Cheio (sem seguro)

Demanda com 25% de Co-participação

Demanda com Seguro Total

Demanda Anual por Consultas com Três Níveis de Seguro/Co-participação

Homens Adultos 0,99 1,9 2,17Mulheres Adultas 1,29 2,88 3,36

Crianças 0,81 2,16 2,65

Fonte: Manning e Phelps (1979)

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Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

Demanda Induzida:

Excesso de Oferta no Mercado de Trabalho dos Dentistas

+

Assimetria de Informação entre o Dentista e o Paciente

=

Indução de Demanda

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Panorama Preliminar do Mercado de Odontologia de Grupo/ ANS

O incentivo a induzir demanda varia conforme

a relação contratual existente. O dentista

credenciado, remunerado via fee-for-service,

possui maior incentivo a induzir do que o

dentista remunerado via salário-fixo, na rede

própria de uma operadora.

Demanda Induzida

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Dimensionamento de Rede Credenciada

- Atendendo Necessidades

Clientes Corporativos

Usuários Finais

Operadora

Credenciado

Retenção de colaboradores/

percepção de valor

Rede Ampla e especializada / 24 hs

Rede Dimensionada/ Menor Custo/ Atrativa

p/ Cliente Corporativo

Fluxo de Pacientes e Tabela Diferenciada

Políticas!!

!

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Dimensionamento Técnico-Administrativo

( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Número de usuários ( no. Mínimo/região)

- Cobertura do plano / Especialidades

- Índice de utilização

- Cobertura Geográfica da Empresa Cliente

- Custo do credenciamento

- Auditores Externos

- Pronto Socorro 24h

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Número de usuários ( no. Mínimo/região)

Conforme a Operadora

Contrato Pré-estabelecido

Reembolso* em regiões sem rede credenciada ou sem a especialidade necessária

* De acordo c/ tabela de reembolso acordada

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Cobertura do plano / Especialidades

Quantidade de especialidades atendidas X No. de usuários na localidade:

Quanto maior a população em determinada localidade

Implantodontia

Radiologia

Ortodontia

Prótese

Cirurgia

Odontopediatria

Periodontia

Endodontia

Clinica Geral

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Cobertura do plano / Especialidades

Credenciamento específico de determinadas especialidades visando atender à cobertura do Plano:

- Ortodontia

- Prótese

- Implante

- Radiologia ( Tomografia Computadorizada)

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Índice de utilização / Readequação da Rede

Considerar os índices de utilização da população de usuários da Operadora para estabelecer critérios de credenciamento / descredenciamento.

Índices de utilização por especialidade

Redimensionamento pela utilização / credenciados sem repasse

Evitar a Demanda induzida ( devido pouca procura)

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Cobertura Geográfica da Empresa Cliente

Atender as localidades onde as Empresas Clientes possuem sede / funcionários

Regiões Críticas: Falta da Cultura de Plano Odontológico

Pouca oferta de cirurgiões-dentistas

Grandes Centros : Dimensionamento Específico

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo

( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Custo do Credenciamento / Processo

- Tempo / Funcionários

- Pesquisa & Prospecção de Cirurgiões-Dentistas

- Contatos Telefônicos/ Envio de Propostas

- Viagens/ visitas de Credenciamento

- Custos de Manutenção da rede credenciada

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo

( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Auditores Externos

Solicitação dos Auditores Internos

Análise de perfil de usuário / empresa cliente

Análise da qualidade técnica dos tratamentos

Embasamento para possível descredenciamento

Geralmente em Grandes Centros

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo

( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Pronto Socorro 24h

Análise Benefício X Custo

Critérios da Operadora

Custo maior que rede credenciada clínica

Preferência dos usuários

Grandes Centros

Page 23: Dimensionamento de rede credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

Prospecção de novos credenciados:

Pesquisa & Banco de Dados & Negociação

• Banco de Dados da Operadora ( CV cadastro padronizado)

• Outras Operadoras ( sites abertos)• Internet ( sites):

• www.telelistas.com.br• www.acheiodentista.com.br• www.google.com.br• www.cfo.org.br ( quantificação & qualificação/região)• www. odontoweb.com.br• www.cnes.org.br

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Prospecção de novos credenciados:

Pesquisa & Banco de Dados & Negociação

• Certificar necessidade da Operadora /usuários• 1o. Contato: verificação de interesse do cirurgião-dentista

e checagem de dados ( cadastrais / especialidades)• Envio de proposta inicial ( fax/correio/internet)• 2o. Contato para explanação da proposta / negociação• Aguardo e checagem dos documentos necessários

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Prospecção de novos credenciados: Pesquisa & Banco de Dados & Negociação

As estratégias de um dos maiores negociadores brasileiros, o embaixador aposentado Paulo Tarso Flecha de Lima

Planeje com antecedência - Tente antever todas as possibilidades que serão levantadas durante a discussão do acordo. O bom planejamento é fundamental para tudo. Crie primeiro a Empatia para depois passar para as outras fases.

Construa uma boa base de argumentação - A diferença entre um bom negociador e o mediano é a forma como é feita a base de argumentação. O bom negociador tem uma argumentação sólida. Se preciso, ponha no papel sua linha de raciocínio.

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Prospecção de novos credenciados: Pesquisa & Banco de Dados & Negociação

As estratégias de um dos maiores negociadores brasileiros, o embaixador aposentado Paulo Tarso Flecha de Lima

Conheça seu adversário - É fundamental saber quem está do outro lado. E para isso valha-se de tudo. Desde base documental, ouvir amigos de seu interlocutor e os inimigos também. O importante é reunir o maior número de informações à respeito do seu interlocutor. Isso ajuda a entender a forma como ele pensa e age em diferentes situações.

Jamais Blefe - O blefe é um dos piores artifícios que um negociador pode usar. Pois uma vez descoberto ele acaba com toda a confiança que existe entre as partes. E terminada a confiança, acabou a negociação

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Prospecção de novos credenciados:

Documentação Necessária

• CRO Regional• CPF / RG• ALVARÁ / FUNCIONAMENTO & VIG.SANITÁRIA• INSS ( PESSOA FÍSICA)• CNPJ ( PESSOA JURÍDICA)• CONTRATO SOCIAL EMPRESA• C/C ( PF: em nome do credenciado; PJ: em nome da PJ)• CADASTRO CORPO CLÍNICO ( CASO PJ)• CNES ( Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde)

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Dimensionamento Técnico-Administrativo

( Formação & Manutenção da Rede Credenciada)

- Credenciamento Pessoa Física X Pessoa Jurídica

- Análise do repasse do prestador

- Gerenciamento da rede credenciada

- Diminuição de custos da Operadora

- Instrução Normativa INSS/DC Nº 087 de 27/03/03 - operadora obrigada a deduzir 11% de PFÍSICA- operadora responsável por 20% de PFÍSICA

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Dimensionamento de Rede Credenciada

- Readequação da rede/ sem movimentação

- Fraudes / Auditorias ( universo de estudo)

- Perfil do credenciado

- Queixas usuários / Central de Atendimento do Usuário

- Qualidade Técnica/ Auditoria

Critérios para Descredenciamentos

Page 30: Dimensionamento de rede credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

- Contratualmente estabelecido

- Prazo para término dos tratamentos em andamento

- Aviso prévio de 60 dias

- Carta de notificação

Critérios para Descredenciamentos

Page 31: Dimensionamento de rede credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

- Cheque todas as possibilidades / informações

antes da decisão pelo descredenciamento

- Tenha base para efetivar o descredenciamento

- Se possível embasado por documentação

(auditorias externas / fichas / etc)

- Informe ao Credenciado de forma objetiva e

direta

Critérios para Descredenciamentos

Page 32: Dimensionamento de rede credenciada

Dimensionamento de Rede Credenciada

O correto Dimensionamento da Rede Credenciada tem por Objetivos:

- Conhecimento da Rede- Redução de Queixas- Conhecimento dos

Protocolos da Operadora- Rede Quantitativa e

Qualitativa Necessária- Sem necessidade de

substituição de rede- Trabalho Qualificado

atendendo usuários finais

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Processo Dinâmico

Acompanha as Necessidades da Operadora

Atende a Demanda do Cliente Corporativo

Ouve o usuário Final

Proporciona Fluxo de atendimento ao Credenciado

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Dimensionamento de Rede Credenciada

Rodnei Yogui

[email protected]

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www.slideshare.net/rdyogui


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