Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
Dr. Enrique Sivori
Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
• Insulinoma (68%)
• Gastrinoma (28%)
• Carcinoide (<1%)
Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
Insulinoma
InsulinomaDiagnóstico
Clínico
Tríada de Whipple1. Síntomas de hipoglucemia post ayuno o ejercicio
2. Glucemia < 2.48 mmol/l (45 mg/dl)
3. Reversión rápida de los síntomas con la adminis- tración de glucosa
InsulinomaDiagnóstico
Hipoglucemia - catecolaminas
Neuroglicopenia (92%)
DebilidadTemblorHipertensiónTaquicardiaDiaforesis
Cambios personalidadConfusiónAusenciaComaObesidad (47%)
Úlcera péptica (8%)
Clínico
InsulinomaDiagnóstico
BiológicoTest de Ayuno 12, 24, 48 y hasta 72 hs 98%+(paciente internado)
TolbutamidaGlucagonTolerancia oral a la glucosaL-leucinaAdrenalinaIntolerancia a la Insulina
Absolutamenteen desuso
InsulinomaDiagnóstico
Biológico
Test de AyunoProlongado
Indice Insulina / Glucemia (5uU - 45 mg/dl)
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
Boukham & al. Arch Surg. Ago.1999
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
InsulinomaDiagnóstico
Insulinoma oculto- En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5-8% de insulinoma ocultos.- En el niño, la nesidioblastosis se observa con cierta frecuencia.- En ambos casos las grandes resecciones pancreá- ticas “a ciegas” deben ser evitadas.- Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido).- Profundizar estudios de localización tumoral.- Relaparotomía.
InsulinomaDiagnóstico
TopográficoTest de Droppman-Imamura
Dosaje de Insulina suprahepática post-estimulaciónarterial selectiva (Calcio o Secretina)- Detección de insulinomas ocultos- Evaluar la efectividad de la cirugía (Insulina de detección rápida)
T. Aoki & al. Surgery. Nov.1999
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
0200400600800
1000120014001600
Basal 30 seg 6 0 seg
AGDAEsplénicaAMSAHepática
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
020406080
100120140160180200
Basal 30 seg 6 0 seg
AGDAEsplénicaAMSAHepática
InsulinomaDiagnóstico
Topográfico
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal 30 seg 6 0 seg
AGDAsplénicaAMSAHepática
InsulinomaDiagnóstico
¿La localización preoperatoria de los insulinomas es necesaria?
Costobeneficio NO *Táctica quirúrgica SI
Posición personal SI
*Hashimoto & al. J Am Coll Surg. Oct.1999
Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
Gastrinoma
GastrinomaDiagnóstico
Síntomas capitales
- Enfermedad ulcerosa (agresividad variable)- Diarrea
Clínico
Sme. Zollinger-Ellyson
GastrinomaDiagnóstico
Alta sospecha1. Úlcera recidivante luego de terapéutica quirúrgica2. Úlcera rebelde al tratamiento médico intensivo y adecuado3. Ulceroso con diarrea crónica asociada4. Ulceroso < 25 años de edad
Clínico
GastrinomaDiagnóstico
Alta sospecha5. Portadores de úlceras múltiples o con localización poco frecuente (ej: yeyuno)6. Marcada historia familiar de enfermedad ulcerosa7. Úlcera péptica asociada a hipercalcemia u otra manifestación de MEA-18. Evidencia radiológica o endoscópica de gastritis hipertrófica
Clínico
GastrinomaDiagnóstico
BiológicoInmunoensayo
- Gastrinemia basal (> 150 pg/ml) 800-1000 pg/ml es patognomónico
- Gastrinemia estimulada con Secretina 2U/kg (> 500 pg/ml)con Calcio 15 mg/kg (> 400 pg/ml)con ingesta (ZES I vs. ZES II)
GastrinomaDiagnóstico
BiológicoDeterminación de la secreción ácida gástricaEn desuso
Guarda cierta utilidad en el diagnóstico diferencialde hipergastrinemias con normo o hiposecresióngástrica (ej. gastritis atrófica)
GastrinomaDiagnóstico
BiológicoHipergastrinemia con hipersecreción gástrica1. ZES2. Antro gástrico retenido3. IRC4. Sme. Pilórico5. Hiperplasia de células G antrales6. Sme. Intestino corto7. Leucemia8. Mastocitosis sitémica9. Artritis reumatoidea
GastrinomaDiagnóstico
TopográficoLocalización preoperatoria
- TAC helicoidal- RMN- Centellografía con Octeotride marcado- Ecoendoscopía preoperatoria Diagnóstico positivo 90% Operador dependiente
GastrinomaDiagnóstico
Topográfico
J. van Heerden. J AM Coll Surg. Feb.1998
GastrinomaDiagnóstico
Topográfico
GastrinomaDiagnóstico
TopográficoProspective Study of Somatostatin ReceptorScintigraphy and its Effect on Operative Outcomein Patients With Zollinger-Ellison SyndromeH.R.Alexander & alAnn Surg. Ago 1998
Detection of Occult Gastrinomas With Iodine125-Labeled Lanreotide and Intraoperative Gamma detectionE.A: Woltering & al
GastrinomaDiagnóstico
Topográfico
GastrinomaDiagnóstico
Topográfico
LocalizaciónIntraoperatoria
Triángulo de Passaro(90%)
GastrinomaDiagnóstico
TopográficoLocalización intraoperatoria- Movilización duodenopancreática- Palpación bimanual- Duodenotomía amplia (Palp. bimanual)- Transiluminación endoscópica- Ecografía intraoperatoria
Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
Carcinoide
CarcinoideDiagnóstico
Clínico
-Síntomas y signos de masa ocupante
-Sme.Carcimoide <10%
CarcinoideDiagnóstico
Biológico
TriptofanoHidrolasa
5HO-TriptofanoDecarboxilasa
SerotoninaMAO
Ac.5HO-Indolacético (orina)
Otras aminas o polipéptidos
CarcinoideDiagnóstico
Páncreas
CarcinoideDiagnóstico
V.Biliar
Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico
El FuturoTracking the MEN1 GeneSam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki,Los Angeles, California
Am J Surg. Sept 1997