DST
Internato em Ginecologia e Obstetrícia.
Hospital Maternidade Infantil Edmunda Aires Cavalcante - Tia Dedé
Claudenir katzwinkel
Preceptor: Dr Florindo Coelho
DST na Ginecologia e Obstetrícia
• DST – Doenças infecciosas mais prevalentes.• Consultório de GO, como também PSFs.• MS recomenda em uma única consulta; Diagnóstico,
Terapêutica, aconselhamento.• Muitas vezes desnecessário o diagnóstico etiológico.
(Abordagem sindrômica).
Sífilis
• Infecção sistêmica crônica, transmissível na maioria das vezes sexualmente, evoluindo para doença ativa (período de incubação 10 a 90 dias, média 21), com períodos de latência.
Contágio• Transmissão sexual
– Beijo ou toque em pessoa com lesões ATIVAS nos lábios, cavidade oral, seios, genitália...
– Paciente com infecção ativa inocula T. pallidum em uma área do corpo que é beijada;
• Sífilis congênita:– Contágio ocorre mais freqüentemente intra-útero, apesar
de ser possível a aquisição da infecção durante o parto (canal do parto);
• Transfusão (sangue ou hemoderivados): Rara• Acidental
– Inoculação direta por picada de agulha ou durante manuseio de material infectado (Sífilis dos dedos é mais comum entre os profissionais da saúde)
Sífilis
• Agente etiológico: Treponema Palidum
• Patogenia:• A penetração do treponema é realizada por pequenas abrasões
decorrentes da relação sexual.• O treponema atinge o sistema linfático regional e, por
disseminação hematogênica, outras partes do corpo.• A resposta da defesa local resulta em erosão e exulceração no
ponto de inoculação.
Classificado como: Primária, secundária e terciária
Estágios clínicosESTÁGIOS CLÍNICOS T MÉDIO DE DURAÇÃO VARIAÇÃO
Fase de INCUBAÇÃO
3 semanas 3 a 90 dias
Fase PRIMÁRIA- Cancro no local da inoculação
3 semanas 2 a 8 semanas
Fase SECUNDÁRIA ou disseminada:- doença generalizada;- manifestações parenquimatosas, constitucionais e mucocutâneas;
Aparece em média 06 semanas após o CONTATO
2 a 12 semanas após contato
Maioria dos pacientes controla a infecção e
não progride para doença tardia
Ulceracão de fundo limpo, única de bordas endurecidas
e elevadas e indolor!Pode ter linfadenopatia
Cancro Duro
Fase Primária
FASE PRIMÁRIA
• O cancro duro não se desenvolve em todos os casos ou pode ser tão discreto que não chega a ser percebido;
• Podem ocorrer lesões múltiplas, especialmente em HIV(+);
• Desaparecem espontaneamente dentro de 2 a 8 semanas, mas podem persistir por períodos mais longos, especialmente em imunossuprimidos;
Cancro Duro
FASE SECUNDÁRIA
• Inicia-se após seis meses• Erupção cutânea não pruriginosa, máculo-papular,
acometendo tronco, palmas das mãos e plantas dos pés
• Linfadenopatia generalizada, indolor• Lesões de mucosa “em placa”• Despapilamento da lingua, alopecia aresta• Febre, adinamia, astenia
Manifestacoes secundarias cutaneas-mucosas.
Roseolas sifiliticas (duram de 3 a 12
sem)
FASE LATENTE • Após o quadro secundário desaparecer, tem início
uma fase de latência em que o diagnóstico somente pode ser feito através de uma resposta positiva a testes sorológicos para sífilis;
• Como recidivas de quadro secundário podem ocorrer até quatro anos após o contato.
• 75% das recidivas de secundarismo ocorrem no primeiro ano após o contato e são uma conseqüência de uma disfunção da imunidade celular (ex: durante o último trimestre da gravidez);
Fase Terciária • Ocorre em 1/3 dos pacientes que não
receberam tratamento.• Lesões gumatosas de pele, ossos e tecido
celular subcutâneo – Goma Sifilítica
•Lesões cardiovascularesAneurisma de aortaInsuficiência aórtica
•Neurossífilis
Manifestações clínicas
• Risco de transmissão: 50 a 70% em gestantes com sífilis primária, secundária ou latente precoce
• Pode ser assintomática em 2/3 dos casos• Baixo peso ao nascer, rinite, hepatoesplenomegalia,
rash cutâneo, anemia, lesões ósseas• Natimorto• Pode apresentar manifestações de sífilis precoce nos
primeiros dois anos de vida ou mais tarde
SÍFILIS CONGÊNITA
MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
• Lesões ósseas de sífilis congênita: necrose de epífises.
SÍFILIS CONGÊNITA
• Lesões perianais de sífilis congênita.
•Nenhuma criança deve deixar o hospital sem que tenha sido determinado o status sorológico da mãe
•Gestante soro reagente é considerada infectada, a menos que tenha uma história de tratamento adequado claramente documentada, com redução dos títulos sorológicos
•Toda gestante deve ser investigada para Sífilis durante o pré-natal
Sífilis na gestação
Diagnóstico diferencial
Fontes: http://euclid.dne.wvfibernet.nete http://atlasdermatologico.com.br
Cancróide LinfogranulomaH. genital G. Inguinal
Diagnóstico
Associa –se a história clinica os exames laboratoriais.
•Exames diretos: Imunofluorescência (IFI)
•Exames Indiretos (Sorologia): VDRL – Screenig – Barato, fácil acesso, acompanhamento (3/3 meses), alta sensibilidade. FTA – Abs, Diagnóstico, > especificidade
*Sempre fazer VDRL no liquor, na fase terciária.
Tratamento
• Sífilis primária, secundária e latente com menos de 1 ano de duração– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM– Doxiciclina 100 mg via oral 12/12h por 14 dias– Gestantes com alergia à penicilina: Eritromicina 40
mg/Kg/dia por 14 dias
Tratamento
• Sífilis latente com mais de 1 ano de duração:– Penicilina benzatina 2.400.000 U IM 1 vez por
semana por 3 semanas seguidas.– Eritromicina por 28 dias
• Neurossífilis: – Penicilina cristalina G 3-4 milhões U IV 4/4 h (16-
24 milhões por dia) por 10-14 dias
Cranco mole ou crancoideHaemophilus Dudrei. Evolução 2 a 5 dias
Lesão ulcerosa, profunda, dolorosa, bordas irregularesFundo sujoAuto inoculáveis (lesão em espelho)Pode estar associado a linfadenomegalia que podem fistulizar.
Diagnóstico
• Gram do raspado da borda da lesão (cocobacilo gran negativo)
• Cultura e PCR são mais senssíveis porém são caras
• Diagnóstico sindrômico.
Tratamento cancro moleTratamento
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Ciprofloxacino 500mg VO 2xdia 3 dias
Eritrominina 500mg VO 8/8h 7 dias
Azitromicina 1g VO dose unica
Acompanhamento Aconselhamento
GONORRÉIA• AGENTE ETIOLÓGICO
– Neisseria gonorrhoeae
• PERÍODO DE INCUBAÇÃO– 2 a 7 dias
• > 50% homens e mulheres podem ter infecção assintomática (mais comum em certos sítios, como reto e faringe) / Contatos / Portadores crônicos
• Transmissão sexual e vertical
• O risco de contágio é maior na mulher que no homem.
Diagnóstico
• História Clínica – Fatores comportamentais:
• Contato com paciente infectado, sintomático ou não• Trabalhadores do sexo• Jovem < 25 anos de idade, sexualmente ativo, com
múltiplos parceiros• Meninos e meninas de rua• Homens que fazem sexo com homens (HSH) sem
proteção
Sinais e sintomas – HOMENS
• corrimento uretral• disúria• prurido uretral• dor no epidídimo• dor e secreção retal (se
proctite)
– MULHERES• corrimento vaginal• disúria• sangramento vaginal
anormal• dor no baixo ventre• dispareunia • dor e secreção retal (se
proctite)
RECÉM-NASCIDOconjuntiviteSepsis
* Nitrato de Prata
•Gram com diplococo gram-negativo intracelular (mais senssivel masc)•Para mulher e mais senssivel cultura em Thayer Martin modificado (da endocervice)
Diagnóstico Laboratorial
INFECÇÕES PERINATAIS
• Conjuntivite neonatal por infecção gonocóccica.
Conjuntivite gonocócica: Secreção conjuntival purulenta: tanto a clamídia quanto o gonococo podem causar oftalmias; em adultos geralmente por auto-inoculação e em recém-nascidos por contaminação na passagem pelo canal do parto infectado. A aplicação do colírio de nitrato de prata (técnica de Credè) é obrigatória em todas as maternidades.
Gonorréia / tratamento
Tratamento
Ceftriaxona 250mg IM dose única
Ofloxacina 400mg VO dose única
Ciprofloxacina 500mg VO dose única
Cefixima 400mg VO dose única
Tianfenicol 2,5g VO dose única
Complicações e Seqüelas• MULHERES
– DIP– Infertilidade– Gravidez ectópica– Dor pélvica crônica– Sd de Reiter– Durante o ciclo gravídico puerperal pode levar a
abortamento, corioamnionite, RUPREMA, parto prematuro e CIUR.
• HOMENS– Epidídimo-orquite– Sd de Reiter– Infertilidade (raro)
Manejo de casos• Tratamento imediato supervisionado• Imunização contra Hepatite B• Tratar para gonorréia e clamídia• Orientar:
– Adesão ao tratamento– Abstinência sexual durante o tratamento / se dose única até
7 dias após o tratamento (de ambos os parceiros)– Preservativo– Parceiros– Retorno– Outras DST (Oferecer sorologia para HIV e Sífilis)
Herpes SimplesHSV-1 e HSV-2:
PATOGENIA E PATOLOGIAS
PORTA DE ENTRADA
REPLICAÇÃO LOCAL
mucosas, órgãos genitais e escoriações da pele
propagação
INFECÇÃO PRIMÁRIA
Disseminação hematogênica ou neurogênica
Manifestações Clínicas (alguns exemplos)
Recuperação da infecção primária
Gengivoestomatite herpética
Ceratoconjutivite herpética
Meningoencefalite herpética
Herpes neonatal
O vírus entra em estado de latência, podendo ser reativado Infecção secundária
INFECÇÃO PRIMÁRIAIP pode tb. ser assintomática!
Mecanismo de Latência dos HSV- 1 e HSV-2
• Após a infecção nas células (mucosa ou epiderme – primoinfecção), os vírus penetram pelas terminações nervosas axônio gânglio sensorial
HSV-1: latência nos gânglios do nervo trigêmio
HSV-2: latência nos gânglios sacrais próximo a coluna
• Após a infecção nas células (mucosa ou epiderme – primoinfecção), os vírus penetram pelas terminações nervosas axônio gânglio sensorial
HSV-1: latência nos gânglios do nervo trigêmio
HSV-2: latência nos gânglios sacrais próximo a coluna
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1. Doença orofaríngea ou gengivoestomatite herpética
• A doença sintomática ocorre mais freqüentemente em crianças (1-5 anos) e afeta a mucosa bucal e gengival
• A doença clínica tem duração de 2-3 sem. - HSV-1 • Sintomas: febre, faringite, lesões vesiculares e ulcerativas,
edema, gengivoestomatite, linfadenopatia submandibular, anorexia, mal-estar, etc.
• A doença recorrente localiza-se na borda dos lábios, com dor no início e desaparece em ± 4-5 dias, com recidivas.
HERPES ORO-FARÍNGEO
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
2. Ceratoconjuntivite • A infecção inicial por HSV-1 pode ocorrer nos
olhos, produzindo ceratoconjuntivite grave.• Lesões oculares recorrentes são comuns
(ulcera de córnea e vesículas nas pálpebras) podem levar a cegueira. Nunca usar corticóide.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
3. Herpes Genital (HG)
• Habitualmente causada por HSV-2 (85%), mas também por HSV-1
• Infecções genitais primárias podem ser graves e durar cerca de 3 semanas
• Lesões vesículo-ulcerativas do pênis ou colo uterino, vulva, vagina e períneo
• HG pode estar associado à febre, mal-estar, disúria e linfadenopatia inguinal
HERPES GENITAL
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
4. Infecções Cutâneas
• A pele intacta é resistente aos HSV• Contaminação ocorre via escoriações
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
5. Herpes Neonatal• A infecção por HSV pode ser adquirida in utero, durante o
parto normal ou após o nascimento
• 1 em 5.000 partos por ano• Recém-nascidos: baixa imunidade - doença grave• Taxa de mortalidade da doença não tratada - 50%• Lesões: olhos, pele e boca; encefalite; e doença
disseminada em múltiplos órgãos.
+ comum (75%)
HERPES NEONATAL
Diagnóstico:Manifestações clínicas do HSV-1 e HSV-2 são muito características.
Usualmente, confirmação laboratorial não é requerida!
Tratamento
Aciclovir....
HPV - Introdução
• Lesões benignas (condiloma) ou malignas (câncer de colo de útero, vulva, vagina, anal e pênis)
• Divididos em alto risco (Integrado ao DNA cél. Epiteliais) e baixo risco(extra celular) para neoplasia
• Definido como “necessary cause” para Câncer de colo de útero – Ausência de doença na ausência de infecção
Epidemiologia HPV
• Taxa influenciada pelo desenvolvimento do país (15,5% contra 10%)
• Subtipos mais encontrados foram 16, 18 e 31
• Mais de 1/3 das infecções causada por 16, 18 ou ambos
Fatores de Risco
• Relacionados com o comportamento sexual do indivíduo: – Sexarca precoce– Grande número de parceiros sexuais– Contato sexual com indivíduos de alto risco– Imunossupressão (HIV, Transplantes)
• Circuncisão e uso sistemático de condons pode reduzir o risco de transmissão
Manifestações Clínicas
• Expressão clínica mais comum são os condilomas anogenitais, 90% deles causados pelos subtipos 6 e 11
• Lesões neoplásicas são causadas pp pelos subtipos 16, 18, 45 e 31 (80% do CA de colo de útero)
Manifestações Clínicas
• Apesar da alta freqüência, 90% das pacientes jovens apresentam resolução espontânea da lesão.
• Resolução da infecção parece oferecer certo grau de proteção contra o mesmo subtipo e também cruzada.
Manifestações Clínicas
• Infecção persistente é o fator de risco mais importante para câncer anogenital
• Resposta imune irá definir se o vírus será eliminado ou tornar-se portadora crônica
• Evolução para lesão invasora é lenta (15 anos)
Manifestações Clínicas
• Lesões pré-malignas (NIC) são detectadas por métodos de screening eficazes (exame de Papanicolaou)
• Nos EUA, após a introdução do método, houve queda de 75% nas taxas de Câncer cervical
Tratamento do condiloma
Tratamento com metodos destrutivos
Eletrocauterio, criocirurgia ou a laser
Acido tricloroacetico a 90%
Podofilina de 10 a 25%
Drogas antivirais coadjuvantes
5-fluoracil
Interferon
imiquimod
Progressão para neoplasia
• Persistência de infecção
• Subtipo viral
• Carga Viral (provável)
• HIV, principalmente na fase de imunossupressão
Progressão para neoplasia
• Uso prolongado de ACO** (maior liberdade)
• Alta paridade
• Tabagismo
• Idade avançada
• Infecção por múltiplos subtipos
Progressão para neoplasia
• Possíveis determinantes:– Dieta pobre em frutas e vegetais
– Co-infecção com outras DSTs (Chlamydia, Herpes)
Vacina• Partículas semelhantes ao esqueleto viral
vazio• Bivalentes (16 e 18) – GlaxoSmithKline ® • Tetravalentes (6,11,16 e 18) – Merck ®• Proteção ocorre pela indução de anticorpos
neutralizadores
• Visão do MS** (CA de colo X papanicolau)