UniSALESIANO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium
Curso de Fisioterapia
Gabriel Henrique de Oliveira Farias
Gabriel Hiibner Nunes
Richert de Souza Mesquita
EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA
SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA
COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO,
DUPLO CEGO E PLACEBO CONTROLADO
Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins
Lins - SP
LINS – SP
2017
GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS
GABRIEL HIIBNER NUNES
RICHERT DE SOUZA MESQUITA
EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE
MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO
CEGO E PLACEBO CONTROLADO
Trabalho de conclusão de curso apresentado
à Banca Examinadora do Centro Universitário
Católico Salesiano Auxilium, curso de
Fisioterapia, sob a Orientação do Profº. Esp.
Jonathan Daniel Telles e orientação técnica
da Profº M.Sc Jovira Maria Sarraceni.
LINS – SP
2017
Farias, Gabriel Henrique de Oliveira; Nunes, Gabriel Hiibner; Mesquita, Richert de Souza
Efeito agudo da manipulação torácica sobre a amplitude de movimento da coluna cervical: estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado / Gabriel Henrique de Oliveira Farias; Gabriel Hiibner Nunes; Richert de Souza Mesquita. – – Lins, 2017.
77p. il. 31cm.
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UniSALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2017.
Orientadores: Jonathan Daniel Telles; Jovira Maria Sarraceni
1. Mobilidade. 2.Terapia Manual. 3.Coluna Cervical. 4. Fisioterapia. I Título.
CDU 615.8
F238e
GABRIEL HENRIQUE DE OLIVEIRA FARIAS
GABRIEL HIIBNER NUNES
RICHERT DE SOUZA MESQUITA
EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE
MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: ESTUDO RANDOMIZADO, DUPLO
CEGO E PLACEBO CONTROLADO
Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium,
para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Aprovada em: __/__/___
Banca Examinadora:
Profº Orientador: Jonathan Daniel Telles
Titulação: Especialista em Osteopatia pelo Colégio Brasileiro de Osteopatia
Assinatura: ________________________________
1º Profº: ________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura: ________________________________
2º Profº: ________________________________________________________
Titulação: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Assinatura: ________________________________
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus. Ele foi o alicerce que me sustentou
nesta caminhada. Obrigado Pai, sem a sua força nada seria possível.
Aos meus pais, Ulisses e Rosangela, que tornaram possível a
concretização deste sonho, proporcionando todo o suporte necessário para os
meus estudos.
À minha namorada Priscila que me apoiou em todos os momentos
durante essa caminhada e não deixou que eu desanimasse em momentos
difíceis. Obrigado meu amor, você foi incrível.
Aos meus orientadores Jonathan Telles e Jovira Sarraceni que em
pouco tempo de convivência proporcionaram segurança a nós juntamente com
empenho, dedicação, correções e incentivos durante todo o processo de
realização deste trabalho.
Aos meus colegas de TCC Gabriel e Richert por estarem juntos comigo
nas tomadas de decisões e execuções frente ao trabalho.
Agradeço a todos os meus professores que me prepararam para chegar
até aqui.
Gabriel Henrique de Oliveira Farias
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente, à Deus por ter me dado saúde e força para
superar as minhas dificuldades e chegar até a minha formação.
Aos meus pais Moisés e Vera, pelo amor, incentivo e apoio
incondicional.
A minha namorada pelo incentivo e paciência durante todo o processo
acadêmico.
Ao meu orientador Jonathan Telles, pelo suporte no pouco tempo que
lhe coube, pelas suas correções e incentivos.
E a todos que direta ou indiretamente fizeram parte dessa minha
formação, meu muito obrigado a todos.
Gabriel Hiibner Nunes
AGRADECIMENTOS
Dedico este trabalho primeiramente а Deus, pоr ser essencial еm minha
vida, autor dе mеυ destino, mеυ guia, socorro presente nа hora dа angústia, ао
mеυ pai Valdir (in memória), minha mãе Sandra е аоs meus irmãos Robert
Geraldo Mesquita (in memória), Regiane de Souza Mesquita e Alexsandra
Pereira. À minha noiva pessoa cоm quem аmо partilhar а vida. Cоm você
tenho mе sentido mais vivo dе verdade. Obrigado pelo carinho, а paciência е
pоr sua capacidade dе me trazer pаz nа correria dе cada semestre. Ao meu
filho Luís Miguel que por muitos momentos estive ausente devido aos estudos
sempre pensando em seu futuro para lhe proporcionar tudo de melhor.
Agradeço também а todos оs professores qυе mе acompanharam durante а
graduação, еm especial ао Prof. Jonathan Telles nosso grande orientador qυе
teve paciência е qυе mе ajudou á concluir еstе trabalho. Аоs amigos е colegas,
pelo incentivo е pelo apoio constantes. A todos aqueles qυе dе alguma forma
estiveram е estão próximos dе mim, fazendo esta vida valer cada vеz mais а
pena.
Richert de Souza Mesquita
RESUMO
Pensando em tratamentos conservadores relacionados a ampliação do arsenal de intervenções fisioterapeuticas para casos de diminuição da amplitude de movimento articular, o estudo propôs intervir por meio da técnica manipulativa executada na coluna torácica alta (T1 – T5), de modo a observar os possíveis desfechos agudo de ganho de mobilidade da coluna cervical diante da limitação da amplitude de movimento que a mesma apresenta. A pesquisa de caráter experimental selecionou voluntárias saudáveis com idades entre 18 a 30 anos que foram distribuídas dentro de uma randomização realizada por sorteios com 20 envelopes, contendo especificações relacionadas ao grupo (manipulação ou placebo) e ao lado (direito ou esquerdo) em que seria realizada a manipulação. Foi estabelecida uma avaliação por goniometria sob parâmetros de rotação e latero-flexão do pescoço antes e após a intervenção, contabilizando a média de três movimentos em cada parâmetro, sendo realizado para direita e para esquerda. Dentro dos resultados foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), somente da goniometria de lateroflexão direita (p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita (p=0,03) relacionando o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo estes do grupo que passaram pela manipulação torácica. Não foram observados dados significantes relacionados ao grupo placebo. Portanto conclui-se que a manipulação na região de coluna toracica alta (T1 – T5) geram ganhos de mobilidade na coluna cervical.
Palavras-chave: Mobilidade. Terapia Manual. Coluna Cervical. Fisioterapia
ABSTRACT
Thinking of conservative treatments aimed at expanding the arsenal of physiotherapeutic interventions for cases of decreased articular range of motion of a particular joint, the study proposed to intervene by means of the manipulative technique performed in the spine (T1 - T5), in order to observe the possible acute effects of cervical spine mobility gain due to the limitation of the range of motion that it presents. Experimental study selected healthy volunteers aged 18 to 30 years who were randomly assigned to randomized design with 20 envelopes containing group-related (manipulation or placebo) and right (or left) the manipulation. An evaluation by goniometry was established under parameters of rotation and latero-flexion of the neck before and after the intervention, accounting for the average of three movements in each parameter being performed to the right and to the left. Within the results, statistically significant differences (p ≤ 0.05) were observed, only the right-hand gonometry (p = 0.03), the left-hand flexion (p = 0.02) and the right rotation (p = 0.03) correlating the value post when compared to the pre value, being these of the group that went through the thoracic manipulation. Significant data related to the placebo group were not observed. Therefore, it is concluded that manipulation in the thoracic spine region (T1-T5) generates mobility gains in the cervical spine.
Keywords: Mobility. Manual therapy. Cervical spine. Physiotherapy
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Músculo platisma................................................................................18
Figura 2: Digástrico............................................................................................19
Figura 3: Estilóide..............................................................................................20
Figura 4: Miloiódeo............................................................................................20
Figura 5: Genioioideo.........................................................................................21
Figura 6: Esternohióideo....................................................................................22
Figura 7: Esternotireóideo..................................................................................22
Figura 8: Tireóideo.............................................................................................23
Figura 9: Omoioide............................................................................................24
Figura 10: Esternocleidomastóideo...................................................................25
Figura 11: Escaleno anterior..............................................................................26
Figura 12: Escaleno médio................................................................................26
Figura 13: Escaleno posterior............................................................................27
Figura 14: Reto lateral da cabeça......................................................................28
Figura 15: Longo da cabeça..............................................................................28
Figura 16: Reto anterior da cabeça...................................................................29
Figura 17: Longo do pescoço............................................................................30
Figura 18: Fisiologia articular.............................................................................35
Figura 19: Trapézio............................................................................................36
Figura 20: Levantador da escápula...................................................................37
Figura 21: Rombóide menor e rombóide maior.................................................38
Figura 22: Serrátil anterior.................................................................................38
Figura 23: Latíssimo do dorso...........................................................................39
Figura 24: Serrátil menor póstero-superior........................................................40
Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior..........................................................40
Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar.................................................41
Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax.........................................42
Figura 28: Esplênio do pescoço.........................................................................43
Figura 29: Esplênio da cabeça..........................................................................44
Figura 30: Levantadores das costelas...............................................................45
Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares.................................................46
Figura 32: Músculos intertransversais...............................................................47
Figura 33: Músculos rotadores..........................................................................48
Figura 34: Multífidos..........................................................................................48
Figura 35: Semiespinhal do tórax......................................................................49
Figura 36: Semiespinhal do pescoço.................................................................50
Figura 37: Semiespinhal da cabeça...................................................................50
Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical.....................58
Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical.............................59
Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust........................................60
Figura 41: Manipulação articular toracica placebo............................................61
Figura 42: Fluxograma do estudo.....................................................................63
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e
esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção ..................
Tabela 2 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação
esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós
intervenção.............................................................................................................
Tabela 3 – Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem
de alteração (%) para os testes de goniometria de lateroflexão direita e
esquerda e rotação direita do grupo manipulação
torácica...................................................................................................................
Tabela 4 – Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e
esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção................................................
Tabela 5 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda
do grupo placebo pré e pós
intervenção............................................................................................................
62
62
63
63
64
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .................................................................................................. 12
1 ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL .......................................................... 14
1.1 Articulações zigoapofisárias ........................................................................ 15
1.1.2 Articulações uncinovertebrais .................................................................. 16
1.1.3 Articulação atlanto-occipital .............................................................. 16
1.1.4 Articulações atlanto-axial ......................................................................... 16
1.1.5 Músculos .................................................................................................. 17
1.1.5.1 Região anterior do pescoço .................................................................. 18
1.1.5.2 Região do Osso Hióide – Músculos Supra-Hióideos ............................ 19
1.1.5.3 Região do Osso Hióide – Músculos Infra-Hióideos ............................... 21
1.1.5.4 Região lateral do pescoço ..................................................................... 24
1.1.5.5 Região Pré-Vertebral ............................................................................ 28
1.1.6 Ligamentos .............................................................................................. 30
1.1.7 Cinesiologia da coluna cervical ................................................................ 32
1.2 Anatomia da coluna torácica ....................................................................... 35
1.2.1 Músculos .................................................................................................. 36
1.2.2 Ligamentos .......................................................................................... 51
1.2.3 Cinesiologia da coluna torácica ........................................................... 51
1.3 Manipulação Articular ................................................................................. 52
1.3.1 Manipulação articular da coluna torácica ................................................. 54
2 MÉTODOS ..................................................................................................... 56
2.1 Critérios de inclusão ................................................................................... 56
2.1.2 Critérios de não-inclusão ......................................................................... 57
2.1.3 Critérios de exclusão ............................................................................... 57
2.1.4 Processo de randomização ...................................................................... 57
2.1.5 Avaliação por goniometria ........................................................................ 58
2.1.6 Manipulação com thrust ........................................................................... 60
2.1.7 Manipulação placebo ............................................................................... 61
2.1.8 Reavaliação ............................................................................................. 62
2.1.9 Análise estatística .................................................................................... 63
2.2 Resultados .................................................................................................. 63
2.3 Discussão ................................................................................................... 66
2.4 Conclusão ................................................................................................... 68
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 69
APÊNDICE ....................................................................................................... 71
12
INTRODUÇÃO
Diante de uma perspectiva de tratamentos envolvendo a coluna
vertebral, pode-se chegar à conclusão de que há uma variedade enorme de
conceitos que de certa forma trazem soluções para o problema e a fisioterapia
com intervenções manuais apresenta um conceito amplo no segmento para o
tratamento relacionado à coluna.
O uso da terapia manual por meio da técnica de manipulação estrutural
na região da coluna torácica alta é capaz de corrigir disfunções diretamente na
articulação e, também indiretamente, agindo de forma a corrigir uma lesão
metamérica. Em uma lesão em metâmeros, vulgo lesão metamérica, na qual
duas vértebras estão em disfunção tornando o local hipomóvel, os segmentos
vertebrais superiores ou inferiores geram uma hipermobilidade a fim de
compensar a hipomobilidade do segmento em disfunção. Essa compensação
do segmento poderá gerar aumento de informação neural local e comprometer
as estruturas adjacentes, tornando-as mais debilitadas quanto à função.
(GIBBONS E TEHAN, 2010)
Segundo Kapandji (2008), as amplitudes articulares na coluna cervical
com graus de normalidade, em rotação total da cabeça seriam de 80º a 90º de
cada lado e, dentro dessa amplitude, atribuem-se 12º à articulação
atlantoccipital e 12º à articulação atlantoaxial. O autor ainda atribui para
amplitude total de inclinação da cabeça aproximadamente 45º.
Pensando em tratamentos conservadores voltados à ampliação do
arsenal de intervenções fisioterapêuticas para casos de diminuição da
amplitude de movimento articular de uma determinada articulação, a terapia
manual dispõe de varias técnicas, impondo parâmetros extremamente
ajustados à disfunção que um determinado individuo possa apresentar.
(GIBBONS E TEHAN, 2010)
Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para
uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10), com objetivos
de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebra que
estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar assim a função
articular.
13
Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular
partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou
seja, com alguma subluxação vertebral, estaria limitando a cinesia da
artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular.
Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões
da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções
a nível vertebral que envolve não só a parte óssea, mas todo aparato adjacente
ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos intervertebral e
toda cápsula articular. Segue-se a linha de entendimento de que, se um grupo
de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado superiormente e
inferiormente com os outros segmentos, naquele local há uma possível barreira
restritiva. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)
O principal propósito da pesquisa em questão foi destinado a analisar a
influência da manipulação na coluna torácica alta (T1 – T5) sobre a mobilidade
cervical obtidos através da técnica inespecífica sobre a região torácica alta em
pacientes com diminuição da amplitude de movimento da coluna cervical. Com
base nisso, o presente trabalho desenvolve-se a partir do seguinte problema: a
manipulação realizada na região de coluna torácica alta (T1 – T5) gera efeito
agudo de amplitude de movimento na coluna cervical?
A fim de responder o seguinte questionamento, inúmeras pesquisas
relacionam a terapia manual a grandes benefícios, tais como: relaxamento
muscular, decorrente da atenuação da atividade dos motoneurônios alfa;
restauração da função corporal fisiológica, devido ao reposicionamento dos
segmentos vertebrais; hipoalgesia, como consequência da inibição de impulsos
nociceptivos e da liberação de beta-endorfinas. (RÉ et. al., 2012). Dessa forma,
sugere-se que a manipulação atua de forma eficaz, podendo gerar efeitos
significativos de amplitude de movimento da coluna cervical e outros
benefícios.
14
1 ANATOMIA DA COLUNA CERVICAL
A coluna vertebral é constituída por trinta e três vértebras, sendo sete
cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco vértebras sacras fundidas e
quatro vértebras coccígeas fundidas. Particularmente na região lombar pode
haver uma vértebra extra ou uma a menos. O grau variável de movimento entre
vértebras adjacentes nas porções cervical, torácica e lombar da coluna irá
depender das diferenças estruturais e das costelas. Dentro dessas regiões,
duas vértebras adjacentes entre os tecidos moles são denominadas como
segmento móvel, considerado como uma parte funcional da coluna. (HALL,
2000)
O segmento móvel é constituído por três articulações. Corpos separados
pelo disco intervertebral formam uma sínfise de anfiartrose. As articulações
facetarias esquerda e direita entre os processos articulares superior e inferior
são consideradas diartroses do tipo deslizante revestidas por cartilagem
articular (HALL, 2000)
Os corpos vertebrais funcionam como componentes primários com
objetivo de sustentação do peso. O canal vertebral é constituído pelos arcos
neurais, lados posteriores dos corpos e discos intervertebrais, que formam uma
proteção para a medula espinhal e os vasos sanguíneos. Na superfície externa
de cada arco neural fazem protrusão vários processos ósseos. (HALL, 2000)
O aumento das vértebras é progressivo da região cervical até a região
lombar. As vértebras lombares são maiores e mais espessas que as vértebras
nas regiões superiores da coluna. Essa característica desempenha uma
finalidade funcional, pois quando o corpo fica na posição ereta cada vértebra
terá que sustentar o peso, não apenas dos braços e da cabeça, mas de todo o
tronco posicionado acima dela. A grande área superficial das vértebras
lombares reduz a quantidade de estresse submetida a essas vértebras. (HALL,
2000).
A angulação dos processos vertebrais e o tamanho variam em toda a
coluna vertebral, de forma a modificar as orientações facetarias, limitando a
amplitude de movimento nas diferentes regiões vertebrais. As articulações
facetárias auxiliam o movimento do segmento móvel e ajudam na sustentação
das cargas. Os discos e as articulações facetarias proporcionam cerca de 80%
15
da capacidade da coluna de resistir à torção rotacional e ao cisalhamento.
Cerca de 30% das cargas compressivas que agem sobre a coluna é
sustentada pelas articulações facetarias, em particular quando se encontra em
hiperextensão. As forças de contato são maiores nas articulações facetarias
L5-S1. (HALL, 2000)
Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), a coluna vertebral de um
adulto mostra, no plano sagital, duas curvaturas convexas para diante
(lordoses) e duas convexas para trás (cifoses).
Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), distinguem-se na região
cervical e lombar uma lordose e na região torácica e sacral uma cifose. O disco
intervertebral entre a quinta vértebra lombar e o osso sacro é muitas vezes
denominado promontório.
Existem dois tipos de articulações na coluna vertebral:
a) Articulações cartilaginosas, entre os corpos vertebrais e os discos
interpostos, e articulações sinoviais, entre os processos articulares
superiores de uma vértebra e os processos articulares inferiores de
uma vértebra adjacente acima.
b) Articulações sinoviais também estão presentes onde a coluna
vertebral articula com as costelas e com o crânio. As articulações
sacroilíacas, que são partes sinoviais de parte fibrosas, são
encontradas onde as vértebras articulam-se com a pelve.
Geralmente um movimento entre quaisquer de duas vértebras é
extremamente limitado, consistindo em uma pequena quantidade de
deslizamento (Translação) e (Rotação). Uma vértebra pode se deslocar em
relação a uma vértebra adjacente em seis direções diferentes (três translações
e três rotações) ao longo do entorno de três eixos (Longitudinal, sagital,
transversal). (KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998)
Os efeitos compostos destas pequenas quantidades de translação e
rotação em uma série de vértebras produzem uma grande amplitude de
movimentos para a coluna, considerada como um todo. (KAHLE,
LEONHARDT, PLATZER, 1998)
1.1 Articulações zigoapofisárias
16
As pequenas articulações vertebrais entre os processos articulares
possuem cápsulas articulares que se apresentam mais tensas em sentido
craniocaudal. Na porção cervical apresentam-se largas e frouxas, com uma
inclusão semelhante a um menisco. A cápsula consegue oferecer maior
resistência às pressões. Na região da coluna cervical há a possibilidade de
movimentos laterais, flexão, extensão e pequena rotação. Nas vértebras
cervicais as faces se dispõem em posição quase frontal. (KAHLE;
LEONHARDT; PLATZER, 1998)
1.1.2 Articulações uncinovertebrais
São articulações encontradas na coluna cervical. Os processos
uncinados ocorrem por volta dos 5 aos 10 anos, e na cartilagem há formação
de fendas que adquirem características semelhantes às articulações. Se a
formação das articulações uncinovertebrais no início é fisiológica, no decorrer
de suas transformações e na ocorrência de ruptura do disco torna-se
patológica. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)
1.1.3 Articulação atlanto-occipital
As articulações atlanto-occipital direita e esquerda encontram-se entre o
atlas e o occipital, que constituem uma articulação elipsóide. As cápsulas
articulares destas articulações são frouxas e as possibilidades de movimento
são a inclinação lateral, assim como os movimentos para diante e para a trás.
As articulações superiores e inferiores da cabeça são garantidas por
ligamentos. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)
1.1.4 Articulações atlanto-axial
De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), essa articulação inferior da
cabeça é formada pelas articulações atlanto-axiais laterais e articulação
atlanto-axial mediana.
Nas articulações laterais as superfícies articulares são a face inferior do
atlas e o processo articular do áxis. A incongruência das superfícies articulares
17
é compensada de um lado por revestimento cartilaginoso e de outro por pregas
sinoviais em formas de meniscos. Em um corte sagital apresentam três lados,
na articulação atanto-axial mediana distingue-se como superfícies articulares
de um lado, a face articular anterior do dente do axís e a fóvea do dente na
face posterior do arco anterior do atlas. Na região do ligamento transverso do
atlas que corre atrás do dente do áxis, há mais uma superfície articular.
(KAHLE, LEONHARDT, PLATZER, 1998)
A articulação inferior da cabeça é fixada por ligamentos como a
articulação superior. Os ligamentos das duas articulações são: o ligamento do
ápice do dente, que sai do ápice do dente para a borda anterior do forame
magno occipital; o ligamento transverso do atlas que une as duas massas
laterais e corre atrás do dente, fixando-o. Este ligamento transverso é reforçado
pelo fascículo longitudinal que superiormente atinge a borda anterior do forame
magno e, inferiormente, a face posterior do corpo da segunda vértebra cervical;
este conjunto é denominada ligamento cruciforme do atlas. (KAHLE,
LEONHARDT, PLATZER, 1998)
Os ligamentos alares são ligamentos pares que sobem do dente do áxis
para a borda lateral do forame magno. A membrana tectória é um ligamento
que se inicia no clivo e continua caudalmente como ligamento longitudinal
posterior. As membranas atlanto-occipitais anteriores e posteriores são
constituídas de feixes conjuntivos achatados que passam entre o arco anterior
ou posterior do atlas e o osso occipital. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,
1998)
1.1.5 Músculos
Segundo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o tecido muscular é
caracterizado por células alongadas que contêm os miofilamentos constituídos
por miofibrilas. As miofibrilas é que dão às células musculares a capacidade de
se contrair. Há três grupos de tecidos musculares, considerando a função e a
microestrutura: liso, estriado e cardíaco.
De acordo com Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), os músculos
esqueléticos diferenciam-se em uma origem e uma inserção; a origem sempre
está no osso que permanece fixo no movimento e, a inserção, no osso que se
18
desloca. A origem nos membros é sempre proximal e a inserção distal. Na
origem encontra-se com bastante freqüência a cabeça do músculo, que tem
continuidade no ventre muscular e termina no tendão.
1.1.5.1 Região anterior do pescoço
O músculo platisma, como demonstrado na figura.1, é uma lâmina fina e
larga situada no tecido subcutâneo do pescoço, que recobre a face
anterolateral do pescoço. Suas fibras originam-se na fáscia superior do
músculo deltóide e peitoral maior e estendem-se sobre a clavícula até a
margem inferior da mandíbula. Com inervação ramo cervical do nervo facial
(sétimo par craniano), sua ação é tracionar o lábio inferior e o ângulo bucal,
abrindo parcialmente a boca (expressão de horror), puxando a pele sobre a
clavícula em direção à mandíbula. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 1: Músculo platisma
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.
19
1.1.5.2 Região do Osso Hióide – Músculos Supra-Hióideos
O músculo digástrico (figura 2) possui dois ventres que descem em
direção ao hióide, unidos por um tendão intermediário. A fáscia cervical
permite-lhe deslizar para frente e para trás, pois o tendão conecta ao corpo e
ao corno maior do hióide. O suprimento nervoso entre os dois ventres de cada
músculo digástrico resulta da origem embriológica dos ventres anteriores e
posteriores do 1º e 2º arcos faríngeos. Sua origem é no corpo do osso hióide,
inervado pelo nervo facial (ventre posterior) e pelo nervo mandibular (ventre
anterior), com ação de elevação do osso hióide e abaixamento da mandíbula
(abertura da boca). O ventre anterior traciona o osso hióide para frente e o
ventre posterior para trás. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 2: Digástrico
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.
Os músculos estiloideos formam um pequeno feixe de fibras nervosas
de cada lado, paralelos ao ventre posterior do músculo digástrico. Possui
origem em processo estilóide, com inserção inferior em corpo do osso hióide e
inervação no nervo facial (VII par craniano), com ação de elevação e retração
do osso hióide (figura 3). (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 3 – Estilóide
20
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.
Os músculos miloióideos (figura 4) formam um assoalho móvel, mas
estável, da boca. Tem como características a inserção superior na linha milo-
hioidea da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide, inervado
pelo nervo mandibular (Ramo do nervo Trigêmeo – V par craniano) e ação de
elevação do osso hióide e da língua. (MOORE, DALLEY, 2001)
Figura 4: Miloiódeo
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Os músculos genioioideos estão acima dos músculos miloióideos, onde
reforçam o assoalho da boca. Tem como características a inserção superior na
espinha mentoniana da mandíbula, a inserção inferior no corpo do osso hióide,
21
inervado pelo nervo hipoglosso (C1) e ação de tração anterior do osso hióide e
da língua (figura 5). (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 5: Genioioideo
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
1.1.5.3 Região do Osso Hióide – Músculos Infra-Hióideos
O esternohióideo (figura 6) é um músculo fino e estreito,
superficialmente paralelo e situado à linha mediana anterior. Sua Inserção
superior encontra-se no corpo do osso hióide, sua inserção inferior na face
posterior do manúbrio do esterno e ¼ medial da clavícula, inervado pelos
ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação
de baixar o osso hióide. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 6: Esternohióideo
22
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo esternotireoideo recobre o lobo lateral da glândula tireóide,
fixando-se na linha oblíqua da lâmina da cartilagem tireóide. Este músculo
limita a expansão da glândula tireóide para cima. Tem como características a
inserção superior na cartilagem tireoide, a inserção inferior na face posterior do
manúbrio do esterno, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do Hipoglosso)
com fibras de C1 a C3 e ação de baixar a cartilagem tireoide (figura 7)
(MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 7: Esternotireoideo
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo tireóideo (figura 8) surge como sendo uma continuação do
músculo esternotireóideo, correndo superiormente a partir da linha oblíqua da
23
cartilagem tireóidea até o hióide. Sua Inserção superior é no corno maior do
osso hióide, sua inserção inferior encontra-se na cartilagem tireóide, sua
inervação é em nervo do hipoglosso (C1 e C2) e tem ação de baixar o osso
hióide. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 8: Tireóideo
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo omoioide, lateral ao externo-hióideo, possui dois ventres
inseridos por um tendão intermediário que se conecta à clavícula por uma alça
fascial. Sua inserção superior é no corpo do osso hióide, com inserção inferior
em borda superior da escápula, inervado pelos ramos da alça cervical (N. do
Hipoglosso) com fibras de C1 a C3 e com ação de baixar o osso hióide. (figura
9) (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 9: Omoioide
24
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
1.1.5.4 Região lateral do pescoço
O músculo esternocleidomastoideo (figura 10), largo e em fita, possui
duas cabeças: o tendão redondo da cabeça esternal, que se fixa ao manúbrio
do externo, e a cabeça clavicular, carnuda e espessa, que se fixa na face
superior do terço medial da clavícula. A fixação superior do
esternocleidomastoideo é o processo mastóide do temporal e a linha nucal
superior do occipital. A lâmina superficial da fáscia cervical forma uma bainha
para o músculo esternocleidomastoideo. Atuando bilateralmente, os músculos
esternocleidomastoideos fletem o pescoço, podendo fazê-lo de duas maneiras
diferentes: atuando sozinhos, os músculos esternocleidomastóideos "curvam" o
pescoço, aproximando o queixo ao manúbrio, ou em conjunto com os músculos
extensores do pescoço, a contração bilateral do esternocleidomastóideo pode
protrair o queixo, podendo ocorrer quando se levanta a cabeça do solo estando
na posição supina. Unilateralmente o esternocleidomastóideo flete e gira
lateralmente a cabeça e o pescoço, assim a orelha se aproxima do ombro do
mesmo lado. Virando para o lado oposto, direciona-o para cima à medida que a
cabeça gira na articulação atlantoaxial. (MOORE; DALLEY, 2001)
25
Figura 10: Esternocleidomastóideo
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo escaleno anterior (figura 11) situa-se infero-lateralmente a
partir dos processos transversos das vértebras C3 até a C6 para o tubérculo do
músculo escaleno anterior da primeira costela. Caracterizam-no: inserção
superior nos tubérculos anteriores dos processos transversos da 3ª à 6ª
vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da 1ª costela (tubérculo
do escaleno anterior); inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores;
ação de elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço –
ação inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 11: Escaleno anterior
26
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo escaleno médio, como apresentado na figura 12, desce
infero-lateralmente a partir das vértebras C2 até C7 para a primeira costela.
Caracterizam-no: inserção superior em tubérculos anteriores dos processos
transversos da 2ª à 7ª vértebras cervicais; inserção inferior na face superior da
1ª costela; inervação pelos ramos dos nervos cervicais inferiores; ação de
elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço – ação
inspiratória. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 12: Escaleno médio
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
27
O músculo escaleno posterior, separado superiormente do escaleno
médio, passa dos processos transversos das vértebras C5 até C7 para
segunda costela, tendo como características: inserção superior nos Tubérculos
posteriores dos processos transversos da 5ª à 7ª vértebras cervicais, inserção
inferior na borda superior da 2ª costela; inervação pelos ramos anteriores dos
três últimos nervos cervicais e; com ação de elevação da segunda costela e
inclinação homolateral do pescoço – Ação inspiratória (figura13). (MOORE;
DALLEY, 2001)
Figura 13: Escaleno posterior
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo reto lateral da cabeça, melhor compreendido pela figura 14,
apresenta característica curta e plana e passa do processo transverso do atlas
para o processo jugular do occipital. Possui inserção superior no processo
jugular do occipital, inserção inferior no processo transverso de atlas, inervação
pelo ramo da alça cervical entre o 1º e 2º nervos cervicais e tem ação de
Inclinação homolateral da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001)
28
Figura 14: Reto lateral da cabeça
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
1.1.5.5 Região Pré-Vertebral
O músculo longo da cabeça, grande espesso acima e abaixo estreito,
passa supero-medialmente do processo transverso das vértebras C3 até C6
para a face inferior basilar do occipital. Sua inserção superior é no processo
basilar do occipital e inferior nos tubérculos anteriores dos processos transversos
da 3ª à 6ª vértebras cervicais; sua inervação é pelas vértebras C1, C2 e C3 e
possui ação de flexão da cabeça (figura15). (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 15: Longo da cabeça
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
29
O músculo reto anterior da cabeça, representado pela figura 16, é plano
e curto, posterior à parte superior do músculo longo da cabeça e passa da
massa lateral do atlas para basilar do occipital. Possui inserção superior no
processo basilar do occipital, inserção inferior no processo transverso e
superfície anterior de atlas, inervação pelo ramo da alça cervical entre C1 e C2
e ação de flexão da cabeça. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 16: Reto anterior da cabeça
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo longo do pescoço (figura 17) está na face anterior da coluna
vertebral, estendendo-se do tubérculo anterior do atlas até o corpo da terceira
vértebra torácica e processos transversos das vértebras C3 até C6. Quanto à
porção oblíqua superior, possui inserção superior no tubérculo do arco anterior
do Atlas e inserção inferior no tubérculo anterior dos processos transversos de
C3 e C5; quanto à porção oblíqua inferior possui inserção superior no tubérculo
anterior dos processos transversos de C5 e C6 e inserção inferior nos corpos
vertebrais de T1 a T3; quanto à porção vertical possui inserção superior nos
corpos vertebrais de C2 a C4, inserção inferior nos corpos vertebrais de C5 a
30
T3, inervação pelos ramos de C2 a C7 e ação de flexão do pescoço e
inclinação homolateral. (MOORE; DALLEY, 2001)
Figura 17: Longo do pescoço
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
1.1.6 Ligamentos
O sistema ligamentar da coluna vertebral é extenso e consiste em duas
partes: o sistema intra-segmentar, que une vértebras individuais e adjacentes,
e o sistema intersegmentar, que liga uma série de vértebras numa unidade. A
integridade desses dois sistemas é necessária para a estabilidade da coluna
em movimentos ou em repouso, porém a sustentação total da coluna exige
uma assistência muscular. Existem muitos músculos que contribuem para
estabilidade, além de contribuírem para a mobilidade da coluna. (KAHLE;
LEONHARDT; PLATZER, 1998)
Segundo Dangelo e Fattini (2011), os ligamentos relacionados aos
corpos vertebrais ou aos arcos vertebrais mantêm as vértebras em um
alinhamento.
31
Os ligamentos longitudinais correm respectivamente anterior e
posteriormente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,
1998)
O ligamento longitudinal anterior estende-se do occipital, mais
precisamente do tubérculo anterior do atlas, aderindo à face anterior dos
corpos das vértebras, até atingir o sacro. Alarga-se em direção caudal e é
firmemente aderente aos corpos vertebrais. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER,
1998)
O ligamento longitudinal posterior inicia-se como uma continuação da
membrana tectória no corpo do áxis, corre ao longo das vértebras em direção
caudal, terminando no sacro dentro do canal sacral. Insere-se no corpo das
vértebras somente nas bordas superiores e inferiores. Entre o corpo da
vértebra e o ligamento posterior há uma fenda livre que permite a saída das
veias do corpo vertebral. Os ligamentos longitudinais aumentam a estabilidade
da coluna nos movimentos de flexão e extensão. (KAHLE; LEONHARDT;
PLATZER, 1998)
Os ligamentos flavos, ou amarelos, estendem-se de maneira segmentar
entre os arcos vertebrais. Eles delimitam medialmente os forames
intervertebrais. Em repouso esses ligamentos permanecem tensos, embora na
flexão sejam mais distendidos e auxiliam a coluna vertebral a voltar à posição
ereta. (KAHLE; LEONHARDT; PLATZER, 1998)
De acordo Kahle, Leonhardt e Platzer (1998), o ligamento da nuca
estende-se da protuberância occipital externa até os processos espinhosos das
vértebras cervicais. Sua posição é sagital, dá inserção a músculos e tem
continuidade no ligamento interespinhal, especialmente no ligamento supra-
espinhal. Os ligamentos intertransversários são curtos e ficam entre os arcos
vertebrais. Os ligamentos interespinhais são curtos e estendem-se entre os
processos espinhosos.
O ligamento supra-espinhal inicia-se no processo espinhoso da 7ª
vértebra cervical e estende-se para baixo até o sacro, formando assim uma
ligação contínua entre as vértebras e este osso. (KAHLE; LEONHARDT;
PLATZER, 1998)
32
1.1.7 Cinesiologia da coluna cervical
Hall (2005) discorre acerca da biomecânica, definindo-a perante a
referência vinculada ao assunto como uma ciência que tem como prioridade
estudar, por meio de uma abordagem mecânica, os sistemas biológicos.
A coluna vertebral detém trinta e três vértebras, sendo elas divididas em
quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacrococcígea.
Segundo Kapandji (2008), a coluna cervical representa a parte mais
superior da coluna vertebral; esta estaria um nível acima da coluna torácica,
formando um segmento articulado sustentando a cabeça.
De forma a retratar a coluna cervical, pode-se dizer que a mesma é a
região com maior mobilidade articular em relação às outras quatro regiões,
tendo em vista as características típicas da morfologia das vértebras cervicais,
que no envolvimento da artrocinemática e da osteocinemática dão todo suporte
e amplitude de movimento na orientação da cabeça para alcançar um
determinado campo de visão. Kapandji (2008) ainda discorre sobre esta como
sendo uma região frágil, não somente pelo fato de ser a região com maior
mobilidade, mas também pela característica morfológica de cada vértebra e da
estrutura geral cervical.
Em se tratando da fisiologia articular da coluna cervical, Kapandji (2008)
relaciona a região vertebral do pescoço como um todo, sendo constituída
inicialmente de uma porção anatômica cervical superior, retratada como a
região da articulação suboccipital, composta pela primeira e segunda vertebras
cervicais. Em uma segunda porção anatômica estaria a região cervical inferior,
partindo da vértebra áxis até a primeira vértebra da coluna torácica.
Kapandji (2008) enfatiza que a cinesiologia e biomecânica articular da
coluna cervical inferior dispõe dos movimentos de flexão-extensão e de
movimentos simultâneos de inclinação-rotação, sendo deste último movimentos
não puros, mas que no final tais movimentos artrocinemáticos alcançam com
eficácia a realização dos movimentos legítimos de rotação, flexão-extensão ou
inclinação.
A biomecânica da coluna cervical apresenta várias complexidades
devido às varias articulações que possue, partindo desde movimentos
33
extremamente pequenos até movimentos mais amplos, ambos extremamente
essenciais para a realização perfeita do movimento final desejado; para
entender a cinesiologia da coluna cervical, primeiramente deve-se ter o
entendimento da mesma como um todo. (KAPANDJI, 2008)
Partindo de um nível superior da coluna cervical, temos a região occipital
do crânio, a qual em sua morfologia detém de côndilos que se articulam com as
faces superiores das massas laterais do atlas, dando formação à primeira
articulação que se relaciona com a coluna vertebral. (KAPANDJI, 2008)
Resumidamente, a articulação atlantoccipital, segundo Kapandji (2008),
é considerada como uma articulação esferóidea, sendo biomecanicamente
retratada em superfície articular esférica, que por fim apresenta uma
artrocinemática com amplitudes diminuídas. Os movimentos articulares da
articulação atlantoccipital são de rotação axial, flexão-extensão e inclinação
lateral, todos de baixa amplitude.
Ainda sobre a articulação atlantoccipital, Kapandji (2008) discorre
evidenciando que no momento em que se tem um movimento de rotação
occipital sobre a vértebra atlas, ocorre simultaneamente uma rotação do atlas
sobre o áxis, sendo que conjutamente o osso occipital participa de tal
movimento; este provocaria ainda tensões em ligamentos adjacentes, mais
precisamente o ligamento alar, localizado posteriormente ao dente do áxis.
A biomecânica relacionada à articulação atlantoccipital, além dos
movimentos de rotação, possui movimentos de inclinação, que segundo
Kapandji (2008) não há movimento da articulação atlantoaxial envolvida; o
contrário acontece nas junções dos segmentos atlantoccipital e das vértebras
áxis e a terceira vertebral cervical. Assim, como já mencionado sobre a junção
articular da articulação atlantoccipital, o movimento de inclinação para tal
articulação seria somente de um deslizamento dos côndilos occipitais nas
facetas articulares superiores da vértebra atlas, para a direita ou para a
esquerda, e para o movimento de flexão-extensão, os côndilos deslizariam ora
anteriormente ora posteriormente. Lembra-se ainda que todos os movimentos
são diminuídos devido a toda morfologia cápsula, músculo, ligamentar e
esquelética.
Em se tratando da articulação atlantoaxial, a qual apresenta as vértebras
atlas e áxis formando uma região do segmento cervical, temos as articulações
34
axial entre a fóvea do dente do áxis e a face articular anterior, localizada no
arco anterior do atlas, e posteriormente a face articular posterior, fazendo
junção com o ligamento transverso. Ainda sobre a articulação atlantoaxial,
relacionam-se as articulações laterais que fixam as facetas articulares
inferiores do atlas com as facetas articulares superiores do áxis. Todas as
articulações mencionadas participaram simultaneamente na artrocinemática da
articulação atlantoaxial com movimentos de flexão-extensão e rotação.
(KAPANDJI, 2008)
A coluna cervical inferior, relacionada por um segmento partindo da
segunda vértebra cervical até a primeira vértebra torácica, dispõe de uma
artrocinemática típica das articulações com maior amplitude. As vértebras
cervicais nessa região estão compostas por um disco intervertebral que ajuda
na mobilidade do segmento em questão. (KAPANDJI, 2008)
A biomecânica nessa região, no movimento de flexão-extensão, deve
acontecer sempre de forma harmônica, sendo que em um movimento de
extensão a vértebra superior estaria inclinando e deslizando posteriormente,
fazendo com que o disco intervertebral em sua parte posterior diminua e
desloque-se anteriormente de forma que as fibras do anel fibroso do mesmo
ficam mais estiradas. Esse movimento de extensão é então limitado pelo
ligamento longitudinal anterior e pelas apófises espinhosas. No movimento de
flexão da vértebra nos segmentos inferior da coluna cervical ocorre uma
inclinação e simultaneamente um escorregamento da vértebra anteriormente,
de forma que diminui a espessura do disco fibroso em sua parte anterior e o
núcleo pulposo acaba sendo deslocado posteriormente, estirando as fibras
posteriores do disco intervertebral. (KAPANDJI, 2008)
Além dos movimentos de flexão-extensão do segmento vertebral cervical
inferior, relacionam-se ainda os movimentos simultâneos que acontecem no
momento de uma inclinação e rotação. Esse movimento articular de inclinação
e rotação é retratado por Kapandji (2008) como um deslizamento diferencial,
que ocorre quando uma das facetas articulares de uma determinada vértebra
se desloca superiormente e anteriormente; simultaneamente a faceta articular
contralateral estaria deslocando-se inferiormente e posteriormente e estariam
ainda tais movimentos sendo somados a movimentos de flexão ou extensão.
35
A relação do segmento cervical inferior no movimento de inclinação e
rotação é perfeita devido à sinergia e à sincronia das facetas articulares que
acompanham todo o processo de deslocamento da cabeça para um
determinado lado. Ou seja, em um movimento de rotação pura da cabeça, ao
final desse acontecerá uma inclinação de 25º a nível da vértebra áxis, sendo
essa inclinação melhor compreendida como demonstrado na figura (figura 18).
Esse movimento de inclinação é imperceptível devido estar presente a nível
artrocinematico, ou seja, está presente no interior da articulação, e estão
participando do movimento devido à homogeneidade das articulações das
vértebras cervicais. (KAPANDJI, 2008)
Figura 18 – Fisiologia articular
Fonte: Kapandji, 2008, p. 229.
1.2 Anatomia da coluna torácica
Segundo Hall (2005), a coluna torácica localiza-se na parte média da
coluna vertebral, onde encontramos doze vértebras, chamadas de vértebras
torácicas, como por exemplo: Torácica1 (T1), Torácica2 (T2), e assim
36
sucessivamente até a Torácica12 (T12). Temos nessa região: doze pares de
costelas, dos quais sete pares articulam-se com o osso esterno, sendo
chamadas costelas verdadeiras; outros três pares de costelas articulam-se com
a cartilagem do esterno, sendo chamadas de costelas falsas; e as duas últimas
costelas, chamadas de flutuantes, pois estão apenas fixas na porção lateral da
coluna vertebral, não se articulando com o esterno. A coluna torácica tem uma
curvatura oposta às curvaturas da lombar e da cervical, chamada de cifose
torácica.
1.2.1 Músculos
Musculatura ampla, plana e triangular estendem-se desde o osso
occipital até a 22ª vértebra torácica, revestindo parte da posterior do pescoço,
superior e dorsal dos ombros e parte superior do dorso.
O músculo trapézio origina-se do processo espinhoso da C4 a C7 e de
T1 a T12, com inserção na borda posterior da clavícula, acrômio e borda
interna da espinha da escápula, tendo inervação do nervo acessório (XI), com
ação muscular de elevação e adução da escápula (figura 19). (SOBOTTA et al,
2008)
Figura 19: Trapézio
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
37
O músculo levantador da escapula apresenta característica cilíndrica
alargada e situa-se na região lateral e posterior do pescoço, estando recoberto
pela musculatura do trapézio. Tendo a sua origem nos tubérculos posteriores
dos processos transversos das quatro primeiras vértebras cervicais, com
inserção no ângulo superior da escápula, sendo inervado pelo nervo dorsal da
escápula, sua ação consiste em elevar o ângulo superior da escápula, puxando
o pescoço lateralmente quando a escápula está fixada (figura 20). (SOBOTTA,
2008)
Figura 20: Levantador da escápula
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Apresentando um formato plano e quadricular como demonstrado na
figura 21, o músculo rombóide maior fica situado na parte superior do dorso,
entre as escápulas e é recoberto pelo músculo trapézio, tendo origem nos
processos espinhosos de T2 a T5, com inserção na borda medial da escápula,
sendo inervado pelo nervo dorsal da escápula e com ação adutora da
escápula. (SOBOTTA, 2008)
Apresentando musculatura parecida com aquela do rombóide maior, o
músculo rombóide menor está situado no mesmo plano, porém superior ao
músculo rombóide maior, tendo sua origem fica nos processos espinhosos da
C7 a T1, com inserção na borda medial da escapula, inervação pelo nervo
dorsal da escápula e com ação de adução e levantamento da escápula (figura
21). (SOBOTTA, 2008)
38
Figura 21: Romboide menor e romboide maior
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Musculatura delgada e quadrangular, o músculo serrátil anterior, situado
na parede latero-posterior da caixa torácica, recobre as costelas e em suas
partes posteriores é recoberto pela escápula; sua origem inicia-se através de
digitações nas nove primeiras costelas, com inserção no ângulo superior e
inferior da escapula e borda medial da escapula, inervação pelo nervo torácico
longo, com ação de abdução da escapula e fixando-a junto ao corpo, auxilia na
inspiração elevando as costelas (figura 22). (SOBOTTA et al, 2008)
Figura 22: Serrátil anterior
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
39
Apresentando características plana, extensa e com formato triangular, o
músculo latíssimo do dorso como demonstrado na figura 23 recobre a região
lombar e posterior da parte inferior do tórax, correndo em direção ao úmero.
Possuindo origem na fáscia toracolombar, processos espinhosos de T2 a L5 e
face dorsal do sacro e crista ilíaca, inserção na crista do tubérculo menor do
úmero e inervação pelo nervo toracodorsal, tem ação de adução, extensão e
torração medial do braço. (SOBOTTA et al, 2008)
Figura 23: Latíssimo do dorso
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo serrátil póstero-superior, plano, quadrangular e bastante
delgado como mostra a (figura 24), está recoberto pelo músculo rombóide
maior e estende-se desde as primeiras vértebras torácicas até espáduas, tendo
sua origem nos processos espinhosos de C6 a T3, com inserção na 2ª à 5ª
costelas lateralmente aos ângulos costais, inervado pelo nervo cervical C6 até
o nervo torácico T12 e com ação de elevação da 2ª à 5ª costelas, auxilia
também na inspiração. (SOBOTTA et al, 2008)
40
Figura 24: Serrátil menor póstero-superior
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Com musculatura plana e muito delgada, tendo grande porção
aponeurótica e situada na região lombar, o músculo serrátil póstero-inferior,
como mostra a figura 25, é recoberto pelo músculo latíssimo do dorso (figura
23), e apresenta origem na fáscia tóracolombar, processos espinhosos de L1 a
L3, com inserção nas quatro últimas costelas, lateralmente aos ângulos costais,
inervação pelo nervo torácico T11 até o nervo lombar L2, ação de abaixar as
três últimas costelas e auxilia a expiração. (SOBOTTA et al, 2008)
Figura 25: Serrátil menor póstero-inferior
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001.
41
Situado no sulco paravertebral, o músculo iliocostal lombar, largo e
robusto em sua base, diminui gradativamente de volume conforme sobe para a
região cervical. Este apresenta origem na face dorsal do osso sacro e lábio
externo da crista ilíaca, inserção na 5ª à 12ª costelas e inervação pelos ramos
dorsais dos nervos lombares. Com ação de extensão da coluna vertebral, ajuda
na manutenção da postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012)
Em continuação do músculo iliocostal, o músculo iliocostal torácico
(figura 26) apresenta origem da 12ª à 7ª costelas, inserção nas 6 primeiras
costelas e processo transverso de C7, inervação nos ramos dorsais dos nervos
torácicos, com ação de extensão da coluna vertebral, que ajuda na
manutenção da postura ereta. (SOBOTTA et al, 2012)
Com musculatura profunda e muito delgada na porção da musculatura
iliocostal, o músculo iliocostal cervical apresenta origem da 3ª à 7ª costelas,
inserção nos processos transversos de C4 e C6, inervação nos ramos dorsais
dos nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral. Quando
ativos em apenas de um lado fazem flexão lateral e ajudam na manutenção da
postura ereta (figura 26). (SOBOTTA et al, 2012)
Figura 26: Iliocostal cervical, torácico e lombar
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo dorsal longo do tórax, situado na goteira paravertebral, entre
o músculo iliocostal e o músculo espinhal, tem fibras que se confundem com as
42
destes músculos na região lombar, onde elas possuem maior características
aponeuróticas. Sua origem é na face dorsal do sacro e nos processos
espinhosos de L5 a T12. Apresenta inserção no processo acessório das
vértebras lombares superiores, processos transversos das vértebras torácicas,
processos costais das vértebras lombares superiores e em todas as costelas,
inervação nos ramos dorsais dos nervos torácicos, com ação de extensão da
coluna vertebral. Quando ativado em um lado, faz flexão lateral e ajuda na
manutenção da postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012)
Músculo plano e delgado, o músculo dorsal longo do pescoço está situado
entre o músculo semiespinhal da cabeça e a linha nucal. Suas características são:
origem nos processos transversos das T1 a T5, inserção nos processos
transversos de C2 a C5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, com
ação de extensão da coluna vertebral. Quando ativado de um só lado, faz flexão
lateral e ajuda na manutenção da postura ereta (figura 27) (SOBOTTA et al, 2012)
Musculatura situada logo a baixo do músculo do esplênio da cabeça, o
músculo dorsal longo da cabeça apresenta fibras cilíndricas que possuem
grande robustez, com origem nos processos transversos de C3 a T3, inserção
no processo mastóide do osso temporal, inervação dos ramos dorsais dos
nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral e, quando ativo de
apenas um dos lados, faz a flexão lateral ajudando também na manutenção da
postura ereta (figura 27). (SOBOTTA et al, 2012)
Figura 27: Dorsal longo da cabeça, pescoço e tórax.
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
43
O músculo esplênio do pescoço, com morfologia plana e quadrangular,
situa-se abaixo da musculatura do serrátil póstero-superior, com origem no
ligamento nucal e processos espinhosos de C3 a T3, inserção na linha nucal
superior e processo mastóideo do osso temporal, inervação pelos ramos
dorsais dos nervos cervicais de C1 a C5, e com ação de extensão da cabeça e
do pescoço e rotação da cabeça para o mesmo lado da contração muscular
(figura 28). (GANONG, 1998)
Figura 28: Esplênio do pescoço
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Com fibras que se misturam com as fibras do músculo semiespinhal da
cabeça, o músculo esplênio da cabeça (figura 29) tem origem do processo
espinhoso de C6 a T2, inserção entre as linhas nucais superior e inferior.
Inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e com ação de extensão da
44
coluna vertebral, quando ativo de um só lado faz a flexão lateral e ajuda na
manutenção da postura ereta. (LATARJET, 1996)
Figura 29: Esplênio da cabeça
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Podendo ser divido em curtos e longos, em número de doze de cada
lado, os músculos levantadores das costelas são constituídos de delgados
feixes de músculos-tendinosos que se unem ao processo transverso das
vértebras às costelas, com origem no processo transversos de T11 a C7,
inserção da 1ª à 12ª costelas, inervação pelo ramo dorsal nervo cervical de C8
e ramos dorsais torácicos, com ação de elevar as costelas, fazer flexão lateral
e rotação da coluna vertebral (figura 30). (LATARJET, 1996)
45
Figura 30: Levantadores das costelas
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Os músculos interespinhais lombares, com origem no processo
espinhoso da vértebra supra adjacente e inserção no processo espinhoso da
vértebra infra-adjacente, são inervados pelos ramos dorsais dos nervos
lombares e apresentam ação de extensão da coluna vertebral (figura 31).
(LATARJET, 1996)
Os músculos Interespinhais torácicos apresentam origem no processo
espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção no processo espinhoso da
vértebra supra adjacente, ação de extensão da coluna vertebral e inervação
partindo dos ramos dorsais dos nervos intercostais (figura 31). (LATARJET,
1996)
46
Figura 31: Interespinhais torácicos e lombares
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
A musculatura intertransversal cervical tem origem no processo
espinhoso da vértebra supra adjacente, inserção nos processos espinhosos da
vértebra infra adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos espinhosos
de C2 a C8 e ação de extensão da coluna (figura 32). (LATARJET, 1996)
Musculatura com origem nos processos costais das vértebras lombares,
os músculos intertransversais lombares laterais apresentam inserção nos
processos costais das vértebras lombares, inervação pelos ramos dorsais e
ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna vertebral e
inclinação lateral, quando contraído um só lado (figura 32). (LATARJET, 1996)
Com sua origem partindo dos processos mamilares das vértebras
lombares, a musculatura intertransversal lombar segue com sua inserção nos
processos mamilares acessórios das vértebras lombares, inervado pelos ramos
dorsais e ventrais dos nervos espinhais, com ação de extensão da coluna
vertebral, quando contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna,
quando contraído apenas um dos lados (figura 32). (LATARJET, 1996)
Com origem nos processos transversos das vértebras torácicas e com
inervação dos ramos dorsais e centrais dos nervos espinhais, a musculatura
intertransversal torácica tem ação de extensão da coluna vertebral, quando
47
contraídos ambos os lados, e inclinação lateral da coluna, quando contraído um
só lado (figura 32). (LATARJET, 1996)
Com origem nos tubérculos posteriores de C1 a C6, os músculos
intertransversais posteriores do pescoço tem inserção nos tubérculos
posteriores de C2 a C7 e estão inervados pelos ramos ventrais e dorsais dos
nervos cervicais, com ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos
ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um
lado (figura 32). (LATARJET, 1996)
Já os músculos intertransversais anteriores do pescoço (figura 32)
apresentam origem nos tubérculos anteriores de C1 a C6, inserção nos
tubérculos anteriores de C2 a C7, inervação pelos ramos ventrais e dorsais dos
nervos espinhais e ação de extensão da coluna vertebral, quando contraídos
ambos os lados, e inclinação da coluna vertebral, quando contraído apenas um
lado. (LATARJET, 1996)
Figura 32: Músculos intertransversais
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Musculatura pequena e relativamente curta, os músculos rotadores
como demonstrado na figura 33 estendem-se por toda a coluna vertebral do
sacro ao Áxis, apresentando origem nos processos transversos das vértebras
torácicas, processo mamilar das vértebras lombares e processo articular das
vértebras cervicais, inserção no processo espinhoso da vértebra supra
adjacente, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de
48
extensão da coluna vertebral, inclinação da coluna vertebral e rotação.
(LATARJET, 1996)
Figura 33: Músculos rotadores
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Os músculos multífidos apresentado na figura 34 dispõem de
característica profunda e estão localizados nas goteiras paravertebrais que se
estendem por toda a coluna; tem sua origem a partir dos processos transversos
de C3 até a face dorsal do sacro, com inserção nos processos espinhosos de
C1 a L5, inervação pelos ramos dorsais dos nervos cervicais, torácicos e
lombares e com ação de extensão, inclinação e rotação da coluna vertebral.
(LATARJET, 1996)
Figura 34: Multífidos
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
49
Músculo potente, o músculo semiespinhal do tórax é constituído por
várias fibras longitudinais que acompanham a coluna torácica ao longo do seu
maior eixo. Apresenta origem nos processos transversos de T6 a T12, com
inserção superior nos processos espinhosos de C6 a T3, inervação pelos
ramos dorsais dos nervos torácicos e ação de extensão da coluna vertebral
(figura 35). (LATARJET, 1996)
Figura 35: Semiespinhal do tórax
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
O músculo semiespinhal do pescoço (figura 36) apresenta origem nos
processos transversos de T1 a T6, com inserção nos processos espinhosos de
C2 a C5 e inervado pelos ramos dorsais dos nervos cervicais e torácicos, cuja
ação é a extensão da coluna vertebral. (LATARJET, 1996)
50
Figura 36: Semiespinhal do pescoço
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
Músculo plano intercedido por um tendão dividindo-o em dois ventres, o
músculo semiespinhal da cabeça apresenta origem nos processos transversos
de C1 a T6, inserção entre as linhas nucais superior e inferior, inervação pelos
ramos dorsais dos nervos cervicais e ação de extensão da coluna vertebral e
da cabeça (figura 37). (LATARJET, 1996)
Figura 37: Semiespinhal da cabeça
Fonte: Wecker; Soares; Nemos, 2001
51
1.2.2 Ligamentos
Segundo Hall (2005), uma grande quantidade de ligamentos sustenta a
coluna, contribuindo assim para a estabilidade dos seguimentos móveis. O
ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior conectam-se
aos corpos vertebrais nas regiões cervical, torácica e lombar; já o ligamento
supra-espinhal tem a inserção nos processos espinhosos em toda extensão da
coluna. As vértebras adjacentes possuem conexões adicionais entre os
processos espinhosos, os processos transversos e as lâminas, reforçadas
respectivamente pelos ligamentos interespinhais, ligamentos
intertransversários e ligamentos amarelos.
O ligamento amarelo é um ligamento muito importante, pois conecta as
lâminas de vértebras adjacentes, apesar da maioria dos ligamentos vertebrais
ser constituída principalmente por fibras colágenas. O ligamento amarelo
contém alta proporção de fibras elásticas, que se alongam quando distendidas
durante a flexão vertebral e se encurtam durante a extensão vertebral. Este
ligamento fica sob tensão até mesmo quando a coluna está em posição
anatômica, o que aprimora a estabilidade vertebral. Essa tensão gera uma
pequena compressão constante nos discos intervertebrais, que recebe o nome
de pré-estresse. (HALL, 2005)
1.2.3 Cinesiologia da coluna torácica
Segundo Hall (2005), a coluna possibilita a mobilidade em todos os três
planos de movimento. Entretanto, por ser uma pequena a movimentação entre
qualquer conjunto de vértebras adjacentes, os movimentos cervicais envolvem
sempre grandes números de seguimentos móveis; já a amplitude de
movimento permitida em cada seguimento móvel é determinada pelas
contenções anatômicas que variam através das regiões, seja cervical, torácica
ou lombar da coluna vertebral.
Segundo Hamill e Knutzen (1999), a coluna vertebral realiza movimentos
de flexão, extensão, hiperextensão, flexão lateral e rotação, cuja amplitude de
para flexão/extensão dos segmentos móveis é considerável nas regiões
cervical e lombar, atingindo valores representativos de até a 17º na articulação
52
vertebral C5-C6 e de 20º em L5-S1. Na coluna torácica, por causa da
orientação das facetas, a amplitude de movimento de aproximadamente de 4º
aumenta entre T1-T2, para aproximadamente 10º em T11-T12. A extensão
para trás da coluna além da posição anatômica é denominada hiperextensão,
sendo tal amplitude de movimento considerável nas regiões cervical e lombar.
Para Hall (2005), o movimento da coluna no plano frontal afastando-se
da posição anatômica é denominado flexão lateral, com a maior amplitude de
movimento ocorrendo em C4-C5. Uma ligeira menor flexão lateral é possível na
região torácica, onde a amplitude de movimento entre as vértebras adjacente é
de aproximadamente 6º; na flexão lateral da coluna lombar também é da ordem
de 6º, exceto em L5-S1, onde é reduzida para aproximadamente 3º. A
amplitude rotacional de T7-T8 é reduzida progressivamente, com cerca de 2º
de movimento permitido, em virtude da conexão dos processos articulares
nesse nível.
1.3 Manipulação Articular
Inicia-se um processo de entendimento e absorção de um determinado
assunto, no momento que se tem o aprofundamento das idéias relacionadas ao
tema, diante disso, de forma simplificada, mas não menos importante, o
presente capítulo abordará uma temática resumida sobre manipulação
articular.
Como introdução à sua obra literária, Gibbons e Tehan (2010) discorrem
sobre a manipulação articular como sendo uma nomenclatura comumente
usada no meio relacionado à terapia manual, discorrendo ainda sobre as
técnicas de thrust como sendo técnicas com um objetivo direcionado à
cavitação articular, que apresenta um som de estalo no momento das
manipulações.
Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular
partindo de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou
seja, com alguma subluxação vertebral, a mesma estaria limitando a cinesia da
artrocinemática e osteocinemática da biomecânica articular.
Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões
da coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções
53
a nível vertebral que envolve não somente a parte óssea, mas todo aparato
adjacente ligado à estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos
intervertebral e toda capsula articular. Segue-se a linha de entendimento de
que, se um grupo de vértebras de um segmento vertebral não está alinhado
superiormente e inferiormente aos outros segmentos, entende-se que naquele
local há uma possível barreira restritiva (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)
Nicholas e Nicholas (2008) relatam de um ponto de vista onde se deve
ter o entendimento da orientação de uma determinada barreira restritiva, pois
sabendo isso e seguindo este princípio, entende-se a forma como cada
disfunção está instalada e a direção desta.
Sabe-se que em uma determinada disfunção vertebral os segmentos
envolvidos não se limitam somente a uma única vértebra, mas sim a um grupo
vertebral que envolve principalmente a articulação de pelo menos 2 vértebras e
que possivelmente causará disfunções a nível superior e inferior dessa
determinada área com maior sintomatologia.
Nicholas e Nicholas (2008) explicam que, sabendo a linha de orientação
de uma determinada disfunção vertebral, logo pode-se determinar qual técnica
será mais apropriada para um determinado tratamento por meio de uma
técnica direta ou indireta. Os autores ainda dissertam sobre o conceito de
técnicas diretas e indiretas; assim, as técnicas que cingem maiores restrições a
princípio seriam tratadas com técnicas diretas e para as técnicas que envolvem
disfunções com um grau de restrição menor, são utilizadas técnicas indiretas.
Nicholas e Nicholas (2008) estabelecem um segundo princípio nos
conceitos para utilização de uma determinada técnica manual, olhando para o
fator de acometimento anatômico da disfunção, objetivando assim
primeiramente uma avaliação minuciosa e possivelmente intervinda com uso
de técnicas além da manipulação, sendo elas para tecidos moles ou técnicas
de energia muscular, podendo também fazer o uso de intervenções cranianas.
Nicholas e Nicholas (2008) descrevem sobre as disfunções somáticas,
acerca das quais o terapeuta que avalia o paciente com um determinado
acometimento local terá pela frente como determinar qual caminho seguir. No
caso de uma disfunção em um local distante da sintomatologia o uso de
técnicas locais a essa torna-se variável. Ou seja, se em um segmento há uma
disfunção conjunta, mas com contra-indicação do uso de técnica manipulativa
54
em determinado local, claramente entende-se que não se deve intervir naquele
local, porém pode-se utilizar das técnicas manipulativas em níveis
possivelmente superiores e inferiores.
Há tempos estudiosos vêm comprovando a eficácia da terapia manual
por meio de manipulações articulares, que demonstram benefícios a diferentes
níveis anatômicos, tais como relacionados à diminuição da dor por liberação de
beta-endorfinas, relaxamento muscular, entre vários outros privilégios cabíveis
de se alcançar àquela relacionados.
Caberá ao terapeuta examinar, ter um olhar global diante do paciente,
avaliando-o com um todo, e desenvolver um pensamento critico e preciso
diante da causa de uma determinada disfunção, para que posteriormente
possa usufruir das técnicas manuais em meio às desordens encontradas. Além
disso, buscando tratar da maneira mais eficaz possível uma determinada
disfunção, devem-se usar todos os conceitos de indicações e contra-
indicações, pois em alguns casos pode não convir a utilização do tratamento
por meio das técnicas de manipulação vertebral.
Existem algumas contra-indicações para a utilização das técnicas de
manipulação vertebral, devido à influência sobre as estruturas físicas gerais do
corpo. Certas condições como tumores, luxações, fraturas, patologias ósseas,
infecções acabam sendo contra-indicadas devido aos processos
fisiopatológicos instalados, que muitas vezes não se limitam a um só local, e
que acabariam tomando proporções maiores se estabelecidas intervenções
sobre aquelas. (NICHOLAS; NICHOLAS, 2008)
1.3.1 Manipulação articular da coluna torácica
Sabendo dos conceitos relacionados a toda estrutura anatômica da coluna
vertebral, sua fisiologia articular e conceitos relacionados à manipulação vertebral,
o presente tópico dissertará acerca da manipulação articular da coluna torácica.
A técnica de manipulação articular da região de coluna torácica trata-se de
um conceito ligado ao tratamento do segmento vertebral torácico. Parâmetros
impostos especificamente para atingir uma força mínima de forma precisa e linear
no segmento vertebral ocasionarão na correção de uma determinada área da
região torácica, e posteriormente, com o estimulo a função será recuperada.
55
Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para
uma disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10) com objetivos
de suprimir o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebral, que
estariam fixando a posterioridade de uma vértebra e restaurar a função
articular. O mesmo ainda estabelece princípios para a colocação dos
parâmetros impostos pela técnica, que em um primeiro momento seria o da
colocação de uma alavanca primária dentro de um posicionamento em flexo-
extensão e posteriormente de uma segunda alavanca de posicionamento em
lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do jogo
articular para o thrust parte de um vetor de força do peito do terapeuta em
direção ao eixo dos úmeros do paciente após a expiração do mesmo, levando
assim à correção e à separação da faceta articular, antes em disfunção em
imbricação.
Dentro dos princípios estabelecidos por Ricard (2009), este ainda
discorre sobre parâmetros para a execução da manipulação articular quanto ao
posicionamento do paciente e do terapeuta, sendo eles distribuídos passo-a-
passo, bem como parâmetros maiores e o tempo para execução de cada passo
até o momento da manipulação vertebral.
Gibbons e Tehan (2010) discorrem a cerca dos mecanismos gerados
pela manipulação evidenciando o raciocínio clinico para o uso de técnicas
manipulativas, visando à correção biomecânica e restaurando a função
neuromusculoesquelética, e sua atuação na restauração neurológica por
mecanismos postulados de interação somatosensorial.
Ricard (2009) aborda os mecanismos gerados pela manipulação de um
segmento onde, logo um impulso de baixa amplitude na capsula articular irá
gerar uma transmissão sensorial de aferência que será transportada até o
corno posterior da medula onde logo fará a inibição de motonêuronios alfa e
gama que ao final desse processo inibira o espasmo de uma musculatura que
estaria impedindo a cinesiologia de um segmento.
Quef e Pailhous (1995) descrevem a manipulação articular da região
torácica como sendo uma indicação para o aumento da mobilidade de um
segmento vertebral, em flexão ou extensão.
Sobre o posicionamento do paciente, este deve estar em decúbito dorsal
com os membros superiores entrelaçados sobre o tórax. O terapeuta em finta
56
anterior ao lado da maca, logo se coloca sob os parâmetros trazendo o
paciente ao seu encontro para o posicionamento da mão na vértebra em
disfunção, sendo o contato tênar e as falanges sobre os processos transversos
das vértebras subjacentes. Em seguida, sustenta-se o paciente e faz-se um
reforço com o tórax sobre os cotovelos do paciente. (QUEF; PAILHOUS, 1995)
Ainda sobre os parâmetros impostos para manipulação vertebral na
região torácica, em uma última fase para sua efetuação, o terapeuta, com o
peso do próprio corpo sobre os cotovelos do paciente, reduz a barreira articular
e no final da inspiração realiza o thrust no sentido cranial. (QUEF; PAILHOUS,
1995).
2 MÉTODOS
O presente estudo de caráter experimental foi aceito pelo comitê de ética
da plataforma Brasil no dia 30 de maio de 2017 com numero do parecer
2.091.282 (ANEXO A). A casuística foi constituída de vinte discentes do Centro
Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins do curso de Fisioterapia,
sendo do sexo feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos. Foram
avaliadas e passaram pela intervenção dentro do período de setembro de
2017. Para cada uma das avaliações e com relação à manipulação com thrust
ou manipulação placebo foram usados script formalizando de forma uniforme e
coerente cada processo que a paciente iria receber. Tal script pode ser melhor
analisado no tópico apêndices da pesquisa.
2.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão foram designados à escolha de discentes do sexo
feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos, do curso de fisioterapia
UniSALESIANO Lins, que apresentassem limitação da amplitude de movimento
cervical em rotação e latero-flexão e que consentissem em participar da pesquisa
mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido. (APÊNDICE
A)
57
2.1.2 Critérios de não-inclusão
Dentro dos critérios de não-inclusão da pesquisa estavam indivíduos que
apresentem osteoporose, osteoartrose, espondilite, artrite reumatóide, hérnia
de disco ou dor aguda ou crônica na região cervical ou torácica, qualquer tipo
de dor, indivíduos que não receberam manipulação articular e indivíduos que
se recusassem a assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
(APÊNDICE A)
2.1.3 Critérios de exclusão
Diante dos critérios de exclusão estavam discentes que apresentassem
hipersensibilidade ou dor exacerbada no momento em que se colocavam os
parâmetros para a intervenção da técnica, tanto do grupo 1 quanto do grupo 2.
2.1.4 Processo de randomização
Após avaliação primária em uma segunda sala, foram atribuídos 20
envelopes nos quais continham 10 bilhetes nomeados “Grupo 1” (manipulação)
e outros 10 nomeados “Grupo 2” (placebo). Foram ainda estabelecidos outros
20 envelopes com informações contendo o lado em que seria realizado o
posicionamento para a intervenção, direito ou esquerdo.
As participantes, uma por vez, foram encaminhadas a uma sala onde,
primeiramente, retiravam um envelope dentre os 20 que estavam misturados e
denominados Grupo 1 e Grupo 2; posteriormente, retiravam um outro envelope
dos outros 20 envelopes que estavam denominados “direito” ou “esquerdo”.
Após a escolha e entrega dos envelopes ao pesquisador assistente, as
participantes, sem conhecimento dos bilhetes escolhidos, foram direcionadas
para a realização de tratamentos por meio da manipulação ou pelos
parâmetros placebo para técnica.
A participante cujo envelope apresentasse o bilhete escrito “Grupo 1”
recebeu a intervenção por meio dos parâmetros impostos para a manipulação
com thrust na região torácica, como demonstra a figura 40. A participante cujo
envelope escolhido apresentasse o bilhete escrito “Grupo 2” recebeu a
58
intervenção com os mesmos parâmetros da manipulação torácica original, mas
sem o impulso manipulativo final (thrust), como demonstra a figura 41.
Toda intervenção em relação ao tratamento foi realizada pelo mesmo
pesquisador assistente. Foi garantido no momento da intervenção que, sendo
tanto ela realizada no grupo 1 (manipulação) quanto no grupo 2 (placebo), o
posicionamento da mão do pesquisador assistente na região da coluna torácica
fosse a mesma no que diz respeito à sensibilidade imposta, distanciando
quaisquer erros de pesquisa ou falso placebo sobre a área de contato. Não
houve exclusão de participantes durante todo o processo de desenvolvimento
da pesquisa.
2.1.5 Avaliação por goniometria
Após a coleta das assinaturas relacionado ao Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido, a cada participante individualmente foi solicitado comparecer em uma
primeira sala destinada à avaliação inicial para a coleta dos dados relacionados à
rotação e à latero-flexão em graus, com auxilio do goniômetro.
Para a mensuração do parâmetro em “latero-flexão” por meio da
goniometria, como demonstra a figura 38, foi solicitado à participante que se
sentasse em uma cadeira, de forma ereta, olhando para frente e com os braços nas
laterais do tronco. Posicionou-se o goniômetro com o ponto fixo na apófise
espinhosa da sétima vértebra cervical e, com o braço móvel em direção e fixado
sobre a protuberância occipital externa da participante, foi solicitado a esta que
realizasse o movimento de latero-flexão cervical para a direita e depois para a
esquerda. Esse parâmetro foi repetido por três vezes para direita e três vezes para
esquerda para coleta final da média especifica da amplitude. Para a mensuração do
parâmetro “rotação”, como demonstra a figura 39, ainda com a participante sentada,
posicionou-se o goniômetro com um ponto fixo no vértice da cabeça e, com o braço
móvel em direção a região do osso frontal e sobre o mesmo, foi então solicitado à
participante que realizasse uma rotação para a direita e depois para a esquerda,
parâmetro este repetido por três vezes para direita e três vezes para esquerda para
coleta final da média especifica da amplitude.
59
Figura 38: Goniometria com parâmetro em latero-flexão cervical
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
Foi assegurado que dois pesquisadores assistentes realizassem a
mensuração das amplitudes em conjunto, de forma que um ajudou ao outro
desde os posicionamentos do goniômetro até o posicionamento da participante,
para que não houvesse compensações no momento dos movimentos, assim
distanciando quaisquer erros de mensuração.
60
Figura 39: Goniometria com parâmetro em rotação cervical
Fonte: elaborado pelos autores. 2017.
2.1.6 Manipulação com thrust
Como mostra a figura 40, após solicitado à participante que se deitasse
em decúbito dorsal na maca com os braços estendidos ao longo do corpo,
primeiramente colocou-se uma alavanca primária dentro de um posicionamento
em flexo-extensão e posteriormente uma segunda alavanca de posicionamento
em lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do
jogo articular para o thrust partiu de um vetor de força do peito do pesquisador
assistente em direção ao eixo dos úmeros da participante após a expiração da
mesma.
61
Figura 40: Manipulação articular toracica com thrust
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
2.1.7 Manipulação placebo
A intervenção por meio da manipulação vertebral na região torácica de
forma placebo foi estabelecida segundo os mesmos princípios e parâmetros
originais da técnica, porém no momento do thrust manipulativo o pesquisador
assistente apenas posicionou a mão na região de torácica alta e do lado cujo
envelope relacionado foi apresentado, sustentando a posição por 15 segundos.
Essa descrição pode ser melhor compreendida como mostra a figura 41.
62
Figura 41: Manipulação articular toracica placebo
Fonte: elaborado pelos autores, 2017.
2.1.8 Reavaliação
No decorrer do experimento, cada participante logo após passar pela
intervenção, sendo ela do “Grupo 1” (manipulação) ou “Grupo 2” (placebo), foi
encaminhada à outra sala, onde passou por uma reavaliação sob os
parâmetros de latero-flexão e rotação cervical com auxilio do goniômetro, como
mostram as figuras 38 e 39, para o direcionamento dos possíveis desfechos
sobre a pesquisa em questão.
63
Figura 42: Fluxograma do estudo
Fonte: elaborado pelos autores, 2017
2.1.9 Análise estatística
Os dados foram analisados utilizando o Test T Student, para comparar as
duas médias, a fim de se estabelecer o nível de significância, sendo igual a
0,05 ou 5%. (VIEIRA, 1999).
2.2 Resultados
Na tabela 1 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP)
dos resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e esquerda pré
e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foram
observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), da goniometria
de lateroflexão direita (p=0,03) e lateroflexão esquerda (p=0,02) do valor pós
quando comparado ao valor pré.
64
Tabela 1: Resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e
esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção.
Testes Pré (º) Média (DP)
Pós (º) Média (DP)
Valor p
Latero-flexão direita 35,7 ± 4,3 40,2 ± 4,0 0,03* Latero-flexão
esquerda 36,1 ± 6,1 40,4 ± 3,5 0,02*
* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré
Fonte: autores, 2017
Na tabela 2 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP)
dos resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda
pré e pós intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foi
observada diferença estatisticamente significante (p ≤ 0,05), da goniometria de
rotação direita (p=0,03), porém não foi observada diferença estatística na
rotação esquerda (p=0,27) do valor pós quando comparado ao valor pré.
Tabela 2 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação
esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção.
Testes Pré (º) Média (DP)
Pós (º) Média (DP)
Valor p
Rotação direita 69 ± 15,9 76,2 ± 9,8 0,03* Rotação esquerda 66,5 ± 11 70,5 ± 10 0,27
* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré
Fonte: autores, 2017
Na tabela 3 são apresentados os valores da diferença pós em relação ao
pré (cm) e porcentagem de alteração (%) para os testes de goniometria de
lateroflexão e rotação direita e esquerda das participantes do grupo
manipulação torácica. Foi observada diferença de 4,6 graus do pós em relação
ao pré na lateroflexão direita, representando 13% de melhora. Já no teste de
goniometria de lateroflexão esquerda foi observada diferença de 4,3 graus do
pós em relação ao pré, representando 12% de melhora. Na rotação direita foi
observado diferença de 7,3 graus do pós em relação ao pré, representando
11% de melhora. No teste de rotação esquerda foi observado diferença pós em
relação ao pré de 4 graus representando 6% de alteração.
65
Tabela 3 – Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem
de alteração (%) para os testes de goniometria de latero-flexão direita e
esquerda e rotação direita do grupo manipulação torácica.
Testes Diferença pós/pré (graus)
Porcentagem de alteração (%)
Latero-flexão direita 4,6 13
Latero-flexão esquerda
Rotação direita
4,3
7,3
12
11
Fonte: autores, 2017
Na tabela 4, são apresentados os valores da média e desvio-padrão
(DP) dos resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e
esquerda pré e pós intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria
de lateroflexão direita (p=0,08) e lateroflexão esquerda (p=0,10) do valor pós
quando comparado ao valor pré.
Tabela 4 – Resultados dos testes de goniometria de latero-flexão direita e
esquerda do grupo placebo pré e pós intervenção.
Testes Pré (º) Média (DP)
Pós (º) Média (DP)
Valor p
Latero-flexão direita 35,5 ± 6,0 38,7 ± 4,5 0,08 Latero-flexão
esquerda 33,5 ± 8,5 36,7 ± 5,9 0,10
Fonte: autores, 2017
Na tabela 5 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP)
dos resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda
pré e pós intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria
de rotação direita (p=0,51) e rotação esquerda (p=0,47) do valor pós quando
comparado ao valor pré.
66
Tabela 5 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda
do grupo placebo pré e pós intervenção.
Testes Pré (º) Média (DP)
Pós (º) Média (DP)
Valor p
Rotação direita 71,4 ± 7,5 72,9 ± 9,4 0,51 Rotação esquerda 65 ± 7,7 65,8 ± 11 0,47
Fonte: autores, 2017
2.3 Discussão
O estudo realizado por Boschi e Lima (2012), contendo 11 indivíduos e
com 90,9% pacientes do sexo feminino, com idade entre 21 e 29 anos,
demonstrou uma perspectiva de tratamento positiva em relação às algias
cervicais, de forma que direcionaram como proposta para intervenção a
manipulação na região de coluna torácica, observando os efeitos que a mesma
causaria sobre a dor e o movimento ativo da coluna cervical em pacientes com
cervicalgias. De certa forma chegaram à conclusão de que a manipulação da
região torácica pode ser uma alternativa eficaz para o tratamento de disfunções
cervicais.
Tal estudo coincide semelhantemente com a presente pesquisa de modo
que em relação à amplitude de movimento cervical foram observadas
diferenças estatisticamente significantes (p≤ 0,05), da goniometria de
lateroflexão direita (p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita
(p=0,03), relacionando o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo
estes do grupo que passaram pela manipulação torácica.
Sabe-se que os movimentos de inclinação e rotação da coluna cervical,
mais precisamente da coluna cervical baixa, não detêm movimentos puros,
livres de quaisquer compensações. Os movimentos de inclinação e rotação
cervical sempre estarão acompanhados de movimentos estruturais da coluna
cervical como um todo, movimentos esses fisiológicos e relacionados à
cinesiologia e à biomecânica articular da coluna cervical. Os movimentos de
inclinação da coluna cervical apresentam 45º graus de amplitude de
movimento, sendo que se atribuem 8 graus para articulação atlantoccipital,
devido à mesma estar diretamente presente no movimento, enquanto no
67
movimento de rotação são relacionados valores entre 80º a 90º graus de
amplitude. (KAPANDJI, 2008)
Foi possível observar resultados semelhantes à presente pesquisa no
estudo realizado por Stelle et al. (2013), onde comprovaram aumento de
amplitude de movimento em graus de rotação esquerda e rotação direita.
Porém o estudo difere-se na questão da avaliação e do tratamento, dado que
no primeiro a amostra passou por avaliação sob fleximetria e com manipulação
diretamente da coluna cervical e nesta pesquisa cada participante passou por
avaliação sob goniometria e com manipulação articular da região torácica. De
certa forma ambos os estudos se distanciam em relação à avaliação e
tratamento, mas perante aos resultados ambos sugerem que uma possível
disfunção somática vertebral pode ser tratada de forma direta ou indireta,
evidenciando a eficácia que ambas as técnicas ofereceram comprovadamente
em meio ao sistema neurológico e musculoesquelético.
Segundo Maitland (2006) e Ianuzzi, Partapp e Khalsa (2005), a técnica
de manipulação induz um efeito neurofisiológico benéfico e seguro ao paciente,
através da estimulação mecânica dos neurônios sensitivos da cápsula das
facetas zigoapofizárias.
Já no trabalho de Rauschkolb e Gomes (2015) foi realizada uma revisão
sistemática com o objetivo de comparar os efeitos da manipulação e
mobilização articular na coluna vertebral. Foram utilizadas 18 referências para
análise dos dados comparativos, entre elas artigos de revisão sistemática e
estudos randomizados controlados. Os segmentos estudados foram os
cervicais, torácicos e lombares da coluna vertebral. Os autores concluíram que
tanto a mobilização quanto a manipulação articular são eficazes para melhora
da dor e mobilidade articular a curto prazo e que, até o momento, os estudos
não são suficientes para indicar uma superioridade de uma técnica em relação
à outra.
No presente trabalho foi utilizada a manipulação articular como estudo,
por ser uma técnica mais rápida e que possui um efeito reflexógeno melhor em
relação à mobilização articular. E no desfecho avaliado, a amplitude de
movimento de látero-flexão direita e esquerda e rotação à direita obtiveram
resultados significantes. Apenas a amplitude de movimento de rotação à
68
esquerda não se mostrou superior no grupo manipulação em relação ao grupo
placebo.
2.4 Conclusão
Diante dos resultados esclarecidos pós experimento, chega-se à
conclusão de que a manipulação na região de coluna torácica alta pode gerar
ganhos significantes de mobilidade como representados nas tabelas 1 e 2,
relacionando ganhos em graus. Porém no grupo placebo não foram
observadas diferenças significativas em meio à pesquisa.
Conclui-se que a manipulação articular da coluna vertebral como
relacionada cientificamente em diversos estudos abrange uma gama enorme
de efeito estruturais e, como representado na pesquisa, gerados diretamente
ou indiretamente. Levando em conta esse fator, a presente pesquisa optou em
focar no desfecho único e agudo do que a manipulação desencadearia
indiretamente na coluna cervical e chegou-se à conclusão positiva de
significância estatística relacionado aos graus de amplitude ganhos pós
manipulação.
69
REFERÊNCIAS
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