RAQUEL LONGHI BRINGHENTI
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA
MÉTODO NÃO INVASIVO PARA O
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
DE FIBROSE HEPÁTICA, ATRAVÉS
DA ANÁLISE DA RIGIDEZ DO
PARÊNQUIMA HEPÁTICO.
A FIBROSE HEPÁTICA É O PRINCIPAL FATOR
DETERMINANTE DO MANEJO E PROGNÓSTICO DOS
PACIENTES.
FIBROSE AVANÇADA É UM FATOR DE
RISCO INDEPENDENTE PARA O
DESENVOLVIMENTO DE CARCINOMA
HEPATOCELULAR
A FIBROSE HEPÁTICA PODE SER
ESTABILIZADA E ATÉ REVERTIDA.
A BIÓPSIA HEPÁTICA É O PADRÃO
OURO, MAS TEM LIMITAÇÕES.
LIMITAÇÕES DA BIÓPSIA HEPÁTICA
MÉTODO INVASIVO:
•CUSTO
•ACESSIBILIDADE
•RISCOS
•CONTRAINDICAÇÕES
FISIOPATOLOGIA DA FIBROSE:
DINÂMICA DE HETEROGÊNEA
TAMANHO DO AMOSTRA:
1/50000 DO PARÊNQUIMA
RISCO:
ERRO DE AMOSTRAGEM
BIÓPSIA HEPÁTICA: ESCORE DE METAVIR
VARIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA:
PRINCÍPIOS BÁSICOS
O FÍGADO NORMAL APRESENTA PROPRIEDADES VISCOELÁSTICAS ESPECÍFICAS, QUE SÃO MODIFICADAS PELOS PROCESSOS PATOLÓGICOS.
A FIBROSE HEPÁTICA DETERMINA O ENRIJECIMENTO DO FÍGADO.
É POSSÍVEL INFERIR SOBRE A RIGIDEZ HEPÁTICA ATRAVÉS DA AFERIÇÃO DA VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DE
ONDAS DE CISALHAMENTO.
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA
E ONDAS DE CISALHAMENTO
ONDAS DE CISALHAMENTO (SHEAR WAVES) SÃO ONDAS SECUNDÁRIAS QUE RESULTAM DA PROPAGAÇÃO DE ONDAS MECÂNICAS NO TECIDO HEPÁTICO.
AS ONDAS DE CISALHAMENTO DETERMINAM DESLOCAMENTO INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS DO FÍGADO.
TANTO A VELOCIDADE COMO O DESLOCAMRNTO DAS PARTÍCULAS RELACIONAM-SE COM O ENRIJECIMENTO HEPÁTICO.
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E ONDAS DE
CISALHAMENTO (SHEAR WAVES)
QUANTO MAIOR A RIGIDEZ DO TECIDO
HEPÁTICO MAIOR A VELOCIDADE DE
PROPAGAÇÃO DAS ONDAS DE
CISALHAMENTO.
DURANTE A PROPAGAÇÃO DAS ONDAS
DE CISALHAMENTO, O DESLOCAMENTO
INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS É
INDIRETAMENTE PROPORCIONAL AO
GRAU DE RIGIDEZ.
ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E A LEI DE HOOKE
ELASTICIDADE HEPÁTICA: UNIDADES
VELOCIDADE: M/S
RIGIDEZ: Kpa
KILOPASCAL E MÓDULO DE YOUNG
OS VALORES DE VELOCIDADE PODEM SER CONVERTIDOS EM
KILOPASCALS PELO MÓDULO DE YOUNG OU MÓDULO DE
ELASTICIDADE.
O MÓDULO DE YOUNG CORRESPONDE À RAZÃO ENTRE A
TENSÃO EXERCIDA PELA ONDA DE CISALHAMENTO E A
DEFORMAÇÃO SOFRIDA PELO TECIDO.
A RIGIDEZ HEPÁTICA TEM RELAÇÃO
DIRETA COM O GRAU DE FIBROSE
RIGIDEZ
HEPÁTICA
INFLAMAÇÃO
CONGESTÃO
COLESTASE
DOENÇAS
INFILTRATIVAS
RESPIRAÇÃO
JEJUM
COMO GERAR UMA ONDA DE CISALHAMENTO NO
FÍGADO?
ONDAS MECÂNICAS
VIBRAÇÃO IMPULSO ACÚSTICO
FOCADO
ELASTOGRAFIA
TRANSITÓRIA:
FIBROSCAN
POINT SHEAR WAVE
SUPERSONIC SHEAR
WAVE IMAGE
ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA: FIBROSCAN
ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE
POINT SHEAR WAVE
VTQ E ELAST PQ
ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE
2D SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY
PARTICULARIDADES DOS EQUIPAMENTOS
GUIDELINES
TÉCNICA DO EXAME
PREPARO: JEJUM DE DUAS A SEIS HORAS, SEM ÁLCOOL, CAFEÍNA E CIGARRO.
IDEAL: JEJUM DA NOITE
POSIÇÃO DO PACIENTE: DECÚBITO DORSAL E MS ABDUZIDO
RESPIRAÇÃO: NORMAL + APNÉIA SEM INSPIRAÇÃO PROFUNDA E SEM VALSALVA
TÉCNICA DO EXAME
REGIÃO DE INTERESSE
# FIBROSCAN:
PROFUNDIDADE PRÉ-
DETERMINADA /
PARÊNQUIMA LIVRE DE
GRANDES VASOS
# POINT SHEAR WAVE E 2D-
SWE: LOBO DIREITO,
SEGMENTOS V, VII E VIII,
LIVRE DE GRANDES
VASOS, A PELO MENOS 2
CM DA CÁPSULA.
TÉCNICA DO EXAME
IQR: VARIABILIDADE ENTRE AS MEDIDAS
IQR < 30% É O MAIS IMPORTANTE CRITÉRIO DE CONFIBILIDADE DO RESULTADO PARA TODAS AS TÉCNICAS.
NÚMERO DE MEDIDAS:
FIBROSCAN: DEZ MEDIDAS / 60% DE MEDIDAS VÁLIDAS
POINT SHEAR WAVE: DEZ MEDIDAS
2D SHEAR WAVE: TRÊS MEDIDAS
LIMITAÇÕES
FIBROSCAN POINT SHEAR WAVE E
2D SHEAR WAVE
- SITUAÇÕES RELACIONADAS
AO EQUIPAMENTO:
-CALIBRAÇÃO FREQUENTE DOS
PROBES
-PROBE XG
-RELACIONADAS AO PACIENTE:
-ASCITE (IMPEDITIVO)
- ESTEATOSE E OBESIDADE
-ESPAÇOS INTERCOSTAIS
ESTREITOS
-SITUAÇÕES QUE IMPEDEM
OBTENÇÃO DE SINAL
ADEQUADO:
-GRANDE VOLUME DE ASCITE
-OBESIDADE
-ESTEATOSE
-ESPAÇOS INTERCOSTAIS
MUITO ESTREITOS
-REVERBERAÇÕES E JANELA
ACÚSTICA RUIM
INDICAÇÕES E
VALORES DE REFERÊNCIA
RIGIDEZ NORMAL NO FÍGADO SAUDÁVEL
FIBROSCAN POINT SHEAR
WAVE (VTQ)
2D SHEAR
WAVE
4,5 a 5,5 Kpa < 5,6 Kpa ou
1,07 – 1,16 m/s
4,5 a 5,5 Kpa
AS TÉCNICAS DE POINT SHEAR WAVE ELAST PQ E VTQ TÊM VALORES
COMPARÁVEIS EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS
INDICAÇÕES E
VALORES DE REFERÊNCIA
A PRESENÇA DE VALORES NORMAIS,
ENCONTRADOS EM QUALQUER UMA DAS
TÉCNICAS DE ELASTOGRAFIA, EXCLUI A
PRESENÇA DE FIBROSE CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVA COM ELEVADO GRAU DE
CERTEZA, DESDE QUE O PACIENTE NÃO
APRESENTE NENHUMA OUTRA EVIDÊNCIA
CLÍNICA E LABORATORIAL DE DOENÇA
HEPÁTICA.
INDICAÇÕES E
VALORES DE REFERÊNCIA
VALORES DE REFERÊNCIA DEPENDEM DO EQUIPAMENTO
UTILIZADO.
NÃO É POSSÍVEL DIFERENCIAR CADA UM DOS
ESTÁGIOS DE FIBROSE, CONFORME O ESCORE DE
METAVIR.
A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ESTRATIFICA OS
PACIENTES EM CATEGORIAS DE RISCO, CONFORME OS
ENDPOINTS DE CADA ETIOLOGIA DE HEPATOPATIA,
ELIMINANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS
PACIENTES.
OS VALORES DE REFERÊNCIA PODEM SER DIFERENTES
CONFORME A ETIOLOGIA DA DOENÇA HEPÁTICA.
INDICAÇÕES
HEPATITE C
FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER
UTILIZADOS COMO PRIMEIRA ESCOLHA
PARA AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE DA
FIBROSE.
END POINT:
IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE
SIGNIFICATIVA E, ESPECIALMENTE, OS
PACIENTES COM CIRROSE.
VALORES DE REFERÊNCIA E GRUPOS DE
RISCO
PACIENTES SEM FIBROSE
SIGNIFICATIVA, COM BAIXO
RISCO
PACIENTES COM FIBROSE
SIGNIFICATIVA: F3 AVANÇADA
E CIRROSE / ALTO RISCO
RISCO INTERMEDIÁRIO
VALORES DE REFERÊNCIA
Masculino
64 anos
anti-HCV
positivo
enzimas
hepáticas
normais.
INDICAÇÕES
HEPATITE C
INDICAÇÕES
HEPATITE B
FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER ÚTEIS
PARA A EXCLUSÃO DE CIRROSE.
DEVE SER REALIZADA MEDIDA DE
TRANSAMINASES PARA EXCLUIR FLARE-UP.
FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA
DESCARTAR FIBROSE SIGNIFICATIVA EM
CARREADORES INATIVOS.
END POINT:
IDENTIFICAR PACIENTES CIRROSE E
CARREADORES INATIVOS.
FIBROSCAN:
> 11,7 Kpa: alto risco de cirrose
< 5 Kpa + AST normal + CV< 2000 IU/ml): define carreador inativo
POINT SHEAR WAVE (VTQ)
< 1,35 m/s ou (7,4 Kpa): < ou = F2
> 1,87 m/s ou (10,2 Kpa): F4
2D SHEAR WAVE
7,1 a 8,0 Kpa: F>=2
10,1 a 11,7 Kpa: F4
Melhor performance na exclusão de fibrose/cirrose em carreadores inativos
HEPATITE B: VALORES DE REFERÊNCIA
Feminina, 62 anos, carreadora inativa hep B,
PFH normais.
INDICAÇÕES
HEPATITE B
INDICAÇÕESDOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
END POINT:
IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE
AVANÇADA E CIRROSE (>=F3)
PACIENTE ALVO:
ESTEATOSE HEPÁTICA + DM
ESTEATOSE HEPÁTICA > 50 ANOS
ESTEATOSE HEPÁTICA + PELO MENOS 1 DOS
FATORES DA SÍNDROME METABÓLICA
INDICAÇÕES
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA
• FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA
EXCLUSÃO DE FIBROSE AVANÇADA E CIRROSE.
• VALORES INFERIORES A 7.2 Kpa, COM PROBE M,
EXCLUEM FIBROSE AVANÇADA/CIRROSE COM
VALOR PREDITIVO NEGATIVO DE 89%.
• ESTÁ RECOMENDADO O FOLLOW UP, COM
FIBROSCAN , UMA VEZ QUE MELHORAS NA
RIGIDEZ SÃO OBSERVADAS QUANDO HÁ PERDA
DE PESO IGUAL OU SUPERIOR A 5 %.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA
•FIBROSCAN APRESENTA ELEVADAS TAXA DE
FALHAS , MAIOR QUE AS OBSERVADAS NAS DEMAIS
TÉCNICAS , DEVIDO À LIMITAÇÃO DETERMINADA
PELA OBESIDADE EXTREMA.
•A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE ARFI AINDA NÃO
TÊM ESTUDOS SUFICIENTES PARA SUA ADEQUADA
INDICAÇÃO.
•ESTUDOS COM ARFI / POINT SHEAR WAVE MOSTRAM
SENSIBILIDADE DE 80% NA DETECÇÃO DE GRAUS
MENORES DE FIBROSE.
FIBROSCAN X SIEMENS X AIXPLORER
PERFORMANCE PARA IDENTIFICAR GRAUS
AVANÇADOS DE FIBROSE É SEMELHANTE ENTRE AS
TÉCNICAS.
ARFI E 2DSWE PODEM SER ALTERNATIVAS EM
PACIENTES COM INSUCESSO DO FIBROSCAN.
OS VALORES DE RIGIDEZ TAMBÉM PODEM SER
UTILIZADOS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DOS
PACIENTES.
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA
Cassinoto et all. Hepatology, vol. 63. 2016
Liver Stiffness in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A
Comparison of Supersonic Shear Image, FibroScan e ARFI
with Liver Biospy.
INDICAÇÕES
ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA
Masculino, 52 anos, esteatose grau II, ferritina discretamente
elevada, alterações de enzimas hepáticas e sorologias virais
negativas.
INDICAÇÕES
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
FIBROSCAN PODE SER INDICADO PARA
EXCLUIR CIRROSE, DESDE QUE O PACIENTE
NÃO APRESENTE HEPATITE ALCOÓLICA
AGUDA, COM CUT-OFF DE 12,5 Kpa.
PSW E SD-SWE: NÃO HÁ EVIDÊNCIAS
SUFICIENTES PARA RECOMENDAÇÕES.
END POINT:
EXCLUIR OS PACIENTES COM CIRROSE
INDICAÇÕES
DOENÇA COLESTÁTICA E HEPATITE AUTO-
IMUNE
VALORES BASAIS ELEVADOS OU VALORES
CRESCENTES NO FOLLOW-UP SÃO
INDICATIVOS DE MAU PROGNÓSTICO.
A INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE
ELASTICIDADE NAS DOENÇAS
COLESTÁTICAS DEPENDE DA PRESENÇA DA
COLESTASE.
FIBROSCAN E PSW PODEM SER UTILIZADAS
PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.
END POINT:
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
INDICAÇÕES
HIPERTENSÃO PORTA
USAR SOMENTE EM PACIENTES COM CIRROSE
POR HEPATITE VIRAL E DOENÇA ALCOÓLICA.
FIBROSCAN ESTÁ VALIDADO PARA ESTE FIM.
VALORES > 20-25 Kpa SÃO ALTAMENTE
ESPECÍFICOS
PSWE E 2D-SWE TÊM MOSTRADO ELEVADA
ACURÁCIA NOS ESTUDOS, MAS AINDA NÃO HÁ
VALORES DE REFERÊNCIA BEM
ESTABELECIDOS.
END POINT:
IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RISCO PARA
HIPERTENSÃO PORTA SIGNIFICATIVA
CONCLUSÃO
A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA É UM MÉTODO NÃO-INVASIVO PROMISSOR E DE EXCELENTE PERFORMANCE NA IDENTIFICAÇÃO DE FIBROSE E CIRROSE, RISCO DE HIPERTENSÃO PORTA, BEM COMO PARA FINS PROGNÓSTICOS, INCLUSIVE DISPENSANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS PACIENTES.
Obrigada