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EMBOLIA PULMONAR MACIÇA

R3 Luciana Cristina Thomé

Definições

• Embolia maciça: 50% ou mais de oclusão, com instabilidade hemodinâmica e falência aguda de VD

• Embolia submaciça: ausência de alterações hemodinâmicas

• Embolia não maciça: ausência de alterações hemodinâmicas ou de VD

Epidemiologia

• 600.000 casos/ano – 50.000 mortes• Prevalência: 4,2%• Mortalidade: 50%• Diagnóstico: 30%• Na UTI: tromboembolismo venoso 30% -

15% de TEP ( 5% fatais)• Causa mais comum de morte inesperada em

pacientes hospitalizados

Fatores de Risco

• Relacionados à tríade de Virchow

• TE prévio, idade, imobilização, neoplasia, cirurgia, gravidez, obesidade, tabagismo, estrógenos, trombofilias, ICC, IAM, AVC, DPOC

• Em UTI: catéter venoso central e VM

Fisiopatologia

• Impacto cardíaco, hemodinâmico e pulmonar • Cardíaco: pós carga do VD desvio do septo E

pré carga do VE DC choque• Hemodinâmica: choque obstrutivo +

hipovolêmico• Respiratória: distúrbio V/Q, shunt, atelectasias• Neuro-humoral: vasoconstrição

EMBOLI A PULMONAR MACIÇAEMBOLI A PULMONAR MACIÇA

Obstrução mecânica

Ativação Neurohumoral

Liberação de 5-Ht histaminas e

citocinas

tonus simpático

Vasoconstrição Resistência

arterial pulmonar

HipoxiaSobrecarga Volume/Pressão

VD

consumo O2 VD

Disfunção de VD

Desvio do septo E + Restrição pericárdica

Restrição diastólica VE

pré-carga VE DC

Isquemia

CHOQUE

Manifestações Clínicas

• Grau de suspeita• Pacientes estáveis: dor torácica e dispnéia• Maciça: aumento da pressão venosa jugular

e P2, queda do DC, hipotensão e insuficiência respiratória, diaforese, febre

• Hemoptise• Pacientes em UTI: IRA, queda da saturação

de O2 e choque de causa indefinida

Exames Complementares

• Gasometria arterial• D- dímero• Troponina, BNP• ECG• Rx de tórax• Ecocardiograma• Tomografia• Angioressonância• Arteriografia

Gasometria

• Hipoxemia e alcalose respiratória

• Normal não exclui

• DPOC e ICC

D- dímero

• Produto de degradação da fibrina

• ELISA: 98% sensibilidade

45% especificidade

• Valor preditivo negativo alto

• Outras situações: idade, pós-operatório, infecção, neoplasia, doença cardiovascular,gravidez

Troponina e BNP

• Troponina: isquemia secundária

• BNP: distensão do VD

• Marcadores de prognóstico

ECG

• 1/3 dos pacientes

• Padrão S1Q3T3, BRD, onda p pulmonale

• Mais importante no diagnóstico diferencial

Rx de Tórax

• Normal: 30-80%

• Maciça: 90% com alterações (alargamento do hilo, artéria pulmonar ou câmaras D)

• Derrame pleural, atelectasia, infiltrado pulmonar e elevação do diafragma

• Cone de Hampton e sinal de Westermark

Ecocardiograma

• Teste de escolha em pacientes instáveis• Avaliação das câmaras direitas, pressão na

artéria pulmonar• Transtorácico X transesofágico• Prognóstico: disfunção do VD• Maior risco: hipocinesia, hipertensão

pulmonar persistente, forame oval patente, trombo em câmaras direitas

Cintilografia

• Se Rx de tórax normal e ausência de doença cardiopulmonar

• Inviável em pacientes instáveis

Tomografia Helicoidal e Angiorressonância

• Vantagens:– Boa acurácia– Menor risco– Afastar outros diagnósticos

Arteriografia

• Padrão ouro: mais acurado

• Outros testes inconclusivos

• Complicações

• Mortalidade 0,5%

Suspeita de Embolia Pulmonar no Paciente Instável

Iniciar anticoagulação (se não CI)

Outro DX

VD normalDilatação / HipocinesiaVD e/ou trombo

Considerar Trombólise(se não CI)

Considerar Angiografia

Continuar anticoagulação

Parar anticoagulação

D – dimero ?

Procurar outra causa

-+

+

-

ECOCARDIOGRAFIAÀ beira de leito

Tratamento

• Terapia suportiva

• Anticoagulação

• Terapia trombolítica

• Embolectomia

Terapia Suportiva

• Suporte ventilatório e hemodinâmico

• Disfunção do VD = redução global do DC

• Cuidar com reposição volêmica

• Drogas

• PEEP

Anticoagulação

• Reduz a mortalidade em 75%

• Iniciar imediatamente na suspeita

• HNF X HBPM

• Doses:– HNF: 10.000UI Ev em bolus, 1.250UI/h

contínuo, ajustado pelo KPTT– HBPM: 1 mg/kg SC de 12/12h

Trombolítico

• Indicações:– Instabilidade +disfunção de VD– Insuficiência respiratória grave– Acidose metabólica – PCR

Trombolítico

• Reduz a mortalidade/ recorrência

• Local de administração

• Doses:– Estreptoquinase: 250.000UI EV em 30 min +

100.000UI/h por 24 h ( Se PCR= 1.500.000UI em bolus)

– rTPA: 100mg EV em 2 h

Trombolítico

• Contra-indicações absolutas:– Sangramento interno agudo– História de hemorragia intracraniana

Trombolítico• Contra-indicações relativas:

– Cirurgia de grande porte– Gravidez– Biópsia de órgão ou punção venosa não compressível nos últimos 10

dias– Sangramento TGI nos últimos 10 dias– AVCi < ou = 2 meses– Trauma nos últimos 15 dias– Neurocirurgia ou cirurgia oftalmológica no último mês– PAS >180 ou PAD> 110– Reanimação recente e prolongada– Plaquetas <75.000 ou coagulopatia– Endocardite– Retinopatia diabética hemorrágica

Trombolítico

• Hemorragia intracraniana: 1-9%

• Uso em embolia submaciça

Embolectomia

• Contra-indicação para trombolítico ou sem resposta à trombólise

• Mortalidade elevada

• Oclusão subtotal

Filtro de Veia Cava

• Prevenção de recorrência

• Recidiva em pacientes anticoagulados

Profilaxia!!!


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