Epistaxe
Diego M. de Carvalho
R1 - ORL-CCF /FHAJ
Maio -2012
Corresponde a alteração da hemostasia nasal relacionada com anormalidades da mucosa, patologias vasculares, ou desordens de coagulação.
Definição
Epistaxe
Vascularização Fossa Nasal
CarótidaInterna
CarótidaExterna
Oftálmica
Etmoidal Anterior
Etmoidal Posterior
Maxilar Esfenopalatina
Nasal LateralPosterior
Septal
Art. etmoidais
Art. esfenopalatina
Ramos da Art. Carótida INTERNA
Ramo da Art. Carótida EXTERNA
Vascularização Fossa Nasal
Figura 1 – Anatomia Vascular nasal. Fonte: Testut, 1983.
Epistaxe (Sistema CE)
Artéria maxilar interna – artéria esfenopalatinaFigura 2 – Anatomia comparativa. Fonte: Barros, 2003.
Figura 3 – Anatomia comparativa. Fonte:?.
Epistaxe (Sistema CE)
Figura 4 – Variações da Anatomia. Fonte:?.
Epistaxe (Sistema CE)
Etmoidal Etmoidal anterioranterior
Etmoidal Etmoidal posteriorposterior
Figura 5 – Anatomia Comparativa. Fonte: Barros, 2003.
Epistaxe (Sistema CI)
Área de Kesselbach
Figura 6 – Anatomia Comparativa.
Incidência14% da população tiveram epistaxe uma vez na vida (3% necessitaram cuidados médico-hospitalares)15% de incidência anual para homens e 9% para mulheres
Epistaxe
Epidemiologia70% dos pacientes tem acima de 50 anosMais freqüente nos meses de clima frio e secoHomem:mulher = 2:1A associação entre hipertensão arterial e aterosclerose aumenta o risco para epistaxe (ainda discutível)
Epistaxe
É anterior em 90% das vezes.Secundária a fatores locais ou sistêmicos.
Etiologia
Epistaxe
Figura 7: Área de fragilidade. Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Fatores locais Fatores sistêmicos
Trauma: digital, fraturas Desordens vasculares
Uso de sprays nasais Discrasias sangüíneas
Reações inflamatórias Neoplasias
Deformidades anatômicas Alergia
Corpos estranhos Desnutrição
Tumores intranasais Alcoolismo
Inalantes químicos Hipertensão arterial
Uso prolongado de O2, CPAP Drogas
Cirurgia prévia Infecções
Epistaxe / Traumas
Figura 8: TRAUMAS. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.
Lesões de estruturas adjacentes ao nariz: seios paranasais, órbita e ouvido médio;
Fraturas da base do crânio – seio esfenoidal (a. septal post.);
Fístula entre ACI e seio cavernoso; Fraturas de face (a. maxilar); Acidentes automobilísticos:
pseudoaneurismas da porção cavernosa da ACI;
Fraturas nasoetmoidas: AEA; Crianças: trauma digital da zona de
Kisselbach; Tubos, SNG ou naso-traqueais.
Epistaxe / Tumores
Figura 9: Tumores. Fonte: Raza M. Jafri, FRCS. 2004.
Todos os tumores da cavidade nasal e dos seios paranasais podem cursar com epistaxe (sintoma tardio geralmente)
Nasoangiofibroma juvenil: Tumor clássico com
sangramento nasal; Homem jovem com
sangramento recorrente unilateral.
Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)
Figura 10: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.
Epistaxe / HHT (Sind. Rendu-Osler-Weber)
Figura 11: HHT. Fonte: M E Begbie, Postgrad Med J 2003.
Telangiectasia Hemorrágica Hereditária;
Autossômica dominante 1:100.000;
Causa vascular direta mais comum de epistaxes;
Falta de elementos contráteis nas paredes dos vasos;
Tríade: Teleangiectasias; Epistaxes recorrentes; História familiar de quadros
hemorrágicos. Os primeiros sintomas
aparecem na segunda década de vida;
O comprometimento visceral pode ocorrer em até 25% dos casos;
ABCDE (ATLS)Manejo
Epistaxe
Figura 12: Material utilizado Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Figura13: Graus de perda volêmica. Fonte: ATLS, 2004
Classe IClasse I Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV
Perda Sg (%)Perda Sg (%) 0-150-15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40
Vol Perdido Vol Perdido (ml)(ml)
700-750700-750 750-1500750-1500 1500-20001500-2000 >2000>2000
Pulso (bpm)Pulso (bpm) <100<100 100-120100-120 120-140120-140 >140>140
FR (ipm)FR (ipm) 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35
Pressão Pressão ArterialArterial
normalnormal normalnormal baixabaixa BaixaBaixa
ReposiçãoReposição Ringer Ringer LactatoLactato
Ringer Ringer LactatoLactato
Ringer Lactato Ringer Lactato + Sangue + Sangue específicoespecífico
Ringer Ringer Lactato + Lactato + Sangue O-Sangue O-
História clínica e exame físicoExames complementares (HMG,CGG)Assegurar permeabilidade das vias aérea e estabilidade hemodinâmicaPosicionar o paciente sentado e efetuar a limpeza da cavidadeDeterminar o local de sangramento (vasoconstritores)
Manejo
Epistaxe
Epistaxe - Organograma
Mendonça ML, Andrade NA. Epistaxe. In: Neto SC, Mello Júnior JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial: rinologia, cirurgia craniomaxilofacial e cirurgia plástica da face. 2ª Ed. Vol. 3. São Paulo: Roca, 2011. 276-83.
Anterior:Mais freqüente em criançasGeralmente na área de KisselbachNormalmente de origem venosa
PosteriorMais freqüente em idososGeralmente no septo posterior ou parede lateralNormalmente de origem arterial(esfenopalatina)
Local de sangramento
Epistaxe
Gelo em dorso nasalCompressão digital por 5 a 10 minCauterizaçãoLavagem com água morna
Química (nitrato de prata, ATA)Elétrica (monopolar, bipolar)
Tratamento
Epistaxe
Epistaxe (Cauterização Química)
Nitrato de prata ou o ácido tricloroacético (ATA) para cauterização de vasos superficiais da zona de Kisselbach.
Algodão com solução anestésica e epinefrina (diminuir o sangramento local);
Cauterização da região ao redor do sítio de sangramento (para evitar mais sangramento da região);
Cauterização da região sangrante. Complicações:
Ressangramentos; Ulceração e perfuração septal; Descoloração da pele.
Epistaxe (Cauterização Elétrica)
Indicação: epistaxe refratária à cauterização química Eletrocautério na região do sangramento após anestesia local; Gaze vaselinada com antibiótico tópico.
Complicações: Ulceração; Perfuração septal.
Epistaxe (Cauterização Endoscópica)
Endoscópio flexível ou rígido:
Localização seguida de cauterização da região da a. esfenopalatina e pontos de sangramento na mucosa.
Eficácia entre 82 e 92% dos casos;
Relativamente atraumático, rápido e efetivo, reduz o tempo de permanência dos pacientes em hospital.
Epistaxe (Cauterização VIDEOS )
Não manipular o localNão assoar o narizEspirrar com a boca abertaEvitar esforço físico por 7 diasElevar cabeceiraEvitar salicilatosUsar creme lubrificanteEvitar tabagismo
Cuidados após cauterização
Epistaxe
Tamponamento anteriorIndicado quando falham as medidas anterioresAnestésico localCadarço recoberto com antibióticoSe possível, adicionar uma camada de material absorvível
Pacientes com patologias crônicas devem ser tratados de forma mais conservadora.
Epistaxe / Tamponamentos
Epistaxe
Figura 14: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Figura15: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Figura 16: Tamponamento nasal Anterior. Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Figura 17: Tamponamento anterior, várias possibilidades de materiais. Fonte: www.networkmedical.co.uk
Tamponamento anteriorAntibióticos sistêmicosAnalgesiaSeguimento ambulatorialRemoção em 24 a 48 horas
Epistaxe
Indicado no sangramento posterior ou quando houve falha no tamponamento anteriorAssocia-se ao tamponamento anterior
Tamponamento posterior
Epistaxe
Epistaxe
Figura 18: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005
Epistaxe
Figura 19: Tamponamento nasal posterior. Fonte: Corry J, 2005
Tamponamento posteriorO tampão ideal se localizará firmemente na cavidade nasal posterior contra o septo. Não deve encher a nasofaringe ou deprimir o palato mole, o que aumenta significativamente o desconforto e obstrui a via aérea nasal contralateral.
Epistaxe
Epistaxe
Figura20 : Tamponamento nasal posterior, outros modelos. Fonte: www.networkmedical.co.uk
Tamponamento posteriorAntibióticos sistêmicosAnalgesia, sedação ?Seguimento em internaçãoRemoção em 3 a 5 dias
Epistaxe
Rinorragia Incoercível
Cauteriazação/ligadura Art. Esfenopalatina Ligadura de art. Maxilar interna Ligadura de art. Carótida externa Ligadura das artérias etmoidais
Rinorragia Incoercível
Figura21 : Rinorragia Incoercível. Foto: Botelho,JB 2006.
IncisãoCoagulação
Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica
Figura21 : Ligadura Esfenopalatina..
Ligadura de esfenopalatina – via esdoscópica
Figura22 : Ligadura esfenopalatina, endoscópica..
Ligadura da artéria maxilar
Figura22 : Ligadura da art. Maxilar, por Caldwel.
Ligadura das artérias etmoidais – via externa
Figura23 : Ligadura externa etmoidais.
Incisão externa
Artéria etmoidal anterior
Ligadura das artérias etmoidais – via externa
Figura24 : Ligadura etmoidais..
Ligadura da artéria carótida externa
Figuras 25 e 26 : Ligadura de CE. Foto: Botelho,JB 2006.
Ligaduras cirúrgicas
Rhinology 2005;43(4), :300-304..
1 - Em casos sem resposta aos procedimentos anteriores;
2 – A melhor técnica é discutível na literatura.
Embolização.
Cateterização percutânea da a. femoral sob anestesia local, cateter é guiado sob fluoroscopia, seguindo pela a. carótida externa até alcançar a a. maxilar e seus ramos. Pela a. carótida interna atinge-se a a. oftálmica e seus ramos etmoidais.
Álcool polivinil (Ivalon), ou partículas de gelfoam, ou micro-esferas dextran.
Indicações:1) Insucesso com tampão posterior;2) Contra-indicação para procedimento cirúrgico;3) Falha da ligadura da a. etmoidal anterior.
Embolização.
Figuras 27: Embolização nasal.
Outros.
NEJM, 2011
Outros.