DECRETO N.º 3.616, DE 18 DE NOVEMBRO DE 2013.
“REGULAMENTA O PROTOCOLO DE ATENDIMENTO PARA ASSISTÊNCIA AO PRÉ NATAL E PUERPÉRIO NA SECRETARIA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE ORLEANS E DA OUTRAS PROVIDÊNCIAS”
MARCO ANTÔNIO BERTONCINI CASCACES, prefeito municipal de Orleans, no uso de suas atribuições legais e de acordo com a Lei Orgânica do Município e,
CONSIDERANDO a necessidade de padronização e regulamentação dos procedimentos e ações na Secretaria Municipal de Saúde;
CONSIDERANDO inexistência de legislação específica sobre os atendimentos à assistência ao pré-natal e ao puerpério no Município de Orleans,
DECRETA:
Art. 1.º O presente Decreto regulamenta e a padroniza os procedimentos e ações para o atendimento ao pré-natal e ao puerpério no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde de Orleans.
Art. 2.º Os procedimentos e ações para o atendimento ao pré-natal e ao puerpério obedecerão às determinações constantes do Protocolo para Assistência ao Pré-natal e ao Puerpério integrante do Anexo I deste Decreto.
Art. 3.º Este Decreto entra em vigor na data de sua publicação, revogadas as disposições em contrário.
Orleans, 18 de setembro de 2013; 128º anos da Fundação e 100º anos da Emancipação Político Administrativa.
MARCO ANTONIO BERTONCINI CASCAESPrefeito Municipal de Orleans
PUBLICADO O PRESENTE DECRETO NESTA SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO, AOS DEZOITO DIAS DO MÊS DE SETEMBRO DO ANO DE DOIS MIL E TREZE.
MARCELO GALVANESecretário Municipal de Administração
ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
ANEXO I
PREFEITURA MUNICIPAL DE ORLEANS SECRETÁRIA DE SAÚDE
PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ NATAL E PURPÉRIO
Programa de Atenção Integral a Saúde da Mulher
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Ano. 2013
Elaboração:Enfermeira: Sara Pavei
Sumário
APRESENTAÇÃO...................................................................................................................................3
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................................4
2 O ACOLHIMENTO AO PRÉ-NATAL.....................................................................................................4
3. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE.................................................................................................................6
4 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ............................................................................................................8
5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL....................................................................................................8
6 FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO...11
7. A GESTAÇÃO DE RISCO HABITUAL..................................................................................................13
7.1 Roteiro da Primeira Consulta.......................................................................................................13
7.2 Exames complementares de rotina e condutas...........................................................................17
7.3 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina....................................19
7.2 Roteiro para Consultas Subseqüentes.........................................................................................23
8 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS...........................................................................................................24
8.1 Calculo da Idade Gestacional.......................................................................................................24
8.2 Calculo da Data Provável do Parto (DPP).....................................................................................25
8.3 Peso e Altura................................................................................................................................25
8.4 Avaliação do Estado Nutricional (EN) e do ganho de peso durante a gestação..........................26
8.5 Controle da Pressão Arterial........................................................................................................30
8.6 Palpação Obstétrica.....................................................................................................................33
8.7 Medida da Altura Uterina (AU)....................................................................................................34
8.8 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)..........................................................................36
8.9 Registro dos movimentos fetais...................................................................................................37
9 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO...............................................................................................................38
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
9.1 Ações em relação a puérpera e ao recém-nascido:.....................................................................39
9.2 Ações em relação ao recém-nascido............................................................................................41
9.3 Consulta Puerperal (ATÉ 42 DIAS)................................................................................................42
9.4 Uso método Anticoncepcional durante o aleitamento................................................................43
9.5 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal................................................................44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..........................................................................................................46
APRESENTAÇÃO
A Secretária Municipal de Saúde, ao longo do seu processo de organização,
produção e oferta de serviços e ações de saúde, busca consolidar o Sistema Único
de Saúde. Para isso, conta com o trabalho compartilhado de milhares de
trabalhadores de diversas categorias profissionais e com o apoio da população que
testemunha, dia a dia, os avanços conquistados a partir da construção e escrita
compartilhada de cada página desta história.
Atualmente, empreendemos esforços no sentido de fortalecer a estratégia de
Saúde da Família e qualificar as ações cotidianas das equipes que atuam na rede
básica, o que certamente repercutirá de modo decisivo e positivo em todos os
níveis de organização do sistema municipal de saúde. Uma das medidas adotadas
para tal fim é a constituição de Protocolos técnicos, entendidos como dispositivos
que explicitam um determinado arranjo institucional que auxilia a gestão do
processo de produção de cuidado e organiza fluxos a partir da análise da dimensão
das necessidades de usuários dos serviços e de comunidades. Um protocolo,
portanto, é um instrumento que estabelece normas para as intervenções técnicas,
ou seja, uniformiza e atualiza conceitos e condutas referentes ao processo
assistencial na rede de serviços. Orienta os diferentes profissionais na realização
de suas funções ante a complexidade dos problemas de saúde apresentados pela
população, pautando-se em conhecimentos científicos que balizam as práticas
sanitárias para coletividades e no modelo assistencial adotado. Isto significa que o
Protocolo reflete a política assistencial assumida pela Secretaria de Saúde bem
como suas opções éticas para organização do trabalho em saúde e escolhas
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
tecnológicas úteis, apropriadas e disponíveis para o processo de enfrentamento de
problemas de saúde priorizados em cada época segundo sua magnitude. Assim,
um protocolo, por mais abrangente que seja, não abordará todas as situações
decorrentes do modo de viver dos diferentes grupos sociais e que podem surgir no
cotidiano dos serviços.
Este protocolo resulta do esforço de profissionais da rede e aborda
especificamente a ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL E PUERPÉRIO.
É uma aproximação com a dimensão e natureza das questões relativas à
saúde da mulher e representa uma opção no sentido da padronização de ações e
procedimentos para a qualificação da assistência a esse grupamento populacional.
Como ferramenta para impulsionar a construção coletiva de compromissos
para mudar o processo de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde, é um
documento inacabado, com objetivo de estar sempre em aperfeiçoamento, à
espera de contribuições de todos os comprometidos com a qualificação da
assistência.
1 INTRODUÇÃO
O objetivo deste protocolo é orientar os profissionais da Atenção Básica no
seu dia-a-dia, na assistência qualificada e humanizada às gestantes e puérperas. A
busca constante do conhecimento e da atualização científica é um dos pilares de
nossa atuação profissional. O primeiro passo neste sentido foi dado, na elaboração
de um protocolo o mais completo e objetivo possível, fruto de trabalho coletivo de
um grupo de profissionais de nossa rede orgânica envolvidos com as questões
referentes à Saúde da Mulher. Dentro da ótica da assistência qualificada durante o
Pré-Natal o Puerpério, deve-se considerar especial atenção à população de baixa
renda exposta a situações de risco, parcela importante do público de nossa rede
assistencial.
A ESF deve também conhecer e estar sensibilizada com os agravos e riscos
que incidem de forma mais intensa em determinados grupos étnicos. Por exemplo:
na população negra há maior incidência de hipertensão arterial sistêmica, diabetes
e morte materna. A descriminação é de caráter positivo buscando maior atenção
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
aos segmentos populacionais com maior vulnerabilidade, no caminho da equidade.
Sabemos que muito ainda poderá ser feito no futuro, para melhorar ainda mais este
instrumento e temos o compromisso de revisá-lo e promover as atualizações
necessárias periodicamente.
2 O ACOLHIMENTO AO PRÉ-NATAL
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher
desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma
criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio
da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do
fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os
níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do
recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar
para alto risco.
A equipe do ESF é a responsável pelo acolhimento da gestante de sua
micro-área;
A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível, até o 3º
mês de gestação, pelo ACS ou através da procura direta da mulher com suspeita
de gravidez, acessando diretamente a equipe de saúde;
Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o médico realiza o cadastro da
gestante no Programa de Humanização do Pré-Natal – PHPN- REDE CEGONHA,
através do preenchimento da Ficha de Cadastramento do SISPRENATAL,
fornecendo o número e anotando-o no Cartão da Gestante;
A gestante deve ser vinculada à maternidade de referência no início do pré-
natal, sendo orientada a procurar este serviço quando apresentar intercorrências
clínicas ou quando estiver em trabalho de parto;
O profissional responsável pela vinculação deve registrar o nome da
maternidade no Cartão da Gestante e realizar agendamento de visita à
maternidade por volta do sexto mês de gestação;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
O profissional deve proceder a abertura do prontuário, preencher a ficha com
a história clínica perinatal, além do Cartão da Gestante, atentando para a
importância do preenchimento correto, uma vez que este último é o meio de
comunicação entre a gestante, equipe ESF e profissionais da maternidade;
Em toda a consulta, o médico e/ou o enfermeiro devem proceder à avaliação
do risco gestacional;
A equipe deve desenvolver atividades educativas, orientando sobre a
importância do pré-natal e os cuidados necessários, preparando a gestante para o
aleitamento materno e para o parto, além dos cuidados com o bebê;
A equipe deve realizar visitas domiciliares, com o objetivo de monitorar a
gestante, orientar os cuidados adequados, identificar possíveis fatores de
risco e realizar os encaminhamentos necessários.
3. ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE
A atenção pré-natal e puerperal deve ser prestada pela equipe
multiprofissional de saúde. As consultas de pré-natal e puerpério podem ser
realizadas pelo profissional médico ou de enfermagem. De acordo com a Lei de
Exercício Profissional de Enfermagem – Decreto nº 94.406/87 –, o pré-natal de
baixo risco pode ser acompanhado pelo (a) enfermeiro (a).
Agente Comunitário Saúde
• Realiza visitas domiciliares, identificando gestantes e desenvolvendo
atividade de educação da gestante e de seus familiares.
• Deve encaminhar a gestante ao serviço de saúde ou avisar o enfermeiro ou
o médico de sua equipe caso apresente: febre, calafrio, corrimento com mau
cheiro, perda de sangue, palidez, contrações uterinas frequentes, ausência de
movimentos fetais, mamas endurecidas, vermelhas e quentes, e dor ao urinar;
• Deve avisar o médico, ou o enfermeiro, no caso de adolescente, sobre a não
aceitação da gravidez pela adolescente ou por sua família;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Orienta sobre a periodicidade das consultas, identifica situações de risco e
encaminha para diagnóstico e tratamento;
• Realiza a captação precoce de gestante para a primeira consulta e para
consultas subsequentes;
• Realiza visitas no período puerperal, acompanha o processo de aleitamento,
orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar.
Técnico Enfermagem
• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;
• Verifica o peso, a altura e a pressão arterial e anota os dados no cartão da
gestante;
• Fornece medicação, mediante receita médica, ou medicamentos
padronizados para o programa;
• Aplica vacina antitetânica e de hepatite conforme Programa Nacional de
imunização;
• Participa das atividades educativas.
Enfermeiro (a)
• Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias;
• Realiza consulta de pré-natal de gestação de baixo risco;
• Solicita exames de rotina e orientações;
• Encaminha gestantes identificadas como de risco para o médico;
• Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.;
• Realiza visita domiciliar, quando necessário;
• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
• Realiza coleta de exame citopatológico.
Médico (a)
• Realiza consulta de pré-natal (podendo intercalar com o enfermeiro);
• Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas técnicas e
operacionais;
• Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de
referência;
• Realiza coleta de exame citopatológico;
• Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
• Participa de grupos de gestantes e realiza visita domiciliar quando
necessário;
• Atende as intercorrências e encaminha as gestantes para a unidade de
referência, quando necessário.
Odontólogo
• Realiza atendimento individual às gestantes, orientando-as sobre prevenção
saúde bucal e realizando tratamento odontológico quando necessário;
• Orienta sobre os cuidados com a saúde bucal do recém-nato;
• Realiza ações educativas juntamente com a equipe interdisciplinar à
gestante
e seus familiares, através de grupos de gestante, sala de espera, etc.
4 DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
O diagnóstico da gravidez é realizado através de exame clínico (presuntivos,
prováveis, positivos) ou laboratorialmente, através do beta HCG. Em casos de
suspeita de gravidez não desejada, recomenda-se o uso de preservativo até a
confirmação do diagnóstico, uma vez da impossibilidade do uso de outro método
contraceptivo.
Amenorréia: atraso menstrual – principal sintoma referido pelas mulheres.
Sinais e sintomas presuntivos:• Amenorréia;
• Náuseas e êmese;
• Alteração de apetite;
• Sialorréia;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Polaciúria;
• Aumento do volume mamário;
• Hiperpigmentação da aréola e mamilos;
• Surgimento dos tubérculos da aréola (Tubérculos de Montgomery);
• Hipersensibilidade mamária;
• Fadiga;
• Presença de colostro (após 16ª semana);
5 FATORES DE RISCO GESTACIONAL
Para implementar as atividades do controle pré-natal, é necessário identificar
os riscos aos quais cada gestante está exposta através da anamnese. Isso
permitirá a orientação e os encaminhamentos adequados em cada momento da
gravidez. É indispensável que essa avaliação do risco seja permanente, ou seja,
aconteça em toda consulta.
Da mesma forma, a caracterização de uma situação de risco não implica
necessariamente referência da gestante para acompanhamento em pré-natal de
alto risco. As situações que envolvem fatores clínicos mais relevantes (risco real)
e/ou fatores previníveis que demandem intervenções mais complexas devem ser
necessariamente referenciadas, podendo, contudo, retornar ao nível primário,
quando se considerar a situação resolvida e/ou a intervenção já realizada. De
qualquer maneira, a Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Saúde da
Família (USF), deve continuar responsável pelo seguimento da gestante
encaminhada à um nível de maior complexidade no Sistema (BRASIL, 2006).
a) Características Individuais e condições sociodemograficas desfavoráveis
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;
• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de
horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Altura menor que 1,45 m;
• Estado nutricional (desnutrição ou obesidade);
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
b) História Reprodutiva anterior:
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;
• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade;
• Intervalo interpartal menor que dois anos;
• Multiparidade;
• Síndromes hemorrágicas;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti-hipertensivo;
• Cirurgia uterina anterior.
c) Intercorrência clinicas crônica
• Cardiopatias;
• Pneumopatias;
• Nefropatias;
• Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);
• Hemopatias;
• Neuropatias;
• Infecção urinária;
• Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infecção peloHIV,
sífilis e outras DST);
• Doenças auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Ginecopatias (má formação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
d) Doença obstétrica na gravidez atual:
• Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido
amniótico;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
• Ganho ponderal inadequado;
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;
• Amniorrexe prematura;
• Hemorragias da gestação;
• Isoimunização;
• Óbito fetal.
Os casos não previstos para tratamento na Atenção Primária (AP) deverão
ser encaminhados para a Atenção Especializada (AE), que após avaliação deverá
devolver a gestante para a AP com as recomendações para o seguimento da
gravidez ou deverá manter o acompanhamento pré-natal nos serviços de referência
para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da AP deverá manter o
acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas
pelo serviço de referência.
6 FATORES DE RISCO QUE PODEM INDICAR ENCAMINHAMENTO AO PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
O pré-natal de alto risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam
com critérios de risco, o que aumenta significativamente nestas gestantes a
probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Atenção especial
deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos, a fim de reduzir a
morbidade e a mortalidade materna e perinatal.
Fatores relacionados às condições prévias:
• Cardiopatias;
• Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
• Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de
transplantados);
•Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e
hipertireoidismo);
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
• Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-
hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional – IG);
• Doenças neurológicas (como epilepsia);
• Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão
grave etc.);
• Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses);
• Alterações genéticas maternas;
• Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras);
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo
HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Hanseníase;
• Tuberculose;
• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
• Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior:
• Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de
causa desconhecida;
• História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico
e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina,
síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI);
• Abortamento habitual;
• Esterilidade/infertilidade.
Fatores relacionados à gravidez atual:
• Restrição do crescimento intrauterino;
• Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Malformações fetais ou arritmia fetal;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Distúrbios hipertensivos da gestação (hipertensão crônica preexistente,
hipertensão gestacional ou transitória); Obs.: É necessário que haja evidência de
medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Nestas situações, não se deve
encaminhar o caso com medida isolada. Em caso de suspeita de
pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à emergência obstétrica.
• Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite (toda
gestante com pielonefrite deve ser inicialmente encaminhada ao hospital de
referência, para avaliação);
• Anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso;
• Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo
HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma);
• Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
• Evidência laboratorial de proteinúria;
• Diabetes mellitus gestacional;
• Desnutrição materna severa;
• Obesidade mórbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante
para avaliação nutricional);
• NIC III (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Alta suspeita clínica de câncer de mama ou mamografia com Bi-rads III ou mais
(nestes casos, deve-se encaminhar a gestante ao oncologista);
• Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
7. A GESTAÇÃO DE RISCO HABITUAL
7.1 Roteiro da Primeira Consulta
Este roteiro também deve ser seguido nas consultas subsequentes,
principalmente quando há mudança de comportamento e durante o exame físico.
Sisprenatal
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
O SisPrenatal (Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização
no Pré-Natal e Nascimento), tem por objetivo subsidiar condições para o
desenvolvimento de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde de
gestantes e recém-nascidos, ampliando esforços no sentido de reduzir as altas
taxas de morbi-mortalidade materna, perinatal e neonatal, melhorando o acesso, da
cobertura e qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e
puerpério e da assistência neo-natal. Para tanto, fornece informações e um
incentivo financeiro que é repassado ao município e ao hospital onde a parturiente
é atendida.
No entanto, para o município receber o incentivo, há alguns critérios que
devem ser cumpridos, como o cadastro da gestante até 12ª semana de gravidez, a
realização dos exames pré-natais, informar no mínimo sete consultas pré-natais
com intervalo mínimo de 15 dias, informar o esquema de imunização e realizar uma
consulta puerperal com até 42 dias de puerpério.
Apesar dos critérios descritos, no município todas as gestantes deverão ser
cadastradas, não importando a idade gestacional, e todas as consultas devem ser
informadas.
Para o cadastro da gestante, o preenchimento da ficha de cadastramento,
pois as informações são pré-definidas, informações sobre a gestante, como a data
da última menstruação e a data da consulta, devem ser preenchidas pelo
profissional apto a realizar a consulta pré-natal (médico ou enfermeiro). O registro
diário do atendimento das gestantes pode ser realizado pelo auxiliar ou técnico de
enfermagem e checado posteriormente pelo profissional que realizou as consultas.
Preferencialmente as gestantes deverão realizar o pré-natal e ser cadastradas
na Unidade Básica da área de sua residência. Nos casos de encaminhamentos e
acompanhamentos para outros serviços, não há necessidade de novo cadastro,
bem como não há necessidade de novo cadastro para gestantes vindas de outros
municípios.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado
consultas superior a 6 (seis). As consultas deverão ser mensais até a 28ª semana,
quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo. Não existe alta do pré-
natal. Quando o parto não ocorre até a 41º semana, é necessário encaminhar a
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do
líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
• 2 consulta no 1º trimestre;
• 2 consultas no 2º trimestre;
• 3 consultas no 3º trimestre.
História Clínica
Identificação: idade, cor, naturalidade, procedência e endereço atual;
Gestação Atual:
• Data da última menstruação – DUM: dia, mês e ano (certeza ou dúvida);
• Data provável do parto – DPP;
• Sinais e sintomas da gestação em curso;
• Hábitos atuais – fumo, álcool e drogas ilícitas;
• Medicamentos usados durante a gestação;
• Ocupação habitual – esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e
físicos potencialmente nocivos à gestação, estresse.
Antecedentes Obstétricos:
• Nº de gestações – identificar e registrar se houve problemas anteriores, como
aborto, gravidez ectópica e mola hidatiforme;
• Nº de partos – domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas
e indicações;
• Nº de abortamentos – espontâneos, provocados, complicados por infecções,
curetagem pós-abortamento;
• Nº de filhos vivos;
• Idade da 1ª gestação;
• Intervalo entre as gestações;
• Nº de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana) ou pós-termo (igual ou
mais de 42 semanas de gestação);
• Nº de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;
• Mortes neonatais precoces – até 7 dias de vida (nº e motivos de óbitos);
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Mortes neonatais tardias – entre 7 e 28 dias de vida (nº e motivos de óbitos);
• Natimortos – morte intra-útero e idade gestacional em que ocorreu;
• Identificar e especificar se houve intercorrências ou complicações em gestações
anteriores;
• Identificar e descrever se houve complicações nos puerpérios anteriores;
• Registrar o intervalo entre o final da última e o início da gestação atual.
Antecedentes Ginecológicos:
• Métodos anticoncepcionais – quais, quanto tempo, motivo do abandono;
• Pesquisar se houve tratamento para infertilidade e esterilidade;
• Pesquisar doenças sexualmente transmissíveis (DST), teste realizados, inclusive
puerpério;
• Identificar se realizou cirurgias ginecológicas – idade e motivo;
• Identificar patologias mamárias – quais e tratamento;
• Pesquisar a última citologia oncótica (Papanicolaou) – data e resultado.
História Pregressa Pessoal:
• Pesquisar doenças crônicas e agudas passadas.
Antecedentes Familiares:
• Pesquisar doenças como hipertensão arterial, diabetes e outras.
Exame Físico
Geral:
• Peso e estado nutricional;
• Estatura;
• Freqüência cardíaca materna;
• Temperatura axilar;
• Pressão arterial – PA;
• Inspeção da pele e mucosas;
• Palpação da tireóide;
• Ausculta cardiopulmonar;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Exame do abdome;
• Palpação dos gânglios inguinais;
• Exame dos membros inferiores;
• Pesquisa de edema – face, tronco e membros.
Gineco-Obstétrico:
• Exame das mamas;
• Medida da altura uterina;
• Ausculta dos batimentos cardio fetais – BCF;
• Inspeção dos genitais externos;
• Exame especular;
- Inspeção das paredes vaginais;
- Inspeção do conteúdo vaginal;
- Inspeção do colo uterino;
- Coleta de material para citologia oncótica, caso a última tenha sido há mais de 1
ano;
- Teste de Schiller;
- Toque vaginal;
- Outros exames necessários.
7.2 Exames complementares de rotina e condutas
EXAMES ROTINA 1º TRIMESTR
E
2º TRIMESTRE
3º TRIMESTRE
Glicemia de jejum X XHemograma X XUrina I X XUrocultura X X X
Tipagem sanguínea e fator Rh X
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Sorologia para sífilis (VDRL) X XSorologia para hepatite B: HBsAg X X
Teste Anti-HIV* X XSorologia para toxoplasmose:solicitar IgG e IgM
X X
Coleta de examecolpocitológico**
X X
TOTG X
Coombs Indireto X X X
Ultrassonografia Obstétrica(1ª US a partir de 8 semanas)
X X X
Fonte: BRASIL, 2005e*com aconselhamento pré-teste.**se o último foi coletado há mais de 1 ano ou para pesquisa de infecção por clamídia e gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento. Coletar somente com o uso da espátula de Ayre.
Segundo as evidências científicas disponíveis, o rastreamento de condições
clínicas pode ser ou não recomendado rotineiramente durante o pré-natal:
Vírus da hepatite C: não há evidência suficiente da sua efetividade como
rastreamento de rotina. Deve ser solicitado em situações especiais de alto risco,
como uso de drogas injetáveis e/ou parceiro usuário, transfusões de sangue ou
múltiplos parceiros de um ou de ambos;
Vírus da hepatite B: o rastreamento sorológico deve ser oferecido para
mulheres grávidas, porque a intervenção pós-natal pode diminuir o risco de
transmissão mãe-filho. Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta– pois
se o resultado for negativo e não houver história de vacinação prévia recomenda-
se a vacinação – e no terceiro trimestre;
HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do
pré-natal, porque as intervenções podem reduzir a transmissão materno-fetal .
Sífilis: é recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-
natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, já que o
tratamento durante a gestação é benéfico para a mãe e para o feto.
Coombs indireto, se necessário; Se a mulher for Rh negativo, solicitar
pesquisa de anticorpos (Coombs indireto) e triagem sanguínea do parceiro.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG – 75g, 2h) – para os casos triados
com fator de risco para diabetes gestacional presente e/ou com glicemia de jejum
inicial maior ou igual a 96mg/dl .
Urocultura com antibiograma para o diagnóstico de bacteriúria assintomática
– repetir entre 28-30 semanas.
Ultrassonografia obstétrica – a ultrassonografia (USG) é um recurso útil na
assistência pré-natal, mas as decisões terapêuticas devem ser baseadas no
raciocínio clínico. Caso a gestante inicie o pré-natal precocemente, o primeiro
ultrassom pode ser realizado entre 10-13 semanas para avaliação de translucência
nucal, como rastreamento para cromossomopatias. O segundo exame, ou na
eventualidade de que apenas um seja factível ou esteja disponível, deve ser
realizado entre 20-24 semanas, pois nessa época a biometria fetal indica com
relativa precisão a idade gestacional e possibilita avaliação morfológica fetal.
Ultrassonografias adicionais devem ser solicitadas, dependendo da suspeita
clínica.
7.3 Condutas diante dos resultados dos exames complementares de rotina
Exames de rotina
Resultados Condutas
Tipagem sanguínea
Rh negativo e parceiro Rh positivo ou fator Rh desconhecido
Solicite o teste de Coombs indireto:Se for negativo, deve-se repeti-lo a cada 4semanas, a partir da 24ª semana;Quando for positivo, deve-se referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Teste rápido parasífilis (triagem)
TR positivo Colete amostra sanguínea para realização do VDRL e teste parceiros sexuais.
TR negativo Realize sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
Sorologia parasífilis (lues)
VDRL positivo
Trate a gestante e seu parceiro.Sífilis primária = trate com penicilina benzatina, em dose única de 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega).Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução) = trate com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), em duas doses, com intervalo de uma semana. Dose total de 4.800.000 UI.Sífilis terciária ou latente tardia (1 ano ou mais de
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
evolução ou duração ignorada) = trate com penicilina benzatina, 3aplicações de 2.400.000 UI(1.200.000 UI em cada nádega), com intervalo de uma semana. Dose total de 7.200.000 UI.Realize exame mensal para controle de cura.
VDRL negativoRepita o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento.
Urina tipo I eUrocultura
Proteinúria
“Traços”: repita em 15 dias; caso se mantenha, encaminhe a gestante ao pré-natal de alto risco.“Traços” e hipertensão e/ou edema: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.“Maciça”: é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.
Piúria/bacteriúria/leucocitúriaCultura positiva(> 105 col/ml)
Trate a gestante para infecção do trato urinário(ITU) empiricamente, até o resultado do antibiograma.Solicite o exame de urina tipo I (sumário de urina) após o término do tratamento.Em caso de ITU de repetição ou refratária ao tratamento, após ajuste da medicação com o resultado do antibiograma, é necessário referir a gestante ao pré-natal de alto risco.Caso haja suspeita de pielonefrite, é necessário referir a gestante ao hospital de referência para intercorrências obstétricas.
Hematúria Se for piúria associada, considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior.Se for isolada, uma vez que tenha sido excluídosangramento genital, é necessário referir a gestante para consulta especializada.
Cilindrúria É necessário referir a gestante ao pré-natal de altorisco.
Dosagem dehemoglobina
Hemoglobina> 11g/dlAusência de anemia
Suplementação de ferro a partir da 20ª semana:1 drágea de sulfato ferroso/dia (200mg), quecorresponde a 40mg de ferro elementar.Recomenda-se ingerir a medicação antes dasrefeições
Hemoglobina (Hb)entre 8g/dl e 11g/dlAnemia leve a moderada
A) Solicite exame parasitológico de fezes e trate as parasitoses, se presentes;B) Trate a anemia com 120 a 240mg de ferroelementar ao dia. Normalmente, recomendam-se5 (cinco) drágeas/dia de sulfato ferroso, de 40mgcada, via oral (podem ser 2 pela manhã, 2 à tardee 1 à noite), uma hora antes das refeições;C) Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e60 dias:• Se os níveis estiverem subindo, mantenha otratamento até a Hb atingir 11g/dl, quandodeverá ser iniciada a dose de suplementação (1 drágea ao dia, com 40mg de ferro elementar).Repita a dosagem no 3º trimestre;• Se a Hb permanecer em níveis estacionários ouse diminuir, será necessário referir a gestante aopré-natal de alto risco.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Hemoglobina< 8g/dlAnemia grave
Será necessário referir a gestante ao pré-natal dealto risco
Glicemia em jejum
96 – 119mg/dl Realize TTG de 24 a 28 semanas de gestação.> 110mg/dl Repita o exame de glicemia em jejum.
Se o resultado for maior do que 110mg/dl, o diagnóstico será de DM gestacional.
TTGO 75g (2h)
Jejum < 110mg/dl2h < 140mg/dl
Teste negativo.
Jejum > 110mg/dl2h > 140mg/dl
DM gestacional.
Teste rápidodiagnóstico paraHIV
TR positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em DST/Aids de referência.
TR negativo Realize o aconselhamento pós-teste e repita asorologia no 3º trimestre.
Sorologia para HIV
Positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em DST/Aids de referência.
Negativo Realize o aconselhamento pós-teste e repita oexame no 3º trimestre.
Sorologia paraHepatite B
Positivo Realize o aconselhamento pós-teste e encaminhe agestante para o seguimento ao pré-natal no serviçode atenção especializada em hepatites de referência.
Negativo Realize o aconselhamento pós-teste e vacinea gestante caso ela não tenha sido vacinadaanteriormente. Em seguida, repita a sorologia no3º semestre.
Fonte: (BRASIL, 2005e).
Ações Complementares
Referência para atendimento odontológico;
Referência para vacinação antitetânica, quando a gestante não estiver
imunizada;
Profilaxia do Tétano: Será feita com a aplicação da vacina dupla (contra tétano e
difteria) ou na sua falta, com a vacina antitetânica, no seguinte esquema:
- 1ª dose: aplicando-se a primeira o mais precocemente possível
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
- 2ª dose: 60 dias após a 1ª (mínimo 30 dias após).
- 3ª dose: 60 dias após a 2ª ( mínimo 30 dias após).
Observações: Se a gestante já tiver recebido esquema incompleto, completar com
as doses restantes.
- Se completamente imunizada anteriormente: até 5 anos - imune.
Mais 5 anos - reforço com 1 dose.
Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário;
Registro da consulta na Ficha de Atendimento Diário do SISPRENATAL;
Agendamento de consultas subsequentes.
Prescrição de Ácido Fólico 5mg(disponível na farmácia ESF). Tomar 1
comp/dia assim que diagnosticada a gravidez ate a 14ª semana de gestação
para prevenção de defeitos abertos do tubo neural, ou durante toda a
gestação para correção de anemias.
Prescrever Sulfato ferroso profilático a partir da 20ª semana de gestação
(40 mg, 1 dg/dia). O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério
da Saúde, criado por meio da Portaria MS nº 730, de 13 de maio de 2005,
recomenda a suplementação de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de sulfato
ferroso). Orienta-se que a ingestão seja realizada uma hora antes das refeições. A
suplementação de ferro deve ser mantida no pós parto e no pós-aborto por 3
meses;
ENFERMEIRO: Prescrição de Medicamentos e Solicitação de Exames (Resolução Cofen nº 271)A lei 7498/86, regulamentada pelo Decreto Lei 94406/87 está em plena vigência constitucional, e assim, compete privativamente ao Enfermeiro a realização da Consulta, Prescrição e Evolução de Enfermagem.Assim o Enfermeiro poderá continuar o seu pleno exercício profissional, sendo que a prescrição medicamentosa somente é assegurada pela legislação profissional, quando fundamentada nos Programas de Saúde Pública ou em rotinas institucionais, mediante Protocolos elaborados pela Instituição ou pelo Ministério da Saúde, até que se decida pelo mérito da questão judicial.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
O mesmo se refere a solicitação de Exames referente a Rotinas de Protocolos Institucionais.
7.2 Roteiro para Consultas Subseqüentes
Revisão da ficha perinatal e anamnese atual;
Cálculo e anotação da idade gestacional;
Controle do calendário de vacinação;
Exame físico geral e gineco-obstétrico:
• Determinação do peso;
• Calcular o ganho de peso – anotar no gráfico e observar o sentido da curva para
avaliação do estado nutricional;
• Medida da pressão arterial;
• Inspeção da pele e das mucosas;
• Inspeção das mamas;
• Palpação obstétrica e medida da altura uterina – anotar no gráfico e observar o
sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;
• Ausculta dos batimentos cardiofetais;
• Pesquisa de edemas;
• Toque vaginal, exame especular e outros, se necessário.
Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros se necessários;
Solicitar hemograma, glicemia de jejum, urina rotina, VDRL , HBsAg, Anti-HIV a
partir da 28º semana gestação; e Ultrassonografia no 2º e 3º trimestre.
Acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados;
Realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos;
Registro dos dados da consulta no Cartão da Gestante e no prontuário;
Todas as consultas deverão ser registradas na Ficha de Atendimento Diário do
SISPRENATAL;
Agendamento de consultas subseqüentes.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
8 PROCEDIMENTOS TÉCNICOS
8.1 Calculo da Idade Gestacional
Objetivo: estimar o tempo de gravidez, a idade do feto.
I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida:
• Uso do calendário: somar o número de dias do intervalo entre a DUM e a data da
consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas).
• Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao
primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no
dia e mês da consulta atual.
II. Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela
ocorreu:
• Se o período foi no início, meio ou final do mês, considerar como data da DUM os
dias 5, 15 e 25, respectivamente. Calcular, então, com um dos métodos acima.
III. Quando a data e o período da DUM são desconhecidos:
• Quando a data e o período do mês forem desconhecidos, a IG e a DPP serão
inicialmente, determinadas por aproximação, basicamente pela medida da altura
uterina (AU) e pelo toque vaginal, além da informação sobre a data de início dos
movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre a 16ª e 20ª semanas. Pode-se
utilizar a AU mais o toque vaginal, considerando os seguintes parâmetros:
• Até 6ª semana não ocorre alteração do tamanho uterino
• Na 8ª semana o útero corresponde ao dobro do tamanho normal
• Na 10ª semana o útero corresponde a três vezes o tamanho normal
• Na 12ª semana enche a pelve de modo que é palpável na sínfi se púbica
• Na 16ª semana o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz
umbilical (CU)
• Na 20ª semana o fundo do útero encontra-se na altura da CU
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• A partir da 20ª semana existe relação direta entre as semanas da gestação e a
medida da AU. Porém, esse parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana
da IG.
Quando não for possível determinar a IG clinicamente, solicitar o mais
precocemente o exame de ultra-sonografia obstétrica e orientar a gestante que
para a determinação com maior fidedignidade da IG, a USG deve ser realizada
com até 24 semanas de gestação.
8.2 Calculo da Data Provável do Parto (DPP)
Objetivo: estimar o período provável para o nascimento.
Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação
normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de
calendário. Com o disco, colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao
primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada
como DPP.
Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última
menstruação e subtrair três meses ao mês em que ocorreu a última menstruação
(ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março – Regra
de Nägele). Exemplos:
DUM: 13/09/01
DPP: 20/06/02 (13 + 7 = 20 / 9 – 3 = 6)
DUM: 27/01/01
DPP: 03/11/02 (27 + 7 = 34 / 34 – 31 = 3 / 1 + 9 + 1 = 11)
8.3 Peso e Altura
O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante
adulta (idade > 19 anos) pode ser aferida apenas na primeira consulta e a da
gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Recomenda-se a utilização da
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
balança eletrônica ou mecânica, certificando se se está em bom funcionamento e
calibrada. O cuidado com as técnicas de medição e a aferição regular dos
equipamentos garante a qualidade das medidas coletadas. A gestante deve estar
descalça e vestida apenas com avental ou roupas leves.
8.4 Avaliação do Estado Nutricional (EN) e do ganho de peso durante a gestação
Objetivo: avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso
durante a gestação para:
• Identificar as gestantes com déficit nutricional, sobrepeso ou obesidade, no início
da gestação;
• Detectar as gestantes com ganho de peso menor ou excessivo para a idade
gestacional, em função do estado nutricional prévio;
• Permitir, a partir da identificação oportuna das gestantes de risco, orientação para
as condutas adequadas a cada caso, visando melhorar o estado nutricional
materno, suas condições para o parto e o peso do recém-nascido.
Estado nutricional inicial
Baixo peso, sobrepeso e obesidade são condições consideradas de risco
nutricional. Por isso, na primeira consulta de pré-natal, o cálculo do índice de
massa corporal (IMC), permite avaliar o estado nutricional inicial das gestantes e
identificar aquelas em situação de risco. O ideal é que o IMC considerado no
diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré-gestacional referido ou o IMC
calculado a partir da medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso não
seja possível, iniciar a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de
pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
• Situar a IG no eixo horizontal do gráfico e o IMC no eixo vertical;
• Marcar o ponto de intercessão dos eixos;
• Classificar o estado nutricional inicial em baixo peso (BP), adequado (A),
sobrepeso (SP) ou obesidade (O).
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Tabela 1 – Avaliação do estado nutricional da gestante segundo o índice de massa corporal por semana gestacional
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Fonte: (ATALAH et al., 1997, p. 1429-1436).
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Tabela 2 – Ganho de peso recomendado (em kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial
Estado nutricional inicial
(IMC)
Ganho de peso total no 1º trimestre
Recomendação de ganho de peso (kg)
semanal médio no 2º e 3º trimestres*
Recomendação de ganho de peso (kg) total na
gestaçãoBaixo peso (<
18,5kg/m²)2,3 0,5 (0,44 – 0,58) 12,5 – 18,0
Adequado (18,5 – 24,9kg/m²)
1,6 0,4 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0
Sobrepeso (25,0 – 29,9kg/m²)
0,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5Obesidade (≥
30kg/m²)- 0,3 (0,17 – 0,33) 7,0
Fonte: IOM, 1992, adaptado.
Condutas conforme o diagnóstico nutricional realizado:
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Baixo peso (BP): investigue a história alimentar, a hiperêmese gravídica, as
infecções, as parasitoses, as anemias e as doenças debilitantes. Dê a orientação
nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares
saudáveis. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário
habitual. Caso necessário, é interessante discutir o caso com os profissionais do
Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf).
Adequado (A): siga o calendário habitual. Explique à gestante que seu peso está
adequado para a idade gestacional. Dê-lhe orientação nutricional, visando à
manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;
Sobrepeso e obesidade (S e O): investigue a obesidade pré-gestacional, casos de
edema, polidrâmnio, macrossomia e gravidez múltipla. Dê orientação nutricional à
gestante, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares
saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso, pois
é desejável mantê-lo. Remarque a consulta em intervalo menor do que o fixado no
calendário habitual. Caso necessário, é interessante discutir o caso com os
profissionais do Nasf.
Sabe-se que a obesidade está associada a uma frequência mais alta de distócias,
diabetes e hipertensão e a um risco maior de cesariana. Por outro lado, na
gestante com baixo peso há um risco maior de parto prematuro.
Estimativa do ganho de peso para as gestantes durante a gestação:
Em função do estado nutricional pré-gestacional ou no início do pré-natal (tabela 1),
estime o ganho de peso total até o fim da gestação (tabela 2). Para cada situação
nutricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade) há uma faixa de
ganho de peso recomendada. Para o primeiro trimestre, o ganho foi agrupado para
todo o período, enquanto que, para o segundo e o terceiro trimestre, o ganho é
previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos
gramas a gestante deverá ganhar no primeiro trimestre, assim como o ganho por
semana até o fim da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
8.5 Controle da Pressão Arterial
Objetivo: detectar precocemente estados hipertensivos.
Conceitua-se estado hipertensivo na gestação:
• A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão
sistólica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em
duas ocasiões e podendo ser aferidos com intervalo de quatro horas entre as
medidas.
• O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg
ou mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré
gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação. Deve ser utilizado
como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.
• A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única
oportunidade ou aferição. O achado de estado hipertensivo durante a gravidez
deve ser classificado entre as Intercorrências clínicas mais frequentes e indicar
intervenções, se necessário, o mais precoce possível.
Técnica de aferição da pressão arterial
Objetivo: normatizar a técnica de aferição da PA entre os membros da equipe.
• Higienizar as mãos.
• Certificar-se de que o aparelho de pressão (esfigmomanômetro) esteja calibrado.
• Explicar o procedimento à mulher, orientando-a a não falar durante o exame e
buscar criar um clima de relaxamento.
• Certificar-se de que a gestante:
- Não está com a bexiga cheia;
- Não praticou exercícios físicos;
- Não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30 minutos antes da
medida.
• Com a gestante sentada em um ambiente calmo, após um período de repouso de,
no mínimo, cinco minutos, apoiar-lhe o antebraço numa superfície, com a palma da
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
mão voltada para cima, à altura do coração, desnudar-lhe o braço e fazê-la manter
o cotovelo ligeiramente fletido.
• Localizar a artéria braquial por palpação.
• Colocar o manguito ao redor do braço da gestante, ajustando-o acima da dobra
do cotovelo. Observação: O manguito deve ser adequado ao braço da paciente,
colocado a cerca de 2 a 3 centímetros acima da fossa anticubital, centralizando a
bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Sua largura deve corresponder a 40%
da circunferência do braço e seu comprimento envolver pelo menos 80%. Quando
o braço tiver circunferência que impeça essa proporcionalidade, na ausência de
manguito com dimensões especiais para obesos, sugere-se utilizar a tabela de
correção.
• Os olhos do examinador devem ficar posicionados no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide.
• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento para a
estimativa do nível da pressão arterial sistólica (PAS), desinsuflar rapidamente e
aguardar um minuto antes de inflar novamente.
• Palpar a artéria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a campânula do
estetoscópio, com leve pressão local. Nunca prendê-la sob o manguito.
• Colocar as olivas do estetoscópio nos ouvidos.
• Inflar o manguito rapidamente, até mais de 30 mmHg acima do nível estimado da
PAS.
• Desinflar lentamente o manguito
• Proceder à leitura:
– o ponto do manômetro que corresponder ao aparecimento do primeiro ruído será
a pressão sistólica (PAS, máxima); após essa leitura, aumentar velocidade de
desinsuflação, buscando-se evitar congestão venosa e desconforto para a
paciente;
– a pressão diastólica (PAD, mínima) será lida no momento em que os ruídos
desaparecerem completamente.
• Realizar a desinfecção da oliva e campânula do estetoscópio com álcool a 70%.
• Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas.
• Anotar o resultado no prontuário e no cartão da gestante.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
A pressão arterial também poderá ser medida com a mulher em decúbito lateral
esquerdo, mas nunca em posição supina (deitada de costas). Nos casos em que a
pressão arterial tiver sido aferida inicialmente por profissionais de enfermagem,
o(a) médico(a) deverá ser avisado(a) imediatamente se a PAS ≥ 160 mmHg e PAD
≥ 110 mmHg. O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o
ganho súbito de peso e/ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª
semana. Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem
aumento da pressão arterial, devem ter seus retornos antecipados, considerando
maior risco de pré-eclâmpsia.
Avaliação da Pressão Arterial
ACHADO CONDUTANíveis de PA conhecidos e normais antes da gestação:• Manutenção dos mesmos níveis de PA
Níveis de PA desconhecidos antes da gestação:• Valores da pressão normais
Níveis tensionais normais:• Manter calendário habitual• Cuidar da alimentação• Praticar atividade física
Níveis de PA conhecidos e normais antes da gestação:• Aumento da PA em nível menor do que 140/90 mmHg (sinal de alerta).
Níveis de PA desconhecidos antesda gestação:• Valores da PA ≥ 140/90 mmHg e ≤ 160/110 mmHg, sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500 g semanal.
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia:• Repetir medida após período de repouso(preferencialmente após 4 horas).• Remarcar consulta em 7 dias• Medir PA diariamente• Orientar para presença de sintomas como: cefaleia, epigastralgia, escotomas, edema, redução, volume ou presença de “espuma” na urina, redução de movimentos fetais.• Orientar repouso, principalmente pós- prandial e controle de movimentos fetais.• Verificar presença de proteinúria por meio de fita urinária (positivo: + ou mais) e dosagem em urina de 24 horas (positivo: a partir de 300 mg/24h). Quando positiva, encaminhar para avaliação hospitalar.Quando negativa, solicitar provas laboratoriais e encaminhar para pré-natal de alto risco.
Níveis de PA superiores a 140/90 mmHg, proteinúria positiva e/ou sintomas clínicos (cefaleia, epigastralgia, escotomas, reflexos
Paciente com suspeita de pré-eclâmpsia grave:• Referir imediatamente à unidade de referência hospitalar.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
tendíneos aumentados) ou paciente assintomática, porém com níveis de PA superiores a 160/110 mmHg.
• Considerar a utilização de medicações/procedimentos específicos para pré-eclâmpsia grave/ emergência hipertensiva.
Paciente com hipertensão arterial crônica moderada ou grave, ou em uso de medicação antihipertensiva.
Paciente de risco:• Referir ao pré-natal de alto risco.
8.6 Palpação Obstétrica
Objetivos:
• Avaliar o crescimento fetal.
• Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e
a idade gestacional.
• Identificar a situação e a apresentação fetal.
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina,
iniciando se pela delimitação do fundo uterino, bem como de todo o contorno da
superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da medida da altura
uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da
palpação obstétrica, procurando reconhecer os polos cefálico e pélvico e o dorso
fetal, o que ocorre facilmente a partir do 3º trimestre. Pode-se, ainda, estimar a
quantidade de líquido amniótico.
Manobras de Palpação (Manobra de Leopold):
O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou transversa. A situação
transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a
idade gestacional. As apresentações mais frequentes são a cefálica e a pélvica.
• Delimitar o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconhecer a
parte fetal que o ocupa.
• Deslizar as mãos do fundo até o pólo inferior do útero, procurando sentir o dorso e
as pequenas partes do feto.
• Explorar a mobilidade do pólo que se apresenta no estreito superior pélvico.
• Determinar a situação fetal colocando as mãos sobre as fossas ilíacas
deslizando-as em direção a escava pélvica e abarcando pólo fetal que se
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apresenta. As situações que poderão ser encontradas são: longitudinal
(apresentação cefálica ou pélvica), transversa (apresentação córmica) e oblíquas.
Condutas:
• Registrar a medida da altura uterina encontrada no gráfico de AU/semanas de
gestação;
• Realizar interpretação do traçado obtido;
• A situação transversa e a apresentação pélvica em fim de gestação podem
significar risco no momento do parto. Nessas condições, a mulher deve ser
sempre, referida para unidade hospitalar com condições de atender distocia.
.
8.7 Medida da Altura Uterina (AU)
Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a medida da altura
uterina com o número de semanas de gestação.
Padrão de referência: curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas
a partir dos dados do Centro Latino-Americano de Perinatologia (CLAP). Existem,
ainda, outras curvas nacionais e internacionais utilizadas por alguns serviços
isoladamente.
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Ponto de corte: serão considerados parâmetros de normalidade para o crescimento
uterino o percentil 10, para o limite inferior, e o percentil 90, para o limite superior.
Representação do indicador por meio de gráfico constituído de duas linhas: a
inferior representa o percentil 10 e a superior, o percentil 90.
Técnica de medida de altura uterina:
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
• Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina;
• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na
borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e
médio;
• Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino;
• Anotar a medida, em centímetros, na ficha e no cartão, e marcar o ponto na curva
da altura uterina.
AVALIAÇÃO NO GRAFICO DA ALTURA UTERINA
PONTO NO GRÁFICO CONDUTA
Entre as curvas inferiores e superiores
Seguir calendário de atendimento de
rotina
Acima da curva superior
• Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da idade gestacional (IG). Deve ser vista pelo médico da unidade e avaliada a possibilidade de polidrâmnio, macrossomia, gemelar, mola hidatiforme, miomatose e obesidade.• Solicitar ultra-sonografia, se possível caso permaneça dúvida, marcar retorno após 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamento para serviço de alto risco.• Atentar para a possibilidade de erro de cálculo da IG.Deve ser vista pelo médico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto, oligodrâmnio ou restrição de crescimento intra-uterino.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Abaixo da curva inferior • Solicitar ultra-sonografi a, se possível.• Caso permaneça dúvida, marcar retorno em 15 dias para reavaliação ou, se possível, encaminhamentopara serviço de alto risco.
8.8 Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)
Objetivo: Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a
normalidade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). É considerada normal a
frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto.
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
• Identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à
gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais, o dorso estará no lado
oposto;
• Utilizar o Sonnardopler, encostando o sensor no local previamente identificado
como correspondente ao dorso fetal. Quando indisponível, utilizar o Pinard;
• Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
• Controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são
os do feto, já que as frequências são diferentes, e atentar-se para a diferença de
ruídos entre a placenta, o cordão e o próprio BCF;
• Contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência
e ritmo;
• Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante;
• Avaliar resultados da ausculta dos BCF (quadro a seguir);
AVALIAÇÃO DOS BATIMENTOS CARDIO FETAIS (BCF):
ACHADO CONDUTA
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
BCF não audível com estetoscópio de Pinard, quando a IG for > = 24 semanas
Alerta:• Verificar erro de estimativa de idade gestacional• Afastar condições que prejudiquem boa ausculta: obesidade materna, dificuldade de identificar o dorso fetal• Em se mantendo a condição, recorrer ao sonardoppler e, em caso de persistir inaudível, solicitar ultra-sonografia ou referir para serviço de maior complexidade.
Bradicardiae taquicardia
Sinal de alerta:• Afastar febre e/ou uso de medicamentos pela mãe• Deve-se suspeitar de sofrimento fetal• O médico da Unidade deve avaliar a gestante e o feto. Na persistência do sinal, encaminhar a gestante para serviço de maior complexidade ou pronto atendimento obstétrico.
8.9 Registro dos movimentos fetais
A presença de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e
constatação de vida, todavia a monitorização dos movimentos fetais como meio de
avaliação do seu bem-estar é relativamente recente.
Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os
movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela
gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida
que prossegue a integração do sistema nervoso central com o sistema muscular do
feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade
fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos, como a presença de
insuficiência placentária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas,
quanto de fatores exógenos, como a atividade materna excessiva, o uso de
medicamentos sedativos, o álcool, a nicotina e outros.
A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao
prognóstico fetal. Dada a boa correlação entre a subjetividade da percepção
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
materna e a ultra-sonografia em tempo real, resulta lógica a utilização do controle
diário de movimentos fetais (mobilograma), realizado pela gestante, como
instrumento de avaliação fetal simples, de baixo custo, que não requer
instrumentalização e não tem contra-indicações.
Não existe na literatura padronização quanto ao método de registro. O importante é
utilizar técnica simples e por período de tempo não muito longo, para não se tornar
exaustivo e facilitar a sua realização sistemática pela mulher.
Em gestação de baixo risco, o registro diário dos movimentos fetais pode ser
iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional. Existem vários métodos
descritos (ver Gestação de Alto Risco. Manual Técnico, MS, 2000). O método a
seguir é recomendado por sua praticidade.
REGISTRO DIÁRIO DA MOVIMENTAÇÃO FETAL - Mobilograma1º. Alimentar-se antes de começar o registro;
2º. Em posição semi-sentada, com a mão no abdômen;
3º. Marcar o horário de início;
4º. Registrar seis movimentos e marcar o horário do último;
5º. Se, em uma hora, o bebê não mexer seis vezes, parar de contar os
movimentos.
Se persistir a diminuição, procurar a Unidade de Saúde. Caso consiga registrar seis
movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma
hora completa.
* A percepção materna e a constatação objetiva de movimentos fetais, além do
crescimento uterino, são sinais de boa vitalidade fetal.
9 ATENÇÃO AO PUERPÉRIO
É o período após o parto, que pode ser dividido em puerpério imediato (1º ao
10º dia), puerpério tardio (10º ao 45º dia) e puerpério remoto (após o 45º dia até o
término do aleitamento materno). No puerpério imediato podem surgir eventuais
complicações, sendo a atenção à mulher e ao recém-nascido (RN) no pós-parto
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
imediato e nas primeiras semanas após o parto fundamental para a saúde materna
e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do
bebê, momento em que se dará a conferência da DNV (declaração de nascido
vivo).
No Brasil a mulher possui como direito licença a maternidade, que é de 120
dias, a contar do início do atestado médico.
Objetivos:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido;
• Orientar e apoiar a família para a amamentação;
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido;
• Avaliar interação da mãe com o recém-nascido;
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las;
• Orientar o planejamento familiar.
9.1 Ações em relação a puérpera e ao recém-nascido:
Acolhimento da mulher e do RN por profissional de saúde habilitado:
• Apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com
respeito e gentileza;
• Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, estimulando-a a
fazer perguntas;
• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas;
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data, tipo de parto: se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre,
hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Verificar a realização de todos os exames pré-natais na carteirinha,
principalmente Sífilis e HIV no último trimestre.
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros).
Perguntar como se sente e indagar sobre:
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
• Aleitamento (frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na
amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas);
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método
contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência);
• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga,
outros);
• Condições sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebê, condições para
atendimento de necessidades básicas).
Avaliação clínico-ginecológica:
• Verificar dados vitais;
• Avaliar o estado psíquico da mulher;
• Observar estado geral: pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal
com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores.
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios,
infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação;
• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação;
• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e
características de lóquios);
• Verificar possíveis intercorrências: alterações emocionais, hipertensão, febre, dor
em baixo-ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido,
sangramentos intensos. No caso de detecção de alguma dessas alterações,
solicitar avaliação médica imediata, caso o atendimento esteja sendo feito por outro
profissional da equipe;
• Observar formação do vínculo entre mãe e filho;
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega
da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção,
comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes
de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum
entre o terceiro e o quinto dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual,
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
armazenamento e doação do leite excedente a um Banco de Leite Humano (caso
haja na região);
• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na
avaliação realizada.
• Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
• Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);
• Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro
método;
• Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o
que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instruções para o
seguimento.
- Aplicar vacinas, dupla tipo adulto, hepatite B e tríplice viral, se necessário;
- Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as
puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto;
- Tratar possíveis intercorrências;
- Registrar informações em prontuário;
- Dar baixa no SISPRENATAL
- Agendar consulta de puerpério até 42 dias após o parto.
9.2 Ações em relação ao recém-nascido
Na primeira consulta:
• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja,
providenciar abertura imediata;
• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da
maternidade. Caso não esteja, procurar verificar se há alguma informação sobre o
peso, comprimento, Apgar, idade gestacional e condições de vitalidade;
• Verificar as condições de alta da mulher e do RN;
• Observar e orientar a mamada reforçando as orientações dadas durante o pré-
natal e na maternidade, destacando a necessidade de aleitamento materno
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
exclusivo até o sexto mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer
água, chá, ou qualquer outro alimento;
• Observar e avaliar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega
da aréola;
• Observar a criança no geral: peso, postura, atividade espontânea, padrão
espiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, ectoscopia,
características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas,
olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical),
genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração,
solicitar avaliação médica imediatamente.
Identificar o recém nascido de risco ao nascer
Critérios risco biológico:
• Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g),
• Prematuridade,
• Apgar baixo.
Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde:
• Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o
nascimento,
• História de morte de criança < 5 anos na família,
• RN de mãe HIV positivo,
• Critérios de risco social: dois ou mais dos critérios abaixo associados:
• RN de mãe analfabeta ou com baixa escolaridade
• RN de mãe adolescente (<16 anos)
• Estado civil da mãe (solteira, separada, divorciada, viúva)
• Multiparidade
Outros critérios de risco apontados pelo Ministério da Saúde:
• Família residente em área de risco
• RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico ou drogadição que
impeça o cuidado da criança
• RN de família sem fonte de renda
• RN manifestamente indesejado
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
Obs.: caso sejam identificados alguns desses critérios, solicitar avaliação médica
imediatamente.
• Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da criança;
• Verificar se foram aplicadas, as vacinas BCG e de hepatite B.
Caso não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no aprazamento e na
Caderneta de Saúde da Criança.
• Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para
seguimento da criança na puericultura: 1º; mês de vida.
9.3 Consulta Puerperal (ATÉ 42 DIAS)
Atividades
Caso a mulher e o recém-nascido já tenham comparecido na primeira semana,
realizar avaliação das condições de saúde da mulher e do recém-nascido; registro
das alterações; investigação e registro da amamentação; retorno da menstruação e
atividade sexual; realização das ações educativas e condução das possíveis
intercorrências.
Passos para a consulta
• Escutar a mulher, verificando como se sente, suas possíveis queixas e
esclarecendo dúvidas;
• Realizar avaliação clínico-ginecológica, incluindo exame das mamas;
• Avaliar o aleitamento;
• Orientar sobre:
- Higiene, alimentação, atividades físicas;
- Atividade sexual, informando sobre prevenção de DST/Aids;
- Cuidado com as mamas, reforçando a orientação sobre o aleitamento
(considerando a situação das mulheres que não puderem amamentar);
- Cuidados com o recém-nascido;
- Direitos da mulher (direitos reprodutivos, sociais e trabalhistas).
• Orientar sobre planejamento familiar e ativação de método contraceptivo se for o
caso:
- Informação geral sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto;
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
- Explicação de como funciona o método da LAM (amenorréia da lactação);
- Se a mulher não deseja, ou não pode, usar a LAM, ajudar na escolha de outro
método;
- Disponibilização do método escolhido pela mulher com instruções para o uso, o
que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos, e - instruções para o
seguimento.
• Tratar de possíveis intercorrências.
9.4 Uso método Anticoncepcional durante o aleitamento
A escolha do método deve ser sempre personalizada. Para orientar o uso de
métodos anticoncepcionais no pós-parto, deve-se considerar: o tempo pós-parto, o
padrão da amamentação, o retorno ou não da menstruação, os possíveis efeitos
dos anticoncepcionais hormonais sobre a lactação e o lactente.
1. Durante os primeiros seis meses pós-parto, a amamentação exclusiva, à livre
demanda, com amenorréia, está associada à diminuição da fertilidade. Porém,
esse efeito anticoncepcional deixa de ser eficiente quando ocorre o retorno das
menstruações e/ou quando o leite materno deixa de ser o único alimento recebido
pelo bebê, o que ocorrer primeiro. O efeito inibidor da fertilidade, que o aleitamento
exclusivo com amenorréia tem, pode ser utilizado como método comportamental de
anticoncepção – LAM (método da amenorréia da lactação).
2. Quando o efeito inibidor da fertilidade produzido pelo LAM deixa de ser eficiente
(complementação alimentar ou retorno das menstruações) ou quando a mulher
deseja utilizar um outro método associado ao LAM, é preciso escolher um método
que não interfira na amamentação. Nesses casos, deve-se primeiro considerar os
métodos não hormonais – DIU e métodos de barreira.
3. O DIU pode ser inserido imediatamente após o parto, ou a partir de quatro
semanas pós-parto. O DIU está contraindicado para os casos que cursaram com
infecção puerperal, até três meses após a cura.
4. O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado.
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
5. O anticoncepcional hormonal oral só de progesterona (minipílula) pode ser
utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve ser iniciado após
seis mesmes.
6. O anticoncepcional injetável trimestral – acetato de medroxiprogesterona
150mg/ml – pode ser utilizado pela mulher que está amamentando. O seu uso deve
ser iniciado após 6 semanas do parto.
7. O anticoncepcional hormonal oral combinado e o injetável mensal não devem ser
utilizados em lactantes, pois interferem na qualidade e quantidade do leite materno
e podem afetar adversamente a saúde do bebê. Os métodos comportamentais –
tabelinha, muco cervical, entre outros – só poderão ser usados após a
regularização do ciclo menstrual.
9.5 Dificuldades com o aleitamento no período puerperal
Nas conversas com as gestantes, é recomendável orientar sobre a prevenção
de situações de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas.
Pega incorreta do mamilo – a pega incorreta da região mamilo-areolar faz
com que a criança não consiga retirar leite suficiente, levando à agitação e ao
choro. A pega errada, só no mamilo, provoca dor e fissuras e faz com que a mãe
fique tensa, ansiosa e perca a autoconfiança, acreditando que seu leite seja
insuficiente e/ou fraco.
Fissuras (rachaduras) – habitualmente, as fissuras ocorrem quando a
amamentação é praticada com o bebê posicionado errado ou quando a pega está
incorreta. Manter as mamas secas e não usar sabonetes, cremes ou pomadas
também ajudam na prevenção. Recomenda-se tratar as fissuras com o leite
materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da posição e da pega.
Mamas ingurgitadas – acontecem, habitualmente, na maioria das mulheres,
do 3º ao 5º dia após o parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas
(pele brilhante), às vezes avermelhadas. A mulher pode ter febre. Para evitar
ingurgitamento, a pega e a posição para amamentação devem estar adequadas e,
quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser
ordenhadas manualmente. Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão
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ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMILIA DE ORLANS PROTOCOLO PARA ASSISTENCIA AO PRÉ- NATAL E PURPÉRIO
manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras. O
ingurgitamento mamário é transitório e desaparece entre 24 e 48 horas.
Mastite – é um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na
mama lactante, habitualmente a partir da 2ª semana após o parto. Em geral é
unilateral e pode ser consequência de um ingurgitamento indevidamente tratado.
Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento
medicamentoso apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida,
sempre que possível, e a pega e a posição devem ser corrigidas, se necessário. No
caso de formação de abscesso, é preciso tratamento hospitalar com drenagem e
antibiótico.
Ordenha manual – é no pré-natal que o aprendizado da ordenha manual
deve ser iniciado.
Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com
massagens circulares com as polpas dos dedos, indicador e médio, na região
mamilo-areolar, progredindo até as áreas mais afastadas e intensificando nos
pontos mais dolorosos. Para a retirada do leite, é importante garantir o
posicionamento dos dedos, indicador e polegar, no limite da região areolar, seguido
por leve compressão do peito em direção ao tórax, ao mesmo tempo em que a
compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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