ESTUDO DE CASO 5IDENTIFICAO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de txi, natural de Canguu, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor no estmago. HISTRIA DA DOENA ATUAL Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de gastrite h muitos anos. O quadro iniciara h cerca de 20 anos. Apresentava dor epigstrica em ardncia sem irradiao que costumava ocorrer algum tempo antes das refeies aliviando quase sempre aps; algumas vezes acordava de madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produo de saliva. Nestas ocasies um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os perodos de dor duravam de 8 a 15 dias passando aps vrios meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo atrs teve episdio de fezes pretas moles, com cheiro intenso aps ter tomado por alguns dias remdio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas esto com caractersticas diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de clica na rea do estmago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em conseqncia comeou a comer menos o que lhe dava sensao de fraqueza e dificuldade em manter o mesmo nmero de horas de trabalho. Algumas vezes acordou de manh com nuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de lquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pblica e quase sempre recebia o diagnstico de gastrite nervosa; era medicado com anticido ou cimetidina com alvio temporrio dos sintomas. Em uma ocasio realizou um Rx que no deu nada. Vem consulta tendo ingerido apenas lquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer um exame mais aprofundado do estmago na consulta. REVISO DOS SISTEMAS Dores nas costas que era atribuda a atividade profissional, para isso usava remdios sob orientao do balconista da farmcia ou de colegas de profisso. Dor de cabea que era atribuda a presso alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade fsica regular. Nervosismo: consideravase muito tenso, preocupado com a baixa remunerao e riscos da profisso. Trabalha 12 horas por dia. Receia no mais poder trabalhar pela doena e manter suas responsabilidades familiares. HISTRIA MDICA PREGRESSA: doenas prprias da infncia, herniorrafia inguinal h 20 anos. HBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; lcool nos finais de semana, por vezes em grande quantidade; chimarro e caf com freqncia. HISTRIA FAMILIAR: me obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de estmago; irmo hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clnicos ou psicolgicos significativos. EXAME FSICO Bom estado geral, 86kg, 174cm, lcido, mucosas coradas. Fc 84bpm, PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6C Gnglios: palpveis na regio inguinal, pequenos elsticos e mveis. No apresenta gnglios cervicais ou supra claviculares. Trax: ausculta cardaca e pulmonar sem alteraes. Abdmen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigstrio e hip.D. Fgado palpvel a nvel do rebordo costal, bordo fino, liso. Bao no palpvel. Rudos hidro-areos normais. asculta do epigstrio rudo de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir rapidamente o epigstrio. CONTEDO PROPOSTO 1. Quais as hipteses diagnsticas que podem ser formuladas somente pela anamnese? 2. Existem dados na histria clnica que podem indicar diferenas entre leso orgnica e distrbio funcional? Quais? 3. justificvel o diagnstico de gastrite como entidade clnica para os sintomas apresentados? 4. Como entender a modificao no padro de dor na patologia apresentada pelo paciente? 5. Existe relao do quadro clnico com os medicamentos utilizados, hbitos e preocupaes? Quais? 6. Todos os sintomas e sinais esto relacionados com a mesma patologia? Por qu? 7. Os dados obtidos pela histria e pelo exame fsico permitem orientao teraputica como foi feito? Qual seria a melhor orientao? 8. Como estabelecer a investigao? Como valorizar os mtodos? Por que us-los? 9. Qual a terapia (medicamentosa, diettica, comportamental, cirrgica) mais adequada ao paciente do caso apresentado? 10. Quais os diagnsticos de Enfermagem?11. Faa um plano de cuidados de Enfermagem.