SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO DO PACIENTE CIRÚRGICO
DADOS DO PACIENTE
Solicito internação do(a) Sr(a).:
Hipótese diagnóstica principal:
Cirurgia ou procedimento planejado:
Prescrição Médica e Recomendações Doses Via Frequência Horário
Data de nascimento
Previsão de alta
Data/hora da internação
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(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa)
(dd/mm/aaaa) (hh:mm):
:
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h m
ETIQUETA
Colar Etiqueta
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA / PRÉ-PROCEDIMENTO
História Clínica e Exame Físico
Cuidados Cirúrgicos e Clínicos Planejados / Cuidados Pós-cirúrgicos /
Pós-procedimentos
Exames Complementares
Recomendações e Cuidados Pós-alta
Existe consideração relevante nos aspectos:
Psicológico
Espiritual, Cultural, Valores
Não
Não
Sim
Sim
1.
2.
3.
4.
5.
Emocional Não Sim
Quais?
Quais?
Quais?
Não Sim
Data/hora
Houve alguma alteração desta avaliação ou do planejamento cirúrgico?
Se sim, quais?
/ /
(dd/mm/aaaa) (hh:mm)
Para preenchimento após internação:
:
h m
São Paulo,
Assinatura
Hora :de de
Nome CRM / CRO
Assinatura
Nome CRM / CRO