FICHA DE CONTROLE INDIVIDUAL DE EPI
Nome do Empregado:
Setor: Terra Nuts - Dumont Funo: Tcnico em Segurana do
Trabalho
Controle N 05 Admisso: 10/02/2015 Demisso:
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro haver recebido da Empresa XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ltda., o(s) EPI abaixo especificado(s) para serem usados no
exerccio das minhas atividades com exposio a riscos ocupacionais,
conforme os Art. 158, 166 e 167 da Lei 6.514 de 22/12/77 e a Norma
Regulamentadora n 06 (NR-06) item 6.7.1, do Ministrio do Trabalho e
Emprego. Declaro haver recebido o(s) EPI em condies de uso e
adequado ao fim a que o(s) mesmo(s) se destina(m). Declaro haver
sido devidamente treinado quanto ao uso, limitaes, restries, nvel
de proteo oferecido, guarda e conservao, responsabilizando-me pelo
seu uso correto, comunicao de irregularidades e necessidade de
higienizao, guarda e conservao. Declaro estar ciente que a minha
recusa injustificada quanto ao uso do EPI implicar nas sanes
previstas em lei, ou nas previstas pela poltica de segurana do
trabalho da empresa, e comprometo-me em devolv-lo(s) no caso de
resciso do contrato de trabalho. Declaro estar ciente que as minhas
assinaturas apostas nos campos das anotaes contidas nesta ficha
confirmam a minha concordncia.
QTD UN DESCRIO DO EPI C.A MOT DATA
ENTREGA ASSINATURA DA ENTREGA
DATA DEVOLUO
ASSINATURA DA DEVOLUO
MOTIVOS: I - INICIAL P - PERDIDO Q - QUEBRADO T - TROCA NORMAL O
- OUTROS FRENTE E VERSO
ASSINATURA:____________________________________________________________________________
DATA: ______/______/______
