SECRETARIA DE POLÍTICAS PARA MULHERES E PROMOÇÃO DA IGUALDADE RACIAL
2ª CONFERÊNCIA ESTADUAL DE POLÍTICAS PARA A POPULAÇÃO LGBT 20 a 22 de Outubro de 2011
FICHA DE INSCRIÇÃO
Nome Civil:
Nome Social: Nome para Crachá:
RG: CPF:
Vínculo Institucional: Instituição:
Endereço:
Função:
Tempo de Permanência:
Raça/Cor:( ) Negra ( ) Parda( ) Amarela( ) Branca
Id. de Gênero:( ) Transexual( ) Travesti( ) Transgênero
Gênero:
( ) Feminino ( ) Masculino
Orientação Sexual:( ) Homossexual( ) Bissexual( ) HeterossexualEndereço: Complemento:
Nº: Bairro: CEP:
Cidade: Estado:
Telefones: Casa ( ) Trabalho ( ) Celular ( )
E-mail:
Site:
Informar necessidades especiais:
Data: __________________, de __________ de 2011.
Efetue a inscrição, através do preenchimento e envio desta ficha para o e-mail abaixo ou fax:
E-mail: [email protected]
FAX: (62) 3201-5350
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