Fiscalização Planejada
Programa de Execução
Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins
Diretoria de Fiscalização - DIFIS
2º Bloco: Ciclo de Oficinas
26 de Junho 2002
128
Diretoriade Fiscalização
Assessoria Técnica
Gerência deOperações deAtendimento
Ceará
Gerência-Geral deAtendimento
ao consumidor
Gabinete
Gerência-Geral deFiscalização
Descentralizada
Gerência-Geral deFiscalizaçãoPlanejada
Gerência deOperações
Descentralizadas
Assessoria deInstrução e
Analise
Gerência deOperações deFiscalização
Pará
RO
BahiaDistritoFederal
MinasGerais
Rio Grandedo Sul
SãoPaulo
Riode Janeiro
MA
RN
PI
AL SE
PEPB
GO MS
TOMT
ES SC PRAM AC
RRAP
Estrutura Organizacional- DIFIS
129
Programa Cidadania Ativa
Gerência-Geral de Fiscalização
Planejada
Gerência-Geral de Atendimento ao Consumidor
Diretoria de Fiscalização
AssessoriaTécnica
Gabinete
Assessoria de Instrução
e Análise Gerência de Operações deFiscalização
Gerência de Operações
Descentralizadas
Gerência de Operações de Atendimento
ProgramaOlho Vivo
Sistema Nacional de Atendimento ao Consumidor“Disque-ANS”
Dados
Programa deFiscalização
DIOPE, DIGES, DIPRO, DIDES, Procuradoria
Metodologia/Indicadores
TratamentoEstatístico
Diretor AdjuntoRelação entre os
programas “Cidadania
Ativa” e”Olho Vivo”
Gerência-Geral de
Fiscalização Descentrali
zada
NURAFs
130
Fiscalização Planejada Objetivos Diretos
1. Promover a adequação das condições de funcionamento das operadoras, de
oferecimento dos produtos e da prestação dos serviços, aos dispositivos legais,
incluindo os princípios e parâmetros adotados pela ANS.
2. Desestimular as práticas infrativas ao mostrar ao mercado que a ANS detém
condições de desenvolver e aplicar, de forma efetiva, um programa de fiscalização
pró-ativa, instrumento de maior abrangência na correção e prevenção de práticas
ilegais do mercado.
3. Reduzir progressivamente o número de denúncias de consumidores de planos de
saúde, e, consequentemente, a quantidade de processos administrativos que
tramitam na ANS.
131
Fiscalização Planejada Objetivos Indiretos
4. Orientar as operadoras quanto à aplicação das normas estabelecidas, prevenindo
quanto às irregularidades e aos riscos de descontinuidade e de perda da
qualidade da assistência.
5. Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das
operadoras e de comercialização dos produtos para que a Diretoria de
Fiscalização oriente as áreas de atendimento ao consumidor e avalie a
efetividade do modelo de fiscalização implementado.
132
Fiscalização Planejada
Competência Regimental
Resolução Diretoria Colegiada-RDC 95, DE 30 DE JANEIRO DE 2002
Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências.
Art. 32. À Gerência-Geral de Fiscalização Planejada compete:
I - receber, analisar e responder às consultas e denúncias de consumidores, ...;
II -fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços com relação ao cumprimento ...;
III - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde suplementar;
IV -implantar programas de fiscalização sistemática;
V - emitir pareceres.
Art. 33. À Gerencia de Operações de Fiscalização compete:
I- executar as atividades de fiscalização proativa da Gerência-Geral de Fiscalização Planejada;
II - elaborar o plano de trabalho de fiscalização, a partir de identificação de amostras representativas
do mercado de saúde suplementar;
III - realizar as diligências fiscalizatórias definidas no plano de trabalho elaborado e aprovado;
IV - realizar as diligências fiscalizatórias decorrentes dos processos administrativos ...;
V - elaborar relatórios descritivos e analíticos referentes às ações de fiscalização realizadas, com subsídios ao
julgamento das práticas infrativas verificadas, quando for o caso.133
Fiscalização Planejada
Principais Características
Toda operadora de plano de saúde do País é registrada na ANS.
Pode ser fiscalizada a qualquer momento.
Para verificação integral da Legislação aplicável
ao setor.
AMPLIADA
PERMANENTE
INTEGRAL
134
Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras
O sistema cria a possibilidade de listar as operadoras por grau de
risco, permitindo a seleção automática da amostra.
Para efeito da primeira seleção amostral, não foram consideradas as
operadoras em Regime Especial (Direção Fiscal, Direção Técnica ou
Liquidação Extrajudicial), com Termo de Compromisso de Ajuste de
Conduta, com Plano de Recuperação, além de operadoras que
mudaram de endereço sem a devida comunicação à ANS.
135
Programa “Olho Vivo”
Sistema de Seleção das Operadoras
O programa desenvolvido visa operacionalizar a atividade de
fiscalização planejada por meio de um sistema de qualificação das
operadoras pela freqüência de ocorrências (denúncias e
representações).
Este sistema estabelece um coeficiente de risco, resultante de um
método de pontuação dividido pelo número de beneficiários.
Também foram desconsideradas, num primeiro momento, as
operadoras exclusivas de planos odontológicos e aquelas que só
operam com a modalidade de contratação coletivo empresarial por
apresentarem um menor grau de risco para os beneficiários.
136
Programa “Olho Vivo”
Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco
Para determinação do coeficiente de risco foi desenvolvido um banco de
dados com informações de sistemas e de relatórios gerenciais das
respectivas áreas da ANS.
- Sistema SCP : março/2002 (DIFIS)
- Sistema SIPAR: março/2002 (DIDES/GEINF)
- Sistema “Disque-ANS”: setembro/2001 a março/2002 (DIFIS/GGCON)
- SIG/Número de beneficiários: março/2002 (DIDES/GEINF)
- Relatório dos NURAFs (SCD): março/2002 (DIFIS/GEDES)
- Relatório das operadoras ativas: abril/2002 (DIOPE)
- Relatório de representações: abril/2002 (DIFIS)
137
Programa “Olho Vivo”
Fórmula de Cálculo do Coeficiente de Risco
Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários
Onde:
Fator de Risco = (denúncias + processos + representações) x (peso atribuído à modalidade de
contratação) x (peso atribuído à classificação das operadoras).
Denúncias = “Disque-ANS” + NURAFs
Processos = Sistema de Controle de Processos - SCP e Sistema de Protocolo e Arquivo - SIPAR
Representações = DIPRO +DIOPE + DIDES
Peso 2 (maior risco):
- segmento de medicina de Grupo (MG), Cooperativa Médica (CM), Seguradoras(SE), Filantropia (FIL),
Autogestão Não-Patrocinada (ANP) e Administradora (ADM)
- modalidades de contratação Individual/Familiar (F), Coletiva por Adesão
(CA) e sem produto cadastrado na ANS.
Peso 1 (menor risco):
- segmento de Autogestão Patrocinada
- modalidade de contratação Coletiva Empresarial
138
OPERADORAS ATIVAS COM REGISTRO NA ANSOperadoras Quantidade
1 – de Planos Médico-Hospitalares 1.919 - Com Registro de Beneficiários 1.496 - Sem Registro de Beneficiários 4232 – Exclusivas de Planos Odontológicos 688TOTAL 2.607
Fiscalização Planejada
Programa “Olho Vivo”
OBS.:Foram encontradas cerca de 140 operadoras com denúncias, que não constam dos
registros da ANS.
139
Programa de Fiscalização Planejada
2.853.857
11.386.361
16.894.221
1.070
56
372
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
1 a 10.000 10.001 a 100.000 acima de 100.000
Faixa de Beneficiários
Nº
de
Ben
efic
iári
os
-
200
400
600
800
1.000
1.200
Nº
de
Op
era
do
ras
Beneficiários Operadoras 140
OPERADORAS DE PLANOS MEDICO-HOSPITALARESREGISTRADAS NA ANS COM NÚMERO DE BENEFICIÁRIOS
OPERADORAS BENEFICIÁRIOS
FAIXA Nº % Nº %
Grandes 56 3,9 16.894.221 54,3
Médias 372 24,8 11.386.361 36,6
Pequenas 1.070 71,3 2.853.857 9,1
Total 1.498 100 31.134.439 100
Fiscalização Planejada
Programa “Olho Vivo”
141
Nº Reg.
O peradora Classificação Nº
Beneficiários
Nº Denúncias Disk ANS
Nº de Diligências
dos NURAFs
Nº de Proces. SCP
Nº Denúncias Rede
Credenciada
Nº Represent
Total Pontos
Nº Pontos ¸
Nº Beneficiários (*)
Nº Autos de Infração
1 OPERADORA 1 CM 15.947 7 3 91 0 0 404 0,0253 832 OPERADORA 2 MG 10.776 18 0 42 0 0 240 0,0223 183 OPERADORA 3 MG 17.580 2 0 89 0 0 364 0,0207 324 OPERADORA 4 AP 12.758 0 108 0 15 0 246 0,0193 05 OPERADORA 5 MG 56.569 194 0 65 0 0 1036 0,0183 336 OPERADORA 6 CM 20.595 4 88 0 0 0 368 0,0179 07 OPERADORA 7 CM 63.156 24 57 165 1 1 992 0,0157 1448 OPERADORA 8 MG 16.233 0 57 1 4 0 248 0,0153 19 OPERADORA 9 MG 12.458 1 34 4 7 0 184 0,0148 410 OPERADORA 10 MG 14.858 4 25 18 0 1 192 0,0129 1011 OPERADORA 11 CM 11.783 1 2 35 0 0 152 0,0129 3412 OPERADORA 12 CM 59.722 34 3 149 0 1 748 0,0125 6613 OPERADORA 13 CM 11.935 1 0 36 0 0 148 0,0124 3614 OPERADORA 14 CM 61.094 31 7 136 0 1 700 0,0115 5715 OPERADORA 15 MG 10.367 13 0 15 0 0 112 0,0108 216 OPERADORA 16 MG 35.862 39 0 48 0 0 348 0,0097 3817 OPERADORA 17 MG 22.904 0 63 0 31 0 188 0,0082 018 OPERADORA 18 CM 13.169 0 25 0 0 0 100 0,0076 019 OPERADORA 19 MG 50.049 8 82 5 0 0 380 0,0076 420 OPERADORA 20 MG 14.298 15 0 10 0 2 108 0,0076 6
- Direção Fiscal/Direção Técnica/Liquidação
- Plano de Recuperação
- Termo de Ajuste de Conduta
- O peradoras com Endereço a confirmar
I - Individual ou Familiar; CA - Coletivo por Adesão; CE - Coletivo Empresarial; N/A - Sem produtos cadastrados; (CE = Peso 1) (I,CA,N/A = Peso 2)
( * ) - Valor da divisão multiplicado por 100 (cem) para facilitar a leitura das
casa decimais.
O fator se lê a cada 100 beneficiários.
AP - Autogestão Patrocinada = Peso 1; MG - Medicina de Grupo; CM - Coop. Médica; SE - Seguradora; FIL - Filantropia; ANP - Autogestão não Patrocinada; ADM - Administradora; (MG, CM, SE, FIL, ANP, ADM = Peso 2)
142
Região Geográfica UF Quant.
Operadora nº Classificação
NºBeneficiários
NºDenúnciasDisk ANS
Nº deDiligências dos
NURAFs
Nº deProcessos
SCP
Nº DenúnciasRede
Credenciada
NºRepresentações
TotalPontos
Nº Pontos ¸Nº Beneficiários (*)
NºAutos deInfração
SUDESTE ES 5 3 MG 1 AP 1 CM
TOTAL 234.878 57 117 103 16 - 926 40,0509 71
MG 21 4 MG 1 AP 16 CM
TOTAL 780.640 51 60 395 - 3 2.732 5,3729 296
RJ 25 9 MG 3 AP 2 ANP 9 CM 2 SE
TOTAL 4.313.206 478 575 902 14 9 7.812 40,2539 303
SP 71 32 MG 5 AP 4 ANP 22 CM 6 SE 1 ADM 1 FIL
TOTAL 7.444.578 726 1.248 1.042 90 37 10.897 10,6813 442
Programa “Olho Vivo”
Amostra Inicial
143
Programa “Olho Vivo”
Amostra Inicial
Região Geográfica UF Quant.
Operadora nº Classificação
NºBeneficiários
NºDenúnciasDisk ANS
Nº deDiligências dos
NURAFs
Nº deProcessos
SCP
Nº DenúnciasRede
Credenciada
NºRepresentações
TotalPontos
Nº Pontos ¸Nº Beneficiários (*)
NºAutos deInfração
SUL PR 11 7 MG 3 CM 1 SE
TOTAL 919.061 53 47 106 4 1 844 0,0890 21
RS 7 6 MG 1 CM
TOTAL 47.512 5 87 36 8 1 548 0,3672 19
SC 7 3 MG 4 CM
TOTAL 127.941 15 48 119 2 1 740 0,0545 8
CENTRO OESTE DF 7 2 MG 1 CM 4 AP
TOTAL 1.788.538 99 65 127 4 1 725 0,0101 43
GO 2 1 CM 1 AP
TOTAL 131.279 15 11 82 - - 412 0,0017 3
MT 3 1 MG 2 CM
TOTAL 44.833 11 39 23 6 3 328 20,0600 5
144
Programa “Olho Vivo”
Amostra Inicial
Região Geográfica UF Quant.
Operadora nº Classificação
NºBeneficiários
NºDenúnciasDisk ANS
Nº deDiligências dos
NURAFs
Nº deProcessos
SCP
Nº DenúnciasRede
Credenciada
NºRepresentações
TotalPontos
Nº Pontos ¸Nº Beneficiários (*)
NºAutos deInfração
NORTE AM 2 1 MG 1 CM
TOTAL 152.994 2 1 52 - 2 228 0,0100 28 RO 2 2 CM
TOTAL 8.734 7 1 38 - 2 192 0,0300 21
NORDESTE MA 2 1 CM 1 MG
TOTAL 20.096 6 7 10 - 2 100 0,0120 1 AL 2 2 CM
TOTAL 23.340 3 14 32 - 2 204 0,0574 20 BA 9 3 MG
5 CM 1 FIL
TOTAL 226.824 79 67 79 2 6 932 0,1590 42 CE 5 2 MG
3 CM TOTAL 250.665 29 9 262 - 6 1.224 0,0346 170
PA 3 1 MG 1 CM 1 AP
TOTAL 129.202 6 18 357 10 1 1.522 0,0300 442 PB 5 1 MG
3 CM 1 ANP
TOTAL 136.070 29 93 195 1 4 1.288 32,0617 163 PE 5 2 MG
3 CM TOTAL 202.493 54 101 94 - 3 750 0,0618 43
PI 5 2 MG 3 CM
TOTAL 51.395 3 36 17 1 4 244 0,0318 7 RN 1 1 CM
TOTAL 15.025 - - 8 - 1 36 0,0200 1
145
Programa “Olho Vivo”
Plano de Execução
Roteiro de Fiscalização:
-Aspectos Gerais da Operadora
- Situação Contábil e Econômico-Financeira
- Aspectos Gerais e Específicos dos produtos
Punição(Função Saneadora)
Prevenção(Função Pedagógica)
Ação Fiscal
146
RELATÓRIO DE FISCALIZAÇÃO Nº 001/ 00/ 2001
Processo Administrativo nº 33902.00000/2001-99
OPERADORA: Assist. Médica e Hospitalar Ltda.
NOME FANTASIA: SAÚDE
NÚMERO DE REGISTRO PROVISÓRIO DA OPERADORA: 000000
PERÍODO DE FISCALIZAÇÃO:
EQUIPE RESPONSÁVEL:
CONTEÚDO
1. APRESENTAÇÃO
2. FISCALIZAÇÃO DA OPERADORA
2.1 Dados da Operadora
2.2 Desconformidade legal
3. FISCALIZAÇÃO DOS PRODUTOS
3.1 Produtos Analisados
3.2 Desconformidade Legal .
3.2.1 Aspectos Gerais dos Produtos .
3.2.2 Produtos
Produto I
Produto I I
Produto I I I
Produto IV
Produto V
4. CONCLUSÕES
Programa “Olho Vivo”
Modelo de Relatório
147