edudata

INSTRUÇÕES

• Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS.

• Verifique se os dois cadernos contêm um total de 49 questões, numeradas de 1 a 49.

Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo.

Não serão aceitas reclamações posteriores.

• Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE

RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado.

• Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova.

• Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta.

ATENÇÃO

• Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na

correção apenas as N primeiras respostas do candidato.

Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras.

• Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos.

As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação.

"Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia".

Novembro/2010

RESIDÊNCIA MÉDICA - 2011 Áreas Básicas ou Acesso Direto Prova de Respostas Curtas

Nome do Candidato:

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_________________________________________ assinatura

FMUSP - Residência Médica 2011 – Acesso Direto – Resp. Curtas - 2

LISTA DE ABREVIAÇÕES VALORES DE REFERÊNCIA PARA ADULTOS AA - ar ambiente Ácido úrico= 3,4 a 7,0mg/dL BCF - batimentos cardíacos fetais Alanina Aminotransferase (TGP)= inferior a 41U/l BEG - Bom estado geral Amilase= 40 -140 UI/L BRNF - bulhas rítmicas normofonéticas s/ sopros Amplitude da distribuição de eritrócitos (RDW)=9,5 a 16% Cr - creatinina Antígeno prostático especifico total (PSA)= menor que 4 ng/dL DHEG - Doença Hipertensiva Específ. da Gravidez Aspartato Aminotransferase (TGO)= inferior a 37U/l FC - frequência cardíaca Bilirrubina direta= inferior 0,5 mg/dL FR - frequência respiratória Bilirrubina total= 1,1 mg/dL Hb - hemoglobina Ca++ iônico= 4,8 a 5,5 mg/dL Ht - hematócrito Capacidade de ligação de ferro= 240-450µg/dL MV - murmúrios vesiculares Colesterol total= inferior a 200 mg/dL nG nP nA - Creatinina= 0,7 a 1,2mg/dL número de Gestações, Creatino Fosfoquinase (CPK) = 40 a 300 U/l número de Partos, Desidrogenase láctica (DHL) = 240 a 480 U/L número de Abortos DHL= superior a 50 mg/dL P – pulso Eosinófilos= 0,05 a 0,5 mil/ mm3 PA - pressão arterial Estradiol= 4,0 ng/dL (menacme 1,3 a 21,1 ng/dL) PCR - proteína C reativa Ferritina (índice)= 10-80 µg/L PO - Pós-operatório Ferro sérico= 60 a 170µg/dL REG - Regular estado geral Fosfatase alcalina (FA)= 40 a 130 U/l Sat O2 - saturação de oxigênio Fração de ejeção= maior que 55% TEC - tempo de enchimento capilar FSH= 41 UI/L (menacme até 30 UI/L) To - temperatura axilar Gama Glutamiltransferase (gama Gt)= 8 a 61 U/l U - uréia Glicemia de jejum= 70 a 100mg/dL UBS - Unidade Básica de Saúde Haptoglobina= 30 a 200 mg/dL USG - Ultrassonografia Hematócrito (Ht)= 40 a 52% VHS - velocidade de Hemossedimentação Hemoglobina (Hb) = 12 a 14 g/dL

Hemoglobina corpuscular média (HCM)= 27 a 32pg Hemoglobina glicada= menor que 7% Índice de Segmentação de neutrófilos VN=2-4%; até 5% dos neutrófilos com 5 lobos K+= 3,5-5,0 mEq/L Lactato= <2,5 mmol/L LDL= inferior130 mg/dL Leucócitos= 5.000 a 10.000/ mm3

VALORES DE REFERÊNCIA PARA CRIANÇAS

Linfócitos= 0,9 a 3,4 mil/ mm3 Lipase= 3-73 UI/L

Hemoglobina (Hb) 2 a 6 anos= 12,5 g/dL Monócitos= 0,2 a 0,9 mil/mm3 Hemoglobina (Hb) 6 a 12 anos = 13,5 g/dL Na+= 135-145 mEq/L Hemoglobina (Hb) 6 meses a 2 anos= 12 g/dL Neutrófilos= 1,6 a 7,0 mil/ mm3 Hemoglobina (Hb) até 1 mês= 11 a 15 g/dL PCR= até 4 mg/dL Hemoglobina (Hb) recém nascidos= 17 a 22 g/dL Plaquetas=150.000 a 450.00/mm3

Reticulócitos corrigidos= 0,5% a 3,0% (20.000-120.000/mm3) Saturação de transferrina= 20-50% T3= 40 a 180 ng/dL T4 livre= 0,7 - 1,5 ng/dL TP (INR)= 1,0 a 1,4 -70 à 100% Triglicérides= inferior a 150mg/dL

TSH= 0,4 - 4,5 µU/mL TTPA - Até 1,2 Uréia= 10 a 50 mg/dL VHS= até 20mm/h VLDL= inferior a 40 mg/dL Volume corpuscular médio (VCM)= 80 a 100 fl

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Caso 1 Atenção: As questões de números 1 e 2 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para responder essas questões. Mulher de 33 anos de idade procura o ambulatório geral referindo que há 1 ano tem estado muito preocupada com coisas que, no fundo, não têm muita importância. Esse estado é diário. Sente tensão muscular e fadiga. Está frequentemente apreensiva, com a impressão de que algo ruim pode acontecer a qualquer instante e refere que não consegue relaxar. Transpira muito nas mãos e com frequência sente palpitações. Facilmente perde a paciência com o namorado e com os pais. Às vezes, sente que está beirando a loucura. Não nota qualquer piora no período perimenstrual. Refere que sempre gostou de tomar uma cerveja no final de semana. Atualmente, com o novo namorado, tem saído 3 vezes por semana, pois ambos gostam de beber juntos (1 garrafa de vinho em cada encontro). Os seus pais têm alertado sobre o excesso de consumo de álcool, o que a irrita mais ainda. Por isso, tem brigado muito com seus pais e não consegue se concentrar no trabalho. Não faz uso de outras drogas ou medicações. Exame clínico geral normal com exceção de tremor fino de extremidades. Exame psíquico: psicomotricidade aumentada, sem polarização do humor, mas com afetividade lábil e com tônus elevado. Está globalmente orientada, com juízo e crítica preservados. Não tem alterações da sensopercepção. QUESTÃO 1. Cite as três principais hipóteses diagnósticas para esta paciente. QUESTÃO 2. Qual é ou são os exames complementares a serem solicitados?

Caso 2

Atenção: As questões de números 3 a 5 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 40 anos de idade é internada em enfermaria de clínica geral. Tem diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 2 anos. Na ocasião, o quadro clínico foi articular. No último ano está em uso de cloroquina com controle total dos sintomas articulares. Nos últimos 6 meses tem sentido cansaço progressivo aos esforços e edema vespertino de membros inferiores. Na última semana sente cansaço para andar um quarteirão. Refere ciclos menstruais irregulares, com hipermenorragia há 5 anos. Refere também queimação epigástrica diária nos últimos 6 meses, com piora à alimentação. Nega qualquer outro sintoma, antecedente patológico relevante. No exame clínico: BEG, consciente, orientada, hidratada, afebril, descorada 3+/4+, anictérica, FR=24 ipm, P=FC=136 bpm, T: 36,6oC, PA=120x52mmHg, orofaringe: língua lisa, não se identificando papilas gustativas. Estase jugular móvel presente a 45o e extremidades quentes. BRNF com sopro sistólico 1+/6+, audível em todos os focos e com maior nitidez no foco aórtico acessório. MV presentes com estertores finos em bases. Semiologia abdominal: normal. Membros inferiores: edema: 2+/4+, depressível e sem sinais de trombose venosa profunda. Articulações: sem sinais flogísticos. Foram solicitados os seguintes exames complementares: Radiografia de tórax: discreto aumento de área cardíaca com sinais de congestão em bases. Eletrocardiograma: vide Figura 1. Ecocardiograma: aumento do volume diastólico final, fração de ejeção de 70%, sem alteração de relaxamento, sem inversão E:A, sem derrame pericárdico, sem sinais de restrição diastólica.

(CONTINUA NA PRÓXIMA PÁGINA)

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(CONTINUAÇÃO DO CASO 2)

Uréia: 40mg/dL leucócitos: 4000 mm3 (2% bastonetes, 62% de neutrófilos, 34% linfócitos, 2% eosinófilos)

teste de Coombs direto e indireto: negativos

creatinina: 1,0 mg/dL Plaquetas: 100.000/mm3 haptoglobina: 80 mg/dL Na+: 135 mEq/L Reticulócitos corrigidos para a taxa de

hemoglobina: 0,3% (15.000/mm3) índice de segmentação de neutrófilos: 7,0%

K+: 4,0 mEq/L ferritina: 4 µg/L 5 lobos-18%; 6 ou mais lobos- 2% urina tipo 1: normal ferro sérico: 10 µg/dL PCR: 2mg/dL Hb: 4,0 g/dL saturação de ferro: 5% complemento total, C3 e C4: normais Ht:13% capacidade total de ligação: 550 µg/dL Dosagem de ácido fólico e vitamina B12

em análise VCM: 95 fL DHL: 2000 UI HCM: 30 pg Bilirrubinas totais: 1,0 mg/dL

Endoscopia digestiva alta: gastrite enantemática moderada, sem ulcerações, teste da urease positivo. Figura 1 QUESTÃO 3. Cite o diagnóstico eletrocardiográfico. QUESTÃO 4. Cite os diagnósticos da paciente. QUESTÃO 5. Faça a prescrição inicial da paciente.

I

II

III

II

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

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Caso 3

Atenção: As questões de números 6 a 10 referem-se ao caso abaixo. Homem de 50 anos de idade, com diagnóstico prévio de doença pulmonar obstrutiva crônica estágio I, chega ao pronto socorro com queixa de dificuldade progressiva para caminhar há 3 dias acompanhada de dor e formigamento em pés. Há 3 dias deixou de deambular. Nega manifestações infecciosas nos últimos meses. Foi vacinado para gripe há 3 semanas. Ao exame clínico geral: REG, consciente, orientado têmporo-espacialmente, corado, hidratado, afebril, acianótico, anictérico, eupneico, PA: 130x82 mmHg, P=FC: 88bpm, FR: 22 ipm. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Ao exame neurológico: linguagem preservada; força grau V proximal e distal em membros superiores, grau III distal e IV proximal em membros inferiores; reflexos profundos globalmente abolidos; ausência de sinais de espasticidade; sensibilidade superficial preservada; preservação da sensibilidade cinético-postural; pares cranianos normais. QUESTÃO 6. Cite a principal hipótese diagnóstica para o quadro neurológico do paciente. QUESTÃO 7. Cite o principal exame complementar a ser solicitado neste momento para a confirmação diagnóstica. Qual é o resultado deste exame que confirmaria a principal hipótese diagnóstica? QUESTÃO 8. Considere que a principal hipótese diagnóstica foi confirmada. Do ponto de vista epidemiológico, qual é a conduta a ser adotada? O paciente foi internado na unidade de terapia intensiva. Nos primeiros 2 dias necessitou de ventilação não invasiva. No 3º dia, evoluiu com piora do padrão respiratório. Neste momento o exame clínico: P=FC: 100 bpm, FR: 44 ipm, PA: 104x66 mmHg, pontuação na escala de coma de Glasgow:13, saturação de O2 em ar ambiente: 89%. Ao exame neurológico: força grau III proximal e II distal em membros superiores, grau I distal e II proximal em membros inferiores. O restante do exame clínico não apresentava alterações. Optou-se por intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva. A figura abaixo ilustra o modo ventilatório escolhido. QUESTÃO 9. Cite o modo de ventilação programado. QUESTÃO 10. Cite o ou os parâmetros a serem programados no aparelho nesse modo de ventilação.

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Caso 4 Atenção: As questões de números 11 e 12 referem-se ao caso abaixo. Homem de 55 anos de idade apresenta-se ao pronto-socorro de um hospital secundário com queixa de cefaléia e vômitos há 12 horas. É hipertenso de longa data, em tratamento irregular com atenolol 50 mg/dia. Exame clínico: REG, corado, acianótico, eupneico, hidratado, desorientado têmporo-espacialmente (pontuação na escala de coma de Glasgow: 14), ausência de sinais meníngeos, sem sinais neurológicos focais. Foi realizada a fundoscopia que está representada na figura abaixo. P=FC: 56 bpm, PA: 210x144 mmHg, FR: 12 ipm, saturação de oxigênio em ar ambiente: 94%, glicemia capilar: 120mg/dL. Semiologias cardíaca, pulmonar, abdominal e de membros: normais. QUESTÃO 11. Descreva a imagem encontrada no exame de fundo de olho. Não é necessário justificar a resposta. QUESTÃO 12. Cite a conduta na sala de emergência. Inclua os exames complementares a serem solicitados nas primeiras horas do atendimento.

Caso 5

Atenção: As questões de números 13 a 15 referem-se ao caso abaixo. Sra Izaura chega com seu filho Carlos de 3 anos de idade à consulta na UBS e queixa-se de que nos últimos 18 meses ele está sempre resfriado. Teve uma otite média aguda há 10 meses tratada com amoxicilina. Não tomou antibiótico em nenhuma outra ocasião. A mãe refere que ele está sempre com o nariz escorrendo com secreção ora aquosa, ora amarelada. Apresenta tosse produtiva, em várias ocasiões, sem cansaço no peito. Estes episódios são acompanhados de febre em poucas ocasiões por, no máximo, 48 horas. Nunca foi internado, nunca precisou de inalação com broncodilatador. A última vez que teve febre foi há 10 dias e atualmente encontra-se sem tosse, dormindo bem à noite. Aceita bem a alimentação que é adequada para idade. A vacinação está em dia. Condições de vida e ambientais: primeiro filho, vai para a creche desde os 6 meses de idade, quando a mãe voltou a trabalhar. Fica com os pais à noite e nos finais de semana. O pai é motorista de ônibus. Os pais e a criança moram em uma casa de alvenaria, bem ventilada e com saneamento básico. Os pais não fumam. Nega antecedentes familiares patológicos relevantes. Exame clínico: BEG, corado, eupneico, ativo, peso: 14,2 Kg (percentil 50), altura: 95,1 cm (percentil 50), FC=P: 80bpm, FR: 20 ipm

(CONTINUA NA PRÓXIMA PÁGINA)

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(CONTINUAÇÃO DO CASO 5) Coriza hialina no momento e conchas nasais com leve hiperemia; gânglios submandibulares menores de 0,5 cm, móveis, indolores; orofaringe: com discreta hiperemia e sem hipertrofia tonsilar. Otoscopia: membrana timpânica translúcida bilateralmente. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Na região genital: testículos na bolsa, sem alterações. QUESTÃO 13. Cite a ou as hipóteses diagnósticas para esta criança. QUESTÃO 14. Cite duas justificativas para a queixa principal da mãe. QUESTÃO 15. Cite a conduta terapêutica e as orientações a serem fornecidas à mãe.

Caso 6 Atenção: As questões de números 16 e 17 referem-se ao caso abaixo. Criança do sexo feminino, 2 anos de idade, nascida de parto normal a termo, sem antecedentes patológicos relevantes, procurou o pronto socorro por apresentar há 1 dia quadro de tosse, coriza e febre baixa. Hoje, houve piora da febre, que chegou a 39,1oC. Está muito irritada, chorosa e perdeu o apetite. Ao exame clínico: REG, corada, anictérica, acianótica, consciente, hidratada, TEC: 2 seg, saturação O2 em ar ambiente: 95%, PA: 90x 50mmHg, P=FC= 140bpm, FR= 42ipm, T=39,2OC. Orofaringe: hiperemia de mucosa oral, sem pontos purulentos; otoscopia: discreta hiperemia de membrana timpânica bilateral, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Dificuldade de avaliação de sinais meníngeos. Foi realizada a seguinte radiografia de tórax:

QUESTÃO 16. Cite a ou as hipóteses diagnósticas para esta paciente. QUESTÃO 17. Cite cinco exames complementares fundamentais para elucidação diagnóstica.

Caso 7 Atenção: As questões de números 18 a 20 referem-se ao caso abaixo. Menino de 8 anos de idade chega ao hospital com história de dor em membro inferior direito de forte intensidade e com dificuldade para deambular há um dia. Há dois dias levou um tombo enquanto jogava futebol. Teve dor na hora, mas como passou logo, ele continuou a partida até o final. Hoje, começou a apresentar febre de 38,5ºC e piora importante da dor. Fez uso em casa de paracetamol sem melhora. Exame clínico de entrada: REG, consciente, orientado, descorado +1/4+, hidratado, sudoreico, peso no percentil 50%, PA: 110x70mmHg, P=FC: 97 bpm, FR: 38 ipm, pontuação na escala analógica de dor: 9/10, saturação de O2 em ar ambiente: 96%, T: 38,2oC. Exame articular: quadril direito em flexão e rotação externa com grande dificuldade à abdução. Não há outras alterações ao exame clínico. QUESTÃO 18. Cite a ou as hipóteses diagnósticas. QUESTÃO 19. Qual é ou são os exames que devem ser solicitados para elucidação diagnóstica? QUESTÃO 20. Considerando a ou as hipóteses diagnósticas, cite a ou as condutas terapêuticas imediatas a serem adotadas.

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Caso 8 Atenção: As questões de números 21 a 23 referem-se ao caso abaixo. Marina, 5 anos de idade, chega ao pronto atendimento com história de febre alta há 2 dias que cede com antitérmicos, mas retorna em seguida. Hoje, pela manhã, houve melhora da febre mas apareceram manchas vermelhas pelo corpo, principalmente em face e um pouco em tronco, braços e mãos. A mãe refere que as lesões pioraram nos braços e mãos ao longo do caminho para o hospital, quando ela ficou exposta ao sol. Está com bom apetite e negava outras queixas. A vacinação está em dia. Exame clínico de entrada: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, FR: 20ipm, P=FC: 90bpm ,T= 36,8°C , PA: 100x60 mmHg. Peso e estatura estão no percentil 50%. Orofaringe: hiperemia em mucosa oral, ausência de pontos purulentos. Gânglios submandibulares palpáveis, menores que 0,5cm, de consistência fibroelástica. Otoscopia: membrana timpânica levemente hiperemiada bilateralmente, sem abaulamentos. Semiologias cardíaca e pulmonar: normais. Semiologia abdominal: flácido, indolor à palpação, RHA presentes, fígado palpável no rebordo costal direito, baço palpável há 1,0 cm do rebordo costal esquerdo. Pele: exantema máculo papular em face (vide foto abaixo) e tronco e rendilhado em braços e mãos.

QUESTÃO 21. Qual é ou são as principais hipóteses diagnósticas e o ou os agentes etiológicos prováveis? QUESTÃO 22. Qual deve ser a conduta terapêutica? Cite duas orientações a serem fornecidas à mãe. QUESTÃO 23. Cite duas complicações relacionadas à principal hipótese diagnóstica.

Caso 9 Atenção: As questões de números 24 e 25 referem-se ao caso abaixo. A ocorrência da infecção pelo novo vírus da influenza A (H1N1) em 2009, causando cerca de 12 mil mortes em todo o mundo, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a declarar caráter pandêmico desta virose. Em decorrência disto, vacinas anti-H1N1 estão sendo testadas. Um dos estudos recrutou 360 crianças saudáveis, de 6 meses a 9 anos de idade, na Austrália, para receber um tipo de vacina com doses diferentes de vírus H1N1 inativo. Essas crianças foram divididas em dois grupos: um grupo (180 crianças) recebeu a vacina com dose de 15 µg de vírus inativo enquanto o outro grupo (180 crianças) recebeu uma dose de 30 µg. Após 14 dias de aplicação da vacina, observou-se soroconversão em 140 crianças que receberam a dose de 15 µg e em 160 crianças no grupo que recebeu a dose de 30µg. (adaptado de JAMA 2010; 303:37-46) QUESTÃO 24. Calcule, nomeie e interprete a medida que determina a chance de soroconversão nas crianças que receberam a vacina com a dose de 30 µg em relação àquelas que receberam a dose de 15 µg. QUESTÃO 25. A alocação das crianças participantes do estudo, nos dois grupos de intervenção, deveria ser aleatória? Justifique a sua resposta.

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Caso 10 Atenção: As questões de números 26 e 27 referem-se ao caso abaixo. Em 2008, de um total de pouco mais de um milhão de óbitos registrados no Brasil, 80 mil tiveram suas causas classificadas no capítulo XVIII da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, décima revisão (CID-10), ou seja, Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não c lassificados em outra parte . Este grupo representou a quinta maior causa de óbitos no Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde. (adaptado de reportagem do jornal o Estado de São Paulo, 20 de junho de 2010) QUESTÃO 26. Cite duas causas, relacionadas ao sistema de saúde, que justifiquem a alta ocorrência de óbitos com essa classificação. Você foi o médico convidado para assessorar o secretário de saúde de uma localidade onde a ocorrência de óbitos classificados neste capítulo do CID-10 é de 35%. QUESTÃO 27. Sabendo que este indicador pode variar muito entre diferentes localidades, cite quatro medidas necessárias a serem adotadas pelo município para se atingir padrões internacionais, como os alcançados pelos estados de São Paulo, Santa Catarina, Goiás entre outros.

Caso 11 Atenção: As questões de números 28 a 30 referem-se ao caso abaixo. Motivados pela briga ocorrida durante a festa da escola, entre estudantes do curso médio, que resultou num ferimento grave de face de um dos alunos por um colega, que estava sob o efeito agudo de álcool, você, por ser médico e ex-aluno dessa escola, foi convidado para dar uma palestra com o título “Beba com moderação – você sabe o que é isso?”. A diretora da escola pediu para que você preparasse um resumo dos aspectos mais importantes da sua palestra para que a Instituição pudesse elaborar um folheto que deverá ser distribuído para os alunos neste dia. Ao fazer uma revisão bibliográfica sobre o tema, você se deparou com o artigo que mostrava a seguinte tabela*:

Análise multivariada dos fatores associados com briga em adolescentes na Califórnia, nos anos de 2003 e 2004, n=4010 adolescentes de 12 a 17 anos.

Variável OR bruto OR ajustado ICI (95%) ICS (95%) Idade 1,10 0,90 0,84 1,02 Sexo 2,50 2,50 1,83 3,29 Renda 1,70 1,50 1,04 2,09 Uso de álcool 2,60 1,90 1,46 2,54 Bolsista 0,89 0,94 0,89 0,98

OR – odds ratio; ICI (95%) – Intervalo de confiança inferior ; ICS(95%) - Intervalo de confiança superior; Categoria de Referência: idade: <14anos; sexo: masculino; renda per capta: até 2 salários mínimos; consumo de álcool: sim; bolsista: sim (*adaptado Academic Pediatrics 2010; 10:323-329)

QUESTÃO 28. Considerando os dados da tabela acima, cite as quatro características do adolescente, que devem ser incluídas no folheto e que possam indicar o perfil com maior risco de se envolver em brigas na escola. QUESTÃO 29. Do ponto de vista de saúde pública, cite quatro efeitos deletérios do álcool para adolescentes sadios que devem ser incluídas no folheto. QUESTÃO 30. Cite duas estratégias de políticas públicas para prevenir esses efeitos deletérios.

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Caso 12 Atenção: As questões de números 31 e 32 referem-se ao caso abaixo. A implantação de programas de controle da tuberculose (TB) se depara com grandes dificuldades que podem ser entendidas a partir da análise do esquema abaixo, sendo:

P : população geral X1: total de casos de TB X2: casos de TB que demandam serviços de saúde (SS) X3: demanda atendida X4: casos diagnosticados de TB X5: inicia tratamento de TB X6: término de tratamento de TB X7: casos curados

(adaptado de J Pneumol 2000; 26:159-162) Considerando a história natural da tuberculose, os testes diagnósticos e os tratamentos disponíveis na atualidade, responda: QUESTÃO 31. Cite cinco dos principais motivos relacionados ao paciente e/ou aos medicamentos utilizados para o tratamento da tuberculose que justifiquem a queda em número de casos de TB do grupo X5 para o grupo X6. QUESTÃO 32. Cite três motivos que possam justificar a queda em número de casos do grupo X6 para o grupo X7.

Caso 13 Atenção: As questões de números 33 e 34 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 41 anos de idade procura o ambulatório com queixa de menorragia intensa há 6 meses. A menstruação tem duração de 6 dias e os ciclos menstruais têm intervalo de 27 dias. Teve 3 gestações e 3 partos vaginais. É fumante de 1 maço ao dia há 20 anos. Nega alergia a qualquer tipo de medicação. Exame clínico: BEG, consciente, orientada, anictérica, afebril, descorada 2+/4, PA: 120x80mmHg, P=FC: 92bpm, útero de volume aumentado (aproximadamente 7 vezes o tamanho normal) e de consistência fibroelástica. Não há outras alterações do exame clínico. Exames complementares: Hb: 9 g/dL; Ht: 25%, VCM: 75 fL; HCM: 21 pg; RDW: 14%. Ultrassonografia de pelve e abdome: útero aumentado de volume (700cm3), presença de nódulos miometriais compatíveis com o diagnóstico de miomas. Ovários: sem alterações. QUESTÃO 33. Cite a ou as condutas terapêuticas medicamentosas para a paciente. Após o tratamento clínico, optou-se por histerectomia total abdominal. Realizou-se anestesia intradural (raquidiana) e a operação ocorreu sem problemas, com duração total de 3 horas. QUESTÃO 34. Faça a prescrição do pós-operatório imediato (próximas 12 horas) desta paciente.

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Caso 14

Atenção: As questões de números 35 e 36 referem-se ao caso abaixo. Mulher de 51 anos de idade retorna ao médico para consulta de ambulatório. Refere corrimento em pequena quantidade, sem odor fétido. A sua última menstruação foi há 5 meses. Antecedentes obstétricos: 2G 2P vaginais 0A. Nega antecedentes pessoais e familiares patológicos relevantes. Exame clínico geral: sem alterações. Exame ginecológico: mamas sem alterações à inspeção e à palpação. Exame especular: colo do útero sem alterações. Corrimento vaginal amarelado bolhoso. Toque vaginal: útero de tamanho e consistência normais, ausência de dor à mobilização uterina; anexos não palpáveis. Traz os seguintes exames complementares colhidos há 10 dias: Estradiol: 4,0 ng/dL (Menacme: 1,3 a 21,1); FSH: 41 UI/L (Menacme: até 30 UI/L), glicemia de jejum, colesterol total e frações e pesquisa de sangue oculto nas fezes: normais. Mamografia: BI-RADS 2 Citologia oncótica cérvico-vaginal: citologia convencional; amostra satisfatória; epitélios representados na amostra: escamoso, glandular e metaplásico; alterações celulares benignas. Microbiologia: Trichomonas vaginalis. QUESTÃO 35. Interprete os resultados das dosagens hormonais. QUESTÃO 36. Cite a ou as condutas diagnóstica e terapêutica medicamentosa para a paciente.

Caso 15

Atenção: As questões de números 37 e 38 referem-se ao caso abaixo. Gestante de 37 anos de idade, hipertensa em uso de metildopa, 3G 2P (cesarianas) 0A, na 38ª semana da gestação, hoje procura o pronto-atendimento com queixa de dor abdominal de início súbito associada à diminuição da movimentação fetal. Exame clínico: aumento do tônus uterino, pequena quantidade de sangue coletado em fundo vaginal e não foram auscultados os batimentos cardíacos fetais. Não há outras alterações de exame clínico geral. A paciente foi encaminhada ao centro obstétrico para cesariana de urgência. O recém-nascido do sexo masculino apresentou Apgar 3/8 e peso de 2850g. QUESTÃO 37. Qual é a ou as principais hipóteses diagnósticas para a paciente? Justifique, citando três características descritas na história e/ou exame clínico obstétrico desta paciente. QUESTÃO 38. Cite dois diagnósticos diferenciais de relevância perinatal.

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Caso 16

Atenção: As questões de números 39 e 40 referem-se ao caso abaixo.

Primigesta de 14 anos de idade, sem antecedentes pessoais patológicos relevantes, está em acompanhamento pré-natal em UBS. Hoje, veio à consulta de retorno de pré-natal e não tem queixas. Não sabe a data da última menstruação e o primeiro exame ultrassonográfico foi realizado há 16 semanas. Nessa ocasião, a idade gestacional estimada era de 24 semanas e o peso fetal era de 710 gramas. Exame clínico: PA: 120x80mmHg, altura uterina: 31cm, dinâmica uterina ausente, movimentação corpórea fetal presente, batimentos cardíacos fetais rítmicos (150bpm). Palpação abdominal: feto em apresentação cefálica, dorso à esquerda. Ao especular: presença de leucorréia grumosa em pequena quantidade, sem odor. Não se visualiza saída de líquido pelo orifício externo do colo. Ao toque vaginal: colo grosso, posterior e impérvio. Membros inferiores: sem edemas. O restante do exame clínico é normal. Traz relatório do exame ultrassonográfico realizado no dia anterior: feto único, vivo, em apresentação cefálica, com movimentação ativa, tônus normal e peso estimado de 1.940g (±10%). A placenta é de inserção anterior alta, grau II e o índice de líquido amniótico é de 6,9cm. Tabela: Valores de referência para estimativa ultrassonográfica do peso fetal entre 24 e 40 semanas de gestação (Hadlock et al, 1984).

idade gestacional (semanas)

peso fetal estimado (gramas) percentil 5 percentil 50 percentil 95

24 551 740 929 25 593 790 987 26 648 870 1092 27 733 980 1227 28 824 1120 1416 29 979 1300 1621 30 1128 1490 1852 31 1289 1700 2111 32 1459 1920 2381 33 1630 2140 2650 34 1792 2355 2918 35 1957 2570 3183 36 2130 2780 3430 37 2291 2970 3649 38 2432 3135 3838 39 2564 3280 3996 40 2693 3400 4107

Foi optado por encaminhá-la à maternidade de referência. QUESTÃO 39. Qual é ou são as hipóteses diagnósticas obstétricas para esta primigesta adolescente? QUESTÃO 40. Qual deve ser a conduta obstétrica a ser adotada na maternidade?

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Caso 17 Atenção: As questões de números 41 a 43 referem-se ao caso abaixo. Menino de 7 anos de idade caiu sobre seu membro superior e é trazido ao pronto-socorro. A foto abaixo ilustra a inspeção local. O exame clínico geral é normal. Ao exame clínico do membro superior nota-se dor e crepitação à mobilização do cotovelo. QUESTÃO 41. Descreva qual ou quais as outras etapas do exame clínico do membro superior que devem ser realizadas neste paciente.

QUESTÃO 42. ANULADA QUESTÃO 43. ANULADA

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Caso 18 Atenção: As questões de números 44 e 45 referem-se ao caso abaixo. Homem de 24 anos de idade, sem doenças prévias, é o condutor de um veículo que colide em alta velocidade, frontalmente com uma árvore. O motorista estava sem cinto de segurança. Foi trazido ao pronto socorro pela equipe de resgate, intubado, com colar semi-rígido e imobilizado em prancha longa. Estava inconsciente, pontuação na escala de coma de Glasgow: 9, PA: 180x110mmHg; P: 120 bpm e saturação de oxigênio em ar ambiente: 95%. Nota-se profunda laceração na região frontal tamponada por uma atadura. O exame clínico do tórax é normal e não há outras lesões detectadas no exame primário. Administra-se 2000 mL de solução fisiológica aquecida e seus parâmetros hemodinâmicos permanecem inalterados. Tem TEC: 2seg e diurese clara. Uma radiografia de tórax, obtida durante o atendimento inicial, é mostrada a seguir: QUESTÃO 44. Cite outros quatro exames complementares fundamentais a serem solicitados para este paciente durante a avaliação inicial. Descreva a seqüência cronológica em que devem ser solicitados. QUESTÃO 45. Cite duas possíveis causas que justificam a ocorrência de hipertensão neste paciente.

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Caso 19 Atenção: As questões de números 46 a 48 referem-se ao caso abaixo. Você está atendendo em um ambulatório e recebe um homem de 47 anos de idade, feirante, natural de São Paulo, com queixa de dor em peso na região inguinal direita há dois anos, com piora há seis meses. Notou o aparecimento de um “caroço” no local, que aumenta quando faz esforço físico, mas que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sintoma associado, uso de medicações, antecedentes patológicos relevantes ou cirurgias prévias. Exame clínico geral: sem alterações. Toque retal: sem alterações no reto ou na próstata. Região inguinal: à inspeção nota-se perda da simetria e uma protrusão bem delineada, à direita, acima da prega inguinal, que se acentua a manobra de Valsalva (vide figuras 1, 2 e 3 abaixo) . A palpação do canal inguinal revela anel inguinal externo pérvio para uma polpa digital. Ao esforço nota-se uma protrusão lateral ao dedo. O escroto e seu conteúdo são normais. O exame da região inguinal esquerda é realizado do mesmo modo e não revela anormalidades. Figura 1 Figura 2 Figura 3

Inspeção estática em pé Repouso Manobra de Valsalva QUESTÃO 46. Qual é o diagnóstico deste paciente? QUESTÃO 47. Cite o nome do principal reparo anatômico que justifica a resposta à questão 46. QUESTÃO 48. Descreva sucintamente a técnica cirúrgica para a correção desta doença. Não é necessário nomear a técnica.

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Caso 20 Atenção: A questão de número 49 refere-se ao caso abaixo. Homem, 56 anos de idade, hipertenso e diabético há 2 anos está em uso de AAS (100mg), hidroclorotiazida e metformina em doses máximas. Após o início do tratamento, sempre teve controle clínico e laboratorial normal e fez esportes para manter o peso adequado. Há 10 dias, teve trauma no pé que ocasionou uma ferida no local. Desde então está em uso de nimesulida e paracetamol para controle da dor. Hoje procura o pronto-socorro pois teve piora da dor (atualmente nota 8/10) e febre medida de 38OC. Somente recebeu as vacinas durante a infância. Nega outros antecedentes patológicos relevantes. Ao exame clínico: BEG, consciente, orientado, acianótico, hidratado, anictérico, PA: 174x102mmHg, FC: 100bpm, FR: 20 ipm, T: 38,9ºC, glicemia capilar: 250mg/dL, saturação de oxigênio em ar ambiente: 96%, glicosúria de fita: 2+, cetonúria de fita: negativa. Semiologias cardíaca, pulmonar e abdominal: normais. Membros inferiores: vide figura abaixo. Demais dados de exame clínico especial de membros inferiores: normais. Paciente trouxe os exames seguintes, solicitados no ambulatório e realizados há três dias: glicemia de jejum: 180mg/dL, Hemoglobina glicada: 8,4%, Uréia: 50mg/dL, Creatinina: 1,3mg/dL, Na+: 135 mEq/L, K+: 4,0 mEq/L, urina tipo I: normal, Colesterol total: 180mg/dL, LDL: 99mg/dL, HDL: 58mg/dL. Foram feitos os seguintes exames no pronto-socorro: Hb: 16 g/dL, Ht: 48%, leucócitos: 16.000 mm3 (9% bastonetes, 79% de neutrófilos, 12% de linfócitos), Plaquetas: 250.000 mm3, glicemia: 260mg/dL, Uréia: 66mg/dL, Creatinina: 2,5mg/dL, Na+: 135 mEq/L, K+: 4,8 mEq/L, lactato: 1,5 mmol, urina tipo 1: glicosúria presente, restante normal, hemoculturas: em análise Radiografia de pé: normal. Ultrassonografia de pés: aumento de partes moles, sem coleções. QUESTÃO 49. Escreva a ou as condutas terapêuticas a serem adotadas para este paciente.