FO535 - NOV/ 09 / ALTERADO 03/10 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 29616

ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS

UNIDADE DE REFERÊNCIA:

NOME DO PACIENTE:

IDADE:

DATA:

MATRÍCULA FF:

UNIDADE DE SAÚDE:

MÉDICO SOLICITANTE:

1º TRIMESTRE:

2º E 3º TRIMESTRE:

CORDÃO UMBILICAL:

BIOMETRIA FETAL:

ÚTERO:MEDIDAS:

DIÂMETRO MÉDIO:

DIÂMETRO BIPARIETAL:

BATIMENTOS CARDÍACOS:

MOVIMENTOS EMBRIONÁRIOS:

SACO GESTACIONAL:

COMPRIMENTO CABEÇA / NÁDEGA (CCN):

DECÍDUA: VESÍCULA VITELINA: TRANSLUCÊNCIA NUCAL:

EXAME REALIZADO POR VIA:

cm

cm

cm

cm

cm

mm mm

cm

DIAS

DIAS

DIAS

mm

SEM E

SEM E

SEM E

X XX X

VOLUME:

OBSERVAÇÃO:

SITUAÇÃO FETAL:

OBSERVAÇÃO:

APRESENTAÇÃO FETAL:

INSERÇÃO:

3

DIÂMETRO BIPARIETAL:

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:

PESO ESTIMADO:

CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA:

COMPRIMENTO DO FÊMUR:

CONCLUSÃO:

cm

cm

gramas (+/- 10%)

cm

cm

DIAS

DIAS

DIAS

DIAS

SEM E

SEM E

SEM E

SEM E

ABDOMINAL TRANSVAGINAL

AUSENTES

AUSENTES

PRESENTES:

PRESENTES:

BATIMENTOS CARDÍACOS:

AUSENTES

02 ARTÉRIAS E 01 VEIA

PRESENTES:

NÃO VISUALIZADO ALTERADO

MOVIMENTOS FETAIS:

DORSO:

GRAU:

LÍQUIDO AMNIÓTICO:

TEXTURA:

PLACENTA:

AUSENTES

ANTERIOR

ZERO

NORMAL

HOMOGÊNEA

LONGITUDINAL

LATERAL D

GRAU II

AUMENTADO BOLSÃO - ILA:

LATERAL D

BAIXA

CEFÁLICA

FÚNDICA

CORNUAL D

PRESENTES:

POSTERIOR

GRAU I

DIMINUÍDO

HETEROGÊNEA

TRANSVERSA

LATERAL E

GRAU III

LATERAL E

PRÉVIA

PÉLVICA

ANTERIOR

CORNUAL E

CÓRMICA

POSTERIOR

ALTA

ESPESSURA:

cm

cm

ASSINATURA / CARIMBO DO MÉDICODATA: