susSistema Único

de Saúde

Ministério da Saúde

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE CNES

DATA DA AUTORIZAÇÃO ASSINATURA E CARIMBO (Nº DO REGISTRO DO CONSELHO)

CÓD. ÓRGÃO EMISSORNº DA AUTORIZAÇÃO (APAC)

NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

DATA DE NASCIMENTO

NOME DA MÃE

ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

DDDTELEFONE CELULAR

CEPUFCÓD. IBGE MUNICÍPIO

SEXOFem.Masc.

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO

NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

ASSINATURA E CARIMBO (REGISTRO DO CONSELHO)

AUTORIZAÇÃO

SOLICITAÇÃO

Nº DO PRONTUÁRIO

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)

NOME DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

NOME DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO PRINCIPAL

PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO(S) SECUNDÁRIO(S)

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO

JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)

OBSERVAÇÕES

CID10 SECUNDÁRIOCID10 PRINCIPAL CID10 CAUSAS ASSOCIADAS

NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

NOME DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO QTDE.CÓDIGO DO PROCEDIMENTO SECUNDÁRIO

NOME FANTASIA DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)

PERÍODO DE VALIDADE DA APAC

a

NOME DO RESPONSÁVELDDD

TELEFONE DE CONTATO

RAÇA/COR

APACAutorização de Procedimentos AmbulatoriaisLaudo de Solicitação / Autorização pg. 1/2

DATA DA SOLICITAÇÃO

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR

ETNIA

SERVIÇO CLASS

Nº DO TELEFONE

Nº DO TELEFONE