DIAGNÓSTICOCaracterísticas dos testes
diagnósticos e Importância na prática Clínica
Camilla M SallesGabrielli A KogaGiulianna M TaccaJoão Pedro C QuevedoMariana C GarciaPaola M BurkhardtPaula Emi M Miyashiro
Habilidades Gerais V
Uso das Razões de Probabilidades
Chances pré-teste x Razão de probabilidades = Chances pós-teste
Prevalência SensibilidadeEspecificidade
Probabilidade Pós-Teste
Valor Preditivopré-teste
Chance
Chancepós-teste
Acurácia do resultado do teste
Diagnóstico clínico + testes diagnósticos.Até que ponto o teste separa os doentes dos não doentes?(positivo; negativo; falso-positivo; falso-negativo)Comparar o teste com padrão ouro.Padrão Ouro – melhor critério diagnóstico disponível, mais invasivo, caro, complexo ou simplesmente um teste simples e barato.
Paola Mendes Burkhardt
Ausência de informação nos testes
A partir do desempenho dos testes → ex: teste negativo → o médico sente justificado para não prosseguir com método mais invasivo de pesquisa.
Ao contrário: resultado positivo → justifica prosseguir com investigação mais elaborada (sempre pensar no paciente).
Ausência de padrões objetivos de doença
Algumas condições clínicas → diagnóstico por história bem colhida/sintomas e exame físico.
(Obs.: exame laboratorial escolhido após anamnese completa → valida ou não diagnóstico clínico)
Consequência de padrões imperfeitos
Na prática nem sempre é possível saber quais serão os testes padrões definitivos, inteiramente fidedignos (considerar o melhor disponível).
Padrão de validade:
Teste antigo X teste novo (se o novo for mais sensível, pacientes identificados adicionalmente seriam falso-positivos → parecendo inferior ao teste padrão)
Sensibilidade e Especificidade
SensibilidadeProporção de indivíduos com a doença, que tem o teste positivo.
Testes sensíveis raramente deixa de encontrar pessoas com a doença.
EspecificidadeProporção de indivíduos sem a
doença que tem o teste negativo.
Testes específicos raramente classifica pessoas sadias como
doentes.
João Pedro Quevedo
Sensibilidade e Especificidade
DOENÇA
Present
eAusent
e
TESTEPositivo A B
Negativo
C D
Qual teste usar?
SensíveisUsualmente sensível na presença da doença.
Fases iniciais de um processo diagnostico.
Importante no sentido de excluir doenças, improbabilidade.
EspecíficosRaramente positivo na ausência
de doença, pouco resultado falso-positivo.
Úteis como testes confirmatórios.
Importantes quando o tratamento pode ser
potencialmente lesivo.
ContrabalançoSensibilidade X Especificidade
Para se aumentar uma característica de avalição é necessário reduzir a outra.
Testes sensíveis e específicos são altamente desejados.
Rastreamento: Testes Específicos.
Curva ROC (receiver operator
characteristic curve)• Constituida plotando-se a
taxa de verdadeiro-positivo (sensibilidade) X falso-positivo (especifidade) sendo os valores probabilidades.
• Mostra a severidade do contrabalanço entre sensibilidade e especificidade .
• A acurácia global pode ser descrita como a área sob a curva.
• Quanto maior melhor o teste.
Viés
• Algumas vezes,a sensibilidade e a especificidade do teste não são estabelecidas independentemente dos meios pelos quais o diagnóstico verdadeiro é estabelecido,levando á uma avaliação tendenciosa de suas propriedades.
• Isso pode ocorrer de vários modos.
Giulianna Tacca
Acaso• Valores para sensibilidade e especificidade são
estimados á partir de observações de amostra pequenas de pessoas com ou sem a doença em questão.
• Devido ao acaso (variação aleatória)em uma determinada amostra, a sensibilidade e especificidade poderão não apresentar os valores verdadeiros, mesmo que não haja vícios no estudo.
• Os valores observados são compatíveis com uma faixa de valores verdadeiros Intervalo de confiança de 95%.
• A amplitude desta vasta gama de valores vai definir o grau de precisão de especificidade e sensibilidade.
• Sendo assim esses valores não deveriam ser levandos ao pé da letra, se estimados em um número pequeno de pacientes.
Valor PreditivoDefinição: Probabilidade de doença, dados os resultados obtidos
Positivo = paciente com resultado positivo
Negativo = paciente com resultado negativo
Acurácia = proporção de resultados corretos
Mariana Garcia
Determinantes do Valor Preditivo:VP+ = sensibilidade x prevalência_______
(sensibilidade x prevalência) + (1 – Especificidade) x (1 – Prevalência)
Estimando a PrevalênciaPrevalência é determinante poderoso da
utilidade de um teste diagnóstico
Camilla Salles
*idade *gênero *fatores de risco *achados clínicos
Através de
Fontes de
Informação:
Ajuda na confirmação diagnóstica
podendo levar até a quase
certeza
Aumentar a Prevalência de Doença
Por quê? Mais vantajoso aplicar testes em pacientes com maior probabilidade de ter a doença.
Devemos ponderar:Situação clínica deve guiar a interpretação dos resultados
ImplicaçõesImplicações
para a Literatura para a Literatura
MédicaMédica
Razões de Probabilidade
ou Verossimilhança
Probabilidade de doença após teste
CHANCECHANCE
SENSIBILIDADEESPECIFICIDADESENSIBILIDADEESPECIFICIDADE
Alternativa para descrever o
desempenho de um teste diagnóstico
Razão entre probabilidades
Gabrielli Avelar
A razão de probabilidade (RP) expressa quantas vezes é mais (ou menos) provável um determinado resultado em alguém com a doença dividida pela probabilidade do mesmo resultado em alguém sem a doença e também pode ser positiva ou negativa.
=
Uso das Razões de Probabilidades
Chances pré-teste x Razão de probabilidades = Chances pós-teste
Prevalência SensibilidadeEspecificidade
Probabilidade Pós-Teste
Valor Preditivopré-testeChance
Chancepós-teste
Vantagens x Desvantagens
Refletem a prática clínica comum e sensata de dar mais peso a
valores extremamente altos (ou baixos) do que limítrofes;
Resume a informação contida no resultado em diferentes níveis,
com apenas um número;
Probabilidade geral quando utilizamos diversos testes (testes
múltiplos);
Cálculos fáceis.
É necessário usar chances, em vez de probabilidades;
A conversão de probabilidades para chances requer matemática ou
o uso de um normograma.
Em uma faixa de resultados, utiliza valores de sensibilidade e
especificidade diferentes das usualmente descritas pela tabela 2x2.
Exemplo: Homem, 55 anos, vem apresentando desconforto retroesternal após subir as escadas (2 lances) para o seu apartamento, demorando para aliviar com o repouso e sem melhora com o uso de nitroglicerina sublingual. Tabagista e diabético.
Dor Torácica??
Prob. pré-teste = 80%Dados:
Teste escolhido: Ergometria
Sensibilidade: 75%Especificidade: 85%
Doença Coronariana?
Testes Múltiplos
Elevar ou diminuir a probabilidade:
1 teste
TestesMúltiplos
probabilidade em nível intermediário (10 – 90%)
sensibilidade
especificidadeOU
Paula Miyashiro
Testes em Paralelo
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
VPN
VPP probabilidade de FP
possibilidade dediagnóstico
Testes em Série
SENSIBILIDADE
ESPECIFICIDADE
VPN
VPP probabilidade de VP
Risco da doença passar despercebida
1º teste: maior especificidade; menor custo; menor risco.
Razões de Probabilidades em Série
Referências
• FLETCHER, Robert H., FLETCHER, Suzanne W., WAGNER, Edward H., Epidemiologia Clínica: elementos essenciais, 3ª ed, Ed. ARTMED, Porto Alegre, 2003