भारत निर्ााचि आयोग अभिस्वीकृतिसंख्या....................

(कायाालयद्वारािराजाएगा)

प्ररूप 6क

[निर्ााचक रजिस्ट रीकरणनियम 1960 का नियम88 देखिए] ककसीप्रर्ासीनिर्ााचकद्र्ारानिर्ााचकिामार्लीमेंिामसजममललतककएिािेकेललएआर्ेदि

पूरे चेहरे को सामने सेउपदभशािकरिेहुएनवीनिमफोटो (3.5 सें.मी. X 3.5 सें.मी.) चचपकाने के भलए स्थान

सेवामें, तनवााचकरजजस्रीकरणअचिकारी, ................................सिासिा/संसदीयतनवााचन-क्षेत्र। मैंअनुरोिकरिाहंूककमेरेनामकोतनवााचनक्षेत्र,जजसमेंमेरातनवासस्थानअवजस्थिहै,जैसाककनीचे(ञ)मेंवणणिहै,कीतनवााचकनामावलीमेंसजमभलिककयाजाए: (क) नाम *

(ख)अतंिमनाम*

(ग) नािदेारकानाम* पपिा मािा पति पत्नी अन्य

(घ)नािदेारकाअतंिमनाम*

(ङ) जन्मकीिारीख(ददन/मास/वर्ा)

(च)जन्मकास्थान

ग्राम/शहर जजला राज्य

(छ) भलगं(उचचिबाक्समेंxकाचचह्नलगाएं)

पुरूर् स्त्री ििृीयभलगं

(ज) ई-मेल#

(झ)मोबाइल#

(ञ)मलूपासपोटामेंयथावणणाििारिमेंपिा

गहृस.ं

गली/क्षेत्र/स्थान

शहर/ग्राम

जजला पपन कोड

(ट)विामानपासपोटाकेब्यौरे जारीकरनेकास्थान

पासपोटास.ं

समाप्िहोनेकीिारीख(ददन/मास/वर्ा)

जारीकरनेकीिारीख(ददन/मास/वर्ा)

(ठ) पवद्यमानतनवासकेदेशकेवीजाकेब्यौरे

वीजासखं्या

जारीकरनेकीिारीख

समाजप्िकीिारीख

वीजाकीककस्म

जारीकरनेवालेप्राचिकारीकानाम

* केर्ल स्ट पष् ट अक्षरों में भरा िािा है # र्ैकज पक टटप् पण:- {ऊपर मद (क) से (झ) में र्खणात वर्लिजष् टयों को अंतवर्ाट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत पषृ् ठों और र्तामाि र्ैद्य र्ीिा पषृ् ठांकि, जिसका ऊपर र्णाि ककया गया है, की वर्लिजष् टयों को अंतवर्ाष् ट करिे र्ाले पासपोटा के सुसंगत पषृ् ठों की प्रनतयां - यटद डाक द्र्ारा भेिा िाता है और तो [समयक् रूप से स्टर्तः अिुप्रमाखणत] प्रनतयों को और यटद व्यजततगत रूप से रजिस्टरीकरण आकिसर के समक्ष प्रस्टतुत ककया िाता है तो प्रनतयों के साथ मूल पासपोटा के साथ संलग्ि करें} 2. (क) िारिमेंमामलूीरूपसेतनवासस्थानसेअनपुजस्थिरहनेकेकारण

तनयोजन भशक्षा अन्य(पववरणदें)

(ख)वहिारीख,जजससेिारिमेंमामलूीरूपसेतनवाससेअनपुजस्थिहै, (ददन/मास/वर्ा)

3. िारिसेबाहर,जहांतनवासकररहेहैं,देशमेंपणूापवद्यमानपिा-

गहृस.ं

गली/क्षेत्र/स्थान

शहर/ग्राम

राज्य देश

पपनकोड

घोषणा– मैंघोर्णाकरिाहंूककमेरेसवोत्तमज्ञानऔरपवश्वासकेअनुसार–

क.इसआवेदनमेदीगईसंपूणाजानकारीसत्यहै।

ख.मैंजन्मसे/अचिवाससे/देशीयकरणद्वारािारिकानागररकहंू।

ग.मैंनेककसीअन्यदेशकीनागररकिाअजजािनहीकीहै।

घ.ककन्िुऊपर 2(क) मेंददएगएकारणसेिारिमेंमेरेमामूलीतनवासकेस्थानसेअनुपजस्थिहोनेकेकारण, मैंमेरेिारिीयपासपोटामेंददएगएपिेपरमामूलीिौरपरतनवासीरहंूगा, जजसेऊपर[1(ज)] मेंउद्ििृककयागयाहै।

ङ.मैंमेरेद्वारािारिीयनागररकिाकात्यागककएजानेयामेरेद्वाराककसीअन्यदेशकीनागररकिाअजजािककएजानेपरमेरेविामानतनवासकेदेशमेंिारिीयभमशनकेमाध्यमसेतनवााचकरजजस्रीकरणआकफसरकोित्कालसूचचिकरनेकावचनदेिाहंू।

च. मेरे तनवासके देशमें मेरेविामान तनवासकेपिेमेंकोईपररविानहोनेपर तनवाचाकरजजस्रीकरणआकफसरकेअभिलेखकेभलएमैंमेरेविामानतनवासकेदेशमेंिारिीयभमशनकेमाध्यमसेतनवााचकरजजस्रीकरणआकफसरकोित्कालसूचचिकरनेकावचनदेिाहंू मैंयहजानिाहंूककमेरेतनवासपरिेजागयाकोईनोदटस, जोककतनवााचकरजजस्रीकरणआकफसरकेअभिलेखकेअनुसारमेरेविामानतनवासकेदेशमेंमेरेतनवासकापिाहै, लोकप्रतितनचित्वअचितनयम, 1950 औरउसकेअिीनबनाएगएतनयमोंकेअिीनमुझेनोदटसकीसयक्िामीलसमझीजाएगीऔरयहमेराउत्तरदातयत्वहैककमेरेविामानतनवासकेदेशमेंमेरेअद्यिनतनवासकेपिेकीसूचनामैंतनवााचकरजजस्रीकरणआकफसरकोदेिारहंू ।

छ.यददमैंिारिवापसलौटिाहंूऔरिारिमेंमामूलीिौरपरतनवासीहोजािाहंू, िोमैंसंबंचििपविानसिा/संसदीयतनवााचन-क्षेत्रकेतनवााचकरजजस्रीकरणआकफसरकोित्कालसूचचिकरंूगा।

ज.मैंनेककसीअन्यतनवााचन-क्षेत्रकीतनवााचकनामावलीमेंमेरानामसजमभलिककएजानेकेभलएआवेदननहींककयाहै। झ.इसयाककसीअन्यतनवााचन-क्षेत्रमेंमेरानामपहलेसजमभलिनहींककयागयाहैयामेरानाम........................राज्यके.......................तनवााचन-क्षेत्रके, जजसमेंमैंनीचेउजललणखिपिेपरपहलेसेहीमामलूीिौरसेतनवासकररहाथा, तनवााचकनामावलीमेंसजमभलिककयाजासकेगाऔरयददऐसाहैिोमैंप्राथानाकरिाहंूककउसेउसतनवाचाकनामावलीसेहटा ददयाजाएयास्थानािंररिकर ददयाजाए, जैसािीउपयुक्िहोपूरापिा (मामूलीिौर से तनवासकापूवास्थान).......................................................................... तनवााचकफोटोपहचान-पत्रसंख्यांक (यददजारीककयागयाहै)....................................................... जारीकरनेकीिारीख...................................। ञ.मुझेिारिमेंतनवााचकफोटोपहचान-पत्रजारीनहींककयागयाहै/तनवााचकफोटोपहचानपत्रजारीककयागयाहैजोतनरस्िीकरणकेभलएइसआवेदनकेसाथसंलग्नहै।

दटप्पण:कोईव्यजक्ि,जोकोईऐसाकथनयाघोर्णाकरिा,जोभमथ्यहैऔरजजसकेप्रतिवहयहजानिाहैयापवश्वासकरिाहैककवहभमथ्यहैयाउसकेसत्यहोनेकाउसेपवश्वासनहींहै,लोकप्रतितनचित्वअचितनयम,1950(1950का43)कीिारा31केअिीनदंडनीयहै।

स्थान……………..........................

िारीख……………………………………….. आवेदककेहस्िाक्षर ……….………………………………………..

की गई कारार्ाई के ब् यौरे (निर्ााचि क्षेत्र के निर्ााचक रजिस्ट रीकरण आकिसर द्र्ारा भरा िाएगा)

..........................ददन/मास/वर्ाकोप्राप्िआवेदन श्री/श्रीमिी/कुमारी……………………………………………………………………………………..केप्ररूप6मेंप्राप्िआवेदनको(क)स्वीकारकरभलयागयाहैऔरउनकेनामको............................(तनवााचनक्षेत्र)केक्रमसं.............केिागसं.................कीतनवााचकनामावलीमेंरजजस्रीकृिकरभलयागयाहै। (ख)अस्वीकारकरनेकेकारण:--

िारीख: ईआरओ/एईआरओ/बीएलओकानाम/हस्िाक्षर

अलभस्ट र्ीकृनत/रसीद अभिस्वीकृतिसं. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ िारीख __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

श्री/श्रीमिी/सुश्री_________________________________________सेस्वयंकानामसजमभलिकरनेकेभलएआवेदनप्राप्िहुआहै [आवेदकआवेदनकीजस्थतिकीअभिस्वीकृतिसंख्याकोतनददाष्टकरिेहुएजांचकरसकिाहै]।

ईआरओ/एईआरओ/बीएलओकानाम/हस्िाक्षर

प्रपत्र-6क स ेसंलग् न होगा

आवेदन भरने के ललए ददशा-ननदेश

प्ररूप-6क

प्ररूप-6क कौन दाखिल कर सकता है

1. विदेश में रहने िाला भारत का प्रत् येक ऐसा नागररक, जिसने ककसी बाहर के देश की नागररकता अजिित नह ीं की है, और िर्ि की 1 िनिर को 18 िर्ि की आयु पूर कर ल है, उस अिस् थान से, जिसमें उसके पासपोर्ि में यथा-उजललखित भारत में उसका ननिास स् थान अिजस्थत है, सींबींधित ननिािचन-क्षेत्र की नामािल में पींिीकरण के ललए प्ररूप 6क में आिेदन कर सकता है। प्ररूप 6क में आिेदन को सींबींधित रजिस् र करण अधिकार के समक्ष प्रस् तुत ककया िा सकता है।

2. आिेदक ने उस िर्ि की 1 िनिर को अठारह िर्ि की आयु पूर कर ल हो। उदाहरण के ललए, यदद आिेदन 01-01-2017 की अहिक नतधथ के सींदभि में ननिािचक नामािल में नाम को सजममललत करने के ललए है तो आिेदक द्िारा 01-01-2017 को 18 िर्ि की आयु पूर कर ल गई हो।

प्ररूप 6क की उपलब् धता प्ररूप ननवााचक रजिस्ट रीकरण अधधकारी(ईआरओ)/सहायक ननवााचक रजिस्ट रीकरण अधधकारी(एईआरओ)

कायाालय/नामोद्ददष्ट लोकेशनों/अधधकृत केन्द रों में उपलब् ध होंगे। इसे एनवीएसपी पोटाल अर्ाात ्http://www.nvsp.in/ से या भारत ननवााचन आयोग की वेबसाइट अर्ाात ्http://www.eci.nic.in से भी डाउनलोड ककया िा सकता है।

प्ररूप 6क में आवेदन कहां िमा करना है

आिेदन उस ननिािचन-क्षेत्र के ननिािचक रजिस् र करण अधिकार (ईआरओ) को सीिे प्रस् तुत ककया िाना चादहए जिसके भीतर विधिमान् य पासपोर्ि में ददया गया आिेदक के सामान् य ननिास का स् थान आता है। प्ररूप 6क में आिेदन ईआरओ को व् यजततश: प्रस् तुत ककया िा सकता है या सींबींधित ईआरओ को सींबोधित डाक द्िारा भेिा िा सकता है। आिेदन ननिािचन आयोग के नेशनल िोर्र सवििस पोर्िल (एनिीएसपी) अथाित ्http://www.nvsp.in/ पर या सींबींधित राज् य के मुख् य ननिािचन अधिकार (सीईओ) की िेबसाइर् (सीईओ की िेबसाइर् के ललींक आयोग की िेबसाइर् अथाित ्http://www.eci.nic.in/eci_main1/Links.aspx पर ददए गए हैं) पर भी ऑनलाइन दाखिल ककए िा सकत े हैं। [भारत में सभी ननिािचन-क्षेत्रों के ईआरओ के वििरण एिीं डाक पत े सींबींधित राज् यों के मुख् य ननिािचन अधिकाररयों की िेबसाइर्ों पर उपलब् ि हैं जिसे भारत ननिािचन आयोग की िेबसाइर् (http://www.eci.nic.in) के माध् यम से देिा िा सकता है।]

संलग् न ककए िाने वाले दस्ट तावेि 3. आिेदक का सम पूणि चहेरा उपदलशित करत े हुए हल की पषृ् ठभूलम (अधिमानत: सफेद) के साथ हाल का

पासपोर्ि साइि का एक रींगीन फोर्ो धचपकाएीं। 4. प्ररूप 6-क में सभी स् तींभों को भरें। नाम और अन् य वििरण, िैसाकक विधिमान् य भारतीय पासपोर्ि में ददया

गया है, ललिे िाने चादहए। 5. यदद आिेदन डाक द्िारा भेिा िाता है तो उसके साथ आिेदक के फोर्ो और अन् य सभी वििरणों िाले

पासपोर्ि के सींगत पषृ् ठों तथा विधिमान् य िीज़ा पषृ् ठाींकन िाले पषृ् ठ की फोर्ो-प्रनत सींलग् न की िानी चादहए।

http://www.eci.nic.in/eci_main1/Links.aspxhttp://www.eci.nic.in/

ये फोटो-प्रनतयां ववधधवत रूप से स्ट व-अलभप्रमाखणत होनी चादहए। इन दस् तािेिों की स् ि-अलभप्रमाखणत फोर्ो-प्रनतयों के बगैर प्राप् त आिेदन सरसर तौर पर अस् िीकृत ककए िा सकत ेहैं।

6. यदद आिेदन ईआरओ के समक्ष व् यजततश: प्रस् तुत ककया िाता है तो आिेदन के साथ ऊपर यथा-उजललखित पासपोर्ि के सींगत पषृ् ठों की फोर्ो-प्रनत सींलग् न की िानी चादहए। रजिस् र करण अधिकार द्िारा सत् यापन ककए िाने के ललए आिेदन के साथ मूल पासपोर्ि भी प्रस् तुत ककया िाना चादहए। पासपोर्ि सत् यापन ककए िाने के उपराींत तत् काल लौर्ा ददया िाएगा।

मतदान

7. यह नोर् ककया िाए कक आिेदक के नाम के पींिीकरण के बाद िे ननिािचन-क्षेत्र में ननिािचन में मत डालने में सक्षम हो पाएींगे बशत ेिे मतदान के ददन अपने मूल पासपोर्ि के साथ मतदान केन् र पर प्रत् यक्ष रूप से उपजस्थत हों।

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