HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Marina Marina PolitiPoliti OkoshiOkoshi
Disciplina de Clínica Médica Geral Disciplina de Clínica Médica Geral Departamento de Clínica Médica Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina de Botucatu Faculdade de Medicina de Botucatu -- UNESPUNESP20082008
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
-- Por que tratar a HAS Por que tratar a HAS
-- Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS
-- O que é HASO que é HAS
-- Como avaliar o pacienteComo avaliar o paciente
-- Tratamento da HASTratamento da HAS
HAS HAS –– Por que tratar?Por que tratar?
Hipertensão arterial Hipertensão arterial →→ fator de risco tratável mais fator de risco tratável mais
importante para ocorrência de:importante para ocorrência de:
-- Infarto do miocárdioInfarto do miocárdio
-- Acidente vascular cerebralAcidente vascular cerebral
-- Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca
-- Doença vascular periféricaDoença vascular periférica
-- DissecçãoDissecção de aortade aorta
-- Insuficiência renal crônicaInsuficiência renal crônica
Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS
•• HA sistêmica: 25% da população adultaHA sistêmica: 25% da população adulta
Epidemiologia da HASEpidemiologia da HAS
•• 25% da população adulta25% da população adulta
•• 60% das pessoas com mais de 60 anos60% das pessoas com mais de 60 anos
•• Comportamento Comportamento pressóricopressórico varia com a idadevaria com a idade
Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório
CategoriaCategoria
NormalNormalPréPré--HipertensãoHipertensão
HipertensãoHipertensãoGrauGrau 11
GrauGrau 22
PA sistólica PA sistólica (mmHg)(mmHg)
<120<120120120--139139
140140--159159
≥≥160160
eeouou
ouou
ouou
PA diastólica PA diastólica (mmHg)(mmHg)
<80<808080--8989
9090--9999
≥≥100100
JNC 7
Relação Pressão X Idade Relação Pressão X Idade
Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25:305.
Pressão sistólica
Pressão diastólica
HomensMulheres
Idade (anos)
Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS
•• < 50 anos< 50 anos
HA sistólica e diastólica
RiscoCardiovascular
PA sistólica
PA diastólica
vasoconstrição arteriolar SRAASNS
Alterações Hemodinâmicas na HASAlterações Hemodinâmicas na HAS
• > 50 anos
distensibilidade de grandes artérias
HA sistólica isolada
PA sistólica
PA diastólica
RiscoCardiovascular
Pressão Pulso = (P. sistólica – P. diastólica)
Franklin et al. Circulation 1999;100:354-60.
Risco CardiovascularP. Pulso
Risco CV: 170 x 70 >> 170 x 110 mmHg !!
PRIMEIRA CONSULTAPRIMEIRA CONSULTA
LONNNNGA!!!!LONNNNGA!!!!
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
HAS HAS –– HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICADoença geralmente assintomática: “Doença geralmente assintomática: “silentsilent killerkiller””
Em casos graves:Em casos graves:
CefaléiaCefaléia
EpistaxeEpistaxe
Em casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVAEm casos MUITO graves: CRISE HIPERTENSIVA
Comprometimento do sistema nervoso centralComprometimento do sistema nervoso central
Sonolência, confusão mental, convulsão, coma Sonolência, confusão mental, convulsão, coma
Edema agudo de pulmãoEdema agudo de pulmão
Dispnéia severa, hemoptiseDispnéia severa, hemoptise
HAS HAS –– HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA
•• Duração da hipertensãoDuração da hipertensão
•• Efeitos de tratamentos préviosEfeitos de tratamentos prévios
•• História pregressa ou sintomas atuais de outras doençasHistória pregressa ou sintomas atuais de outras doenças
•• Medicações em usoMedicações em uso
•• História familiar de hipertensão e de outras patologiasHistória familiar de hipertensão e de outras patologias
•• Entendimento da doençaEntendimento da doença
•• Desejo de alterar o estilo de vida, se necessárioDesejo de alterar o estilo de vida, se necessário
•• Procurar causas de hipertensão secundáriaProcurar causas de hipertensão secundária
DIAGNÓSTICO DA HASDIAGNÓSTICO DA HAS
Adulto:Adulto:
≥≥
2 medidas2 medidas
≥≥
2 ocasiões2 ocasiões
PAD PAD ≥≥
90 90 mmHgmmHg E/OUE/OU
PAS PAS ≥≥
140 140 mmHgmmHg
1 medida elevada:1 medida elevada:
Reavaliar PAReavaliar PA
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Paciente sentado há vários minutosPaciente sentado há vários minutos
Tronco apoiadoTronco apoiado
Braço na altura do coraçãoBraço na altura do coração
2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos2 a 3 medidas, intervalo de 5 minutos
Doente em pé (hipotensão Doente em pé (hipotensão posturalpostural))
Primeira consulta Primeira consulta –– braços e pernasbraços e pernas
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)Sem fumo ou ingestão de cafeína (30’)
ManguitoManguito do do esfigmomanômetroesfigmomanômetro proporcional ao braçoproporcional ao braço
Idosos: cuidado com o ”Idosos: cuidado com o ”gapgap” ” auscultatórioauscultatório
Sons de Sons de KorotkoffKorotkoff: :
Fase 1 Fase 1 –– pressão pressão sistólicasistólica
Fase 5 Fase 5 –– pressão pressão diastólicadiastólica
HAS HAS –– MENSURAÇÃO DA PAMENSURAÇÃO DA PA
Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas Medidas fora do consultório: SE adequadamente realizadas
Habitualmente são menoresHabitualmente são menores
Melhor correlação com lesões de órgãosMelhor correlação com lesões de órgãos--alvoalvo
Evidências atuaisEvidências atuais
Podem auxiliar nas decisõesPodem auxiliar nas decisões
Não devem substituir as aferições realizadas durante a Não devem substituir as aferições realizadas durante a consultaconsulta
Hipertensão do avental branco: significado? Hipertensão do avental branco: significado? (avaliar cada 6m)(avaliar cada 6m)
Definição e classificação dos níveis de Definição e classificação dos níveis de pressão arterial sistêmica em consultóriopressão arterial sistêmica em consultório
CategoriaCategoria
NormalNormalPréPré--HipertensãoHipertensão
HipertensãoHipertensãoGrauGrau 11
GrauGrau 22
PA sistólica PA sistólica (mmHg)(mmHg)
< 120< 120120120--139139
140140--159159
≥≥160160
eeouou
ouou
ouou
PA diastólica PA diastólica (mmHg)(mmHg)
< 80< 808080--8989
9090--9999
≥≥100100
JNC 7
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICAHIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÓLICA
PAS PAS ≥≥ 140 140 mmHgmmHg
PAD < 90 PAD < 90 mmHgmmHg
HAS HAS –– EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
Somatória dos tópicos e itens queSomatória dos tópicos e itens que
serão descritos a seguirserão descritos a seguir
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
ETIOLOGIA DA HASETIOLOGIA DA HAS
90 90 -- 95%:95%:
IdiopáticaIdiopática, essencial ou primária, essencial ou primária
5 5 -- 10%:10%:
SecundáriaSecundária
Grande benefício:Grande benefício:
Tratamento cirúrgico ou medicamentoso específicoTratamento cirúrgico ou medicamentoso específico
ETIOLOGIA DA HASETIOLOGIA DA HAS
5%: doença renal crônica5%: doença renal crônica
2%: hipertensão 2%: hipertensão renovascularrenovascular
CoarctaçãoCoarctação de aortade aorta
ApnéiaApnéia do sonodo sono
Drogas: cocaína, anfetamina, ACO, Drogas: cocaína, anfetamina, ACO, ciclosporinaciclosporina, , corticóidecorticóide
Doenças endocrinológicas: Síndrome de Doenças endocrinológicas: Síndrome de CushingCushingHipertireoidismoHipertireoidismoHipotireoidismoHipotireoidismoHiperaldosteronismoHiperaldosteronismoFeocromocitomaFeocromocitoma
Determinantes comportamentais da HASDeterminantes comportamentais da HAS
ObesidadeObesidade
Ingestão diária de sódioIngestão diária de sódio
Ingestão diária de álcoolIngestão diária de álcool
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARFATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
Fatores que causam ou estão associados a
aumento no risco para desenvolver aterosclerose
ou lesões de órgãos alvo da hipertensão
Os fatores são aditivos: quanto maior o número e a
gravidade dos fatores, maior o risco de
desenvolver as complicações
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARESFATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Idade: Homens > 55 anos Idade: Homens > 55 anos -- Mulheres > 65 anos (> 60 anos)Mulheres > 65 anos (> 60 anos)
FumoFumo
ObesidadeObesidade
Inatividade físicaInatividade física
DislipidemiaDislipidemia
Diabetes Diabetes mellitusmellitus
História familiar de doença cardiovascular prematuraHistória familiar de doença cardiovascular prematura
Doença renal crônicaDoença renal crônica
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
LESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HASLESÕES DE ÓRGÃOS ALVO DA HAS
Macroangiopatia: aterosclerose
Microangiopatia: rim, fundo de olho
Coração
LESÕES DE ÓRGÃOSLESÕES DE ÓRGÃOS--ALVOALVO
HVE, IC, HVE, IC, ICorICor
AVC, AITAVC, AIT
ProteinúriaProteinúria (>150 (>150 mg/24mg/24 h), h), ↓↓
FG (< 60 FG (< 60 ml/minml/min))
Evidências de placas Evidências de placas ateroscleróticasateroscleróticas
RetinopatiaRetinopatia
COMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSOCOMO AVALIAR O PACIENTE HIPERTENSO
1 – Determinar o grau da hipertensão e características
individuais dos pacientes
2 – Identificar causas de HAS secundária
3 – Identificar outros fatores de risco cardiovascular
4 – Identificar lesões de órgãos alvo da hipertensão
5 – Identificar a presença de comorbidades
IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADESIDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES
Identificar a presença de doenças que determinam ou
contra-indicam a utilização de determinados fármacos
para controle da hipertensão
IDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADESIDENTIFICAR A PRESENÇA DE COMORBIDADES
Insuficiência cardíaca
Infarto do miocárdio prévio
Insuficiência renal
Diabetes mellitus
Asma brônquica
.......
HAS HAS –– EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOPeso e alturaPeso e altura
FundoscopiaFundoscopia
Avaliação neurológica e do sistema cardiovascular Avaliação neurológica e do sistema cardiovascular
Hipertrofia VE e VDHipertrofia VE e VD
Sinais:Sinais:
IC, IC, coarctaçãocoarctação de aortade aorta
Doença em artérias:Doença em artérias: RenaisRenais
CarótidasCarótidas
PeriféricasPeriféricas
SinaisSinais de de doençadoença endocrinológicaendocrinológica
HAS HAS –– AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL
Em todas as regiões do mundo: Em todas as regiões do mundo:
Urina IUrina I
CreatininaCreatinina
KK++, , CaCa22++
Glicemia de jejumGlicemia de jejum
Colesterol total, HDL, LDL e Colesterol total, HDL, LDL e triglicéridestriglicérides
ECGECG
HemogramaHemograma
HAS HAS –– AVALIAÇÃO LABORATORIALAVALIAÇÃO LABORATORIAL
Opcional Opcional
Ácido úricoÁcido úrico
Dosagens hormonaisDosagens hormonais
UltraUltra--som renalsom renal
EcocardiogramaEcocardiograma –– utilidade na prática clínica?utilidade na prática clínica?
OBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HASOBJETIVOS DO TRATAMENTO DA HAS
1 - Reduzir o risco de doença cardiovascular
2 - Evitar lesões de órgãos-alvo
FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARESFATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES
Idade: Homens > 55 anos Idade: Homens > 55 anos -- Mulheres > 65 anosMulheres > 65 anos
FumoFumo
ObesidadeObesidade
Inatividade físicaInatividade física
DislipidemiaDislipidemia
Diabetes Diabetes mellitusmellitus
História familiar de doença cardiovascular prematuraHistória familiar de doença cardiovascular prematura
Doença renal crônicaDoença renal crônica
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Chance para desenvolver DCV nos próximos 10 anosChance para desenvolver DCV nos próximos 10 anos
BaixoBaixo <10%<10%
ModeradoModerado 10 10 –– 20%20%
AltoAlto >20%>20%
Estratificar os pacientes quanto ao risco para desenvolver DCVEstratificar os pacientes quanto ao risco para desenvolver DCV
Estratificação do risco Estratificação do risco
OutrosOutros fatoresfatores de de riscorisco, lesões , lesões de órgãosde órgãos--alvoalvo e e doençasdoenças
associadasassociadas
SemSem outrosoutros fatoresfatores de de riscorisco
1 a 2 1 a 2 fatoresfatores de de riscorisco
3 3 ouou maismais fatoresfatores de de riscorisco ououlesãolesão de de órgãosórgãos--alvoalvo ouou diabetesdiabetes
CondiçõesCondições clínicasclínicas associadasassociadas
GrauGrau 11
risco baixo
risco médio
risco alto
risco muito alto
GrauGrau 22
risco médio
risco médio
risco alto
risco muito alto
GrauGrau 33
risco alto
risco muito alto
risco muito alto
risco muito alto
Pressão sangüínea (Pressão sangüínea (mmHgmmHg))
Adaptado de Adaptado de WorldWorld HealthHealth OrganizationOrganization, 1999, 1999V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2006
RISCO PARA DESENVOLVER DOENÇA RISCO PARA DESENVOLVER DOENÇA CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
BaixoBaixo Sem:Sem: DCVDCV
Lesão OALesão OA
Outros Fatores de RiscoOutros Fatores de Risco
ModeradoModerado Com: Com: 1 ou + Fatores de Risco1 ou + Fatores de Risco
Sem:Sem: DM, LOA, DCVDM, LOA, DCV
AltoAlto Com:Com: DM, IR, LOA, DCVDM, IR, LOA, DCV
(2% dos pacientes (2% dos pacientes hipertensoshipertensos))
(60% dos pacientes (60% dos pacientes hipertensoshipertensos))
(40% dos pacientes (40% dos pacientes hipertensoshipertensos))
Cecil, 2004
HAS HAS –– Como iniciar o tratamentoComo iniciar o tratamento
♦
Baixo risco, HAS grau 1: Medidas não farmacológicas por 6 a 12 meses
PA(mmHg)
Grau I
Grau II
Período de ConfirmaçãoMedidas não Farmacológicas
3 meses
1 semana – 3 meses
Tratamento
Monoterapia
1 ou 2 drogas
♦ Moderado e Alto risco:
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Consensos mundiais e nacionaisConsensos mundiais e nacionais
Tratamento deve ser individualizadoTratamento deve ser individualizado
Características pessoais, médicas, SOCIAIS, Características pessoais, médicas, SOCIAIS,
étnicas e culturaisétnicas e culturais
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Meta:Meta:
PA PA sistólicasistólica < 140 < 140 mmHgmmHg
PA PA diastólicadiastólica < 90 < 90 mmHgmmHg
Sem ou com mínimos efeitos adversos Sem ou com mínimos efeitos adversos decorrentes do tratamentodecorrentes do tratamento
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Rosendorff et al. Circulation, 2007Consenso AHA HAS X DAC
Insuficiência coronariana:Insuficiência coronariana:
PA < 130 X 80 PA < 130 X 80 mmHgmmHg
Diabetes Diabetes melitomelito::
PA PA < 130 X 80 < 130 X 80 mmHgmmHg
Insuficiência coronariana + diabetes Insuficiência coronariana + diabetes melitomelito::
PA PA < 130 X 80 < 130 X 80 mmHgmmHg
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
NefropatiaNefropatia e e proteinúriaproteinúria (> 1 g(> 1 g//24 h):24 h):
PA < PA < 130 X 80130 X 80 mmHgmmHg
NefropatiaNefropatia e e proteinúriaproteinúria (> 1 g(> 1 g//24 h):24 h):
PA < PA < 125 X 75125 X 75 mmHgmmHg
(VII JNC)
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
TratamentoTratamento
•• Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas
•• MedicamentosoMedicamentoso
Terapia definitivaTerapia definitiva
Adjunto à Adjunto à farmacoterapiafarmacoterapia
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Redução do peso corporalRedução do peso corporal 5 5 –– 20 20 mmHgmmHg / 10 Kg de peso / 10 Kg de peso perdidoperdido
Dieta “DASH”Dieta “DASH” 8 8 –– 14 14 mmHgmmHg
Redução da ingestão de sódioRedução da ingestão de sódio 2 2 –– 8 8 mmHgmmHg
Atividade físicaAtividade física 4 4 –– 9 9 mmHgmmHg
Moderação no consumo de álcoolModeração no consumo de álcool 2 2 –– 4 4 mmHgmmHg
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
Redução do peso corporal em Redução do peso corporal em pessoas obesaspessoas obesas
•• Insistência do médico para aderênciaInsistência do médico para aderência
•• Metas realísticasMetas realísticas
5 5 –– 20 20 mmHgmmHg / 10 Kg/ 10 Kgde peso perdidode peso perdido
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
Dieta “DASH”Dieta “DASH” 8 8 –– 14 14 mmHgmmHg
FrutasFrutasVegetaisVegetais
Derivados do leite Derivados do leite baixo teor de gordurabaixo teor de gordura
Dieta rica em KDieta rica em K++ e e CaCa++++
ConteConteúúdo de gorduras, principalmente as do de gorduras, principalmente as saturadassaturadas
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
•• 6 g cloreto de sódio / dia6 g cloreto de sódio / dia
Redução da ingestãoRedução da ingestãode sódiode sódio
2 2 –– 8 8 mmHgmmHg
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Atividade físicaAtividade física 4 4 –– 9 9 mmHgmmHg
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
•• Exercícios aeróbicos regularmenteExercícios aeróbicos regularmente
•• 30 30 min/diamin/dia
•• Maioria dos dias (3x/semana)Maioria dos dias (3x/semana)
•• Pode ser fracionado durante o diaPode ser fracionado durante o dia
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico
Moderação no consumoModeração no consumode álcoolde álcool
2 2 –– 4 4 mmHgmmHg
Redução da PA Redução da PA SistólicaSistólicaMedidasMedidas
•• 2 2 drinksdrinks / dia em homens/ dia em homens
•• 1 1 drinkdrink / dia em mulheres/ dia em mulheres
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
•• Associado ao tratamento não farmacológicoAssociado ao tratamento não farmacológico
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
•• Cinco classes de drogas são consideradas como Cinco classes de drogas são consideradas como primeira linha para iniciar o tratamento da HAS primeira linha para iniciar o tratamento da HAS
-- DiuréticoDiurético
-- IECAIECA
-- BetabloqueadorBetabloqueador
-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio
-- ARA IIARA II
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– Tratamento InicialTratamento Inicial
Benefício das diferentes drogas: depende da Benefício das diferentes drogas: depende da capacidade de reduzir a pressão arterialcapacidade de reduzir a pressão arterial
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
•• Avaliar as indicações e contraAvaliar as indicações e contra--indicações específicas indicações específicas para as diversas classes de agentes para as diversas classes de agentes antianti––hipertensivoshipertensivos::
-- Diurético Diurético (VII JNC)(VII JNC)
-- IECAIECA
-- BetabloqueadorBetabloqueador
-- Bloqueador dos canais de cálcioBloqueador dos canais de cálcio
-- ARA IIARA II
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Indicações Específicas das Classesde Agentes Anti-hipertensivos
Condições Clínicas Diurético Betabloqueador IECA ARA II Bloq.Ca++
I. Cardíaca √ √ √ √
Pós-IAM √ √
DAC alto risco √ √ √ √
Diabetes √ √ √ √
I. Renal Crônica √ √
AVC √ √
Hipertensão Arterial SistêmicaHipertensão Arterial Sistêmica
•• Qual fármaco se deve utilizar para Qual fármaco se deve utilizar para
iniciar o tratamento ?iniciar o tratamento ?
Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– TratamentoTratamento
•• Escolha da primeira droga: sem muita importânciaEscolha da primeira droga: sem muita importância
•• Considerando as evidências atuais para controle mais Considerando as evidências atuais para controle mais rigoroso da pressão arterial:rigoroso da pressão arterial:
A maioria dos pacientes necessitará de associação de A maioria dos pacientes necessitará de associação de
drogas para o controle da hipertensãodrogas para o controle da hipertensão
Início:Início:
Doses baixasDoses baixas
Aumento gradativoAumento gradativo
Longa duraçãoLonga duração
Melhor aderênciaMelhor aderência
Menor variabilidade da PAMenor variabilidade da PA
Maior proteção?Maior proteção?
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
AVALIAÇÃO DO TRATAMENTOAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO
Resultado parcial ou nulo SEM reação adversaResultado parcial ou nulo SEM reação adversa-- ↑↑
dosedose
-- associar droga de outra classeassociar droga de outra classe
Resultado parcial + reaResultado parcial + reaçção adversa OUão adversa OUResultado nulo em mResultado nulo em mááxima dosexima dose
-- substituir a drogasubstituir a droga
Adicionar o segundoAnti-hipertensivo
Aumentar a dose da associação
Adicionar o terceiro anti-hipertensivo
Resposta inadequada
Aumentar a dose
Trocar a associação
Substituir a monoterapia
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão ArterialV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– TratamentoTratamento
Associações recomendadas:Associações recomendadas:
-- Classes distintas de drogasClasses distintas de drogas-- Baixas doses inicialmenteBaixas doses inicialmente-- Medicamentos em separado ouMedicamentos em separado ou-- Associação de doses fixas Associação de doses fixas
SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:SE NECESSIDADE DE TRÊS DROGAS:
uma deverá, obrigatoriamente, ser diuréticouma deverá, obrigatoriamente, ser diurético
Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial –– TratamentoTratamento
Após controle Após controle pressóricopressórico, se não houver contra, se não houver contra--indicaçõesindicações
AASAAS
Redução das complicações cardiovascularesRedução das complicações cardiovasculares
Hipertensão resistente ou refratária: sem controleHipertensão resistente ou refratária: sem controle
Medidas não farmacológicasMedidas não farmacológicas
Três drogas (diurético)Três drogas (diurético)
TERAPIA FARMACOLÓGICATERAPIA FARMACOLÓGICA
Reavaliar à procura das causas de Reavaliar à procura das causas de refratariedaderefratariedadePresença de causa específica para a HASPresença de causa específica para a HAS
Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)Ingestão de drogas que elevam a PA (AINH)
Sobrecarga de volume:Sobrecarga de volume:
IRC, IRC, ↑↑ ingestão de Naingestão de Na++, terapia diur, terapia diuréética inadequadatica inadequada
Pobre aderência: Pobre aderência:
Tratamento farmacológicoTratamento farmacológico
Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)Mudança de estilo de vida (peso corporal, álcool)
“Hipertensão do avental branco”“Hipertensão do avental branco”
Uso de Uso de manguitomanguito de tamanho inadequado de tamanho inadequado
HIPERTENSÃO REFRATÁRIAHIPERTENSÃO REFRATÁRIA
Início:Início:
1 a 4 semanas até controle 1 a 4 semanas até controle pressóricopressórico
3 a 6 meses3 a 6 meses
Orientar:Orientar:
Medir PA em casa ou no trabalho Medir PA em casa ou no trabalho →→
maior aderênciamaior aderência
HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
1 a 2 anos após controle 1 a 2 anos após controle pressóricopressórico
Retirada gradual e monitorizada das drogas Retirada gradual e monitorizada das drogas antianti--hipertensivashipertensivas
Doses: lentamente Doses: lentamente ↓↓
Drogas: retirar 1 por vez se PA bem controladaDrogas: retirar 1 por vez se PA bem controlada
OK:OK: pacientes que aderiram às modificações do estilo de vidapacientes que aderiram às modificações do estilo de vida
HAS HAS –– ACOMPANHAMENTO AMBULATORIALACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
Grandes estudos:Grandes estudos:
DiuréticosDiuréticos
BetabloqueadoresBetabloqueadores
Bloqueadores dos canais de cálcioBloqueadores dos canais de cálcio
IECAIECA
NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS NÃO HOUVE AUMENTO DA MORTALIDADE POR DOENÇAS
NÃO CARDIOVASCULARESNÃO CARDIOVASCULARES
HAS HAS -- TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTO DA HASTRATAMENTO DA HAS
Se possível, envolver outros profissionais Se possível, envolver outros profissionais
de saúde:de saúde:
EnfermeirosEnfermeiros
NutricionistasNutricionistas
PsicólogosPsicólogos
Professores de educação físicaProfessores de educação física