II DIA NACIONAL DE COMBATE À FOME OCULTA
Joel A. LamounierMedicina UFSJ
Fortificação Alimentar: Ferro no Combate e Controle da
Anemia Ferropriva na Criança
Viçosa/MG
26-27 de Novembro 2014
CONCEITOS
• Enriquecimento de alimentos: é a
adição de alimentos para restaurar o
valor nutricional perdido no
processamento.
• Fortificação de alimentos: é a
adição de nutrientes para intensificar
o valor nutricional do alimento
KRAUSE, 11ª ed.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• As deficiências de minerais e vitaminas
atingem 2/3 da população mundial,
sendo considerado um grave problema
de nutrição pública.(FAO/WHO).
• A fortificação de alimentos é apontada
como estratégia mundial de combate às
carências nutricionais, com o objetivo de
minimizar a prevalência da deficiência
por micronutrientes (FISBERG, M. 2002).
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• A fortificação pode ser direcionada a grupos
populacionais específicos como: crianças,
gestantes, nutrizes.
• Não tem o objetivo farmacológico ou
terapêutico, pois não soluciona todos os
problemas, pois é impossível colocar todos
os micronutrientes em um único alimento.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
• A fortificação erradicou a maioria das deficiências de
vitaminas e minerais dos países industrializados
(ZANCUL, M.S.,2004).
• Os alimentos utilizados devem ser amplamente
consumido pelos grupos de risco. Os mais utilizados
são: cereais (farinhas, pães), produtos lácteos, sal,
açúcar e condimentos, óleo de soja.
• Considerar os limites de acesso aos alimentos
fortificados industrializados.
Anemia e deficiência de ferro
x
Fortificação de alimentos
Exames laboratoriais
• Hemograma –Hemoglobina, aspecto das hemácias (VCM, HCM, RDW)
• Contagem de reticulócitos
• Determinação do estado do ferro corporal – ferro, CLTF, saturação da transferrina, ferritina, protoporfirina eritrocitária, receptores da transferrina, hepcidina
Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro
Diagnóstico: Anemia e deficiência de ferro
* falha da incorporação do ferro no heme
Exame laboratorial Estoques depletados
Def. Fe sem anemia
Def. Fe com anemia
Talassemia
Hemoglobina normal normal ↓ ↓
Contagem de reticulócitos
normal normal ↓ normal ou ↑
RDW (red cell distribution width)
normal normal ↑ normal
VCM normal normal ↓ ↓
Ferritina ↓ ↓ ↓↓ normal
Saturação transferrina
normal ↓ ↓ normal ou ↑
Protoporfirina eritrocitária*
normal ↑ ↑↑ normal
- RDW (índice de variação do tamanho dos GV)
1º - Depleção
•Oferta é incapaz de
suprir as necessidades,
produzindo inicialmente
redução dos depósitos.
2º - Deficiência
•Se o balanço negativo
continua, instala-se a
2ª.fase, caracterizada
por eritropoiese
diminuída
3º - Anemia
•Forma grave que
ocorre após um longo
período , quando os
estoques já foram
depletados.
Concentração
sanguínea de
hemoglobina abaixo dos
padrões de normalidade
para idade e sexo.
WHO 2001, Ministério da Saúde 2007
Diagnóstico da anemia e deficiência de ferro
Estágios
Anemia ferropriva
Deficiência de ferro
Prevalência anemia > 40% - deficiência Fe 2,5x maior
ANEMIA
APENAS A
PONTA DE UM
ICEBERG !
GRUPOS VULNERÁVEIS:
- Gestantes
- Lactentes- Pré-escolares
FATORES DE RISCO:
- Prematuridade
- Baixo peso ao nascer
- Velocidade de crescimento
- Alimentação inadequada
- Introdução tardia de alimentos fontes de ferro
- Ingestão insuficiente e perdas do mineral
(SIGULEM, 1988)
prejuízos para desenvolvimentomental e psicomotor redução da resistência às infecções aumento da morbimortalidade infantil
Crianças entre seis e 24 mesesapresentam risco duas vezes maiorpara desenvolver a doença
CONSEQUÊNCIAS
70 %
CARDOSO et al, 1992
30,6 %
MUNIZ et al, 2007
55,1 %
NEVES et al, 2005
33,8 %
26,2 %
SANTOS, 2002
36,4 %
OLIVEIRA et al, 2002
31,4 %55,1 %
SANTOS, 2002
46,7 %
SANTOS, 2002
55,6 %
VIEIRA et al, 2007
46,4 %
OLIVEIRA et al,2007
63,1 %BRUNKEN et al,
2002
26,9 %
HEIJBLOM et al, 2007
27,4 %
ALMEIDA et al, 2004
36,8 %
SILVA, 1999
47,3 %
MATTA et al, 2005
54 %
NEUMAM et al, 2000
30,2 %
ASSUNÇÃO et al, 2007
35,6 %
46,9 %
MONTEIRO et al, 2000
68,8 %
83,1%
BUENO et al, 2006
63,2 %
MIRANDA et al, 2003
37,1 %
71,7 %CAPANEMA, 2002
28,8 %
80 %
70,3 %
ROCHA, 2006
Epidemiologia - Prevalência Anemia como problema de saúde pública (OMS)
Significado do problema Prevalência %
Grave > 40
Moderado 20 – 40
Leve 5 – 20
Sem significado < 5
Belo Horizonte - Crianças de Creches
2001: 28,6% 2005: 26,8% 2011: 23,6%
ANEMIA - TENDÊNCIA TEMPORAL
Anemia por Deficiência de Ferro
Estratégias paraPrevenção e Controle
Anemia - Prevenção
Individual Coletiva
Baixa
prevalência
Alta
prevalência
• Incentivo ao aleitamento materno• Adição de carne, vísceras, peixe e
aves nas dietas.• Estimular o consumo de alimentos
ricos em vitamina C nas refeições para melhorar a absorção do ferro
• Leite de vaca – evitar e suplementar com ferro
• Uso de fórmulas infantis enriquecidas com ferro
• Introdução de alimentos não-lácteos fortificados com ferro
• Prevenção com uso de medicamento (ferro) doses preconizadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
DEFICIÊNCIA DE FERRO → ANEMIA
Intervenção Individual = Puericultura
Fortificação de Alimentos de Largo Consumo
(farinhas, cereais, açúcar, suco, leite, água, etc.)
Perspectivas:
- Caráter preventivo;
- Grande alcance populacional;
- Não depende de decisão individual;
- Não alterar as características organolépticas do alimento;
- Economicamente viável.
Estratégias de Prevenção - Coletiva
Programas de Fortificação com FerroPrevenção e Controle
Anemia por Deficiência de FerroBRASIL
Biscoito: Nogueira et al.,1992
Leite (Fe + Vit C): Torres et al.,1995
Suco de Laranja: Almeida et al.,2003
Feijão: Fisberg et al.,2003
Arroz: Marchi et al, 2004; Bagni et al.,2009, Beinner et al 2010
Água (Fe + Vit C): Dutra-de- Oliveira et al., 1994, Beinner et al., 2003,
Capanema et al., 2005
Sprinkles (Fe + Zinco): Beinner, Lamounier, Pessoa 2008
Trigo e Farinha de Milho: Resolução 344/2002 da ANVISA
Alimentos Fortificados Com Ferro
Autor/Ano Veículo alimentar Sal de ferro Redução da anemia Duração do
estudo
Nogueira et al. (1992) Biscoitos Hemoglobina bovina 75% para 0% 3 meses
Dutra de Oliveira et al. (1994) Água Sulfato ferroso 58% para 3% 8 meses
Torres et al. (1995) Leite em pó Sulfato ferroso +
vitamina C
66,4% para 20,6%
72,8% para 18,0%
6 meses
Torres et al. (1996) Leite ferro aminoácido
quelato
62,3%, para 26,4% 12 meses
Braga (1996) Fórmula láctea Sulfato ferroso + ácido
ascórbico
- 6 meses
Fisberg et al. (1998b) Biscoitos e pães Ferro aminoquelato 32% para 11% 2 meses
Ferreira (2000) Leite Sulfato ferroso +
vitamina C
63,24% para 33,82% 6 meses
Giorgini et al. (2001) Pães Ferro quelato 62% para 22% 6 meses
De Paula e Fisberg (2001) Açúcar Triglicinato quelato 38,1% para 19,7%
29,4% para 19,6%
6 meses
Tuma et al. (2003) Farinha de mandioca Ferro aminoquelato 22,7% para 8,0% 4 meses
Fisberg et al. (2003) Feijão em pó Pirofosfato férrico 13% para 0% 4 meses
Almeida et al. (2003) Suco de laranja Sulfato ferroso 60% para 20% 4 meses
Beinner et al. (2005) Água Sulfato ferroso 43,2% para 21% 8 meses
Almeida et al. (2005) Água Sulfato ferroso +
vitamina C
45,9% para 31,1% 6 meses
Beinner et al. (2009) Arroz Pirofosfato férrico 69,1% para 25% 5 meses
Bagni et al. (2009) Arroz Biglicinato quelato 37,8% para 23,3% 4 meses
Fortificação alimentar com ferro no Brasil e suas características
PROGRAMA
Fortificação Farinha de Trigo e
Farinha de Milho com Ferro
A partir de 18 de junho de 2004, as farinhas de trigo e
de milho devem ser fortificadas, segundo a resolução
do Ministério da Saúde com 4,2 mg de ferro e 150
microgramas de ácido fólico por 100 g de farinha
Fortificação de alimentos: fortificação obrigatória das
farinhas de milho e trigo (junho 2004)
Para cada 100g de farinha 4.2 mg de ferro
150 mcg de ácido fólico
Obrigatoriedade da fortificação das farinhas de milho e trigo
com ferro e ácido fólico (Resolução 344/2002 da ANVISA - a
partir de 18 de junho de 2004, devem ser fortificadas com 4,2
mg de ferro e 150 microgramas de ácido fólico por 100 g de
farinha)
Fortificação de alimentos - ANVISA
Avaliar impacto da fortificação da farinha de trigo níveis de Hemoglobina em crianças < 6 anos.
- Nenhum efeito foi observado nos níveis de Hemoglobina.
Pode ser parcialmente explicado pelo consumo insuficiente de farinhas
e/ou pela baixa biodisponibilidade do ferro adicionado.
FORTIFICAÇÃO DE FARINHA DE MILHO E TRIGO
Dia 27 de novembro 2013 às
10h30, Mauricio de Sousa, o mais
famoso desenhista brasileiro, recebe
empresários, representantes de
associações de classe, jornalistas e
formadores de opinião na sede da
Mauricio de Sousa Produções para
um lançamento importante:
Dia Nacional de Combate à Fome
Oculta e a adesão da Mônica e sua
mãe, Dona Luísa, ao projeto do
Arroz Vitaminado!
ARROZ FORTIFICADO
PROGRAMA “AGUA DE FERRO”
DEFICIÊNCIA DE FERRO → ANEMIAIntervenção Coletiva – Programa Água de Ferro
EQUIPE
Joel Alves Lamounier – FM/UFMG
Flávio Diniz Capanema – FM/UFMG
Daniela da Silva Rocha – FM/UFMG
Carlos Alberto Nogueira de Almeida – UNAERP
Jose Eduardo Dutra de Oliveira – USP/RP
Bolsistas de iniciação cientifica
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
PROPOSTA
- Programa de Intervenção Nutricional de
Caráter Populacional.
INOVAÇÃO
- Utilização da água potável como veículo
para suplementação de micronutrientes
(Ferro e Vitamina C).
PROPOSTA DE ATUAÇÃO:
• Distribuição diária e gratuita de água
fortificada com Sulfato Ferroso e Vitamina
C em livre demanda.
• Amostra aleatória randomizada para
avaliação nutricional do (peso e altura) e
determinação de hemoglobina através
Hemocue®.
• Controle final com a mesma amostra
inicial.
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
HEMOCUE®
Permite a determinação
fotométrica da hemoglobina
em sangue não diluído.
Fortificação da Água
- Dose: 5mg de ferro elementar por litro
- 50 mg de ácido ascórbico por litro
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
Tipo de estudo: longitudinal, antes-depois;
População: crianças de 6 a 74 meses;
Período realizado: junho a dezembro de 2005;
Intervenção: água fortificada com ferro e vitamina C;
Tempo de intervenção: cinco meses.
PÚBLICO-ALVO:
• Crianças institucionalizadas das creches
conveniadas da Regional Leste da
Prefeitura de Belo Horizonte entre 6 e 72
meses de idade.
• Total de Crianças: 2.860
• Total de Creches: 24
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
Local de estudo
Local: regional Leste de Belo Horizonte
Número de creches: 24
Número de crianças amostra: 318
EVOLUÇÃO DA MÉDIA DA HB ANTES E APÓS O
TRATAMENTO COM ÁGUA FORTIFICADA
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
PORCENTAGEM DE DESNUTRIÇÃO, RISCO DE DESNUTRIÇÃO
E NORMALIDADE DE ACORDO COM O ÍNDICE P/I, ANTES E
APÓS A FORTIFICAÇÃO COM SULFATO FERROSO.
Estado nutricional Antes da
fortificação
Depois da
fortificação
N % N %
Desnutrido
Z score < -2
18 6,3 07 2,5
Risco de desnutrição
-1 < Z score < -2
49 17,3 33 11,6
Eutrófico
Z score > -1
217 76,4 244 85,9
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
IMPACTO:
1) REDUÇÃO DE ANEMIA: 69%
2) REDUÇÃO DE DESNUTRIÇÃO:
Índice Peso/Idade: ↓ desnutrição = 60,3%
3) CUSTO: U$ 2,50 / criança / mês.
PROGRAMA “ÁGUA DE FERRO”
Anemia
Volume 2011 (2011), Article ID 815194, 5 pages
http://dx.doi.org/10.1155/2011/815194
I Encontro LatinoAmericano de Alimentos Infantis Enriquecidos com Ferro
Belo Horizonte 29 navembro a 1 de dezembro de 2007
• No Brasil, a anemia ferropriva é um problema de saúde
pública que, infelizmente, ainda está longe de ser
resolvido.
• Durante várias décadas, esforços têm sido realizados
para implementar programas que reduzam a anemia e a
deficiência de ferro.
• O sucesso destes programas apresenta limitações não
atribuíveis à falta de conhecimento sobre a doença, mas a
intervenções pouco efetivas ou decisões políticas.
• Fortificacao de alimentos constitui alternativa viável de
ampla cobertura para todas faixas populacionais.
Conclusões – Fortificação com Ferro