IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMA PARA CAPTURA,
ANÁLISE, CORREÇÃO E PREVENÇÃO DE ERRO
Luiz Amorim – Agosto 2011
• Co-pilotos inexperientes• Piloto com excesso de confiança• Congelamento dos sensores de velocidade• Co-pilotos tomam as decisões erradas• Avião perde o controle• Pilotos não percebem e não conseguem
reverter a situação
• Potencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia
• Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde
• Primus non noccere
Por que ?
Como ?
• VOLUNTÁRIO
• EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS”
• EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS
Relato do erro
Por que ?
Criação de uma Ferramenta de Base:
Como ?
Ficha de AnomaliaSERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIA
DE QUALIDADE
FICHA DE ANOMALIA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
Local em que a anomalia foi observada: Data:
Descrição da anomalia
Conseqüências da Anomalia
Medidas tomadas para a correção imediata
Ação corretiva sugerida
SERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIADE QUALIDADE
FICHA DE ANOMALIA
MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.
Local em que a anomalia foi observada: Data:
Descrição da anomalia
Conseqüências da Anomalia
Medidas tomadas para a correção imediata
Ação corretiva sugerida
INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE
ANOMALIALOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A
ANOMALIA
DATA EM QUE FOI OBSERVADA A
ANOMALIA
DESCRIÇÃO DA ANOMALIA
CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIA
MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO
DA ANOMALIA
AÇÃO CORRETIVA SUGERIDA
A N Á L ISE PR E L IM IN A R D A A N O M A L IA
A nálise das C ausas e A ção corretiva efetuada
D ata: A ssinatura:
A ção Preventiva a ser tomada (quando não houver mais correção possível)
D ata: A ssinatura:
A nomalia orig inou: D ata:
- U m relatório à A ssessoria H emorrede ( ) ______
- U m relatório a um fornecedor ( ) ______
- U m relatório para a D iv isão T écnica ( ) ______
- U ma carta a um doador/paciente ( ) ______
ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA
EFETUADA
DATA E ASSINATURAAÇÃO PREVENTIVA A
SER TOMADA
DATA E ASSINATURA
O QUE A ANOMALIA ORIGINOU
RELATÓRIO À HEMORREDE
RELATÓRIO A UM FORNECEDOR
RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIO
RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADOR
• Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros)Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos)
• Criação de Critérios para a Análise dos Erros
• Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros
Como ?
• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais• Outros (Inclassificáveis)
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)
Causados por fatores técnicos presentes na organizaç ão
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)
• Externos
• Concepção
• Implantação
• Material
• Erros Técnicos
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)
Causados pelo tipo de organização do trabalho nela existente.
• Erros Técnicos• Erros Organizacionais
• Externos• Transferência de tecnologia• Protocolos/Procedimentos• Escolha de prioridades• Culturais
• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais
CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)
Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização
• Externos• Desconhecimento• Falta de qualificação• Descoordenação
Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres
humanos trabalham
• Falta de Verificação• Execução• Falta de Controle • Falta de Habilidade Motora• Incoordenação Motora
CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA
Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09
GRAVIDADE DOS ERROS
CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA
Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09Muito Séria Grave falha.
Cliente muito afetado 08
GRAVIDADE DOS ERROS
CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA
Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09Muito Séria Grave falha.
Cliente muito afetado 08
Irrisória Falha menor , notadapor clientes perspicazes 02
GRAVIDADE DOS ERROS
CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA
Perigosa e sem indícios Risco de morte 10Perigosa mas c/indícios Risco de Morte 09Muito Séria Grave falha.
Cliente muito afetado 08
Irrisória Falha menor , notadapor clientes perspicazes 02
Nenhuma Sem conseqüência s 01
GRAVIDADE DOS ERROS
PROBABILIDADE DERECORRÊNCIA
PROBABILIDADE CHANCE NOTADE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA > 1/2 10
ALTA 1/3 09
PROBABILIDADE DERECORRÊNCIA
PROBABILIDADE CHANCE NOTADE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA > 1/2 10
ALTA 1/3 09
MODERADAMENTE ALTA 1/8 08
PROBABILIDADE DERECORRÊNCIA
PROBABILIDADE CHANCE NOTADE VOLTAR A OCORRER
MUITO ALTA > 1/2 10
ALTA 1/3 09
MODERADAMENTE ALTA 1/8 08
REMOTA < 1/500.000 02 E 01
CHANCE DE DETECÇÃO NOTA
Quase Impossível 10
Muito remota 09
Remota 08
POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO NOTA
Quase Impossível 10
Muito remota 09
Remota 08
Muito Alta 02
POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA
CHANCE DE DETECÇÃO NOTA
Quase Impossível 10
Muito remota 09
Remota 08
Muito Alta 02
Quase Certa 01
POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA
CLASSIFICAÇÃOPONTUAÇÃO FINAL
• Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente
• Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave , que deve ser priorizado
• Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6, tam bém tem que ser priorizado
GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA
• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%• Erros Organizacionais: 15%
11 anos de Programa: > > 2.000 fichas analisadas (média de + 15 por mês)
RESULTADOS DO HEMORIO
• Falta de verificação• Desconhecimento• Externos• Falta de qualificação
• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%
RESULTADOS DO HEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%
• Implantação• Externos• Concepção
RESULTADOS DO HEMORIO
• Erros Humanos ou Comportamentais: 70%• Erros Técnicos: 15%• Erros Organizacionais: 15%
• Protocolos/Procedimentos• Transferência de tecnologia• Escolha de prioridades
RESULTADOS DO HEMORIO
PRINCIPAIS ERROS ENCONTRADOS
ERRO AÇÃO GERADA
Grupo Sangüíneo Automação do Errado na bolsa Processo
Falha na identificação Re-desenho do de anticorpo em prova processo de cruzada trabalho
EXEMPLOS DE ERROS
ENCONTRADOSERRO AÇÃO GERADA
Grupo Sangüíneo Automação do Errado na bolsa Processo
Falha na identificação Re-desenho do de anticorpo em prova processo de cruzada trabalho
Bolsas com Peso Incorreto Interfacea rhomogeneizadores
EXEMPLOS DE ERROS
ENCONTRADOSERRO
Transfusão de sangue incompatível
Aplicação de protocolo incorreto (velocidade de centrifugação de sangue total) p/obtenção de concentrado de plaquetas
Rotulagem de bolsa de PC como PFC
A transfusão de sangue incompatível resultou de um erro
a) Humano
b) Técnico
c) Organizacional
d) Inclassificável
Causa-raiz mais provável da transfusão de sangue incompatível
a) Incompetência e/ou negligência
b) Fluxo de trabalho inadequado
c) Política de recursos humanos inadequada
d) Todas as causas acima
Probabilidade de detecção do erro antes que este afete o paciente
a) Alta
b) Moderada
c) Leve
d) Impossível prever
NEAR MISSES OU QUASE ERROS
EXEMPLOS
Sangue cruzado para o paciente errado, porém o próp rio laboratório identifica o problema e refaz a prova c ruzada
Lote de kit não liberado pelo CQ usado no laborató rio de sorologia supervisor identifica o problema e refaz a rotina
Centrífuga não balanceada antes da centrifugação interrompida após 10 segundos
EXEMPLOS DE DESVIOS
• Paciente com leucemia e hemorragia maciça necessita de transfusão de plaquetas urgente
• Sorologia do único CPA disponível ainda não concluída
• Serviço decide transfundir essa bolsa
Você concorda com esta decisão?
a) SIM
b) NÃO
c) CONCORDO EM PRINCÍPIO, MAS EU NÃO FARIA ISTO
d) ESSE É UM PROBLEMA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
EXEMPLOS DE DESVIOS
• Doadora de sangue com fenótipo raríssimo vem doar sangue, mas está anêmica
• Serviço decide colher sangue assim mesmo
Você concorda com esta decisão?
a) SIM
b) NÃO
c) CONCORDO EM PRINCÍPIO, MAS EU NÃO FARIA ISTO
d) ESSE É UM PROBLEMA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
EXEMPLOS DE DESVIOS
• Catástrofe faz número de doações de sangue triplica r durante 3 dias
• Kits para ELISA Chagas de kit ELISA se esgotam
• Lote de kits ELISA Chagas ainda não testados no CQ estão disponíveis
Você concorda com esta decisão?
a) SIM
b) NÃO
c) CONCORDO EM PRINCÍPIO, MAS EU NÃO FARIA ISTO
d) ESSE É UM PROBLEMA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO
AÇÕES A SEREM EXECUTADAS
• Análise de risco
• Comunicação com os médicos do paciente
• Obtenção de consentimento informado
• Análise das causas do desvio de qualidade
• Implementação de ações corretivas e preventivas
DIFICULDADES ENCONTRADAS
• MEDO DE PUNIÇÃO
• AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO)
• ASPECTOS LEGAIS