UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO
INFLUÊNCIA DA INALAÇÃO DA FUMAÇA DE CIGARRO
SOBRE REMODELAÇÃO ÓSSEA APÓS A EXPANSÃO
RÁPIDA DA MAXILA EM RATOS
Piracicaba
2017
JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO
INFLUÊNCIA DA INALAÇÃO DA FUMAÇA DE CIGARRO
SOBRE REMODELAÇÃO ÓSSEA APÓS A EXPANSÃO
RÁPIDA DA MAXILA EM RATOS
Dissertação apresentada à Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos
exigidos para obtenção do título de Mestra em
Biologia Buco-Dental, na área de Histologia e
Embriologia.
Orientador: Prof. Dr. Pedro Duarte Novaes
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA POR JULIANA PIRES LANCE FRANCISCO E ORIENTADA PELO PROF. DR.
PEDRO DUARTE NOVAES.
Piracicaba
2017
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
A DEUS e a Jesus Cristo,
Pais Amorosos, Misericordiosos, agradeço pela Vida, e dedico
mais esta etapa. Por sempre me guardarem, e acima de tudo,
porque em nenhum momento se esqueceram da sua filha. Nos
momentos mais difíceis eu sempre soube que a SUA DESTRA
estava comigo, e agora continuam comigo na conquista de mais
uma importante etapa na minha vida.
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, Marcelo, por todos esses anos juntos. Por estimular e
estar lado a lado comigo nos meus sonhos. Pelo apoio e cuidados com
as crianças para realização do sonho do mestrado. Por cuidar de mim
com quando preciso.
Aos meus pais, que quando chamei, vieram prontamente.
À minha mãe, Maria Joana, que em nenhum momento difícil esteve
ausente. Exemplo de amor, fé e caridade.
Ao meu pai, Valentim, pelo carinho, amor, apoio e desprendimento.
Aos meus filhos, Matheus e João Marcelo, dedico e agradeço pela
paciência nos momentos de ausência e pelas conquistas que perdi. O
mais importante agora, mamãe está aqui.
À minha irmã, Eloá e sobrinho Guilherme pelo apoio incondicional desde
o processo seletivo para o mestrado. Vocês foram determinantes em
todos os momentos.
À minha irmã, Stefânia, cunhado, Marcos, afilhado, Otávio e sobrinha
Marina, pelo apoio e carinho, orações.
Aos meus sogros, Arthur e Heloiza, cunhados, cunhadas e sobrinhos pelo
apoio a mais esta caminhada. Especialmente, Lúcia Barbosa Francisco e
Carlos Eduardo da Silva Francisco, minhas sobrinhas, Ana e Theo.
Sandra Márcia Carvalho e Geraldo Carvalho Jr. vocês bem sabem como
foi a caminhada para correr e retomar meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Pedro Duarte Novaes, meus respeitos e
admiração, por me dar a paz e a confiança no que foi da minha necessidade durante
as análises e na condução do projeto, e por ser um pesquisador e mestre de
referência.
Aos docentes do Programa de Pós- Graduação em Biologia Buco—Dental
da Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas
(FOP - UNICAMP), Prof.ª Dr.ª Ana Paula de Souza Pardo, Prof. Dr. Marcelo Rocha
Marques e Prof. Dr. Sérgio Roberto Peres Line.
À profa. Dra. Yamba Carla Lara Pereira, por tudo que me ensinou, pela
determinação e direção nos momentos em que temia fracassar.
À profa. Maria Bernadete Sasso Stuani por acompanhar os primeiros
passos no estágio da clínica de Ortodontia da FORP – USP, por ser grande
incentivadora no ingresso ao curso de especialização em Ortodontia e Ortopedia
Facial da FORP – USP e no mestrado em Biologia-Buco Dental da FOP - UNICAMP.
À profa. Dra. Juliana dos Santos Neves, a Ju Morena, profissional e
pesquisadora ímpar, pela orientação nas análises e por estar sempre doando algo
precioso, chamado tempo.
À profa. Dra. Mamie Mizusaki Yomasa por colocar o Laboratório de
Histologia da FORP- USP à minha disposição durante o tratamento dos animais. Alma
bondosa, sorriso meigo.
Às amigas, Profas. Dras Daniela Misuzaki Yomasa, Glauce Crivelaro
Nascimento, Luciana Souto Mofatto e Danielle Portinho pelo companheirismo,
amizade, ensinamentos e apoio.
Aos meus queridos amigos do Programa de Pós-Graduação em Biologia
Buco-Dental da FOP-UNICAMP, Marta Bazzano, Francielli Felipetti, as flores, Mayra
de Faria, Zulieth Arrieta, Eduardo Eurioste (Du), Roger Guedes, Bruno, Elisa Rolfini,
Valério, Manuel e Natássia, pela agradável convivência.
Ao prof. Dr. Paulo Tambasco de Oliveira pela amizade e inspiração nos
caminhos da Histologia.
A Eliene Aparecida Orsini Narvaes, Maria Aparecida Santiago Varella
(Cidi), Flávia Mariano, Gustavo Narvaes Guimarães, Ivani Demétrio, Adriano e Cris,
funcionários dos Laboratórios de Microscopia Eletrônica de Transmissão e de
Histologia do Departamento de Morfologia da FOP-UNICAMP, por todo apoio técnico,
pelo divertido convívio e pela amizade.
Cidi, preciso dizer: Quanto é grande a minha admiração por você.
À secretaria do Departamento de Morfologia da FOP-UNICAMP, e Suzete
Neder, pela atenção e por estar sempre disposta a ajudar.
Aos funcionários do CPD da FOP, especialmente Jonathan, pela paciência.
Aos animais que deram sua vida para que este trabalho fosse possível de
se realizar.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq) pela concessão da bolsa de mestrado.
Às amigas, Denise Barichello, Isabella Pioli, Corine Nimtz, Andréia
Mantovani, obrigada pela Entrega. Vocês foram um Porto Seguro quando eu precisei.
Aos bibliotecários, querida Heloisa Ceccotti pela gentileza, conversas
agradáveis, orientações na escrita da dissertação e pelo profissionalismo. Josi, pelo
carinho e orientações de pesquisa bibliográfica. E Paulo, no atendimento à biblioteca.
Aos funcionários do Biotério e Laboratório de Histologia da FORP-USP.
"Não permita que outros façam seu caminho por você. É sua estrada, e somente sua. Outros podem andar ao seu lado, mas ninguém
pode andar por você."
Pérolas Xamânicas - In Código de Ética dos Índios Norte- Americanos.
RESUMO
A terapia ortodôntica – ortopédica definida na Expansão Rápida da Maxila utiliza o stress mecânico aplicado para estimular ou inibir o crescimento ósseo maxilar ou modificar a direção de crescimento via mudança da atividade celular no interior das suturas craniofaciais e sincondroses. Nos eventos de Remodelação óssea (RO) e movimento ortodôntico – ortopédico (MOO), o esqueleto é continuamente reestruturado por osteoclastos, reabsorvendo osso velho e osteoblastos, formando osso novo durante toda a vida do indivíduo. Reabsorção e formação óssea são eventos acoplados em um processo de renovação constante do esqueleto enquanto mantém sua integridade estrutural. A remodelação é orquestrada por células da linhagem osteoblástica responsáveis pela deposição da matriz óssea e sofre influência de fatores intrínsecos e extrínsecos durante a rápida expansão da maxila. Analisar a biodinâmica da remodelação óssea após expansão rápida da maxila (REM) sob a influência passiva da fumaça de cigarro (FC) foi o objetivo deste estudo por histomorfometria. Material e Método: Foram avaliados in vivo os efeitos da Expansão Rápida da Maxila (REM) sob a influência da inalação passiva da fumaça de cigarro (FC) em vinte e cinco ratos Wistar machos, de 06 semanas de vida, com aproximadamente 300 g. O estudo foi conduzido e aprovado pela CEUA Comissão de Ética no Uso de Animais da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP, Protocolo Aprovado 2013.1.970.58.6. Os ratos foram fornecidos pelo Biotério I da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Foram divididos em três grupos quanto ao tratamento: controle negativo (05 ratos - sutura intacta, sem fumaça de cigarro), grupo experimental I (10 ratos com Expansão Rápida da Maxila – E e sem Fumaça de cigarro - FC), grupo experimental II (10 ratos com REM e com FC). Cinco animais por grupo foram submetidos à eutanásia no 7º e no 14º dia após a ERM e/ou FC. Cinco cortes por rato foram analisados em microscopia de luz acoplada a uma câmera de vídeo (DFC 280, Leica Microsystems). Em cada corte, uma imagem contendo a região da sutura palatina mediana foi capturada no aumento de 10x. Nestas, a largura da sutura palatina mediana (μm) e a densidade volumétrica de osso recém-formado (Vv %) na região da sutura foram quantificadas utilizando o programa Image Pro Plus. Resultados: As medidas da largura da sutura palatina comparadas entre os grupos pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de Student-Newman-Keus mostraram-se maiores para 7GI e GII e manteve-se significativamente maior para 14GII. As médias da densidade volumétrica de osso recém-formado foram comparadas por ANOVA one way, seguido pelo teste de Tukey, mostraram-se menores para 7GI E 7GII. Para todas as análises, o nível de significância foi estabelecido em p<0,05 Conclusões: A análise histomorfométrica dos parametros, largura da sutura palatina mediana e densidade volumétrica de osso neoformado indicaram que a fumaça passiva de cigarro dificultou significativamente, o processo remodelação óssea da sutura palatina mediana após a expansão rápida da maxila com imediata exposição à fumaça de cigarro.
Palavras chave: Remodelação óssea (RO). Movimento dental ortodôntico-ortopédico
(MOD). Fumaça de cigarro (FC). Expansão rápida da maxila (ERM).Histomorfometria.
ABSTRACT
Orthodontic orthopedic therapy defined in the Rapid Maxilla Expansion utilizes the mechanical stress applied to stimulate or inhibit maxillary bone growth or to modify the growth direction by changing cellular activity within the craniofacial sutures and synchondroses. In the events of bone remodeling (BR) and orthodontic- orthopedic movement (MOO), the skeleton is continually restructured by osteoclasts, reabsorbing old bone and osteoblasts, forming new bone throughout the individual's life. These voluminous "reabsorbent" and "appositional" cells originate in the osteoprogenitor cells of the connective membranes lining the bones externally and internally, the periosteum and the endosteum of the bone matrix. Resorption and bone formation are events coupled in a process of constant renewal of the skeleton while maintaining its structural integrity.The remodeling is orchestrated by cells of the osteoblastic lineage responsible for the deposition of the bone matrix and are influenced by intrinsic and extrinsic factors during the rapid expansion of the maxilla. Analysis of the biodynamics of bone remodeling after rapid maxillary expansion (MRS) under the passive influence of cigarette smoke (CS) was the objective of this histomorphometry study. METHODS: The effects of Rapid Maxillary Expansion (REM) under the influence of passive inhalation of cigarette smoke (CS) in twenty five male Wistar rats (Rattus norvegicusalbinus), at 06 weeks of age, were evaluated in vivo with approximately 300 g.They were divided in three groups regarding the treatment: negative control (05 rats - intact suture, no cigarette smoke), experimental group I (10 Rapid Expansion Maxilla - REM and no Cigarette Smoke - CS), experimental group II 10 mice with REM and CS). Five animals per group were submitted to euthanasia on the 7th and 14th day after REM. Five slices per mouse were analyzed by light microscope (Leica DMLP, Leica Microsystems) coupled to a video camera (DFC 280, Leica Microsystems). At each cut, an image containing the region of the medial palatine suture was captured at 10x magnification. In these, the width of the medial palatine suture (μm) and the volume density (Vv %) of newly formed bone in the suture region were quantified using the Image Pro Plus program. Results: Measurements of the palatine suture width compared to the Kruskal-Wallis non-parametric test, followed by the Student-Newman-Keus test were shown to be larger for GI and GII of 7 days and remained significantly higher for GII at 14 days. The averages of the volumetric density of newly formed bone were compared by ANOVA one way, followed by the Tukey test, they were smaller for 7GI and 7GII. For all analyzes, the level of significance was set at p <0.05. Conclusions: The histomorphometric analysis of parameters, median palatine suture width and volume density of neoformed bone indicated that passive cigarette smoke made the bone remodeling process significantly more difficult of the mid palatal suture after rapid maxillary expansion with immediate exposure to cigarette smoke. Keywords: Bone remodeling (BR). Orthodontic orthopedic dental movement (MOO).
Cigarette smoke (CS). Rapid maxillary expansion (REM). Histomorphometry.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
MOD: Movimento Dentário Ortodôntico
MOO: Movimento Ortodôntico Ortopédico
OMS: Organização Mundial de Saúde
REM: Expansão Rápida da Maxila
RO: Remodelação Óssea
BR: Bone Remodeling
OOM: Orthodontic Orthopedic Movement
REM: Rapid Expansion of the Maxilla WHO: World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
2 REVISÃO DA LITERATURA 22
2.1 DEFICIÊNCIA MAXILAR TRANSVERSA E EXPANSÃO RÁPIDA DA
MAXILA
22
2.1.1 Suturas craniofaciais 22
2.1.2 Atresia Maxilar e Expansão Rápida da Maxila 25
2.1.3 Histórico da Técnica Expansão Rápida da maxila 30
2.2 FUMAÇA DE CIGARRO E MOVIMENTO ORTODÔNTICO
36
3 PROPOSIÇÃO 43
4 MÉTODO 44
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA 44
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL 47
4.3 ANESTESIA DOS ANIMAIS E INSTALAÇÃO DO DISPOSITIVO PARA A
RÁPIDA EXPANSÃO DA MAXILA (REM)
48
4.4 EXPOSIÇÃO À FUMAÇA DE CIGARRO 51
4.5 EUTANÁSIA DOS ANIMAIS, COLETA E PREPARO DOS ESPÉCIMES 53
4.6 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO 54
4.7 HISTOMORFOMETRIA 55
4.8 ANÁLISES ESTATÍSTICAS 58
5 RESULTADOS 59
6 DISCUSSÃO 66
6.1 HISTOMORFOMETRIA 66
6.1.1 Medidas da largura da sutura em micrômetros 66
6.1.2 Densidade volumétrica de osso neoformado 69
7 CONCLUSÃO 74
REFERÊNCIAS 75
ANEXO 1- CERTIFICADO CEUA 94
16
1 INTRODUÇÃO
Remodelação óssea (RO) e movimento ortodôntico/ortopédico (MOO) são
eventos que têm relação direta entre si, estando os movimentos dentários
ortodônticos, bem como, as forças ortopédicas dependentes do processo de
remodelação óssea, ainda que num nível local. A reabsorção óssea e a formação
óssea definem conjuntamente o processo de remodelação óssea do esqueleto
mantendo a sua integridade estrutural (Frost,1963;1992;1994).
O esqueleto humano é uma estrutura portadora de plasticidade, reestrutura
sua morfologia com as pressões do meio. Apesar de ser rígido e inflexível, é capaz de
responder a uma variedade de alterações genéticas e epigenéticas. Um importante
fator epigenético é o ambiente mecânico, o qual inclui as tensões a que as células e
matriz extracelular do tecido ósseo são submetidas. Os condrócitos, osteoblastos e
osteoclastos são expostos a forças físicas que modulam o fenótipo celular e a
expressão gênica durante o desenvolvimento e crescimento pós-natal. As alterações
celulares induzidas mecanicamente também são contribuintes para condições
patológicas, como osteoartrite e osteoporose e mal formação óssea, como alterações
nas relações maxilo-mandibulares (Hou et al., 2007).
Segundo Hou et al.(2007), a capacidade do osso e da cartilagem em
responderem ao estresse mecânico fornece a base para muitos procedimentos
ortopédicos e ortodônticos.
Sob o ponto de vista sistêmico, fatores hormonais controlam a fisiologia
óssea conferindo ao osso, função de suporte, proteção e locomoção. O tecido ósseo
constitui um importante reservatório de minerais, e localmente as forças mecânicas,
contribuem com um papel regulatório da estrutura óssea ativando fatores de
crescimento e citocinas. (Meikle, 2006).
A importância dos estímulos mecânicos na manutenção estrutural dos
tecidos esqueléticos tem sido reconhecida desde meados do século XIX (Von Meyer,
1867;Wölff,1892), e é o ponto de partida tradicional para qualquer discussão sobre
remodelação óssea e movimento dental.
Nos eventos de Remodelação óssea (RO) e movimento dentário
ortodôntico/ortopédico (MOO), o esqueleto é continuamente reestruturado por
17
osteoclastos, reabsorvendo osso velho, e osteoblastos, subsequentemente, formando
osso novo durante a vida do indivíduo. Estas células volumosas de caráter
“reabsorvedor” e “aposicional” têm origem respectivamente nas células da medula
óssea e osteoprogenitoras das membranas conjuntivas que revestem os ossos
externa e internamente, especificamente da porção mais profunda e celular do
periósteo e do endósteo da matriz óssea. Reabsorção e formação ósseas são,
portanto, ditos eventos acoplados em um processo de renovação constante do
esqueleto enquanto mantém sua integridade estrutural (Frost, 1963, 2004). A
remodelação é orquestrada por células da linhagem osteoblástica responsáveis pela
deposição da matriz óssea. Esse processo envolve um complexo trabalho de
interações célula-célula, bem como, célula-matriz, envolvendo hormônios sistêmicos,
calcitonina (tireóide), paratormônio (paratireóide) e somatotrofina (hipófise), citocinas
produzidas localmente, fatores de crescimento, muitos dos quais são “seqüestrados”
dentro da matriz óssea. Neste contexto também está envolvido o fator mecânico sobre
as células (Meikle, 2006). Além disso, a resposta osteogênica do osso à carga externa
parece estar associada a uma reativação de células de revestimento ósseo
quiescentes (Dodds et al., 1993; Pead et al. 1988; Chambers et al., 1993), e não é
dependente de uma fase preliminar de reabsorção óssea (Chow et al., 1998). O osso
alveolar, em contraste, sofre reabsorção e aposição durante os movimentos dentários
ortodônticos, cuja extensão é dependente da magnitude, direção e duração da força
aplicada.
Durante a locomoção e outras formas de atividade física, o esqueleto é
carregado intermitentemente. Transforma as contrações dos músculos esqueléticos
em movimentos úteis e amplia as forças geradas na contração muscular (Junqueira &
Carneiro, 2008). Da mesma forma, o osso alveolar, assim como osso basal, são
carregados intermitentemente durante a mastigação, mas estão sujeitos a uma
“deformação” contínua ou tensão durante o movimento dentário ortodôntico, e se a
força é de suficiente magnitude, a remodelação do alvéolo irá ocorrer. No esqueleto,
a relação entre stress mecânico e reabsorção óssea é pouco entendida, e aplicação
de tensão induzida mecanicamente parece ser principalmente, um estímulo
osteogênico (Angle, 1910; Hěrt et al., 1971; Lanyon & Baggot, 1976).
A atresia maxilar é uma alteração esquelética em que ocorre uma
discrepância transversal entre as bases apicais, o osso maxilar e mandibular (Angle,
18
1907; Cappellette Jr., 2014). Dentre as más oclusões, a deficiência transversa da
maxila está entre os mais danosos problemas esqueléticos da região craniofacial. Seu
estabelecimento e posterior manutenção até a idade adulta levam a alterações
anatômicas funcionais e até assimetrias faciais, tornando o tratamento do adulto mais
complexo (Langlade, 1998; Cross & Mcdonald, 2000). A deficiência transversa do
osso maxilar tem etiologia multifatorial e comumente está relacionada a obstruções
das vias aérea superiores e aos hábitos para funcionais, como sucção de dedo e de
chupeta. Somam-se a estes, fatores etiológicos como pressionamento lingual atípico,
perdas dentárias precoces e assimetrias esqueléticas, entre elas aquelas ligadas às
fendas palatinas (Modéer et al., 1982; Moyers, 1991).
A alteração estrutural que existe em uma atresia maxilar, como a contração
da arcada superior, conseqüente mordida cruzada posterior dental, esquelética ou
associação de ambas em uma determinada fase de desenvolvimento da criança,
interfere no seu padrão de crescimento craniofacial, acarretando mudanças na face,
além de repercutir negativamente nos aspectos cognitivos e psicossociais. (Mitchell,
2013; Cappellette Jr., 2014).
Uma das formas de correção ortopédica da atresia maxilar é a Expansão
Rápida da Maxila. Segundo Hass (1965), com exceção de alguns casos em dentição
mista, a expansão do palato, de nenhuma maneira, significa tratamento completo de
qualquer caso. No entanto, casos que poderiam ser considerados entre os mais
difíceis, tornam-se relativamente de rotina depois da sutura aberta. Para Black (1893)
e Hass (1965) nestes casos, o ortodontista era até a década de 60, confrontado com
o dilema de expandir o arco dental maxilar e fazer a constrição do arco dental
mandibular. Mais tarde, os profissionais já tinham em mente que a musculatura bucal
e labial raramente permitiria a inclinação lateral dos dentes maxilares e a língua
também, raramente toleraria aspectos de confinamento do arco dental mandibular.
Então, a conduta mais desejada visando à estabilidade dos resultados alcançados,
seria corrigir as disparidades na largura da base dental, muito mais que no
comprimento do arco dental (Hass, 1965).
Em ortopedia dento-facial, o fator “largura”, conceito de dimensão
transversa é visto sempre como o fator mais importante, já que com o crescimento
facial, esta dimensão transversa muda pouco, não é passível de autocorreção. Antes
19
da expansão rápida da maxila (ERM), alguns procedimentos demandados para
correção das discrepâncias entre os maxilares eram muitas vezes impossíveis ao
clínico (Hass, 1980).
Por isso, Hass em 1980, em seu artigo clássico, Long term post treatment
evaluation of rapid palatal expansion, é tão catedrático em afirmar:
Se a discrepância esquelética está na dimensão transversa dos
maxilares e bases dentais, a mais óbvia solução ortopédica é
encontrada no procedimento de expansão rápida palatina
(Hass,1980).
E ainda frisa que, qualquer pensamento dirigido para mudanças na
base dental ou apical mandibular, quando grosseiramente deficiente
ou supra desenvolvida seria uma intervenção necessariamente de
natureza radical. Envolvendo cirurgia de abertura e osteotomia da
sínfise (Haas, 1965).
A mandíbula pela natureza funcional, anatômica e posição, é
obviamente o mais imutável dos dois maxilares (Haas, 1980).
A fumaça de cigarro foi observada como um importante fator de risco ao
corpo. Somam-se associadas a este fator 5,4 milhões de mortes prematuras
anualmente no mundo todo (US Centers for Disease Control and prevention, 2005;
Zaracostas, 2008). Foi demonstrado que a porcentagem de fumantes entre pacientes
que estavam sob tratamento ortodôntico não era algo passível de ser negligenciado
(Buttke & Proffit, 1999), e a nicotina foi o principal componente tóxico encontrado na
fumaça de cigarro (Talhout et al., 2011).
A exposição passiva à fumaça de cigarro é comum, e seus danos à saúde
têm sido conhecidos por décadas (Cheraghi & Salvi, 2009). A fumaça durante a
gravidez afeta o desenvolvimento fetal e a maturação do pulmão, o desenvolvimento
do sistema imune pulmonar, prematuridade e retardo do crescimento intrauterino, o
que leva a vias aéreas reduzidas (Newman et al., 2010).
Após o nascimento, a fumaça de cigarro pode levar, além da toxicidade
direta nas vias aéreas, dano oxidativo, recrutamento de células inflamatórias, aumento
da inflamação neutrofílica, aumento da permeabilidade vascular, e mudança do perfil
de citocinas, aumento na permeabilidade epitelial, disposição a infecções
respiratórias, sensibilização alérgicas e pobre resposta ao tratamento com corticoide.
20
(Cheraghi & Salvi, 2009; Gonzalez – Barcala et al., 2013). Em seu experimento,
Gonzalez-Barcala et al. (2013) observaram que há relação robusta entre exposição
passiva à fumaça de cigarro e asma, entre crianças e adolescentes de forma dose-
dependente. Também foram observados enfisemas pulmonar (Cendon-Filha, 1993) e
injúria dos pneumócitos do tipo 2 em modelo experimental de ratos tratados com
fumaça de cigarro (Le Mesurier, Stewart, Leek, 1981). Castellsagué et al. (2004)
ressaltam que a combinação de bebida alcóolica e fumo leva à altas chances de
câncer oral.
A OMS, Organização Mundial de Saúde, (WHO - World Health
Organization) conclamou todos os países ao Dia Mundial Sem Tabaco, 31 de maio de
2016 com o slogan: “Prepare-se para embalagens simples”. Neste comunicado, em
Genebra foram iniciados movimentos para introduzir embalagens padronizadas de
produtos do tabaco com intuito de salvar vidas, desmotivando o “glamour” do consumo
e a demanda por estes produtos que matam (Organização Mundial da Saúde e
Convenção para o Controle do Tabaco, 2016).
A embalagem simples de produtos contendo tabaco restringe o uso de
logotipos, cores, imagens de marca e informações promocionais em embalagens que
não sejam marcas e nomes de produtos exibidos em uma cor e estilo de fonte padrão.
No quesito “embalagem simples” a Austrália foi a pioneira (WHO, 2016). Em 20 de
Maio de 2016, a França e o Reino Unido da Grã-Bretanha e da Irlanda do Norte
começaram a programar as embalagens simples (Disponível em:
http://www.who.int/topics/tobacco/en/)
Um grande número de estudos in vivo e in vitro demonstram que a fumaça
de cigarro pode afetar o metabolismo ósseo. Foi sugerido que a nicotina agravou a
perda óssea alveolar em experimentos de periodontites (Liu et al., 2010, Oballe et
al.,2014). Muitos outros estudos em animais têm sugerido que a nicotina pode não
somente afetar a saúde/cicatrização do defeito ósseo (Raikin et al., 1998; Oballe et
al., 2014), como também acelerar o movimento dental ortodôntico de forma dose-
dependente (Sodagar et al., 2011).
Nota-se que há uma falta de informação quanto ao aspecto histológico, se
há influência da fumaça de cigarro sobre a remodelação óssea que ocorre após a
disjunção ou expansão rápida da maxila. Também não se sabe quanto tempo a
21
fumaça de cigarro leva para alterar a remodelação óssea, se logo no início do
processo de remodelação, na fase ativa do tratamento, aos 7 dias e/ou na fase de
contenção aos 14 dias. Esta dissertação de mestrado foi desenvolvida buscando
responder a estas questões.
22
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 DEFICIÊNCIA MAXILAR TRANSVERSA E EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA
2.1.1 Suturas craniofaciais
As suturas craniofaciais, assim como as sincondroses, são flexíveis e
pouco menos densas que os ossos. As suturas são dinâmicas e respondem a
diferentes estímulos mecânicos (Herring, 2008). Neste sentido, a terapia ortopédico-
ortodôntica tira proveito utilizando o stress mecânico aplicado para estimular ou inibir
o crescimento ósseo via mudança das atividades celulares no interior das suturas
craniofaciais e sincondroses (Yu et al., 2007).
O processo de ossificação na sutura palatina mediana começa com
espículas ósseas que partem das margens da sutura, juntamente com o que se parece
com "ilhas ósseas", conforme descrito por Melsen (1972, 1975) durante a ossificação
inicial,ou massas de tecido acelular e inconsistentemente calcificadas no meio da
abertura sutural ao longo da sutura palatina mediana (Persson, Magnusson et al.
1978; Persson & Thilander,1977; Korbmacher et al., 2007).
A formação de espículas ocorre em muitos locais ao longo da sutura, e o
número delas aumenta com a progressão da maturação óssea (Persson & Thilander,
1977, Melsen, 1972), formando muitas áreas festoneadas próximas e separadas em
algumas áreas por tecido conjuntivo (Wehrbein & Yildizhan, 2001; Knaup et al., 2004)
Concomitantemente, a interdigitação na região sutural aumenta (Knaup et
al., 2004; Melsen, 1975). A fusão entre os ossos palatinos ocorre mais cedo na região
posterior da sutura, com progressão da ossificação de posterior para anterior (Persson
& Thilander, 1977; Knaup, et al. 2004), e concomitante reabsorção do osso cortical
nas extremidades suturais e formação de osso esponjoso (Sun, Lee et al., 2004).
Exceto pelas suas similaridades na mastigação, as naturezas dos dois
maxilares são muito diferentes. A maxila tem importante papel na respiração. É
formada pelos seios nasais e delicada por natureza anatômica e histológica para
permitir a passagem e aquecimento do ar e o equilíbrio das pressões aéreas. Já a
23
mandíbula, não tem suporte rígido ou ligação aos ossos craniais. Tem funções
principais de postura e mastigação. Não é influenciada pelo movimento dental. Por
ser composta de dois ossos distintos juntos na sutura palatina mediana e intermaxilar,
a maxila permite influência ortopédica da base dental (Haas, 1965).
As suturas cranianas são articulações fibrosas que conectam os ossos do
crânio, e somente os ossos do crânio. Essas imbricações são linhas sinuosas que
marcam a aderência entre os ossos cranianos, seu crescimento e fechamento das
fontanelas cranianas e sutura palatina. São parte do esqueleto craniofacial e
compartilham com este as cargas mecânicas aplicadas sobre elas. Tanto as suturas
cranianas como as sincondroses são estruturas flexíveis e pouco menos densas que
os ossos que são unidos por elas. Sendo áreas dinâmicas e que respondem a
diferentes tipos de estímulo mecânico (Herring, 2008), as suturas com sua
característica de relativa flexibilidade criam vantagens à terapia ortopédica –
ortodôntica fazendo do estresse mecânico aplicado artifício de estímulo ou inibição do
crescimento ósseo ou mesmo de agente modificador da direção de crescimento via
mudança das atividades celulares dentro das suturas craniofaciais e sincondroses (Yu
et al., 2007).
As suturas desempenham papéis mecânicos particulares, acomodando a
formação do crânio nas distorções que ocorrem durante o nascimento ( o que é
importante para humanos, mas provavelmente pouco importante para outras
espécies), propiciando distensões causadas por pressões internas, carregamento
cíclico da atividade muscular, e absorção de impactos traumáticos (Herring, 2008).
Estas estruturas que conectam as hemi-maxilas têm um papel importante no
crescimento da face e do crânio, e só são encontradas no crânio. Definem - se em
articulações fibrosas entre os ossos, que, no entanto, permitem apenas movimentos
limitados e funcionalmente permitem que crânio e face acomodem os órgãos em
crescimento, tais como olhos e encéfalo (Nanci, 2013).
Tal qual os componentes do sistema músculo-esquelético, as suturas
respondem à cargas mecânicas e sua adaptabilidade evidente por séculos fez com
que essas estruturas fossem tidas como análogas a placas de crescimento
cartilaginoso, com crescimento independente (Weinmann & Sicher, 1947).
24
O fato de que a morfologia e o crescimento sutural são de fácil modificação
não prova que o ponto de partida é mecânico, mas enfatiza a atenção para o local e
fenômenos que o afetam. A sutura palatina mediana e demais suturas craniofaciais
têm natureza complexa, constituída por uma variedade de zonas de matriz, com
muitos tipos celulares e vascularização bem desenvolvida. Elementos que
isoladamente respondem a estímulos mecânicos (Wang et al., 2005; Redlich, 2004).
Para Ten Cate (2013), embora histologicamente o tecido ósseo tenha a
mesma configuração, a sua formação ou ossificação ocorre através de três
mecanismos principais: endocondral, intramembranoso e sutural. A ossificação
endocondral ocorre quando a cartilagem é substituída por osso. A ossificação
intramembranosa ocorre diretamente em meio ao mesênquima. Já a ossificação
sutural é um processo peculiar.
O crescimento maxilar intramembranoso, formado diretamente em meio ao
mesênquima do processo maxilar do primeiro arco faríngeo, sem precursor
cartilaginoso (Ten Cate, 2013), tem uma melhor resposta ao tratamento ortopédico,
baseado no controle de crescimento e redirecionamento, contribuindo para o sucesso
da intervenção precoce (McNamara Jr, 2002, Guest et al., 2010).
O periósteo nos ossos é formado por duas camadas, uma fibrosa externa
e uma celular/ osteogênica, interna. Nas suturas, a camada fibrosa se subdivide em
interna e externa. A porção externa ou câmbio é a que cruza o espaço da sutura para
se unir a outra porção externa do outro lado. Ao passo que, de cada lado a porção
interna ou cápsula junto com a camada osteogênica do periósteo percorre a sutura ao
longo da superfície dos ossos envolvidos na articulação. Entre essas duas camadas
há um tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizado e detentor de vários tipos
celulares (Ten Cate, 2013)
Ten Cate (2013) afirma que a formação de suturas e fontículos é produto
da proliferação contínua de tecido mesenquimal durante a ossificação
intramembranosa. No entanto, particulariza as suturas como tendo o mesmo potencial
osteogênico que o periósteo. Segundo este autor, quando a sutura palatina mediana
e as demais suturas do crânio são separadas acompanhando o processo fisiológico
de crescimento do crânio e do soalho da cavidade nasal, respectivamente ou no caso
25
da sutura palatina mediana quando a separação se dá por procedimentos
biomecânicos ortopédicos, forma-se tecido ósseo nas bordas da sutura com ondas
sucessivas de novas células ósseas diferenciando-se a partir do câmbio, porção mais
externa do periósteo. As duas camadas de câmbio são separadas por uma camada
intermediária inerte, tornando o crescimento ósseo independente em cada margem
óssea.
Um processo semelhante à ossificação intramembranosa em condições
naturais, ocorre na região da sutura palatina mediana da maxila quando o tecido ósseo
primário imaturo sofre rápida remodelação e ocorre a proliferação na membrana
conjuntiva e entre os ossos adjascentes até a idade adulta. As células mesenquimais
se proliferam e se condensam. Concomitantemente, ocorre um aumento na
vascularização nesses locais de condensação na membrana conjuntiva, osteoblastos
se diferenciam e começam a produzir matriz óssea. Á medida que as células
mesenquimais se diferenciam em osteoblastos, eles começam a apresentar atividade
de fosfatase alcalina. Esses eventos ocorrem em múltiplos locais em meio a cada osso
da calvária, inclusive na maxila. A medida que os ossos vão assumindo seu formato
adulto, a proliferação contínua do tecido mesenquimal entre os ossos adjascentes
resulta na formação de suturas e fontanelas (Junqueira & Carneiro, 2008; Ten Cate,
2013).
2.1.2 Atresia Maxilar e Expansão Rápida da Maxila
A atresia maxilar, definida em uma alteração na dimensão transversa da
maxila foi diagnosticada e tratada através da expansão rápida da maxila primeiro por
Angell (1860).
Para Silva Filho & Capelozza (1997), o que se apresenta com freqüência é
uma alteração do arco dentário superior, que perde o seu “desenho parabólico” normal
e assume em muitos casos, um aspecto triangular, o que define sua atresia.
As mordidas cruzadas no quadrante posterior são frequentemente
associadas com uma maxila constricta no sentido transverso, e que usualmente não
26
são autocorrigíveis (McNamara, 2000; Kutin & Hawes, 1969; Thilander, Wahlund,
Lennartson,1984).
Para o diagnóstico diferencial de uma atresia maxilar e correção pela
terapêutica da ERM de forma precoce, até um pouco antes do surto de crescimento
puberal, por volta dos 12- 14 anos de idade, com o objetivo de se evitar alterações
permanentes nas estruturas maxilo-faciais, é imperioso definir o conceito de
normalidade para a relação inter arcos na dentição decídua, mista e permanente. (1º)
O arco dentário superior deve sempre conter por completo o arco dentário inferior; (2º)
A relação sagital entre os arco dentários, determinada pela relação de caninos, deve
ser de Classe I, ou seja, a ponta de cúspide do canino superior deve ocluir na ameia
entre o canino e primeiro molar decíduo inferior (Foster & Hamilton, 1969; Ravn, 1975);
(3º) A relação de incisivos deve manter trespasses horizontal e vertical positivos (Silva
Filho et al., 2003).
Conclui-se que, anatomicamente e funcionalmente, as dimensões do arco
dentário superior maxilar devem ser compativelmente maiores que as do inferior
mandibular, para permitir que em oclusão, as cúspides palatinas dos pré-molares e
molares superiores assentem adequadamente nas fossas oclusais dos pré-molares e
molares inferiores (Silva Filho et al., 2003).
Esta alteração transversa deve, antes de tudo, ser tratada imediatamente
ao seu diagnóstico, uma vez que altera e limita o crescimento e desenvolvimento das
estruturas cranianas e dos ossos ligados a elas, maxila e ossos da face. Uma vez feita
a correção destes agentes limitantes do crescimento pela correção da maloclusão,
tem-se consequentemente, uma modificação do padrão de crescimento e a expansão
global dos ossos do terço médio da face, já que são unidos por suturas (Iseri et al.,
1998; Ong, Khanbay et al., 2015; Zandi et al., 2014).
Mantendo o objetivo de intervenção precoce sobre a sutura palatina
mediana a fim de proporcionar um desenho parabólico à arcada maxilar, com
resultados cada vez mais estáveis, os pesquisadores estão cada vez mais
interessados em delinear os eventos que ocorrem a nível celular e molecular durante
a aplicação de forças mecânicas através das suturas craniofaciais (Katebi et al., 2012).
27
As mordidas cruzadas do segmento posterior caracterizam-se por uma
relação interarcos invertida no sentido transversal, em conseqüência da redução da
dimensão transversal do arco dentário superior. Dependendo do grau de atresia da
maxila, a mordida cruzada posterior varia desde o cruzamento de um único dente,
passando pela clássica mordida cruzada posterior unilateral, até a mordida cruzada
total. A prevalência de mordida cruzada posterior na dentição decídua é alta e
representa um dos problemas ortodônticos mais freqüentes neste estágio do
desenvolvimento oclusal (Kurol & Berglund, 1992).
Os levantamentos epidemiológicos estimam que cerca de 1,0% a 23,5%
das crianças na fase de dentição decídua manifestam esse tipo de má- oclusão
(Korkhaus, 1928; Foster &Hamilton, 1969; Kutin & Hawes, 1969; Kohler & Holst, 1973;
Holm, 1975; Infante, 1975; Ravn, 1975; Rebello Junior & Toledo, 1975; Kisling &
Krebs, 1976; Melsen et al., 1979; Nyströn, 1981; Modéer et al.,1982; Vis et al.,1984;
Kamp, 1991; Jones et al., 1993; Farsie & Salama, 1996; Tschill et al., 1997).
Inúmeros autores sugerem um tratamento precoce das mordidas cruzadas
para prevenir disfunção mandibular, bem como assimetria craniofacial. (Silva-Filho,
Villas Boas, Capelozza,1991)
Alguns autores deram definições clássicas de mordida cruzada posterior
envolvendo a atresia maxilar. Proffit (1991), classificou as mordidas cruzadas
posteriores (Figura 1) em: esqueléticas - quando resultantes de uma maxila estreita
ou de uma mandíbula excessivamente larga; dentárias - quando o teto do osso
palatino apresenta-se normal, mas os processos dento - alveolares inclinavam-se para
lingual; dento alveolares - quando ocorria uma inclinação dos dentes e respectivos
alvéolos superiores no sentido lingual, ocorrendo também atresia da maxila, porém
não sendo observado aprofundamento da abóboda palatina, quando ocorria desvio
da mandíbula em função de contatos deflexivos ou prematuros.
28
Figura 1 – A mordida cruzada posterior pode ser dentária, como em um paciente com largura palatal adequada (isto é, a distância AB aproximadamente igual a CD), ou esquelética, devido à uma largura palatal inadequada (isto é, distância CD consideravelmente maior que distância AB).
Fonte: Proffit, 1991.
Entende-se por mordida cruzada posterior a relação anormal, envolvendo
o quadrante maxilar posterior, nas faces vestibular ou lingual de um ou mais dentes
da maxila, com um ou mais dentes da mandíbula, estando os arcos dentários em
Relação Centrica, e ainda, podendo ser uni ou bilateral (Cozzani et al., 2007; Locks et
al., 2008). Relação Cêntrica foi definida por Dawnson (1980) como a relação maxilo-
mandibular na qual os côndilos articulam com a porção avascular mais fina de seus
respectivos discos dentro de um sistema na porção ântero-superior da eminência
articular, um relacionamento espacial entre o côndilo mandibular e a cavidade
glenóide da articulação temporomandibular (Nishioka & Bottino, 1987)
29
Figura 2- A) Corte transversal em Relação Cêntrica (RC) mostrando que tanto as
bases ósseas quanto as inclinações dos dentes posteriores estão normais; B)
observa-se relação posterior das cúspides de topo devido à deficiência maxilar
bilateral; C) Corte transversal em RC, permanece a mordida cruzada posterior, existe
uma atresia maxilar bilateral acentuada associada com a inclinação vestibular dos
dentes posteriores superiores.
Fonte: Locks et al., 2008.
Figura 3a-b) Foto intra e extra-oral de criança com 8 anos de idade, com mordida
cruzada funcional e desvio da linha média dentária inferior para a direita; c) foto
oclusal logo após a colocação do aparelho disjuntor d) após a expansão; e-f) final do
tratamento.
Fonte: Proffit, 1991.
As classes III são patologias de prognóstico duvidoso que caracterizam -
se por prognatismo mandibular, retrognatismo ou atresia da maxila ou a combinação
de ambos. Estes posicionamentos são sempre definidos em relação à base anterior
do crânio. Quando associadas à atresia maxilar antes do surto de crescimento
30
puberal, as classes III apresentam prognóstico ao tratamento ortopédico mais
favorável (Delaire, 1997).
2.1.3 Histórico da Técnica Expansão Rápida da maxila
A expansão rápida da maxila (ERM) ou disjunção maxilar é um
procedimento ortopédico comum que visa melhorar a dimensão transversa nos
pacientes com arcos maxilares constritos. (Lagravere et al., 2006). Esse procedimento
também trata a mordida cruzada posterior dental, esquelética ou associação de
ambas, além de ser indicada na correção de diversas discrepâncias ântero-
posteriores associadas ou não à mordida cruzada posterior. A mordida cruzada
posterior é uma maloclusão transversal, que se manifesta por constrição uni ou
bilateral do arco dentário, muitas vezes com apinhamento dental (Hass, 1961,1965,
1980).
Em 1860, Angell iniciou as primeiras expansões da maxila em
experimentos humanos, obtendo 6 mm de separação entre os incisivos, em uma
garota de 14 anos e 06 meses. Como precursor da terapêutica, no estado de Ohio,
Dr. Angell visualizando os sinais clínicos de abertura de um diastema entre os incisivos
centrais, concluiu que os ossos maxilares haviam se separado, já que esse era o único
meio de diagnóstico, pois o RX não havia sido descoberto na época (Angell,1895).
Até 1960, a comunidade ortodôntica mantinha-se muito dividida. A
Ortodontia Americana era indiferente e alguns grupos contrários ao método, não
aderiam ao uso terapêutico por caracterizá-lo perigoso. Enquanto a Ortodontia
europeia timidamente fazia experimentos da nova técnica de REM, 100 anos após o
pioneirismo da técnica utilizada por Angell em 1860 (Hass, 1960).
O caráter inovador da técnica de Angell seguia provocando grande
controvérsia e não conseguiu despertar atenção para a técnica de expansão rápida
da maxila, que continuou sem amplitude de reconhecimento até 1960, quando Hass
passou a publicar trabalhos clássicos sobre o tema proporcionando reconhecimento
à técnica, inclusive entre a comunidade científica americana (Hass,1961; 1965; 1970;
1980).
31
Haas discorreu, em seu artigo publicado em 1961, que o procedimento tal
como é aceito hoje, com aplicação de forças pesadas foi reintroduzido na Ortodontia
americana durante a visita do professor Korkhaus ao Departamento de Ortodontia, na
Universidade de Ilinois, em 1956. Até então, fora usado mais largamente na Europa
por Babcook (1911), Schroeder – Bensler (1915), Huet (1926), Mesnard (1929),
Khorkhaus (1956), Krebs (1958), Thorne (1960), e outros.
Durante seus estudos sobre a expansão rápida da maxila Khorkhaus
(1956) e outros autores, testaram o método em um primeiro estudo animal com porcos
da raça Duroc- Poland. Os achados desse estudo trouxeram resultados interessantes
como a aparente ausência de dor, pouca resistência da sutura palatina mediana à
separação, a sutura abria até 15 mm em duas semanas e a largura internasal
aumentou em até 07 mm.
Em 1961, Haas registrou em um estudo com 44 pacientes, evidências
encorajadoras para a comunidade ortodôntica.
O critério indicativo para a expansão ortopédica é o diagnóstico estrutural
de atresia maxilar, independente de estágio oclusal que possa estar presente desde
a dentição decídua (da Silva Filho, Valladares Neto, Capelloza Filho, de Souza Freitas,
2003).
Mais especificamente, as indicações mais comuns da ERM são: correção
das discrepâncias transversas reais ou relativas, unilaterais ou bilaterais dos ossos
maxilares (Haas, 1961; 1970; Wertz, 1970); constrição do arco dentário superior nas
maloclusões de classes II e III esqueléticas; constrição do arco dental superior
associada com respiração bucal e palato profundo; mordida cruzada total e mordida
cruzada posterior (Silva Filho et al., 1995); fissura labial e fenda palatina (Haas 1961;
1965; 1980; Timms, 1981).
Já que a maxila encontra - se ligada à base do crânio e a vários ossos,
como o osso etmoíde, cavidade nasal, inclusive contribuindo em importantes aspectos
da respiração. As correções ortopédicas tendem a se dissipar pelas várias suturas
circummaxilares, tornando as correções pela REM ganhos permanentes (Sicher &
Dubrul, 1991; Enlow, 1993; Haas, 1980).
32
Apesar de, os primórdios da maxila e mandíbula serem originados de
células da crista neural, semelhantes e possuírem características moleculares
similares, eles se desenvolvem em entidades estruturais muito diferentes devido a um
gradiente de expressão de genes diferentes (Enlow, 1993; Ten Cate, 2013).
A mandíbula não responde à terapêutica ortopédica da ERM porque não é
um bloco ósseo compacto ligado ao crânio, tem ossificação da sínfise precocemente
e atua posturalmente e na mastigação sozinha. Já a maxila ligada aos ossos nasais
por suturas, apresenta ossificação peculiar a partir das margens da sutura palatina
mediana próxima dos 14 anos de idade no sexo feminino ou próxima do final do surto
de crescimento puberal em ambos os sexos (Bishara¨&, Stanley, 1987). Neste caso,
quando participa da etiologia da maloclusão, apresenta as vantagens de tempo de
ação do ortodontista e plasticidade quanto à redefinição da sua dimensão transversa
em relação à mandíbula nos casos onde as intervenções ortopédicas são precoces
(Isery et al., 1998; Ong et al., 2013; Zandi et al., 2014).
Por isso, o envolvimento da maxila na etiologia da maloclusão de classe III
foi um marco no diagnóstico para mudar a terapêutica ortodôntica. Em inúmeros
casos, excelentes resultados foram alcançados atuando na maxila, com a rápida
expansão deste osso, seguida de protração maxilar (Oltramari-Navarro et al., 2013).
A maxila antes do surto de crescimento puberal é passível de ser expandida /
separada. A expansão rápida da maxila estimula a atividade celular sutural,
melhorando também, quando indicados, os resultados da protração maxilar pós ERM
(Cozzani, 1981; Turley 1988; Loh & Kerr, 1985).
A expansão rápida da maxila (ERM) ou disjunção maxilar é um
procedimento ortopédico que tem sido usado na prática ortodôntica/ ortopédica para
a correção de diversas discrepâncias anteroposteriores associadas ou não à mordida
cruzada posterior e apinhamento dental (Bishara & Staley, 1987; Haas, 1961 ;1965;
1980), bem como para facilitar a correção das maloclusões de classe II (McNamara et
al., 2010) e III de Angle. (Da Silva Filho et al., 1998; McNamara Jr & Brudon, 2001),
com o objetivo global de alargar a maxila pela separação da sutura palatina mediana
e sistema sutural circummaxilar à custa de remodelação óssea (McNamara Jr, 2002).
33
Neste processo de expansão ortopédico, a sutura palatina mediana da
maxila é rompida abruptamente e se reorganiza rapidamente, mediante reparo do
tecido conjuntivo e formação de novo osso. Os sinais clínicos segundo o precursor do
processo, o cirurgião - dentista americano Angell (1860) eram vistos com base no
diastema que se abria entre os incisivos centrais superiores, sem que qualquer força
fosse direcionada a estes dentes. Além de alargamento das paredes da cavidade
nasal, separação da concha do septo nasal e as margens livres do processo horizontal
da maxila movem-se inferiormente. Aumentando a capacidade intranasal. Os incisivos
centrais superiores, após processo de estabilização do aparelho por ação das fibras
transeptais estressadas durante a abertura da maxila, retornam aos contatos mesiais
e verticalizados (Haas, 1965).
Para que estes eventos de separação das hemimaxilas se dêem, o
procedimento da mecânica da expansão rápida maxilar emprega grandes níveis de
cargas de força que são destinadas a produzir máximo reposicionamento esquelético
com um mínimo de movimento dental individual (Zimring & Isaacson, 1965).
A magnitude da carga é importante à medida que grandes cargas são
requeridas para superar a resistência esquelética no deslocamento das metades das
maxilas, mais que no deslocamento individual dental (Mesnard, 1929).
Segundo Lagravere et al. (2005), forças de grande magnitude são
entregues durante a ativação do parafuso expansor contido no aparelho ortopédico,
de 15 a 50N sobre a maxila e estruturas paramaxilares, acarretando mudanças
transversas e de comprimento na maxila e em outras estruturas esqueléticas em torno
da maxila, como o alargamento da cavidade nasal,reconformação do seio maxilar
(Chung & Font, 2004), além de mudanças nas suturas circummaxilares (Leonard et
al., 2011; Ghoneima et al., 2011), e ainda do osso esfenóide (Leonard et al., 2010).
Como inferido por Haas (1961), a máxima carga produzida por uma única
ativação ocorre imediatamente no mesmo tempo que o aparelho é ativado e começa
a dissipar esta mesma força logo após. Em primeiro plano, é produzida uma carga
lateral direcionada imediatamente aos dentes e logo depois, excede a largura do
ligamento periodontal, o esqueleto facial age como uma unidade de resistência à
expansão, e em um pequeno intervalo de tempo reage com modificações nas suturas.
34
Quando ocorre o subseqüente decréscimo na carga de ativação, tem-se o
movimento dos segmentos maxilares e separação dos incisivos centrais. O que pode
ser observado clinicamente em todos os pacientes nos primeiros 15 minutos e
abranda progressivamente até 24 horas depois da ativação (Zimring & Isaacson,
1965).
No seu experimento clínico em 04 pacientes com a idade variando de 11
anos e seis meses a 15 anos e meio, Zimring & Isaacson (1965) referendam a hipótese
da falha em exceder a carga de resistência óssea e dissipá-la completamente com
resultante acúmulo de cargas residuais, estarem ligadas ao aumento da idade
cronológica e maturidade óssea. Isso porque, neste experimento, o paciente mais
velho produziu alto nível de sobrecarga com o menor número de ativações. Porém,
não perceberam correlação entre maturação esquelética e desenvolvimento dental, já
que um dos pacientes do experimento se encontrava na fase de dentição mista, e os
outros dois que tinham idade similar, tiveram comportamento semelhante.
Após a expansão rápida da maxila (ERM) ou disjunção rápida da maxila, é
esperada uma rápida reorganização dos tecidos no “vão” criado entre as hemi-
maxilas, na região correspondente à sutura palatina mediana, mediante reparo de
tecido conjuntivo desorganizado e formação de novo osso, restabelecendo a
integridade da sutura palatina mediana em um período de 3 a 6 meses e corrigindo a
dimensão transversa maxilar (Graber & Vanarsdall, Jr., 1996).
Com base em experimentos animais sobre a ERM, sabe-se que a sutura
aberta é histologicamente caracterizada por fibras conjuntivas fibrosas estiradas e
desorganizadas com invasão de osteoclastos em massa nas bordas ósseas no interior
da sutura (Korbmacher et al., 2007).
Durante o período de contenção os tecidos se reorganizam e em termos
histológicos e a sutura não mostra diferença em relação à sutura inicial antes da ERM.
Por causa da pequena proporção de estabilidade, principalmente nos casos tratados
após o surto de crescimento puberal, a estabilidade da nova largura da maxila diminui,
somente 25% da largura alcançada, mantém-se, daí a necessidade de se manter o
aparelho estabilizado no parafuso expansor, em posição (Lagravere et al., 2005).
35
Por isso, ainda atualmente preconiza-se a sobrecorreção da expansão e
estabilização dos resultados com tempo suficiente de contenção no período pós-surto
de crescimento puberal, quando ocorrem recidivas (Deeb et al., 2010; Ferris et al.,
2005).
No estudo de Schauseil, Ludwig et al. (2014), os autores atestaram que em
casos tratados com a expansão rápida da maxila com disjuntor convencional e com
um disjuntor híbrido composto por parafusos ancorados no palato após o surto de
crescimento puberal, houve benefício de prevenir recidivas com a manutenção da
contenção por mais de 06 meses, e ainda nesse período não houve completa
reorganização da sutura.
Além disso, há mais de um século o que se faz com sucesso e estabilidade
são procedimentos de expansão rápida da maxila da sutura palatina mediana, com
intuito claro de corrigir as deformidades dento faciais e as deficiências na largura
maxilar (Angel, 1860; Haas, 1961).
Nos experimentos de Iseri et al. (1998), observou-se efeitos da ERM sobre
o esqueleto craniano através de Método de Elemento Finito, com a separação das
hemi-maxilas e um maior alargamento nas áreas dento-alveolares. E esse
alargamento gradualmente diminuiu nas suturas dos ossos faciais superiores,
enquanto a largura da cavidade nasal e assoalho do nariz aumentou marcadamente.
Para Ong, Khanbay et al. (2015) após a ativação da ERM, ocorreu o que
os autores chamam de “pan expansão” ,mostrando que os efeitos da expansão rápida
da maxila incluíram não somente o osso maxilar, mas também os ossos laterais do
nariz e o zigomático.
Nas correções de atresia maxilar associadas à mordida cruzada posterior
usando o procedimento de ERM, vem sendo observado ao longo dos anos, de forma
unânime, a separação e afastamento dos ossos palatinos em direção lateral, abertura
da sutura palatina mediana, e clinicamente o surgimento de um diastema entre os
incisivos centrais superiores, redução da profundidade do osso palatino,
deslocamento antero-inferior da maxila e da mandíbula, aumento da largura nasal e
assoalho da cavidade nasal, e ainda deslocamento da maioria dos ossos que se
articulam com a maxila, ocasionando mudanças nos tecidos moles e no perfil do
36
paciente, e equilíbrio das forças musculares envolvidas (Bishara & Staley, 1987; Iseri
et al., 1998); Cross & McDonald, 2000; Provatidis et al., 2008; Ong, Khanbay et
al.,2015; El & Palomo, 2014; Altorkat et al., 2016).
Após um período de 3 a 6 meses de estabilização do parafuso expansor e
contenção observa-se a neoformação e mineralização óssea na região sutural e
correção transversa da mal oclusão (Hass, 1961;1965; 1980; Takenouchi et al., 2014).
Existe um consenso na literatura e entre os profissionais de que a mordida
cruzada posterior não representa característica exclusiva da dentição permanente,
estando presente também nos estágios precoces da oclusão e que antecedem a
maturidade oclusal com o estabelecimento da dentição permanente. A rigor, a
preocupação com a questão se justifica, pois, como regra geral, do desenvolvimento
não é uma má oclusão que espontaneamente se corrige com o tempo (Silva Filho et
al., 2003).
2.2 FUMAÇA DE CIGARRO E MOVIMENTO ORTODÔNTICO
O turnover ósseo pode variar em intensidade em resposta a forças
ortodônticas / ortopédicas por diferentes fatores sistêmicos, como anormalidades
sistêmicas da fisiologia da tireóide (Verna e Melsen, 2003; Arnez, 2014) ou por fatores
locais deletérios à saúde, como hábito social de fumar cigarros (Sodagar et al., 2011)
ou mesmo o simples fato de se estar sujeito à inalação passiva da fumaça de cigarro.
O paciente portador de maloclusão e atresia maxilar necessita de
intervenção ortopédico-ortodôntica imediata, ainda assim está sob constantes fatores
externos que alteram o padrão de remodelação óssea, como a fumaça de cigarro.
Esta correlação vem sendo estudada ao longo do tempo, mas ainda permanecem
escassos estudos in vivo que relacionem a influência da inalação da passiva da
fumaça de cigarro com a remodelação óssea que ocorre após a rápida expansão da
maxila ou disjunção maxilar (Sodagar et al., 2011).
Recentes estudos epidemiológicos têm mostrado constantemente que a
exposição a baixos níveis da fumaça de cigarro determina risco à saúde,
particularmente afetando o pulmão e a todas as estruturas do esqueleto ósseo,
37
reduzindo a densidade óssea mineral e a espessura da cortical, tanto no sexo feminino
como masculino, em jovens e adultos (Pleasance et al., 2010; Clauss et al., 2011;
Göttinget al. ,2011; Coleman et al., 2010; Giampietro, McCarty et al., 2010; Bjarnason
et al.,2009; Jenkins & Denison, 2008; Wong et al., 2007; Donzé et al., 2007; Oncken
et al., 2006; Bernaards et al., 2004; Kanis et al., 2005; Lorentzon et al., 2007; César-
Neto et al., 2005; Correa et al., 2009; Ajiro et al.,2010; Saulyte et al., 2014).
Apesar das contínuas campanhas para eliminar o tabagismo e alertar sobre
os efeitos prejudiciais do tabagismo passivo, as taxas de tabagismo real ainda
aumentam em todo o mundo. Vários sistemas corporais fisiológicos, sendo o
respiratório o principal, são prejudicados pela fumaça de cigarro e progressivamente
se deterioram através de exposições crônicas (Götting et al., 2011).
Isto é particularmente importante em crianças, uma vez que as
complicações respiratórias durante a infância podem ser transferidas para a idade
adulta, levando a perfis de saúde significativamente inferiores. Desta forma, não é
surpresa que crianças expostas à fumaça de cigarro, quer na vida intra-uterina ou na
primeira infância possam ter uma maior prevalência de alergias e asma. No entanto,
investigar os efeitos agudos da fumaça de cigarro em crianças é inerentemente
limitado por complexidades relativas principalmente às restrições éticas. O
conhecimento dos efeitos agudos pode ser muito importante, pois são os efeitos
agudos dose-dependentes do tabagismo passivo que levam a adaptações de longo
prazo associadas ao desenvolvimento de alergia e asma. Estudos mostram que os
constituintes químicos e carcinogênicos do tabaco têm efeitos profundos na saúde das
crianças, uma vez que podem alterar o desenvolvimento biológico normal. A fumaça
de cigarro parece ter efeitos pronunciados sobre parâmetros respiratórios
desenvolvendo asma e chiado persistente, além de outras alergias (Metsios et al.,
2009; Flouris et al,2010).
O hábito de fumar também está associado com menor densidade óssea
mineral e reduzida espessura da cortical em homens (Lorentzon et al., 2007) e
osteoporose em mulheres pós-menopausa (Giampetro et al., 2010).
O cigarro foi identificado como causa da morte de metade dos seus
usuários regulares, mas uma consideração insuficiente tem sido dada ao risco do fumo
38
passivo. Assim, um interesse crescente tem sido focado sobre os fatores que podem
proteger contra a ação nociva da fumaça de cigarro (Shu-guang Gao et al., 2012).
Seu principal componente, a nicotina quando administrada de forma
sistêmica pode ter significantes efeitos adversos com impacto sobre a recuperação ou
cicatrização óssea durante a osseointegração de implantes de titânio em ratos e inibir
a expressão de genes relacionados a matriz óssea requeridos nesse processo de
cicatrização (Berley et al., 2010).
Para Andrade et al., (2013) os efeitos da inalação da fumaça de cigarro
passiva associada ao consumo de café na neoformação e integração óssea dos
implantes de hidroxiapatita são deletérios à medida que causam diminuição da
neoformação óssea ao redor do implante tibial de hidroxiapatita densa, bem como na
formação óssea na fenda parietal.Por si só, a inalação da fumaça de cigarro ou o
consumo de café também levaram a uma diminuição da neoformação óssea em torno
do implante e atrasou o processo de reparação óssea em relação ao grupo controle.
No entanto, a redução no processo de reparação óssea foi acentuada com a
exposição à inalação da fumaça de cigarro e ao consumo de café associados.
A fumaça de cigarro é a maior causa de muitas doenças fatais e mortes
prematuras em muitos países (Dollet al., 2004). Fumar aumenta a progressão da
aterosclerose e doenças cardiovasculares e é altamente associado à Diabetes,
anomalias da tireóide, e doenças gastrointestinais (Harris et al.,1999; Mallampalli &
Guntupalli, 2006). É um fator de risco importante para câncer de pulmão, próstata e
pâncreas (Doll & Peto, 1976). Além de efeitos adversos sobre o sistema imune
(Sopori, 2002; Wonget al., 2007; Stampli & Anderson, 2009). Também tem efeitos
prejudiciais em fumantes passivos (Metsios et al., 2009).
Além disso, o fumo tem efeitos intraorais nocivos. Aumenta a progressão
da doença periodontal (Paulander et al., 2004; Baljoon et al., 2005) e é a maior causa
do câncer oral (Wynder et al., 1957).
A realidade americana aponta que 8,1% do ensino médio fumam cigarro e
22,3 % do ensino superior fazem uso, além do que 20% dos adultos são fumantes
(US Centers for Disease Control and prevention, 2005).
39
Cerca de 20% de todos os pacientes ortodônticos são adultos, e o restante
são adolescente e crianças. Portanto, a proporção de fumantes entre pacientes
ortodônticos não é desprezível. (Buttke & Proffit, 1999). Com relação a essas
investigações, e considerando os efeitos do tabagismo sobre a diminuição da
qualidade da saúde, a Ortodontia pode desempenhar um papel crítico ao encorajar
seus pacientes a pararem de fumar, uma das principais ações para se evitar doenças
e mortes (Mulder et al., 2001; US Centers for Disease Control and Prevention, 2005).
A nicotina pertence ao grupo alcalóide livre de oxigênio. O principal
componente psicoativo da fumaça de cigarro, responsável pela característica
altamente viciante da fumaça de cigarro se inalado via ligação a receptores
colinérgicos nicotínicos no cérebro e libera neurotransmissor como a dopamina por
neuroadaptação (tolerância) (Henningfield & Goldberg,1988).
A nicotina é encontrada nas folhas de tabaco e é a principal responsável
pela dependência do fumo, além de causar prejuízos à saúde. É um composto
orgânico do grupo dos alcalóides, que são aminas heterocíclicas, isto é, que possuem
cadeias fechadas, contendo um nitrogênio (Mineur et al. 2011). Ela também pode
resultar em dependência e síndrome de abstinência (Benowitz, 2010; Miller &
Cocores, 1993). Muitos estudos investigaram os efeitos celulares e moleculares da
nicotina, e os efeitos dela em cultura de células sugerindo sua influência na aposição
e reabsorção óssea (Yuhara et al.,1999).
Em 2001, Liu et al. realizaram um experimento avaliando a ação direta da
fumaça de cigarro sobre as células osteoprogenitoras humanas. Neste experimento,
em ambas as condições de cultura, a fumaça de cigarro inibiu a diferenciação
osteogênica e a proliferação das células osteoprogenitoras humanas tipo osteoblasto
e as células em monocamadas estavam mais susceptíveis aos efeitos adversos da
fumaça de cigarro.
Segundo Nakao et al., (2009), a nicotina causa um aumento na expressão
dos genes da cicloxigenase – 2 (COX-2) e da prostaglandina E2 (PGE2) em
fibroblastos gengivais humanos de forma – dependente de tempo e dose. A COX é a
principal enzima para conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, os quais
são importantes fatores na reabsorção óssea. (Grieve et al.,1994). Por conseqüência,
40
a administração da nicotina poderia aumentar o movimento dental ortodôntico.
(Sodagar et al., 2011)
Nas células pré-osteoblásticas, nicotina promove o ciclo celular, mas inibe
a diferenciação osteogênica relacionada à regulação de p53, uma proteína
citoplasmática sintetizada pela própria célula, considerada como o “guardião do
genoma” que evita a propagação de células geneticamente defeituosas presente em
50% dos tumores humanos (Liu et al., 2001).
Em ratos, a administração diária de nicotina adversamente afetou os
tecidos periodontais de forma dose-dependente (Nociti et al., 2001)
Baseado na teoria de Wolff, o movimento dental ortodôntico pode ser
considerado um tipo de remodelação óssea. O movimento ortodôntico é baseado na
remodelação óssea, um complexo processo (Wolff, 1986). O processo de
remodelação óssea é influenciado por inúmeros fatores locais e sistêmicos (Bartzela
et al., 2009)
A nicotina é um dos componentes mais psicoativos da fumaça de cigarro e
influencia no binômio aposição / reabsorção óssea, que compõe a remodelação.
(Yuhara et al., 1999).
No estudo de Sodagar et al., (2011) mostrou-se que a administração de
nicotina aumenta a proporção de movimento dental ortodôntico de forma significante,
e a proporção de movimento dental ortodôntico tem uma resposta dose-dependente
para administração diária de nicotina.
O tabagismo a longo prazo é um fator de risco para a osteoporose. A
osteoporose. Uma das formas de tratamento da osteoporose é o uso de bifosfonatos,
que podem diminuir o movimento dentário ortodôntico rapidamente e interferir com os
resultados ortodônticos desejáveis. Estes medicamentos usados para tratar a
osteoporose e osteopenia, além de vários tipos de câncer, reduzem o turnover ósseo
e aumentam a densidade óssea mineral fazendo assim, contraposição aos efeitos da
fumaça de cigarro (Seeman et al., 1983; Rinchuse et al.,2007).
Assim, o hábito de fumar em longo prazo, poderia reduzir a proporção do
movimento dental quando associado a medicações para correção de osteoporose,
41
mas mesmo isolada, a nicotina, pode aumentar o movimento dental (Rinchuse et al.,
2007; Sodagar et al., 2011).
Inúmeros estudos investigaram o efeito da nicotina sobre os osteoclastos e
osteoblastos, em diferentes condições de cultura de células, diferentes estágios de
diferenciação celular, diferentes tipos celulares, e diferentes doses de nicotina, o que
levou a resultados variáveis (Fang et al.,1991; Ramp et al., 1991). Estes resultados
obtidos de estudos in vitro divergiram dos estudos in vivo. Apesar da divergência de
resultados, todos estes estudos são unânimes de que a nicotina pode afetar o
metabolismo ósseo e, poderia ser a razão para a aceleração dos movimentos dentais
ortodônticos.
Sodagar et al., (2011), concordam e inferem a partir dos resultados dos
seus experimentos em ratos que a nicotina acelera a proporção de movimento dental
ortodôntico significantemente, e este efeito é dose-dependente. As alterações no
metabolismo ósseo, diminuição nos diâmetros dos vasos, indução de RNAm de COX-
2 e produção de PGE2 relacionada, aumentos nas funções de reabsorção dos
osteoclastos e a produção de citocinas presentes nos processos de reabsorção dos
ossos como a IL-1, induzida pela nicotina, podem ser responsáveis por essa
observação.
Quanto aos efeitos deletérios da fumaça de cigarro sobre a saúde, os
autores alertam a comunidade científica - profissional da Ortodontia e Odontologia a
encorajar seus pacientes a parar de fumar e entender que a terapia de reposição da
nicotina não deve interferir com o movimento dentário ortodôntico (Sodagar et al.,
2011).
42
3 PROPOSIÇÃO
Visto que a remodelação óssea desencadeada pela rápida expansão da
maxila é um evento esperado na prática ortodôntica e que a fumaça de cigarro, é um
hábito social que vultuosamente provoca mortes e altera a remodelação óssea, no
movimento dental ortodôntico, este estudo tem como objetivo deste estudo avaliar
histomorfometricamente se a inalação passiva da fumaça de cigarro pode influenciar
no turnover da maxila, quando da expansão rápida da sutura palatina mediana em
ratos Wistar submetidos à fumaça de cigarro após a expansão em períodos de 7 e 14
dias, respectivamente em fases ativa e de contenção.
43
4 MÉTODO
4.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
Vinte e cinco ratos Wistar (Rattus norvegicus albinus) machos, de 06
semanas de vida, com aproximadamente 300 g foram utilizados como animais
experimentais. O estudo foi conduzido pela CEUA (Comissão de Ética no Uso de
Animais da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP), Protocolo Aprovado
N.o 2013.1.970.58.6.
Os ratos foram fornecidos pelo Biotério I da Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Foram aleatoriamente divididos em três
grupos quanto ao tratamento:
Grupo controle negativo: (05 ratos - sutura intacta, sem fumaça de
cigarro);
Grupo experimental I: (10 ratos cujo dispositivo expansor foi adaptado
para Expansão Rápida da Maxila – ERM e sem Fumaça de cigarro - FC);
Grupo experimental II: (10 ratos cujo dispositivo expansor foi adaptado
para Expansão Rápida da Maxila -ERM e foram inalados pela fumaça de 05 cigarros
de tamanho regular – FC no dia 1 após a instalação do dispositivo de expansão 2x
períodos diários às 10:00 hs e 15:00 hs durante 08 minutos).
Cinco animais por grupo foram submetidos à eutanásia no 7º e no 14º dia
após a REM. (Tabela 1).
44
Tabela 1 – Distribuição dos grupos experimentais
Grupos experimentais Tratamento Data de sacrifício
Controle negativo (n=5)
GI (n=10)
GII (n =10)
Sutura intacta
Expansão Rápida da Maxila (ERM)
Expansão Rápida da Maxila + Inalação
passiva da fumaça de cigarro (FC)
7.o dia após a ERM
7.o dia após ERM (n=5); 14.o dia após
a ERM (n=5)
7.o dia após ERM (n=5) 14.o dia após a
ERM (n=5)
Total 25
O número de animais utilizados neste estudo obedeceu às diretrizes
baseadas em procedimentos humanitários, de metodologias que minimizem a dor e o
desconforto dos animais durante a investigação científica. Para atingir tais objetivos
dentro dessas diretrizes, obedeceu-se fielmente ao princípio básico dos 3 R´s –
replace, reduce and refine (Russel & Burch, 1992; Schechtman, 2002). Baseados
neste princípio, sempre que possível: substituir o uso de animais, reduzir seu número
(Andrade, Sant'Ana et al. 2013) e refinar os procedimentos. O refinamento das
técnicas consiste na busca de procedimentos que minimizem a dor, o stress e garantir
o bem-estar do animal. Dessa maneira, ao se falar de seja qual for o modelo
experimental utilizado nos ensaios biomédicos, se não houver possibilidade de ser
substituído, deve ter seu número reduzido ao mínimo estatisticamente viável, e que
se utilizem técnicas e metodologias que submetam a menor intensidade de estresse
e desconforto ao animal.
Antes da adaptação da mola entre os incisivos para disjunção da maxila,
os animais foram pesados e de acordo com seu peso corpóreo anestesiados. Os
animais eram anestesiados com ketamina (Vetaset, 100 mg/kg) e xilasina (Dopaser,
14 mg/kg), intramuscular (Carvalho – Filho et al.,2012).
A seleção do número de cigarros utilizados neste estudo teve como base
os estudos de Benatti et al (2005) e Shu-guang Gao, Ling Cheng et al.(2012) que
utilizaram um modelo de ratos semelhante onde a exposição à fumaça de cigarro
45
aplicada foi considerada relativamente alta em relação à exposição humana,
totalizando 10 cigarros.
Após estudo piloto, definiu-se pela exposição passiva à fumaça de cigarro,
sem efeito letal sobre os animais com 05 cigarros acesos em dois períodos do dia às
10: 00 horas e 15:00 horas durante 08 minutos durante os dias experimentais
propostos.
Os animais foram mantidos em caixas plásticas, alimentados com dieta
padrão, constituída por ração moída (NuvitalR) a fim de se evitar eventuais danos ao
aparelho ortodôntico durante a mastigação, e água ad libitum.A água foi fornecida por
dispensadores apropriados adaptados à gaiola viveiro, com bico de aço inoxidável,
com capacidade de 500 ml, para garantir suprimento constante de água aos animais.
As gaiolas plásticas onde permaneceram os animais eram especificas para
este fim. Forradas com raspas de maravalha de pinus, atóxica, isolante térmico, não
comestível, substituída diariamente e dotadas de local apropriado para colocação de
água e ração. Cada gaiola continha um número máximo de cinco animais. Fornecendo
condições apropriadas de higiene e bem-estar dos animais. A temperatura do Biotério
foi mantida entre 21oe 23 oC, ideal para o desenvolvimento dos animais. Cada gaiola
foi devidamente identificada com uma ficha contendo especificação do grupo a qual
pertenciam os animais e o período (data/horário) de instalação do dispositivo expansor
e última inalação de fumaça de cigarro e por último, do sacrifício do animal ao 7.o e
14.o dia.
46
4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
Para cada período foram utilizados cinco animais, sendo a distribuição dos
animais aleatória, nos grupos controle e experimental I e II. (Figura 4)
Grupo Controle negativo (GN n = 5): neste grupo os animais não
receberam tratamento algum. Foram submetidos à eutanásia no período de 07 dias;
Grupo experimental I (GI n= 10 ratos com dispositivo para Rápida
Expansão da Maxila – REM e sem inalação passiva da Fumaça de cigarro - FC),
Grupo experimental II (GII n= 10 ratos com dispositivo para REM e com
inalação passiva de fumaça de cigarro -FC). Cinco animais por grupo foram
submetidos à eutanásia no 7º e no 14º dia após a REM.
Figura 4 – Delineamento Experimental
47
4.3 ANESTESIA DOS ANIMAIS E INSTALAÇÃO DO DISPOSITIVO PARA A
RÁPIDA EXPANSÃO DA MAXILA (ERM)
Antes da adaptação da mola entre os incisivos para ERM, os animais foram
pesados e de acordo com seu peso corpóreo anestesiados com solução de ketamina
(0,12ml/100g/IM) (Francotar®; Virbac do Brasil Industria e Comércio LTDA, Roseira,
S.P., Brasil) e cloridrato de xylasina (0,06 ml/100g/IM) (Virbaxil®; Virbac do Brasil
Indústria e Comércio LTDA, Roseira, S.P, Brasil).
O mecanismo de força utilizado para Expansão Rápida da Maxila (ERM)
ou Disjunção Maxilar é constituído de uma mola passiva de 1,5 mm de comprimento
de fio de aço inoxidável x 0,5 mm de diâmetro (Morelli®, Sorocaba, Brasil), posicionada
entre os incisivos superiores semelhante ao apresentado na literatura por Sawada &
Shimizu (1996) e Saito & Shimizu (1997) com intuito de possibilitar a correta calibração
e padronização de abertura/disjunção da sutura palatina mediana entregando o
equivalente a 30 gramas para cada incisivo do animal. A espessura do dispositivo
metálico, segundo Saito e Shimizu(1997) foi determinada com base nos resultados de
um estudo preliminar indicando que a expansão de 1,5 mm entre os incisivos induziu
a taxa de expansão máxima na sutura palatina mediana sem diminuição contínua do
peso corporal do animal.
No 1.o dia após instalação do dispositivo para disjunção da maxila o GII
com sacrifício no 7.o e 14.o dia com n=10 foram expostos à fumaça de 05 cigarros
tamanho regular, marca Ritz, por dois períodos diários de 08 minutos, às 10:00 hs e
às 15:00 hs, segundo metodologia descrita por Le Mesurier et al., (1981) e modificada
por Cendon-Filha (1993).
Na montagem do dispositivo para disjunção foram utilizados alicates n0
139, alicate para corte de fio espesso (Dentaurum®), espelho bucal (Duflex®), sonda
exploradora no 5 (Duflex®), hollemback e calcador de anéis (Duflex®). Todos os
dispositivos ortodônticos foram confeccionados e instalados pelo mesmo operador e
assistente, seguindo sempre o mesmo protocolo. Previamente a montagem do
dispositivo para a disjunção maxilar foi preparada a superfície dos incisivos para
aumentar a retenção e estabilizar a mola a ser confeccionada para inseri-la entre os
48
incisivos superiores. Foi utilizada uma broca cilíndrica diamantada no 1090 (K.G.
Sorensen) em motor de alta rotação (Dabi-Atlante) para confeccionar sulcos rasos,
apenas no esmalte, no terço gengival das faces vestibular e distal dos incisivos
superiores. Em seguida foi realizada profilaxia dos incisivos com pasta de pedra-
pomes misturada com água aplicada em taça de borracha (Viking®) em contra-ângulo
adaptado ao micromotor (Dabi- Atlante®) por 15 segundos. Foi realizada a lavagem
com spray (água-ar) e a secagem com ar proveniente da seringa tríplice e,
condicionamento do esmalte nos incisivos utilizando ácido ortofosfórico a 37% em
forma de gel (3M®), durante 60 segundos, conforme recomendações do fabricante. Na
sequência foi feita, novamente, a lavagem e secagem das superfícies dentárias, por
15 segundos, com o auxílio da seringa tríplice. O agente de união (Primer e Bond 2.0
- Dentsply®) foi aplicado sobre a superfície condicionada do esmalte e
fotopolimerizado com luz halógena por 20 segundos com auxílio do aparelho Heliomat
II (Vigodent®). A resina fotopolimerizável (Transbond-ETM®) foi adaptada sobre o
segmento de fio nas faces vestibular e distal recobrindo-o e, em seguida foi induzida
a polimerização por meio de luz halógena, com comprimento de onda de 470m
(Heliomat II, Vigodent®), durante 30 segundos, dirigida em orientação oclusal,
vestibular, mesial e distal de cada incisivo. Para compensar o desgaste decorrente do
contínuo hábito roedor dos animais, várias camadas de resina foram
fotopolimerizadas sobre o grampo. (Figura 5 A-B-C-D-E). Após a ativação inicial, o
aparelho não recebeu outra ativação adicional durante o experimento e seu correto
posicionamento foi conferido diariamente, quanto à posição, à estabilidade e à
necessidade de correções na eventualidade de estar causando injúrias à mucosa oral
do animal.
49
Figura 5 – Sequência de colagem do dispositivo para ERM. 5AB – Inserção do dispositivo após
preparo de retenções; 5C – Aplicação do Adesivo Dentinário; 5D – Afastamento das estruturas; 5E –
Início da fotopolimerização.
5B 5A
5C
5E 5D
50
4.4 EXPOSIÇÃO À FUMAÇA DE CIGARRO
A metodologia utilizada para a exposição dos animais à fumaça de cigarro
foi descrita inicialmente por Le Mesurier et al., (1981) e modificada no laboratório de
pneumologia da Escola Paulista de Medicina (Cendon Filha, 1997). Atualmente, já
existe consenso de que os estudos com animais devem ser conduzidos somente
quando: 1) o objetivo é de importância justificável; 2) não existem métodos alternativos
válidos; 3) todas as estratégias relevantes de redução e refinamento já foram
identificadas e implementadas; 4) o desenho e a condução do estudo minimizem o
prejuízo causado ao bem estar animal, não somente com relação ao número de
animais utilizados, mas também em relação à dor e ao sofrimento causado e 5) exista
benefício científico máximo (Richmond, 2002).
Esta metodologia de exposição à fumaça passiva de cigarro foi readaptada
por Nociti et al. (2002) e foram respeitadas neste estudo as dimensões da caixa de
acrílico propostas por Benatti et al., (2005) com a finalidade de minimizar o stress
animal, já que o tamanho dos dispositivo para inalação à fumaça de cigarro é maior
do que o utilizado por Shu-guang Gao et al. (2012), 30 cm x 05 cm x 15 cm com um
cinzeiro colocado 10 cm abaixo da caixa.
Trata-se de um recipiente de acrílico transparente, confeccionado pela
Bonter – Ensino e Pesquisa - Equipamentos de Precisão - Ribeirão Preto – SP, com
dimensões de 45 X 25 X 20 cm3, composto por 2 câmaras interligadas por um orifício.
Na primeira câmara ficaram armazenados os cigarros acesos. Nessa parte há também
uma entrada por onde o ar foi insuflado, por um inalador marca Inalar Compact NS,
formando uma corrente de ar que levava a fumaça para a segunda câmara, onde
ficavam os animais. Na segunda câmara há outro orifício que proporcionou vazão ao
ar bombeado. (Figuras 6 e 7).
Cinco animais por grupo foram expostos à fumaça de 05 cigarros marca
Ritz, tamanho regular por dois períodos diários de 8 minutos às 10: 00 horas da manhã
e à tarde, às 15:00hs no dia 1 após a instalação do dispositivo para disjunção da
maxila.
51
Os animais do grupo II foram expostos à fumaça de cigarro passiva no dia
1 após a instalação do dispositivo para expansão rápida da maxila até o final do
período operatório.
Figura 6 – Esquema da caixa de acrílico transparente para inalação da
fumaça de cigarro, com dimensões de 45 X 25 X 20 cm3, composta por
2 câmaras interligadas por um orifício confeccionada pela Bonter –
Ensino e Pesquisa - Equipamentos de Precisão - Ribeirão Preto – SP.
52
Figura 7 - Inalador Inalar Compact NS (7A-B) responsável pelo bombeamento do ar com fumaça de cigarro para a câmara com os animais fumantes passivos.
Após o intervalo de dias preconizado para tratamento dos grupos de
animais experimentais (grupos de Expansão Rápida da Maxila e/ou exposição à
fumaça ou não) foi feita a eutanásia conforme o delineamento experimental (Figura
4).
4.5 EUTANÁSIA DOS ANIMAIS, COLETA E PREPARO DOS ESPÉCIMES
Os procedimentos operatórios foram realizados na sala de cirurgia
experimental do Biotério I da FORP-USP, sob condições de limpeza, anti-sepsia e
desinfecção, com instrumentos esterilizados em autoclave. Ao término dos períodos
experimentais, os animais sofreram eutanásia por uma injeção com sobredose de
anestésico com Ketamina e Xilazina via intramuscular.
Os animais foram perfundidos com solução salina (PBS) e paraformaldeido
4%, em seguida decapitados. A cabeça teve a mandíbula e o pêlo extraídos. Depois
foram colocadas em frascos previamente catalogados por grupo e tempo de
tratamento contendo paraformaldeído 4%.
As peças foram fixadas em solução de paraformaldeído tamponado a 4%,
com tampão fosfato (pH 7,2 - 7,4) por 48 horas.
7A 7B
53
4.6 PROCESSAMENTO HISTOLÓGICO
As maxilas fixadas em paraformaldeído (PFA 4%) a 4º C por 48 horas foram
devidamente reduzidas. O corte foi feito a partir da porção palatina dos incisivos,
exatamente há 5,00 mm dos incisivos em direção à primeira prega palatina (Figura 8).
Após a redução, os fragmentos foram lavados em solução tampão de
Fosfato 0,1M e salina a 0,9% ,PBS por 30 minutos.
A descalcificação foi realizada em solução de etileno-diamino-tetracetato-
dissódico a 4,13%, 0.25M e pH=7,0 (EDTA - Labormax Produtos Químicos e Indústria)
sob agitação constante à temperatura de 2 a 8°C, com trocas da solução a cada dois
dias até que osso estivesse descalcificado. Seguindo a tramitação laboratorial de
rotina do Laboratório de Histologia da FOP- UNICAMP. Após a descalcificação, os
fragmentos foram desidratados em concentrações crescentes de álcool 70,80,90,95%
e absoluto 100% (Merck KGaA, Darmstadt, Alemanha), diafanizados em xilol (Merck
KGaA, Darmstadt, Alemanha) e incluídos em parafina Paraplast Plus® for tissue
embedding Sigma Aldrich com a oclusal dos animais para baixo.
Para a análise histológica, secções seriadas de 5μm de espessura, foram
obtidas no sentido transversal ao longo eixo da sutura palatina mediana, coletados em
lâminas e corados com hematoxilina e eosina.Os cortes feitos em Micrótomo Lupetec
modelo MRPO3 foram obtidos com intervalos de 30 cortes até que se completassem
08 lâminas/cortes de cada animal, o que garantiu que a análise fosse feita em regiões
diferentes ao longo da sutura palatina mediana. (30 cortes de 5 μm= 150μm de
diferença entre cada corte).
54
Figura 8 – Orientação do corte de redução da maxila para processamento histológico. A partir da porção palatina dos incisivos, exatamente há 5,00 mm dos incisivos em direção à primeira prega palatina. (A; B)
Com o auxílio de um programa para análise de imagens (Image Pro®,
Media Cibernetics, Silver Spring, MD, EUA) das 08 secções representativas da região
da sutura palatina mediana obtidas, os primeiros 05 cortes foram selecionados e
avaliados em relação a dois parâmetros: a largura da sutura palatina mediana (μm) e
a densidade de volume de osso neoformado em % da região da sutura palatina
mediana.
Para a obtenção da medida de densidade de volume de osso neoformado
em % um retículo (retangular) foi posicionado na região das hemi-maxilas de maneira
que sempre incluísse a região ao longo da sutura palatina mediana e com o tecido
conjuntivo sempre no centro do retículo.
4.7 HISTOMORFOMETRIA
As lâminas coradas em HE foram analisadas em microscopia de luz,
(Microscópio com Sistema de Fotodocumentação e Luz Polarizada – Leica- DMLP –
Procedência Mannheim, Alemanha) para avaliação de osso neoformado pós rápida
expansão da maxila.
Cinco cortes corados por rato foram corados em HE, analisados em
microscópio de luz (Leica DMLP, Leica Microsystems) acoplado a uma câmera de
vídeo (Nova Optika). Em cada corte, uma imagem contendo a região da sutura
5,0
mm
A B
55
palatina mediana foi capturada no aumento de 10x. Nessas, os parâmetros da largura
da sutura palatina mediana (μm) e a densidade volumétrica (Vv) de osso recém-
formado na região da sutura foram obtidas pelo programa Image Pro Plus. A largura
da sutura palatina em cada corte foi medida em micrômetros traçando-se seis linhas
entre as bordas dos ossos palatinos ao longo da sutura e realizada a média dessas
seis medidas (Figura 9, 10). A quantificação do osso neoformado foi realizada através
da estereologia de acordo com o Princípio de Delesse (Mandarim de Lacerda,1999),
para a densidade de volume de osso neoformado foi obtida pela adição de um retículo
quadrilátero de 96 pontos sobre a região da sutura palatina em microscópio de luz
Carl Zeiss. Depois os pontos de intersecção foram contados de acordo com o Princípio
de Delesse como proposto por Mandarim-de-Lacerda (1999) e a seguinte fórmula foi
usada: Vv = PP/PT (%), onde Vv = densidade de volume ósseo neoformado ou volume
relativo; Pp = quantidade de pontos contados de intersecção do retículo sobre osso
neoformado; PT = quantidade de pontos total do retículo/sistema. As intersecções do
retículo sobre osso neoformado foram contadas e a densidade volumétrica em
porcentagem foi obtida pela fórmula: (Pp pontos contados / Pt pontos totais) x 100.
(Figura 11)
As figuras 9 e 10 exemplificam os cortes histológicos da sutura palatina
mediana, obtidos para caracterizar o padrão de expansão e movimento dos ossos
palatinos sob a aplicação do dispositivo de mola entre os incisivos, especificamente o
parâmetro da largura da sutura palatina mediana (μm) tomado nos animais controle e
experimental, conforme metodologia de Hou et al. (2007), onde em cada corte a
largura da sutura palatina mediana foi medida em micrômetros traçando-se seis linhas
entre as bordas dos ossos palatinos ao longo da sutura, da região anterior para a
região posterior do palato, com a última linha terminando antes da abertura das fossas
nasais, e subseqüentemente realizada a média dessas seis medidas.
56
Figura 9– Corte transversal da sutura palatina mediana, 100X coloração HE, para determinação da Largura da sutura palatina mediana (μm) – 07 GII
Figura 10 – Corte transversal da sutura palatina mediana, coloração HE, para determinação da Largura da sutura palatina mediana (μm) – 07 CN aumento 100x, 6 linhas foram traçadas ao longo da sutura.
L1 L2
L3 L4 L5 L6
49,50µm
49,50µm
57
Figura 11 – Padrão para a densidade volumétrica de osso neoformado - Vv = Pp/Pt (%), onde Vv = densidade de volume ósseo neoformado; Pp = quantidade de pontos contados sobre a neoformação óssea; Pt = quantidade de pontos total do retículo.
4.8 ANÁLISES ESTATÍSTICAS
As medidas da largura da sutura palatina mediana foram comparadas entre
os grupos pelo teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis, seguido pelo teste de
Student-Newman-Keus. As médias da densidade volumétrica de osso neoformado
tiveram distribuição normal e foram comparadas por ANOVA one way, seguido pelo
teste de Tukey. Para todas as análises, o nível de significância foi estabelecido em
p<0,05
49,50µm
58
5 RESULTADOS
No presente estudo a aposição de novo osso progrediu sem complicações
em todos os animais. Não houve infecção pós – operatória. O dispositivo instalado
não trouxe prejuízo ao desenvolvimento normal dos animais. Não houve diferença
significativa de peso entre os animais do grupo controle e tratados durante o periodo
experimental.
A fumaça passiva de cigarro após a expansão rápida da maxila não afetou
o tamanho corporal dos animais durante o período experimental. Não foram
observados efeitos tóxicos da inalação passiva da fumaça de cigarro nos ratos. (Figura
12)
Figura 12– Mudança de peso em ratos durante o período experimental.
Nas análises histomorfométricas, as medidas de largura de sutura palatina
mediana obtidas dos cortes histológicos aos 7 dias mostraram que a sutura palatina
mediana foi expandida após a aplicação do dispositivo.
As figuras 13 e 14 mostram os valores obtidos para os 6 pontos ao longo
da sutura palatina mediana para um animal controle e um animal tratado do grupo GII
aos 7 dias no programa de análise Image Pro. Não houve diferença estatísticamente
significante entre os grupos de 07 dias tratados com expansão e tratados com
expansão + fumaça de cigarro (FC). No grupo 7GI (REM - rápida expansão da maxila)
0
100
200
300
400
500
600
Início 7 Gl(REM)
7GII(REM+FC)
14 Gl(REM)
14 Gll(REM+FC)
Pes
o (
g)
Dias de tratamento
Início
7 Gl (REM)
7GII (REM+FC)
14 Gl (REM)
14 Gll (REM+FC)
59
os valores médios encontrados para a medida da largura da sutura palatina foram de
375,3 μm ± SD 36,0. No grupo 7GII, tratado com rápida expansão da maxila e inalação
passiva da fumaça de cigarro, a média da largura da sutura palatina mediana foi de
420,8 μm ± SD 115,3. Em ambos os grupos a abertura da sutura palatina mediana foi
estatisticamente significante quando comparadas ao grupo controle negativo, que
exibiu um pequeno espaço entre as hemimaxilas com valor médio de 76,4 μm ± SD
1,1. A largura da sutura palatina em micrômetros (μm) foi significantemente maior em
ambos os grupos em relação ao controle. A abertura da sutura palatina mediana
permaneceu levemente maior no grupo 7GII (tratado com REM e FC) em relação ao
grupo 7GI (REM). A fumaça passiva de cigarro começou a alterar o processo de
remodelação óssea a partir desse período experimental. (Figura 15)
As medidas da largura da sutura palatina mediana aos 14 dias para o grupo
controle foram de 76,4µm ± SD 1,1; 14 GI (REM): 68,5µm ± SD 9,9 e 14GII (REM
+FC): 244,34µm ± SD 44,5. (Figura 17). O grupo GII (REM+FC) mostrou diferença
estatisticamente significante quando comparado ao grupo GI (REM). No grupo 14GII
a sutura permaneceu significativamente mais aberta em relação ao grupo 14 GI,
mostrando que houve uma diminuição do preenchimento da área expandida pela
reduzida formação óssea quando comparado a 14GI. A fumaça de cigarro passiva
interferiu no processo de remodelação óssea e aposição de novo osso mantendo uma
largura maior da sutura palatina nos grupos14 GII tratados com expansão rápida da
maxila e fumaça de cigarro. (Figura 18)
60
Figura 13-Valores da Largura da sutura palatina mediana em micrômetros (μm) de um espécime do grupo controle 07 CN tomadas linearmente entre as bordas dos ossos palatinos ao longo da sutura em 06 pontos.
Figura 14 - Valores da Largura da sutura palatina mediana em micrômetros (μm) para um espécime 07 GII tomadas linearmente em seis pontos (L1, L2,L3,L4,L5,L6) entre as bordas dos ossos palatinos ao longo da sutura.
61
Figura 15 – Valores médios das medidas transversas da sutura palatina em μm, média ± SD (P < 0.05)
C
A
A
C
B
0
100
200
300
400
500
600
C 7 Gl 7 Gll 14 Gl 14 Gll
Su
tura
pala
tin
a (
µm
)
62
Histologicamente a sutura palatina mediana do grupo controle de 07 dias
apresenta-se preenchida por uma delgada camada de tecido conjuntivo. (Figura 16 A-
B). Nos grupos GI e GII (Figura 16 C-D; 16 E-F) observou-se reparação histológica do
tecido conjuntivo desorganizado da sutura palatina mediana, ao final de 7 dias após a
REM com presença de ilhas de mineralização em C-D e projeções ósseas a partir das
margens das suturas em E-F.
Figura 16 – Aspecto histológico secção transversal da sutura palatina mediana aos 7 dias.Hematoxilina e Eosina. Aumento 100x. Grupo controle (A-B); GI - rápida expansão da maxila (C-D), presença de nódulos de osso por entre o tecido conjuntivo na cabeça da seta em preto; GII -Rápida expansão da maxila- + Fumaça passiva de cigarro(E-F) presença de neoformação óssea a partir das margens das suturas na cabeça da seta branca)
49,50µm49,50µm
63
O aspecto histológico observado para os grupos controle e 14 GI (REM)
exibiram evidente semelhança histológica. Isso pôde ser verificado, já que aos 14 dias
em grupos tratados com REM há tempo suficiente para aposição de novo osso e
conclusão do processo de “preenchimento” do espaço sutural.
Figura 17- Aspecto histológico secção transversal da sutura palatina mediana aos 14 dias. Coloração Hematoxilina e Eosina, Aumento 100x. Grupo controle (G-H); GI - rápida expansão da maxila (I-J), observou-se semelhança entre controle e 14GI com fechamento quase completo da sutura palatina mediana por aposição óssea; GII - Rápida expansão da maxila + Fumaça passiva de cigarro, presença de nódulos de formação óssea focais, cabeça da seta branca e manutenção de abertura da sutura palatina mediana K-L, linhas pontilhadas vermelhas)
49,50µm
64
No grupo 14 GII deste estudo (Figura 17, K-L, cabeça das setas) nota-se a
permanência da ampla abertura da sutura palatina mediana com retardo do processo
de remodelação, no que se refere à aposição de novo osso por influência da inalação
passiva da fumaça de cigarro, que prejudica a aposição de osso.
Com relação à Densidade volumétrica de osso neoformado (%) (Figura 18),
o grupo controle, não tratado foi o que apresentou a maior densidade de volume ósseo
(72,2 %± SD 2,2). Os grupos 7GI (5,3% ± SD 2,3) e 7GII (3,2% ± SD 0,7), 07 dias,
quando comparados ao controle apresentam menor densidade volumétrica óssea
(osso neoformado) no interior da sutura palatina mediana expandida, com menor
quantidade de osso neoformado, em virtude da ocorrência da separação das hemi-
maxilas tanto no grupo GI e GII sacrificados aos 7 dias.
Para os grupos de 14 dias a Densidade volumétrica de osso neoformado
(%) (Figura 18) obtida para o grupo 14GI foi de 72,2% ± SD 8,6 e para 14GII de 22,3%
± SD 11,2. Não houve diferença estatística na densidade volumétrica óssea de osso
neoformado na região da sutura palatina mediana entre os grupos controle e 14GI.
Houve tempo suficiente para o preenchimento da sutura palatina mediana com tecido
ósseo neoformado quase que por completo.
Quando comparados os grupos 14GI e 14GII, a densidade volumétrica de
osso neoformado no grupo 14GII foi estatisticamente menor (22,3%± SD 11,2) em
relação ao grupo 14GI (72,2% ± SD 8,6). A fumaça passiva de cigarro prejudicou a
reparação e neoformação óssea na sutura palatina mediana neste período.
65
Figura 18 – Valores médios da Densidade Volumétrica de Osso Neoformado Volumétrica Óssea em % média ± SD (P < 0.05)
A
BB
A
B
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
C 7 Gl 7 Gll 14 Gl 14 Gll
Vv o
sso
(%
)
66
6 DISCUSSÃO
6.1 HISTOMORFOMETRIA
6.1.1 Medidas da largura da sutura em micrômetros
O modelo animal bem estabelecido utilizado neste experimento mostrou
ser um sistema efetivo para analisar histomorfometricamente os efeitos da fumaça de
cigarro passiva sobre a remodelação e neoformação ósseas após a expansão rápida
da maxila, e na determinação abertura da sutura palatina mediana e da densidade
volumétrica de osso neoformado logo após a separação da maxila (Bosco et al., 2007;
Bonfante et al., 2008; Saito et al., 2013).
Uma vez que a exposição à nicotina é indicada se iniciar imediatamente
após os procedimentos cirúrgicos (González et al., 1996; Stefani et al.,2002), adotou-
se neste estudo iniciar a exposição passiva à fumaça de cigarro imediatamente no dia
1 após a instalação do dispositivo para a rápida expansão da maxila. Embora alguns
autores considerem clinicamente relevante expor previamente os animais à droga
começando a administração 4 semanas antes dos procedimentos cirúrgicos (Pinto et
al., 2002), outros 2 dias antes do procedimento cirúrgico três vezes ao dia (Benatti et
al., 2005).
É de conhecimento que a ocorrência da expansão ortopédica se dá em
indivíduos em crescimento com desenvolvimento esquelético imaturo e quando a
força aplicada aos dentes e à maxila excede os limites necessários para o movimento
dentário, sendo adotada neste estudo a amostragem de animais machos, jovens
(Wertz, 1970; Haas, 1970).
As medidas de largura de sutura palatina mediana obtidas dos cortes
histológicos aos 7 dias mostraram que a sutura palatina mediana foi expandida após
a aplicação do dispositivo utilizado nesse estudo.
No grupo GI (rápida expansão da maxila) com sacrifício aos 7 dias os
valores médios encontrados para a medida da largura da sutura palatina foram de
375,3 μm ± SD 36,0. No grupo GII, tratado com rápida expansão da maxila (ERM) e
inalação passiva da fumaça de cigarro (FC) por 07 dias, a média da largura da sutura
67
palatina mediana foi de 420,8 μm ± SD 115,3. Em ambos os grupos a diferença foi
estatisticamente significante quando comparado ao grupo controle negativo, que
exibiu um pequeno espaço entre as hemimaxilas de tecido conjuntivo com valor médio
de 76,4 μm ± SD 1,1 durante o processo natural de remodelação óssea sem nenhum
tratamento aplicado. A comparação dos dados médios do grupo de 07 dias controle
negativo com 7GI (expansão rápida da maxila) e 7GII (ERM + fumaça de cigarro),
mostrou que a largura da sutura palatina em micrômetros (μm) foi significantemente
maior em ambos os grupos em relação ao controle, o que comprova a eficácia do
dispositivo utilizado neste estudo para a abertura da sutura palatina mediana, pelo
método utilizado.
As diferenças para a abertura da sutura palatina mediana entre GI e GII
nos grupos sacrificados aos 7 dias não foram estatisticamente significantes.
A abertura da sutura palatina mediana que permaneceu levemente maior
no grupo GII (tratado com ERM+FC) medida em micrômetros (μm) em relação ao
grupo GI (tratado somente com ERM) nos leva a inferir que a fumaça de cigarro
passiva começou a alterar o processo de remodelação óssea a partir desse período
experimental, dificultando a deposição de matriz óssea não mineralizada. Já que
segundo Hou, Fukai, Olsen (2007), em resposta às forças de expansão da maxila
observou-se histologicamente logo aos 7 dias formação óssea a partir das margens
dos ossos palatinos.
As medidas da largura da sutura palatina mediana aos 14 dias mostram
que o grupo 14GII (ERM+FC) apresentou diferença estatisticamente significante
quando comparado ao grupo 14GI (ERM). Os valores médios da largura da sutura
palatina foram: grupo controle: 76,4µm ± SD 1,1; 14GI: 68,5µm ± SD 9,9 e 14GII:
média 244,34µm ± SD 44,5.
No grupo 14GII a sutura permaneceu significativamente mais aberta em
relação ao grupo 14 GI, mostrando que houve uma diminuição do preenchimento da
área expandida pela reduzida formação óssea quando comparado a 14GI, mostrando
como inferido por Sodagar et al.,2011, que o processo de remodelação óssea sofre
influência da fumaça de cigarro que causa um desequilíbrio entre reabsorção e
aposição óssea, que definem a remodelação óssea. Desta forma, pode-se observar
68
que a fumaça passiva de cigarro interferiu no processo de remodelação óssea e
aposição de novo osso mantendo uma largura maior da sutura palatina nos grupos 14
GII tratados com expansão rápida da maxila e fumaça de cigarro.
Não houve diferença estatística entre os grupos 14GI e controle, pois
segundo dados da literatura (Lagravere et al., 2005), aos 14 dias houve tempo
suficiente para a aposição de novo osso, o que fez com que a sutura assumisse
histologicamente um aspecto muito semelhante ao processo de remodelação natural
em grupos não tratados com ERM. Havendo aposição de osso neoformado em quase
toda a espessura da sutura palatina mediana reduzindo a medida transversa da sutura
palatina em GI. Segundo Melsen (1972), durante o período de contenção os tecidos
se reorganizam e em termos histológicos a sutura não mostra diferença em relação à
sutura antes da ERM.
Histologicamente observou-se por Microscopia de Luz que a sutura palatina
mediana do grupo controle apresenta-se preenchida por uma delgada camada de
tecido conjuntivo. Nos grupos GI e GII observou-se reparação histológica do tecido
conjuntivo da sutura palatina mediana, ao final de 7 dias após a REM com presença
de focos de mineralização em concordância com as observações de Melsen (1972),
que define o início do processo de ossificação na sutura palatina mediana aos 07 dias
pós REM com a formação de espículas ósseas que partem das margens de sutura,
juntamente com porções que se assemelham a "ilhas ósseas” ou massas de tecido
acelular e não totalmente calcificado no meio da abertura sutural ao longo da sutura
palatina mediana (Persson et al., 1978;Persson & Thilander, 1977;Korbmacher et al.,
2007).
Após a fase ativa de expansão, ao final de 14 dias após a REM, de acordo
com estudos prévios, o que se observa para os grupos tratados com REM é o
preenchimento da região expandida ao longo da sutura palatina mediana com novo
osso ainda que não completamente mineralizado. Isso pôde ser observado em 14 GI
(REM), apresentando significativa semelhança com o controle. Em concordância com
inúmeros estudos que obtiveram dados a partir de cortes histológicos mostrando ao
final de 14 dias, período considerado de contenção (Cleall et al., 1965; Davis &
Kronamn, 1969; Debbane,1985; Hass,1970; Hass,1961;1965; Melsen, 1972;
69
Starnbach et al.,1966; Ten Cate et al., 1977) a remineralização da sutura palatina
mediana (Ekstrom et al.,1977).
Ao passo que nos grupos 14 GII (REM+FC) deste estudo nota-se a
permanência da ampla abertura da sutura palatina mediana com retardo do processo
de remodelação no que se refere à aposição de novo osso por influência passiva da
inalação da fumaça de cigarro que prejudica a aposição de novo osso.
6.1.2 Densidade volumétrica de osso neoformado
A análise da densidade volumétrica de osso neoformado (%), foi obtida
tomando-se a porção de volume ósseo formado dentro de um volume pré-
estabelecido. Os valores médios foram comparados pelo teste de ANOVA one way
seguido pelo teste de Tukey.
Com relação à Densidade volumétrica de osso neoformado (%) na região
da sutura palatina mediana, observa-se uma variação dos grupos quando comparado
ao grupo controle. O grupo controle, não tratado foi o que apresentou a maior
densidade de volume ósseo. Os grupos GI e GII, sacrificados no 7.o dia, quando
comparados ao controle apresentam menor densidade volumétrica óssea no interior
da sutura palatina mediana expandida, ou seja, menor quantidade de osso
neoformado, isso se dá em virtude da ocorrência da separação das hemi-maxilas tanto
no grupo GI e GII sacrificados aos 7 dias, período marcado pelo início da remodelação,
conforme observado nos estudos de Melsen (1972), Persson et al.(1978), Persson &
Thilander (1977), Korbmacher et al. (2007), Ten Cate et al. (1977).
No entanto, não foram observadas diferenças estatisticamente
significantes no que se refere ao parâmetro Densidade volumétrica de osso
neoformado entre os grupos GI e GII ao final de 7 dias.
Em relação aos grupos sacrificados ao final de 14 dias observou - se que
não houve diferença estatística na densidade volumétrica óssea de osso neoformado
na região da sutura palatina mediana entre os grupos controle e 14GI, observações
que são concordantes com a literatura (Hou et al. 2007). Desta forma, com tempo
suficiente para o preenchimento da sutura palatina mediana com tecido ósseo
neoformado quase que por completo. Esse processo de rápida remodelação e
70
aposição de novo osso ocorre porque as respostas biológicas que se dão após a
expansão da sutura palatina mediana provavelmente são induzidas por mecanismos
mecanosensitivos e não por processos de cicatrização de feridas, que normalmente
se extendem por longos períodos.
Ainda segundo Hou et al. (2007), a força expansiva que atua sobre o
periósteo induz a diferenciação de células progenitoras osteogênicas em
osteoblastos, células formadoras de osso na área de sutura palatina mediana sob a
mucosa nasal. Esta resposta das células periostais é rápida no lado oral onde as
células periostais de cada lado da sutura em expansão são visualizadas por
imunomarcação. Além disso, osso novo foi observado nas bordas dos ossos palatinos
no dia 7, o que também constatamos em nosso estudo à partir da análise histológica,
e a marcação com calceína no dia 14, segundo esses autores mostrou que uma
grande massa de osso neoformado foi depositada dentro da área da sutura. Essas
grandes massas ósseas foram também observadas em nosso estudo conforme
evidenciado nos cortes histológicos de 14 dias.
As taxas de proliferação mais elevadas de células periostais em suturas
expandidas em comparação com as suturas intactas dos animais controle ao longo
do período experimental de Hou et al. (2007), parecem indicar que há uma fonte de
células para formação de novo osso, e contrariamente ao observado no nosso estudo,
também de cartilagens na área de sutura expandida, provavelmente devido à
diferença de forças empregadas na expansão.
Quando comparados os grupos 14GI e 14GII, a densidade volumétrica de
osso neoformado no grupo 14GII foi estatisticamente menor em relação ao grupo
14GI, o que demonstra que a fumaça passiva de cigarro prejudicou a reparação e
neoformação óssea na sutura palatina mediana.
Os ossos estão em constante processo de remodelação óssea, esse
processo é definido pelos fenômenos de aposição e reabsorção óssea. A
remodelação óssea permite a conservação da massa óssea normal, apesar das
constantes mudanças nos ambientes internos e externos (Vignaux et al., 2013) . No
entanto, vários estudos têm sinalizado que fatores extrínsecos como o contato com a
nicotina sistêmica mostram alterar a remodelação óssea. Nos estudos realizados por
Shintcovsk et al. (2014); Henemyre et al. (2003), os autores inferiram que a nicotina
71
estimulou a formação e diferenciação de osteoclastos, suprimiu a osteogênese nos
osteoblastos, diretamente estimulou os precursores de osteoclastos, e por fim,
estudos posteriores demonstraram ainda que a nicotina, principal componente da
fumaça de cigarro, induziu um desequilíbrio entre osteoblastos, que funcionalmente
atuam na aposição de osso e osteoclastos, que atuam na reabsorção óssea in vivo
(Tanaka, et al. 2013; Tanaka, et al., 2005). Concluindo-se que a remodelação e o
metabolismo ósseos podem ser afetados pela nicotina presente na fumaça de cigarro
em diferentes proporções. E ainda, que a nicotina exerce um papel de desequilíbrio
na reabsorção e aposição ósseas.
Este efeito deletério sobre a aposição de osso neoformado também foi
observado a partir dos dados das medidas da largura da sutura palatina mediana em
micrômetros dos grupos 14 GI e GII deste estudo, por onde pôde - se verificar a
permanência da ampla abertura da sutura palatina mediana com retardo do processo
de remodelação no que se refere à aposição de novo osso por influência passiva da
inalação da fumaça de cigarro, que prejudica a aposição de osso. Observou-se a
permanência da ampla abertura da sutura palatina mediana nos grupos GII, tratados
com rápida expansão da maxila e fumaça de cigarro ao final de 14 dias.
Somando-se aos dados obtidos em nosso estudo, a esse composto sempre
presente na fumaça de cigarro tem sido creditado a perda óssea alveolar em
periodontites experimentais (Liu et al., 2010), prejuízo à cicatrização da fratura e
aceleração do movimento dental ortodôntico de maneira dose-dependente (Sodagar
et al., 2011).
Outros estudos in vitro mostraram os efeitos da nicotina sobre mediadores
osteogênicos e osteolíticos, mostrando que a nicotina exercia supra- regulação sobre
a expressão de vários mediadores osteolíticos, tais como a interleucina 1 (IL1), IL-8,
receptor ativador do fator nuclear Kappa B e ligante RANK (RANK-L),
metaloproteinase da matriz, e ativador do plasminogênio tipo tecidual e ainda, infra
regula a expressão da osteoprotegerina (Lee, Pi et al., 2009; Ho, Yang et al., 2009;
Wu, Duan et al. 2013). Da mesma forma, a nicotina demonstrou afetar a reabsorção
óssea causada pelos osteoclastos bem como a reabsorção radicular induzida pelos
odontoclastos. Visto que, reabsorções radiculares e ósseas envolvem os mesmos
sistemas de ligantes e receptores, RANK/RANKL, atuantes na reabsorção de tecidos
72
mineralizados, tais como dentes e ossos (Krall & Dawson - Hughes, 1991; Ramp et
al.,1991) durante o movimento dental ortodôntico (MOD).
Adicionalmente aos resultados deste estudo, de forma concordante, Saito,
Sato et al. (2013), que avaliaram o aumento ósseo guiado em grupos tratados com
nicotina e controle, verificaram que no grupo tratado com nicotina, o aumento ósseo
foi significantemente menor. Estes dados foram embasados por outros estudos que
obtiveram que a nicotina inibe a revascularização dos enxertos ósseos, reduz a
recuperação de defeitos ósseos parietais e inibe a expressão de genes diretamente
relacionados à neovascularização e diferenciação osteoblástica (Daftari, Whitesides
et al. 1994; Hollinger et al.,1999; Theiss, Boden et al.,2000).
Não foi observada diferença estatística na densidade de volume de osso
neoformado quando comparados os grupos 7 GI e 7 GII, provavelmente devido à
observação feita na fase ativa, de 7 dias, corresponder ao curto espaço de tempo de
exposição passiva à fumaça de cigarro deste estudo. Apesar de vários estudos não
considerarem a variável tempo, foi verificado que a administração venosa de nicotina
tem uma relação dose-dependente, e quando administrada diariamente aumenta a
proporção do movimento dental ortodôntico em ratos significantemente (Sodagar et
al., 2011; Lahmouzi et al., 2000).
McGuire et al.(1989) encontraram alterações funcionais dos fibroblastos
gengivais, aumento na apoptose e dilatação mitocondrial, os quais são sinais
necróticos e também mostraram, que alterações nas doses de nicotina podem mudar
a taxa de sobrevivência destas células, o que poderia estar intimamente relacionado
ao aumento da dosagem de nicotina, que por sua vez aumenta a proporção do
movimento dental ortodôntico. A meia-vida plasmática da nicotina é relativamente
curta (30 a 150 minutos), a partir daí é convertida no seu metabólito primário, a
cotinina, que apresenta meia-vida plasmática mais longa (11 a 24 horas) (McGuire et
al.,1989).
No que se refere à organização de tecido conjuntivo e aposição óssea, a
nicotina é o componente da fumaça de cigarro mais comumente relacionado a
dificuldades de reparo tecidual, perda óssea alveolar e à progressão da doença
periodontal (Oballe et al., 2014). No estudo de Benatti et al. (2005) os resultados da
exposição passiva à fumaça de cigarro durante ciclos de exposição por 30 dias, três
73
vezes ao dia, foram avaliados histometricamente para os seguintes parâmetros:
extensão do defeito ósseo remanescente, porcentagem de preenchimento do defeito
ósseo, densidade do novo osso e extensão de novo cemento. Os dados obtidos
demonstraram que os defeitos tinham tamanho similar inicialmente, e que a exposição
à fumaça de cigarro reduziu significativamente a densidade do novo osso e o
preenchimento do defeito ósseo criado, influenciando negativamente a regeneração
periodontal espontânea em ratos.
De acordo com Sodagar et al. (2011), a nicotina, altera o metabolismo
ósseo e diminui o diâmetro dos vasos, aumenta o número de osteoclastos e funções
de reabsorção óssea. O que leva este a estudo a inferir que a fumaça passiva de
cigarro influencia negativamente o preenchimento da região da sutura palatina
mediana com osso neoformado nos grupos tratados com inalação passiva da fumaça
de cigarro aos 14 dias. Mas não o bloqueia. Isto é percebido pela distância transversa
da sutura palatina mediana que permanece aumentada nos grupos GII em relação ao
controle positivo GI. A fumaça de cigarro em estudos prévios foi observada como
agente suspeito de afetar adversamente a cicatrização de feridas (Jones & Triplett,
1992; Garcia et al., 2012) e o fumo tem mostrado piorar a resposta de cicatrização
depois da cirurgia periodontal (Grossi et al.,1995, Calsina et al., 2002; Benatti et al.,
2005).
O modelo animal utilizado aqui demonstrou ser um sistema conveniente
para examinar os efeitos da inalação passiva da fumaça de cigarro após a expansão
rápida da maxila sobre a remodelação óssea, bem como dos parâmetros
subseqüentes aos processos que sucedem à ERM: largura da sutura palatina
mediana (μm) e densidade volumétrica de osso neoformado ou relativa (Vv%).
74
7 CONCLUSÃO
A partir do presente estudo pode-se concluir que :
a) O modelo animal utilizado neste experimento mostrou ser um
sistema efetivo para analisar histomorfometricamente os efeitos da
fumaça de cigarro passiva sobre a remodelação e neoformação
ósseas imediatamente após a expansão rápida da maxila, e na
determinação abertura da sutura palatina mediana e da densidade
óssea de osso neoformado logo após a separação da maxila.
b) A fumaça passiva de cigarro após a expansão rápida da maxila não
afetou o tamanho corporal dos animais durante o período
experimental.
c) As medidas da largura de sutura palatina mediana obtidas dos cortes
histológicos aos 7 dias mostraram que a sutura palatina mediana foi
expandida efetivamente mostrando eficácia do dispositivo utilizado
neste estudo para a ERM, expansão rápida da maxila.
d) A partir dos análise histomorfométrica, observou que a inalação
imediata da fumaça passiva de cigarro após a expansão rápida da
maxila (ERM) dificultou significativamente o processo de
remodelação óssea, mais especificamente de aposição de osso
neoformado na sutura palatina mediana.
75
REFERÊNCIAS*
Ajiro Y, Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Nakajima S, Ogawa T. Impact of passive smoking
on the bones of rats. Orthopedics. 2010 Feb;33(2):90-5. doi:10.3928/01477447-
20100104-14.
Altorkat Y, Khambay BS, McDonald JP, Cross DL, Brocklebank LM, Ju X. Immediate
effects of rapid maxillary expansion on the naso-maxillary facial soft tissue using 3D
stereophotogrammetry. Surgeon.2016 Apr;14(2):63-8.
doi:10.1016/j.surge.2014.04.005.
Andrade AR,Sant'Ana DC, Mendes JA Jr, Moreira M, Pires GC, Santos MP, et
al.Effects of cigarette smoke inhalation and coffee consumption on bone formation and
osseous integration of hydroxyapatite implant.Braz J Biol. 2013 Feb;73(1):173-7.
Angell EC. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Part 1.Dent
Cosmos. 1860 May;1(10):540-4.
Angell EC. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Part 2.Dent
Cosmos. 1860 Jun;1(10):599-600.
Angle EH. Maloclusion of the teeth. 7th ed. Philadelphia,SS: White Dentall Mfg Co;
1907.
Angle EH. Bone Growing. Dent Cosmos. 1910;52:261.
Arnez MFM. Diabetes Mellitus altera a sinalização osteogênica e atrasa o processor de
reparo ósseo após expansão rápida da maxila [tese]. Ribeirão Preto: Universidade de
São Paulo, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto; 2014.
Babcock, J H. The screw expansion plate. Dent Rec.1911;31: 588-90,596-9.
Baljoon M, Natto S, Bergström J. Long-term effect of smoking on vertical periodontal
bone loss. J Clin Periodontol. 2005 Jul;32(7):789-97.
Bartzela T, Türp JC, Motschall E, Maltha JC. Medication effects on the rate of
orthodontic tooth movement: a systematic literature review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 2009;135 :16-26.
*De acordo com as normas da UNICAMP/FOP, baseadas na padronização do International Committee of Medical Journal Editors - Vancouve Group. Abreviatura dos periódicos em conformidade com o PubMed.
76
Benatti BB, César-Neto JB, Gonçalves PF, Sallum EA, Nociti FH. Smoking affects the
self-healing capacity of periodontal tissues. A histological study in the rat. European
Journal of Oral Science. 2005; 113 (5): p. 400-03. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600-
0722.2005.00240.x
Benowitz NL. Mechanisms of disease: nicotine addiction. New England J Med. 2010;
17: 2295-330.
Berley J, Yamano S, Sukotjo C. The effect of systemic nicotine on osseointegration of
titanium implants in the rat femur. J Oral Implantol. 2010; 36:185–193.
Bernaards CM, Twisk JW, Snel J, van Mechelen W, Lips P, Kemper HC. Smoking and
quantitative ultrasound parameters in the calcaneus in 36-year-old men and women.
Osteoporos Int. 2004; 15:735–41.
Bishara SE, Staley RN. Maxillary expansion: clinical implications. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1987; 91: 3–14.
Bjarnason NH, Nielsen TF, Jorgensen HL, Christiansen C. The influence of smoking on
bone loss and response to nasal estradiol. Climacteric. 2009, 12:59–65.
Black G V. Expansion of Dental Arch. The Dental Review, 7: Discussion.1893: 218-
224.
Bonfante S, Bosco AF, Luize DS, de Almeida JM, Cestari TM, Taga R. Influence of
nicotine on healing process of autogenous bone block grafts in the mandible: a
histomorphometric study in rats. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 May-
Jun;23(3):437-44.
Bosco AF, Bonfante S, de Almeida JM, Luize DS, Nagata MJ, Garcia VG. A histologic and histometric assessment of the influence of nicotine on alveolar bone loss in rats. J Periodontol. 2007 Mar; 78(3):527-32.
Brown GIV. The surgical and therapeutic aspect of maxillary readjustment with
special reference to nasal stenosis, harelip. Cleft palate, and speech. Dental
Cosmos. 1903; 51: 7-17.
Buttke TM, Proffit WR. Referring adult pacients for orthodontic treatment. J Am Dent
Assoc.1999; 130:73-9.
77
Calsina G, Ramón JM, Echeverría JJ. Effects of smoking on periodontal tissues.J
Clin Periodontol. 2002 Aug;29(8):771-6.
Capelozza L, Silva Filho, OG. Expansão Rápida da Maxila: Considerações Gerais e Aplicações Clínicas. Parte I.Rev Dental Press de Ortod e Ortop Maxilar. 1997; 2 (3): 88-102.
Capellette Jr M. Disjunção Maxilar. São Paulo: Gen; 2014.
Carvalho-Filho EP, Stabile AC, Ervolino E, Stuani MB, Iyomasa MM, Rocha MJ. Celecoxib treatment does not alter recruitment and activation of osteoclasts in the initial phase of experimental tooth movement. Eur J Histochem. 2012 Oct 8;56(4):e43. doi: 10.4081/ejh.2012.e43.
Cazarin KCC, Corrêa CL, Zambrone FAD. Redução, refinamento e substituição do uso de animais em estudos toxicológicos.Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences. 2004; 40 (3), jul./set: 289-299.
Castellsagué X, Quintana M J, Martinez MC, Nieto A, Sánchez MJ, Juan A, et al. The role of type of tobacco and type of alcoholic beverage in oral carcinogenesis. Int J Cancer. 2004;108:741-9.
Cendon Filha S P. Enfisema Pulmonar: Modelo experimental em ratos expostos a
fumaça do cigarro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP);
1993.
César-Neto JB, Benatti BB, Sallum EA, Nociti FH Jr. Bone density around titanium
implants may benefit from smoking cessation: a histologic study in rats. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):713-9.
Chambers TJ, Evans M, Gardner TN, Turner-Smith A, Chow JW. Induction of bone
formation in rat tail vertebrae by mechanical loading. Bone Miner. 1993Feb;20(2):167-
78.
Cheraghi M, Salvi S. Environmental tobacco smoke (ETS) and respiratory health in
children. Eur J Pediatr. 2009; 168: 897-905.
Chow JW, Fox S, Jagger CJ, Chambers, TJ. Role for parathyroid hormone in
mechanical responsiveness of rat bone. Am. J. Physiol. 1998. 274, E146]154.
Chung CH, Font B. Skeletal and dental changes in the sagittal, vertical, and transverse dimensions after rapid palatal expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004 Nov;126(5):569-75.
78
Clauss M, Voswinckel R, Rajashekhar G, Sigua NL, Fehrenbach H, Rush NI, et al.
Lung endothelial monocyte-activating protein 2 is a mediator of cigarette smoke-
induced emphysema in mice. J Clin Invest. 2011; 121:2470–79.
Cleall JF, Bayne DI, Posen JM, Subtelny JD. Expansion of the midpalatal suture in
monkey. Angle Orthod. 1965 Jan; 35:23-35.
Coleman AL, Seitzman RL, Cummings SR, Yu F, Cauley JA, Ensrud KE, et al.
Study Of Osteoporotic Fractures Research Group: The association of smoking and
alcohol use with age-related macular degeneration in the oldest old: the Study of
Osteoporotic Fractures. Am J Ophthalmol. 2010, 149:160–9.
Correa MG, Gomes Campos ML, César-Neto JB, Casati MZ, Nociti FH, Sallum
EA.Histometric evaluation of bone around titanium implants with different
surfacetreatments in rats exposed to cigarette smoke inhalation. Clin Oral Implants.
Res.2009 Jun; 20(6):588-93. doi: 10.1111/j.1600-0501.2008.01695.x.
Cozzani G. Extraoral traction and classe III treatment. Am J Orthod. 1981; 80: 638-50.
Cozzani M, Guiducci A, Mirenghi S, Mutinelli S, Siciliani G. Arch width changes
with a rapid Maxillary expansion appliance anchored to the primary teeth. Angle
Orthod. 2007; 77(2): 296-302.
Cross DL, McDonald JP. Effect of rapid maxillary expansion on skeletal, dental and
nasal structures: a postero-anterior cephalometric study.Eur J Ortho. 2000; 22(5): 519-
28.
Daftari TK, Whitesides TE Jr, Heller JG, Goodrich AC, McCarey BE, Hutton
WC.Nicotine on the revascularization of bone graft. An experimental study in rabbits.
Spine. 1994 Apr 15;19(8):904-11.
Da Silva Filho OG, Magro AC, Capelozza Filho L. Early treatment of the Class III malocclusion with rapid maxillary expansion and maxillary protraction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.1998; 113:196–203.
Da Silva Filho OG, Valladares Neto J, Capelloza Filho L, de Souza Freitas JA. Influence of lip repair on craniofacial morphology of patients with complete bilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 2003 Mar;40 (2):144-53.
Davis W M, Kronamn J H. Anatomical changes induced by splitting of the midpatal
suture. Angle Orthod., Apr. 1969, 39(2), p. 126-32.
79
Dawson PE. Avaliação, diagnóstico e tratamento de problemas oclusais. São Paulo:
Artes Médicas, 1980. p. 49-71.
Debbane E F. A cephalometric and histologic study of the effect of orthodontic
expansion of the midpalatal suture of the cat. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., Mar
1985, 44(3), p. 187-218.
Deeb W, Hansen L, Hotan T, Hietschold V, Harzer W, Tausche E. Changes in nasal
volume after surgically assisted bone-borne rapid maxillary expansion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2010 Jun;137(6):7829.doi:10.1016/j.ajodo.2009.03.042.
Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopedic treatment of
Classe III malocclusions. Eur J Orth. 1997; 19: 289-311.
Dodds RA, Ali N, Pead MJ, Lanyon LE. Early loading-related changes in theactivity of
glucose 6-phosphate dehydrogenase and alkaline phosphatase inosteocytes and
periosteal osteoblasts in rat fibulae in vivo. J Bone Miner Res.1993 Mar;8(3):261-7.
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50
years`observations on male British doctors. Br Med J. 2004; 328: 1519.
Doll R, Peto R.Mortality in relation to smoking: 20 years`observations on male British
doctors. Br Med J. 1976; 2: 1525-36.
Donzé J, Ruffieux C, Cornuz J. Determinants of smoking and cessation in older
women. Age Ageing 2007; 36:53–7.
Ekström C, Henrikson CO, Jensen R. Mineralization in the midpalatal suture after
orthodontic expansion. Am J Orthod. 1977 Apr;71(4):449-55.
El H, Palomo JM. Three-dimensional evaluation of upper airway following rapid
maxillary expansion.Angle Orthodontist. 2014; 84 (2): 265-73.
Enlow DH, Poston WR. Crescimento facial. 3.ed. São Paulo: Artes Médicas.1993.
Cap.6, p.188-195.
Fang MA, Frost PJ, Lida-Klein A, Hahn TJ. Effects of nicotine on cellular function in
UMR 106-01 osteoblast-like cells. Bone. 1991; 12:283-86.
Farsi NM, Salama FS. Characteristics of primary dentition occlusion in a group of Saudi
children. Int J Paediatr Dent. Oxford. Dec 1996; 6 (4): 253-9.
80
Ferris T, Alexander RG, Boley J, Buschang PH. Long-term stability of combined rapid
palatal expansion-lip bumper therapy followed by full fixed appliances. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2005 Sep; 128(3):310-25.
Flouris AD, Vardavas CI, Metsios GS, Tsatsakis AM, Koutedakis Y. Biological evidence for the acute health effects of second hand smoke exposure. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2010 Jan;298 (1):L3-L12. doi:10.1152/ajplung.00215.2009.Review.
Foster TD, Hamilton MC. Occlusion in the primary dentition: study of children at 2 ½ to 3 years of age. Br Dent J, London.1969, Jan; 126 (2), 76-9.
Frost HM. Introduction to Biomechanics. Springfield, Ill. 1963 Charles C Thomas.
Frost HM. Perspectives: Bone´s mechanical usage windows. Bone Miner. 1992; 19: 257-71.
Frost HM. Woff´s law and bone´s structural adaptations to mechanical usage: an overwiew for clinicians. Angle Orthod.1994; 64: 187-212.
Frost HM. A 2003 update of bone physiology and Wolff's Law for clinicians.Angle Orthod. 2004 Feb; 74(1):3-15. Review.
Garcia VG, Macarini VC, de Almeida JM, Bosco AF, Nagata MJ, Okamoto T et al. Influence of low-level laser therapy on wound healing innicotine-treated animals. Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):437-43. doi:10.1007/s10103-011-0956-4.
Ghoneima A, Abdel-Fattah E, Hartsfield J, El-Bedwehi A, Kamel A, Kula K. Effects of rapid maxillary expansion on the cranial and circummaxillary sutures. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011 Oct;140(4):510-9. doi:10.1016/j.ajodo.2010.10.024.
Giampietro PF, McCarty C, Mukesh B, McKiernan F, Wilson D, Shuldiner A, et al.The role of cigarette smoking and statins in the development of postmenopausal osteoporosis: a pilot study utilizing the Marshfield Clinic Personalized Medicine Cohort. Osteoporos Int. 2010; 21:467–77.
González YM, De Nardin A, Grossi SG, Machtei EE, Genco RJ, De Nardin E. Serum cotinine levels, smoking, and periodontal attachment loss. J Dent Res. 1996 Feb;75(2):796-802.
Gonzalez-Barcala FJ, Pertega S, Sampedro M, Lastres JS, Gonzalez MASJ, Bamonde L, et al.Impacto f parental smoking on childhood asthma. Jornal de Pediatria. 2013; 89(3): 294-99.
Götting M, Ph Addicks J, Spallek M, Jensen AM, Groneberg DA. Exposure to smoke and its effects on pulmonary diseases. Versicherungsmedizin. 2011 Mar 1;63(1):11-6.
81
Graber T M & Vanarsdall JR R L. Ortodontia. Princípios e Técnicas Atuais. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 1996.
Grieve WG, Johson GK, Moore RN, Reinhardt RA, Dubois LM. Prostaglandin E. (PGE) and interleukin-1 beta (IL-1 beta) levels in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994; 105:369-74.
Grossi SG, Genco RJ, Machtei EE, Ho AW, Koch G, Dunford R, Zambon JJ, Hausmann E. Assessment of risk for periodontal disease. II. Risk indicators for alveolar bone loss. J Periodontol. 1995 Jan;66(1):23-9.
Guest SS, McNamara JA Jr, Baccetti T, Franchi L. Improving Class II malocclusion as a side-effect of rapid maxillary expansion: a prospective clinical study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010;138:582–91.
Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod. 1961; 31(2):73-90.
Haas AJ. The treatment of Maxillary Deficiency by Opening the Midpalatal Suture. Angle Orthod. 1965 Jul; 35(3): 200-17.
Haas AJ. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod.1970; 57: 219-55.
Haas AJ. Palatal expansion on the maxillary dental arch and nasal cavity by openning the midpaladal suture. Angle Orthod. Mar. 1970, 57(3): 219- 55.
Haas AJ. Long term post treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod. 1980; 50: 189-217.
Harris TB, Ferrucci L, Tracy RP, Corti MC, Waccholder S, Ettinger WH Jr, et al. Associations of elevated interleukin -6 and C-reactive protein levels with mortality in the elderly. Am J Med.1999; 106:506-12.
Henemyre CL, Scales DK, Hokett SD, Cuenin MF, Peacock ME, Parker MH et al. Nicotine stimulates osteoclast resorption in a porcine marrow cellmodel. J Periodontol. 2003 Oct; 74(10):1440-6.
Henningfield JE, Goldberg SR. Progress in understanding the relationship between the
pharmacological effects of nicotine and human tobacco dependence. Pharmacol
Biochem Behav. 1988; 30:217-20.
Herring SW. Mechanical influences on suture development and patency. Front Oral
Biol. 2008; 12: 41-56.
82
Hěrt J, Lisková M, Landa J. Reaction of bone to mechanical stimuli. Pt 1. Continuous and intermittent loading of tibia in rabbit. Folia Morphologica (Praha). 1971; 19: 290 – 300.
Ho YC, Yang SF, Huang FM, Chang YC. Up-regulation of osteolytic mediators inhuman
osteosarcoma cells stimulated with nicotine. J Periodontal Res. 2009 Dec;44(6):760-6.
doi: 10.1111/j.1600-0765.2008.01188.x.
Hollinger JO, Schmitt JM, Hwang K, Soleymani P, Buck D. Impact of nicotine on bone
healing. J Biomed Mater Res. 1999 Jun 15;45(4):294-301. Erratum in: J Biomed Mat
Res. 1999 Sep 5;46(3):438-9.
Holm AK. Oral health in 4-year-old Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol,
Kopenhagen. 1975 Aug; 3 (4): 25-33.
Hou B, Fukai N, Olsen BR. Mechanical force-induced midpalatal suture remodeling in
mice. Bone. 2007 Jun;40(6):1483-93.
Huet, E. Treatment of imperfect frontal development of the superior maxilla by
separation of the symphysis. Dental Surg. 1926; 23: 665-8.
Infante PF. Malocclusion in the deciduous dentition in white, black and apache indian
children. Angle Orthod., Appleton.July 1975; 45 (3),213-18.
Iseri H, Tekkaya AE, Östan Ö,Biligiç S. Biomemechanical effects of rapid maxillary
expansion on the cranial skeleton, studied by the finite element method. Eur J Orthod.
1998; 20: 347-56.
Jenkins MR, Denison AV. Smoking status as a predictor of hip fracture risk in
postmenopausal women of northwest Texas. Prev Chronic Dis. 2008; 5:A09.
Jones JK, Triplett RG. The relationship of cigarette smoking to impaired intraoral wound
healing: a review of evidence and implications for patient care. J Oral Maxillofac Surg.
1992 Mar;50(3):237-9; discussion 239-40.
Jones ML, Mourino AP, Bowden TA. Evaluation of occlusion, trauma, and dental
anomalies in african-american children of metropolitan Headstar programs. J Clin
Pediatr Dent. 1993, Birmingham; 18 (1): 1-54.
Junqueira, LC, Carneiro J. Histologia e Embriologia. 11.ed.Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
83
Kamp AA. Well-baby dental examinations: a survey of preschool children´s oral health.
Pediatr Dent, Chicago. 1991 Mar./Apr; 13(2): 86-90.
Kanis JA, Johnell O, Oden A, Johansson H, De Laet C, Eisman JA, et al. Smoking and
fracture risk: a meta-analysis. [Abstract]. Osteoporosis Int. 2005; 16(Tenenhouse
A):155–6.
Katebi N, Kolpakova-Hart E, Lin C, Olsen BR. The mouse palate and its cellular
responses to midpalatal suture expansion forces. Orthod Craniofac Res. 2012; 15:148-
58.
Kisling E, Krebs G. Patterns of occlusion in 3-year-old danish children. Community
Dent Oral Epidemiol. Copenhagen, July 1976; 4(4): 152-59.
Knaup B, Yildizhan F, Wehrbein H. Age-related changes in the midpalatal suture. J
Orofac Orthop.2004; 65:467–74.
Kohler L, Holst K. Malocclusion and sucking habits of four-year-old children. Acta
Paediatr Scand., Stockholm. 1973 July; 62 (4): 373-9.
Korbmacher H, Schilling A, Püschel K, Amling M, Kahl-Nieke B. Age-dependent three-
dimensional micro-computed tomography analysis of the human midpalatalsuture. J
Orofac Orthop. 2007 Sep;68(5):364-76.
Korkhaus G. The frequency of orthodontic anomalies at various ages. Int J Orthod Oral
Surg., Copenhagen. 1928; 14:120-35.
Korkhaus G.: In seminar with post-graduate students in orthodontics at the University of
Illinois: October,1956.
Krall EA, Dawson-Hughes B. Smoking and bone loss among postmenopausal women.
J Bone Miner Res. 1991;6:331–8.
Krebs A.: Expansion of the midpalatal suture studied by means of metallic
implants.European Ortho. Society Trans. 1958; 34:163.
Kurol J, Berglund L. Longitudinal study and cost-benefi t analysis of the effect of
early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod.
Oxford. June 1992; 14 (3):173-9.
84
Kutin G, Hawes R. Posterior crossbites in the deciduos and mixed dentitions. Am J
Orthod., St. Louis. Nov 1969; 56 (5): 491-504.
Lahmouzi J, Simain-Sato F, Defresne MP, De Pauw MC, Heinen E, Grisar T, et al.
Effect of nicotine on rat gingival fibroblasts in vitro. ConnectTissue Res.
2000;41(1):69-80.
Langlade M. Otimização transversal das oclusões cruzadas unilaterais posteriores. 1ª ed. São Paulo: Ed. Santos; 1998. 384 p.
Lagravère MO, Heo G, Major PW, Flores-Mir C. Meta-analysis of immediate changes with rapid maxillary expansion treatment. J Am Dent Assoc. 2006 Jan; 137(1):44-53.
Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C. Long-term skeletal changes with rapid maxillary expansion: a systematic review. Angle Orthod. 2005 Nov;75(6):1046-52.Review.
Lanyon LE; Baggot DG. Mechanical function as an influence on the structure and form
of bone. Journal of Bone and Joint Surg. 1976 Nov; 58B (4): 436 – 43.
Le Mesurier SM, Stewart BW, Lykke AW. Injury to type-2 pneumocytes in rats
exposed to cigarette smoke. Environ Res. 1981 Feb;24(1):207-17.
Lee HJ, Pi SH, Kim Y, Kim HS, Kim SJ, Kim YS, et al. Effects of nicotine on antioxidant defense enzymes and RANKL expression in human periodontal ligament cells. J Periodontol. 2009 Aug;80(8):1281-8. doi:10.1902/jop.2009.090098.
Leonardi R, Cutrera A, Barbato E. Rapid maxillary expansion affects the spheno-occipital synchondrosis in youngsters. A study with low-dose computed tomography. Angle Orthod. 2010 Jan;80(1):106-10. doi: 10.2319/012709-56.1.
Leonardi R, Sicurezza E, Cutrera A, Barbato E. Early post-treatment changes of circumaxillary sutures in young patients treated with rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 2011 Jan;81(1):36-41. doi: 10.2319/050910-250.1.
Liu YF, Wu LA, Wang J, Wen LY, Wang XJ. Microcomputerized tomography analysis of alveolar bone loss in ligature and nicotine- induced experimental periodontitis in rats. J Periodontal Res. 2010; 45:714-19.
Liu XD, Umino T, Spurzem JR, Romberger DJ, Wang H,Reed E, et al. Cigarett smoke inhibits osteogenic differentiation and proliferation of human osteoprogenitor cells in monolayer and three-dimensional collagen gel culture. J Lab Clin Med. 2001; 137:208-19.
85
Locks A, Weissheimer A, Ritter DE, Ribeiro GLU, Menezes LM, Derech CD, et al.
Mordida cruzada posterior: uma classificação mais didática. R Dental Press Ortodon
Ortop Facial. 2008; 3(2): 146-58.
Loh MK, Kerr WJ. The fuction regulator III: effects and indications for use. Br J
Orthod. 1985; 12: 153-7.
Lorentzon M, Mellstrom D, Haug E, Ohlsson C. Smoking is associated with lower
bone mineral density and reduced cortical thickness in young men. J Clin Endocrinol
Metab. 2007; 92:497–503.
Mallampalli A, Guntupalli KK. Smoking and systemic disease. Clin Occup Environ
Med. 2006; 5: 173-92.
Mandarim-De-Lacerda, CA. What is the interest of normal and pathological
morphological research to be quantitative? The exemple of the stereology. Brazilian
Journal of Morphol. 1999; 16 (2); p. 131-9.
McGuire JR, McQuade MJ, Rossmann JA, Garnick JJ, Sutherland DE, Scheidt MJ,et
al. Cotinine in saliva and gingival crevicular fluid of smokers withperiodontal disease.
J Periodontol. 1989 Apr;60(4):176-81.
McNamara Jr JA, Brudon WL. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor
Mich:Needham Press; 2001.
McNamara JA Jr. Early intervention in the transverse dimension: is it worth the effort?
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002 Jun;121(6):572-4.
McNamara JA Jr. Long-term adaptations to changes in the transverse dimension in children and adolescents: an overview. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006 Apr;129(4 Suppl):S71-4.
McNamara JA, Sigler LM, Franchi L, Guest SS, Baccetti T. Changes in occlusal
relationships in mixed dentition patients treated with rapid maxillary expansion. Angle
Orthod 2010;80:230-8.
Meikle M C. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth
movement: 100 years after Carl Sandstedt. Europ J Orthod. 2006;28: 221-40.
Melsen B. A histological study of the influence of sutural morphology and skeletal
maturation on rapid palatal expansion in children. Europ. Orthodont Soc.
TransSoc.1972; 48:499–507.
86
Melsen B. Palatal growth studied on human autopsy material. A histologic microradiographic study. Am J Orthod. 1975 Jul;68(1):42-54.
Melsen B, Steengaard K, Pedersen J. Sucking habits and their influence on
swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod., Oxford. 1979;
1(4):271-80.
Mesnard L. Immediate Separation of the Maxillae as a treatment for Nasal
Impermeability, Dental Record. 1929; 49:371-2.
Metsios GS, Flouris AD, Koutedakis Y.Passive smoking, asthma and allergy in
children. [Abstract].Inflamm Allergy Drug Targets. 2009; 5: 348-52.
Miller NS, Cocores JA. Nicotine dependence: diagnosis, chemistry, and
pharmacologic treatments. Pediatr Rev. 1993; 14: 275-9.
Mitchell L. Ortodontia Básica. 3. ed. São Paulo: Santos Editora. 2013.
Modeer T, Odenrick L, Lindner A. Sucking habits and their relation to cross-bite in 4
year-old children. Scand J Dent Res. 1982 Aug.; 90 (4): 323-8.
Mineur YS, Abizaid A, Rao Y, Salas R, DiLeone RJ, Gündisch D, et al. Nicotine
Decreases Food Intake Through Activation of POMC Neurons.Science.Jun 2011:
332 (6035): 1330-2.
Modéer T, Odenrick L, Lindner A. Sucking habits and their relation to posterior cross-
bite in 4-year-old children. Scand J Dent Res. 1982 Aug;90(4):323-8.
Moyers R E. Ortodontia. 4. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1991.
Mulder I, Tijhuis M, Smit HA, Kromhout D. Smoking cessation and quality oflife: the effect of amount of smoking and time since quitting. Prev Med. 2001Dec;33(6):653-60.
Nakao S, Ogata Y, Sugiya H. Nicotine stimulates the expression. Of cyclooxygenase – 2 mRNA via NFkappaB activation in human gingival fibroblasts. Arch Oral Biol. 2009; 54:251-7.
Newman RB, Momirova V, Dombrowski MP,Schatz M, Wise R, Landom M et al. The effect of active and passivehousehold cigarette smoke exposure on pregnant women with asthma. Chest. 2010; 137: 601-08.
87
Nishioka RS, Bottino MA. Relação central: considerações gerais. Rev Bras Odont 1987; 44 (2), p.35-9.
Nyström M. Occlusal changes in the deciduous dentition of a series of Finish children. Proc Finn Dent Soc, Helsinki. 1981; 77(5): 288-295.
Nociti FH, Nogueira-Filho GR, Tramontina VA, Machado MA, Barros SP, Sallum EA. Histometric evaluation of the effect of the nicotine administration on periodontal breakdown: anin vivo study. J Periodontal Res 2001; 36:361-366.
Nociti-Junior FH, César NJ, Carvalho MD, Sallum EA. Bone density around titanium implants may be influenced by intermittent cigarette smoke inhalation – A histometric study in rats.International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2002;17(3); p. 347-352.
Oballe HJ, Gaio EJ, Spuldaro T, Cavagni J, Gomez R, Rösing CK. Effects of alcohol and / or tobacco exposure on spontaneous alveolar bone loss in rat. BrazDent J. 2014 ;25(3):197-202.
Oltramari-Navarro PVP, Almeida RR, Conti, AC; Navarro R De L; Almeida ML, Fernandes, L S. Early Treatment Protocol for Skeletal Class III Malocclusion.Brazilian Dental Journal 2013 April; 24(2): 167-173.
Oncken C, Prestwood K, Kleppinger A, Wang Y, Cooney J, Raisz L. Impact of smoking cessation on bone mineral density in postmenopausal women. J Womens Health. 2006; 15:1141–50.
Ong SC, Khambay BS, McDonald JP, Cross DL, Brocklebank LM, Ju X. The novel use of three-dimensional surface models to quantify and visualise the immediate changes of the mid-facial skeleton following rapid maxillary expansion. Surgeon. 2015 Jun;13(3):132-8. doi: 10.1016/j.surge.2013.10.012.
Paulander J, Axelsson P, Lindhe J, Wennstrom J. Intra-oral pattern of tooth and periodontal bone loss between the age of 50 and 60 years. A longitudinal prospective study. Acta Odontol Scand 2004; 62:214-222.
Pead MJ, Skerry TM, Lanyon LE. Direct transformation from quiescence to bone formation in the adult periosteum following a single brief period of bone loading. J Bone Miner Res 1988 Dec;3(6):647-56.
Persson M, Magnusson BC, Thilander B. Sutural closure in rabbit and man: a
morphological and histochemical study. J Anat. 1978; 125:313–21.
Persson M, Thilander B. Palatal suture closure in man from 15 to 35 years ofage. Am
J Orthod. 1977 Jul; 72(1):42-52.
88
Pinto JR, Bosco AF, Okamoto T, Guerra JB, Piza IG. Effects of nicotine on the
healing of extraction sockets in rats. A histological study. Braz Dent J.2002; 13(1):3-
9.
Pleasance ED, Stephens PJ, O'Meara S, McBride DJ, Meynert A, Jones Det al.A
small-cell lung cancer genome with complex signatures of tobacco exposure. Nature
2010; 463: 184–190.
Proffit WR. Diagnóstico ortodôntico: desenvolvimento de uma lista de problemas. In
______. Ortodontia Contemporânea. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1991. p. 138-182.
Provatidis CG, Georgiopoulos B, Kotinas A, McDonald JP. Evaluation ofcraniofacial
effects during rapid maxillary expansion through combined in vivo/invitro and finite
element studies. Eur J Orthod. 2008 Oct; 30(5):437-48. doi:10.1093/ejo/cjn046.
Raikin SM, Landsman JC, Alexandre VA, Froimson MI, Plaxton NA. Effect of nicotine
on the rate and strength of long bone fracture healing. Clin Orthop Relat Res. 1998.
231-237.
Ramp WK, Lenz LG, Galvin RJS. Nicotine inhibits collagen synthesis and alkaline
phosphatase activity, but stimulates DNA synthesis in osteoblast – like cells. Proc
Soc Exp Biol Med 1991; 197:36-43.
Ravn JJ. Occlusion in the primary dentition in 3-year-old children. Scand J Dent Res,
Copenhagen. 1975, May; 83 (3):123-130.
Rebello Junior W, Toledo AO. A influência da fluoretação da água de consumo na
prevalência das anormalidades de oclusão na dentição decídua de pré-escolares
brancos da cidade de Araraquara. Rev Fac Odontol Araraquara, Araraquara. jan./jun.
1975; 9 (1): 9-15.
Redlich M, Roos HA, Reichenberg E, Zaks B, Mussig D, Baumert U, Golan I, Palmon
A. Expression of tropoelastin in human periodontal ligament fibroblasts after
stimulation of orthodontic force. Arch Oral Biol 2004; 49:119–124.
Richmond J. Refinement, reduction, and replacement of animal use for regulatory
testing: future improvements and implementation within the regulatory framework.
ILAR Journal 2002; 43, supl. : S63-S68.
89
Rinchuse DJ, Rinchuse DJ, Sosovicka MF, Robison JM, Pendleton R. Orthodontic
treatment of patients using bisphosphonates: a report of 2 cases. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2007; 131:321-326.
Russel WMS, Burch RL. The principles of humane experimental technique. London:
Universities Federation for Animal Welfare (UFAW) 1992.Apud National Research
Council Of the National Academies.Guia para o cuidado e uso de Animais de
Laboratório. 8 ed. Porto Alegre, 2014: 5-7
Saito Y, Sato S, Oginuma T, Saito Y, Arai Y, Ito K. Effects of nicotine onguided bone
augmentation in rat calvarium. Clin Oral Implants Res. 2013 May;24(5):531-5. doi:
10.1111/j.1600-0501.2011.02416.x.
Saito S, Shimizu N. Stimulatory effects of low-power laser irradiation on
boneregeneration in midpalatal suture during expansion in the rat. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 1997 May;111(5):525-32.
Saulyte J, Regueira C, Montes-Martínez A, Khudyakov P, Takkouche B. Active or
passive exposure to tobacco smoking and allergic rhinitis, allergic dermatitis,and food
allergy in adults and children: a systematic review and meta-analysis.PLoS Med.
2014 Mar 11;11(3):e1001611. doi: 10.1371/journal.pmed.1001611. Review.
Sawada M, Shimizu N. Stimulation of bone formation in the expanding mid-palatal
suture by transforming growth factor-beta 1 in the rat. Eur J Orthod.1996
Apr;18(2):169-79.
Schechtman LM. Implementation of the 3Rs (Refinement, reduction, and
replacement): Validation and regulatory acceptance considerations for alternative
toxicological test methods. ILAR Journal, v. 43, supl. p. S85-S94, 2002.
Seeman E, Melton LJ, O´Fallon WM, Riggs BL. Risk factors for spinal osteoporosis in
men. Am J Med 1983; 75: 977-983.
Schauseil M, Ludwig B, Zorkun B, Hellak A, Korbmacher-Steiner H. Density ofthe
midpalatal suture after RME treatment - a retrospective comparative low-dose CT-
study. Head Face Med 2014 May 20; 10:18.
Schroeder-Bensler. The treatment of narrow nasal passages, byLohman,Dental
Cosmos 1915; 35: 496-498.
90
Shintcovsk RL, Knop L, Tanaka OM, Maruo H. Nicotine effect on bone remodeling
during orthodontic tooth movement: histological study in rats. Dental Press J Orthod.
2014 Mar-Apr;19(2):96-107.
Shu-guang Gao, Ling Cheng, Kang-hua Li, Wen-He Liu, Wei Jiang, Mai Xu, et
al.Effect of epimediumpubescen flavonoid on bone mineral status and bone turnover
in male rats chronically exposed to cigarette smoke. BMC Musculoskeletal Disorders
2012; 13 (105):1-10.
Silva- Filho OG da, Capellozza Filho L. Rapid Maxillary Expansion: a general
approach and clinical apllications. Part I .Revista Dental Press de Ortodontia e
Ortopedia Maxilar. 1997; 2 (3) : 88-102.
Silva Filho OG da, Silva PRB, Rego MVNN, Capelozza Filho L. Epidemiologia da
mordida cruzada posterior na dentadura decídua. J Bras Odontopediatr Odontol
Bebê. Curitiba. 2003. jan. /fev. 6(29), p.61-68.
Silva Filho OG da, Montes LA, Torelly LF. Rapid maxillary expansion in the
deciduous and mixed dentition evaluated through posteroanterior
cephalometricanalysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1995 Mar;107(3):268-75.
Review.
Sicher H, DuBrul EL. Anatomia oral. 8. ed. São Paulo: Artes Médicas. 1991.
Sodagar A, Donyavi Z, Arab S, Kharrazifard MJ. Effect of nicotine on orthodontic
tooth movement in rats. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011: 139; e 261-265.
Sopori M. Effects of cigarette smoke on the immune system. Nat Rev Immunol 2002;
2: 372-377.
Stampli MR, Anderson GP. How cigarette smoke skews immune responses to
promote infection, lung disease and cancer. Nat Rev Immunol 2009; 9: 377-384.
Starnbach H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD. Facioskeletal and dental changes
resulting from rapid maxillary expansion. Angle Orthod. 1966 Apr; 36(2):152-64.
Stefani CM, Nogueira F, Sallum EA, de TS, Sallum AW, Nociti FH Jr. Influenceof
nicotine administration on different implant surfaces: a histometric study in rabbits. J
Periodontol. 2002 Feb; 73(2):206-12.
Sun Z, Lee E, Herring SW. Cell proliferation and osteogenic differentiation of
91
growing pig cranial sutures. J Anat. 2007 Sep;211(3):280-9.
Takenouchi H, Mayahara K, Arai Y, Karasawa Y, Shimizu N. Longitudinal quantitative
evaluation of the mid-palatal suture after rapid expansion using in vivo micro-CT.
Arch Oral Biol. 2014;59:414-423.
Talhout R, Schulz T, Florek E,Van Benthem J,Wester P. Opperhuizen A.Hazardous
compounds in tobacco smoke. Int J Environ Res Public Health. 2011; 8: 613-628.
Tanaka H, Tanabe N, Suzuki N, Shoji M, Torigoe H, Sugaya A, Motohashi M, Maeno M. Nicotine affects mineralized nodule formation by the human osteosarcoma cell line Saos-2. Life Sci. 2005 Sep 16;77(18):2273-84. Tanaka H, Tanabe N, Kawato T, Nakai K, Kariya T, Matsumoto S, Zhao N, Motohashi M, Maeno M. Nicotine affects bone resorption and suppresses the expression of cathepsin K, MMP-9 and vacuolar-type H(+)-ATPase d2 and actin organization in osteoclasts. PLoS One. 2013;8(3):e59402. doi: 10.1371/journal.pone.0059402.
Ten Cate, Tecido Ósseo. Ten Cate Histologia Oral: desenvolvimento, estrutura e
função. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 95-121.
Ten Cate AR, Freeman E, Dickinson JB. Sutural development: structure and its
response to rapid expansion. Am J Orthod 1977;71:622–36.
Theiss SM, Boden SD, Hair G, Titus L, Morone MA, Ugbo J. The effect ofnicotine on
gene expression during spine fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Oct 15;
25(20):2588-94.
Tschill P, Bacon W, Sonko A. Malocclusion in the deciduous dentition of caucasian
children. Eur J Orthod, Oxford.Aug 1997; 19 (4): 361-367.
Thorne NAH. Expansion of maxilla. Spreading the midpalatal suture; Measuring the
widening of the apical base and the nasal cavity on serial roentgenograms. Abst. Am
J Orthod 1960;46:626.
Turley PK. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion
ancustomized protraction headgear. J Clin Orthod 1988; 22(5): 314-25.
US Centers for Disease Control and prevention. Tobacco use, access, and exposure
to tobacco in media among middle and high school students: United States,
2004.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:297-231.
92
US Centers for Disease Control and prevention. Cigarette smoking among adults:
United States, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54: 509-513.
Verna C, Melsen B. Tissue reaction to orthodontic tooth movement in different bone
turnover conditions. Orthod Craniofac Res. 2003 Aug; 6 (3):155-63.
Vignaux G, Besnard S, Ndong J, Philoxène B, Denise P, Elefteriou F.
Boneremodeling is regulated by inner ear vestibular signals. J Bone Miner Res.
2013Oct; 28(10):2136-44. doi: 10.1002/jbmr.1940.
Vis H, Boever JA, Cauwenberghe P. Epidemiologic survey of functional conditions of
the masticatory system in belgian children aged 3-6 years. Community Dent Oral
Epidemiol. Copenhagen.June 1984; 12(3): 203-207.
Vrieling A, Bueno-de-Mesquita HB, Boshuizen HC, Michaud DS, Severinsen
MT,Overvad K, et al. Cigarette smoking, environmental tobacco smoke exposure and
pancreatic cancer risk in the European prospective Investigation into Cancer and
Nutrition. Int J Cancer 2010;126: 2394-2403.
Wang JH-C, Yang G, Li Z. Controlling cell responses to cyclic mechanical stretching.
Ann Biomed Eng 2005; 33:337–342.
Wehrbein H, Yildizhan F. The mid-palatal suture in young adults A radiological-
histological investigation.Eur J Orthod. 2001;23:105–14.
Weinmann JP, Sicher H.Fundamentals of Bone Biology.St Louis: Mosby; 1947. Bone
and Bones.
Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture
opening. Am J Orthod. 1970 Jul;58(1):41-66.
Word health organization – Global Status. Report on noncommunicable diseases
2016. Geneva 2016. Avaliable at:http://www.who.int/topics/tobacco/en/
Wölff J. The law of bone remodeling. Berlin, Germany: Springer- Verlag;1986:1-22.
Wong PK, Christie JJ, Wark JD. The effects of smoking on bone health. Clin Sci
(Lond) 2007; 113:233–241.
93
Wu LZ, Duan DM, Liu YF, Ge X, Zhou ZF, Wang XJ. Nicotine
favorsosteoclastogenesis in human periodontal ligament cells co-cultured with
CD4(+) T cells by upregulating IL-1β. Int J Mol Med 2013 Apr;31(4):938-42.
doi:10.3892/ijmm.2013.1259.
Wynder EL, Bross IJ, Feldman RM. A study of the etiologic factors in cancer of the
mouth. Cancer 1957; 10:1300-1323.
Yu HS, Baike HS, Sung SJ, Kim KD, Cho YS. Three-dimensional finite – element
analysis of maxillary protraction with and without rapid palatal expansion. Euro J of
Orthod. 2007; 29: 118-125.
Yuhara S, Kasagi S, Inoue A, Otsuka E, Hirose S, Hagiwara H. Effects of nicotine on
cultured cells suggest that it can influence the formation and resorption of bone. Eur J
Clin Pharmacol.1999; 383: 387-393.
Zandi M, Miresmaeili A, Heidari A. Short – term skeletal and dental changes following
bone-borne versus tooth-borne surgically assisted rapid maxillary expansion: A
randomized clinical trial study. J Craniomaxillofac Surg.: 22:1-6. 2014
Zaracostas J. WHO report warns deaths from tobacco could rise beyond eight million
a year by 2030. BMJ; 336:299, 2008.
Zimring JF, Isaacson, RJ. Forces produced by rapid maxillary expansion. III. Forces
present during retention. Angle Orthod.; 35:178-186,1965.
94
ANEXO 1- CERTIFICADO CEUA
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