Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de CuritibaMarcelo Pandolfo – E3Abril, 2008
Histórico
Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocárdio
Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) - s/ CEC
Kolesov: 1966, AMI esquerda – DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/
CEC (padronização) Evolução da Cx cardíaca
Resultados
3 grandes estudos multicêntricos randomizados Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos
EUA) Estudo Europeu em 10 centros
hospitalares The Coronary Artery Surgical Study
(CASS)
Objetivos da RM
Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico Melhorar a função ventricular Prevenir o infarto do miocárdio Recuperar o paciente físico, psíquica
e socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.
Indicação CirúrgicaAspectos clínicos
1-ANGINA GRAVE2-ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA3-ANGINA INSTÁVEL4-ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa5-ANGINA PÓS-INFARTO 6-INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia7- PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS
Indicação CirúrgicaAspectos Anatômicos Lesão crítica (>70%) proximal – art.
descendente anterior com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”- cintilografia miocárdica)
Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de isquemia
Lesão tri-arterial Lesão de tronco da artéria coronária
esquerda Leito distal satisfatório
Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita
Origem na Ao anterior Cursa através do sulco atrioventricular
(em volta da margem do VD) Bifurca-se na junção entre AD e AE e o
septo interventricular (cruz) – DP e VP DP – cursa para o septo
interventricular posterior (supre a porção inf. do septo ventricular)
Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Direita
CD – DP 90% - dominante direito Cx – DP – dominante equerdo CD e Cx – DPs – padrão balanceado Porção proximal – sítio mais comum
Anatomia CoronarianaArtéria Coronária Esquerda
Origem na Ao posterior Bifurca-se em DA e Cx
Anatomia CoronarianaDescendente Anterior
Cursa em volta da artéria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior até o ápice
Ramos p/ o septo ventricular Ramos diagonais Suprem o septo interventricular e a
parede anterior 50% fluxo sangüíneo do VE Artéria mais acometida
Anatomia CoronarianaCircunflexa Cursa o sulco atrioventricular abaixo
da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE até o sulco atrioventricular posterior
Abaixo da grande veia cardíaca Ramos marginais obtusos – suprem
parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais
obtusos
Seleção dos CondutosVeia Safena (VS) Vaso usual p/ o bypass da arteria CD
e seus ramos e do sistema da artéria Cx
50% oclusão após 10 anos
Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna (AMI) 1a escolha p/ DA Livre de ateromas Patência > que 90% > sobrevida em 10 anos Não altera morbimortalidade
cirúrgica Imune ao desenvolvimento da
hiperplasia intimal
Seleção dos CondutosArtéria Mamária Interna Bilateral Maior taxa de complicações
Infeção da ferida Sangramento Suporte ventilatório prolongado
AMI bilateral versus única AMI Menores taxas de angina recorrente,
reoperação e IAM Melhora na sobrevida
Seleção dos CondutosArtéria Radial (AR) Relato de 1973 Altas taxas de oclusão e espasmo 85% patência – 5 anos
Bloqueadores do canal de cálcio Menor manipulação
AMI + pontes venosas versus exertos arterias Não houve diferença no número de
enxertos, tempo de CEC e complicações pós operatórias
Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularização adicional
Seleção dos CondutosVeia Safena Menor
Seleção dos CondutosVeias dos membros superiores
Basílica e cefálica Patência
57% em 2 anos 47% em 4,6 anos
Seleção dos CondutosArtéria Gastroepiplóica 1987 Via retrogástrica – CD Via anterogástrica – DA 92 – 100% - patência precoce Histologia semelhante a AMI
Seleção dos CondutosArtéria Epigástrica Inferior Histologia semelhante a AMI Ponte livre Boas taxas de patência a curto
prazo Patência a longo prazo ???
Seleção dos CondutosCondutos alternativos AMI bovina Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE)
Técnica Cirúrgica
Arteriotomia
Posicionamento da arteriotomiaLesão parede posteriorParede não flexível, calcificadaLesão da íntimaTrajeto intramiocárdicoDificuldades da identificação
Anastomose Distal Técnica de Anastomose Luz oblíqua Circunferência 25% > que
arteriotomia Sutura contínua Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 – 2
agulhas atraumáticas
Endarterectomia
Proporcionar luz adequada Pct selecionados CD distal Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatório Laceração da parede arterial Oclusão do ramo septal
Ponte de VS para DA c/ endarterectomia
Ponte de VS para DA com endarterectomia
Anastomose Proximal
Anastomoses distais completas Aquecimento do pct 30 graus, 20% > abertura aórtica Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 Comprimento do enxerto venoso Torção do enxerto Aorta ascendente calcificada
Anastomose Proximal
Técnica retroaórtica Cuidado c/ anastomose e artéria
pulmonar Enxerto do lado D – anastomose do
lado Direito
Anastomose sequencial
Limitação de enxertos Taxas de patência > 90% > fluxo < oclusão das pontes > probabilidade de erros técnicos Risco de oclusão proximal
Estratégica Cirúrgica
Referências Bibliográficas Manual de Cardiologia – SOCESP Atlas de Cirurgia Cardíaca – Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia
Cardíaca – Bradley Cardiac Surgery – Kirklin Tratado de Doenças
Cardiovasculares – Braunwald Cardiac Surgery in the Adult -
Edmunds