Pneumologia Paulista | Outubro 2018 1
ISSN (on-line): 2448-0533
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SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIABIÊNIO 2018/2019
Diretoria
Presidente: Roberto Rodrigues JúniorVice-Presidente: Frederico Leon Arrabal FernandesSecretário Geral: Willian Salibe Filho1ª Secretária: Roberta Pulcheri RamosDiretor de Finanças: José Gustavo Barian RomaldiniDiretor de Assuntos Científicos: Rodrigo Abensur AthanazioDiretora de Divulgação: Eloara V. M. Ferreira Alvares da Silva CamposDiretora de Assuntos do Interior: Suzana Erico Tanni MinamotoDiretor de Informática: Marcos Naoyuki Samano
COMISSÕESDefesa Profissional: Lilian Serrasqueiro Ballini Caetano
Ensino: Gustavo Faibichew Prado
Promoções: Evelise Lima
Assuntos da Grande São Paulo: Adriano Cesar Guazzelli
Publicações: Regina Célia Carlos Tibana
DEPARTAMENTOS
Cirurgia Torácica:Luis Carlos LossoAlessandro MarianiAndré Miotto
Endoscopia Respiratória:Diego Henrique RamosFelipe Nominando Diniz OliveiraViviane Rossi Figueiredo
Pediatria:Karina Pierantozzi VerganiAdyleia Aparecida Dalbo Contrera ToroClaudine Sarmento da Veiga
Fisioterapia Respiratória:Luciana Dias ChiavegatoAdriana Claudia LunardiLara Maris Nápolis Goulart Rodrigues
CONSELHO FISCAL:Efetivos:Ricardo Mingarini TerraMaria Raquel SoaresMaria Vera Cruz de Oliveira Castellano
Suplentes:Silvia Carla S RodriguesLiana Pinheiro SantosCiro Botto
CONSELHO DELIBERATIVO
Regina Maria de Carvalho PintoOliver Augusto NascimentoMônica Corso PereiraJaquelina Sonoe Ota ArakakiJosé Eduardo Delfini CançadoRafael StelmachRoberto StirbulovAna Luisa Godoy FernandesMário Terra FilhoEliana Sheila Pereira da Silva MendesJorge NakataniAlberto CukierCarlos Alberto de Castro PereiraMiguel BogossianFrancisco Vargas SusoManuel Lopes dos SantosNelson Morrone
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REGIONAIS
Regional do ABCPresidente: Mônica Silveira LapaSecretária: Franco Chies Martins
Regional de Araraquara / Bauru / BotucatuPresidente: Marcos Abdo ArbexSecretário: José Eduardo Bergami Antunes
Regional de CampinasPresidente: Paulo Roberto TonidandelSecretário: Mauricio Sousa de Toledo Leme
Regional de MaríliaPresidente: Gisele César de Rossi AgostinhoSecretária: Maria de Lourdes Marmorato Botta Hafner
Regional de Ribeirão PretoPresidente: Luis Renato AlvesSecretária: Andrea de Cassia Vernier Antunes Cetlin
Regional de SantosPresidente: Alex Gonçalves MacedoSecretário: Thiago Fernandes Leomil
Regional de São José dos CamposPresidente: José Eduardo de OliveiraSecretária: Márcio Adriano Leite Bastos
Regional de São José do Rio PretoPresidente: Leandro Cesar SalvianoSecretário: Clélia Margarete Trindade Borralho
SUB-COMISSÕES
Câncer - Ilka Lopes Santoro
Circulação - Jaquelina Ota
Doenças Intersticiais - Regina Célia Carlos Tibana
D.P.O.C. - Flavio Arbex
Epidemiologia - André Nathan
Infecções Respiratórias e Micoses - Mauro Gomes
Pleura - Roberta Sales
Doenças Ambientais e Ocupacionais - Ubiratan de PaulaSantos
Tabagismo - Aldo Agra de Albuquerque Neto
Terapia Intensiva - Ricardo Goulart
Tuberculose - Marcia Telma Guimarães Savioli
Função Pulmonar - Marcelo Macchione
Imagem - Gustavo de Souza Portes Meirelles
Doença Pulmonar Avançada - Ricardo Henrique deOliveira Braga Teixeira
Exercício e Atividade Física - André Luis Pereira deAlbuquerque
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Apresentação
Prezados (as) leitores (as),
No Brasil, as causas infecciosas correspondem a uma grande parcela dos derrames pleurais,sobretudo a tuberculose. Este fato pode levar erroneamente à realização de terapia empíricaquando a etiologia não é definida após toracocentese e biópsia pleural. Porém, outrasetiologias, primárias ou não da pleura e pulmões, podem resultar nesta síndrome clínica, oque torna de extrema importância a elucidação diagnóstica para uma conduta apropriada. Arealização de videopleuroscopia tem papel fundamental nos casos indeterminados, apesarde ser um procedimento de pouca disponibilidade em muitos locais do país. No casoapresentado este mês, o exame foi essencial para o diagnóstico definitivo, que definiu otratamento e prognóstico da paciente.
Aproveitem a leitura.
Dra. Regina Célia Carlos TibanaEditora-chefe do Pneumologia Paulista
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Linfoma primário de cavidade pleuralIsabela Maggioni Holz¹, Simone Lobo Krupok Matias¹, Bianca Fidelix Spindula¹, Ricardo Milinavicius²¹Médica residente do Serviço de Pneumologia (DAR) do HSPE/IAMSPE²Médico assistente do Serviço de Pneumologia (DAR) do HSPE/IAMSPE
Tabela 1: Exames séricosHematócrito e Hemoglobina: 41% / 13,7 g/dLLeucócitos (mm³) / Linfócitos (%): 9200 mm³ / 14%Proteína total sérica: 7,8 g/dLDHL sérica: 424 UlProteína C Reativa: 0,2FAN/Fator reumatóide e Anti DNA: não reagentesAnti-HIV: não reagente
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, negra, 55 anos, procedentede São Paulo, atendente de cartório de notas, procurouhospital por quadro de dispneia aos médios esforços queevoluiu para os mínimos esforços, tosse com expectoraçãobranca, dor torácica à esquerda ventilatório dependente eemagrecimento de 12 Kg em três meses. Negava febre,sudorese noturna, hemoptise ou outros sintomas.
Antecedentes e hábitos de vida: referia ser ex-tabagistacom carga tabágica de 20 maços/ano, tinha parado há 15anos. Metrorragia por pólipos com ablação há cinco anos.Negava cardiopatia, pneumopatia ou uso de medicaçãoprévia.
Ao exame clínico: bom estado geral, eupneica, corada,hidratada, acianótica, anictérica. Saturação periférica deO2 (SpO2) 96% em ar ambiente. Sem linfonodos palpáveis.Na propedêutica pulmonar apresentava murmúriovesicular abolido em 2/3 inferior de hemitórax esquerdo.Restante do exame físico sem alterações.
Resultados dos exames séricos estão na Tabela 1:
A radiografia de tórax mostrava um derrame pleuralvolumoso à esquerda sem alterações do mediastino(Figura 1) e tomografia computadorizada (TC) de tórax comderrame pleural volumoso, atelectasia restritiva doparênquima pulmonar esquerdo, sem linfonodosaumentados (Figura 2). Realizada tomografiacomputadorizada de região cervical, crânio e abdome: semalterações.
Paciente foi submetida à toracocentese diagnóstica e biópsiapleural com agulha de Cope. A análise do liquido pleuralmostrava: aspecto hemorrágico, total de células nucleadas de5250 mm³, predomínio de linfócitos (91%), exsudato comproteína total 6,2 g/dL, DHL 333 Ul, pH 7,4, triglicérides 95 mg/dL, ADA 20,8 U/l, citologia oncótica negativa. Resultadoda biópsia pleural: pleurite crônica inespecífica.
Realizada broncoscopia para elucidação diagnóstica:sem lesões endobrônquicas, com lavado broncoalveolarnegativo para células neoplásicas. Ecocardiogramademonstrava alterações de relaxamento ventricular.
Paciente foi submetida à pleuroscopia onde foiencontrado derrame pleural hemorrágico moderado,
Fig.1: Radiografia de tórax PA e Perfil
Fig.2: Tomografia computadorizada de tórax
Ricardo [email protected]
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presença de lesão vegetante na pleura diafragmática.Realizadas biópsias da pleura parietal e visceral e dalesão vegetante.
Depois da retirada do dreno, evoluiu com piora doderrame pleural. Foi feita nova drenagem torácica epleurodese com talco estéril.
Resultado da biópsia pleural e da lesão vegetante empleura diafragmática: linfoma difuso linfocítico de célulaspequenas. O estudo imunohistoquímico mostrou linfomanão-Hodgkin linfocítico pequeno (Figuras 4, 5, 6 e 7).
Fig.4: Fragmentos de pleura com denso infiltrado de células pequenas,distribuídas difusamente. HE, 40X
Fig.5: O padrão celular infiltrativo é composto por células de pequeno porte,hipercromáticas com leve pleomorfismo e citoplasma escasso. HE, 200X
Fig.6: Imunohistoquimica com forte positividade na população celularpleomórfica para marcadores de leucócitos. CD45 (LCA), 200X
Fig.3: Radiografia de tórax após pleuroscopia
Fig.7: Imunohistoquímica com positividade para linfócitos B. CD79, 200X
A paciente foi encaminhada para o setor de hematologiae foi realizada biópsia de medula óssea, que mostrou umamedula com tecido hematopoiético representativo nos trêssetores e com maturação e proporcionalidade entre astrês séries preservada, livre de comprometimentoneoplásico. Fez PET-TC que mostrou processolinfoprofliferativo em pleura esquerda em atividade, semoutros acometimentos.
Foi iniciado tratamento quimioterápico com RCHOP(rituximabe, ciclosfosfamida, doxrubicina, vincristina e
prednisona). Teve reação ao esquema quimioterápico efoi trocado para seis sessões de FCM-R (fludarabina,ciclofosfamida, mitoxantrone, rituximabe) semintercorrências.
Evoluiu com melhora clínica e radiológica do derrame
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pleural à esquerda. Paciente está em acompanhamento hácinco anos, fora de tratamento quimioterápico desde dezembrode 2016. A Figura 8 mostra resultado de tomografia de tóraxcom discreto espessamento pleural à esquerda secundário àpleurodese, sem comprometimento de linfonodos.
Fig.8: Tomografia computadorizada de tórax após cinco anos do diagnóstico etratamento
Discussão
O linfoma primário de pleura é extremamente raro e temsido pouco relatado na literatura, representando apenas 7%de todos os linfomas. Em contraste, o envolvimento pleuralpelo linfoma sistêmico é relativamente comum.Aproximadamente 16% de todos pacientes com linfoma não-Hodgkin desenvolvem comprometimento pleural durante ocurso da doença.
Existem apenas dois tipos de linfoma que acometem apleura como neoplasias primárias: linfoma de efusão primáriaou linfoma primário de cavidade (LPC) e linfoma associado àpiotórax/ empiema (LAP). O LPC é um subtipo raro de linfomanão-Hodgkin (LNH) de células B que ocorre predominantementeem cavidades serosas do corpo e ocasionalmente em regiõesextracavitárias, sendo que na maioria dos casos(aproximadamente 70%) a cavidade pleural é comprometida,seguida do peritônio e pericárdio. Apresenta-se como umderrame linfomatoso sem massa tumoral contígua clinicamenteidentificável ou tumor linfonodal e quando o comprometimentoé pleural, pode ser unilateral ou bilateral, mas é mais comum àesquerda. Eles foram tipicamente associados com o empiemacrônico persistente em até 2,2% dos casos ou pneumotóraxartificial por tuberculose pulmonar.
Ainda que qualquer tipo de linfoma possa acometer apleura, o linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) tem sidorelatado como sendo o mais prevalente, seguido pelo linfomafolicular, com taxas aproximadas de 60% e 20%,respectivamente. Nosso caso mostra achados histológicos eimunohistoquímicos típicos de linfoma linfocítico de pequenascélulas B (SLL), um tipo muito mais raro de linfoma de pleurae com poucos relatos na literatura. A classificação daOrganização Mundial da Saúde (OMS) reconhece este comouma entidade de linfoma não-Hodgkin semelhante à leucemialinfocítica crônica (LLC), sendo um LNH de baixo grau epatologicamente indolente.
O LPC foi descrito em pacientes, em sua maioria,jovens e do sexo masculino, com infecção pelo vírusda imunodeficiência humana (3% da população HIVpositiva) e conhecidamente associado à positividadedas células do linfoma pelo herpes vírus humano 8 /sarcoma de Kaposi (HHV-8 / KSHV), com ou sem apresença de coinfecção pelo vírus Eptein Barr (EBV).Todavia, também pode ocorrer em indivíduos HIVnegativos (0,4% da população soronegativa) comoresultado de transplante de órgãos sólidos ou cirrosehepática. Raramente, o LPC pode afetar indivíduosimunocompetentes, como a nossa paciente. Geralmenteocorre após a sexta década de vida, com doençassistêmicas variadas ou vivendo em áreas geográficascom alta prevalência de infecção pelo HHV-8. Estescasos geralmente não apresentam o EBV incorporadono genoma tumoral. Por isso, a descrição de um casode linfoma primário pleural em pacienteimunocompetente e sem história prévia de empiemacrônico é extremamente válida.
A patogênese desse tipo de linfoma ainda não estátotalmente elucidada e acredita-se ser multifatorial.Pode estar relacionada à estimulação inflamatóriacrônica dos linfócitos B na cavidade pleural geradapor doença da pleura de longa data e à diminuição donúmero de linfócitos T circulantes. Outros fatoresprovavelmente envolvidos são alteraçõesimunológicas em indivíduos imunocomprometidos,antecedentes de doença autoimune (síndrome deSjögren, artrite reumatoide, tireoidite linfocíticacrônica), linfoma de tireoide ou infecção pelo HHV-8 eEBV. Seja como resultado de fatores genéticos ouimunodeficiência adquirida, a inflamação da pleurade forma crônica leva à proliferação descontroladade células B e pode eventualmente resultar nodesenvolvimento do linfoma pleural.
As manifestações clínicas nesses casos sãodiversas e inespecíficas. Os sintomas resultam doacúmulo de derrame maligno, que frequentementeproduz efeitos de massa. Pacientes com doença pleuralou pericárdica podem apresentar dispneia, dortorácica, tosse ou febre e aqueles com doençaperitoneal podem desenvolver ascite. Na tomografiacomputadorizada, o linfoma de pleura se apresenta,além do derrame e do espessamento pleural, comonódulos pleurais. Os exames de imagem de tórax danossa paciente revelaram derrame pleural volumosoà esquerda, consistente com estudos anterioresrelatados na literatura. O derrame pleural nestescasos pode ser resultante da infiltração pleural pelotumor, linfonodos mediastinais com obstrução doducto torácico ou obstrução tumoral dos vasoslinfáticos que drenam a pleura. As causas maisfrequentes de morte, além da progressão do linfoma,são infecções oportunistas e outras complicações
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relacionadas ao HIV. O que não é o caso da nossa paciente,que é HIV negativa e está viva há mais de cinco anos semintercorrências.
O diagnóstico de LPC baseia-se inicialmente naexclusão de outras doenças linfoproliferativas queacometem esse local e, conseqüentemente, resultam emderrame pleural. Dentre os diagnósticos diferenciaispodemos citar o mesotelioma, tumor fibroso localizadoda pleura, doença metastática e tuberculose pleural. Adoença metastática representa a neoplasia mais comum.Aproximadamente 40% das metástases pleurais surgemde carcinoma pulmonar, 20% de carcinoma de mama, 10%do linfoma e 30% de outros sítios primários.
Para afastar a possibilidade de acometimentosecundário da cavidade pleural por linfoma, recomenda-se a realização de TC cervical, de tórax e abdômen para alocalização de adenomegalias e/ ou visceromegalias, bemcomo o hemograma e a punção aspirativa da medulaóssea, para a investigação de infiltração medular. Devidoà ausência da determinação de sítio primário nodal ouextranodal, o diagnóstico de LPC geralmente se estabelecepela avaliação do líquido cavitário, através de suascaracterísticas citológicas e imunofenotípicas.
De acordo com a literatura, a sensibilidade da citologiado líquido pleural para o diagnóstico de derrame pleurallinfomatoso varia de 40% a 87%. Na maioria das vezestrata-se de um exsudato com celularidade globalaumentada, predomínio linfocítico e presença de célulasneoplásicas, com blastos semelhantes à imunoblastos. Aimunofenotipagem do líquido pleural caracteriza-se pelaausência de marcadores celulares de linhagem B e T. Ascélulas podem ser CD45 (antígeno panleucocitário comum)positivas ou negativas e habitualmente apresentamantígenos de ativação celular, como o CD30, CD38, CD71 eHLA-DR. Os antígenos associados às células T, como o CD2,CD3 e CD5, os antígenos associados às células B, como oCD19, CD20 e CD22 e os antígenos HMB-45 e S-100 sãoinvariavelmente negativos. O diagnóstico definitivo éobtido com a detecção da infecção pelo HHV8 nas célulasneoplásicas.
Apesar da citologia ter alta sensibilidade diagnóstica,na maioria das vezes, a biópsia pleural cirúrgica ou porvideotoracoscopia são o método de escolha para oderrame pleural não diagnosticado. Em relação aosexames de imagem, estes podem não estabelecer umdiagnóstico de forma confiável.
Atualmente a quimioterapia é o método de tratamentomais frequentemente utilizado, e pode melhorar asobrevida e o prognóstico dos doentes com uma taxa deremissão completa de cerca de 35%. Em 1972, o primeiropaciente com DLBCL avançado foi tratado com o esquemaCHOP (ciclofosfamida, hidroxidoxorrubicina, vincristina,prednisona). Desde então, este tem sido o tratamentopadrão. Nos últimos anos, com o desenvolvimento defármacos moleculares direcionados, o CD20 (+) e a
aplicação de rituximabe em combinação comquimioterapia CHOP (RCHOP) tornou-se um método deterapia DLBCL. Tal esquema foi feito para nossa paciente.Em pacientes imunocomprometidos e naqueles tratadospara HIV com a terapia antirretroviral potente, o uso daquimioterapia é limitado devido à soma dos efeitossistêmicos com os deletérios da imunodepressão e dessaterapêutica.
O prognóstico do linfoma primário de pleura éreservado e seu tratamento pouco eficaz. Tem sido tentadaa terapêutica com o imunomodulador de segunda geraçãolenalidomida, com melhores resultados e tolerabilidade,sem efeitos colaterais. Há ainda a terapêutica, quandolimitado à cavidade pleural, pela pleurodese combleomicina.
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