VENTILAÇÃO MECÂNICA

PARTE II

SITUAÇÕES ESPECIAIS

AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI

AVES – Padronização da ventilação mecânica no CTI

Ventilação Não-invasiva (VNI)

Um dos maiores avanços da VM nas ultimas décadas;

Em grupos selecionados, a VNI reduz a necessidade de intubação, mortalidade e custo.

VNI

Interfaces:

VNI

Contra-indicações:

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105

Quadro 1 - Contra-indicações para o uso da ventilação não invasiva com pressão positiva. Diminuição da consciência, sonolência, agitação, confusão ou recusa do paciente Instabilidade hemodinâmica com necessidade de medicamento vasopressor, choque (pressão arterial sistólica < 90 mmHg), arritmias complexas Obstrução de via aérea superior ou trauma de face Tosse ineficaz ou incapacidade de deglutição Distensão abdominal, náuseas ou vômitos Sangramento digestivo alto Infarto agudo do miocárdio Pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea superior ou esôfago Uso de VNI é controverso: pós-operatório de cirurgia gástrica, gravidez

VNI na exacerbação da DPOC

Grau de recomendação: A

VNI

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl2):S92-S105

VNI no EAP cardiogênico

Grau de recomendação: A

CPAP no EAP cardiogênico

VNI

100 pacientes estudados: CPAP 2,5 a 12,5mmHg em2,5h Redução da necessidade de intubação (diferença de risco -26%) IC 95% -13/-38%) Tendência para diminuição da mortalidade (dif. risco=-6%) IC 95% 3/-16%

VNI

Outras indicações:

Grau de recomendação: B

VNI na exacerbação da asma,

VNI com 2 níveis pressóricos no EAP cardiogênico,

VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica, Imussuprimidos,

VNI em pacientes terminais,

VNI no pós-op imediato,

VNI como estratégia de desmame,

VNI na insuficiência respiratória pós-extubação

Grau de recomendação: A (para não fazer)

VNI

N Engl J Med. 2004;350(24):2452-60

Estudo multicêntrico – randomizado, 221 pacientes: um grupo (tratamento convencional), outro grupo (VNI), Maior mortalidade no grupo VNI (25% vs.14%, p=0,048), OBS: Maior tempo para reintubação no grupo VNI (12h vs.2,5h, p=0,02)

AVES:

VNI

AVES

VNI

Ventilação mecânica na Doença Obstrutiva

Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva

Exacerbação da Asma e da DPOC

Ajuste da VM: Promoção do repouso da musculatura respiratória

VM assisto-controlada

PCV (melhor controle em relação a auto-PEEP (monitorização do ar exalado) e menor chance de ocorrência de barotrauma)

VCV (assegura volume corrente, principalmente na melhora clínica)

Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva

Exacerbação da Asma e da DPOC

Ajuste da VM:

Minimizar a hiperinsuflação pulmonar

(repercussão hemodinâmica, barotrauma, auto-PEEP)

Ajuste de VC , FR, fluxo inspiratório (VCV) ou tempo inspiratório (PCV)

OBS: conceito de hipercapnia permissiva

Hiperinsuflação

Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva

Exacerbação da Asma e da DPOC

Ajuste da VM:

Monitorização da mecânica pulmonar

Pressão de platô

Pressão de pico

Auto-PEEP

Barotrauma

Asma

Crise de Asma representa 2% das admissões na UCI,

Metade desses pacientes requerem VM,

Parada cardiorrespiratória antes da admissão,

Lesão neurológica,

Hipoxemia e hipercapnia

Mortalidade hospitalar de cerca de 10%,

Asma

Poucos ensaios clínicos,

Recomendações baseadas na prevenção de iatrogenia

DPOC

5,5 milhões de brasileiros têm DPOC,

Em 2003 DPOC foi a quinta causa mais freqüente de internação hospitalar

Exacerbações: 2-3episódios/ano

Nos casos de internação: mortalidade 3-4% (pacientes mais graves – CTI 11-24%)

DPOC

Fisiopatologia:

Aumento da obstrução ao fluxo aéreo (inflamação, hipersecreção brônquica e broncoespasmo)

Redução da retração elástica,

Hiperinsuflação dinâmica (auto-PEEP), impondo uma sobrecarga a musculatura respiratória,

Uso crônico de corticóide (miopatia) e desnutrição.

AVES

Ventilação mecânica no paciente com doença obstrutiva

Ventilação mecânica na SARA

Fotos retiradas do site “pneumoatual”

SARA

Síndrome:

Insuficiência respiratória aguda,

Infiltrado pulmonar difuso bilateral,

Hipoxemia grave (P/F<200),

POAP <18 ou ausência de hipertensão atrial esquerda,

SARA

Incidência de 79 casos/100.000 habitantes, mais freqüente no inverno,

Incidência aumenta com a faixa etária,

Mortalidade alta: 34-60%,

SARA

Fisiopatologia: Inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, em

resposta a vários fatores (pulmonares ou extra pulmonares),

Lesão na membrana alvéolo-capilar , com extravasamento de líquido rico em ptn para o espaço alveolar,

Lesão do epitélio alveolar leva a diminuição de surfactante, predispondo a atelectasias e diminuição da complacência pulmonar,

Lesão do endotélio capilar está associada a liberação de mediadores, deflagrando o processo inflamatório

SARA

Ventilação mecânica na SARA:

“Promover adequada troca gasosa, ao mesmo tempo em que se evitam a lesão pulmonar associada a ventilação mecânica e o comprometimento hemodinâmico decorrente do aumento das pressões intratorácicas”

SARA

Modo ventilatório

PCV??? Priorizar o controle das pressões inspiratórias, em detrimento da manutenção do volume minuto

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

≤6ml/kg de peso, P Platô≤30mmHg

N Engl J Med. 1998; 338(6):347-54

Ensaio clínico: grupo controle VC 12ml/Kg de peso, grupo intervenção VC 6ml/Kg de peso Mortalidade em 28dias: 38 vs 71%, p<0,001

N Eng J Med.2000;342(18):1301-8

Ensaio multicêntrico, randomizado: Grupo controle com VC 12ml/Kg e P Platô ≤50mmHg, grupo intervenção VC 6ml/Kg e P Platô ≤30mmHg Menor mortalidade no grupo intervenção (31 vs. 39,8%, p,007) Menor tempo de ventilação mecânica

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

A hipercapnia é conseqüência da limitação do VC e das pressões nas vias aéreas

Pacientes que desenvolveram hipercapnia não apresentaram alterações hemodinâmicas OBS1: Pode-se utilizar infusão de bicarbonato para manter a estratégia protetora. OBS2: O uso da hipercapnia é limitado em pacientes com acidose metabólica preexistente e é contra-indicado naqueles com hipertensão intra-craniana, insuficiência coronariana e arritmias agudas

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

PEEP

Deve sempre ser utilizada para minimizar o potencial de toxicidade pelo O₂ e para proteção contra a lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclicos de unidades alveolares recrutáveis

Estudo multicêntrico, randomizado com 767 pacientes Grupo controle: PEEP 5-9mmHG e grupo intervenção: PEEP titulada para menor FIO₂ limitada a P Platô ≤30mmHg Não houve diferença na mortalidade, porem melhorou a oxigenação e os dias livres de VM no grupo intervenção

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

PEEP

Recrutamento alveolar

Breves períodos de elevação da pressão de admissão, seguida de elevação da PEEP ou uso de posição prona podem ser eficazes em sustentar a oxigenação arterial

SARA

Ensaio clinico randomizado, com 30 pacientes, Grupo intervenção: Insuflação sustentada de 50mmHg por 30seg, Melhora da oxigenação momentânea, porém não sustentada.

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

PEEP

Recrutamento alveolar

FIO₂

PaO₂≥60mmHg e/ou SaO₂≥90

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

PEEP

Recrutamento alveolar

FIO₂

Posição prona

Deve ser considerada em pacientes com necessidades de elevados valores de PEEP e FIO₂

SARA

Ensaio clinico randomizado multicêntrico, com 304 pacientes Grupo intervenção: Posição prona por pelo menos 6h/dia por 10dias Melhora na oxigenação, porém mesma mortalidade

SARA

Modo ventilatório

Volume corrente e pressões em vias aéreas

Hipercapnia permissiva

PEEP

Recrutamento alveolar

FIO₂

Posição prona

Oxido nítrico inalatório

O NO pode ser útil como terapia de resgate em casos de hipoxemia grave não responsiva as manobras “convencionais”

SARA

Melhora transitória (primeiras 72h) da hipoxemia, porém sem nenhum beneficio na mortalidade ou nos dias livres de VM

AVES

SARA

AVES (continuação)

SARA

AVES (continuação)

SARA

AVES (continuação)

SARA

AVES (continuação)

SARA

Desmame da Ventilação Mecânica

Processo de retirada do paciente da VM gasta cerca de 40% do tempo total de VM,

Protocolos para guiar esse processo cada vez mais têm comprovado diminuição desse tempo,

Índices fisiológicos?

Importância de se traçar protocolos:

Identificar pacientes elegíveis,

Desmame

Suspensão diária da sedação

Desmame

N Eng J Med. 2000;342(20):1471-7

Estudo randomizado, com 128 pacientes, Grupo intervenção: interrupção diária da sedação Redução da duração da ventilação mecânica, do tempo de internação hospitalar,

TVE

Pode ser realizado em 30mim a 2h,

Ofertar suplementação de O2 (peça T, PSV, PAV)

Desmame

TVE

•Critérios de interrupção (fracasso) do teste de respiração espontânea

Desmame

OBS: Caso fracasso, retorna modo ventilatório que traga conforto, corrigir motivo do fracasso e tentar 24h depois

AVES

PaNCE

Ventilação Mecânica – Paciente Neurológico

PaNCE - Pontos fundamentais

PaNCE - Pontos fundamentais