Lesões do Cerebelo

Hospital Central de Maputo

Estágio Integral de Medicina Interna

Medicina IV

Diretor do Serviço: Prof. Dr. Aurélio Zilhão

Discente: Amir Omar

Índice

• Introdução

• História

• Embriologia

• Anatomia

• Fisiologia

• Lesões do Cerebelo

• Conclusão

• Bibliografia

Introdução

• O Cerebelo é um órgão supra-segmentar do sistema nervoso central

• O termo cerebelo deriva do latim e significa "pequeno cérebro“

• Constitui 10% da massa encefálica total e contém mais de 50% de todos neurónios do encéfalo (69.03 bilhões)

História

• Área silenciosa• Vesalius (1543) – Órgão de

memória e talento• Malacarne (1776) – 1º trabalho

de Anatomia descritiva sobre o Cerebelo

• Combe (1838) – Órgão de sexualidade

• Babinski (1902) – Órgão responsável pela coordenação motora

Embriologia

• Inicia na 3º semana de gestação: Placa neural

• Posteriormente: elevação do seus bordos para formar as Pregas Neurais, até unirem-se na linha média

Formação do Tubo Neural

• Esta começa na região cervical e se extende cranial e caudalmente

• Formação dos Neuroporos

• 25º dia: Encerramento do Neuroporo Cranial

• 27º dia: Encerramento do Neuroporo Caudal

Dilataçãoes do Tubo Neural

Na 4ª semana as três vesículas encefálicas primárias formam o:

1. Prosencéfalo

2. Mesencéfalo

3. Rombencéfalo

Flexuras do Tubo neural

Durante a 4ª semana

1ª – Cefálica (mesencefálica):

• Entre o prosencéfalo e mesencéfalo.

2ª – Pontina:

• No ponto de união do metencéfalo e mielencéfalo.

3ª – Cervical:

• Entre o rombencéfalo e a medula espinal primitiva.

Rombencéfalo

Na 5ª semana é separado da medula espinhal pela flexura cervical e se divide em 2 partes:

1. Metencéfalo forma posteriormente a Ponte e o Cerebelo

2. O Mielencéfalo (torna-se o bulbo)

O interior torna-se o 4º ventriculo

Metencéfalo

• Suas paredes dão origem à ponte e ao cerebelo e sua cavidade forma a parte superior do quarto ventrículo.

• Os neuroblastos em cada placa basal formam núcleos motores.

• As partes dorsolaterais das placas das alares dobram medialmente e formam os lábios rómbicos.

8ª semana 4º mês

8ª Semana 12ª Semana

13ª Semana 15ª Semana

Anatomia

Localização:

• Na fossa craneana posterior

• Posterior a tronco cerebral

• Inferior a telencéfalo separado pela tenda do cerebelo, que é uma prega da duramáter.

• Superior do foramen magno

• Repousa na fossa cerebelar do ossoocciptal.

Características

• Largura: 10 cm

• Comprimento (A - P): 6 cm

• Altura: 5 cm

• Peso: 150g

• Superfície total: 500cm²

Divisões do Cerebelo

Divisão Anatómica

Divisão Anatómica

Divisão Funcional

Núcleos Cerebelares

Pedúnculos

O cerebelo está ligado ao tronco encefálico por três grossos feixes de fibras chamados pedúnculos:

• O pedúnculo cerebelar superior liga o cerebelo ao mesencéfalo. Contém principalmente axônios eferentes É também chamado de braço conjuntivo.

• O pedúnculo cerebelar médio liga o cerebelo à ponte,sendo também chamado de braço da ponte. Contém principalmente axônios aferentes.

• O pedúnculo cerebelar inferior ou corpo restiforme liga o cerebelo ao bulbo, Contém axônios tanto aferentes quanto eferentes

Irrigação

• O cerebelo é nutrido por três pares de artérias:

• Uma proveniente da A. vertebral e chamada A. cerebelar póstero-inferior. Irriga a face inferior do cerebelo e parte do bulbo.

• As outras duas artérias vêm da A. basilar. São a A. cerebelar anterior-inferior e a A. cerebelar superior. Estas irrigam a face superior do cerebelo.

Irrigação

Drenagem Venosa

Seio Sigmoide

Seio Transverso

V.C.I

V.C.A

Seio Petroso Sup.

Seio Petroso Inf.

Seio Transverso

V.C.S.

Drenagem Venosa

Histologia

• Substância Cinzenta (Cortex)• Camada Molecular

o F. Paralelas, F. Trepadoras, D. Purkinje, C. Cesto, C. Estrelada

• Camada de Células de Purkinje

• Camada Granulosa• C. Granulosa, C. Golgi

• Substância Branca• Axônios das Células de Purkinje

• Oligodentrócitos

Cortex Cerebelar

Histologia

Histologia

Fisiologia Cerebelar

ConsciênciaSensitivo-Motora

Comparação

Receptores Proprioceptivos

• Fuso Muscular – Velocidade e Alongamento

• Órgão Tendinoso de Golgi - Contração dos músculos, grau de tensão do tendão e estiramento.

• Tacteis - Forças externas

• Articulares - Posição

Receptores Proprioceptivos

Imagem Motora

Cópia de eferencia

Cerebelo

Fisiologia da Motricidade

Para se executar qualquer movimento as contrações dos agonistas, antagonistas, sinergistas e músculos de fixação devem ser adequadamente coordenadas. Para iniciar-se um movimento, os agonistas contraem-se de modo a executar o movimento; os antagonistas relaxam ou modificam seu tônus para facilitá-lo; e os sinergistas reforçam o movimento. Para terminar o movimento, os antagonistas contraem-se e os agonistas relaxam.

On - Off

Fisiologia da Motricidade

Os músculos individuais que participam no ato devem ser controlados e coordenados, como um maestro dirige uma orquestra, regulando com precisão a ação das partes individuais. O cerebelo é o maestro. Ele não fornece a força, não toca um instrumento, mas sem ele a sinfonia do movimento normal degenera numa cacofonia de contrações musculares desorganizadas.

Divisão Funcional do Cerebelo

Vestibulocerebelo

• Também denominado Arquicerebelo

• Associado principalmente com o Núcleo Fastigeo

• Manutenção de equilíbrio

• Ajuste de tônus muscular Axial

• Coordenação de movimentos oculares

Espinocerebelo

• Também denominado Paleocerebelo

• Consiste na região Vermiana e Paravermiana

• Associado principalmente com os Núcleos Globosos e Emboliformes.

• Parte Vermiana: Controla Musculatura Axial e Proximal

• Parte Paravermiana: Controla Musculatura Distal

• Execução de movimentos precisos

• Controle de Tônus muscular

Cerebrocerebelo

• Também denominado Pontocerebelo ou Neocerebelo

• Associado a Núcleo Dentado

• Recebe informação do cortex cerebral contralateral sobre excecução de um padrão de movimentos

• Movimentos rápidos dos membros

• Coordenação motora fina, destreza e movimentos sincronizados

Vias Cerebelares

Vias Aferentes• Cortex Cerebral• Medula Espinhal• Nervo Vestibular

Vias Eferentes• Núcleo Rubro• Tálamo• Formação Reticular• Núcleos Vestibulares

D

A E

Aferências Cortico-Cerebelares

Aferências Cortico-Cerebelares

Aferências Espino-Cerebelares

Membros Superiores e

Tórax

Membros Inferiores

Membros Inferiores e

Tronco

Eferências Cerebelares

Eferências Cerebelares

Trato Dentotalámico

Cortex Motor

Trato Cortico-Espinhal

DecusaçãoPiramidal

Nucleo Rubro

Eferências Cerebelares

Tônus

Homúnculo Cerebelar

Outras funções do Cerebelo

• Aprendizagem motor

• Emocional

• Função executiva (planejamento, fluência verbal, raciocínio abstrato)

• Cognição (organização espacial visual e memória)

• Processamento linguístico (gramatismo e prosódia)

Outras funções do Cerebelo

Outras funções do Cerebelo

A previsão espacio-temporal, ou seja, a antecipação de eventos perceptuais para a execução das respostas motoras cronometradas (motor timing) ou julgamentos perceptuais, pode ser obtida pelo uso de informação temporal (por exemplo, a velocidade de um objeto) e informação espacial (Por exemplo, a localização de um objeto) durante uma tarefa

Circuito Intrínseco

• Fibras Musgosas oPropriocepção

oPlano Motor

• Fibras Trepadoras – Sinais de Erro

Circuito Intrínseco

• Células Inibitórias• Purkinje → Núcleos Profundos

• Estrelada → Purkinje

• Cesto → Purkinje

• Golgi → Granulares (inibindo sinais das f. musgosas)

• Células Excitatórias• Granular → Purkinje

Circuito Intrínseco

Circuito Intrínseco

Neurotransmissores Cerebelares

Lesões do Cerebelo

Semiologia das Lesões Cerebelares

• Ataxia - Falta de coordenação de movimentos musculares voluntários e de equilíbrio.

• Disdiadococinesia - É a dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados.

• Tremor Intencional – Oscilação dos movimentos, ao realizar um ato voluntário. Acentua quando está próximo de atingir um objetivo/alvo.

• Nistagmo - Caracterizado pelo movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares.

• Hipotonia

Semiologia das Lesões Cerebelares

• Opsoclónus – Consiste em movimentos oculares rápidos, involuntários, multivectorial e imprevisíveis.

• Dismetria – Incapacidade de calcular a amplitude de movimento necessário para atingir um alvo. (Hipo- ou Hipermetria)

• Disartria Atáxica - Imprecisões articulatórias, distorções de consoantes e vogais, intervalos prolongados e velocidade lenta.

• Assinergia - Perda da capacidade de associar músculos em conjunto para a execução de movimentos complexos.

Sindromes Cerebelares

Sindrome Vermiano

• Ataxia

• Inclinação da cabeça

• Nistagmo

• Disartria

Sindrome Hemisférico

• Ataxia

• Hipotonia

• Hipotonia

• Reflexo de Holmes-Stewart

• Reflexo Pendular

• Dismetria

• Disartria

• Asinergismo

• Disdiadococinesia

• Tremor intencional

• Nistagmo

• Opsoclónus

Lesões do Cerebelo

Malformações Congênitas

Hereditárias

Vasculares Tóxicas

Fármacos Neoplasias

Infecciosas Autoimune

Endocrinopatias Nutricionais

Malformações Congênitas

• Malformações de Arnold Chiari

• Malformações de Dandy-Walker

• Sindrome Lhermitte-Duclos

Malformações de Arnold Chiari I

• Sintómas: Cefaléia, Dor no pescoço, Ataxia

• Diagnóstico: TAC ou RMN

• Tratamento: Cirurgia Descompressiva

Malformações de Arnold Chiari II

• Sintómas: Ataxia, Nistagmo, Hipotonia, Hidrocefalia

• Diagnóstico: TAC ou RMN

• Tratamento: Cirurgia Descompressiva, Derivação

Malformações de Arnold Chiari III

• Sintomas: 1 e 2

• Diagnóstico: TAC ou RMN

• Tratamento: Controverso

Malformação Dandy-Walker

• Trisomia 9, 13, 18 e 21

• Ausência dos Foramens do 4º Ventrículo

• Sinais de Hidrocefalia, Sinais Cerebelares

• Diagnóstico: TAC ou RMN

• Tratamento: Derivação Ventricular

Malformação Dandy-Walker

Sindrome Lhermitte-Duclos

• Gangliocitoma Displásico Cerebelar

• Hipertrofia da Camada Granular

• Cromossoma 10

• Sinais de Hidrocefalia, Cerebelares ou LOE.

• Polidactilia, Macroglosia

Sindrome Lhermitte-Duclos

• Diagnóstico: TAC, RMN, Anatomo-patológico

• Tratamento: Derivação Ventricular e Cirurgia Descompressiva

Folia cerebelar alargada com

aspecto estriado / tigróide.

Hereditárias

As formas hereditárias estão entre as causas mais frequentes de ataxia e se manifestam pela incoordenação da marcha, das mãos, da fala e do movimento ocular.

As ataxias hereditárias classificam se pelo modo de herança:

• Ataxia Cerebelar autossômica dominante

• Ataxia Cerebelar autossômica recessiva

Hereditárias

Ataxia de Freidreich

• Causa hereditária mais comum

• Padrão de herança autossômica recessiva

• 1 em cada 50 000

• Caucasianos

• Atrofia cerebelar

• Degeneração dos nucleos cerebelares e tratos espino-cerebelares

Ataxia de Freidreich

• Cromossoma 9, Gene FXN, codificada a proteina Fraxatina. O defeito resulta na sua inexpressão.

• Fraxitina• Proteina mitocondrial

• Síntese do heme

• Formação de complexos Fe-S (complexos ferro-enxofre)

• Antioxidante por ligação e de armazenamento do ferro (‘’ferritin-like protein’’)

Ataxia de Freidreich

Ataxia de Freidreich

Quadro Clínico:

• Ataxia

• Distartria

• Nistagmo

• Surdez

Associados:

• Escoliose

• Atrofia Óptica

• Deformidade do pé (Cavus)

• Cardiopatia (Cardiomegália, Hipertrofia)

• Diabetes Melitus

Ataxia de Freidreich

Ataxia de Freidreich

Tratamento:

• Antioxidantes• Coenzima Q10 (15 mg/kg/dia) e a vitamina E

• Quelante do ferro • Deferiprone, na dose de 20 a 30 mg/kg/dia

• Agonistas PPARγ (activador do receptor de proliferação peroxissomal)• Pioglitaziona e Rosiglitazona

Reduzir o dano Oxidativo

Regulador transcripcional das respostas antioxidantes

Vascular

• AVC Isquemico

• AVC hemorrágico

Acidente Vascular Cerebelar

• Representam aproximadamente 0.7–3% de todos os AVCs

Estadios:

• Inicialo Inespecíficos, como náuseas, vômitos, tontura, cefaléia ou

cervicalgia. Exame neurológico revela incoordenação, ataxia e nistagmo horizontal.

o Insidiosos nos infartos. Súbitos nos hematomas.

• Intermediário – Diminuição do nível de consciência. Início de HIC

• Tardio – Coma ou alterações cardiovasculares

AVC Isquémico

• Representa 2% de todos AVC Isquémicos

• ACPI é a artéria mais acometida (96%)

• A etiologia principal nos infartos cerebelares é a aterosclerose e, em menor proporção, os acidentes embólicos

• Os fatores de risco vasculares são hipertensão arterial, o diabetes, as dislipidemias e o tabagismo.

AVC Isquémico

AVC Isquémico

Tratamento Médico

• Anti-hipertensivos

• Antipiréticos

• Controle da Glicémia

• Antitrombóticos

• Anticoagulantes

Anti-hipertensivos

AVC Isquémico

• Ativador do plasminogênio tecidual recombinante (r-tPA 0,9 mg/kg de peso) endovenoso iniciado até três horas do início dos sintomas melhora significativamente o prognóstico do paciente.

AVC Isquémico

Tratamento Cirúrgico:

• Técnicas Endovasculares (STENT, MERCI)

• Craniotomia

Critérios para tratamento cirúrgico:

• Compressão do tronco cerebral

• Deterioração do nível de consciência

• Presença de hidrocefalia

AVC Hemorrágico

• Representa 10% de todos AVC Hemorrágicos

• Hemorragia cerebelar ocorre mais frequentemente na 5 ª a 8 ª décadas de vida e com maior frequência em homens do que em mulheres.

• Entre 60% e 90% de todas as hemorragias cerebelares espontâneas ocorrem em pacientes hipertensos.

• As malformações vasculares, coagulopatias, neoplasias, aneurismas e trauma são causas menos frequentes.

• São comumente localizadas nos hemisférios cerebelares

AVC Hemorrágico

AVC Hemorrágico

Tratamento Médico

• Anti-hipertensivos

• Manitol

AVC Hemorrágico

AVC Hemorrágico

Tratamento Cirúrgico:

Evacuação

Critérios para tratamento cirúrgico:

• Tamanho do hematoma > 3-4 cm

• Compressão do tronco cerebral

• Deterioração do nível de consciência

• Presença de hidrocefalia

Fármacos

• Fenitoina - Inibição das descargas explosivas espontâneas (potenciais de ação dos nervos) do hipocampo e do cerebelo. Atrofia do Vermis.

• Fenobarbital

• Fluorouracil (5-FU)

• Paclitaxel - Impede a formação normal de microtúbulos dentro do citoplasma dos neurônios, levando a uma interrupção na função celular normal.

Fármacos

• Amiodarona

• Metronidazol – Degeneração dos Núcleos Dentados

• Isoniazida – Inibição de Piridoxina Fosfokinase

Tóxicas

• Alcoól

• Metais Pesados

Intoxicação Alcoolica Aguda

Diminuição da excitabilidade das Células de Purkinje.

Quadro:

• Disartria

• Nistagmo

• Ataxia5g

Degeneração Cerebelar Alcoólica

• Encefalopatia de Wernicke

• Deficiência de Vitamina B1

• Perda de Células Granulares e de Purkinje, principalmente no Vermis superior e núcleos vestibulares

• Quadro: Ataxia, Nistagmo, Disartria e Tremores.

Degeneração Cerebelar Alcoólica

Metais pesados

• Mercúrio

• Manganês

• Chumbo

Neoplasias

• Primárias

• Secundárias: Metastases

Tumores Primários

• Meduloblastoma

• Ependimoma

• Astrocitoma

• Meningioma da FP

Metastases

16%4%

80%

Teoria ‘’ Semente & Solo’’ de Paget

Metastases

• Carcinoma dos Bronquios (19 - 23%)

• Mama (5 - 19%)

• Melanoma (12%)

• Pulmão (11%)

• Rim

• Tiroide

• Colon

• Pancreas

• Prostata

Fisiopatologia de um LOE

Sinais e Sintomas de LOE

Tratamento

Infecciosa

• Abcesso Cerebelar

• Cerebelite viral aguda (EBV, HHV-6,HSv -1, varicela)

• Cerebelite por HIV

Abcesso Cerebelar

Representa 5% de todos os Abcesso Cerebrais

Agentes Etiológicos:

• Estreptococos, Proteus, E. coli, Klebsiella spp., Bacteroides, Fusobacterium e os Estafilococos.

• Toxoplasma, Aspergillus, Candida e C. Neoformans

Vias de disseminação:

• Contiguidade

• Hematogenica

• Pós-Traumatico

• Pós-Operatório

Abcesso Cerebelar

Quadro:• Cefaleia• Febre baixa• Sinais de HIC• Sinais Cerebelares (ataxia, nistagmo)

Diagnóstico:• Hemograma• LCR: Contra-indicado• TAC ou RMN

Abcesso Cerebelar

Abcesso Cerebelar

Tratamento:

• Médico• Antibioterapia (Metronidazol e Ceftiraxona)

• Corticoesteriodes: Controverso, Dex. 10mg 6-6h

• Cirúrgico• Drenagem via Crainiotomia

• Aspiração TAC-guiada

Abcesso inacessívelPequeno (<2-3 cm)

Não encapsulados (cerebrite)Consciente

Sem Sinais de HTIC

Cerebelite Viral

• Crianças de 1-6 anos

• Masculino 3:1 Femininos

Patogenia:

Reacção cruzada de auto-imunidade, na qual anticorpos e linfócitos T, produzidos contra antigénios de um dado agente infeccioso, reagem contra autoantigénios da baínha de mielina.

Cerebelite Viral

Quadro:

• Ataxia

• Hipotonia

• Dismetria

• Opsoclónus

Etiopatogenia

Diagnóstico

• LCR – Linfocitose, Hiperproteinoraquia, Glicose normal, TNFa, IL2, IL6, Cultura Viral +

• PCR

• TAC ou RMN

Cerebelite Viral

• Corticoesteroides

• Aciclovir: 10mg/kg 8-8h

Cerebelite por HIV

• Atrofia cerebelar pode ser o resultado de uma resposta auto-imune com destruição das células de Purkinje, ou um efeito tóxico de citocinas sintetizadas em resposta ao HIV, que induz apoptose de células da Granulosa.

• Numa primeira fase, as lesões predominam no nível do vermis cerebelar, e em estadios mais avançados também comprometem os hemisférios.

Autoimune

• Esclerose Multipla

• Ataxia por Glúten

• Degeneração Cerebelar Paraneoplásica

Esclerose Multipla

• Doença Desmielinizante

• Feminino > Masculino

• 20-40 anos de idade

• Caucasianos

Esclerose Multipla

Esclerose Multipla

Esclerose Multipla

Quadro Clínico:

• Tremor

• Ataxia

• Nistagmo

Diagnóstico:

• Clínico

• LCR – Bandas Oligoclonais de IgG, Proteinas

• TAC ou RMN

Esclerose Multipla

• Tratamento dos episódios agudos• Metilprednisolona: 500-1000 mg por dia, 3-5 dias

• Omeprazol ou Ranitidina

• Agentes modificadores da doença• INFβ1a, IFNβ1b, Glatiramer Acetato.

• Terapia sintomática• Ataxia: Clonazepam 1-20mg por dia

• Downregulação do MHC nos APC

• Inibem citocinas inflamatórias

• Inibem proliferação de celulas T

Endocrinopatias

• Hipotiroidismo

• Hipoparatiroidismo

Hipotiroidismo

• Neurogénese

• Genes PCP-2 e MBP

• Diminuição de Neurotrofinas, BDNF (Brain Derived Neurotrophin Factor) e Neurotrofina 3

Hipotiroidismo

Quadro:

• Ataxia

• Tremor intencional

• Dismetria

• Disartria

Nutricionais

• Vitamina B1

• Vitamina B12

Deficiência de Vitamina B12

Síntese de Mielina

Conclusão

• As 3 funções básicas do Cerebelo

• Homúnculo Cerebelar

• Importância do Exame Neurológico

Bibliografia

• Michael H. Ross, HISTOLOGY, Text and Atlas, 7th edition, 2016, Wolters Kluwer, Philadelphia, Pagina 400-402

• C. D., Albertsone, Anatomic Basis of Neurologic Diagnosis, 1ª Edição, 2009, Thieme, New York, Pagina 280-300

• John E. Hall, GUYTON & HALL – Tratado de Fisiologia Médica, 12ª Edição, 2011, Elsevier, Rio de Janeiro

• P. Tandon, Textbook of Neurosurgery, 3ª Edição, 2012, Jaypee, New Delhi, Volume 2 – 3

• A. Machado, Neuroanatomia Funcional, 2ª Edição, Atheneu

• Allan H. Ropper, Adams and Victor's Principles of Neurology, 10ª Edição, 2014, McGraw Hill, New York

Bibliografia

• Harding A. Friedreich's ataxia: a clinical and genetic study of 90 families with an analysis of early diagnostic criteria and intrafamilial clustering of clinical features. Brain 1981;104(3):589-620.

• Oppenheimer DR. Greenfield´s neuropathology. 3rd ed. Chicago: Edward Arnold; 1976. p. 626-30.

• ALLSOP, J., AND TURNER, B. Cerebellar degeneration associated with chronic alcoholism. Journal of the Neurological Sciences 3:238–258, 1966

• Ackermann H et al (1997) Categorical speech perception in cerebellar disorders. Brain Lang 60:323–331

• Aschersleben G, Prinz W (1995) Synchronizing actions with events: the role of sensory information. Percept Psychophys 57:305–317

• Aso K et al (2010) Cerebro-cerebellar interactions underlying temporal information processing. J Cogn Neurosci 22(12):2913–2925

• Bares M et al (2007) Impaired predictive motor timing in patients with cerebellar disorders. Exp Brain Res 180(2):355–365

Agredecimentos

Dra. Erménia Muthambe(Especialista em Medicina Interna, HCM)

Dra. Dulce Loforte(Especialista em Medicina Interna, HCM)

Dra. Elena Sotnikova(Especialista em Neurologia, HCM)

Dra. Eva Timóteo(Especialista em Neurocirurgia, HCM)