LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO - LCR

Narcizo Antonio Tonet– Citologia Clínica

LCR É o terceiro principal fluído biológico.

Descoberto em 1764 por Cotugno.

Funções:Distribuição de nutrientes para o tecido nervoso Remoção de resíduos metabólicos.Produção de uma barreira mecânica dos traumas

ao cérebro e medula espinhal.

Meninges: membranas conjuntivas que envolvem o sistema nervoso. São três:

Dura-máter - mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo nervos e vasos.

Aracnóide – é uma membrana muito delgada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um espaço virtual, o espaço subdural, contendo uma pequena quantidade de líquido. A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo que contem líquor.

Pia-máter - é a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da medula.

LCR

Fisiologia• Plexo Coróides dos ventrículos

Produção contínua e lenta

• Granulações aracnóides Reabsorção • Movimento em uma só direção – de baixo

para cima

c

Produção

• 20 ml/hora • Volume total:Adulto: 100 a 150ml

Neonatos:10 a 60ml

Composição- Não se parece com o ultrafiltrado do

plasma devido ao transporte ativo bidirecional entre o líquor, fluído intersticial do cérebro, células cerebrais e sangue capilares cerebrais.

- Toda essa dinâmica é coloquialmente representada pela expressão Barreira Hematoencefálica.

Características- Pouca proteína - Baixa densidade (1,006 a 1,009) - Pouquíssimas células (< 5) - Maioria Linfócitos - Levemente alcalino - Pressão 18 a 25 cm de água

(sentado) gotas lentas.

Objetivos do estudo - Diagnóstico: Infecções (bacterianas, viróticas, micóticas) Processos imunoalérgicosAbscessos Neuroleucemias

- Prognóstico:Infiltrações leucêmicas do SNCMetástases tumorais

- Tratamento:Neuroleucemias – controle no uso de medicamentoMeningite micótica – controle no uso de atb e

anfotericina

Coleta do LCR•Ventricular, Cisternal, toráxica -

não muito utilizadas.

•Lombar – coleta mais fácil, mais freqüente.

Coleta Local: 3º e 4º ou 4º e 5º vértebra.

Padrão ouro de coleta - 3 tubos:Nr 1 – ex. bioquímicos e imunológicos (frasco estéril)Nr 2 – ex. microbiológicos (frasco estéril) Nr 3 – ex. hematológicos (frasco estéril, com EDTA).

Coleta Padrão ouro - aspecto hemorrágico.

Remessa

Frasco microbiológico – temp. ambiente Frasco citológico – refrigerar Contagio.

EXAME DO LCR•Exame físico: cor, aspecto, presença de coágulo e pressão.

•Exame citológico: leucometria, hematimetria e contagem diferencial.

•Exame bioquímico: proteínas, glicose, cloretos, LDH, etc.

•Imunológico

•Microbiológico

Aspecto• Antes e após centrifugação (10 min. 1500 rpm).

• Normal : límpido, cristalino, transparente e incolor ou “água de rocha”. Não coagula nem forma precipitado.

• Patológico : ligeiramente turvo (pt ou pleocitose), turvo ou opaco (meningite aguda), purulento (aguda mais avançada), hemorrágico (subaracnoidiano ou punção) e xantocrômico (após hemorragia).

punção traumáticameningite tuberculosa

fatores de coagulação

coagulado

hemorragia antigahemácias velhasbilirrubina sérica proteínas séricas

hemoglobinabilirrubinamertiolateproteínas

xantocrômico

hemorragiaacidente de punção

eritrócitoshemorrágico

meningitehemorragia

punção traumáticaimunoglobulinas no SNC

leucócitoseritrócitos

microorganismosproteínas

turvo ou opaconormalcristalino

PRINCIPAL SIGNIFICADO

CAUSAAPARÊNCIA

AspectoRetículo fibrinoso

•Retículo de fibrina no fundo do frasco como teia de aranha, em repouso meningite tuberculosa.

• 4°C, após 2 a 12 h.

AspectoCoágulo•Pesquisa de coágulo a fresco e após 1 hora a 37°C.

•Presente quando aparece fibrinogênio ou por aumento das proteínas (Síndrome de Froin).

CORNormal: incolor, xantocrômico até 30

dias de vida.Xantocrômico – produtos de

degradação da Hg

Rosa- pequena quantidade de oxi-hemoglobina.Laranja- forte hemólise.Amarelo- conversão de oxi-hemoglobina em bilirrubina

não conjugada.

Acidente Punção•Prova dos três tubos

•Centrifugação

•Formação de coágulo

Pressão

•VR: 90 a 180 mmHg (lombar). Gotas lentas.

Hipotensão: desidratação, bloqueio.

•Hipertensão: processos expansivos, meningites e encefalites. Gotejamento rápido ou mesmo jorro.

EXAME CITOLÓGICOLeucometria•VR: adulto até 5/mm³

RN: até 30 /mm³

• Imediatamente à coleta.

•Não usar contadores eletrônicos.

•Diluir com salina se necessário.

EXAME CITOLÓGICOHematimetria•VR: até 1/mm³

•RN: até 150 / mm³

•Usar câmara de Neubauer/ FuchsRosenthal.

•Pode-se usar contador eletrônico.

EXAME CITOLÓGICO•Pleocitose: aumento do número de células no líquor.

Ligeira: 10 / mm³

Moderada: 50 / mm³

Intensa: > 100 / mm³

Métodos de contagem A) CONTAGEM EM CÂMARA DE NEUBAUER: N° de células contadas = células /ul N° de quadrantes contados x 0,1ul

Se for diluído multiplicar pela diluição

 B) CONTAGEM EM CÂMARA DE FUCHS-ROSENTHAL:  

O número de células contadas / fator (3,2).

Câmara de Fuchs - Rosenthal

Câmara de Neubauer

EXAME CITOLÓGICOContagem diferencial•Concentrar por filtração, sedimentação em câmara de Suta, citocentrifugação ou centrifugação comum.

•Soro comum ou albumina bovina 20%

• Secar em estufa a 37°C.

•Corar

EXAME CITOLÓGICOMétodo de May-Grumwald Giemsa

•Cobrir a lâmina com Mey-Grumwald por 3 min.

•Adicionar água por 3 min sem desprezar corante.

•Desprezar.

•Cobrir com Giemsa diluído (1 gota / ml água) por 5 min.

•Lavar a lâmina com água e secar.

EXAME CITOLÓGICOMétodo de Giemsa

•Cobrir a lâmina com metanol por 5 min.

•Adicionar sobre o metanol 3 a 4 gotas de Giemsa e deixar por 5 min.

•Lavar a lâmina com água e secar.

EXAME CITOLÓGICOContagem diferencial

•VR: absoluto predomínio de mononucleares.

Linfócitos: 95%

Monócitos: 3 a 5%

Segmentados: 0 a 2%

Eosinófilos: 0%

EXAME CITOLÓGICOContagem diferencial

Linfócitos: normal; meningite virótica, tuberculosa, fúngica e bacteriana inicial; esclerose.

Monócitos: meningite bacteriana crônica, virótica, tuberculosa, fúngica e esclerose.

Segmentados: meningite bacteriana, virótica inicial, tuberculosa e fúngica; hemorragia subaracnóidea; e neoplasia.

Eosinófilos: infecções parasitárias, reações alérgicas.

EXAME CITOLÓGICOContagem diferencial

•pleocitoses:

elevada: meningite bacteriana.

Moderada: meningite virótica, fúngica e parasitária.

Leve (inferior a 25 com grande número de linfócitos): esclerose.

EXAME CITOLÓGICOContagem diferencial

• Células anormais

Macrófagos

Células epindimárias

Células do plexo coróide

Células malignas.

Câmara de Suta

Técnica

Número de células contadas Volume10 – 50 1,5 - 2,0 ml50 – 100 1,2 - 1,8 ml100 – 200 1,0 - 1,5 ml200 – 500 0,8 - 1,0 ml500 – 1000 0,5 - 0,8 mlSup a 2000 0,2 - 03 ml

•Colocar uma lâmina limpa na câmara, colocando sobre a mesma papel de filtro com um orifício do tamanho da abertura da câmara por onde vai ser colocado o líquor. A quantidade de líquor colocado na câmara deve ser proporcional à contagem de leucócitos na câmara: OBS: pode acrescentar uma gota de albumina para melhor visualização após coloração. • Após aproximadamente duas horas, retirar a lâmina e corar com coloração de MayGrumwal - Giemsa. Contar em objetiva de imersão 100 células e liberar diferencial como é realizado em uma lâmina de hemograma.

Citocentrífuga

EXAMES BIOQUÍMICOS

• Mesmas substâncias - quantidades diferentes.

Alterações da barreira hematoencefálica.Grande produção.Metabolismo das células neurais.

EXAMES BIOQUÍMICOSProteínas

• VR: 10 a 30 mg/dl (1/5 globulinas).

• Método de dosagem: sulfossalicílico 3% ou tricloroacético 10% (melhor).

• Aumentado em meningites, hemorragias e esclerose.

EXAMES BIOQUÍMICOSProteínas

• Hiperproteinorraquia: em processos inflamatórios, hemorragias e compressões medulares (aumentos mais notáveis).

• Dissociação albuminocitológica.

EXAMES BIOQUÍMICOSProteínas

Comprometimento da barreira (causa mais comum)- meningite e hemorragia.Produção de Ig pelo SNC.Redução da depuraçãoDegeneração do tecido neural.

EXAMES BIOQUÍMICOSProteínas - técnica

• Método turbidimétrico – sulfossalicílico 3%

3 ml do reagente com 250 ul do LCR centrifugado.

Esperar 5 min e ler em 620 nm.

EXAMES BIOQUÍMICOSGlicose

• VR: 2/3 da glicemia (60 a 70%). Portanto depende da glicemia sendo normalmente inferior em 20 a 30 mg/dl.

• Colher 2 h antes da punção lombar. •Método: idem glicemia.

•Análise de imediato – glicólise in vitro é rápida – erro grave.

EXAMES BIOQUÍMICOSGlicose

• Significado clínico: Hipoglicorraquia- meningites bacterianas, micótica, tuberculosa (especialmente), amebiana e hipoglicemia.Hiperglicorraquia- encefalite virótica, trauma, DM.

• Causa da redução: alteração do transporte ativo pela barreira (principal) e utilização pelas células.

EXAMES BIOQUÍMICOSÁcido lático

• Útil no diagnóstico e no tratamento.

• VR: 9 a 25 mg/dl.

• Método: idem plasma.

• Meningite bacteriana, tuberculosa ou fúngica e tumores cerebrais – elevação.

• Tratamento (caem com o êxito).

EXAMES BIOQUÍMICOSCloretos

• VR: 115 a 130 mEq/l.

• Método: idem plasma.

• Hipoclororraquia: meningite bacteriana e tuberculosa (particularmente).Hiperclororraquia: acidose metabólica e diarréia crônica.

EXAMES BIOQUÍMICOSLDH (Desidrogenase lática)

• VR: 0 a 25 U/l.

• Método: idem plasma.

• Isoenzimas - tipo de meningite (células cerebrais LDH1 e 2; neutrófilos LD4 e 5; linfócitos LD2 e 3).

Aumentam no AVC, meningite bacteriana, hemorragia, neoplasia.

Diagnóstico Diferencial de MeningitesBACTERIANA VIRAL TUBERCULOSA FÚNGICA

contagem elevada deleucócitos

contagem elevada deleucócitos

contagem elevada deleucócitos

contagem elevada deleucócitos

presença predominantede neutrófilos

presença predominantede linfócitos

presença de linfócitose monócitos

presença de linfócitose monócitos

grande elevação dosníveis de proteínas

elevação moderadanos níveis de proteínas

elevação moderada ouacentuada dos níveisde proteínas

elevação moderada ouacentuada dos níveisde proteínas

acentuada diminuição dos níveis de glicose Níveis normais de glicose Níveis baixos de glicose níveis normais ou baixos de glicose

Ác lático ↑ N ↑ ↑LDH ↑ 4 e 5 ↑ 2 e 3

Meningites 3 grandes grupos:Purulentas – 1° meningococo, 2° pneumococo,

hemófilos, estreptococo e estafilococo. Muitos casos não se consegue identificar o germe. No RN predomina BGN.

Granulomatosa – tuberculosa e sifilítica (rara), leptospira, histoplasma e outros fungos.

Asséptica – vírus, bactérias em fase precoce ou mascarada, fungos, protozoários e alergia.

IMUNOLOGIA Reação de Aglutinação do Látex – PCR (>

90% meningite bacteriana). Contra-imunoeletroforese - Haemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Estreptococcus do grupo B.

Útil nos casos que bacterioscopia e cultura são negativas (meningites parcialmente tratadas).

Reação de Fixação de Complemento – Neurocisticercose.

Reação de Floculação : VDRL ( Neurosífiles)

IMUNOLOGIAREAÇÃO DE PANDY:

 Para avaliação qualitativa de imunoglobulinas.

Método turbidimétrico com solução de fenol saturado.

Positiva - proteínas totais > 70 mg/dl. Útil na inflamação incipiente ou crônica com

taxa normal de proteínas totais.  TÉCNICA: 1 ml do reativo de Pandy + 50ul do líquor

centrifugado. Observar turbidez. Resultado em cruzes conforme grau de turvação. 

EXAMES MICROBIOLÓGICOS

Cultura e Bacterioscopia Bacterioscopia - diagnóstico. Cultura - confirmatório.

Bacterioscopia: coloração de Gram, de Zielh-Neelsen, tinta da China.

EXAMES MICROBIOLÓGICOS Cultura:Coleta.Processamento.

Meios empregados: Agar chocolate, Agar sangue, caldo tioglicolato, meio de Lowenstein-Jensen, Agar Mac-Conkey.

Incubar em atmosfera de CO2

Pode-se semear o sedimento (10 min a 3000 rpm).

EXAMES MICROBIOLÓGICOS Bacterioscopia:Gram:DCGP capsulado, intra e extra-celular, em forma

de “chama de vela” penumococo*DCGN intra e extra-celular meningococo *CBGN capsulado ou não, extra-celular

hemófilos *BGP intra e extra-celular ListériaZielh-Neelsen: BAARTinta da china: fungos (criptococcus)

TÉCNICA Condições:Processar o exame o mais rápido possível.Coletar amostra de sangue simultaneamente.Definir a prioridade dos exames a serem realizados de

acordo com o volume da amostra. Técnica (no caso de frasco único, estéril):Homogeneizar a amostra;Observar a cor e o aspecto;Separar (assepticamente) uma pequena amostra para

citologia passando o restante para tubo estéril;Centrifugar o tubo por 10 min a 3000 rpm;

TÉCNICAObservar o aspecto após centrifugação;Separar assepticamente o sobrenadante:No sedimento fazer bacterioscopia, cultura e

diferencial;No sobrenadante fazer os exames bioquímicos

conforme técnica própria;Para teste de coágulo colocar em BM a 37° C por 1 h.Para teste de retículo fibrinoso colocar na geladeira

por 2 a 12 h.