1
Lucas Tadeu Silva
Associação entre períodos de alta incidência de dengue e notificações de leishmaniose
visceral no Brasil, entre 2001 e 2012.
Dissertação de mestrado apresentada à
Universidade Federal de Minas Gerais,
como requisito parcial para obtenção do
grau de Mestre em Ciência Animal.
Linha de Pesquisa: Avaliação e
implementação de políticas e estratégias
em saúde pública e ambiental.
Área de Concentração: Epidemiologia.
Orientador: Prof. Marcos Xavier Silva
Belo Horizonte
Escola de Veterinária da UFMG
2016
2
3
4
5
Dedico a minha esposa Daniela,
familiares e amigos.
6
AGRADECIMENTOS
A Deus, fonte de amor, fé e sabedoria.
Aos meus pais pelos ensinamentos de vida e apoio em todos os momentos.
À minha esposa Daniela pelo carinho, paciência e compreensão.
Ao professor e orientador Marcos Xavier Silva pela orientação e por acreditar no meu trabalho.
Aos professores do curso de Mestrado em Epidemiologia pelos ensinamentos transmitidos.
Aos meus superiores da Fundação Ezequiel Dias por apoiarem e me permitirem desenvolver
esse trabalho de mestrado.
Aos colegas e estagiários que contribuíram para a produção dessa dissertação.
Aos funcionários da Escola de Veterinária da UFMG, em especial do Departamento de
Medicina Veterinária Preventiva e do Colegiado de Pós-Graduação.
Aos profissionais da saúde que contribuíram bastante para essa dissertação: Karine Chaves
Cabral e Fábio Correia Lima.
Aos meus amigos, companheiros de vida para todos os momentos.
Muito obrigado!
7
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS............................................................................................11
RESUMO.............................................................................................................12
ABSTRACT ........................................................................................................13
1
INTRODUÇÃO...................................................................................................14
1.1 OBJETIVO..........................................................................................................16
2 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA ...................................................................16
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA................................16
DIAGRAMA DE CONTROLE............................................................................17
SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (SNVE)........19
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS).................................................................19
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE....................................................20
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO...............21
NOTIFICAÇÕES E SUBNOTIFICAÇÕES.........................................................22
2.8
2.8.1
2.8.2
2.8.3
2.9
2.9.1
2.9.2
2.9.3
DENGUE...............................................................................................................24
A DOENÇA .........................................................................................................24
EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................25
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO
BRASIL.................................................................................................................27
LEISHMANIOSE VISCERAL.............................................................................27
A DOENÇA..........................................................................................................27
EPIDEMIOLOGIA...............................................................................................29
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO
BRASIL.................................................................................................................30
3
MATERIAIS E MÉTODOS...............................................................................31
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO.................................................31
3.2
3.3
3.3.1
3.3.2
3.4
3.5
3.6
3.7
4
DELINEAMENTO DO ESTUDO........................................................................32
INDICADORES....................................................................................................32
COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DE DENGUE...............................................32
NOTIFICAÇÕES RELATIVAS DE LEISHMANIOSE VISCERAL.................33
SELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS.............................…...........................................34
DIAGRAMA DE CONTROLE PARA DENGUE...............................................35
ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS............................................................36
ASPECTOS ÉTICOS............................................................................................36
RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................36
4.1
4.2
ANÁLISE ANUAL DAS 27 CAPITAIS QUANTO A DENGUE E LV.............36
ANÁLISE MENSAL DAS 17 CAPITAIS SELECIONADAS QUANTO A
8
4.3
4.4
5
6
7
8
DENGUE E LV.....................................................................................................39
EPIDEMIAS DE DENGUE..................................................................................41
ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PERÍODOS EPIDÊMICOS DE
DENGUE E NOTIFICAÇÕES DE LV.................................................................45
CONCLUSÕES...................................................................................................48
CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................49
ANEXOS..............................................................................................................56
Anexo 1 – Casos anuais de dengue (segundo município de residência) das 27
capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012.................................................56
Anexo 2 – Coeficientes de incidência anuais de dengue (casos/100.000
habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012......................................................57
Anexo 3 – Notificações anuais de LV (segundo município de notificação) das 27
capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012..................................................59
Anexo 4 - Notificações relativas anuais de LV (notificações/100.000 habitantes)
das 27 capitais, entre 2001 e 2012.........................................................................60
Anexo 5 – Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue,
registrados entre 2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.................62
Anexo 6 – Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV,
registradas entre 2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.................65
Anexo 7 – Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Boa Vista, para cada ano de 2006 a 2012...68
Anexo 8 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Belém, para cada ano de 2006 a 2012.........69
Anexo 9 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Palmas, para cada ano de 2006 a 2012........70
Anexo 10 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de São Luís, para cada ano de 2006 a 2012.....71
Anexo 11 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Teresina, para cada ano de 2006 a 2012.....72
Anexo 12 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Fortaleza, para cada ano de 2006 a 2012....73
Anexo 13 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Natal, para cada ano de 2006 a 2012...........74
Anexo 14 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de João Pessoa, para cada ano de 2006 a
2012.......................................................................................................................75
Anexo 15 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Recife, para cada ano de 2006 a 2012.........76
Anexo 16 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Maceió, para cada ano de 2006 a 2012.......77
Anxeo 17 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Aracaju, para cada ano de 2006 a 2012.......78
Anexo 18 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
9
mensais de dengue no município de Salvador, para cada ano de 2006 a 2012.....79
Anexo 19 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Belo Horizonte, para cada ano de 2006 a
2012.......................................................................................................................80
Anxeo 20 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Campo Grande, para cada ano de 2006 a
2012.......................................................................................................................81
Anexo 21 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Cuiabá, para cada ano de 2006 a 2012........82
Anexo 22 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Goiânia, para cada ano de 2006 a 2012.......83
Anexo 23 - Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência
mensais de dengue no município de Brasília, para cada ano de 2006 a 2012.......84
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Distribuição das notificações de LV registradas no Sinan (de 2001 a 2012) entre o
primeiro e o segundo semestre nas 17 capitais selecionadas................................41
Tabela 2 Mediana, primeiro e terceiro quartis referentes às notificações relativas de LV em
meses endêmicos e epidêmicos para dengue, considerando-se os três meses com
maiores registros de casos dessa doença...............................................................47
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Diagrama de controle: coeficientes de incidência de dengue (casos/100.000
habitantes) ao mês. Representação do ano de 2012, no município de Belo
Horizonte...............................................................................................................18
Figura 2 Risco global da dengue..........................................................................................25
Figura 3
Status da endemicidade da leishmaniose visceral no mundo, 2012......................29
Figura 4 Brasil, mapa político..............................................................................................32
Figura 5
Figura 6
Tabulação dos dados de população pelo aplicativo TABNET do
DATASUS.............................................................................................................33
Curva da distribuição anual dos casos de dengue (segundo município de
residência), das 27 capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012..................37
Figura 7
Curva da distribuição anual das notificações de LV (segundo município de
notificação), das 27 capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.................38
Figura 8 Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados
entre 2001 e 2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas..........39
10
Figura 9 Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas
entre 2001 e 2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas..........40
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Fatores que influenciam a efetividade dos sistemas de vigilância........................17
11
LISTA DE SIGLAS
AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia
CEV Campanha de Erradicação da Varíola
CONASS Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LV Leishmaniose Visceral
LVC Leishmaniose Visceral Canina
MAPA Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
MS Ministério da Saúde
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PAHO Pan American Health Organization
Prodabel Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo Horizonte
RNA Ribonucleic Acid (Ácido Ribonucleico)
SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde
SIM Sistema de Informação sobre Mortalidade
Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação
Sinasc Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
SNCD Sistema de Notificação Compulsória de Doenças
SNVE Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
WHO World Health Organization
12
RESUMO
A vigilância em saúde desempenha importante papel no monitoramento de doenças, detecção de
epidemias e fornecimento de suporte ao planejamento, execução e avaliação de políticas e
projetos em saúde pública. Sua principal fonte de dados deriva das notificações de doenças e
agravos. Essas notificações são realizadas em sistemas de informação em saúde, sendo o
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) o principal sistema de informação
para a vigilância no Brasil. Esse sistema vem passando por aperfeiçoamento desde sua criação
nos anos 90, entretanto, como todo sistema de informação em saúde, apresenta falhas. Um dos
problemas desse sistema é a subnotificação. Partindo da hipótese de que epidemias podem
sobrecarregar os sistemas de saúde e, consequentemente, ocasionar subnotificações de outras
doenças de menor impacto para a sociedade, objetivou-se estudar a associação entre períodos de
alta incidência (epidemias) de dengue e notificações de leishmaniose visceral (LV) no Brasil, de
2001 a 2012. Foi realizado um estudo epidemiológico observacional retrospectivo, descritivo e
analítico utilizando-se dados secundários do Sinan e do Departamento de Informática do
Sistema Único de Saúde (DATASUS), considerando-se as 26 capitais estaduais brasileiras e
mais a do Distrito Federal (DF). Ao longo do período analisado e considerando todas as 27
capitais foram registrados no Sinan 1.861.533 casos de dengue, segundo município de
residência, e 17.311 notificações de LV, segundo município de notificação. A partir dos dados
obtidos do Sinan e do DATASUS foram criados os indicadores: coeficiente de incidência de
dengue e notificações relativas (notificações/100.000 habitantes) de LV. Com base nos dados
obtidos do Sinan, nos indicadores criados a partir desses dados e na hipótese abordada nessa
dissertação, observou-se a necessidade de criação de filtros para a seleção das capitais que
seriam analisadas. Segundo a metodologia proposta foram selecionadas as seguintes capitais:
Boa Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,
Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília. O grupo
selecionado ficou composto por capitais localizadas em quatro das cinco regiões brasileiras.
Analisando esse grupo em conjunto, verificou-se a presença da sazonalidade da dengue com
predomínio de casos no primeiro semestre e a predominância significativa de notificações de
LV no segundo semestre do ano. Para a classificação dos períodos endêmicos e epidêmicos para
dengue foram construídos diagramas de controle a partir dos coeficientes de incidência dessa
doença. Não foi observado redução das notificações de leishmaniose visceral durante epidemias
de dengue nas cidades avaliadas, de acordo com a metodologia proposta. Tal achado pode estar
relacionado à melhoria do processo de notificação no país, ao uso de dados de cidades mais
desenvolvidas e melhor estruturadas e, ainda, ao melhor preparo dos municípios no
enfrentamento das epidemias de dengue em virtude de recomendações e diretrizes criadas
especificamente para esses períodos.
Palavras-Chave: Vigilância epidemiológica, sistemas de informação em saúde, epidemias,
dengue, leishmaniose visceral.
13
ABSTRACT
Health surveillance plays an important role in disease monitoring, epidemics detection, and
provision of support in the planning, implementation, and evaluation of public health policies
and projects. Its main source of data comes from notifications of diseases and injuries. These
notifications are carried out in health information systems, with the Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan) as the main information system for surveillance in Brazil. This
system has been improving since its creation in the 1990s, however, like any health information
system, it has flaws. Underreporting is one of the problems in this system. Based on the
hypothesis that epidemics can overload health systems and, consequently, cause underreporting
of other diseases with lower impact to society, the objective was to study the association
between periods of high incidence (epidemics) of dengue fever and reports of visceral
leishmaniasis in Brazil, from 2001 to 2012. A retrospective, descriptive and analytical
observational epidemiological study was carried out using secondary data from Sinan and the
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), considering the 26
Brazilian state capitals plus the Distrito Federal (DF) capital. Over the analyzed period and
considering all 27 capitals, 1,861,533 cases of dengue fever were registered in Sinan, according
to the municipality of residence, and 17,311 notifications of leishmaniasis visceral, according to
the municipatility of notification. From the Sinan and DATASUS’s data, the following
indicators were created: dengue fever’s incidence coefficient and relative notifications
(notifications/100,000 inhabitants) of visceral leishmaniasis. Based on Sinan’s data, on the
indicators created from these data and on the hypothesis addressed in this dissertation, the need
to create filters to select the capital that would be analyzed was observed. According to the
proposed methodology, the following capitals were selected: Boa Vista, Belém, Palmas, São
Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju, Salvador, Belo
Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia and Brasília. The selected group was composed of
capitals located in four of the five Brazilian regions. Analyzing this group together, it was
verified the presence of dengue fever seasonality with predominance of cases in the first
semester and the significant predominance of visceral leishmaniasis notifications in the second
half of year. For the classification of endemic and epidemic periods for dengue fever, control
charts were constructed from the incidence coefficients of this disease. No reduction of visceral
leishmaniasis notifications during dengue fever epidemics was observed in the cities evaluated,
according to the proposed methodology. This finding may be related to the improvement of the
notification process in the country, to the use of data from more developed and better-structured
cities, and to the better preparedness of municipalities to deal with dengue fever epidemics due
to recommendations and guidelines created specifically for these periods.
Key words: dengue fever; epidemics; epidemiological surveillance; health information systems,
epidemics; visceral leishmaniasis.
14
1. INTRODUÇÃO
A vigilância epidemiológica constitui-se em importante instrumento para o
planejamento, a organização e a operacionalização dos serviços de saúde e, ainda, para a
normatização de atividades técnicas correlatas. (BRASIL, 2009c). Ela apresenta amplos
objetivos indo de sistemas de alerta precoce para respostas imediatas frente a doenças
transmissíveis, a respostas planejadas frente à ocorrência de doenças crônicas (Bonita,
Beaglehole e Kjellstrom, 2010). A informação produzida pelos serviços de vigilância
epidemiológica é de fundamental importância para, dentre outros, o monitoramento do perfil de
doenças associado à identificação de alterações em seus padrões epidemiológicos (surtos,
epidemias e pandemias) e a definição, o acompanhamento e a avaliação das políticas de saúde
pública (CDC, 2001).
Para a prevenção e o controle de doenças é necessário que os gestores de políticas de
saúde conheçam a extensão do problema em uma área específica, assim como outros parâmetros
epidemiológicos antes de lançarem programas de intervenção. Para tanto, é preciso que haja um
sistema de vigilância efetivo e capaz de identificar os casos de doenças e agravos, realidade
diferente da encontrada em países em desenvolvimento (Singh et al., 2006).
No Brasil, existem alguns sistemas de informação em saúde que tem uma importância
muito grande para o trabalho da vigilância epidemiológica, com destaque para o Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Esse sistema é utilizado na coleta e
processamento de dados sobre doenças e agravos de notificação compulsória em todo o
território nacional (Braga e Werneck, 2009).
O Sinan foi criado no início da década de 1990 tendo como pontos norteadores a
padronização dos conceitos de definição de caso, a transmissão de dados a partir da organização
hierárquica do Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso à base de dados necessário às análises
epidemiológicas e a possibilidade de rápida disseminação dos dados e informações produzidas
na rotina do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE) do SUS (Laguardia et al.,
2004). Seu uso sistemático de forma descentralizada permite que os profissionais de saúde
tenham acesso às informações e as tornem disponíveis à comunidade. Isso faz dele importante
instrumento tanto para o planejamento quanto para a avaliação das intervenções em saúde
(BRASIL, 2009a).
Falhas no processo de notificação de doenças e agravos vêm sendo relatadas no Brasil e
no mundo e estão associadas a diferentes causas. Essas falhas apresentam diversas
consequências danosas à Saúde Pública como, por exemplo, o aumento do número de óbitos por
doenças subnotificadas, dificuldades para melhorar o status epidemiológico dessas doenças nas
localidades, elevados gastos com os tratamentos cronificados, utilização inadequada dos
programas de controle e erradicação de doenças e a má utilização dos recursos públicos.
Um dos problemas apresentados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificação
diz respeito às subnotificações de casos de doenças e agravos. Segundo Waldman (2009), as
subnotificações de casos nos sistemas de vigilância podem determinar a diminuição da
efetividade das ações de controle de eventos e interferir na exatidão da avaliação do impacto das
medidas de intervenção.
Uma possível causa de subnotificação e que merece ser avaliada é a ocorrência de falhas
na notificação de doenças durante períodos de epidemia de uma outra doença de maior impacto
social, político, econômico e sobre a saúde coletiva. Isso poderia ocorrer uma vez que epidemias
tendem a sobrecarregar os serviços de atendimento aos pacientes, a realização de testes
laboratoriais, as atividades de controle de vetores, os serviços de notificação de doenças, dentre
outros.
15
As doenças de notificação compulsória elencadas para o desenvolvimento desse
trabalho foram a dengue e a leishmaniose visceral (LV).
A dengue, doença febril aguda que pode variar de formas leves a graves, é causada por
um vírus RNA do gênero Flavivirus e apresenta quatro sorotipos. Considerada a mais
importante arbovirose que afeta o homem e um sério problema de saúde pública no mundo, está
presente especialmente nos países tropicais e subtropicais os quais apresentam condições
ambientais favoráveis ao desenvolvimento e proliferação dos vetores (Aedes aegypti e Aedes
albopictus) (BRASIL, 2014b). O quadro epidemiológico da dengue aponta para a
vulnerabilidade de ocorrência de epidemias no Brasil (BRASIL, 2009f).
Em 2012, a dengue foi classificada como a mais importante doença viral transmitida por
mosquitos do mundo. Os surtos dessa doença apresentam forte impacto sobre as populações,
sistemas de saúde e economias de grande parte dos países tropicais, incluindo aí o Brasil (WHO,
2012).
A leishmaniose visceral é uma zoonose de ampla distribuição mundial, sendo o Brasil
um dos principais países quanto à ocorrência de casos (WHO, 2010). Ela se caracteriza por ser
uma doença crônica e sistêmica que pode evoluir para o óbito e cujos agentes etiológicos são
protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Nas Américas, a Leishmania
(Leishmania) infantum é a espécie comumente envolvida na transmissão da doença. No ciclo de
transmissão da leishmaniose existem reservatórios urbanos, como exemplo o cão, e silvestres,
como canídeos e marsupiais. Quanto aos seus vetores, existem no Brasil duas espécies
relacionadas à transmissão da doença. São elas: Lutzomyia longipalpis, a principal; e Lutzomyia
cruzi, vetor da LV em regiões dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul (BRASIL,
2014c).
Quanto às notificações de LV no país, foram registrados entre 1980 e 2008 mais de 70
mil casos da doença (Werneck, 2010). É fundamental considerar que o registro de casos
humanos de LV serve como base para a definição da classificação epidemiológica de
municípios e localidades, sendo que as ações de vigilância, prevenção e controle a serem
adotadas serão específicas para cada uma das classificações definidas (BRASIL, 2006).
Problemas na notificação dessa doença podem, então, comprometer a adequada implantação de
seu programa de controle e seus resultados.
A hipótese levantada nessa dissertação, de que epidemias de dengue podem
sobrecarregar o sistema de saúde nacional ocasionando subnotificação de LV, considera a
possibilidade de ocorrência das seguintes situações:
-Falha na correta identificação do paciente com LV, gerando diagnósticos e notificações
incorretas.
-Prejuízo ao correto preenchimento das fichas de notificação.
-Atrasos no lançamento das notificações no sistema de informação.
-Desistência do paciente com LV, doença de caráter crônico, pelo atendimento médico durante
aquele período em que as unidades de saúde estão lotadas e com enormes filas de espera.
Esse trabalho, então, pretende avaliar o impacto das epidemias de dengue, doença de
grande importância para a saúde coletiva e associada à ocorrência de diversas epidemias no
Brasil, sobre as notificações de leishmaniose visceral, zoonose que recebe menor atenção e
cujas medidas de vigilância, prevenção e controle são baseadas na classificação epidemiológica
relacionada ao número de casos humanos registrados no Sinan.
A motivação para o desenvolvimento desse trabalho partiu de discussões com colegas
profissionais da área da saúde, levando em consideração a experiência prática vivenciada nas
esferas municipais e estaduais, frente à hipótese aqui levantada.
16
1.1. OBJETIVO
Estudar a associação entre períodos de alta incidência (epidemia) de dengue e
notificações de leishmaniose visceral no Brasil, entre 2001 e 2012.
2. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
2.1. EPIDEMIOLOGIA E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Segundo definição de Porta et al. (2014), epidemiologia é o estudo da ocorrência e
distribuição dos eventos relacionados à saúde em populações específicas, incluindo o estudo dos
fatores determinantes (aqueles que afetam o estado de saúde como, por exemplo: biológicos,
econômicos e sociais), e a aplicação desse conhecimento para o controle. Bonita, Beaglehole e
Kjellstrom (2010) consideram ainda a epidemiologia como sendo uma ferramenta para melhorar
a saúde pública, especialmente dos menos favorecidos.
Nas últimas décadas, a epidemiologia vem apresentando um grande desenvolvimento no
Brasil, fato esse que pode ser observado nos trabalhos desenvolvidos de investigação científica,
no espaço ocupado por essa disciplina dentro de capacitações em saúde coletiva e em suas
diversas aplicações dentro dos serviços de saúde (Drumond, 2009).
Uma das áreas da epidemiologia bastante utilizada em saúde pública é a vigilância
epidemiológica que se constitui em um sistema de coleta, análise e disseminação de
informações relevantes para a prevenção e o controle de um problema de saúde (Pereira,
1995b). Segundo Waldman (1998), é responsabilidade da vigilância em saúde pública a
elaboração de bases técnicas que fornecerão subsídios para a criação e implementação dos
programas de saúde e também para a identificação e intervenção precoces sobre doenças e
agravos. Quanto às suas atribuições pode-se citar a identificação de casos isolados ou
agrupados, avaliação do impacto de eventos para a saúde coletiva e suas tendências, aferição de
fatores de risco para doenças, monitoramento da efetividade das medidas de prevenção e
controle, das estratégias de intervenção e das mudanças nas políticas de saúde e, ainda,
planejamento e atendimento aos doentes. É importante observar que tudo isso gera dados e
informações que podem ser usados para aumentar o comprometimento das pessoas, mobilizar
comunidades e defender a necessidade de maiores recursos (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom,
2010).
Um dos pilares da vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis é o
acompanhamento temporal dessas doenças. É preciso verificar tendências de longo prazo,
variações periódicas e, especialmente, a ocorrência de elevações de frequência acima do
esperado, em um determinado período de tempo, o que poderia indicar a ocorrência de uma
epidemia (Medronho, Werneck e Perez, 2009). Quanto às epidemias, elas foram e continuam
sendo temas mundiais e relevantes, tendo em vista as ocorrências atuais de epidemias da
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), influenza por H1N1 e dengue. Esses
processos epidêmicos geram repercussões diretamente na assistência aos doentes e na vigilância
epidemiológica, expondo, muitas vezes, suas fragilidades e gerando impactos socioeconômicos,
políticos e psicológicos (Rouquayrol, Barbosa e Machado, 2013). No caso das epidemias de
dengue no país, o objetivo da vigilância epidemiológica consiste no acompanhamento da curva
epidêmica e identificação das áreas de maior ocorrência de casos e dos grupos mais acometidos,
visando instrumentalizar a vigilância entomológica no combate ao vetor, a assistência para
identificação precoce dos casos e a divulgação de informações a respeito da epidemia para a
consequente mobilização social (BRASIL, 2009f).
17
Com base nas atribuições da vigilância epidemiológica é possível perceber a
importância da disponibilidade e da qualidade de dados para a produção de informação e para a
definição de ações efetivas de prevenção e controle de doenças e agravos (BRASIL, 2009c).
Dentre os dados utilizados pela vigilância epidemiológica pode-se citar os dados
demográficos (número de habitantes, de nascimentos e óbitos), socioeconômicos (nível de
escolaridade, renda), ambientais (umidade relativa, temperatura), de morbidade (incidência e
prevalência), de mortalidade e de letalidade. Os dados considerados base do sistema de
vigilância epidemiológica nacional são as notificações compulsórias de doenças e agravos à
saúde, sendo o Sistema de Informação de Agravos de Notificação utilizado para coleta e
processamento desses dados em todo o território nacional (Braga e Werneck, 2009).
A qualidade da informação é consequência da qualidade com que se realizam todas as
etapas desde a coleta do dado até a disponibilização da informação pelo sistema. Com relação
ao Sinan, essa qualidade depende, sobretudo, da adequada coleta de dados no local de
ocorrência do evento sanitário. É também nesse nível que os dados devem ser primariamente
tratados e estruturados para atenderem adequadamente à vigilância epidemiológica. Algumas
ações têm sido realizadas com o intuito de difundir e consolidar a importância das notificações
entre os gestores da saúde. São elas: investimentos em capacitação de recursos-humanos,
organização de oficinas e fórums de discussão com estados e municípios, e a organização de
forças-tarefa para atuação no âmbito dos estados. Essas forças-tarefa são compostas por
profissionais do nível federal com a função de monitorar a vigilância epidemiológica e o sistema
de informação no nível estadual (BRASIL, 2009b).
A efetividade dos sistemas de vigilância pode ser influenciada por alguns fatores tais
como os que estão apresentados no quadro 1.
Quadro 1. Fatores que influenciam a efetividade dos sistemas de vigilância.
Fatores ou elemento Efetivo Inefetivo
Número de condições Poucas Muitas
Quantidade de informação para cada
caso
Pouca Muita
Demanda sobre o responsável pela
notificação
Pequena Muito complexa e exige tempo
Interesse do tomador de decisão no
dado da vigilância
Alto Pequeno
Objetivos da vigilância Claros Não claros
Estratégia de notificação de condições
sérias, mas comuns
Informação suficiente para alcançar
os objetivos e tomar decisões
Notificação completa
Utilidade do dado para a equipe local Alta Pequena
O uso é limitado à análise do dado e
arquivamento
Dados bem usados Uso limitado dos dados
Utilidade para ações preventivas pelo
tomador de decisão
Alta Pequena
Fonte: Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010.
A epidemiologia tem dado contribuições importantes para o planejamento e avaliação
em saúde, contudo, a transformação dos dados e evidências epidemiológicas em políticas
continua sendo o principal desafio para os epidemiologistas (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom,
2010).
2.2. DIAGRAMA DE CONTROLE
Os diagramas de controle, ferramentas utilizadas na vigilância epidemiológica de
doenças transmissíveis agudas de caráter sazonal (Pereira, 1995a) e das doenças de notificação
18
compulsória, são construídos com base em uma série histórica mensal de dados de um evento e
apresentam faixas de valores esperados de casos que correspondem ao limiar endêmico. A
ocorrência de casos de um evento em número superior ao limiar endêmico deve ser avaliada,
pois pode indicar o início de uma epidemia ou alguma variação inesperada que demande
investigação (Drumond, 2009).
Esses diagramas são gráficos em que a incidência da doença está representada no eixo
das ordenadas (eixo Y) e o tempo, geralmente semana epidemiológica ou meses do ano, no eixo
das abscissas (eixo X) (Medronho, Werneck e Perez, 2009; Rouquayrol, Barbosa e Machado,
2013). Quanto ao intervalo de tempo abordado em sua construção, esse pode partir de poucos
anos (três, por exemplo) (Pereira, 1995a), mas geralmente o período abordado é de dez anos
(Medronho, Werneck e Perez, 2009). De acordo com WHO (2009), a construção de diagramas
de controle, também chamados de canais endêmicos, deve incluir os cinco a sete anos anteriores
ao que se pretende avaliar. É importante ter o cuidado de excluir os dados referentes aos anos
epidêmicos na sua construção (Medronho, Werneck e Perez, 2009; Pereira, 1995a).
Existem diversos métodos estatísticos para a construção desses diagramas de acordo
com a literatura consultada (Bortman, 1999; BRASIL, 2014d; BRASIL, 2009d; BRASIL,
2009f; Braz, Andreozzi e Kale, 2006; Cullen et al., 1984; Hay et al., 2002; Medronho, Werneck
e Perez, 2009; Pereira, 1995a; Rouquayrol, Barbosa e Machado, 2013; WHO, 2009). A
representação gráfica deles também é variável. A figura 1 apresenta um exemplo de diagrama
de controle representando no eixo das ordenas os coeficientes de incidência de dengue e no eixo
das abscissas o tempo em mês. As curvas presentes são as do limite máximo esperado (limiar
endêmico) e do ano analisado.
Figura 1. Diagrama de controle: coeficientes de incidência de dengue (caso/100.000 habitantes) ao mês.
Representação do ano de 2012, no município de Belo Horizonte.
No Brasil, um dos empregos do diagrama de controle é como norteador para a
implantação de cada um dos níveis de resposta previstos no Plano de Contingência Nacional
para Epidemias de Dengue e também, para a desativação desse plano, que ocorre de forma
gradual. Esse plano de contingência é um documento que foi elaborado com a intenção de
auxiliar o nível federal na resposta às epidemias de dengue no país (BRASIL, 2015).
19
2.3. SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (SNVE)
A expressão “vigilância epidemiológica” passou a ser aplicada ao controle de doenças
transmissíveis na década de 1950 para designar algumas atividades referentes à Campanha de
Erradicação da Malária. Na década seguinte, o programa de erradicação da varíola ficou
marcado pela aplicação de novos conceitos que se firmavam no âmbito internacional e não se
vinculavam à prévia realização de uma fase de ataque. Isso fez com que a Campanha de
Erradicação da Varíola – CEV (1966-1973) passasse a ser reconhecida como o marco da
institucionalização das ações de vigilância epidemiológica no Brasil. Isso acabou por apoiar a
organização de unidades de vigilância dentro das secretarias estaduais de saúde e de um sistema
de notificação de doenças selecionadas, associado à disseminação de informações pertinentes
em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal (BRASIL, 2009c).
Em 1975 foi instituído no país, pela Lei n°6.259 / 1975 e Decreto n° 78.231 / 1976, o
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica sob a coordenação do Ministério da Saúde
(MS). Ficou estabelecido como competência desse ministério definir a organização e as
atribuições das atividades de vigilância epidemiológica, além de promover a sua implantação e
coordenação em todo o território nacional. Dentre essas atividades incluíam-se a coleta de
informações, as investigações e os levantamentos necessários ao planejamento e às avaliações
das medidas de controle de doenças e agravos à saúde (BRASIL, 1975; BRASIL, 1976).
Eram consideradas informações básicas para o funcionamento do SNVE as notificações
compulsórias, as declarações e atestados de óbitos, os resultados de estudos epidemiológicos
pelas autoridades sanitárias e, ainda, as notificações de quadros mórbidos inusitados e das
demais doenças que, pela ocorrência de casos julgada anormal, fossem de interesse para a
tomada de medidas de abrangência coletiva (BRASIL, 1976).
Mais tarde, com a criação do Sistema Único de Saúde, o Sistena Nacional de Vigilância
Epidemiológica foi incorporado a ele (BRASIL, 2009c).
De acordo com BRASIL (1990) ficou definido como competência do Ministério da
Saúde, direção nacional do SUS, a coordenação nacional e a participação nas ações de
vigilância epidemiológica. No que se refere às atividades de execução de ações de vigilância
epidemiológica pelo MS, essas ocorrerão em circunstâncias especiais como na ocorrência de
doenças ou agravos que escapem do controle da direção estadual do sistema de saúde ou quando
representarem risco de disseminação nacional. Ao nível estadual compete a coordenação e, em
caráter complementar, a execução de ações e serviços de vigilância epidemiológica. Inclui-se aí
o acompanhamento, a avaliação e a divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no
âmbito da unidade federada. Já à direção municipal do SUS compete a execução dos serviços e
ações de vigilância epidemiológica. Essa mesma lei ampliou o conceito de vigilância
epidemiológica para “um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou
prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual
ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das
doenças ou agravos”.
2.4. SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS)
A Constituição Federal de 1988 estabeleceu a saúde como direito de todos os cidadãos e
dever do Estado, garantido mediante políticas socioeconômicas que visavam à redução do risco
de doenças e agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde (BRASIL,
1988).
Em 1990 foi criada a Lei 8.080 que passou a regular em todo teritório nacional as ações
e serviços de saúde executados de forma isolada ou conjunta, em caráter permanente ou
20
eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito público ou privado. Nesse contexto ficou
estabelecido que o Sistema Único de Saúde fosse constituído pelo conjunto de ações e serviços
de saúde prestados por órgãos e instituições públicas dos três níveis de governo (federal,
estadual e municipal), da Administração Direta e Indireta e das fundações mantidas pelo poder
público. Quanto aos seus objetivos podemos citar a identificação e divulgação dos fatores
condicionantes e determinantes da saúde, a formulação de políticas de saúde visando à redução
de riscos de doenças e agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços e, ainda, a
assitência às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde
integrando atividades preventivas e assistenciais (BRASIL, 1990).
Entende-se como política de saúde o conjunto de decisões sobre os objetivos
estratégicos para o setor de saúde e os meios para alcançá-los. Ela engloba ações de promoção à
saúde incluindo seus determinantes sociais, econômicos e ambientais, e é expressa em normas,
práticas, regulamentos e leis que em conjunto dão formato, direção e consistência às decisões
tomadas ao longo do tempo (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010).
O SUS apresenta um amplo espectro de atuação, incluindo, dentre outras, ações de
vigilância epidemiológica e sanitária, atividades relacionadas à saúde do trabalhador, à
assistência terapêutica, ao saneamento básico e à formação de recursos humanos na área de
saúde, participação colaborativa na proteção do meio ambiente e ações de fiscalização e
inspeção de alimentos, água e bebidas para consumo humano. Todas essas ações são norteadas
pelos seguintes princípios: universalidade de acesso aos serviços, integralidade da assistência,
preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral, igualdade da
assistência (sem preconceitos ou privilégios), direito à informação às pessoas assistidas,
divulgação dos serviços de saúde, utilização da epidemiologia para a definição de prioridades,
destinação de recursos e orientação programática, participação da comunidade, descentralização
política-administrativa, integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e
saneamento básico, conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos das
três esferas de governo na prestação dos serviços de assistência à saúde, capacidade de
resolução dos serviços em todos os níveis de assistência e organização dos mesmos a fim de
evitar a duplicidade de meios para fins idênticos (BRASIL, 1990).
2.5. SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Os sistemas de informação em saúde são um conjunto de mecanismos organizados para
coleta, processamento, análise e transmissão de dados e informações, com a finalidade de
contribuir para o planejamento, a organização e a avaliação dos serviços de saúde e, ainda,
subsidiar a formulação e implementação de planos e ações de saúde (Braga e Werneck, 2009).
Dentre os sistemas de informação existentes no Brasil, alguns são utilizados nos
programas de controle de doenças e agravos. São eles: Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (Sinan), Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde (SIH/SUS). Dentre esses, o Sinan se destaca como o que vem sendo mais
utilizado para a vigilância epidemiológica (BRASIL, 2009a).
De acordo com BRASIL (1990) ficou estabelecido que a organização e a coordenação
dos sistemas de informação em saúde seriam atribuições das três esferas de governo. Ao
Ministério da Saúde, além da coordenação desses sistemas, caberia também a função de
definição dos mesmos. Quanto ao acesso aos serviços de informática e bases de dados mantidos
pelo MS e pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social, este seria garantido às
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde ou órgãos congêneres como suporte ao processo de
21
gestão, permitindo a gerência informatizada das contas e a disseminação de estatísticas
sanitárias e epidemiológicas médico-hospitalares.
Boa parte das informações armazenadas nos sistemas de informação em saúde do Brasil
já se encontram disponíveis na Internet. A utilização dessas informações, entretanto, deve levar
em conta seus aspectos favoráveis e também os negativos, resultado de avaliações regulares e
sistemáticas dos dados disponibilizados (Lima et al., 2009).
A avaliação dos sistemas de vigilância em saúde deve contemplar análises dos atributos
do sistema tais como simplicidade, flexibilidade, qualidade de dados, aceitabilidade,
sensibilidade, valor preditivo positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade (CDC,
2001). Em um trabalho abordando a qualidade desses sistemas de informação utilizados no país
observou-se que o interesse por esse tipo de pesquisa aumentou nos últimos anos e que as
dimensões de qualidade mais analisadas foram: confiabilidade, completude, cobertura e
validade, de acordo com os estudos selecionados para a pesquisa. Quanto ao Sinan, observou-se
que as quatro dimensões de qualidade mais analisadas foram: cobertura, confiabilidade,
completude e não-duplicidade (Lima et al., 2009).
Sistemas utilizados pela vigilância demandam contínua manutenção e avaliação para
que seus dados possam ser interpretados de forma precisa (Doyle, Glynn e Groseclose, 2002).
Em pesquisas relacionadas a problemas de saúde é necessário estar atento à qualidade do
processo de obtenção de dados, em particular quando os sistemas de informação em saúde são
utilizados como fonte desses (Werneck, 2009).
Para que um sistema de notificação mantenha sua credibilidade para com a população é
essencial que os serviços locais de saúde alcancem sucesso no diagnóstico e tratamento das
doenças e agravos. Para tanto, é necessário que os profissionais envolvidos estejam
adequadamente capacitados e disponham dos recursos necessários para tal. Quanto à
credibilidade do sistema para com os profissionais da saúde, essa é alcançada quando ocorre o
processo de retroalimentação de forma adequada. Esse processo motiva os profissionais e
permite reformulações de normas e ações do sistema nos seus diferentes níveis, assegurando a
continuidade e o aperfeiçoamento do processo (BRASIL, 2009c).
2.6. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
No ano de 1990 foi criado no Brasil o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi) que
permitiu maior comunicação entre epidemiologistas da academia e dos serviços de saúde, além
de estimular o uso das técnicas e recursos epidemiológicos no SUS (Barreto, 2002). Esse órgão
teve como demanda substituir o Sistema de Notificação Compulsória de Doenças (SNCD) por
um novo e mais adequado ao nível de exigência de informações por parte da vigilância
epidemiológica e ao nível de informatização vigente no país, denominado de Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan) (BRASIL, 2009a; BRASIL, 2009e).
O trabalho de produção desse novo sistema de informação em saúde contou com o
apoio técnico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) e da
Empresa de Processamento de Dados da Prefeitura de Belo Horizonte (Prodabel). Ele foi
iniciado em 1990 e teve como objetivo padronizar a coleta e o processamento dos dados
referentes aos eventos de notificação em todo o país, fornecendo informações adequadas às
análises e tomadas de decisão dos gestores em todos os níveis do SUS. Era necessário que esse
sistema fosse hierarquizado conforme organização do SUS e ágil de forma a permitir rápidas
análises e respostas em saúde (BRASIL, 2009a). Esse sistema é alimentado, principalmente,
pelas notificações e investigações de casos referentes a doenças e agravos incluídos na lista
nacional de doenças de notificação compulsória, sendo ainda facultado a estados e municípios
incluírem outros eventos de saúde de importância local (Braga e Werneck, 2009).
22
O Sinan, desde sua concepção, deveria ser utilizado como a principal fonte de
informação para estudar a história natural de um agravo ou doença e estimar sua magnitude
como problema de saúde, detectar surtos e epidemias e elaborar hipóteses epidemiológicas a
serem testadas (Laguardia et al., 2004). Esse sistema tem papel fundamental nas atividades de
vigilância epidemiológica já que é por ele que são transmitidas as informações relacionadas a
doenças e agravos de saúde pública desde as unidades locais até o Ministério da Saúde
(BRASIL, 2009b).
Ele apresenta um módulo de surtos para notificação agregada de casos cujo uso, para
determinado evento, deve estar acordado entre as esferas de gestão do SUS. Essa condição
ocorre quando a magnitude de um surto ou epidemia de agravo constante da Lista de Doenças
de Notificação Compulsória afeta a capacidade de investigação e registro dos serviços locais de
vigilância. Nessa condição, pelo menos 10% dos casos deverão ser investigados e cadastrados
no módulo de notificação individual do sistema (BRASIL, 2014d).
O Sinan, desde sua criação, vem passando por melhorias. Sua primeira versão foi
desenvolvida na plataforma DOS, a segunda na plataforma Windows e a seguinte na Internet.
Dentre os problemas enfrentados por esse sistema ao longo de sua história é possível
citar a falta de critérios pré-definidos para escolha das variáveis a serem incluídas; a ocorrência
de duplicidade de registros; a inexistência de rotinas que realizassem a crítica de validação dos
dados gerando inconsistências; o uso concomitante de diferentes versões; a indefinição quanto
às atribuições das áreas técnicas; o reduzido número de profissionais nas atividades de
vigilância; o suporte técnico ineficaz aos estados e municípios; e a adoção de tecnologias
incompatíveis com as realidades encontradas nos municípios (Laguardia et a., 2004; CONASS,
2011). Somam-se a esses problemas ainda as subnotificações, as quais serão tratadas no
próximo tópico.
A partir da alimentação do banco de dados do Sinan é possível calcular a incidência,
prevalência, letalidade e mortalidade, informações bastante utilizadas em saúde pública. A
atualização periódica de sua base de dados é, então, essencial para o monitoramento
epidemiológico das doenças e agravos que compõem esse sistema. Dados de má qualidade
provenientes de fichas de notificação ou investigação com campos essenciais em branco,
incongruência entre dados, duplicidade de registros, dentre outros, apontam para a necessidade
de uma avaliação sistemática da qualidade da informação coletada e digitada nos três níveis do
sistema (BRASIL, 2009e).
O Sinan é visto como um sistema de informação que, apesar de apresentar problemas e
dificuldades, vem passando por uma grande evolução ao longo de sua existência. Esse sistema
já está bem consolidado e apresentando confiabilidade crescente junto aos seus usuários
(BRASIL, 2009b).
2.7. NOTIFICAÇÕES E SUBNOTIFICAÇÕES
Notificação é a comunicação da ocorrência de determinada doença ou agravo à saúde,
feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adoção
de medidas de intervenção pertinentes (Teixeira et al., 1998). De acordo com CDC (2012),
notificação é a comunicação de certas doenças e condições relacionadas à saúde por um grupo
específico conforme especificado em leis, regulamentos ou acordos. A notificação compulsória
se posiciona como a principal fonte de dados para a vigilância epidemiológica (BRASIL,
2009c).
A maioria dos países possui leis regulando a notificação compulsória de certas doenças.
As doenças eleitas como de notificação compulsória geralmente incluem aquelas que são
preveníveis por vacinação, algumas doenças transmissíveis e também eventos tais como óbito
23
materno, acidentes, doenças ocupacionais e ambientais (Bonita, Beaglehole e Kjellstrom, 2010).
Em se tratando de suspeitas de epidemias ou de agravos inusitados, estes devem ser
investigados e imediatamente notificados aos níveis hierárquicos superiores utilizando-se dos
meios de comunicação mais rápidos disponíveis (Teixeira et al., 1998).
No Brasil, no início dos anos 70, o registro do número de casos de algumas doenças era
disponibilizado nacionalmente através do Boletim Epidemiológico da Fundação Serviços de
Saúde Pública, sendo esses casos notificados semanalmente pelas secretarias estaduais de saúde
(OPAS, 2003). Já a partir do início dos anos 90 as notificações compulsórias de doenças e
agravos de saúde passaram a ser realizadas por meio do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (BRASIL, 2009a).
Por meio da Lei n° 6.259 de 1975 e do Decreto n° 78.231 de 1976, ficou estabelecido
que os profissionais de saúde no exercício de suas profissões e os dirigentes de organizações e
estabelecimentos públicos e privados de saúde e ensino, assim como qualquer cidadão, têm a
obrigação de notificar todos os casos de eventos classificados como de notificação compulsória
no país (BRASIL, 1975; BRASIL, 1976).
O Ministério da Saúde tem a atribuição de estabelecer a lista nacional das doenças de
notificação e, para isso, se baseia no grau de relevância sanitária da doença ou agravo para o
país. São parâmetros utilizados para a construção dessa lista: magnitude do evento, potencial de
disseminação, transcendência, vulnerabilidade, compromissos internacionais e ocorrência de
emergências de saúde pública, epidemias e surtos (BRASIL, 2009c). A leishmaniose visceral
humana e a dengue, doenças abordadas nessa dissertação, são classificadas como de notificação
compulsória.
Em se tratando da questão da subnotificação, de acordo com CDC (2012), esta figura-se
como uma limitação aos sistemas de informação vinculados à vigilância em saúde, cujos dados
são oriundos, basicamente, da notificação passiva. Dentre os fatores relacionados à
subnotificação destacam-se: a falta de conhecimento da importância e dos procedimentos por
parte dos profissionais de saúde, a falta de adesão à notificação em decorrência do tempo
exigido para preenchimento de fichas aliado à ausência de retorno de informações e
recomendações técnicas (feedback) e, ainda, a falta de percepção dos profissionais da saúde em
relação à relevância pública das doenças submetidas à vigilância.
Em estudo envolvendo entrevistas com profissionais e pesquisadores de saúde do Brasil
foram observadas como causas de subnotificação a falta de assimilação da cultura de notificação
de eventos por parte do setor privado e o atraso no fluxo de informações decorrente de um
quadro de pessoal reduzido para digitação das fichas e, muitas vezes, composto por
profissionais não vinculados à vigilância epidemiológica ou sem treinamento específico. Outra
observação realizada foi a ocorrência de subnotificações em menor grau para eventos cuja
notificação fosse condição para o acesso a medicamentos (BRASIL, 2009b).
Segundo CDC (2012), existe uma tendência em se notificar mais os casos de maior
gravidade do que aqueles com sintomatologias mais brandas e, também, uma maior propensão
em se notificar casos de doenças que estejam recebendo grande atenção por parte da mídia.
Além disso, já foram também observadas diferenças quanto à integralidade de registros entre as
diferentes categorias de doenças analisadas. Isso pode estar relacionado ao nível de gravidade
percebido para essas doenças ou, ainda, ao maior aporte de recursos financeiros e humanos
direcionados ao tratamento e prevenção das mesmas (Doyle, Glynn e Groseclose, 2002).
Foi conduzido um estudo na Índia em que se avaliou a ocorrência de subnotificação de
leishmaniose visceral humana. Foi realizada uma comparação entre os dados de casos obtidos
através do processo de notificação passiva governamental com dados obtidos através da busca
ativa de casos. Observou-se que na população estudada, no ano de 2003, foram detectados 65
24
casos da doença através da busca ativa, sendo que apenas 8 casos foram notificados
oficialmente (Singh et al., 2006).
Num estudo avaliando a subnotificação de leishmaniose visceral em alguns sistemas de
informação em saúde no Brasil foi verificado que a subnotificação estimada de casos no Sinan
em relação ao SIH e SIM foi de 42,2% e 45,0%, respectivamente. Com relação aos óbitos por
LV, a subnotificação estimada no SIM em relação ao Sinan-Óbitos e SIH-óbitos foi de 53,0% e
46,5%, respectivamente. Tal achado é preocupante pois apresenta implicações diretas nas açoes
de vigilância e controle da leishmaniose no país (Maia-Elkhoury et al., 2007). Isso porque essas
ações são baseadas na classificação epidemiológica recebida por cada localidade, tendo como
parâmetro para classificação o número de casos notificados da doença (BRASIL, 2006).
2.8. DENGUE
2.8.1. A DOENÇA
A dengue é causada por um vírus RNA do gênero Flavivirus, pertencente à família
Flaviviridae que apresenta quatro sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 (WHO,
2009). Todos os quatro sorotipos já foram isolados nas Américas, sendo que em vários países
eles circulam simultaneamente criando sérios riscos de epidemias (PAHO, 2015).
O vetor da dengue é representado pelas fêmeas dos mosquitos da espécie Aedes aegypti
e em menor proporção pelas da espécie Aedes albopictus. Esse último é o vetor de manutenção
da doença na Ásia e embora já presente no continente americano, até o momento, não foi
associado à transmissão da dengue nessa região (WHO, 2009; BRASIL, 2014b).
Grande parte do Brasil é afetada por um clima tropical com altas temperaturas, alta
umidade e variações sazonais das chuvas, características capazes de oferecer condições
adequadas para a sobrevivência e reprodução do vetor. Foi observado entre os anos de 2000 e
2010, uma ampliação na distribuição geográfica do vetor da doença com um aumento do
número de municípios infestados por ele (Teixeira et al., 2013).
A infecção pelo vírus da dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro
varia de formas oligossintomáticas até quadros graves com a ocorrência de choque.
Normalmente, a primeira manifestação apresentada é a febre alta acompanhada de cefaleia,
mialgia, artralgia, prostação, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutâneo, dentre outros.
O período de incubação varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias (BRASIL, 2014b). A
abordagem precoce do paciente e a correta classificação do caso e seu manejo são fatores
decisivos para se evitar a evolução dos casos graves para o óbito (BRASIL, 2013).
O diagnóstico da enfermidade é realizado com base na sintomatologia apresentada e nos
testes diagnósticos específicos (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - ELISA, isolamento
viral, dentre outros) e inespecíficos (hematócrito, contagem de plaquetas, dentre outros). Por ser
uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser
comunicado ao serviço de vigilância epidemiológica. A notificação de dengue deve ser
registrada no Sinan (BRASIL, 2014b).
Durante epidemias, o súbito aumento de casos à procura dos serviços de saúde pode
determinar seu colapso. É necessário então que estados e municípios tenham planos de
contingência para esses momentos, os quais consistem em um planejamento das atividades
garantidoras do rápido acesso dos pacientes aos serviços de saúde (BRASIL, 2014b).
25
2.8.2. EPIDEMIOLOGIA
A dengue é um sério problema de saúde pública mundial estando bastante distribuída
entre os países da faixa tropical do globo, com destaque para o continente americano e asiático
que apresentam as regiões com os mais altos riscos de transmissão da doença. Estima-se que no
ano de 2010 ocorreram, em todo o mundo, 96 milhões de infecções aparentes e 294 milhões de
infecções inaparentes (Bhatt et al., 2013). A figura 2 apresenta as áreas de risco para
transmissão de dengue no mundo. Estima-se que mais de 50 milhões de infecções ocorram
anualmente e aproximadamente 2,5 bilhões de pessoas vivam em mais de cem países endêmicos
e em áreas de transmissão do vírus (WHO, 2016). Nas Américas a doença vem se espalhando
com a ocorrência de surtos epidêmicos cíclicos ocorrendo a cada 3 a 5 anos (WHO, 2009).
Figura 2. Risco global da dengue. Fonte: Simmons et al., 2012 (modificado)
Variações locais do risco de transmissão ocorrem em função de precipitação,
temperatura e do processo de urbanização rápido e não planejado (WHO, 2015). Em trabalho
avaliando a ocorrência mundial da dengue foi observado que o movimento humano entre
centros populacionais é um importante facilitador da dispersão da doença e que altos níveis de
precipitação e temperatura adequada favorecem a transmissão da mesma; porém, baixas
precipitações não limitam fortemente essa transmissão (Bhatt et al., 2013). O rápido processo de
urbanização ocorrido na Ásia e na América Latina contribuiu para a endemicidade da doença,
uma vez que ofereceu ao vetor abundância de locais para reprodução dentro de centros urbanos
densamente povoados e em seus entornos (Simmons et al., 2012). De acordo com Barcellos e
Lowe (2014), a dispersão e a transmissão da dengue são favorecidas por altas densidades
populacionais, por boas vias de movimentação e por climas quentes. Já o regime de chuvas não
parece representar importante restrição à sua transmissão. Com relação à presença do vetor,
esssa é uma condição necessária; porém, não suficiente para a manutenção do ciclo da doença.
Câmara et al. (2007) observaram que o número de casos de dengue estava associado ao tamanho
da população do município e não aos índices vetoriais.
Na maioria dos estados do Brasil, as infecções pelo vírus da dengue têm apresentado
uma sazonalidade bem evidente com elevação da incidência nos primeiros meses do ano (picos
26
entre março e maio) e queda brusca dessa taxa a partir de junho. Esse padrão tem sido explicado
pelo aumento da densidade populacional do vetor em decorrência do aumento da temperatura e
umidade que ocorre em grande parte do país, durante o verão e outono (Teixeira, Barreto e
Guerra, 1999). Entre 1986 e 1993, foi observado que 76,6% dos 294.419 casos registrados de
dengue no país ocorreram na estação chuvosa de dezembro a maio demonstrado um padrão
sazonal de distribuição. Entre os anos de 1994 e 2002, apesar de epidemias terem ocorrido na
estação chuvosa, 482.163 casos foram registrados na estação seca, indicando aumento da
atividade viral durante todo o ano ao longo do período analisado (Siqueira et al., 2005). Entre os
anos de 1986 e 2003, verificou-se que no segundo semestre do ano, quando a temperatura cai,
ocorre redução significativa do número de casos, contudo, isso não concorre para interromper a
transmissão da doença (Câmara et al., 2007).
Em estudo analisando a tendência epidemiológica da dengue no Brasil, foi observado
que, apesar das variações anuais e das epidemias cíclicas, ocorreu aumento, não estatisticamente
significativo, da incidência da doença no país entre 2000 e 2010. Quanto à análise do número de
casos registrados da doença para o mesmo período, foi observado tendência de crescimento, que
também não foi estatisticamente significativo. Tais observações sugerem um agravamento do
problema ao longo do tempo (Teixeira et al., 2013).
Em 1981 foram confirmados laboratorialmente os primeiros casos de dengue em
epidemia ocorrida no estado de Roraima. Após cinco anos sem confirmação de casos da doença
ocorreu uma epidemia no estado do Rio de Janeiro causada pelo DENV-1, seguida por outras
epidemias em municípios densamente povoados nas regiões Sudeste e Nordeste do país. Entre
os anos de 1994 e 2002 a maioria dos casos ocorreu em áreas metropolitanas, embora tenham
ocorrido também vários surtos em municípios menores em 25 dos 27 estados brasileiros. Nesse
período ocorreram duas sérias epidemias nos anos de 1998 e 2002 (Siqueira et al., 2005).
Em estudo avaliando a dispersão da doença no Brasil e a ocorrência de epidemias
observou-se a expansão da área de transmissão por quase todo o território nacional, presença da
dengue de forma hiperendêmica ao longo da costa leste e nas regiões centrais do país e também
a correspondência entre eixos de difusão da doença e rotas que conectam grandes cidades. Tais
rotas funcionam como dispersores de vetores e vírus (Barcellos e Lowe, 2014). Em outro estudo
avaliando a epidemiologia da doença no Brasil de 2002 a 2010, observou-se que foram
registrados cerca de quatro milhões de casos prováveis nesse período, com destaque para as
epidemias ocorridas nos anos de 2002, 2008 e 2010 com predomínio dos sorotipos DENV-3,
DENV-2 e DENV-1, respectivamente (Siqueira et al., 2011).
A transmissão da dengue no país vem apresentando um padrão caracterizado por ciclos
com predomínio de um determinado sorotipo do vírus e essa alternância de sorotipos tem levado
a importantes alterações na epidemiologia da doença e na ocorrência de epidemias. Foi
observado que a epidemia de 2002 (incidência de 396,2 casos/100.000 habitantes) refletiu a
introdução do sorotipo DENV-3 no país e as áreas de maiores incidências se concentraram nos
estados da região Nordeste e em municípios dos estados do Rio de Janeiro, Mato Grosso e Mato
Grosso do Sul. A epidemia de 2008 (incidência de 336,3 casos/100.000 habitantes) foi
caracterizada pela recirculação e predomínio do sorotipo DENV-2 e as áreas de maiores
incidências estavam localizadas no estado do Rio de Janeiro e na região Nordeste. Na epidemia
de 2010 (incidência de 538,4 casos/100.000 habitantes) o sorotipo predominante foi o DENV-1
e foi observada grande concentração de municípios com alta transmissão da doença na região
Centro-Oeste e parte da Sudeste. Os estados com os maiores números de casos registrados
foram Minas Gerais e São Paulo (Siqueira et al., 2011).
Da perspectiva de saúde pública, o termo epidemia se refere a situações em que as
capaciades limites da rotina de vigilância, controle e tratamento de doenças são extrapoladas,
exigindo intervenções apropriadas (Brady et al., 2015).
27
2.8.3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO BRASIL
O Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), instituído em 2002 no Brasil,
apresenta como objetivos a redução da infestação pelo Aedes aegypti, da incidência da dengue e
da letalidade por febre hemorrágica de dengue. Esse programa apresenta dez componentes:
vigilância epidemiológica, combate ao vetor, assistência aos pacientes, integração com a
atenção básica (Programa de Agentes Comunitários de Saúde / Programa de Saúde da Família),
saneamento ambiental, capacitação de recursos humanos, legislação de suporte às ações de
prevenção e controle, sustentação político-social, comunicação e educação em saúde e, ainda,
acompanhamento e avaliação do programa. No caso da vigilância epidemiológica da dengue,
seu objetivo consiste na redução do número de casos e da ocorrência de epidemias através da
detecção precoce da circulação viral para a adoção de medidas capazes de interromper a
transmissão da doença (BRASIL, 2002). É de competência da vigilância, o acompanhamento da
evolução temporal da incidência da doença em cada uma das áreas das cidades comparando com
os índices de infestação vetorial e, a organização de discussões em conjunto com os diferentes
agentes envolvidos na prevenção e controle da doença. O controle da incidência de dengue está
centrado na redução da densidade de infestação do vetor (BRASIL, 2014b).
O Programa Nacional de Controle da Dengue classifica as áreas do país de acordo com
a taxa de incidência. As áreas com taxa de incidência inferior a 100 casos/100.000 habitantes
são classificadas como de baixa incidência, as áreas com taxa entre 100 e 300 casos/100.000
habitantes são classificadas como de média incidência e as áreas com taxas acima de 300
casos/100.000 habitantes são classificadas como de alta incidência (BRASIL, 2008).
Os dados referentes à distribuição, à densidade do vetor e à ocorrência de casos
possibilitam a análise da situação epidemiológica da dengue e a otimização no uso dos recursos
de controle disponíveis. Com relação às tabelas e curvas endêmica e epidêmica, ambas devem
ser atualizadas periodicamente para que forneçam uma visão global do evento e permitam o
acompanhamento de sua evolução, sendo indicado aos municípios a utilização de diagrama de
controle para a identificação precoce da ocorrência de epidemias (BRASIL, 2014b).
Com relação às epidemias de dengue, foram elaborados documentos (Diretrizes
Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue; Diretrizes para a Organização
dos Serviços de Atenção à Saúde em Situação de Aumento de Casos ou Epidemia de Dengue; e
o Plano de Contingência Nacional para Epidemias de Dengue) a fim de orientar o planejamento
e as ações para o enfrentamento dessas situções epidêmicas pelos municípios, estados e União.
Neles estão incluídas ações relacionadas à vigilância epidemiológica, controle vetorial,
assistência ao paciente, comunicação social e à gestão (BRASIL, 2013; BRASIL, 2015;
BRASIL, 2009f).
2.9. LEISHMANIOSE VISCERAL
2.9.1. A DOENÇA
A leishmaniose visceral apresenta como agentes etiológicos os seguintes protozoários:
Leishmania chagasi, L. donovani e L. infantum (PAHO, 2003), sendo esta última, a espécie
responsável pela doença no Novo Mundo. Aparentemente, L. infantum e L. chagasi são a
mesma espécie (WHO, 2010).
Quanto aos vetores da LV, existem duas espécies relacionadas com a transmissão da
doença no Brasil. A principal espécie é o Lutzomyia longipalpis enquanto que o Lutzomyia cruzi
apresenta-se como vetor em áreas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. É possível
ainda que uma terceira espécie também esteja envolvida na transmissão, caso do Lutzomyia
28
migonei, sendo necessários mais estudos (BRASIL, 2014c). A distribuição espacial da LV no
país coincide com a do vetor. No caso da região nordeste, a principal e provavelmente única
espécie de vetor é o Lutzomyia longipalpis, um inseto abundante nessa região, resistente à seca e
que apresenta aumentos em sua densidade populacional aproximadamente dois meses após o
período chuvoso (PAHO, 2003). A presença do vetor na periferia de cidades do estado do Mato
Grosso que registraram grande número de casos de leishmaniose visceral humana e elevadas
taxas de infecção canina confirmam a transmissão urbana nesse estado. Importante citar também
a ocorrência isolada de L. cruzi em municípios que registraram casos humanos e caninos
simultaneamente (Mestre e Fontes, 2007).
Dentre todos os reservatórios da LV, o cão é considerado o reservatório doméstico mais
importante epidemiologicamente. Por essa razão ele é um dos alvos do programa de controle da
doença no Brasil (Marcondes e Rossi, 2013). Os cães são capazes de manter o agente etiológico
por longo período de tempo no ambiente em que vivem, mas podem, eventualmente, morrer em
decorrência da infecção. Os protozoários são abundantes nas vísceras e na derme desses
animais, favorecendo a sucção de sangue contendo leishmania pelos vetores. Além dos cães,
existem também reservatórios silvestres no Brasil (WHO, 2010) como os canídeos (Lycalopex
vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris) (BRASIL, 2014c).
O período de incubação no ser humano varia bastante podendo ir de dez dias a vários
anos, mas geralmente se concentra entre dois e seis meses. A sintomatologia é caracterizada por
febre prolongada e ondulante, tosse, diarreia, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia,
leucopenia, edema, distensão abdominal, petéquias e hemorragias em mucosas, além de
infecções secundárias. A LV apresenta alta letalidade em pacientes não tratados. É importante
considerar que nem sempre a doença vem acompanhada por sintomatologia grave, podendo
ocorrer formas assintomáticas e oligossintomáticas de acordo com o nível de resistência do
hospedeiro (PAHO, 2003). A leishmaniose visceral é uma doença de notificação compulsória e,
portanto, todo caso suspeito deve ser notificado no Sinan e investigado pelos serviços de saúde
(BRASIL, 2014c).
Sempre que possível, a confirmação parasitológica da doença deve anteceder o
tratamento. Contudo, quando da indisponibilidade ou demora dos testes sorológicos e/ou
parasitológicos, é importante considerar que o início do tratamento não deve ser adiado. As
drogas utilizadas no tratamento da LV incluem os antimoniais pentavalente (considerados
drogas de primeira escolha), o desoxicolato sódico de anfotericina B e suas formulações
lipossomais, as pentamidinas e os imunomoduladores. Deve-se destacar que indivíduos com
infecção inaparente não são notificados e não devem ser tratados (BRASIL, 2006).
A leishmaniose visceral no cão apresenta um período de incubação que varia de três a
sete meses. A severidade da doença é variável e a sintomatologia, quando presente, caracteriza-
se por áreas de alopecia, descamação e úlceras de pele, onicogrifose, febre, linfoadenopatia,
esplenomegalia, ceratoconjuntivite, apatia e perda de peso (BRASIL, 2006). Marzochi et al.
(1985) encontraram uma proporção de cães infectados assintomáticos igual a 63,2%. Quanto aos
animais apresentando sintomatologia clínica, os sinais mais observados foram: emagrecimento,
linfoadenopatia, alopécia e apatia. O diagnóstico clínico da leishmaniose visceral canina (LVC)
é difícil de ser determinado devido à grande porcentagem de cães assintomáticos e
oligossintomáticos existentes e pelo fato da doença apresentar sintomatologia semelhante à de
outras enfermidades. Nos programas de saúde pública os testes diagnósticos recomendados para
a identificação da doença nos cães são os sorológicos (BRASIL, 2006).
Quanto ao tratamento da LVC, a Portaria Interministerial n° 1.426 de 2008 proibiu, no
Brasil, sua realização em cães infectados ou doentes com medicamentos de uso humano ou que
não estejam registrados no Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (MAPA). Essa
proibição parte do princípio de que, até o momento, não existe um fármaco ou esquema
29
terapêutico capaz de garantir eficácia no tratamento dessa espécie e nem redução do risco de
transmissão da doença, associado às possibilidades de seleção de cepas resistentes aos
medicamentos para uso humano e de cães em tratamento permanecerem como reservatórios e
fontes de infecção para o vetor (BRASIL e BRASIL, 2008).
2.9.2. EPIDEMIOLOGIA
A leishmaniose visceral apresenta ampla distribuição mundial com destaque para
Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Nepal e Sudão, que respondem por mais de 90% de todos os
casos. Com base nos dados publicados, estima-se a ocorrência de 500 mil casos e de mais de 50
mil óbitos por LV por ano no mundo. É importante considerar que a principal fonte de dados
para mensurar e avaliar doenças é proveniente da vigilância passiva e esta, por sua vez,
apresenta substanciais sub-registros principalmente nos países endêmicos para as leishmanioses
(WHO, 2010). A figura 3 demonstra o perfil endêmico da LV no mundo no ano de 2012.
Figura 3. Status da endemicidade da leishmaniose visceral no mundo, 2012.
Fonte: WHO, 2013 (modificado).
Historicamente considerada uma endemia rural, a partir da década de 1980 registra-se
um gradativo processo de urbanização da doença, sendo que a primeira grande epidemia urbana
registrada no Brasil ocorreu em Teresina seguida por epidemias em Natal e São Luís. Associa-
se a isso sua disseminação da região Nordeste para as demais regiões brasileiras visto que a
porcentagem de casos registrados nessa região passou de 90% na década de 1990, para 50% em
2007 (Weneck, 2010) e, posteriormente, para 43,1% em 2012 (BRASIL, 2014c). Foi observado
maior registro de casos provenientes de áreas urbanas do que de áreas rurais (Botelho e Natal,
2009; Cavalcante e Vale, 2014; Mestre e Fontes, 2007). Aparentemente, as relações entre os
componentes do ciclo de transmissão da LV no ambiente urbano são bem mais complexas e
variadas do que no ambiente rural (Gontijo e Melo, 2004).
Foram notificados no país entre 1980 e 2008 mais de 70 mil casos da doença, levando
mais de 3.800 pessoas ao óbito. A média de casos registrados anualmente passou de 1.601
30
(1985-1989) para 3.630 (2000-2004) (Werneck, 2010). Em estudo considerando os óbitos no
Brasil por LV registrados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) entre 2000 e 2011
observou-se que a região de residência com a maior porcentagem dos óbitos dentre as cinco
regiões foi a Nordeste e o estado de residência com a maior porcentagem dentre os estados
brasileiros foi Minas Gerais. Outro ponto importante é que 21,5% dos óbitos eram referentes a
indivíduos que residiam em capitais estaduais, enquanto que 78,5% eram referentes aos
residentes em municípios do interior. Nesse mesmo estudo foi verificada uma média de 3.418
casos e de 277 óbitos por LV ao ano no Brasil, de 2000 a 2011 (Martins-Melo et al., 2014).
Alguns fatores são importantes na epidemiologia da leishmaniose visceral, inclusive
favorecendo sua emergência e reemergência em localidades. São eles: presença de cães e outros
animais nas habitações humanas, mudanças climáticas, alteraçõs humanas sobre o meio
ambiente, migrações populacionais, aumento da concentração populacional nas cidades, redução
dos investimentos em saúde e educação, descontinuidade das ações de controle, adaptação do
vetor, características específicas dos vetores, as coinfecções (principalmente HIV), desnutrição
e problemas de moradia e de saneamento básico (Dujardin et al., 2008; Gontijo e Melo, 2004;
WHO, 2010). Um aspecto considerado importante para a expansão geográfica da LV diz
respeito à grande mobilidade populacional entre municípios (Mestre e Fontes, 2007).
2.9.3. VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA, PREVENÇÃO E CONTROLE NO BRASIL
As ações de vigilância e controle a serem adotadas nos municípios são específicas para
cada uma das classificações epidemiológicas recebidas por eles. Essas classificações são
baseadas na média de casos humanos registrados no Sinan nos últimos três anos considerando-
se o município de infecção. A seguir são apresentadas as classificações: municípios silenciosos
(nenhum caso autóctone de LV em humanos e cães registrado na localidade nos últimos três
anos), municípios apenas com casos caninos (registro de casos caninos autóctones, mas sem
casos humanos nos últimos três anos), município com transmissão recente de LV humana
(primeiros registros de caso autóctone de LV humana nos últimos três anos), município de
transmissão esporádica (média de casos nos últimos três anos inferior a 2,4 casos/ano),
município de transmissão moderada (média de casos dentro do intervalo maior ou igual a 2,4 e
menor que 4,4 casos/ano nos últimos três anos) e município de transmissão intensa (média
maior ou igual a 4,4 casos/ano nos últimos três anos). Os municípios de transmissão moderada e
intensa com população igual ou superior a 50.000 habitantes devem estratificar seu território em
Áreas de Trabalho Local a fim de direcionar as ações de vigilância e controle da doença
(BRASIL, 2014c).
A detecção de casos da doença ocorre por meio de demanda espontânea à unidade de
saúde, busca ativa de casos no local de transmissão, visitas domiciliares por profissionais da
saúde e de encaminhamento de suspeitos via rede básica de saúde. Para a investigação desses
casos, é necessário que todos os campos da Ficha de Investigação da Leishmaniose Visceral
sejam criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Todo caso
suspeito de LV deve ser encerrado no Sinan no período máximo de 60 dias (BRASIL, 2014c).
A vigilância epidemiológica do Programa Nacional de Vigilância e Controle da
Leishmaniose Visceral compreende a vigilância entomológica, de casos humanos e de casos
caninos. O controle da doença está centrado no diagnóstico e tratamento precoces dos casos
humanos, redução da população de flebotomíneos, eliminação dos reservatórios caninos e
realização de atividades de educação em saúde. Quanto às medidas preventivas, essas se
distribuem da seguinte forma: população humana (uso de repelentes, uso de mosquiteiros e
telagem de portas e janelas), população vetorial (limpeza urbana, de quintais e terrenos,
eliminação e destinação adequada de resíduos sólidos orgânicos, eliminação de fonte de
31
umidade e não permanência de animais domésticos dentro de casa) e população canina (controle
da população de cães errantes, doação de cães precedida por exame sorológico, vacinação, uso
de telas de malha fina nos canis e uso de coleiras impregnadas com Deltamitrina a 4% nos cães)
(BRASIL, 2006).
Quanto às vacinas contra a LVC, existiam duas no Brasil registradas no MAPA que
cumpriam com os requisitos técnicos de eficácia (BRASIL e BRASIL, 2009). Entretanto, uma
das vacinas não atendeu completamente aos requisitos para estudos de fase III dentro do período
de tempo determinado e teve sua licença de fabricação e comercialização suspensa (BRASIL,
2014). Ainda não existem estudos que avaliem o uso dessas vacinas em cães como medida de
saúde pública (BRASIL, 2014c).
É importante citar que a prevenção e o controle de doenças transmitidas por vetores
biológicos associadas à existência de reservatórios domésticos e silvestres e a aspectos
ambientais é bastante difícil (Gontijo e Melo, 2004). Com relação às medidas de controle da
leishmaniose visceral, para que alcancem melhores resultados, é necessário que sejam
implementadas novas abordagens técnicas e gerenciais no lugar das medidas tradicionais,
substituindo as ações verticalizadas pela horizontalizadas, com a participação das comunidades
envolvidas, tendo como foco principal o controle dos vetores (Marzochi e Marzochi, 1997).
O caráter de doença negligenciada da leishmaniose visceral em muitos municípios, em
especial naqueles onde as condições socioeconômicas são desfavoráveis, aliado ao risco de seu
estabelecimento em novas áreas, apontam para a necessidade de atenção por parte de médicos
veterinários na identificação de animais infectados, de uma constante vigilância por parte dos
profissionais de saúde pública e de implantação de medidas de educação em saúde (Marcondes
e Rossi, 2013).
3. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1. CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA DE ESTUDO
A área de estudo considerada nesse trabalho corresponde ao território brasileiro, o qual
apresenta 8.515.767,049 km2 (IBGE, 2015b). O Brasil está localizado na América do Sul e
apresenta como pontos extremos, ao norte (latitude +05° 16’19” e longitude -60° 12’45”), ao sul
(latitude -33° 45’07” e longitude -53° 23’50”), ao leste (latitude -07° 09’18” e logitude -34°
47’34”) e ao oeste (latitude -07° 32’09” e longitude -73° 59’26”). O país apresenta-se dividido
em 26 estados e mais o Distrito Federal, possui um total de 5.570 municípios em seu território,
segundo levantamento de 2012, e uma população de 190.755,799 habitantes, de acordo com o
Censo Demográfico de 2010. Dada sua localização geográfica, a maior parte do seu território
encontra-se dentro dos limites da zona tropical do planeta (IBGE, 2015a). A figura 4 apresenta a
divisão do território brasileiro em regiões e estados com suas respectivas capitais.
32
Figura 4. Brasil, mapa político.
Fonte: IBGE, 2016.
3.2. DELINEAMENTO DO ESTUDO
Foi realizado um estudo epidemiológico observacional retrospectivo, descritivo e
analítico no qual objetivou-se estudar a associação entre períodos de alta incidência (epidemias)
de dengue e notificações de leishmaniose visceral no Brasil, entre os anos de 2001 e 2012.
3.3. INDICADORES
3.3.1. COEFICIENTE DE INCIDÊNCIA DE DENGUE
Os dados utilizados para o cálculo dos coeficientes de incidência de dengue nos
municípios foram provenientes de dados secundários do Sinan, que forneceu os dados
relacionados aos casos da doença (DATASUS, 2015b), e de dados secundários do aplicativo
33
TABNET do site do DATASUS, que forneceu os dados relacionados à população dos
municípios (DATASUS, 2015a). Todos os dados utilizados são de acesso público.
Para o cálculo desse indicador foi realizada tabulação no Sinan, incluindo-se na opção
Linha MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA, na opção Coluna MÊS 1° SINTOMA(S), na opção
Períodos Disponíveis foi utilizado todo o período de estudo (2001 a 2012) e na opção Ano 1°
Sintoma(s), dentro de Seleções Disponíveis, foram incluídos separadamente cada um dos anos
do estudo. Os casos de dengue notificados no sistema incluem os confirmados laboratorialmente
e os com confirmação apenas clínico-epidemiológica, já que em períodos de epidemia nem
sempre é possível confirmar laboratorialmente todos eles. Quanto à população dos municípios,
foram utilizados dados do aplicativo TABNET do DATASUS (figura 5), os quais são
fornecidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Com relação à unidade de tempo (meses ou semanas) utilizada, a opção foi por mês, a
fim de se agrupar maior quantidade de casos de dengue e de notificações de leishmanisoe
visceral sob uma mesma unidade de tempo, favorecendo as análises. Além disso, considerou-se
que a análise mensal favorece a percepção da distribuição dos casos de dengue e notificações de
LV ao longo do ano.
Figura 5. Tabulação dos dados de população pelo aplicativo TABNET do DATASUS.
Fonte: DATASUS, 2015a.
A unidade utilizada para o coeficiente de incidência de dengue foi de caso/100.000
habitantes. Neto et al. (2013) citam que a utilização de taxas padronizadas para indicadores tem
como principal vantagem a possibilidade de comparar indicadores de saúde por cidades, estados
ou até países com diferentes tamanhos populacionais.
3.3.2. NOTIFICAÇÕES RELATIVAS DE LEISHMANIOSE VISCERAL
Esse indicador, notificações relativas de LV, refere-se aos casos confirmados
notificados de leishmaniose visceral no Sinan por população.
34
Os dados utilizados para o cálculo das notificações relativas de leishmaniose visceral
nos municípios foram provenientes de dados secundários do Sinan, que disponibilizou os dados
relacionados às notificações (DATASUS, 2015b), e de dados secundários do aplicativo
TABNET do site do DATASUS, que disponibilizou os dados relacionados à população dos
municípios, os quais são fornecidos pelo IBGE (DATASUS, 2015a). Todos os dados utilizados
são de acesso público.
Para a obtenção dos dados de notificação dessa doença foi realizada tabulação no Sinan,
incluindo na opção linha MUNICÍPIO DE NOTIFICAÇÃO, na opção coluna MÊS DE
NOTIFICAÇÃO e na opção Períodos Disponíveis foram incluídos separadamente cada um dos
anos do estudo (2001 a 2012).
A utilização da unidade de tempo mês para o cálculo desse indicador se justifica pelas
razões já descritas no tópico anterior sobre coeficiente de incidência de dengue.
A unidade utilizada para representação desse indicador foi notificações/100.000
habitantes.
3.4. SELEÇÃO DOS MUNICÍPIOS
Com base na revisão de literatura, percebeu-se que grandes cidades têm apresentado alta
incidência de dengue, além de normalmente estarem associadas a importantes eixos de
dispersão da doença pelo país. De acordo com Barcellos e Lowe (2014), os municípios do Rio
de Janeiro, Salvador, Recife, Fortaleza, Belém, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia, Belo
Horizonte, Manaus e Boa Vista se enquadram nessa situação. A partir de tal observação e como
nesse trabalho está sendo testada a hipótese de que durante epidemias de dengue ocorrem
subnotificações de leishmaniose visceral, optou-se por utilizar as 26 capitais estaduais e do
Distrito Federal. Soma-se a isso o fato de que trabalhando com essas capitais é possível
desenvolver um trabalho mais abrangente a nível nacional e ainda incluir diferentes realidades
estaduais.
Com base na proposta de hipótese utilizada nessa dissertação e na análise inicial dos
dados municipais (coeficientes de incidência anuais de dengue, notificações relativas anuais de
LV e número total de casos de dengue e de notificações de LV para o período), foi identificada
a necessidade e, então, definidos dois critérios de seleção para escolha das capitais a serem
trabalhadas. Os anexos 1, 2, 3 e 4 apresentam esses dados. A seguir estão descritos os dois
critérios de seleção utilizados:
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO:
PRIMEIRO CRITÉRIO:
Identificou-se a necessidade de se construir um primeiro critério de seleção baseado nos
coeficientes de incidência anuais de dengue uma vez que a causa (epidemias de dengue) da
hipótese levantada sugere a necessidade de ocorrência de elevados coeficientes caracterizando
epidemias. Dessa forma, capitais com coeficientes de incidência de dengue, claramente, muito
baixos, mantendo-se classificadas como localidades com baixa incidência de dengue em todos
os anos analisados foram excluídas do grupo selecionado.
Considerando esse critério e analisando o indicador coeficiente de incidência de dengue,
foram excluídas da análise as seguintes capitais: São Paulo, Curitiba, Florianópolis e Porto
Alegre.
35
SEGUNDO CRITÉRIO:
Esse critério foi construído, levando-se em conta o número de notificações de LV
registradas no Sinan entre 2001 e 2012 e o efeito (subnotificações de LV) da hipótese levantada
nessa dissertação. Foi considerado que um número muito reduzido de notificações prejudicaria a
análise do efeito proposto. Dessa forma, foram selecionadas apenas capitais com 100 ou mais
notificações registradas no período (2001 a 2012).
Considerando esse critério foram excluídas as seguintes capitais: Porto Velho (5
notificações), Rio Branco (nenhuma notificação), Manaus (29 notificações), Macapá (4
notificações), Vitória (28 notificações) e Rio de Janeiro (27 notificações).
O grupo final das capitais selecionadas para esse trabalho ficou composto por: Boa
Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina, Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,
Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília.
3.5. DIAGRAMA DE CONTROLE PARA DENGUE
O Ministério da Saúde indica o uso do método das médias e desvios-padrão para a
construção dos diagramas de controle para dengue no Brasil. Contudo, nessa dissertação optou-
se por trabalhar com o método do terceiro quartil o qual não se baseia na distribuição normal e
não é influenciado pelos valores extremos. Tal característica mostrou-se vantajosa uma vez que
o período de tempo reduzido utilizado na elaboração dos diagramas nesse trabalho (períodos de
cinco anos) seria fortemente influenciado pelos valores extremos, usando-se o método indicado
pelo ministério.
Os diagramas de controle foram construídos considerando-se os cinco anos anteriores
ao ano a ser analisado, tendo-se o cuidado de se excluir os anos epidêmicos. A opção pelos
cinco anos foi em virtude do período total de estudo curto, o qual abrangeu 12 anos, a fim de se
produzir um maior número de dados a serem analisados. Caso o período total disponível fosse
maior, seria possível trabalhar com diagramas de controle formados por maior número de anos.
Confome mencionado por Pereira (1995a), no estudo de séries históricas, a duração destas é,
geralmente, limitada pela disponibilidade dos dados e não pelo pesquisador, que gostaria de ter
o maior número possível de observções para produzir melhores análises.
Para a definição dos anos epidêmicos, foram construídos diagramas de controle anuais
de dengue para cada um dos municípios selecionados. O primeiro de cada município foi
elaborado a partir dos dados de incidência anual de dengue referentes aos anos de 2001 a 2005
(incluídos todos os cinco anos). Dessa forma, foram então criados sete diagramas e analisados
sete anos (2006 a 2012). Cada um dos anos, a partir de 2006, que apresentaram coeficiente de
incidência anual de dengue acima do limite máximo esperado do diagrama de controle foram
considerados epidêmicos e, portanto, excluídos da construção dos diagramas seguintes.
Uma vez definidos os anos considerados epidêmicos para cada uma das capitais,
iniciou-se a construção dos diagramas de controle baseados nos coeficientes de incidência
mensais de dengue, com a exclusão desses anos. Seguindo o que foi proposto no parágrafo
acima, foram construídos sete diagramas referentes aos anos de 2006 a 2012. Construídos os
diagramas, foi então atribuída classificação zero (0) ao mês analisado quanto à condição de
endemia, e classificação um (1) ao mês analisado quanto à condição de epidemia.
A unidade de tempo usada na construção dos diagramas, obviamente, respeitou a
unidade de tempo selecionada durante o processo de tabulação dos casos de dengue no Sinan e,
também, a unidade de tempo usada na tabulação das notificações de LV.
36
Na representação gráfica foram incluídos o limite máximo esperado, que corresponde ao
terceiro quartil (acima do qual se caracteriza epidemia), e os coeficientes de incidência mensais
de dengue do ano analisado.
3.6. ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS
A organização dos dados, a construção de tabelas, o cálculo de indicadores e a construção
dos diagramas de controle foram realizados com o auxílio do programa Microsoft Office Excel
2007®.
O método estatístico empregado na análise da associação foi o método não paramétrico
de Mann-whitney, com auxílio do programa estatístico Stata versão 12.0.
Quanto à análise entre as notificações de LV realizadas no primeiro semestre do ano e as
realizadas no segundo, foi utilizado o teste de Proporção, com auxílio, também, do programa
estatístico Stata versão 12.0.
O nível de significância adotado foi de P≤0,05.
Dentro da hipótese dessa dissertação as epidemias de dengue (exposição) foram
consideradas como fator de risco para as subnotificações de leishmaniose visceral (efeito).
VARIÁVEIS:
Variável dicotômica: classificação dengue (endemia / epidemia)
Variável contínua: notificações relativas de LV
3.7. ASPECTOS ÉTICOS
Para a realização desse trabalho foram utilizados apenas dados secundários obtidos
através de sites da Internet de domínio público.
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1. ANÁLISE ANUAL DAS 27 CAPITAIS QUANTO A DENGUE E LV
Ao longo do período analisado e considerando todas as 27 capitais foram registrados no
Sinan 1.861.533 casos de dengue, segundo município de residência. O anexo 1 apresenta os
casos de dengue anuais para cada uma das 27 capitais. Observando a figura 6 é possível
perceber grande variação anual dos casos registrados de dengue que oscilaram de 19.984 casos
em 2004 a 284.815 casos em 2002. Os três anos que apresentaram os menores registros foram
2004, 2005 e 2006, enquanto que os três anos com os maiores registros foram 2002, 2010 e
2012. Em estudo realizado entre os anos 2000 e 2010 foi observada grande variação do número
de casos registrados da doença no Brasil, flutuando de mais de 1 milhão de casos em 2010 a
aproximadamente 72.000 casos em 2004, demonstrando o perfil da doença caracterizado por
variações anuais e epidemias cíclicas (Teixeira et al., 2013). Nessa década, a cada mudança de
sorotipo predominante, ocorreram epidemias de grande magnitude como as registradas em
2002, 2008 e 2010 (Siqueira et al., 2011). Interessante observar que após o pico registrado em
2002 ocorreu queda de 212.573 casos para o ano de 2003 (72.242 casos de dengue) e que após o
pico de 2008 ocorreu queda de 117.809 casos para o ano de 2009 (105.722 casos de dengue).
Tal situação contrasta com o ocorrido após o pico de 2010 em que se observou uma redução de
12.965 casos para o ano de 2011 (249.965 casos de dengue), seguida por nova elevação do total
de casos de dengue em 2012. No final do período analisado, o número de casos da doença se
37
manteve elevado por três anos seguidos (2010, 2011 e 2012), sugerindo o início de um perfil
hiperendêmico.
Figura 6. Curva da distribuição anual dos casos de dengue (segundo município de residência), das 27
capitais, registrados no Sinan, entre 2001 e 2012.
Analisando separadamente as capitais brasileiras por região foi observado maior número
de casos de dengue nas capitais da região sudeste (695.399 casos), seguida pela nordeste
(551.387 casos), centro-oeste (325.172 casos), norte (288.413 casos) e sul (1.162 casos). As
capitais da região sudeste responderam por 37,36% do total dos casos, as da região nordeste por
29,62%, as da região centro-oeste por 17,47%, as da região norte por 15,49% e as da região sul
por, apenas, 0,06%. Ficam bem claras as discrepâncias existentes entre as regiões brasileiras no
que diz respeito à ocorrência de casos de dengue. Teixeira et al. (2013) observaram que nos
primeiros anos do período compreendido entre 2000 e 2010 as regiões mais afetadas pela
dengue foram a nordeste e a sudeste, a partir de 2009 mais casos foram relatados da região
centro-oeste e as taxas de incidência de dengue observadas na região sul foram bem inferiores
às encontradas nas demais regiões. Essas variações regionais na incidência da doença são
esperadas tendo em vista a diversidade geográfica brasileira caracterizada por variações de
clima e de densidade populacional. Segundo Barcellos e Lowe (2014) a transmissão da dengue
está fortemente relacionada ao clima, de modo que em regiões com temperaturas mais baixas a
transmissão da doença fica prejudicada e a probabilidade de ocorrência de epidemias é menor.
É importante considerar que nas regiões sudeste e nordeste estão localizadas as cidades
que mais favorecem a disseminação do vírus e do vetor para o país. Isso porque elas atraem,
normalmente, grande número de pessoas e, ainda, apresentam numerosas rotas de tráfego que
favorecem a dispersão do inseto vetor e do agente causador da doença (Câmara et al., 2007).
Os três municípios com os maiores números de casos de dengue registrados foram Rio
de janeiro (538.525 casos), Fortaleza (183.642 casos) e Goiânia (160.938 casos). Já os três com
os menores números de casos registrados foram os da região sul: Curitiba (640 casos),
Florianópolis (152 casos) e Porto Alegre (370 casos), sugerindo a forte influência da
temperatura sobre o ciclo de transmissão da doença.
De acordo com o anexo 2 que apresenta os coeficientes de incidência anuais de dengue
para as 27 capitais, verificou-se que quatro dessas capitais apresentaram, em todos os 12 anos
do estudo, coeficientes de incidência muito baixos em relação às demais. Além disso, em todos
os anos analisados essas capitais mantiveram a classificação de município com baixa incidência
de dengue (menos de 100 casos/100.000 habitantes). Tais observações geraram a necessidade de
criação do primeiro critério de seleção, conforme descrito em Materiais e Métodos, com o
38
intuito de viabilizar o teste da hipótese sugerida. Com isso, os municípios de São Paulo,
Curitiba, Florianópolis e Porto Alegre foram removidos por esse primeiro critério.
Com relação à leishmanisoe visceral, foram registradas no Sinan 17.311 notificações
(segundo município de notificação) entre os anos de 2001 e 2012, para as 27 capitais. O anexo 3
apresenta as notificações anuais de LV para essas cidades. Com base na figura 7 é possível
verificar a distribuição das notificações de LV ao longo dos anos, ocorrendo uma oscilação de
817 registros em 2002 a 1.764 registros em 2008. Além disso, é possível perceber também que a
curva do número de notificações da doença apresentou um crescimento no início do período
(2001-2004), enquanto que a partir de 2004 passou a demonstrar um caráter estacionário até o
ano de 2012. Tal achado sugere uma provável melhora do processo de notificação da doença no
país, ocorrida entre os anos de 2001 e 2004.
Os três anos com as menores notificações foram 2001, 2002 e 2003, enquanto que os
três anos com as maiores foram 2005, 2008 e 2011.
Figura 7. Curva da distribuição anual das notificações de LV (segundo município de notificação), das 27
capitais, registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.
Analisando as 27 capitais, agrupadas por região, quanto ao número de notificações de
LV registradas entre 2001 e 2012, percebeu-se que as capitais da região nordeste somaram
juntas 9.964 notificações, as da região sudeste 2.784 notificações, as da região centro-oeste
2.746 notificações, as da região norte 1.800 notificações e as da região sul 17 notificações
apenas. Fica clara a concentração de notificações de LV nas capitais da região nordeste que,
juntas, responderam por mais da metade do total dos registros (57,56% do total). Esse elevado
número de notificações realizadas pelas capitais nordestinas representam a alta casuística e
importância da LV para a região. As capitais da região sudeste responderam por 16,08%, as da
região centro-oeste por 15,86%, as da região norte por 10,40% e as da região sul por 0,10% do
total dos registros.
Os três municípios que mais notificaram casos de LV foram: Teresina (3.351
notificações), Fortaleza (2.827 notificações) e Belo Horizonte (2.463 notificações). Já os três
que menos notificaram foram: Rio Branco (nenhuma notificação), Porto Alegre (3 notificações)
e Macapá (4 notificações).
Oportuna observação se faz necessária quanto ao número de notificações (segundo
município de notificação) observadas nos municípios de Porto Velho (5 notificações), Rio
Branco (nenhuma notificação), Manaus (29 notificações), Macapá (4 notificações), Vitória (28
notificações), Rio de Janeiro (27 notificações), Curitiba (9 notificações), Florianópolis (5
notificações) e Porto Alegre (3 notificações). Tais quantitativos foram considerados muito
39
baixos para o período analisado e prejudiciais à análise proposta nessa dissertação. Sendo assim,
considerou-se necessária a criação de um segundo critério para seleção das capitais a serem
utilizadas nesse estudo relacionado ao número total de notificações de LV para o período,
conforme descrito em Materiais e Métodos.
Por fim, as capitais selecionadas foram: Boa Vista, Belém, Palmas, São Luís, Teresina,
Fortaleza, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió, Aracaju, Salvador, Belo Horizonte, Campo
Grande, Cuiabá, Goiânia e Brasília, totalizando 17 capitais. É possível observar que estão
presentes nesse grupo capitais localizadas nas regiões: norte, nordeste, sudeste e centro-oeste.
4.2. ANÁLISE MENSAL DAS 17 CAPITAIS SELECIONADAS QUANTO A DENGUE
E LV
A fim de se entender a sazonalidade da dengue e a distribuição mensal das notificações
de LV nos municípios selecionados, foram construídos diagramas a partir dos somatórios
mensais de casos de dengue e de notificações de leishmaniose visceral para o período (2001-
2012), conforme apresentado nos anexos 5 e 6.
Considerando-se as 17 capitais selecionadas em conjunto, foi possível observar a
ocorrência da sazonalidade da dengue, característica epidemiológica clássica da doença, com
concentração dos casos no primeiro semestre do ano, o qual contribuiu com 80,93% do total dos
casos, contra 19,07% referentes aos casos do segundo semestre. A figura 8 demonstra a
distribuição mensal dos casos e a ocorrência da sazonalidade. Os três meses que apresentaram
os maiores registros de casos de dengue foram: março (177.061 casos), abril (185.291 casos) e
maio (169.548 casos). Em estudo avaliando as características regionais e dinâmicas da dengue,
no Brasil, observou-se que a maior parte das notificações registradas ao longo do ano
concentrou-se no primeiro semestre, correspondendo aos meses mais quentes. Nas regiões
Sudeste, Centro-Oeste e Sul, mais da metade dos casos ocorreram no primeiro trimestre. Na
Nordeste, a maior concentração de notificações foi registrada no segundo trimestre. (Câmara et
al., 2007).
Figura 8. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre 2001 e 2012,
no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas.
Em todas as 17 capitais analisadas foi possível observar a presença da sazonalidade na
distribuição dos casos de dengue ao longo do ano com variações entre elas quanto ao número de
casos registrados e aos principais meses de ocorrência desses casos. Vide anexo 5.
Considerando-se os três meses com maiores registros de casos para cada uma das capitais, foi
40
observado que 15 cidades apresentaram todos esses três meses dentro do primeiro semestre do
ano. Boa Vista e São Luís foram as exceções. Os três meses com os maiores números de casos
da doença foram junho, julho e agosto em Boa Vista e, maio, junho e agosto em São Luís. Os
meses com os maiores números de casos, provavelmente, serão os meses mais propensos à
ocorrência de sérias de epidemias.
Analisando as 17 capitais selecionadas, em conjunto, quanto à distribuição das
notificações de LV ao longo dos meses do ano, foi possível perceber uma oscilação de 1.240
notificações no mês de abril a 1.699 notificações no mês de agosto. A figura 9 apresenta essa
distribuição mensal das notificações de LV.
Figura 9. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre 2001 e
2012, no Sinan, considerando-se as 17 capitais selecionadas.
Percebe-se ainda na análise em conjunto, a ocorrência de maior número de notificações
de LV no segundo semestre (8.942 notificações) em relação ao primeiro (7.993 notificações).
Essa diferença foi estatisticamente significativa conforme demonstrado na tabela 1. No entanto,
é importante considerar que nove capitais (Boa Vista, Natal, João Pessoa, Recife, Maceió,
Aracaju, Salvador, Cuiabá e Brasília) não apresentaram diferença significativa entre
notificações do primeiro e segundo semestre, duas capitais (Palmas e Goiânia) apresentaram,
significativamente, maior número de notificações no primeiro semestre, e seis capitais (Belém,
São Luís, Teresina, Fortaleza, Belo Horizonte e Campo Grande) apresentaram,
significativamente, maior número de notificações no segundo semestre. Percebe-se que essas
seis capitais contribuíram bastante para o resultado obtido na análise em conjunto, destacando-
se o município de Teresina, que apresentou 521 notificações a mais no segundo semestre em
relação ao primeiro. Essas diferenças observadas entre as notificações realizadas ao longo do
ano nas cidades avaliadas, provavelmente, estão relacionadas a aspectos geográficos e
climáticos próprios envolvidos no ciclo de transmissão da doença.
41
Tabela 1. Distribuição das notificações de LV registradas no Sinan (de 2001 a 2012) entre o primeiro e o
segundo semestre nas 17 capitais selecionadas.
Município Notificações LV
1° Semestre 2° Semestre Total
140010 Boa Vista 49 a 53 a 102
150140 Belém 444 a 520 b 964
172100 Palmas 431 a 265 b 696
211130 São Luís 469 a 630 b 1099
221100 Teresina 1.415 a 1.936 b 3351
230440 Fortaleza 1.337 a 1.490 b 2827
240810 Natal 321 a 326 a 647
250750 João Pessoa 84 a 76 a 160
261160 Recife 243 a 219 a 462
270430 Maceió 330 a 305 a 635
280030 Aracaju 212 a 221 a 433
292740 Salvador 166 a 184 a 350
310620 Belo Horizonte 1.170 a 1.293 b 2463
500270 Campo Grande 854 a 999 b 1853
510340 Cuiabá 58 a 51 a 109
520870 Goiânia 131 a 109 b 240
530010 Brasília 279 a 265 a 544
Total 7.993 a 8.942 b 16.935
Letras diferentes na linha indicam diferença significativa (P≤0,05).
Essa análise da leishmaniose visceral diz respeito ao processo de notificação pelos
serviços de saúde (município notificador e momento da notificação) e não à ocorrência dos
casos, o que nem sempre apresenta relação, aja visto, principalmente, o caráter de doença
crônica da LV.
4.3. EPIDEMIAS DE DENGUE
Um dos desafios no estudo de epidemias é como caracterizar qual seria o nível esperado
de incidência de uma doença em uma localidade. Nessa situação o diagrama de controle assume
importante papel já que por meio dele é possível detectar alterações na distribuição habitual de
uma doença como, por exemplo, nas epidemias (Medronho, Werneck e Perez, 2009).
Conforme descrito no item 3.5, foram construídos diagramas de controle com base nos
coeficientes de incidência anuais de dengue (representados no anexo 2) para a definição dos
anos epidêmicos em cada uma das 17 capitais, separadamente. Foi possível perceber que das 17
capitais, Belém foi a única a apresentar apenas um ano epidêmico, o menor número, enquanto
que Palmas foi a única a apresentar seis anos epidêmicos, o maior número, de acordo com a
metodologia proposta. Além disso, foram observadas grandes variações entre os coeficientes de
incidência anuais classificados como epidêmicos entre as diferentes capitais e dentro de uma
mesma capital. Enquanto que em Brasília o menor coeficiente de incidência anual classificado
como epidêmico foi igual a 45,48 casos/100.000 habitantes (em 2008), em Boa Vista esse
coeficiente foi igual a 1.553,29 casos/100.000 habitantes, também no ano 2008. Percebe-se que
42
a identificação de epidemias tomando como base apenas o diagrama de controle pode
superestimar a realidade. Enquanto que em Campo Grande o menor coeficiente de incidência
anual de dengue considerado epidêmico foi igual a 398,36 casos/100.000 (em 2009), o maior foi
igual a 5.649,42 casos/100.000 habitantes (em 2007).
Consideração importante se faz necessária quanto às classificações contínuas de anos
em epidemia, tomando como base a realidade. Usando como exemplo Palmas e Salvador, foi
possível perceber na primeira a ocorrência de seis anos epidêmicos seguidos (2007 a 2012) e na
segunda a ocorrência de cinco anos epidêmicos seguidos (2008 a 2012). Com relação à primeira
capital, a situação apresentada por ela sugere uma condição hiperendêmica com presença de
períodos epidêmicos. De acordo com Barcellos e Lowe (2014), a dengue vem se consolidando
como hiperendêmica ao longo da costa leste e das regiões centrais do Brasil.
Ainda com base nos coeficientes de incidência do anexo 2, foi possível verificar que o
ano de 2010 foi um ano epidêmico para 14 das 17 capitais selecionadas, o ano de 2012 foi
epidêmico para 12 capitais, os anos de 2008 e 2011 foram epidêmicos para 11 capitais cada um,
o ano de 2007 foi epidêmico para sete capitais, o ano de 2009 foi epidêmico para seis capitais e
o ano de 2006 foi epidêmico para apenas uma capital (Fortaleza). Em estudo conduzido por
Teixeira et al. (2013), no Brasil, os anos de 2002, 2008 e 2010 foram classificados como
epidêmicos, apresentando incidências acima do percentil 75 para o período de estudo (2000 a
2010).
Uma vez definidos esses anos epidêmicos foram então construídos os diagramas de
controle mensais de dengue, conforme proposto na metodologia, para cada uma das 17 capitais.
Os diagramas de controle mensais estão representados nos anexos 7 a 23.
O município de Boa Vista não apresentou nenhum mês acima do limite máximo
esperado nos anos de 2006, 2007 e 2011 e, em 2012, apenas um mês foi considerado epidêmico.
Esses quatro anos foram os que apresentaram os menores coeficientes de incidência anuais de
dengue para o período (2006-2012). Já o ano de 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente
anual e também o maior coeficiente mensal de incidência de dengue, que ocorreu em junho
(544,82 casos/100.000 habitantes). Em 2006 o pico de incidência ocorreu no mês de dezembro,
em 2007, 2009 e 2011 ocorreu em janeiro, em 2008 em julho, em 2010 em junho e em 2012 no
mês de agosto.
O município de Belém não apresentou nenhum mês acima do limite máximo esperado
nos anos de 2006 e 2008, os quais tiveram os menores coeficientes de incidência anuais de
dengue. O maior coeficiente mensal foi obtido em março de 2007 (55,15 casos/100.000
habitantes), mantendo-se acima do limite máximo esperado. Pode-se observar que 2007 não foi
um ano classificado como epidêmico segundo metodologia proposta. Quanto aos picos mensais
de incidência, estes aconteceram no mês de janeiro de 2006, março de 2007, 2009, 2010 e 2012,
abril de 2008 e fevereiro de 2011.
Em Palmas somente o ano de 2006 não foi considerado epidêmico, tendo sido o único a
apresentar apenas um mês com coeficiente de incidência acima do limite máximo esperado. O
maior coeficiente mensal foi obtido em fevereiro de 2007 (640,21 casos/100.000 habitantes),
ano com o maior coeficiente de incidência de dengue. Os picos de incidência ocorreram nos
meses de dezembro de 2006 e 2009, fevereiro de 2007, 2008 e 2012, março de 2010 e maio de
2011.
No município de São Luís os anos de 2009 e 2012 não registraram nenhum mês
epidêmico. O ano de 2009 foi o que apresentou o menor coeficiente anual para o período, tendo
registrado apenas 6,82 casos/100.000 habitantes. O maior coeficiente de incidência mensal de
dengue foi obtido em agosto de 2010 (107,50 casos/100.000 habitantes), que foi o ano com o
terceiro maior coeficiente anual. O ano de 2011, ano de maior coeficiente de incidência,
apresentou todos os meses acima do limite máximo esperado. Em 2006 e 2010 o pico de
43
incidência ocorreu em agosto, em 2007 e 2012 em maio, em 2008 em abril e em 2011 em junho.
Em 2009 os coeficientes mensais foram muito baixos, não sendo possível visualizar com clareza
nenhum pico de incidência no gráfico.
O município de Teresina não apresentou nenhum mês epidêmico no ano de 2008, ano
com o segundo menor coeficiente de incidência. O ano de 2009 foi o ano de menor incidência,
tendo apresentado apenas o mês de setembro (2,74 casos/100.000 habitantes) como epidêmico.
Já em 2012, ano de maior incidência, todos os coeficientes mensais ficaram acima do limite
máximo esperado. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi registrado em maio
de 2012 (262,34 casos/100.000 habitantes). O pico de incidência em 2006 e 2007 ocorreu no
mês de junho, em 2008 no mês de março, em 2009 no mês de abril, em 2010 no mês de julho e
em 2011 e 2012 no mês de maio.
Fortaleza apresentou os anos de 2006, 2008, 2011 e 2012 como epidêmicos, sendo o
último o de maior incidência de dengue. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi
registrado em maio de 2012 (805,26 casos/100.000 habitantes). No ano de 2006 o pico de
incidência ocorreu em junho, em 2007, 2008 e 2012 em maio, em 2009 em março, em 2010 em
dezembro e em 2011 em abril.
O município de Natal não apresentou nenhum mês epidêmico nos anos de 2006 e 2009,
sendo esse último, o ano de menor incidência de dengue para o período (2006-2012). O maior
coeficiente de incidência mensal obtido foi em maio de 2008 (431,29 casos/100.000 habitantes),
ano com o segundo maior coeficiente de incidência de dengue. Os picos de incidência
ocorreram em junho de 2006, julho de 2007 e 2010, maio de 2008, março de 2009 e abril de
2011 e 2012.
João Pessoa apresentou todos os meses do ano de 2009 dentro da condição de endemia.
Esse ano foi o que apresentou o menor coeficiente de incidência de dengue para o período
analisado. Por outro lado, todos os meses do ano de 2012, ano de maior incidência de dengue, se
encontraram na condição de epidemia. A maior incidência mensal de dengue foi obtida em abril
de 2007 (110,50 casos/100.000 habitantes), ano com a segunda maior incidência de dengue.
Quanto aos picos de incidência, estes ocorreram em junho e agosto de 2006, abril de 2007 e
2008, julho de 2009, junho de 2010, maio de 2011 e de 2012.
No município de Recife os anos de 2010, 2011 e 2012 apresentaram todos os meses na
condição de epidemia de dengue. Esses três anos foram os que apresentaram os maiores
coeficientes de incidência, tendo sido os três classificados como anos epidêmicos juntamente
com 2008. O mês de junho em 2010, ano com a segunda maior incidência, foi o que obteve o
maior coeficiente de incidência mensal de dengue: 177,93 casos/100.000 habitantes. Nos anos
de 2008 e 2011 os picos de incidência ocorreram no mês de maio, em 2009 e 2012 no mês de
março e em 2010 no mês de junho. Nos anos de 2006 e 2007 não foram observados picos no
gráfico.
Em Maceió o ano de 2010 apresentou todos os meses na condição de epidemia de
dengue. Esse ano registrou um altíssimo coeficiente de incidência igual a 2.177,76
casos/100.000 habitantes. O maior coeficiente mensal foi verificado em junho de 2010 (445,67
casos/100.000 habitantes). No ano de 2006 o pico de incidência ocorreu em agosto, 2007 em
julho, 2008 e 2009 em maio, 2010 em junho, 2011 em março e 2012 em abril.
Em Aracaju, o ano de 2006, ano com o terceiro menor coeficiente de incidência de
dengue, não apresentou nenhum mês acima do limite máximo esperado. Quanto ao maior
coeficiente de incidência mensal, este ocorreu no mês de maio de 2008 (665,82 casos/100.000
habitantes), ano de maior incidência de dengue nesse município. Em 2006, 2008 e 2011 o pico
de incidência ocorreu em maio, em 2007 ocorreram picos iguais em agosto e dezembro, em
2009 no mês de março, em 2010 em agosto e em 2012 em abril.
44
Salvador não apresentou nenhum mês na condição de epidemia no ano de 2006, ano de
menor incidência de dengue. Por outro lado, em 2009 (204,47 casos/100.000 habitantes), 2010
(226,52 casos/100.000 habitantes), 2011 (191,86 casos/100.000 habitantes) e 2012 (189,45
casos/100.000 habitantes), anos classificados como epidêmicos para o município, todos os
coeficientes mensais se posicionaram acima do limite máximo esperado. O maior coeficiente
mensal ocorreu em março de 2009 (68,01 casos/100.000 habitantes). Nos anos de 2006 e 2007,
anos com as menores incidências, não foi possível notar com clareza picos de incidência no
gráfico. Em 2008 o pico ocorreu em abril, em 2009 em março, em 2010 em junho e em 2011 e
2012 em maio.
Belo Horizonte apresentou todos os meses do ano de 2006, ano com o segundo menor
coeficiente de incidência de dengue, na condição de endemia. Já nos anos de 2009 e 2010 todos
os meses se classificaram como epidêmicos. Os anos de 2007 a 2010 foram classificados como
epidêmicos, destacando-se 2009 e 2010 como os de maiores incidências. O maior coeficiente de
incidência mensal de dengue ocorreu em abril de 2010 (753,72 casos/100.000 habitantes). Em
todos os sete anos (2006-2012) analisados em Belo Horizonte, o pico de incidência de dengue
ocorreu sempre no mês de abril.
No município de Campo Grande, quatro anos foram classificados como epidêmicos:
2007, 2009, 2010 e 2012. Chama a atenção os altíssimos coeficientes de incidência de dengue
registrados em 2007 (5.649,42 casos/100.000 habitantes) e 2010 (3.793,99 casos/100.000
habitantes). Em 2008, ano de menor incidência, todos os meses ficaram dentro da condição de
endemia, enquanto que em todos os demais anos, ocorreram tanto meses endêmicos quanto
epidêmicos. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi registrado em fevereiro de
2007 (2.021,28 casos/100.000 habitantes). Os picos mensais de incidência ocorreram em
dezembro nos anos de 2006, 2009 e 2012, em fevereiro de 2007 e 2010 e em janeiro de 2011.
No ano de 2008 não foi observado com clareza nenhum pico no gráfico.
Em Cuiabá, os anos de 2010 e 2012 apresentaram todos os coeficientes de incidência
mensais acima do limite máximo esperado. Esse dois anos juntamente com 2009 e 2011 foram
classificados como epidêmicos. O maior coeficiente de incidência mensal de dengue foi
registrado em abril de 2009 (877,10 casos/100.000 habitantes). Os picos de incidência
ocorreram em março de 2006, 2007 e 2011, em fevereiro de 2008, em abril de 2009 e 2012 e em
janeiro de 2010.
Goiânia apresentou três anos classificados como epidêmicos: 2008, 2009 e 2010. Desses
anos, 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente de incidência de dengue (3.225,27
casos/100.000 habitantes). Em 2011, ano de menor incidência para o período, não foi
encontrado nenhum mês em classificação de epidemia. Em todos os demais anos ocorreram
meses endêmicos e epidêmicos. O coeficiente de incidência mensal mais alto foi encontado em
janeiro de 2010 (1.161,67 casos/100.000 habitantes). Os picos de incidência ocorreram em
fevereiro de 2006 e 2011, em março de 2007, em abril de 2008, em dezembro de 2009 e 2012 e
em janeiro de 2010.
Brasília, no ano de 2006, não apresentou nenhum mês com coeficiente de incidência
acima do limite máximo esperado. Esse ano teve a menor incidência para o período. Por outro
lado, em 2010, ano com a maior incidência, todos os meses se mantiveram na condição de
epidemia. O mês de março de 2010 foi o que apresentou o maior coeficiente de incidência de
dengue para o período: 142,44 casos/100.000 habitantes. Os picos de incidência ocorreram em
abril de 2006, 2008 e 2011, em março de 2007, 2010 e 2012 e em dezembro de 2009. Nessa
capital ocorreram quatro anos epidêmicos entre 2006 e 2012, segundo a metodologia proposta:
2008, 2010, 2011 e 2012. Desses anos, 2010 se destaca tendo apresentado um coeficiente de
incidência muito superior em relação aos demais, os quais foram anos em que o município se
enquadrou como de baixa incidência de dengue segundo padrão definido pelo Ministério da
45
Saúde, conforme citado anteriormente. Tal achado sugere uma superestimação da realidade. É
importante deixar claro que os diagramas de controle foram utilizados nessa dissertação com o
intuito de classificar, de forma objetiva, períodos (meses e anos) em endêmicos ou epidêmicos
para dengue.
Foi possível perceber nas 17 capitais estudadas durante a construção dos diagramas de
controle mensais de dengue, a influência da sazonalidade da doença sobre a curva do limite
máximo esperado, conforme demonstrado nos anexos 7 a 23. Tomando como exemplo a cidade
de Goiânia, observou-se que o limite máximo esperado em fevereiro de 2007 foi igual a 371,44
casos/100.000 habitantes, enquanto que no mês de julho do mesmo ano o limite máximo foi
igual a 12,66 casos/100.000 habitantes. O mesmo se observou em relação à curva mensal de
incidência dos anos analisados nos diagramas.
Analisando os diagramas de controle mensais e a distribuição sazonal dos casos de
dengue, foi possível perceber que mesmo dentro de uma única capital ocorreram grandes
diferenças dentro dos meses classificados como endêmicos e, também, dentro dos meses
classificados como epidêmicos. Por exemplo, em Natal, no ano de 2006, ocorreram meses
endêmicos com 156,10 casos/100.000 habitantes (em junho) e com 4,81 casos/100.000
habitantes (em novembro). No mesmo município, em 2012, foram observados meses
epidêmicos com 46,84 casos/100.000 habitantes (em janeiro) e com 411,09 casos/100.000
habitantes (em abril). Essas diferenças observadas entre os coeficientes de incidência mensais
estão atreladas ao caráter sazonal de ocorrência da dengue, com concentração de casos em
determinado período do ano.
É interesante observar como os picos mensais das curvas de incidência variaram entre
os anos em cada um dos municípios analisados, apontando para a influência dos diversos fatores
associados ao ciclo da doença. A única exceção identificada diz respeito a Belo Horizonte, onde
em todos os anos (de 2006 a 2012) o pico de incidência ocorreu no mês de abril. Tal situação
sugere um padrão bem definido de sazonalidade quanto à ocorrência dos casos de dengue
durante o ano, nesse município, com base no período analisado.
Segundo Teixeira et al. (2013), a heterogeneidade identificada na incidência da dengue
em relação ao tempo e ao espaço no Brasil é indicativa dos complexos fatores de risco
envolvidos na transmissão da doença.
4.4. ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE PERÍODOS EPIDÊMICOS DE DENGUE E
NOTIFICAÇÕES DE LV
Quando se analisa o processo de notificação de doenças é preciso considerar a
influência de fatores externos (conhecimento da doença pela população e as condições de acesso
às unidades) e internos (número de profissionais, infraestrutura, disponibilidade de
equipamentos, de insumos e capacitação profissional) às unidades de saúde. O conhecimento da
doença pela população e a adequada condição de acesso às unidades de saúde favorecem a
busca pelo atendimento quando da presença de sintomas. Um número adequado de
profissionais, uma infraestrutura capaz de receber os pacientes e a disponibilidade de
equipamentos e insumos para as atividades proporcionam um atendimento mais ágil, reduzindo
filas de espera, e de melhor qualidade, além de favorecerem a busca ativa por casos e o processo
de notificação das doenças e agravos de saúde no Sinan. Quanto à capacitação profissional, esta
favorece o adequado diagnóstico e a correta notificação dos eventos.
Em períodos de epidemia de dengue, muitas vezes, o que se observa são unidades de
saúde lotadas e com enormes filas de espera. Essa situação pode fazer com que uma pessoa
apresentando quadro de LV evite a unidade de saúde naquele momento retornando
posteriormente, com consequente atraso de notificação. Nesses períodos, torna-se mais
46
propenso ocorrerem equívocos relacionados ao diagnóstico e, consequentemente, à notificação
de doenças. Além disso, podem ocorrer ainda, falhas no preenchimento das fichas de notificação
e atrasos no lançamento dessas no Sinan. Tais situações acabam gerando subnotificações.
A partir do tópico 4.3, foi possível perceber que seria um desafio transportar os
resultados até aqui obtidos para a realidade considerando-se a hipótese previamente definida.
Isso porque seria necessário avaliar os impactos dos diferentes meses endêmicos e epidêmicos
sobre as notificações de leishmaniose visceral, estando esses impactos sujeitos aos diferentes
coeficientes de incidência de dengue encontrados. Esses diferentes coeficientes são reflexo das
variações anuais e mensais típicas da doença.
Com base na análise dos diagramas de controle criados para as capitais, optou-se por
selecionar para o estudo da associação apenas os três meses com os maiores números de casos
de dengue registrados durante o período de 2001 a 2012, conforme representado no anexo 5.
Dessa forma seriam selecionados apenas meses dentro da sazonalidade de ocorrência de dengue
e, portanto, com realidades (coeficientes de incidência, temperatura, chuvas e umidade) mais
próximas.
Pelo fato de cada uma das capitais selecionadas apresentar características próprias
relacionadas a temperatura, chuvas, umidade, recursos financeiros, infra-estrutura, tamanho e
perfil populacional, características essas capazes de influenciar na ocorrência da dengue, optou-
se por trabalhar com elas separadamente.
O teste estatístico utilizado no estudo proposto foi o não paramétrico de Mann-Whitney,
uma vez que foram trabalhadas apenas duas variáveis (uma dicotômica e a outra contínua),
sendo a variável resposta, notificações relativas de LV, uma variável contínua que não apresenta
distribuição normal.
Uma vez definidas essas situações iniciais foram, então, analisadas as associações entre
as classificações mensais de dengue (endemia e epidemia) geradas a partir dos diagramas de
controle e as notificações relativas de LV ao mês, considerando-se sempre os mesmos meses
dos mesmos anos para ambos indicadores. Vide tabela 2.
47
Tabela 2. Mediana, primeiro e terceiro quartis referentes às notificações relativas de LV em meses
endêmicos e epidêmicos para dengue, considerando-se os três meses com maiores registros de casos dessa doença.
Município Meses endêmicos para dengue Meses epidêmicos para dengue
Q1 Mediana Q3 N Q1 Mediana Q3 N
Boa Vista 0,00 0,36 0,72 16 0,34 0,35 0,35 5
Belém 0,21 0,39 0,63 18 0,21 0,62 0,64 3
Palmas 1,36 2,46 4,07 6 1,27 1,71 2,12 15
São Luís 0,40 0,98 1,28 14 0,88 1,17 1,28 7
Teresina 1,92 2,29 2,97 12 1,93 2,77 3,13 9
Fortaleza 0,91 1,02 1,22 11 0,61 0,78 1,37 10
Natal 0,00 0,25a 0,38 13 0,38 0,67b 0,98 8
João Pessoa 0,00 0,21 0,37 8 0,00 0,14 0,27 13
Recife 0,13 0,16 0,20 6 0,13 0,13 0,19 15
Maceió 0,21 0,32 0,32 10 0,11 0,22 0,32 11
Aracaju 0,40 0,59 0,92 11 0,19 0,60 0,92 10
Salvador 0,00 0,04a 0,07 8 0,13 0,22b 0,26 13
Belo Horizonte 0,59 0,67 0,84 9 0,62 0,78 1,01 12
Campo Grande 1,91 2,17 2,55 12 1,67 1,88 2,01 9
Cuiabá 0,18 0,18 0,18 5 0,00 0,18 0,18 16
Goiânia 0,08 0,16 0,32 14 0,08 0,15 0,16 7
Brasília 0,15 0,21 0,29 10 0,08 0,11 0,19 11
Letras diferentes na linha indicam diferença significativa (P≤0,05).
A partir da observação da tabela 2 é possível perceber que houve diferença significativa
(P≤0,05) apenas em duas capitais (Natal e Salvador) das 17 analisadas. Tal diferença
provavelmente está atrelada ao erro tipo 2.
Com base nessas informações foi possível concluir que não houve redução das
notificações de leishmaniose visceral durante epidemias de dengue nas cidades avaliadas,
segundo a metodologia proposta. Nem mesmo nos municípios com altíssimos coeficientes de
incidência mensais de dengue foi possível comprovar a hipótese levantada.
Esse achado pode indicar a melhoria do processo de notificação de doenças e agravos
no Brasil, favorecido em grande parte pela própria evolução e aperfeiçoamento do Sistema de
Informação de Agravos de Notificação.
É provável ainda que a não observância da hipósete apresentada esteja relacionada ao
fato de terem sido utilizados nesse trabalho dados referentes a capitais, cidades mais
estruturadas e melhor equipadas e, portanto, menos sujeitas aos impactos causados sobre o
sistema de saúde pela sobrecarga dos períodos epidêmicos de dengue.
É muito importante considerar também a criação e implementação de recomendações e
diretrizes desenvolvidas no país para o enfrentamento das epidemias de dengue, minimizando
seus impactos, como as descritas a seguir.
É orientado que o monitoramento dos indicadores epidemiológicos, entomológicos e
operacionais da dengue deve ser intensificado de outubro a maio já que, no Brasil, de maneira
geral, corresponde ao período de sazonalidade de transmissão da doença (BRASIL, 2009f). Isso
favorece a identificação precoce de alterações sobre esses indicadores e a tomada de medidas
corretivas em tempo oportuno.
48
É recomendado o reforço da equipe de profissionais das unidades de saúde durante os
períodos epidêmicos (BRASIL, 2013). Dessa forma amplia-se a capacidade de atendimento das
unidades de saúde, reduzindo-se o tempo de espera.
Durante esses períodos, o município, em acordo com a Secretaria Estadual de Saúde,
tem a opção de realizar apenas a notificação dos casos, não sendo necessário o preenchimento
da ficha de investigação. Exceção a isso diz respeito aos casos graves, que exigem tanto o
preenchimento da ficha de notificação quanto da ficha de investigação (BRASIL, 2009f). Essa
medida visa à otimização do tempo tanto para o atendimento do paciente quanto para a
notificação do caso.
Por fim, uma das ações realizadas em períodos epidêmicos para reduzir a sobrecarga do
sistema de saúde é o envio de material para sorologia de dengue por amostragem. Nessas
situações a confirmação laboratorial será realizada em 10% dos pacientes atendidos enquanto
que para os demais casos a confirmação será clínico-epidemiológica. Importante considerar que
todos os casos graves demandam confirmação laboratorial (BRASIL, 2009f; BRASIL, 2013).
Tal medida reduz a demanda por exames à rede de laboratórios.
Uma limitação observada em relação a esse trabalho diz respeito às classificações
mensais para dengue. Com vistas ao objetivo proposto, alguns meses foram superestimados
quanto à classificação em epidemia, uma vez que o único critério utilizado para essa
classificação foi baseado no diagrama de controle, o qual é puramente objetivo. É possível
constatar essa situação, por exemplo, no município de Campo Grande, que apresentou três
meses de janeiro epidêmicos no período com: 1.544,34 casos/100.000 habitantes (em 2007),
798,05 casos/100.000 habitantes (em 2010) e 59,40 casos/100.000 habitantes (em 2011). Ainda
que tenham sido selecionados para cada cidade apenas seus três principais meses de ocorrência
de dengue, essa situação aconteceu. Seguramente, essas diferenças drásticas observadas quanto
à magnitude das epidemias da doença tiveram influência sobre o resultado que se pretendia
avaliar. Brady et al. (2015), observaram inconsistências quanto à definição exata de períodos
epidêmicos relacionadas tanto ao tempo quanto ao espaço, mesmo quando do uso de apenas um
modelo para definição de epidemias. Além disso, quando se deseja avaliar o impacto de uma
epidemia é importante conhecer a capacidade limite dos serviços de vigilância, controle e
tratamento de doenças na localidade.
5. CONCLUSÕES
Não foi observado redução das notificações de leishmaniose visceral durante epidemias
de dengue nas cidades avaliadas, segundo a metodolgia proposta. A não comprovação da
hipótese pode estar relacionada à melhoria do processo de notificação no país, ao uso de dados
de cidades mais desenvolvidas e melhor estruturadas e, ainda, ao melhor preparo dos municípios
no enfrentamento das epidemias de dengue em virtude de recomendações e diretrizes criadas
especificamente para esses períodos.
O diagrama de controle é uma ferramenta para definição objetiva de períodos em
endêmicos e epidêmicos. Para melhor aproximação da realidade, seria necessário relacionar a
análise dos diagramas à capacidade limite dos serviços de vigilância, controle e tratamento de
doenças e agravos.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os sistemas de informação em saúde são fontes preciosas de dados para a vigilância e,
por isso, necessitam de contínuo aprimoramento para que sejam capazes de fornecerem dados
corretos, completos e em tempo oportuno.
49
Fatores que possam influenciar negativamente a notificação de casos de doenças e
agravos podem comprometer o tratamento dos doentes, a mensuração de indicadores e, ainda, a
análise epidemiológica dos eventos e suas classificações epidemiológicas nos municípios,
prejudicando as atividades de prevenção e controle.
As epidemias vêm acompanhando a história da humanidade e trazendo consigo
prejuízos, transtornos e óbitos. São exemplos de epidemias recentes as causadas pelo vírus
ebola, pela dengue e ultimamente pelo Zika vírus. Além desses efeitos visíveis, é provável
também que elas causem efeitos silenciosos principalmente aqueles ligados à vigilância de
outras doenças de menor impacto em saúde pública, como as subnotificações, mas que também
provocam prejuízos e óbitos.
A definição e o desenvolvimento de métodos de identificação de epidemias capazes de
representar a realidade observada constituem-se em desafios para a vigilância de doenças.
A metodologia apresentada nessa dissertação foi uma forma encontrada para testar a
hipótese aqui trabalhada. Tal metodologia pode servir como base para estudos semelhantes
envolvendo outras doenças e outros países.
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BARCELLOS, C.; LOWE, R. Expansion of the dengue transmission area in Brazil: the role of
climate and cities. Trop. Med. Int. Health, v. 19, n. 2, p. 159-168, 2014.
BARRETO, M. L. Papel da epidemiologia no desenvolvimento do Sistema Único de Saúde no
Brasil: histórico, fundamentos e perspectivas. Rev. Bras. Epidemiol., v. 5, supl. 1, p. 4-17, 2002.
BHATT, S.; GETHING, P. W.; BRADY, O. J.; et al. The global distribution and burden of
dengue. Nature, v. 496, p. 504-507, 2013.
BONITA, R.; BEAGLEHOLE, R.; KJELLSTROM, T. Epidemiologia Básica. 2. ed. Santos:
Livraria Santos Editora Comércio e Importação Ltda., 2010, 213p.
BORTMAN, M. Elaboración de corredores o canales endêmicos mediante planillas de cálculo.
Rev. Panam. Salud Publica, v. 5, n. 1, p. 1-8, 1999.
BOTELHO, A. C. A.; NATAL, D. Primeira descrição epidemiológica da leishmanisoe visceral
em Campo Grande, estado de Mato Grosso do Sul. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 42, n. 5, p.
503-508, 2009.
BRAGA, J. U.; WERNECK, G. L. Vigilância epidemiológica. In: MEDRONHO, R. A.;
BLOCH, K. V.; LUIZ, R. R.; et al. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
Cáp. 5, p. 103-121.
BRADY, O. J.; SMITH, D. L.; SCOTT, T. W.; HAY, S. I. Dengue disease outbreak definitions
are implicitly variable. Epidemics, v. 11, p. 92-102, 2015. Disponível em: <
http://www.journals.elsevier.com/epidemics >. Acessado em: 13 de julho de 2016.
BRASIL. Constituição da república federativa do Brasil. Brasília-DF: Senado Federal, 5 de
outubro de 1988. Disponível em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/ConstituicaoCompilado.htm >. Acessado em:
5 de agosto de 2015.
50
BRASIL. Decreto n° 78.231, de 12 de agosto de 1976. Diário Oficial, Brasília-DF, 13 de agosto
de 1976. Seção 1, p. 10731.
BRASIL. Lei n° 6.259, de 30 de outubro de 1975. Diário Oficial, Brasília-DF, 31 de outubro de
1975. Seção 1, p. 14433.
BRASIL. Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990. Diário Oficial, Brasília-DF, 20 de setembro
de 1990. Seção 1, p. 18055-18059.
BRASIL. MINISTÉRIO DA AGRICULTURA, PECUÁRIA E ABASTECIMENTO.
SECRETARIA DE DEFESA AGROPECUÁRIA. DEPARTAMENTO DE FISCALIZAÇÃO
DE INSUMOS PECUÁRIOS. Nota Técnica n° 038 de 11 de novembro de 2014a. Disponível
em: < http://www.agricultura.gov.br/portal/page/portal/Internet-MAPA/pagina-
inicial/animal/produtos-veterinarios/comunicacoes-e-instrucoes-tecnicas >. Acessado em: 21 de
agosto de 2015.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; BRASIL. MINISTÉRIO DA AGRICULTURA
PECUÁRIA E ABASTECIMENTO. Nota de esclarecimento sobre as vacinas antileishmaniose
visceral canina registradas no MAPA. Brasília-DF, 03 de maio de 2009. Disponível em: <
http://www.agricultura.gov.br/arq_editor/file/Aniamal/Registros_Atorizacoes/Produtos_veterina
rios/Comunicacoes_e_instrucoes_tecnicas/Nota_de_esclarecimento%20_sobre_a_vacina.pdf >
Acessado em: 21 de agosto de 2015.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE; BRASIL. MINISTÉRIO DA AGRICULTURA,
PECUÁRIA E ABASTECIMENTO. Portaria Interministerial n° 1.426 de 11 de julho de 2008.
Diário Oficial, Brasília, 14 de julho de 2008. Seção 1, p. 37.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE. Programa
Nacional de Controle da Dengue. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2002, 32 p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE.
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. A experiência brasileira em sistemas de informação em
saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009a, v. 1, p. 39-48.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE.
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. A experiência brasileira em sistemas de informação em
saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009b, v. 2, p. 41-64.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Diretrizes para a organização dos serviços de
atenção à saúde em situação de aumento de casos ou de epidemia de dengue. 1. ed. Brasília-
DF: Ministério da Saúde, 2013, 41 p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância em Saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2014b, volume único, p. 459-481.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância em Saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2014c, volume único, p. 547-568.
51
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância em Saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2014d, volume único, p. 775-802.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância Epidemiológica. 7.ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009c, p. 17-27.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância Epidemiológica. 7.ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009d, p. 29-51.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Guia de
Vigilância Epidemiológica. 7.ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009e, p. 63-77.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Informe
Epidemiológico da Dengue janeiro a junho de 2008. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2008,
26p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS. Plano de contingência nacional para
epidemias de dengue. Brasília-DF: Ministério da saúde, 2015, 42 p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Diretrizes nacionais para a
prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2009f, 160 p.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE.
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA. Manual de Vigilância e Controle
da Leishmaniose Visceral. 1. ed. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2006, 120 p.
BRAZ, R. M.; ANDREOZZI, V. L.; KALE, P. L. Detecção precoce de epidemias de malária no
Brasil: uma proposta de automação. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 15, n. 2, p. 21-33, 2006.
CÂMARA, F. P.; THEOPHILO, R. L. G.; SANTOS, G. T.; et al. Estudo retrospectivo
(histórico) da dengue no Brasil: características regionais e dinâmicas. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop., v. 40, n. 2, p. 192-196, 2007.
CAVALCANTE, I. J. M.; VALE, M. R. Aspectos epidemiológicos da leishmaniose visceral
(calazar) no Ceará no período de 2007 a 2011. Rev. Bras. Epidemiol., v. 17, n. 4, p. 911-924,
2014.
CDC. CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Principles of
Epidemiology in Public Health Practice. An Introduction to Applied Epidemiology and
Biostatistics. 3. ed. Atlanta, Georgia: CDC, 2012. p. 5.1-5.76.
CDC. CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Updated guidelines for
evaluating public health surveillance systems: recommendations from the guidelines working
group. MMWR Recomm. Rep., v. 50, n. RR-13, p. 1-35, 2001.
52
CONASS. CONSELHO NACIONAL DOS SECRETÁRIOS DE SAÚDE. Avaliação da
situação do sistema de informações de agravos de notificação – Sinan. Nota Técnica 39/2011.
Brasília-DF, 9 de setembro de 2011.
DATASUS. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS. Informações de Saúde:
Demográficas e Socioeconômicas. 2015a. Disponível em: <
http://www.tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/popbr.def >. Acessado em: 02 de
outubro de 2015.
CULLEN, J. R.; CHITPRAROP, U.; DOBERSTYN, E. B.; et al. An epidemiological early
warning system for malaria control in northern Thailand. Bull. World Health Organ., v.62, n. 1,
p. 107-114, 1984.
DATASUS. DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS. Informações de Saúde:
Epidemiológicas e Morbidade. 2015b. Disponível em: <
http://www.dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php > Acessado em: 07de agosto de 2015.
DOYLE, T. J.; GLYNN, M. K.; GROSECLOSE, S. L. Completeness of Notifiable Infectious
Disease Reporting in the United States: An Analytical Literature Review. Am. J. Epidemiol., v.
155, n. 9, p. 866-874, 2002.
DRUMOND, M. Jr. Epidemiologia em serviços de saúde: conceitos, instrumentos e modos de
fazer. In: CAMPOS, G. W. S.; MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; et al. Tratado de saúde
coletiva. 2. ed. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009, cáp. 13, p. 419-456.
DUJARDIN, J-C.; CAMPINO, L.; CAÑAVATE, C.; et al. Spread of vector-borne diseases and
neglected of leishmaniasis, Europe. Emerg. Infect. Dis., v. 14, n. 7, p. 1013-1018, 2008.
GONTIJO, C. M. F.; MELO, M. N. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e
perspectivas. Rev. Bras. Epidemiol., v. 7, n. 3, p. 338-349, 2004.
HAY, S. I.; SIMBA, M.; BUSOLO, M.; et al. Defining and detecting malaria epidemics in the
highlands of western Kenya. Emerg. Infect. Dis., v. 8, n. 6, p. 555-562, 2002.
IBGE. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Brasil em síntese.
Disponível em: < http://brasilemsintese.ibge.gov.br/ >. Acessado em: 28 de setembro de 2015a.
IBGE. INSITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Brasil, mapa político.
Disponível em: < http://7a12.ibge.gov.br/images/7a12/mapas/Brasil/brasil_grandes_regioes.pdf
>. Acessado em: 9 de fevereiro de 2016.
IBGE. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Resolução n° 7, de 4
de dezembro de 2015. Diário Oficial, Brasília-DF, 8 de dezembro de 2015b. Seção 1, p. 86.
LAGUARDIA, J.; DOMINGUES, C. M. A.; CARVALHO, C.; et al. Sistema de Informação de
Agravos de Notificação (Sinan): desafios no desenvolvimento de um sistema de informação em
saúde. Epidemiol. Serv. Saúde. v. 13, n. 3. p.135-146, 2004.
53
LIMA, C. R. A.; SCHRAMM, J. M. A.; COELI, C. M., et al. Revisão das dimensões de
qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde.
Cad. Saúde Pública, v.25, n.10, p. 2095-2109, 2009.
MAIA-ELKHOURY, A. N. S.; CARMO, E. H.; SOUSA-GOMES, M. L.; et al. Análise dos
registros de leishmaniose visceral pelo método de captura-recaptura. Rev Saúde Pública, v. 41,
n. 6, p. 931-937, 2007.
MARCONDES, M.; ROSSI, C. N. Leishmanisoe visceral no Brasil. Braz. J. Vet. Res. Anim.
Sci., v. 50, n. 5, p. 341-352, 2013.
MARTINS-MELO, F. R.; LIMA, M. S.; RAMOS, A. N. Jr. et al. Mortality and case fatality due
to visceral leishmaniasis in Brazil: a nationwide analysis of epidemiology, trends and spatial
patterns. PLOS ONE, v. 9, n. 4, p. 1-14, 2014. Disponível em: <
http://www.journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0093770 >. Acessado
em: 20 de agosto de 2015.
MARZOCHI, M. C. A.; COUTINHO, S. G.; SOUZA, W. J. S. et al. Canine visceral
leishmaniasis in Rio de Janeiro, Brazil. Clinical, parasitological, therapeutical and
epidemiological findings (1977-1983). Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v. 80, n. 3, p. 349-357, 1985.
Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/mioc/v80n3/vol80(f3)_089-097.pdf >. Acessado em:
09 de fevereiro de 2016.
MARZOCHI, M. C. A.; MARZOCHI, K. B. F. Leishmanioses em áreas urbanas. Rev. Soc.
Bras. Med. Trop., v. 30, suplemento I, p. 162-164, 1997. Disponível em: <
https://www.researchgate.net/publication/236035712_Leishmaniose_em_Areas_Urbanas >.
Acessado em: 17 de agosto de 2015.
MEDRONHO, R. A.; WERNECK, G. L.; PEREZ, M. A. Distribuição das doenças no espaço e
no tempo. In: MEDRONHO, R. A.; BLOCH, K. V.; LUIZ, R. R.; et al. Epidemiologia. 2. ed.
São Paulo: Editora Atheneu, 2009. Cáp. 4, p. 83-102.
MESTRE, G. L. C.; FONTES, C. J. F. A expansão da epidemia de leishmaniose visceral no
estado de Mato Grosso, 1998-2005. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 40, n. 1, p. 42-48, 2007.
NETO, A. S. L.; CAVALCANTI, L. P. G.; ARAÚJO, W. N.; et al. Epidemiologia descritiva:
características e possibilidades de uso. In: ROUQUAYROL, M. Z.; SILVA, M. G. C.
Epidemiologia & Saúde. 7. ed. Rio de Janeiro: Medbook Editora Científica Ltda., 2013. Cáp. 4,
p.65-96.
OPAS. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE. A produção de vacinas é
estratégica para o Brasil. Hist., Ciênc., Saúde – Manguinhos. v. 10 (suplemento 2), p. 771-783,
2003.
PAHO. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. General information: dengue.
Disponível em: <
http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=4493&Itemid=4023
2&lang=en >. Acessado em: 25 de agosto de 2015.
54
PAHO. PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION. Zoonoses and communicable diseases
common to man and animals. 3. ed. Geneva: Pan American Health Organization, 2003. V. III, p.
86-95. Disponível em: <
http://www.iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/711/ZoonosesVol-
3.pdf?sequence=1 >. Acessado em: 19 de agosto de 2015.
PEREIRA, M. G. Variáveis relativas ao tempo. In: PEREIRA, M. G. Epidemiologia teoria e
prática. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 1995a. Cáp. 11, p. 245-267.
PEREIRA, M. G. Vigilância epidemiológica. In: PEREIRA, M. G. Epidemiologia teoria e
prática. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S.A., 1995b. Cáp. 21, p. 449-482.
PORTA,M.; GREENLAND, S.; HERNÁN, M.; et al. A Dictionary of Epidemiology. 6.ed. New
York: Oxford University Press, 2014. p. 95.
ROUQUAYROL, M. Z.; BARBOSA, L. M. M.; MACHADO, C. B. Processos endêmico e
epidêmico. In: ROUQUAYROL, M. Z.; SILVA, M. G. C. Epidemiologia & Saúde. 7. ed. Rio
de Janeiro: Medbook Editora Científica Ltda., 2013. Cáp. 5, p. 97-119.
SIMMONS, C. P.; FARRAR, J. J.; CHAU, N. V.; et al. Current concepts Dengue. N Engl J
Med, v. 366, n. 15, p. 1423-1432, 2012.
SINGH, S. P.; REDDY, D. C. S.; RAI, M.; et al. Serious underreporting of visceral
leishmaniasis through passive case reporting in Bihar, Índia. Trop. Med. Int. Health, v. 2, n. 6,
p. 899-905, 2006.
SIQUEIRA, J. B.; MARTELLI, C. M. T.; COELHO, G. E.; et al. Dengue and dengue
hemorrhagic fever, Brazil, 1981-2002. Emerg. Infect. Dis., v. 11, n. 1, p. 48-53, 2005.
SIQUEIRA, J. B.; VINHAL, L. C.; SAID, R. F. C.; et al. Dengue no Brasil: tendências e
mudanças na epidemiologia, com ênfase nas epidemias de 2008 e 2010. In: BRASIL.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. Saúde Brasil
2010. Uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de
vigilância em saúde. Brasília-DF: Ministério da Saúde, 2011, p. 157-171.
TEIXEIRA, M. G.; BARRETO, M. L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e Medidas de Prevenção
do Dengue. Inf. Epidemiol. SUS, v. 8, n. 4, p. 5-33, 1999.
TEIXEIRA, M. G.; PENNA, G. O.; RISI, J. B.; et al. Seleção das doenças de notificação
compulsória: critérios e recomendações para as três esferas de governo. Inf. Epidemiol. SUS,
v.7, n. 1, p. 7-28, 1998.
TEIXEIRA, M. G.; SIQUEIRA, J. B.; FERREIRA, G. L. C. et al. Epidemiological trends of
dengue disease in Brazil (2000-2010): A systematic literature search and analysis. Plos Negl.
Trop. Dis., v. 7, n. 12, p. 1-13, 2013.
WALDMAN, E. A. Usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. Inf. Epidemiol.
SUS, v. 7, n. 3, p. 7-26, 1998.
55
WALDMAN, E. A. Vigilância como prática de saúde pública. In: CAMPOS, G. W. S.;
MINAYO, M. C. S.; AKERMAN, M.; et al. Tratado de saúde coletiva. 2. ed. São Paulo:
Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009, cáp. 15, p. 487-528.
WERNECK, G. L. Epidemiologia descritiva: qualidade das informações e pesquisa nos serviços
de saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 18, n. 3, p. 205-207, 2009.
WERNECK, G. L. Expansão geográfica da leishmaniose visceral no Brasil. Cád. Saúde
Pública, v. 26, n. 4, p. 644-645, 2010.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Control of the leishmaniases. Geneva: World
Health Organization, 2010, 186 p. Disponível em: <
http://www.apps.who.int/iris/bitstream/10665/44412/1/WHO_TRS_949_eng.pdf >. Acessado
em: 19 de agosto de 2015.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue and severe dengue. 2015. Disponível
em: < http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ >. Acessado em: 25 de agosto de
2015.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment,
prevention and control. New edition. Geneva: World Health Organization, 2009, 147 p.
Disponível em: < http://www.who.int/tdr/publications/documents/dengue-diagnosis.pdf >.
Acessado em: 21 de outubro de 2015.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global strategy for dengue prevention and
control. Geneva: World Health Organization, 2012, 35p. Disponível em: <
http://www.apps.who.int/iris/bitstream/10665/75303/1/9789241504034_eng.pdf >. Acessado
em: 25 de agosto de 2015.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Impact of dengue. Disponível em: <
http://www.who.int/csr/disease/dengue/impact/en/ >. Acessado em: 14 de janeiro de 2016.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Status of endemicity of visceral leishmaniasis,
worldwide, 2012. 2013. Disponível em: <
http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Leishmaniasis_VL_2013.png >. Acessado
em: 22 de janeiro de 2016.
56
8. ANEXOS
Anexo 1. Casos anuais de dengue (segundo município de residência) das 27 capitais, registrados
no Sinan, entre 2001 e 2012.
Municípios Casos anuais de dengue
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Porto Velho 553 448 1025 505 458 458 466 1020 1990 6038 123 151
Rio Branco 1859 796 844 3904 1938 181 318 2049 17346 32906 17060 1719
Manaus 18178 1834 3723 766 914 495 1966 5958 619 3743 54172 3699
Boa Vista 3618 1150 4514 525 1944 604 529 4053 2287 4579 882 630
Belém 2046 3109 2568 2165 1313 1130 2833 1409 1460 2938 1671 1891
Macapá 3133 653 3803 2130 1865 1017 2540 474 1035 1570 1345 960
Palmas 1446 615 669 20 1488 1530 5287 2591 1484 2753 5036 4899
São Luís 359 328 497 134 2438 1216 3453 1103 68 2536 4810 1189
Teresina 4443 4278 3973 121 174 1457 4622 1274 995 2506 5337 7096
Fortaleza 13571 4965 12403 527 11823 15589 12136 29728 4246 5218 34146 39290
Natal 19072 9260 10715 818 1464 4164 6416 10893 1473 4093 9449 13288
João Pessoa 436 897 198 246 537 552 3452 509 128 1100 3146 3918
Recife 3002 35009 160 138 542 1108 792 2959 387 9630 4483 9759
Maceió 330 4387 3039 2448 1425 2013 4933 6058 2463 20313 2324 14322
Aracaju 1600 1924 1270 160 266 352 290 8210 413 253 1281 2360
Salvador 1757 27285 909 156 265 373 1215 2256 6130 6061 5168 5136
Belo
Horizonte 4743 4247 1592 427 132 730 5040 12503 13292 51813 1710 545
Vitória 1862 4342 6156 328 275 752 229 1358 5237 2276 5768 1924
Rio de
Janeiro 27892 146441 1535 570 958 14163 25524 106435 2796 2813 75623 133775
São Paulo 750 2932 1674 110 283 1900 4353 730 822 8506 5743 1790
Curitiba 28 156 23 7 9 12 79 42 86 102 69 27
Florianópolis 2 43 10 2 5 5 19 12 7 26 12 9
Porto Alegre 13 134 20 3 13 20 20 30 12 43 47 15
Campo
Grande 7095 9029 1148 25 92 3044 44099 217 3008 29851 1916 4093
Cuiabá 123 2005 2813 22 21 521 914 510 12074 4315 959 8515
Goiânia 5681 15383 6072 3466 9065 11642 6269 19987 24979 41993 6237 10164
Brasília 1581 3165 889 262 388 520 1144 1163 885 14955 1448 1425
57
Anexo 2. Coeficientes de incidência anuais de dengue (casos/100.000 habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012.
Município Coeficientes de incidência anuais de dengue
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Porto Velho 161,57 128,79 289,58 140,25 122,49 120,22 120,11 269,00 519,01 1409,01 28,23 34,11
Rio Branco 711,08 297,30 307,41 1387,59 633,89 57,62 98,62 679,83 5669,54 9792,34 4983,95 493,46
Manaus 1251,96 123,19 243,76 48,92 55,57 29,32 113,51 348,62 35,60 207,71 2956,30 198,67
Boa Vista 1735,15 536,03 2042,27 230,78 802,71 241,93 205,78 1553,29 856,87 1610,55 303,36 212,15
Belém 156,86 235,05 191,33 159,00 93,39 79,11 195,29 98,94 101,56 210,85 119,18 134,07
Macapá 1058,81 212,99 1196,71 645,52 524,75 276,08 666,29 132,03 282,41 394,27 330,45 231,02
Palmas 958,36 381,66 388,55 10,92 714,81 692,66 2264,08 1408,08 786,68 1205,70 2140,10 2023,79
São Luís 40,38 36,18 53,82 14,25 249,07 121,80 339,27 111,77 6,82 249,89 468,16 114,37
Teresina 609,56 578,10 528,70 15,86 22,06 181,68 567,07 158,77 123,98 307,78 648,98 854,70
Fortaleza 621,49 223,67 549,72 22,99 497,82 644,99 493,63 1201,80 169,46 212,79 1378,75 1571,48
Natal 2641,03 1260,72 1438,65 108,33 188,17 527,16 800,33 1364,93 182,71 509,24 1165,42 1625,26
João Pessoa 71,78 144,90 31,49 38,52 81,27 82,13 505,21 73,44 18,23 152,04 429,10 527,69
Recife 208,88 2415,85 10,95 9,37 36,11 73,13 51,80 190,91 24,78 626,26 289,88 627,57
Maceió 40,37 526,49 357,64 282,63 157,73 218,22 524,07 655,53 263,05 2177,76 246,42 1502,21
Aracaju 341,66 405,92 264,71 32,95 53,35 69,66 56,65 1529,48 75,91 44,30 221,03 401,56
Salvador 70,68 1082,52 35,56 6,02 9,91 13,74 44,10 76,51 204,47 226,52 191,86 189,45
Belo Horizonte 209,97 185,91 69,04 18,35 5,56 30,42 207,90 513,55 541,95 2181,46 71,68 22,75
Vitória 629,03 1450,44 2034,15 107,23 87,77 237,16 71,38 427,29 1635,78 694,32 1745,10 577,50
Rio de Janeiro 472,95 2466,48 25,69 9,48 15,72 230,79 413,09 1727,55 45,19 44,51 1189,80 2093,41
São Paulo 7,14 27,66 15,68 1,02 2,59 17,25 39,20 6,64 7,45 75,59 50,75 15,73
Curitiba 1,73 9,49 1,38 0,41 0,51 0,67 4,34 2,30 4,65 5,82 3,91 1,52
Florianópolis 0,57 11,92 2,71 0,53 1,26 1,23 4,56 2,98 1,72 6,17 2,81 2,08
Porto Alegre 0,95 9,69 1,43 0,21 0,91 1,39 1,38 2,10 0,84 3,05 3,33 1,06
Campo Grande 1044,48 1303,74 162,61 3,48 12,27 397,78 5649,42 29,04 398,36 3793,99 240,63 508,20
Cuiabá 24,95 400,77 553,57 4,26 3,93 95,97 165,62 93,62 2193,03 782,98 172,39 1516,94
58
Goiânia 511,05 1362,20 529,80 298,05 754,78 953,94 505,71 1579,51 1948,48 3225,27 473,16 762,05
Brasília 75,38 147,49 40,60 11,73 16,63 21,81 47,00 45,48 33,95 581,87 55,48 53,80
(Continuação).
59
Anexo 3. Notificações anuais de LV (segundo município de notificação) das 27 capitais,
registradas no Sinan, entre 2001 e 2012.
Municípios Notificações anuais de LV
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Porto Velho 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 2
Rio Branco 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Manaus 0 6 2 4 5 2 1 4 3 1 0 1
Boa Vista 4 8 10 15 10 5 2 2 6 16 14 10
Belém 26 10 47 105 130 126 124 125 73 74 83 41
Macapá 1 0 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0
Palmas 54 68 103 49 60 41 41 40 62 73 57 48
São Luís 41 49 106 121 94 77 92 143 83 91 106 96
Teresina 96 145 303 464 412 302 285 392 220 213 252 267
Fortaleza 118 104 113 107 168 286 301 296 390 341 359 244
Natal 124 44 49 40 33 43 30 44 39 47 82 72
João Pessoa 8 5 12 12 11 18 9 15 15 13 14 28
Recife 117 54 23 37 25 34 29 30 26 19 37 31
Maceió 173 105 38 52 54 44 27 23 28 24 33 34
Aracaju 5 9 7 16 22 28 60 33 42 84 70 57
Salvador 0 0 6 12 14 14 13 27 56 57 77 74
Belo Horizonte 62 128 152 255 244 237 199 285 266 250 207 178
Vitória 0 0 3 1 4 2 0 3 6 2 6 1
Rio de Janeiro 3 0 1 3 2 7 1 0 5 2 3 0
São Paulo 26 16 22 24 19 25 15 20 28 22 30 19
Curitiba 0 0 0 3 0 0 1 2 0 2 1 0
Florianópolis 0 0 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1
Porto Alegre 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0
Campo Grande 24 42 123 153 180 188 176 176 154 172 202 263
Cuiabá 0 3 5 9 8 9 21 17 6 7 14 10
Goiânia 25 20 21 22 16 24 15 24 16 17 19 21
Brasília 0 1 0 73 98 80 57 61 59 37 40 38
60
Anexo 4. Notificações relativas anuais de LV (notificações/100.000 habitantes) das 27 capitais, entre 2001 e 2012.
Municípios Notificações relativas anuais de LV
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Porto Velho 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,23 0,45
Rio Branco 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Manaus 0,00 0,40 0,13 0,26 0,30 0,12 0,06 0,23 0,17 0,06 0,00 0,05
Boa Vista 1,92 3,73 4,52 6,59 4,13 2,00 0,78 0,77 2,25 5,63 4,82 3,37
Belém 1,99 0,76 3,50 7,71 9,25 8,82 8,55 8,78 5,08 5,31 5,92 2,91
Macapá 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,54 0,00 0,28 0,00 0,00 0,00 0,00
Palmas 35,79 42,20 59,82 26,75 28,82 18,56 17,56 21,74 32,87 31,97 24,22 19,83
São Luís 4,61 5,41 11,48 12,87 9,60 7,71 9,04 14,49 8,32 8,97 10,32 9,23
Teresina 13,17 19,59 40,32 60,82 52,23 37,66 34,97 48,85 27,41 26,16 30,64 32,16
Fortaleza 5,40 4,69 5,01 4,67 7,07 11,83 12,24 11,97 15,57 13,91 14,50 9,76
Natal 17,17 5,99 6,58 5,30 4,24 5,44 3,74 5,51 4,84 5,85 10,11 8,81
João Pessoa 1,32 0,81 1,91 1,88 1,66 2,68 1,32 2,16 2,14 1,80 1,91 3,77
Recife 8,14 3,73 1,57 2,51 1,67 2,24 1,90 1,94 1,66 1,24 2,39 1,99
Maceió 21,16 12,60 4,47 6,00 5,98 4,77 2,87 2,49 2,99 2,57 3,50 3,57
Aracaju 1,07 1,90 1,46 3,30 4,41 5,54 11,72 6,15 7,72 14,71 12,08 9,70
Salvador 0,00 0,00 0,23 0,46 0,52 0,52 0,47 0,92 1,87 2,13 2,86 2,73
Belo Horizonte 2,74 5,60 6,59 10,96 10,27 9,88 8,21 11,71 10,85 10,53 8,68 7,43
Vitória 0,00 0,00 0,99 0,33 1,28 0,63 0,00 0,94 1,87 0,61 1,82 0,30
Rio de Janeiro 0,05 0,00 0,02 0,05 0,03 0,11 0,02 0,00 0,08 0,03 0,05 0,00
São Paulo 0,25 0,15 0,21 0,22 0,17 0,23 0,14 0,18 0,25 0,20 0,27 0,17
Curitiba 0,00 0,00 0,00 0,18 0,00 0,00 0,05 0,11 0,00 0,11 0,06 0,00
Florianópolis 0,00 0,00 0,00 0,53 0,00 0,00 0,00 0,25 0,00 0,00 0,23 0,23
Porto Alegre 0,00 0,00 0,07 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 0,00
Campo Grande 3,53 6,06 17,42 21,27 24,01 24,57 22,55 23,55 20,39 21,86 25,37 32,65
Cuiabá 0,00 0,60 0,98 1,74 1,50 1,66 3,81 3,12 1,09 1,27 2,52 1,78
61
Goiânia 2,25 1,77 1,83 1,89 1,33 1,97 1,21 1,90 1,25 1,31 1,44 1,57
Brasília 0,00 0,05 0,00 3,27 4,20 3,36 2,34 2,39 2,26 1,44 1,53 1,43
(Continuação).
62
Anexo 5. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.
Gráficos das capitais: (A) Boa Vista, (B) Belém, (C) Palmas, (D) São Luís, (E) Teresina, (F) Fortaleza, (G) Natal e
(H) João Pessoa.
63
Anexo 5. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas. (Continuação).
Gráficos das capitais: (I) Recife, (J) Maceió, (K) Aracaju, (L) Salvador, (M) Belo Horizonte, (N) Campo Grande, (O)
Cuiabá, (P) Goiânia.
64
Anexo 5. Representação gráfica da distribuição mensal dos casos de dengue, registrados entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas. (Continuação).
Gráficos das capitais: (Q) Brasília.
65
Anexo 6. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas.
Gráficos das capitais: (A) Boa Vista, (B) Belém, (C) Palmas, (D) São Luís, (E) Teresina, (F) Fortaleza, (G) Natal, (H)
João Pessoa.
66
Anexo 6. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas. (Continuação).
Gráficos das capitais: (I) Recife, (J) Maceió, (K) Aracaju, (L) Salvador, (M) Belo Horizonte, (N) Campo Grande, (O)
Cuiabá, (P) Goiânia.
67
Anexo 6. Representação gráfica da distribuição mensal das notificações de LV, registradas entre
2001 e 2012, no Sinan, nas 17 capitais selecionadas. (Continuação).
Gráficos das capitais: (Q) Brasília.
68
Anexo 7. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue no
município de Boa Vista, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
69
Anexo 8. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue no
município de Belém, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
70
Anexo 9. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue no
município de Palmas, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
71
Anexo 10. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de São Luís, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
72
Anexo 11. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Teresina, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
73
Anexo 12. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Fortaleza, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
74
Anexo 13. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Natal, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
75
Anexo 14. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de João Pessoa, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
76
Anexo 15. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Recife, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
77
Anexo 16. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Maceió, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
78
Anexo 17. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Aracaju, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
79
Anexo 18. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Salvador, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
80
Anexo 19. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Belo Horizonte, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
81
Anexo 20. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Campo Grande, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
82
Anexo 21. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Cuiabá, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
83
Anexo 22. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Goiânia, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.
84
Anexo 23. Diagramas de controle com base nos coeficientes de incidência mensais de dengue
no município de Brasília, para cada ano de 2006 a 2012.
Diagramas de controle referentes aos anos de: (A) 2006, (B) 2007, (C) 2008, (D) 2009, (E) 2010, (F) 2011 e (G)
2012.