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Manual de Recomendaes para o Controle da Tuberculose no Brasil

Ministrio da SadeSecretaria de Vigilncia em SadePrograma Nacional de Controle da Tuberculose2010

Apresentao

A tuberculose continua a merecer especial ateno dos profissionais de sade e da sociedadecomo um todo. Ainda obedece a todos os critrios de priorizao de um agravo em sade pblica,

ou seja, grande magnitude, transcendncia e vulnerabilidade.Apesar de j existirem recursos tecnolgicos capazes de promover seu controle, ainda no hperspectiva de obter-se, em futuro prximo, sua eliminao como problema de sade publica, ano ser que novas vacinas ou medicamentos sejam desenvolvidos. Alm disso, a associao datuberculose com a infeco pelo HIV representa um desafio adicional em escala mundial.

Este Manual seguramente ter importncia capital para a melhoria das atividades de preveno,vigilncia, diagnstico e tratamento dos casos de tuberculose e para a organizao dos servios desade do SUS, especialmente aqueles da ateno bsica. Poder tambm ser til para osmovimentos sociais, as organizaes de base comunitria, instituies de pesquisas,universidades e outras organizaes governamentais e no governamentais.

Estas recomendaes no poderiam ter sido elaboradas sem o esforo conjunto de todos oscolaboradores que participaram das reunies, dos levantamentos bibliogrficos, das revises, daredao e da reviso dos textos.

Desta forma espera-se que sua utilizao por profissionais de sade que atuam no s no Sistemanico de Sade, como tambm na assistncia privada, contribuam significativamente paraampliar a perspectiva de controle da tuberculose no pas e para a melhora da sade de nossapopulao.

Gerson Penna

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Sumrio

1. Introduo.............................................................................................................................14

2. Deteco de casos .................................................................................................................17

2.1. Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios (SR)............................................................ 172.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL................................................................. 19

3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)........................................................................... 21

3.1. Definio........................................................................................................................ 213.2. Justificativa ................................................................................................................... 213.3. Estratgia operacional .................................................................................................... 21

4. Diagnstico...........................................................................................................................24

4.1. Clnico/epidemiolgico .................................................................................................. 244.2. Bacteriolgico................................................................................................................ 264.3. Radiolgico .................................................................................................................... 294.4. Prova tuberculnica......................................................................................................... 30

4.5. Histopatolgico .............................................................................................................. 334.6. Outros mtodos diagnsticos .......................................................................................... 344.7. O diagnstico da TB na criana ...................................................................................... 39

5 - Tratamento ..........................................................................................................................47

5.1 - Princpios do tratamento................................................................................................ 475.2. A escolha do melhor esquema de tratamento .................................................................. 485.3. Regimes de tratamento ................................................................................................... 505.4. Esquemas de tratamento ................................................................................................. 505.5. Reaes adversas............................................................................................................ 555.6. Condies especiais........................................................................................................ 57

5.7. Controle do tratamento ................................................................................................... 606. Tuberculose e HIV................................................................................................................63

6.1. Diagnstico Clnico/epidemiolgico............................................................................... 636.3. Tratamento antirretroviral (TARV)................................................................................. 656.4. Teste anti-HIV em pacientes com tuberculose ................................................................ 73

7. Tuberculose e tabagismo .......................................................................................................77

7.1. A associao entre o uso do tabaco e a TB...................................................................... 777.2. O envolvimento ativo do Programa de Controle da Tuberculose no controle do tabaco... 777.3. Integrando breves intervenes no controle do tabaco nas atividades do programa decontrole da TB ...................................................................................................................... 787.4. Tornando todas as unidades de tratamento da TB livres do tabaco .................................. 807.5. Fortalecendo o sistema de sade para instituir o tratamento para a dependncia do tabacono Programa Nacional de Controle da Tuberculose ............................................................... 81

8. Controle dos contatos............................................................................................................ 83

8.1. Definies para proceder ao controle de contatos............................................................ 838.2. Processo de avaliao de contatos................................................................................... 83

9. Tratamento preventivo da tuberculose ...................................................................................87

9.1. Preveno da infeco latente ou quimioprofilaxia primria ........................................... 879.2. Tratamento da infeco latente ou quimioprofilaxia secundria ...................................... 87

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10. Vacinao com BCG...........................................................................................................91

10.1. Dose e administrao da vacina .................................................................................... 9110.2. Indicaes .................................................................................................................... 9110.4. Evoluo da leso vacinal............................................................................................. 9310.5. Eventos adversos e conduta .......................................................................................... 93

11. Medidas para reduzir a transmisso doM tuberculosis ........................................................95

11.1. Polticas para o controle da infeco tuberculosa em servios de sade e de longapermanncia.......................................................................................................................... 9511.2.Medidas de controle em instituies de sade................................................................ 9611.3. Medidas de controle no domiclio e outros ambientes ..................................................100

12. Resistncia aos frmacos antituberculose .......................................................................... 102

12.1 Tratamento da tuberculose resistente: ...........................................................................10312.2 Acompanhamento do tratamento ..................................................................................11512.3 Tuberculose extensivamente resistente (TB-XDR)........................................................11612.4 Tratamento preventivo em contatos ..............................................................................117

13. Populaes especiais ......................................................................................................... 119

13.1. Populao privada de liberdade ...................................................................................11913.2. Populao em situao de rua ......................................................................................12613.3. Povos indgenas...........................................................................................................13113.4. Profissionais de Sade .................................................................................................133

14. Programa Nacional de Controle da Tuberculose ................................................................ 137

14.1. Papel das trs esferas de governo.................................................................................13814.2. Estrutura da ateno pessoa com Tuberculose...........................................................141

15. Vigilncia epidemiolgica................................................................................................. 156

15.1. Aes de vigilncia .....................................................................................................15616. Sistemas de Informaes ................................................................................................... 160

16.1. Registro de Dados de Tuberculose nas Unidades de Sade ..........................................16016.2. Sistema de Informao de Agravos de Notificao - SINAN .......................................16116.3. Sistema de Informao da tuberculose multirresistente (TBMDR)...............................166

17. Planejamento, monitoramento e avaliao ......................................................................... 169

17.1. Planejamento...............................................................................................................16917.2. Monitoramento............................................................................................................17117.3. Avaliao ....................................................................................................................175

18. Participao Comunitria, Mobilizao Social e Advocacia............................................... 182

19. PNCT e Pesquisas ............................................................................................................. 185

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i. Agradecimentos

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose agradece a todos que contriburam parao processo de reviso das normas e na elaborao do texto.

Organizadores

Drurio BarreiraDenise Arakaki-SanchezRossana Coimbra Brito

Autores:

Comit Tcnico Assessor do PNCT

Afrnio Lineu Kritski Universidade Federal do Rio de JaneiroAntonio Garcia Reis Junior Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da SadeAntonio Ruffino Netto Universidade de So Paulo - USPBetina Durovni Secretaria Municipal de Sade do Rio de JaneiroClemax de Couto SantAnna Universidade Federal do Rio de JaneiroDinalva Soares Lima Secretaria Estadual de Sade da ParabaDrurio Barreira PNCT/DEVEP/SVS/MSEzio Tvora Santos Filho Representante dos Afetados pela TB e HIVFernando Fiuza de Melo Instituto Clemente FerreiraGermano Gerhardt Filho Fundao Ataulpho de PaivaJos Ueleres Braga Universidade do Estado do Rio de JaneiroLeda Jamal Centro de Referncia e Treinamento DSTAIDS- SES/SPMarcus Conde Sociedade Brasileira de Pneumologia e TsiologiaMargareth Maria Pretti Dalcolmo Centro de Referncia Professor Hlio FragaMaria Lucia Penna Associao Brasileira de Sade Coletiva ABRASCONinarosa Calzavara Cardoso Universidade Federal do ParRodolfo Rodrigues OPAS/OMSRonaldo Hallal Departamento de DST/AIDS e Hepatites ViraisSusan M. Pereira Universidade Federal da BahiaValria Cavalcante Rolla Instituto de Pesquisa Evandro Chagas - FIOCRUZVera Maria Nader Galesi Secretaria de Estado de Sade de So Paulo

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Grupos Tcnicos e colaboradores na elaborao deste manual

Alexandra SanchezAna Alice Pereira

Anete TrajmanAnna Machado MarquesAntnio Carlos Moreira LemosBernard LarouzCludia MonteroCleocy A MendesDenise Arakaki-SanchezErivelton Oliveira SouzaEunice Atsuko Totumi CunhaFbio MoherdauiGisele Pinto de Oliveira

Joo MoreiraJoel KeravecJorge Luz da RochaLia SeligLiandro LindnerLaedi Alves Rodrigues SantosLuiz Carlos C AlvesMrcia Adriana Silva NunesMaria Alice Silva TellesMaria das Gracas Rodrigues de OliveiraMaria de Fatima B Pombo MarchMaria Josefa Penon RujulaMaria do Socorro Nantua EvangelistaMaria Esther Pinto DaltroMarta Osrio RibeiroMartha Maria OliveiraMauro Niskier SanchezMoiss PalaciMnica Kramer Noronha AndradeNaomi Kawaoka KomatsuPaulo AlbuquerquePaulo Csar BastaPatrcia WerlangRegiane Aparecida de PauloRegina ZuimRita Lecco FioravantiRosa Maria FerreiraRoslia MaiaRosana AlvesRoselene L de O. FigueiredoRossana Coimbra BritoRubia Laine de Paula Andrade

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Grupos Tcnicos e colaboradores na elaborao deste manual

Ruth GlattSabrina PressmanSelma SuzukiSidnei Ferreira

Sidney BombardaSilmara PachecoSinaida Teixeira MartinsSolange Cezar CavalcantiSolange Goncalves DavidSolange Aparecida G. M. PongelupiStefano Barbosa CodenottiSusana Beatriz Vianna JardimTatiana Silva EstrelaTereza Cristina Scatena VillaTerezinha Martire

Thalita AbreuVera Costa e SilvaVernica Ferreira MachadoVilma DiuanaZelinda Habib Dantas Santana

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Parcerias

Centro de Referncia Professor Hlio Fraga (CRPHF) FIOCRUZFundao Ataulfo de Paiva (FAP)Fundo Global

Management Sciences for Health (MSH) - BrasilRede Brasileira de Pesquisas em Tuberculose (Rede TB)Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)

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Siglas e abreviaturas

ACS Agentes comunitrios de sadeAIS Agentes indgenas de sade

AISAN Agentes indgenas de saneamentoBAAR Bacilo lcool-cido resistenteBCG Vacina antiTB, bacilo de Calmette-GuerinCASAI Casas de Apoio Sade do ndioCC Centros colaboradoresCCIH Comisso de Controle de Infeco HospitalarCD4+ Linfcitos com receptor CD4CDC Centers for Disease ControlDAB Departamento de AtenoBsicaDECIT Departamento de Cincia e TecnologiaDEVEP Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

DIP Doenas infecciosas e parasitriasDNC Doenas de notificao compulsriaDO Declarao de bitoDOTs Estratgia de tratamento diretamente observadoDSEI Distritos Sanitrios Especiais IndgenasE EtambutolELISA Ensaio imunoenzimtico (enzyme linked immunosorbent assay)EPI Equipamento de proteo individualEt EtionamidaEUA Estados Unidos da Amrica do NorteESF Estratgia de Sade da FamliaFUNASA Fundao Nacional de SadeH IsoniazidaHEPA Filtro (high efficiency particulate air)HIV Vrus da imunodeficincia humanaIBGE Instituto Brasileiro de Geografia e EstatsticaIEC Informao, educao e comunicaoILTB Infeco latente pelo M. tuberculosisIgG Imunoglobulina GIgM Imunoglobulina MLACEN Laboratrio Central de Sade PublicaLBA Lavado BroncoalveolarLF Laboratrios de FronteiraLL Laboratrios LocaisLRE Laboratrio de Referncia EstadualLRM Laboratrio de Referncia MunicipalLRN Laboratrio de Referncia NacionalLRR Laboratrio de Referncia RegionalMB MultibacilarMNT Micobactrias no tuberculosaMS Ministrio da SadeMJ Ministrio da Justia

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MDR Resistncia simultnea rifampicina e isoniazidaMDS Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate FomeM. tb Mycobacterium tuberculosisOMS Organizao Mundial de SadeONU Organizao das Naes UnidasOPAS Organizao Panamericana de Sade

OSC Organizaes da Sociedade CivilPACS Programa de Agentes Comunitrios de SadePAVS Programao das Aes de Vigilncia em SadePB PaucibacilarPCR Reao em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)PCT Programa de Controle da TuberculosePNB cido p-nitrobenzicoPNCH Programa Nacional de Controlde da HansenasePNCT Programa Nacional de Controle de TuberculosePNI Programa Nacional de ImunizaoPNIS Poltica Nacional para Incluso Social da Populao em Situao de Rua

PPD Derivado protico purificado (do ingls, purified protein derivative)PPI Programao pactuada integradaPPL Pessoa privada de liberdadePS Profissional de sadePT Prova tuberculnicaR RifampicinaRFLP Estudo de ADN (restriction fragment length polimorphism)S EstreptomicinaSAS Secretaria de Ateno SadeSCTIE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos EstratgicosSES Secretaria Estadual de SadeSIA Sistema de Informao AmbulatorialSIAB Sistema de Informao da Ateno BsicaSIASI Sistema de Informao da Ateno Sade IndgenaSIH Sistema de Informao HospitalarSMS Secretaria Municipal de SadeSNC Sistema nervoso centralSNLSP/ SISLAB Sistema Nacional de Laboratrios de Sade PblicaSR Sintomtico respiratrioSRE Sintomticos respiratrios esperadosSTOP TB Departamento de Controle da Tuberculose da OMSSUS Sistema nico de SadeSVS Secretaria de Vigilncia em SadeTI Terras indgenasTA Com tratamento antiTB anteriorTARV Tratamento antirretroviralTB TuberculoseTB-HIV Coinfeco por M. tb e HIVTCH Hidrazida do cido tiofeno-2-carboxlicoTDO Tratamento diretamente observado (do ingls, direct observed therapy)TFI Tobacco free initiativeUBS Unidade Bsica de Sade

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UNION International Union Against Tuberculosis and Lung DiseaseUP Unidades prisionaisUPA Unidade de Pronto AtendimentoUTI Unidade de Terapia IntensivaVE Vigilncia EpidemiolgicaVT Virgem de tratamento

WHO Word Health OrganizationXDR Cepas de M. tuberculosis resistentes R, H, uma fluoroquinolona e a umaminoglicosdio de segunda linha

Z Pirazinamida

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ii. Sumrio Executivo

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) conta com um Comit TcnicoAssessor (CTA) institudo na Portaria da SVS n 62 de 29/04/2008. composto por pessoas dereconhecido saber nas diversas reas afins ao controle da tuberculose, representantes de vrios

segmentos e instituies parceiras. Em outubro de 2008, o PNCT solicitou a parceria do CTApara proceder reviso das recomendaes vigentes no pas para o controle da tuberculose (TB).

Mtodo:

O CTA organizou-se em Grupos Tcnicos (GT) Permanentes, divididos por reas a seremrevisadas: Clnica, Ateno, Sistema de Informaes, Rede de Laboratrios, Pesquisas eHospitais. Posteriormente, provisoriamente foram estabelecidos os GT de Pediatria; da populaoprivada de liberdade; da populao em situao de rua; dos povos indgenas; dos profissionais desade; e do tabagismo. O material de base para a reviso foi o texto do Guia de Vigilncia daFUNASA, ano 2002. Os temas e textos a serem revisados foram divididos entre os participantes

que, individualmente ou em grupo, procederam revises bibliogrficas em busca das melhoresevidncias sobre os temas identificados. Os resultados das revises foram trazidos para asreunies dos GT, onde foram discutidos tambm o impacto e viabilidade das recomendaes.Os textos produzidos pelos GT foram aprovados pelo CTA e, na ausncia de consenso, oPrograma Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tomou as decises finais, de acordo comas diretrizes do PNCT/SVS/MS. Foi solicitado aos autores a insero no texto de referncias queremetessem o leitor a fontes para maior aprofundamento dos temas abordados, ou quejustificassem mudanas propostas, excluindo-se referncias clssicas de temas frequentementeexplorados. As referncias bibliogrficas encontram-se no final de cada captulo para maiorfacilidade de consulta.

Descrio dos captulos

No captulo 1, aborda-se o problema da tuberculose, os indicadores nacionais einternacionais e as diretrizes internacionais, dando nfase estratgia do tratamento diretamenteobservado (DOTs) e Stop TB.

O captulo 2enfatiza uma das principais atividades de controle da tuberculose: a detecode casos. O conceito de sintomtico respiratrio manteve-se com o corte de trs semanas, parafins operacionais, mas o corte de duas semanas pode ser considerado em situaes operacionaisfavorveis e/ou em populaes especiais. A operacionalizao e estratgias especiais de buscaativa so recomendadas, alm da apresentao da estratgia PAL, recomendada pela OrganizaoMundial de Sade (OMS) desde 2003 que orienta a abordagem de pacientes com doenarespiratria.

O captulo 3 voltado para o componente da observao da tomada dos medicamentos,parte da estratgia DOTs. A observao da tomada de medicamentos dever ser feita diariamente,de segunda -feira sexta-feira, mas, para fins operacionais, sero considerados em tratamentodiretamente observado (TDO) queles doentes com 24 doses supervisionadas na primeira fase dotratamento e 48 doses supervisionadas na segunda fase, o que trar uma diferena darecomendao anterior. Cabe ressaltar que preferencialmente houve a opo da utilizao do

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termo tratamento diretamente observado, com sigla TDO (da sigla DOT em ingls, jconsagrada).

O captulo 4explora o diagnstico clnico, radiolgico e histopatolgico j classicamenteestabelecidos. No diagnstico bacteriolgico, damos nfase baciloscopia e cultura,estabelecendo novas indicaes para cultura e teste de sensibilidade, em especial para todo

paciente com baciloscopia positiva no segundo ms de tratamento. Outros mtodos diagnsticosso descritos, mesmo os no preconizados para fins de aes de sade pblica, paraconhecimento das novas perspectivas nesta rea. O diagnstico da TB na criana mereceu umitem diferenciado, por sua especificidade e importncia.

Os esquemas de tratamento preconizados atualmente pelo PNCT so descritos nocaptulo 5, alm das bases e os princpios do tratamento. Mudanas nos esquemas teraputicosforam introduzidas. Foram extintos os esquemas I, IR e III. Ao esquema bsico para adultos, emformulao com dose fixa combinada, foi acrescido o etambutol. O novo esquema teraputico jvem sendo implantado no pas desde 2009, a partir da publicao da Nota Tcnica de outubro de2009.. Orientaes para conduo dos efeitos adversos foram acrescentadas, e esquemas

especiais para pacientes com hepatopatia foram revistos.O captulo 6trata, em separado, das especificidades da associao tuberculose e infeco

pelo HIV. Todo produzido de acordo com o Programa Nacional de DST/aids, respeitando e seusconsensos permanentemente revistos.

O captulo 7 uma novidade nos manuais de controle da tuberculose no Brasil. Aassociao da doena com o tabagismo mereceu um captulo especial, redigido por profissionaisda Organizao Mundial da Sade, de acordo com o Programa Nacional de Controle doTabagismo brasileiro.

Os captulos 8 e 9 tratam de orientaes para o controle de contatos e tratamentopreventivo da tuberculose. Preconiza-se que servios e /ou municpios com indicadoresfavorveis para o controle da TB iniciem os procedimentos para a profilaxia dos contatos adultos.Os grupos especiais com indicao de tratamento preventivo foram expandidos e especial nfasedeve continuar a ser dada nos contatos menores de 5 anos e pessoas infectadas com HIV.

No captulo 10, referente vacinao, foram atualizadas condutas j estabelecidas emoutras publicaes, que suspendem a revacinao com BGG em crianas e estabelecem a noindicao de vacinao para profissionais de sade.

A crescente preocupao com biossegurana ganhou um captulo especial, o captulo 11,que preconiza medidas para diminuir o risco de transmisso do M. tuberculosis (M. tb) nodomiclio, na comunidade e em unidades de sade.

O captulo 12 trata da TB com resistncia aos frmacos. Problema crescentemundialmente, que requer respostas nacionais em seu enfrentamento. Modificaes no esquemapadronizado para o tratamento da multirresistncia so propostas alm de preconizao decondutas para a conduo de monorresistncias e polirresistncias.

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O captulo 13 fruto do reconhecimento da importncia de estratgias diferenciadas parapopulaes especiais. Especificidades para o controlo da doena entre pessoas privadas deliberdade, vivendo em situao de rua, indgenas e profissionais de sade so abordadas.

A organizao dos servios de fundamental importncia para o controle da doena. disso que trata o captulo 14. O papel das trs esferas de governo, no que diz respeito ao controle

da tuberculose, esclarecido, mas, alm disso, so estabelecidos trs perfis de unidadesassistenciais que compem o programa de controle de tuberculose, que incluem as unidades deateno bsica, as referncias secundrias para casos de maior complexidade na condutateraputica e diagnstica e as tercirias, para onde sero referenciados os casos de resistncia aosfrmacos antituberculose. Cabe ressaltar a importncia central das unidades de ateno bsica nabusca de casos, diagnstico e tratamento, incluindo o TDO, inclusive dos casos contra-referenciados de unidades secundrias e tercirias. A rede de laboratrios descrita e nfase dada ao papel dos hospitais no controle da tuberculose.

Os captulos 15, 16 e 17 descrevem os instrumentos e aes utilizadas em vigilnciaepidemiologia, com especial nfase nos instrumentos de informao, planejamento,

monitoramento e avaliao.Dando relevncia a componentes da estratgia Stop TB, os captulos 18 e 19 tratam da

viso e recomendaes do PNCT relacionadas participao comunitria, mobilizao social,advocacia e ao desenvolvimento de pesquisas na rea da TB.

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1. Introduo

A TB continua sendo um importante problema de sade mundialmente, exigindo odesenvolvimento de estratgias para o seu controle considerando aspectos humanitrios,

econmicos e de sade pblica.A relevncia da magnitude da TB pode ser evidenciada pelas estimativas da OMS para o

ano de 20071:

Casos novos no mundo: 9,27 milhes. A maioria destes casos estaria nas regies da sia(55%) e da frica (31%), enquanto as regies do Mediterrneo Oriental (6%), Europa(5%) e Amricas (3%) teriam os menores percentuais. Apesar do aumento no nmero decasos novos, a taxa de incidncia global vem diminuindo lentamente (menos de 1% aoano), sendo estimada uma taxa de 139 casos por 100.000 hab. Houve declnio em 5 das 6regies da OMS e somente a Europa manteve a sua taxa estvel.

Casos novos HIV positivos: 1,37 milho, 15% do total de casos estimados, dos quais 79%estariam na frica.

bitos em casos novos HIV negativos: 1,3 milho sendo 456 mil nos HIV positivos.

TB multirresistente (TB-MDR) 500 mil casos.

O Brasil um dos 22 pases priorizados pela OMS, que representam 80% da cargamundial de TB. Em 2007, o Brasil notificou 72194 casos novos, correspondendo a um coeficientede incidncia de 38/100.000 hab. Destes 41117 casos novos foram bacilferos (casos combaciloscopia de escarro positiva), apresentando um coeficiente de incidncia de 41/100.000 hab2.Estes indicadores colocam o Brasil na 19 posio em relao ao nmero de casos e na 104posio em relao ao coeficiente de incidncia1.

A distribuio dos casos est concentrada em 315 dos 5564 municpios do pas,correspondendo a 70% da totalidade dos casos. O estado de So Paulo detecta o maior nmeroabsoluto de casos e o estado do Rio de Janeiro apresenta o maior coeficiente de incidncia(SINAN).

importante destacar que anualmente ainda morrem 4500 pessoas por tuberculose,doena curvel e evitvel. Em sua maioria, os bitos ocorrem nas regies metropolitanas e emunidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 4 causa de morte por doenas infecciosas e a 1 causade morte dos pacientes com AIDS (SIM).

As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram desenvolvidos naperspectiva das metas do desenvolvimento do milnio, bem como no STOP TBPartnershipe naAssemblia Mundial da Sade. Foram consideradas metas de impacto reduzir, at o ano de 2015,a incidncia para 25,9/100.000 hab e a taxa de prevalncia e de mortalidade metade em relaoa 1990. Alm disso, espera-se que at 2050 a incidncia global de TB ativa seja menor que1/1.000.000 habitantes por ano1.

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Em 1993, a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomendar aestratgia DOTs como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode serentendida como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cincocomponentes1:

1- Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos

financeiros, elaborao de planos de ao (com definio de atividades, metas, prazos eresponsabilidades) e mobilizao social;

2- Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade;

3- Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio aopaciente;

4- Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos;

5- Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos,

desde a notificao at o encerramento do caso.Em 2006, a estratgia STOP-TB/OMS lanada visando o alcance das metas globais 1 .

Esta estratgia apresenta seis componentes, sendo que a estratgia DOTs continua sendo central,so eles:

1- Buscar a expanso e o aperfeioamento da qualidade da estratgia DOTs.

2- Tratar a coinfeco TB/HIV, TB-MDR e outros desafios:

Implementar atividades colaborativas TB/HIV, executando atividades integradas.Prevenir e controlar a TB-MDR.Tratar as pessoas privadas de liberdade, refugiados, pessoas vivendo em situao de

rua e outras populaes mais vulnerveis.

3 Contribuir para o fortalecimento do Sistema de Sade:

Participar ativamente nos esforos para melhorar as polticas de sade, recursoshumanos, financiamento, gesto, de ateno e sistemas de informao.

Compartilhar inovaes para fortalecer o Sistema de Sade, incluindo a abordagemintegral sade pulmonar.

Adaptar inovaes de outras reas.

4- Envolver todos os provedores da sade:

Abordagens pblico-pblica e pblico-privada.Padronizaes internacionais de Ateno TB.

5- Empoderar portadores de TB e comunidades:

Advocacia, comunicao e mobilizao social;Participao comunitria na Ateno TB;

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Carta de direitos do paciente.

6 Capacitar e Promover a pesquisa:

Pesquisas operacionais, levando em considerao as necessidades dos Programas deControle.

Pesquisa para o desenvolvimento de novos meios diagnsticos, medicamentos evacinas.

Referncias Bibliogrficas

1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy,financing. Geneva: World Health Organization; 2009.

2. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy,financing. Geneva: World Health Organization; 2008.

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2. Deteco de casos

Diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de TB pulmonar so as principaismedidas para o controle da doena. Esforos devem ser realizados no sentido de encontrar

precocemente o paciente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo a cadeia detransmisso da doena.

A tuberculose transmitida por via area em praticamente a totalidade dos casos. Ainfeco ocorre a partir da inalao de ncleos secos de gotculas contendo bacilos expelidos pelatosse, fala ou espirro de doente com tuberculose ativa de vias respiratrias (pulmonar oularngea). Os doentes bacilferos, isto , aqueles cuja baciloscopia de escarro positiva, so aprincipal fonte de infeco. Doentes de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa, mesmoque tenham resultado positivo cultura, so muito menos eficientes como fontes de transmisso,embora isto possa ocorrer. As formas exclusivamente extrapulmonares no transmitem a doena.

2.1. Busca Ativa de Sintomticos Respiratrios (SR)

2.1.1 Definio

a atividade de sade pblica (conceito programtico) orientada a identificarprecocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a 3 semanas - SintomticoRespiratrio - consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando a descoberta doscasos bacilferos.

A busca ativa do SR deve ser realizada permanentemente por todos os servios de sade

(nvel primrio, secundrio e tercirio) e tem sido uma estratgia recomendadainternacionalmente 1, 2, 3, 4 .

2.1.2 Justificativa

Para interromper a cadeia de transmisso da TB fundamental a descoberta precoce doscasos bacilferos. Sendo assim, a busca ativa na populao de pessoas com tosse prolongada deveser uma estratgia priorizada nos servios de sade para a descoberta destes casos. importantelembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e, destes, 60% sobacilferos.

Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao da doena e a descobertaprecoce por meio da busca ativa do SR importante medida para interromper a cadeia detransmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno.

Para definir o ponto de corte da durao da tosse e a atividade de busca do SR, necessrio considerar a sensibilidade e especificidade que se deseja obter e o tipo de populaoque ser investigada. Internacionalmente, vrios estudos mostram que o ponto de corte de trssemanas apresenta um bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade 5, 6, 7, 8.

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Ao realizar a busca ativa de SR em populaes com alto risco de adoecimento, como porexemplo, na populao prisional, sugere-se que a busca seja realizada em indivduos com tossepor tempo igual ou superior a duas semanas, visando aumentar a sensibilidade da busca, desdeque seja garantido o suporte laboratorial.

2.1.3 Objetivo

O objetivo da busca ativa de SR identificar precocemente os casos bacilferos,interromper a cadeia de transmisso e reduzir a incidncia da doena a longo prazo.

2.1.4 Definies operacionais

Sintomticos Respiratrios indivduos com tosse por tempo igual ou superior a trssemanas.

Sintomticos Respiratrios Esperados (SRE) - o nmero de sintomticos

respiratrios que se espera encontrar em um determinado perodo de tempo. Para finsoperacionais, o parmetro nacional recomendado de 1% da populao, ou 5% das consultas deprimeira vez dos indivduos com 15 anos ou mais nos servios de sade (1-2% na EstratgiaSade da Famlia, 5% na Unidade Bsica de Sade e 8-10% nas urgncias, emergncias ehospitais). importante lembrar que a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em mdiade 3 a 4 doentes bacilferos podendo variar de acordo com o coeficiente de incidncia da regio.Orientaes para o clculo do SER com base populacional so descritas no ANEXO 1.

2.1.5 Estratgia operacional

Interrogar sobre a presena e durao da tosse a clientela dos servios de sade,

independentemente do motivo da procura.Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro (Ver cap 4.2.).Coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificao e a outra no dia

seguinte (ateno na orientao ao paciente sobre como coletar o escarro e qual o localapropriado de coleta - rea externa do servio de sade).

Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de Baciloscopia e Livrodo SR ANEXO 2).

Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos baciloscopia.Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos:

proporo de sintomticos respiratrios examinados, proporo de baciloscopiaspositivas e proporo da meta alcanada.

2.1.6 Estratgias especiais de busca ativa

1 - Estratgia de Sade da Famlia (ESF):com a implantao em nosso pas da ESF edo Programa de Agente Comunitrio de Sade (PACS), a busca ativa deve ser estendida comunidade com a incluso da identificao do SR na visita mensal para todos os moradores dodomiclio (na populao da rea de abrangncia de cada equipe).

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2 - Hospitais gerais e emergncias: a busca ativa do SR uma importante medida debiossegurana para evitar que casos no diagnosticados transitem por esses locais oferecendorisco para os pacientes e profissionais de sade. Nos setores de urgncia e nas clnicas deinternao, o interrogatrio do SR deve ser implementado na admisso, e os casos suspeitosdevem ser isolados at o resultado dos exames de baciloscopia (duas amostras).

3 - Servios de atendimento de populaes com HIV/aids: fundamental aidentificao dos doentes bacilferos considerando que esta populao a de maior riscoconhecido de adoecer de TB.

4- Sistema prisional: necessrio que a atividade seja implantada, tanto no momento daincluso, como tambm estabelecida em rotina peridica para o conjunto da populao privada deliberdade (Ver cap 13.1).

5- Outras instituies fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquitricos, albergues demoradores em situao de rua): desejvel que a estratgia seja realizada na admisso eperiodicamente (periodicidade estabelecida de acordo com o tempo de permanncia das pessoas

na instituio).6- Populao indgena e moradores de rua: deve-se estabelecer uma rotina para a busca

ativa do SR, considerando o elevado risco de adoecimento dessa populao (Ver cap 13.2 e 13.3).

2.2. Outras doenas respiratrias e estratgia PAL(do ingls, Practical Approach to Lung Health)

importante salientar que a simples excluso de TB em pacientes SR atravs dabaciloscopia de escarro, apesar de ter grande repercusso no controle da TB, no deve ser

interpretada como ao exclusiva na abordagem do paciente. Os servios de sade devem seestruturar para ampliar a investigao do SR no bacilfero localmente ou atravs de refernciasbem estabelecidas. As doenas respiratrias agudas, de grande ocorrncia mundialmente tambmno devem ser negligenciadas. Com esse objetivo, a OMS vem preconizando uma linha deabordagem do paciente com sintomas respiratrios atravs de uma avaliao prtica ousindrmica das doenas respiratrias (Estratgia PAL Practical Approach to Lung Health). Oobjetivo da estratgia PAL organizar de forma integrada o manejo das condies respiratriasem unidades bsicas de sade dos pases em desenvolvimento. Foi elaborada para maiores de 5anos de idade e tem sido recomendada pela OMS para regies que renam as seguintescondies: implantao efetiva da estratgia DOTS, unidades bsicas de sade estruturadas ecompromisso poltico para adaptar, desenvolver e implantar esta abordagem.

Tecnicamente a estratgia PAL baseia-se na abordagem sindrmica das condiesrespiratrias, com nfase em tuberculose, infeces respiratrias agudas (incluindo pneumonia) edoenas respiratrias crnicas (asma e doena pulmonar obstrutiva crnica) e operacionalmenteest voltada para melhorar o manejo das doenas respiratrias, incluindo a organizao integradada rede de ateno a estes agravos.

Adaptaes das linhas orientadoras da OMS devem ser organizadas em cada pas ouregio. No Brasil, sua implementao est baseada em iniciativas isoladas.

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Referencias bibliogrficas:

1. Golub JE, Mohan CI, Comstock GW, Chaisson RE. Active case finding of tuberculosis:historical perspective and future prospects [Review Article]. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(11): 1183-203.

2. Toman K. Organizacin Panamericana de la Salud. Tuberculosis Deteccion de casos y

quimioterapia. Publicacion Cientfica 1980; 392.3. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2004: epidemiology, strategy,financing. Geneva: World Health Organization; 2009.

4. American Thoracic Society, CDC, Infectious Disease Society f America. Treatment ofTuberculosis. MMWR, 2005; 52(RR11):1-77.

5. Baily GVJ, Savic D, Gothi GD, Naidyu VB, Nair SS. Potential yield of pulmonarytuberculosis cases by direct microscopy of sputum in a District of South India. Bull WHO1967; 37(6): 875-92.

6. Nyunt UT, Ko Gyi U, Kahn G, Than Tin D, Aye UB. Tuberculosis baseline survey in Burmain 1972. Tubercle 1974; 55: 313-25.

7. Santha T, Garg R, Subramani R, Chandrasekaran V, Selvakumar N, Sisodia RS et al.

Comparison of cough of 2 and 3 weeks to improve detection of smear-positive tuberculosiscases among out-patients in India. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 61-8.8. Aluoch, 1984 e Santha T, Garg R, Subramani R, et al. Comparison of cough of 2 and 3 weeks

to improve detection of smear-positive tuberculosis cases among out-patients in India. Int JTuberc Lung Dis 2005; 9: 6168)

9. World Health Organization. Practical Approach to Lung Health (PAL): A primary health carestrategy for the integrated management of respiratory conditions in people five years of ageand over. Geneva: Wolrd Health Organization; 2005

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3. Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O TDO um elemento chave da estratgia DOTS que visa o fortalecimento daadeso do paciente ao tratamento e a preveno do aparecimento de cepas resistentes aos

medicamentos, reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura.

3.1. Definio

O tratamento diretamente observado constitui uma mudana na forma de administrar osmedicamentos, sem mudanas no esquema teraputico: o profissional treinado passa a observar atomada da medicao do paciente desde o incio do tratamento at a sua cura.

3.2. Justificativa

Taxas de cura inferiores meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5%demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamenteobservado no pas.

3.3. Estratgia operacional

Todo caso de tuberculose (novos e retratamentos) deve realizar o tratamento diretamenteobservado, pois no possvel predizer os casos que iro aderir ao tratamento 1. O tratamentodiretamente observado mais que ver a deglutio dos medicamentos. necessrio construir umvnculo entre o doente e o profissional de sade, bem como entre o doente e o servio de sade.

Torna-se tambm necessrio remover as barreiras que impeam a adeso, utilizando estratgiasde reabilitao social, melhora da auto-estima, qualificao profissional e outras demandassociais.

A escolha da modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre aequipe de sade e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente. desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda sexta-feira. No entanto, se para odoente a opo de trs vezes por semana for a nica possvel, deve ser exaustivamente a eleexplicada a necessidade da tomada diria, incluindo os dias em que o tratamento no serobservado. O uso de incentivos (lanche, auxlio alimentao e outros) e facilitadores (vale-transporte) est recomendado como motivao para o TDO.

O doente pode ir ao servio para receber a medicao, ou o profissional do servio pode irao domiclio. importante observar que o local de administrao do medicamento ou a opo porobservao no diria deve dizer respeito s dificuldades do doente e nunca do servio. Para finsoperacionais, ao final do tratamento, para a definio se o tratamento foi observado,convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase deataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno.

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Para a implementao do tratamento diretamente observado, devem-se considerar asseguintes modalidades de superviso:

Domiciliar: observao realizada na residncia do paciente ou em local por elesolicitado.

Na Unidade de Sade observao em unidades de ESF, UBS, Servio de

atendimento de HIV/aids ou Hospitais. Prisional: observao no sistema prisional. Compartilhada: quando o doente recebe a consulta mdica em uma unidade de sade,

e faz o TDO em outra unidade de sade, mais prxima em relao ao seu domiclioou trabalho.

Excepcionalmente, quando no for possvel escolher nenhuma das modalidades acima, aunidade poder propor ao doente que a observao seja realizada por uma pessoa da famlia ou dacomunidade treinada e supervisionada por profissional de sade para realizar este procedimento.Nestes casos, a unidade dever visitar o doente e o seu responsvel semanalmente para monitoraro tratamento. Ateno reforada deve ser dispensada nestas situaes, uma vez que estudos

demonstram menores taxas de cura e maior abandono quando um familiar faz a observao dotratamento2,3.

Para implantao do TDO deve-se observar as seguintes etapas de organizao dosservios:

Na unidade de sade: Identificar e ordenar local na unidade para o acolhimento do paciente e observao da

tomada dos medicamentos com gua potvel e copos descartveis. Viabilizar incentivos e facilitadores. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do

paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada

visita do paciente. Em caso de falta do paciente, proceder contato telefnico e/ou visita domiciliar,

preferencialmente no mesmo dia.

No domiclio: Estabelecer fluxo de visitas e superviso dos ACS ou outros profissionais de sade

responsveis pelo TDO. Utilizar instrumentos de registro ficha de controle de TDO (ANEXO 2), carto do

paciente. Questionar a respeito de efeitos colaterais e incentivar adeso ao tratamento a cada

visista.

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Referncias bibliogrficas:

1. Frieden TR, Sbarbaro JA. Promoting adherence to treatment for tuberculosis: the importanceof direct observation. Bull WHO 2007; 85(5).

2. Mathema B, Pande SB, Jochem K, Houston RA, Smith I, Bam DS et al. Tuberculosistreatment in Nepal: a rapid assessment of government centers using different types of patient

supervision. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 912-9.3. Pungrassami P, Johnsen SP, Chongsuvivatwong V, Olsen J, Sorensen HT. Practice of directlyobserved treatment (DOT) for tuberculosis in southern Thailand: comparison betweendifferent types of DOT observers. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6:389-95.

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4. Diagnstico

A tuberculose, doena causada pelo M tuberculosis, pode acometer uma srie de rgose/ou sistemas. A apresentao da TB na forma pulmonar, alm de ser mais freqente, tambm amais relevante para a sade pblica, pois a forma pulmonar, especialmente a bacilfera, a

responsvel pela manuteno da cadeia de transmisso da doena. A busca ativa de sintomticorespiratrio (ver cap 2), a principal estratgia para o controle da TB, uma vez que permite adeteco precoce das formas pulmonares.

4.1. Clnico/epidemiolgico

No raramente, a tuberculose pode apresentar-se sob diferentes apresentaes clnicas, eque podem estar relacionadas com o rgo acometido. Dessa forma, outros sinais e sintomas,alm da tosse, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigao diagnsticaindividualizada.1,2.

4.1.1. TB pulmonar:

Pode se apresentar sob a forma primria, ps-primria (ou secundria) ou miliar. Ossintomas clssicos da TB pulmonar so: tosse persistente, produtiva ou no (com muco eeventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento.

TB pulmonar primria - mais comum em crianas e clinicamente apresenta-se, na maiorparte das vezes, de forma insidiosa. O paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudoresenoturna, inapetncia e o exame fsico pode ser inexpressivo.

TB pulmonar ps-primria - Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais comum no

adolescente e adulto jovem. Tem como caracterstica principal a tosse, seca ou produtiva. Emlocais com elevadas taxas de incidncia de TB, todo paciente que procure a Unidade de Sadedevido tosse deve ter a TB includa na sua investigao diagnstica. A expectorao pode serpurulenta ou mucide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, no costumaultrapassar os 38,5 C. A sudorese noturna e a anorexia so comuns. O exame fsico geralmentemostra fcies de doena crnica e emagrecimento, embora indivduos com bom estado geral esem perda do apetite tambm possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentardiminuio do murmrio vesicular, sopro anfrico ou mesmo ser normal.

TB miliar A denominao vinculada ao aspecto radiolgico pulmonar. uma formagrave de doena e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em at 10%

dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avanada de imunossupresso. Aapresentao clnica clssica a aguda, mais comum em crianas e adultos jovens. Os sintomasso febre, astenia e emagrecimento, que em associao com tosse ocorrem em 80% dos casos. Oexame fsico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alteraes do sistema nervoso central (30%dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritemato-mculo-papulo-vesiculosas.

4.1.2. TB extrapulmonar

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As apresentaes extrapulmonares da TB tm seus sinais e sintomas dependentes dosrgos e/ou sistemas acometidos. Sua ocorrncia aumenta entre pacientes com aids,especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais formasdiagnosticadas em nosso meio so listadas a seguir.

Tuberculose pleural- a mais comum forma de TB extrapulmonar em indivduos HIV

soronegativos. Ocorre mais em jovens. Cursa com dor torcica do tipo pleurtica. A tradeastenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca em 60%.Eventualmente, apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispniapode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evoluo dos sintomas. A cultura, associadaao exame histopatolgico do fragmento pleural, permite o diagnstico em at 90% casos. Osrendimentos da baciloscopia e da cultura do lquido pleural so respectivamente menores que 5%e 40%.

Empiema pleural tuberculoso- conseqncia da ruptura de uma cavidade tuberculosapara o espao pleural e, por isso, alm de lquido no espao pleural, muitas vezes ocorre tambmpneumotrax secundrio fstula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espao

pleural. Clinicamente, indistinguvel de um empiema pleural por bactria comum.Tuberculose ganglionar perifrica- a forma mais frequente de TB extrapulmonar em

pacientes HIV soropositivos e crianas, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa comaumento subagudo, indolor e assimtrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior,alm da supraclavicular. Nos pacientes HIV soropositivos, o acometimento ganglionar tende a serbilateral, associado com maior acometimento do estado geral. Ao exame fsico, os gngliospodem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos,podendo evoluir para flutuao e/ou fistulizao espontnea, com a inflamao da pele adjacente.O diagnstico obtido por meio de aspirado por agulha e/ou bipsia ganglionar, para realizaode exames bacteriolgicos e histopatolgicos.

TB meningoenceflica - responsvel por 3% dos casos de TB em pacientes HIVsoronegativos, e em at 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos. A meningite basalexsudativa a apresentao clnica mais comum e mais freqente em crianas abaixo dos seisanos de idade. Clinicamente, pode ser subaguda ou crnica (sinais e sintomas com duraosuperior a 4 semanas). Na forma subaguda, cursa com cefalia holocraniana, irritabilidade,alteraes de comportamento, sonolncia, anorexia, vmitos e dor abdominal associados febre,fotofobia, vmitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente,apresenta sinais focais relacionados a sndromes isqumicas locais, ou ao envolvimento de parescranianos (pares II, III, IV, VI e VII). Pode haver hipertenso intracraniana (edema de papila). Naforma crnica, o paciente evolui vrias semanas com cefalia, at que o acometimento de parescranianos faz o mdico suspeitar de meningite crnica. Ocorre doena pulmonar concomitanteem at 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central a forma localizada(tuberculomas). Nesta apresentao, o quadro clnico o de um processo expansivo intracranianode crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertenso intracraniana. A febre pode no estarpresente.

Tuberculose pericrdica - Tem apresentao clnica subaguda e geralmente no seassocia TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente TB pleural. Os principaissintomas so dor torcica, tosse seca e dispnia. Muitas vezes, a dor no se manifesta como a dorpericrdica clssica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros

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inferiores, dor no hipocndrio direito (congesto heptica) e aumento do volume abdominal(ascite). Raramente provoca clnica de tamponamento cardaco.

Tuberculose ssea - mais comum em crianas (10 a 20% das leses extrapulmonares nainfncia), ou em pessoas entre as 4 e 5 dcadas. Atinge mais a coluna vertebral e as articulaescoxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de coluna (mal de Pott)

responsvel por cerca de 1% de todos os casos de TB e por at 50% de todos os casos de TBssea. O quadro clnico a trade dor lombar, dor palpao e sudorese noturna, e afeta maiscomumente a coluna torcica baixa e a lombar.

4.2. Bacteriolgico

A pesquisa bacteriolgica mtodo de importncia fundamental em adultos, tanto para odiagnstico como para o controle de tratamento 3, e ser usado na ordem de prioridade abaixodetalhada:

4.2.1. Exame microscpico direto - baciloscopia direta

Por ser um mtodo simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratrio pblico desade e pelos laboratrios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo lcool-cidoresistente (BAAR) pelo mtodo de Ziehl-Nielsen a tcnica mais utilizada em nosso meio.

A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases,permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose pulmonar, o que importante do pontode vista epidemiolgico, j que os casos bacilferos so os responsveis pela manuteno dacadeia de transmisso.

A baciloscopia direta deve ser solicitada aos pacientes que apresentem:

Critrios de definio de sintomtico respiratrio (exame de escarro) (ver cap 2); Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB pulmonar, independentemente do tempo de

tosse (exame de escarro); Suspeita clnica de TB extrapulmonar (exame em materiais biolgicos diversos).

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mnimo, duas amostras: uma,por ocasio da primeira consulta, e outra, independentemente do resultado da primeira, namanh do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que h indciosclnicos e radiolgicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnstico apresentemresultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais.

4.2.2 Cultura para micobactria, identificao e teste de sensibilidade

A cultura um mtodo de elevada especificidade e sensibilidade no diagnstico da TB.Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em at30% o diagnstico bacteriolgico da doena.

Os mtodos clssicos para cultura de micobactrias utilizam a semeadura da amostra emmeios de cultura slidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados so meios slidos a

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base de ovo, Lwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Tm a vantagem de serem os de menor custo ede apresentarem um ndice de contaminao menor. A desvantagem do meio slido o tempo dedeteco do crescimento bacteriano que varia de 14 a 30 dias podendo se estender por at 8semanas.

Os mtodos disponveis para o teste de sensibilidade pelos laboratrios do pas so: o

mtodo das propores que utiliza meio slido, e portanto tem seu resultado aps 42 dias deincubao e os mtodos que utilizam o meio lquido, com resultados disponveis aps 5 a 13 dias.Os antimicobacterianos testados em geral so Estreptomicina, Isoniazida, Rifampicina,Etambutol e Pirazinamida.

A identificao da espcie feita por mtodos bioqumicos e fenotpicos ou pode seranalisada por meio de tcnicas moleculares.

A cultura para micobactria indicada nos seguintes casos:

Suspeita clnica e/ou radiolgica de TB com baciloscopia repetidamente negativa;

Suspeitos de TB com amostras paucibacilares (poucos bacilos); Suspeitos de TB com dificuldades de obteno da amostra (por exemplo crianas); Suspeitos de TB extrapulmonar; Casos suspeitos de infeces causadas por Micobactrias No Tuberculosas (MNT);

(nestes casos o teste de sensibilidade pode ser feito com MIC).

Cultura com identificao e teste de sensibilidade, independentemente do resultado dabaciloscopia est indicada nos seguintes casos:

Contatos de casos de tuberculose resistente; Pacientes com antecedentes de tratamento prvio independentemente do tempo

decorrido; Pacientes imunodeprimidos, principalmente portadores de HIV; Paciente com baciloscopia positiva no final do 2 ms de tratamento; Falncia ao tratamento antiTB (ver cap 5). Em investigao de populaes com maior risco de albergarem cepa de M.tuberculosis

resistente (profissionais de sade, populao de rua, privados de liberdade, pacientesinternados em hospitais que no adotam medidas de biossegurana e instituies delonga permanncia) ou com difcil abordagem subseqente (indgenas) (ver cap 13)

A tcnica do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassnico e soluo salinahipertnica (5ml de NaCl 3 a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de tuberculose

pulmonar e sem adequado material proveniente da rvore brnquica, tanto para a baciloscopiadireta como para a cultura. Para a obteno da soluo a 3% utilizar o seguinte recurso: 5ml desoro fisiolgico 0,9% + 0,5ml de NaCl 20%. A induo do escarro deve sempre ser realizada emcondies adequadas de biossegurana (ver cap 11).

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4.2.3. Coleta, armazenamento e transporte de material biolgico para a realizao deexames bacteriolgicos

A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservao e transporte do escarro, deresponsabilidade da unidade de sade, que dever seguir as seguintes orientaes:

Qualidade e quantidade da amostra- Uma boa amostra de escarro a que provm darvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a que se obtm da faringe ou por aspiraode secrees nasais, nem tampouco a que contm somente saliva. O volume ideal de 5ml a10ml.

Recipiente - O material deve ser coletado em potes plsticos com as seguintescaractersticas: descartveis, com boca larga (50 mm de dimetro), transparente, com tampa derosca, altura de 40mm, capacidade de 35ml a 50ml. A identificao (nome do paciente e data dacoleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fitacrepe ou caneta com tinta indelvel.

Local da coleta- As amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferncia ao arlivre ou em sala bem arejada em condies adequadas de biossegurana.

Momento da coleta e nmero de amostras - O diagnstico deve ser feito a partir de,pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada no momento daconsulta, para aproveitar a presena do doente. A segunda amostra deve ser coletada no diaseguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente abundante, porque provm dassecrees acumuladas na rvore brnquica durante a noite.

Orientao ao paciente- A unidade de sade deve ter pessoal capacitado para fornecerinformaes claras e simples ao paciente quanto coleta do escarro, devendo proceder daseguinte forma:

a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j estdevidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote).b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavarbem a boca, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar apsforar a tosse. Repetir essa operao at obter trs eliminaes de escarro, evitando queesse escorra pela parede externa do pote.c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampapara cima, cuidando para que permanea nessa posio.d) Orientar o paciente a lavar as mos.e) Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratrio ou unidade desade, esta poder ser conservada em geladeira comum at no mximo 7 dias.

Conservao e transporte - As amostras clnicas devem ser enviadas e processadas nolaboratrio imediatamente aps a coleta. Para aquelas coletadas fora da unidade de sade, estadever receb-la a qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserva-las sobrefrigerao at o seu processamento.

Para o transporte de amostras devem-se considerar trs condies importantes:a. refrigerao;b. proteo contra a luz solar;

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c. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.

Para transportar potes de escarro de uma unidade de sade para outra, recomenda-se autilizao de caixas de isopor com gelo reciclvel ou cubos de gelo dentro de um saco plstico.As requisies dos exames devem ser enviadas junto com o material, fora do recipiente detransporte.

4.3. Radiolgico

A radiografia de trax mtodo diagnstico de grande importncia na investigao datuberculose 4,5. Diferentes achados radiolgicos apontam para suspeita de doena em atividade oudoena no passado, alm do tipo e extenso do comprometimento pulmonar. Deve ser solicitadapara todo o paciente com suspeita clnica de TB pulmonar. No entanto, at 15% dos casos de TBpulmonar no apresentam alteraes radiolgicas, principalmente pacientes imunodeprimidos.

Nos pacientes com suspeita clnica o exame radiolgico permite a diferenciao deimagens sugestivas de tuberculose ou de outra doena, sendo indispensvel submet-los a exame

bacteriolgico.

Em suspeitos radiolgicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa,deve-se afastar a possibilidade de outras doenas, recomendando-se, ainda, a cultura paramicobactria.

O estudo radiolgico tem, ainda, importante papel na diferenciao de formas detuberculose de apresentao atpica e no diagnstico de outras pneumopatias no paciente portadorde HIV/aids ou de outras situaes de imunodepresso.

O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal

a excluso de doena pulmonar associada (ex.cncer de pulmo em fumantes com alta cargatabgica com idade superior a 40 anos), que necessite de tratamento concomitante, alm depermitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no respondemao tratamento antiTB.

As principais alteraes so listadas a seguir:

TB primria - Pode apresentar-se radiologicamente como um foco pulmonar e/ou umfoco linfonodal homolateral apenas. O foco pulmonar habitualmente corresponde pequenaopacidade parenquimatosa, frequentemente unifocal, acometendo mais os lobos superiores nainfncia e os lobos mdio e inferior nos adultos. Parece haver uma preferncia pelo pulmo

direito. A linfonodomegalia observada na maioria das crianas e em at metade dos adultos. mais comumente unilateral, embora possa ser bilateral. As regies mais comprometidas so hilare paratraqueal direita, sobretudo em crianas abaixo dos dois anos de idade. Pode ocorrercompresso extrnseca de via area pela linfadenomegalia com conseqente atelectasia(epituberculose). Os segmentos mais comprometidos so o anterior dos lobos superiores e omedial do lobo mdio (sndrome do lobo mdio). Ocasionalmente o foco pulmonar primrio podedrenar o cseo liquefeito causando uma cavitao semelhante a um abscesso bacteriano. Podeocorrer ainda disseminao broncgena grosseira ocasionando uma consolidao pneumnicaindistinguvel de uma pneumonia bacteriana comum. Nos casos em que esta drenagem para um

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vaso sangneo, h uma grave disseminao miliar (ver adiante). A TB primria pode ainda seapresentar sob a forma de derrame pleural (raro na infncia).

TB ps-primria- Pequenas opacidades de limites imprecisos, imagens segmentares oulobares de aspecto heterogneo, pequenos ndulos e/ou estrias, so aspectos sugestivos de TB psprimria ou secundria. A evoluo das imagens lenta e a localizao tpica nos segmentos

posteriores dos lobos superiores e nos segmentos superiores dos lobos inferiores de um ou ambosos pulmes. Cavitao nica ou mltipla, geralmente sem nvel hidroareo, com dimetro mdiode 2 cm e que no costuma ultrapassar 5 centmetros muito sugestiva, embora no exclusiva, deTB. Outras formas menos comuns de apresentao radiolgica de TB pulmonar so a formanodular (nica ou mltipla) que simula a doena maligna, e a cavitao localizada atipicamenteem lobo inferior simulando abscesso pulmonar. Assim como na TB progressiva primria,tambm na TB secundria pode ocorrer uma consolidao pneumnica simulando pneumoniabacteriana, com broncograma areo. Na TB secundria no h linfonodomegalia hilar satlite.Entretanto, em pacientes infectados por HIV em fase de avanada imunossupresso, ela podeocorrer. Deve ser lembrado que as manifestaes radiogrficas da TB associada aids dependemdo grau de imunossupresso e que naqueles com dosagem de linfcitos CD4 abaixo de 200

clulas/mm3 a radiografia de trax pode ser normal em at 20% dos casos.O aspecto miliar na radiografia de trax pode ocorrer tanto na TB primria quanto na TB

ps-primria e corresponde a um quadro de disseminao hematognica da doena. Apresenta-secomo pequenas opacidades nodulares medindo de 1-3 mm de dimetro, distribudas de formasimtrica em at 90% dos casos. Pode haver associao com opacidades parenquimatosas em at40% dos casos, em crianas. Linfonodomegalias so observadas em 95% das crianas e em cercade 10% dos adultos.

Seqela de TB- Ndulos pulmonares densos, com calcificao visvel ou no, podem servistos em lobos superiores e regio hilar. Estes ndulos podem ser acompanhados de cicatrizfibrtica que geralmente cursa com perda volumtrica do lobo. Espessamento pleural, uni oubilateral pode ser visto. Bronquiectasias dos lobos superiores so tambm um achado comum daseqela de TB, embora inespecfico.

Outros exames de imagem:

Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica de SNC - Na TBmeningoenceflica, como o diagnstico precoce associado a menor morbi/mortalidade, o examede neuroimagem com contraste deve ser o primeiro exame a ser realizado. Os trs achados maiscomuns na meningite por TB so: hidrocefalia, espessamento menngeo basal e infartos doparnquima cerebral.

Exames de imagem de estruturas sseas - A osteomielite pode se apresentarradiologicamente como leses csticas bem definidas, reas de ostelise ou como lesesinfiltrativas. Na TB de coluna vertebral, o RX, bem como a ultrassonografia e a TC, mostramacometimento de tecidos moles, esclerose ssea e destruio dos elementos posteriores do corpovertebral. A ressonncia magntica capaz de avaliar o envolvimento precoce da medula ssea ada extenso da leso para os tecidos moles.

4.4. Prova tuberculnica

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A prova tuberculnica (PT) consiste na inoculao intradrmica de um derivado proticodoM. tuberculosisparamedir a resposta imune celular a estes antgenos. utilizada, nas pessoas(adultos e crianas), para o diagnstico de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Nacriana tambm muito importante como mtodo coadjuvante para o diagnstico da TB doena(vide item 4.7)6.

Tuberculina e Tcnica

No Brasil, a tuberculina usada o PPD-RT 23, aplicada por via intradrmica no teromdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml, que contm 2 UT (unidades detuberculina), e guarda equivalncia biolgica com 5 UT de PPD-S, utilizada em outros pases.

A soluo da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2C e 8C e no deveser exposta luz solar direta. A tcnica de aplicao, de leitura e o material utilizado sopadronizados pela OMS 7.

A aplicao e a leitura da prova tuberculnica devem ser realizadas por profissionaistreinados. Ainda assim entre leitores experientes pode haver divergncias. A leitura deve serrealizada 48 a 72 horas aps a aplicao 8, podendo este prazo ser estendido para 96 horas 9casoo paciente falte leitura na data agendada.

O maior dimetro transverso da rea do endurado palpvel deve ser medido com rguamilimetrada transparente, e o resultado, registrado em milmetros.

Interpretao

O resultado da PT deve ser registrado em milmetros. A classificao isolada da PTem: no reator, reator fraco e reator forte no est mais recomendada, pois a interpretaodo teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a populao e o risco deadoecimento.

Reaes falso-positivas podem ocorrer em indivduos infectados por outras micobactriasou vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados (ou re-vacinados) aps o primeiro ano devida, quando o BCG produz reaes maiores e mais duradouras. Entretanto, a reao tende adiminuir com o passar do tempo, e se a PT for realizada 10 anos ou mais aps a ltima vacinao,o efeito da BCG sobre ela poder ser mnimo 9,10,11,12,13. No Brasil, a cobertura pela BCG universal, e a vacinao com BCG usualmente realizada nos primeiros dias de vida.

A interpretao e conduta diante do resultado da PT depende de 11:

Probabilidade de infeco latente pelo M. tuberculosis (ILTB) critrioepidemiolgico

Risco de adoecimento por TB Tamanho do endurado Idade

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A correta interpretao da PT importante para a tomada de decises a respeito dasindicaes do tratamento da ILTB.

Reaes falso-negativas (indivduo com ILTB e PT negativa) podem ocorrer nasseguintes circunstncias (Quadro 1):

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Quadro 1. Condies associadas a resultados falso-negativos da PT 12,13

TcnicasTuberculina mal conservada, exposta luz.Contaminao com fungos, diluio errada, manuteno em frascos inadequados,desnaturao.

Injeo profunda ou quantidade insuficiente; uso de seringas e agulhas inadequadas.Administrao tardia em relao aspirao na seringa.Leitor inexperiente ou com vcio de leitura.BiolgicasTuberculose grave ou disseminada.Outras doenas infecciosas agudas virais, bacterianas ou fngicas.Imunodepresso avanada (aids, uso de corticosterides, outros imunossupressores equimioterpicos).Vacinao com vrus vivos.Neoplasias, especialmente as de cabea e pescoo e as doenas linfoproliferativas.Desnutrio, diabetes mellitus, insuficincia renal e outras condies metablicas.

Gravidez.Crianas com menos de 3 meses de vida.Idosos (> 65 anos).Luz ultravioleta.Febre durante o perodo da feitura da PT e nas horas que sucedem.Linfogranulomatose benigna ou maligna.Desidratao acentuada.

Indicaes

Na investigao de infeco latente no adulto (ver cap 9)

Na investigao de infeco latente e de TB doena em crianas (ver cap 9 e item 4.7 )

Indivduos com PT documentada e resultado igual ou superior a 10 mm no devemser retestados.

4.5. Histopatolgico

um mtodo empregado na investigao das formas extrapulmonares, ou nas formaspulmonares que se apresentam radiologicamente como doena difusa como, por exemplo, na TB

miliar, ou em indivduos imunossuprimidos. Nos pacientes no imunossuprimidos, a baciloscopiado tecido usualmente negativa, e a presena de um granuloma, com necrose de caseificao, compatvel com o diagnstico de TB. Nos pacientes imunossuprimidos, menos freqente apresena de granuloma com necrose caseosa, mas mais freqente a positividade da baciloscopiano material de biopsia. No entanto, o nico mtodo diagnstico de certeza de TB a culturaseguida da confirmao da espcieM.tuberculosis por testes bioqumicos ou moleculares e, porisso, todo material coletado por bipsia deve tambm ser armazenado em gua destilada ou sorofisiolgico 0,9% e enviado para cultura em meio especfico.

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4.6. Outros mtodos diagnsticos

Alm dos exames complementares recomendados no diagnstico de TB e TB resistentepelo Ministrio da Sade, outros testes de imagem, fenotpicos, imunossorolgicos oumoleculares tm sido descritos na literatura.

Embora a OMS recomende o uso do meio lquido para diagnstico da TB, e da TBresistente 14 e testes moleculares para o diagnstico de TB resistente 15, ela reconhece que aincorporao de inovaes tecnolgicas na rotina clnica depende de cada pas e estimula arealizao de estudos de custo-efetividade e de custo-benefcio para avaliar o impacto no sistemade sade em que ser utilizado.

]At o momento, nenhum teste imunossorolgico est recomendado para diagnstico deTB ativa ou TB latente em razo de sua baixa performanceem pases de elevada carga de TB16,17.

Do mesmo modo, no est recomendado o uso de testes fenotpicos e moleculares in

housepara o diagnstico de TB na prtica clnica. Estes testes, desenvolvidos em laboratrios depesquisa, apesar de apresentarem bons resultados de acurcia (sensibilidade e especificidade) noslocais em que foram desenvolvidos, no foram validados em outros cenrios clnico-epidemiolgicos e laboratoriais, alm de usualmente apresentarem baixa reprodutibilidade 18, 19.

De modo sumrio, a seguir sero descritas novas tecnologias promissoras, pormainda no recomendadas pelo presente Manual de Recomendaes para o Controle de TB.

A incorporao de tais procedimentos no SUS e ANS devem seguir as recomendaes daComisso de Incorporao de Tecnologias (CITEC) do Ministrio da Sade vinculada Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, segundo

portaria N 2.587, de 30 de outubro de 200820

. Cabe a CITEC recomendar a incorporao ouretirada de produtos de sade com base no impacto da tecnologia no sistema pblico de sade ena relevncia tecnolgica estabelecida com base nos resultados obtidos por estudos de avaliaode tecnologias de sade, tais como pareceres tcnico-cientficos, revises sistemticas, meta-anlise, estudos econmicos e ensaios clnicos pragmticos.

4.6.1. Escores/sistemas de pontos

O uso de escores clnicos-radiolgicos podem ser teis no diagnstico das formaspaucibacilares (i.e.: paciente HIV positivo) como tambm podem auxiliar na priorizao deprocedimentos diagnstico como cultura e teste de sensibilidade, e na adoo de medidas de

biossegurana

21

. Entretanto, sua interpretao pode variar de acordo com o contextoepidemiolgico. Em nosso meio, o escore clnico-radiolgico est recomendado, no momento,como mtodo auxiliar apenas no diagnstico de TB em crianas HIV negativas (ver cap 4).

4.6.2. Exames de imagem

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR), ressonncia magntica (RM) etomografia com emisso de psitrons (PET) so tecnologias propostas para o diagnstico de TBativa e latente, e podem auxiliar no diagnstico de tuberculose pulmonar atpica ou extra-

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pulmonar, frequente em pacientes infectados pelo HIV (ver cap 6). Exceto nestes casos, no estoindicados na rotina diagnstica da TB em nosso meio 22, 23.

4.6.3. Testes Fenotpicos

Diagnstico de TB por meio de:

Deteco de consumo de O2 - Testes no radiomtricos (no produzem resduoradioativo) manuais e automatizados como o ESP II (Difco Laboratories, Detroit, Mich.), oMB/BacT (Biomerieux) e MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube-MGIT, BectonDickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD) permitem a obteno de resultado em torno de 10dias, mas requerem insumos e equipamentos caros, o que dificulta sua incorporao em pases emdesenvolvimento24. Estudos de custo-efetividade sobre o uso do sistema automatizado MGIT960no diagnstico de TB no SUS esto em fase final de avaliao.

Deteco do fator corda- Mtodo no automatizado em meio lquido a base de gar, atcnica Microscopic Observation Broth Drug Susceptibity Assay (MODS),25, 26 permite aps 8dias a visualizao do fator corda formado pela micobactria em crescimento em microscpiocom lente invertida e com filtro para campo escuro. Os estudos at o momento sugerem que atcnica MODS tem sensibilidade e especificidade similares aos mtodos de cultura tradicionais.Apesar de reduzir o tempo de obteno do resultado, requer tcnicos de laboratrio com elevadograu de proficincia e de biossegurana em razo do uso de meio lquido em placas de Petri 27.

Deteco de TB resistente

MGIT960 -No final da dcada de 90, o MGIT960, mtodo totalmente automatizado eno radiomtrico, passou a ser considerado padro ouro, pois alm de demonstrar performancesimilar ao mtodo de propores, apresentou tempo mdio de deteco de 7 dias. Em nosso meio,observou-se elevada concordncia entre a performance do MGIT960 e os trs mtodos atento considerados de referncia para o diagnstico de TB resistente: a) Mtodo de Propores,b) Bactec 460, e c) Razo da resistncia 28. O MGIT 960 est validado e aprovado pelaANVISA para os seguintes frmacos: estreptomicina, isoniazida, rifampicina e etambutol.

MB/BacT - Tambm tem demonstrado boa concordncia para as cepas sensveis eresistentes a rifampicina e a isoniazida, e para as cepas sensveis estreptomicina quandocomparados ao mtodo de propores.

Versatrek - um bom mtodo para a deteco da resistncia a rifampicina e aisoniazida; porm no em relao ao etambutol e estreptomicina, quando comparado aosmtodos considerados padro ouro (Mtodo de propores e MGIT960).

Tanto o Mtodo MB/BacT como o Versatrek no foram validados pela OMS pararealizao de teste de sensibilidade.

ETEST (AB BIODISK, Solna, Sucia) - um teste de sensibilidade quantitativo cujoresultado se obtm 5 a 10 dias aps o crescimento de M.tuberculosis no meio de cultura.ETEST apresenta uma elevada concordncia para a deteco de cepas multirresistentes ao sercomparado com o Mtodo de propores. Por ser um mtodo de baixo custo, pode ser uma opopara pases em desenvolvimento para o diagnstico rpido da resistncia micobacteriana.

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Testes colorimtricos - So classificados como mtodos in house. Destes o Ensaio daNitrato Redutase e o Ensaio de Rezasurina em microplaca foram selecionados para possvelrecomendao pela OMS para diagnstico de resistncia em teste de sensibilidade em M.tuberculosis 29,30.

4.6.4. Testes imunossorolgicos

At o momento no esto recomendados testes sorolgicos comerciais ou in housepara odiagnstico da tuberculose em virtude da grande variabilidade na performance dos kitssorolgicos e sensibilidade maior em pacientes com baciloscopia positiva. A maioria dos testes sebaseia na deteco de anticorpos produzidos contra componentes deM. tuberculosis.

So escassos os estudos sobre a deteco de antgenos. Embora sejam mtodos rpidos,podem apresentar menor especificidade dos antgenos disponveis, em razo de reaes cruzadascom outros microrganismos 16,17.

4.6.5. Testes imunolgicos - Ensaios para deteco de gama interferon (IGRAs)

Estes testes, baseados na estimulao da resposta celular usando peptdeos ausentes noBCG e em outras micobactrias atpicas, detecta a produo de gama interferon [ interferon-gamma release assays (IGRA)] e utiliza amostras de sangue perifrico. Assim como a provatuberculnica, o IGRA no distingue tuberculose infeco de TB doena. Alguns estudos sugeremque o contexto epidemiolgico influencia sobremaneira o seu desempenho e o seu valor preditivoem indivduos sob suspeita de tuberculose latente, ainda no foi estabelecido 31, 32. Alm disso, aeficcia destes testes em populaes especiais como em indivduos infectados pelo HIV e emcrianas foi tambm pouco avaliada.

Estes testes ainda no so recomendados para uso na rotina diagnstica de TB ativa e/oulatente, em nosso meio.

4.6.6.Adenosinadeaminase (ADA)

Em amostras clnicas (fluidos), a deteco da ADA, enzima intracelular presenteparticularmente no linfcito ativado, pode auxiliar no diagnstico da TB ativa. O teste colorimtrico baseado na tcnica de Giusti comercializado, de fcil execuo em qualquerlaboratrio que disponha de espectofmetro. A determinao do aumento da atividade da ADAno lquido pleural, sobretudo se associado a alguns parmetros como idade (

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inibio no crescimento em tapete de micobactria de crescimento rpido utilizada como clulaindicadora M. smegmatis. Estudos de custo-efetividade sobre estes testes em pases emdesenvolvimento so necessrios para avaliar a pertinncia de seu uso na rotina diagnstica deTB e TB resistente.

4.6.8. Testes moleculares

Os testes moleculares para o diagnstico da TB so baseados na amplificao e detecode seqncias especficas de cidos nuclicos do complexo M. tuberculosis em espcimesclnicos, fornecendo resultados em 24-48 h, chamados testes de amplificao de cidos nuclicos(TAAN).

A complexidade dos TAAN comerciais existentes tm dificultado o seu uso e avaliaoda sua performance em condies de rotina em pases de elevada carga de TB. Recentementenovos testes moleculares foram desenvolvidos para deteco da TB e TB resistente rifampicina,para uso em pases de elevada carga de TB.

Em resumo, h grande variabilidade da acurcia dos testes moleculares no diagnstico daTB ativa, com valores menores de sensibilidade em relao a especificidade. Nos locais onde suaperformance e custo efetividade tem sido avaliada em condies de rotina, os TAANcomercializados:

a) apresentaram baixos valores preditivos negativos (resultados negativos no afastam apossibilidade de TB ativa ou de TB resistente), apesar de permitir o diagnstico precoce de TBem cerca de 60% dos casos com BAAR negativo (sensibilidade),

b) podem ser teis na rotina diagnstica em razo da elevada especificidade e valorespreditivos positivos. Um resultado positivo, em regies de baixa prevalncia de micobactria notuberculosa, sugere em principio o diagnstico de TB ativa, sendo necessrio repetir o teste paraconfirmao, e manuteno do tratamento antiTB, caso iniciado como tratamento de prova.

importante salientar que os TAAN foram aprovados em pases industrializados apenaspara uso em amostras respiratrias, ou seja, para a investigao de TB pulmonar, em pacientesadultos, sem histria prvia de tratamento antiTB. No devem ser utilizados para omonitoramento do tratamento e no substituem o exame de cultura para micobactrias.

TAAN comercializados

Os primeiros kits comerciais disponibilizados foram Amplicor MycobacteriumTuberculosis Test(Amplicor) da Roche Diagnostic Systems Inc., NJ) e Amplified MycobacteriumTuberculosis Direct Test (MTD) da Gen-Probe Inc., San Diego, CA. Ambos receberamaprovao peloFood and Drug Administration(FDA) nos EUA.

Posteriormente, foi disponibilizado verso automatizada do Amplicor, o COBASAmplicor MTB test da Roche Diagnostics, Switzerland, e mais recentemente, foi introduzido oteste qualitativo COBAS TaqMan MTB que utiliza PCR em tempo real. Ambos os testes devemser utilizados em amostras respiratrias positivas baciloscopia. Interpretao cuidadosa deve serfeita nos casos de pacientes tratados previamente para TB e/ou aqueles coinfectados pelo HIV

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uma vez que demonstraram maior ndice de exames falso-positivos em diversas sries estudadas37,38,39,40.

Testes moleculares para identificao da espcie M. tuberculosis

O primeiro mtodo molecular comercializado foi AccuProbe (Gen-Probe Inc.), que

identifica o complexoM. tuberculosis e outras micobactrias como:M. avium, M. intracellulare,M. avium complex, M. kansasii e M. gordonae. Os resultados so disponibilizados em 2 horas emmaterial positivo cultura e, em diferentes estudos, a sensibilidade e especificidade tem sidosuperior a 90%.

Recentemente outros testes foram desenvolvidos e comercializados para o rpidodiagnstico do complexoM tuberculosis: INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 (Innogenetics NV,Ghent, Belgium), e GenoType MTBC e GenoType Mycobacterium (Hain Lifesciences, Nehren,Germany), para uso em amostras positivas na cultura 19,38.

Testes moleculares para o diagnstico de TB multirresistente

Trs ensaios genotpicos rpidos foram desenvolvidos para o diagnstico da tuberculosemultirresistente baseados na presena de mutaes de resistncia para rifampicina e encontram-sedisponveis no comrcio, o kit INNO-LIPA Rif.TB (Innogenetics, Zwijndrecht, Blgica), oensaio de GenoType MDRTB e GenoType MDRTBplus (Hain Lifescience, GMBH,Alemanha).

Os testes moleculares rpidos permitem o diagnstico da TB-MDR em 8 horas ou menoscom tecnologia da amplificao do cido nucleico (GenoType MDRTB ou INNO-LIPARif.TB). Em estudos publicados, a sensibilidade destes testes para a resistncia da rifampicinavariou de 92% a 100% e para a resistncia da isoniazida de 67% a 88% 19,41,42.

Tcnicas de PCR em tempo real

A maior vantagem do PCR em tempo real reside na rapidez, o resultado liberado em1hora e meia a 2 horas aps a extrao do DNA e o baixo risco de contaminao pois utilizaapenas um tubo de ensaio. A maior desvantagem reside na necessidade de equipamentos ereagentes caros, alm de profissional treinado em biologia molecular.

A sensibilidade do teste em amostras respiratrias negativas baciloscopia e em amostrasno respiratrias varia de 78% a 80%, a especificidade superior a 95%.

Testes moleculares para uso na Rede Primria de Sade (point of care)

O teste LAMP (Loop-mediated isothermal amplification) (Hain Lifescience, GMBH,Alemanha), que utiliza amplificao isotrmica, em amostras respiratrias, mostrou sensibilidadede 48% nas amostras negativas a baciloscopia e especificidade de 94% a 99%. No foramdescritos resultados em amostras no respiratrias. Para a realizao do teste LAMP no necessrio termociclador e o diagnstico reside na deteco visual do produto amplificado,permitindo que o teste seja realizado em laboratrios locais 43.

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O teste Xpert MTB / Rif (Cepheid, Sunnyvale, CA, EUA) reside na purificao,concentrao, amplificao de cidos nuclicos e identificao de sequncias de rpo. Podefornecer resultados num laboratrio local num mesmo equipamento em menos de 2 horas, semnecessitar de recursos humanos especializados em biologia molecular. Os resultados da fase devalidao, realizada em 5 pases, mostraram que o teste Xpert MTB / Rif avaliado em trsamostras por paciente, apresentou no diagnstico de TB pulmonar, sensibilidade de 90,0% em

amostras negativas baciloscopia, e especificidade de 97,9%. Nos pacientes suspeitos de TBresistente, o teste Xpert MTB / Rif apresentou sensibilidade de 96,1% e especificidade de98,6% 44.

4.7. O diagnstico da TB na criana

A TB na criana (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem serconsideradas durante sua investigao diagnstica. A forma pulmonar difere do adulto, poiscostuma ser abacilfera, isto , negativa ao exame bacteriolgico, pelo reduzido nmero debacilos nas leses. Alm disso, crianas, em geral, no so capazes de expectorar 45.

Ao trmino da infncia e ao incio da adolescncia (10 anos ou mais) aparecem formassemelhantes s encontradas em adultos. As leses passam a ser mais extensas, nos terossuperiores dos pulmes, escavadas, disseminadas bilateralmente. Os pacientes quase sempre tmsintomas respiratrios e so mais freqentes resultados positivos bacilosocpia. Nesta faixa deidade fcil realizar o exame de escarro e o diagnstico pode ser comprovado pelos mtodosbacteriolgicos convencionais (baciloscopia e cultura) 46.

4.7.1. TB Pulmonar na criana

As manifestaes clnicas podem ser variadas. O achado clnico que chama ateno namaioria dos casos a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e

frequentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, svezes profusa; a hemoptise rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose feita em crianascom diagnstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.H predomnio da localizao pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto , as formasextra pulmonares 45.

Os achados radiogrficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianas so:adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume);pneumonias com qualquer aspecto rad