MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Perspectiva do pesquisador
Profa. Dra.Cristina Pellegrino Baena
Professora e Coordenadora do programa de Pós Graduação em Ciências da
Saúde- Escola e Medicina – PUCPR
Coordenadora do Centro de Ensino Pesquisa e Inovação – CEPI – Hospital Marcelino Champagnat
Poucas dezenas de revisões sistemáticas ...
Ao final desta atividade espera-se
que o estudante
• Conheça aspectos históricos da BEM
• Conheça ferramentas de busca em base de
dados
• Conheça instrumentos de avaliação de
qualidade de evidência
• Aumente o senso crítico em relação á evidência
Diariamente, ao atender pacientes temos dúvidas como:
Qual o melhor tratamento para o meu paciente ?
Vale a pena solicitar esse exame diagnóstico ?
Qual o risco do meu paciente sofrer complicações da doenca ou com o tratamento ?
3-4 DÚVIDAS POR PACIENTE
16 DÚVIDAS/DIA
Sackett DL. How to Practice & Teach EBM, 2000
“Medicina é uma ciência de incerteza e
uma arte de probabilidade”
William Osler
12 de Julho de 1849 – 29 de Dezembro de 1919
Prática baseada em evidência é necessária ?
“Livros-Texto” Antman EM et al. JAMA 1992; 268:240
Revisão Sistemática (Metanálise Cumulativa)
Livros-Texto/Artigos Revisão X ECRs
TEMPO
Evidências Recomendação
Ex: tromboliticos só foram recomendados por
livros 13 anos após já existir evidencia de
beneficio na fase aguda de IAM !!!!!
Infarto Agudo do Miocárdio X Beta bloqueador
“ … we still have no clear evidence that beta-blockers improve long-term
survival after infarction despite almost 20 years of clinical trials ” (BMJ
1981;282:1565-70)
Results of 17 randomized control trials (RCTs) of the effects of
oral ß-blockers for secondary prevention of mortality in patients
surviving a myocardial infarction
“Os resultados de um estudo em particular não podem ser interpretados com total confiança a menos que tenham sido
reunidos sistematicamente aos resultados de todos os outros estudos .
A Ciência deve ser cumulativa mas os pesquisadores
normalmente não acumulam cientificamente…”
Iain Chalmers
O que é EBM ?
“Uso consciente, explícito e crítico das
melhores evidências disponíveis na
literatura médica para tomar decisões
em relação ao manejo de pacientes”
Sacket et al. BMJ 1996; 312: 71
Decisão
Clínica
Baseada
Em
Evidências
Conhe-
Clínico
Evidência Científica
Desfechos Relevantes
Decisão clínica
cimento
Revisões sistemáticas
Estudos randomizados
Morbi-mortalidade
Preferência do
Paciente
Prática Clínica
Análise
Econômica
Como se pratica EBM?
1.Formular uma questão
relevante
2. Delinear a busca por
evidências
3. Avaliar criticamente a
evidência
4. Aplicar a evidência na
minha prática
Rosenberg et al. BMJ 1995; 310: 1122
Dificuldade em identificar evidências
com qualidade satisfatoria !!!
Years of publication Total # Citations
2018 28,000,000
2012 20,240,086
1963** 136,328
1962** 111,441
1961** 100,603
1960** 94,352
1959** 86,956
1958** 79,085
1957** 81,521
1956** 78,692
1955** 80,441
1954** 79,188
1953** 84,000
1952** 86,943
1951** 91,471
1950** 78,764
1949** 42,446
1948** 31,470
1947** 29,591
Pre-1947** 31,164
MEDLINE consists of completed citations indexed with MeSH®
(Medical Subject Headings®).
P - Who is the patient or what problem is being addressed?
I - What is the intervention or exposure?
C – What is the comparison group?
O - What is the outcome or endpoint?
QUESTÃO CLÍNICA ESTRUTURADA
+ study design
Richardson et al. . ACP Journal Club 1995;A-12 .
CASO CLÍNICO
Em um paciente internado por
angina instável, você fica em dúvida se
vale a pena adicionar clopidogrel ao
tratamento convencional.
COMO RESOLVER ESSA DÚVIDA ?
Formulação da Questão PICO
Clopidogrel é eficaz para angina instável?
Em pacientes com angina instável, o clopidogrel,
quando comparado a placebo, é eficaz em reduzir
eventos CV maiores
Intervenção Paciente
Objetivo(s) Comparação + ECRs ou RS
questão mais ampla
Delineando a Estratégia de
Busca
Unstable
Angina
Clopidogrel
(Comparison)
Cardiovascular
mortality
RCTs
filters
+
PICO + FILTROS METODOLÓGICOS
Evidências que contenham todos os elementos
Delineando a Estratégia de Busca
AND
AND
AND
P termos que descrevam tipo de paciente
I termos que descrevam a intervenção
O termos que descrevam o(s) objetivo(s)
C termos que descrevam a comparação
(("advertising as topic"[MeSH Terms] OR ("advertising"[All Fields] AND
"topic"[All Fields]) OR "advertising as topic"[All Fields] OR
"telemarketing"[All Fields]) AND ("prevention and control"[Subheading]
OR ("prevention"[All Fields] AND "control"[All Fields]) OR "prevention
and control"[All Fields] OR "prevention"[All Fields])) AND ("depressive
disorder"[MeSH Terms] OR ("depressive"[All Fields] AND "disorder"[All
Fields]) OR "depressive disorder"[All Fields] OR "depression"[All Fields]
OR "depression"[MeSH Terms])
Tipos de Evidência Disponíveis
• Artigos Originais
• Artigos Originais pré-avaliados
• Revisões Sistemáticas
(Metanálises e Qualitativas)
• Diretrizes (Guidelines)
ONDE BUSCAR
REVISÕES
SISTEMÁTICAS?
ARCHIE COCHRANE
Yesterday....
M Hassan Murad, Noor Asi, Mouaz Alsawas and Fares Alahdab doi:
10.1136/ebmed-2016-110401 2016 Evid Based Med 2016 21: 125-127 originally
published online June 23
Today....
Viés ?
Tipos de erros
Aleatório - (oposto de precisão) Sistemático – Viés (oposto de validade)
Erro sistemático x Erro aleatório nos
tamanhos amostrais
N
Err
o
Erro sistemático
Erro aleatório
Rothman, 2002
Ameaças à qualidade da evidência
Seleção
Informação
Confusão
Viés – Erro sistemático
Diagn Tratamento. 2013;18(1):38-44
Guyatt et al. BMJ, 2008
Fatores que diminuem a qualidade da evidência
Fatores que aumentam a qualidade da evidência
Guyatt et al. BMJ, 2008
FALSAS INTERPRETAÇÕES SOBRE MBE
Medicina tipo “Livro de Receitas”
Negação de todo conhecimento médico prévio
Prática que vise unicamente cortar os custos (tipo
Managed Care)
Instrumento a serviço de grandes laboratórios
Conceitos úteis para pesquisadores, mas de difícil
aplicação na prática clinica
“É um erro capital teorizar
antes de ter todas as
evidências. Enviesa o
julgamento”
Sherlock Holmes
Um Estudo em Vermelho
(Sir Arthur Conan Doyle )
https://www.pucpr.br/escola-de-medicina/mestrado-
doutorado/ciencias-da-saude/